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Av. Amazonas 3655 y Av.

Francisco de Alfonso Cordero 3-77 y


Juan Pablo Sanz, Orellana y Justino Manuel J. Calle
Ed.Antisana 5to Piso, Cornejo Edif.Atlantis 5to piso
T +593.2.3731810 Edf. World Trade Center, T +593.2.3731810
Quito, Ecuador Torre A, Piso 15, Cuenca, Ecuador
T +593.2.3731810
Guayaquil, Ecuador

Formulario de reclamacin de beneficios para Vida y


Accidentes Personales.
Pliza No.
Informacin del asegurado
Apellidos y nombres completos: Fecha Nacimiento: Cdula N:

Direccin: Ciudad: Telfono: Celular:

Empresa: E-mail:

Informacin del paciente (llenar solamente si el paciente es dependiente del asegurado)


Apellidos y nombres completos:
Cdula N: Fecha Nacimiento: Relacin con el asegurado:

Informacin del accidente / enfermedad del asegurado / dependiente


Su reclamo es por:
Muerte Enfermedades Renta Gastos mdicos Cesanta Otros
graves / cncer hospitalaria
Descripcin el accidente: Fecha de ocurrencia: Lugar:

Descripcin de la enfermedad: Fecha de diagnstico: Lugar:

Ha sido la persona asegurada atendida por esa u otra enfermedad anteriormente?


Enfermedad: Centro hospitalario: Mdico: Telf: Fecha:

Declaracin y autorizacin
Autorizo a Chubb Seguros Ecuador S.A., a que el valor de la indemnizacin sea depositada en mi cta. Bancaria:
Banco: Tipo de cuenta: ahorros corriente
N de cuenta:

Certifico que todas las respuestas dadas anteriormente son completas y verdicas, autorizo de antemano a cualquier mdico o
Clnica suministrar a Chubb Seguros Ecuador S.A., cualquier informacin que estime conveniente y me someto a que si ya
hubiere hecho, o llegare a hacer alguna afirmacin falsa o fraudalenta o incurriere en alguna omisin u ocultacin maliciosa, mi
derecho a indemnizacin sera nulo.

Firma del asegurado Ciudad y fecha


Av. Amazonas 3655 y Av. Francisco de Alfonso Cordero 3-77 y
Juan Pablo Sanz, Orellana y Justino Manuel J. Calle
Ed.Antisana 5to Piso, Cornejo Edif.Atlantis 5to piso
T +593.2.3731810 Edf. World Trade Center, T +593.2.3731810
Quito, Ecuador Torre A, Piso 15, Cuenca, Ecuador
T +593.2.3731810
Guayaquil, Ecuador

Declaracin del mdico


Nombre del paciente: Edad:

Diagnstico especfico de la enfermedad o accidente:

Existe en la actualidad alguna inhabilitacin? En qu porcentaje?

Cuando recibi por primera vez atencin mdica el paciente por esta condicin?

Este paciente tena una condicin similar con anterioridad? Detallar

Si fue tratado por otro mdico especialista, por favor indique nombre y telfono

Periodo de hospitalizacin
Fecha de ingreso: Fecha de salida:
Diagnstico:
Nombre y direccin del hospital o clnica:
Comentarios:

Certifico por el presente que las declaraciones son correctas:


Nombre del mdico:
Direcccin: Telfono:
Fecha Firma:

En caso de muerte adjuntar:


Certificado de defuncin
Certificado de inhumacin y sepultura
Copia de historia clnica en caso de enfermedad
Copia de parte policial o levantamiento de cadver en caso de accidente
Posesin efectiva
Copia de cdula del asegurado y beneficiarios

El presente formulario fue aprobado por la Superintendencia de Bancos con resolucin N. SB-INS-2000-212 de
abril 25, 2000.