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Quimioterapia

Capitulo 22
Martha Langhorne
Se calcula que en 1996 se diagnosticaron 1,359,150 casos de cncer en Estados
Unidos; ms de la mitad recibirn quimioterapia sistemtica como tratamiento
de enfermedad recurrente, como terapia secundaria despus de un tratamiento
local o para la enfermedad hematolgica. El objetivo principal de la
quimioterapia es evitar la multiplicacin de las clulas cancerosas, la invasin a
los tejidos adyacentes o el desarrollo de metstasis.

Definicin
La quimioterapia consiste en el empleo de medicamentos citotxicos para tratar
el cncer. Es una de las 4 modalidades de tratamiento que ofrece curacin,
control o paliacin; las otras 3 son la ciruga, la radioterapia y la bioterapia. La
quimioterapia es un tratamiento sistemtico ms que localizado, como la ciruga
o la radioterapia, y puede utilizarse de 5 maneras.

Terapia adyuvante: Se utiliza un curso de quimioterapia combinada con


otra modalidad de tratamiento (ciruga, radioterapia o bioterapia) con el
objetivo de tratar micrometstasis.
Quimioterapia Neoadyuvante: La quimioterapia se administra para
reducir un tumor antes de extirparlo en ciruga.
Terapia primaria: Se usa en pacientes con cncer localizado para quines
existe un tratamiento alternativo pero que no es completamente efectivo.
Quimioterapia de induccin: Terapia farmacolgica que se administra
como tratamiento primario en pacientes con cncer que no son
candidatos para un tratamiento alternativo.
Quimioterapia combinada: Administracin de dos o ms agentes
quimioteraputicos para tratar el cncer; permite que cada medicamento
intensifique la accin del otro o que actu de forma sinrgica (un ejemplo
es el conocido rgimen MOPP que usa mostaza nitrogenada, vincristina,
procarbacina y prednisona para tratar pacientes con efermedad de
Hodgkin.

Perspectiva Histrica
La terapia sistemtica, en la forma de sales de metales pesados (arsnico, cobre,
plomo), comenz a usarse en las civilizaciones de Egipto y Grecia y durante
siglos tuvo xito limitado. Cada generacin aporto sus propios remedios
especficos para diversas enfermedades. A finales de los aos 1880 se
desarrollaron algunos compuestos bacterianos. Sin embargo, ningn mtodo
demostr ser fiable y eficaz en el tratamiento de sas diversas enfermedades.

La investigacin de la quimioterapia comenz en los primeros aos de este siglo


cuando Paul Ehrlich us roedores con enfermedades infecciosas para desarrollar
antibiticos. Los avances posteriores dieron lugar a la experimentacin de
posibles agentes quimioteraputicos para el cncer en los mismos modelos
animales. Ms adelante, se hizo un descubrimiento adicional en el desarrollo de
los medicamentos en hombres que estuvieron expuestos al gas mostaza durante
la primera y segunda guerra mundiales. Se observ que los agentes alquilantes
causaban supresin linfoide y medular en los humanos, y a partir de ah
comenzaron a usarse para tratar la enfermedad de Hodgkin y otros linfomas. En
1940 se intent la primera terapia en el New Heaven Medical Center de Yale,
aunque el trabajo solo se publico en 1946, debido a la naturaleza secreta del
programa de operaciones militares con gases. La quimioterapia con modalidad
de tratamiento se introdujo a finales de los aos 50 y se estableci en la practica
medica en los 70.

Desde que comenz la investigacin de medicamentos citotxicos, se ha


aprobado la capacidad de miles de agentes qumicos para destruir clulas
cancerosas. Existen ms de 100 agentes citotxicos para uso comercial o
experimental aprobados por la Food and Drug Administration.

La investigacin sigue haciendo descubrimientos en el rea de la quimioterapia


como modalidad de tratamientos de cncer. Como resultado, han surgido nuevas
reas que requieren estudio ms exhaustivo, como el empleo de agentes
quimioterapeuticos como radiosensibilizadores y la estrategia de la
quimioprevencin.

Principios de la Quimioterapia

Ciclo de Generacin Celular

El ciclo celular es una secuencia de sucesos cuyo resultado es la replicacin del


cido desoxirribonucleico (ADN) con distribucin igual en las clulas hijas,
proceso llamado mitosis. Las clulas normales y cancerosas pasan por el mismo
ciclo de divisin, que se caracteriza por las siguientes fases: G0 : Fase de reposo o
latente; G1 : Fase en la cual se produce la sntesis de protenas como preparacin
de la fase S, o de sntesis de ADN; y G2 : Fase en la que sigue la sntesis de
protenas para la fase M, o de mitosis o divisin celular. El tiempo de generacin,
el que tarda una clula en completar la fase o ciclo, vara de horas a das. Los
medicamentos quimoteraputicos son ms activos contra las clulas que se
dividen con frecuencia, o en todas las fases del ciclo celular con excepcin de la
G0. Las clulas normales que se reproducen y cambian con rapidez son las ms
afectadas por los agentes quimioteraputicos; estas comprenden la mdula sea
(plaquetas, eritrocitos y leucocitos), los folculos pilosos, el revestimiento
mucoso del tracto gastrointestinal, la piel y las clulas germinales (como
espermatozoides y vulos). La quimioterapia se administra de acuerdo con
programas cuya efectividad para destruir el tumor y permitir la recuperacin de
las clulas normales se ha comprobado.

Crecimiento Tumoral

El mecanismo que regula el crecimiento de las clulas cancerosas es diferente al


de las clulas normales. Crecen mediante un efecto de pirmide pero a la misma
velocidad del tejido de origen, por ejemplo, el cncer de mama crece tan rpido
como el tejido mamario normal. El tiempo que requiere una masa tumoral para
doblar su tamao se denomina tiempo de duplicacin. Los tumores requieren
unas 30 duplicaciones a partir de una clula nica antes de que puedan
detectarse clnicamente. Entre la sptima y la dcima duplicacin surge la
posibilidad de que el tumor disemine clulas, un proceso llamado
micrometstasis. El tiempo de duplicacin es ms rpido durante las etapas
iniciales; este patrn se conoce como funcin gompertziana. Las clulas
tumorales son ms sensibles que las normales a los agentes quimioteraputicos,
los cuales atacan a las que se dividen con rapidez.

El tratamiento curativo del cncer tiene por objeto destruir las clulas
germinales responsables del clon neoplsico. Los investigadores, en su intento
por comprender el crecimiento de las clulas cancerosas, estn tratando de
identificar las clulas germinales especficas de cada tumor para determinar cual
es el medicamento citotxico ms eficaz para destruirlas. Muchos han tratado de
aumentar la efectividad de la quimioterapia mediante anlisis para evaluar la
respuesta del clon maligno a agentes quimioteraputicos especficos.

Las funciones que desempean el crecimiento tumoral y la cintica celular son


importantes para comprender la accin de la terapia citotxica. Las
enfermedades hematolgicas, como las leucemias y los linfomas, contienen
clulas que se dividen con rapidez. Al comenzar la quimioterapia existe la
posibilidad de una destruccin celular rpida y extensa debido a la naturaleza de
las clulas germinales de la mdula sea y las clulas cancerosas que se dividen
con rapidez. Las implicaciones del tratamiento para estas y otras enfermedades
se presentan ms adelante en este captulo.

Barrera hematoenceflica

Es importante conocer el mecanismo de la barrera hematoenceflica para


comprender el efecto de algunos agentes quimioteraputicos en los tumores del
cerebro y el sistema nervioso central (SNC). Los tumores cerebrales suponen
mayores obstculos para el tratamiento con quimioterapia que otros tipos de
cncer. Esto se debe en parte a la existencia de la barrera hematoenceflica, la
localizacin del tumor dentro del crneo y la falta de un sistema de drenaje
linftico adecuado.

La barrera hematoenceflica se compone de estructuras celulares que impiden la


entrada de ciertas sustancias al cerebro o el lquido cefalorraqudeo (LCR).
Consiste en una serie continua de soporte de clulas, en particular astrositos y
clulas endoteliales de los capilares celulares, que forman uniones entrelazadas.
En muchos casos la barrera hematoenceflica acta como una especie de tamiz,
que protege al cerebro y al LCR de partculas o agentes dainos, aunque se
desconoce la naturaleza exacta de este mecanismo. Su permeabilidad puede ser
inconstante a lo largo del tumor; tiende a ser mayor en el centro o cerca de l en
donde el riego sanguneo por lo general es menor. Adems, con frecuencia hay
un ncleo tumoral de crecimiento lento que contiene clulas cancerosas que no
son idnticas y, por consiguiente, tienden a ser ms resistentes a los
medicamentos.

Algunos metabolitos, electrolitos y qumicos tienen capacidades diversas para


cruzar la barrera y entrar al cerebro. Esto puede tener serias implicaciones
porque ciertos agentes quimioteraputicos pueden cruzan con ms facilidad la
barrera que otros. Neuwalt et al. han tratado de alterar la integridad de la
barrera hematoenceflica al infundir manitol para abrirla y administrar
concentraciones mayores de quimioterapia a travs de un catter insertado en la
arteria cartida o la vertebral. El concepto es interesante y puede ofrecer un
pronostico ms favorable para estos pacientes en el futuro.

Radiosensibilizadores

El uso concomitante de quimioterapia en infusin continua (QIC) y radioterapia


en el tratamiento de una diversidad de tumores a producido una mejora
sustancial en la respuesta completa y la supervivencia. El nfasis en el campo
quimioteraputico se a dirigido hacia el tratamiento de las metstasis
sistemticas ms que a mejorar la curacin de la enfermedad local y
local/regional. El objetivo de la radioterapia es lograr la mxima destruccin de
clulas cancerosas y lesionar lo menos posible los tejidos normales; esto se le
denomina proporcin teraputica. Los esfuerzos por mejorar esta proporcin
han dado lugar al desarrollo de ciertos compuestos llamados
radiosensibilizadores, cuyo propsito es aumentar la radiosensibilidad de las
clulas tumorales y proteger las clulas normales de los efectos de la irradiacin.

Desde 1920 y durante 30 aos se intent la radiosensibilizacin con oxgeno; en


la dcada de los 50 se usaron cmaras de oxgeno hiperbrico. Los tumores bien
oxigenados responden mejor a la irradiacin y son ms radiosensibles. En las
dcadas de los 50 y los 60 aparecieron qumicos sistemticos que cambiaron la
estructura del ADN y estimularon la respuesta a la radiacin. Los primeros
sensibilizadores celulares hipxicos se usaron en las dcadas de los 70 y 80. Se
pens que si la irradiacin y la quimioterapia se administraba al mismo tiempo,
sera posible intensificar el tratamiento por las interacciones bioqumicas o
moleculares que se producan entre ellas. Esto dio lugar al empleo clnico de las
pirimidinas halogenadas: yododeoxiuridina, bromodeoxiuridina y
fluorurodeoxiuridina. La toxicidad producida por la combinacin de estos
primeros frmacos con la irradiacin fue tan grave que el inters se dirigi al uso
de los agentes quimioteraputicos como radiosensibilizadores.

Hoy en da, los pacientes a menudo reciben un tratamiento combinado con


radioterapia y quimioterapia en algn momento del curso de la terapia, lo cual
ofrece posibles ventajas para ellos. Puede ser parte de un protocolo planificado,
usarse en los pacientes que no responden a una modalidad y son rescatados
mediante otro tratamiento, o utilizarse para reducir la radioresistencia. Se estn
llevando a cabo estudios clnicos que emplean la quimioterapia y radioterapia
combinadas para el tratamiento de diversos tumores malignos.
Los siguientes son algunos principios y definiciones importantes en la
quimioterapia:

1. La cooperacin espacial es la capacidad de un agente para controlar la


enfermedad en un espacio el cual no pudo ser controlado por otro, como
sucede en la administracin de quimioterapia para erradicar la
micrometstasis que estn fuera del campo de la irradiacin.
2. Los radiosensibilizadores son compuestos que aparentemente
promueven la fijacin de los radicales libres producidos por el dao de la
radiacin en el nivel molecular.
3. La radioproteccin consiste en utilizar frmacos que pueden proteger al
tejido normal contra el dao que produce la irradiacin.
4. Se sugiere que el agente y la radiacin interacten dentro del tumor,
destruyendo una mayor cantidad de clulas de lo que podran esperarse
con cualquier modalidad utilizada de manera individual.

Cuando se selecciona un frmaco para usarlo en conjunto con la radioterapia es


importante considerar su cintica y la de las clulas cancerosas. Muchos agentes
quimioteraputicos son activos durante la fase celular de sntesis del ADN. Esta
fase es relativamente corta en algunos tumores los agentes quimioteraputicos
que se utilizan casi siempre tienen una vida media corta, por lo cual la
administracin de un bolo del medicamento que se elimina con rapidez, no
suministra una administracin adecuada durante este periodo crtico del ciclo
celular. La respuesta de cualquier medicamento quimioteraputico es
proporcional a su concentracin srica y a la duracin de exposicin.

Si el tumor es de los que tienen una fase de sntesis del ADN que vara de
minutos a horas, la exposicin prolongada al medicamento garantiza que haya
cantidades adecuadas durante el periodo crtico. Para lograr esto, se elige la
infusin continua, en especial si el agente quimioteraputico tiene una vida
media corta o se caracteriza por una absorcin celular baja o una eliminacin
celular rpida. Adems, la infusin continua por lo general tiene una bajo
potencial hematolgico porque no se alcanzan concentraciones sricas mximas
del medicamento, como sucede con la administracin de un bolo.

Se desconoce el mecanismo de accin de la quimioterapia y de la irradiacin. Una


teora es que el efecto separado de cada modalidad puede tener un impacto
teraputico acumulado en el tumor. El medicamento puede actuar como
sensibilizador y causar un efecto sinrgico que destruye la clula cancerosa.

Se han encontrado que muchas clases de medicamentos interactan con la


irradiacin; el 5-fluoruracilo (5-FU), el cis-platino y la doxorubicina se han
registrado y evaluado como radiosensibilizadores.

El 5-FU se desarrollo en 1957 y se ha utilizado ampliamente en el tratamiento en


el cncer de mama y en el gastrointestinal. Varios estudios clnicos han
demostrado que las dosis de radioterapia que inhiben el crecimiento pero no
curan la enfermedad en roedores adquieren potencial curativo cuando se aade
5-FU. Sin embargo, en las tres dcadas que llevan utilizndose este medicamento
no ha sido posible conocer su mecanismo exacto. Los resultados muestran que el
tratamiento combinado con 5-FU y radioterapia intensifican la destruccin
tumoral y tiene como resultado una respuesta dependiente de la dosis y del
tiempo de administracin.

Se desconoce el mecanismo exacto de interaccin del 5-FU y la radioterapia. El 5-


FU es un anlogo de la pirimidina que inhibe la sntesis del ADN. Tambin lo
absorbe la clula y se combinan con el cido ribonucleico (ARN), lo que hace que
su sntesis sea defectuosa. Los experimentos con diversos tipos celulares
mostraron la necesidad de administrar una QIC en algn momento entre las 8
horas y los 5 das despus de la irradiacin.

Por lo general, la infusin comienza a las 6 horas del primer tratamiento de


radiacin y continua durante 4 a 5 das. Las principales complicaciones con las
dosis ms altas incluyen deterioro de las mucosas del tracto gastrointestinal, que
cursa con mucositis, estomatitis o diarrea; casi nunca se desarrolla
mielosupresin. Puede observarse neurotoxicidad con algunas de las dosis bajas
que se administran durante tiempo prolongado (por ejemplo, parestesias en las
manos y en los pies).

El cis-platino se usa como radiosensibilizador pero su mecanismo de accin


tambin se desconoce. Entre el cisplatino, el ADN y el ARN se forman enlaces
covalentes que se rompen ante la irradiacin.

El cronograma de administracin, la concentracin y la dosificacin del


medicamento varan. Algunos estudios han demostrado que las dosis pequeas
del cis-platino y los niveles sricos bajos producen un efecto mximo. Para
aumentar la destruccin de clulas cancerosas el cisplatino debe infundirse antes
y despus de la radiacin es decir, de manera continua - lo cual produce menos
problemas de nuseas, vmito y toxicidad renal. La infusin continua de 20
mg/m2/da de cisplatino durante 5 das produce una neurotoxicidad muy baja;
solo 7% de los pacientes experimentan vmito de grado 3.

La doxorubicina inhibe la reparacin mitocondrial y enzimtica de las roturas en


las cadenas de ADN. Se ha encontrado que la combinacin de bajas dosis de
doxorubicina e irradiacin tiene un efecto sinrgico. A pesar de que muchos
informes indican una buena tolerancia a esta combinacin, su empleo se ha
evitado; muchos mdicos crean que era cardiotxica y que se asociaba con una
incidencia mayor de enteritis, esofagitis y reaccin de recuerdo.

Se han realizado diversos estudios para evaluar la efectividad de otros agentes


quimioteraputicos como radiosensibilizadores, incluidos el paquitaxel y la
ermustina. El uso cada vez mayor de la QIC con radioterapia a dado a los clnicos
una gran cantidad de informacin sobre la capacidad de los
radiosensibilizadores para mejorar la tasa de respuesta en el tratamiento de
todos los carcinomas, con excepcin de los ms avanzados del ano, del recto, del
esfago, la cabeza, el cuello y la vejiga. Tambin se ha demostrado una mejor
respuesta con la intensificacin de la dosis al usar la QIC en los sarcomas de
tejidos blandos, lo que en algunos casos sugiere que la cantidad de irradiacin
necesaria puede reducirse hasta en un 30% si se administra en combinacin con
el 5-FU. En algunos tumores malignos ginecolgicos y del clon en los cuales se
prev el desarrollo de metstasis hepticas, es razonable sugerir la infusin de 5-
FU y la radioterapia no solo para el tumor primario y los ganglios sino tambin
para el hgado.

El empleo de la QIC y la radioterapia en el tratamiento de una variedad de


tumores a producido una mejora sustancia en la respuesta completa y la
supervivencia. La investigacin actual se dirige a la definicin de la dosis total
requerida, el fraccionamiento de la radiacin, la concentracin ptima de los
frmacos y el cronograma apropiado de la infusin. Se necesitan estudios
aleatorios para responder estos y otras interrogantes sobre la toxicidad a largo
plazo. Esta forma de terapia a tenido un impacto positivo en la supervivencia y la
preservacin de rganos, adems de reducir la necesidad de cirugas radicales.

Clasificacin de los medicamentos

Los agentes qumioteraputicos se clasifican de acuerdo con su accin


farmacolgica y su capacidad de interferir con la reproduccin celular. Los
siguientes son los grupos bsicos y su potencial de accin.

Los medicamentos especficos para las fases del ciclo celular son
activos en las clulas que estn en proceso de divisin en el ciclo celular;
algunos ejemplos incluyen antimetabolitos, alcaloides de la binca
perbinca, una planta, y otros como la asparaginasa y la dacarbacina.
Estos frmacos son muy efectivos contra los tumores en crecimiento
activo que tienen una proporcin de clulas que pasan por la fase en la
cual el medicamento ataca las clulas cancerosas. Estos agentes se
administran en concentraciones mnimas con mtodos de dosificacin
continua.
Los medicamentos que no son especficos para las fases del ciclo
celular son activos en clulas que no estn dividindose ni en estado
latente; algunos ejemplos son los agentes alquilantes, los antibiticos
antitumorales, las nitrosureas, los agentes hormonales y esteroideos y
otros como la procarbacina. Estos agentes son activos en todas las fases
del ciclo celular y pueden ser efectivos en tumores grandes con pocas
clulas activas en la fase de divisin en el momento de administrarlos. Los
medicamentos de esta naturaleza a menudo se administran en
inyecciones de un solo bolo.

El mecanismo de la mayora de los frmacos quimioteraputicos es alterar el


ADN de alguna manera. Esta accin puede dar como resultado la
interferencia directa con el ADN, la inhibicin de las enzimas relacionadas
con el ARN o la sntesis del ADN, o ambas, o la destruccin de las protenas
necesarias para las clulas.

A continuacin se presenta una descripcin general de cada clasificacin


farmacolgica, en el apndice 22-1, al final del capitulo, se detalla la
informacin sobre los medicamentos especficos en cada clase.

Los agentes alquilantes no son especficos para las fases del ciclo
celular. Actan bsicamente para formar un enlace molecular con los
cidos nucleicos, lo cual interfiere con su duplicacin e inhibe la
mitosis. Esta categora de frmacos tiene una actividad de fase similar
a la que se observa en la radioterapia, con dos intervalos mximos de
actividad letal: uno entre las fases G2 y M, y otro cerca de la frontera
entre las fases G1 y S.
Los antibiticos (agentes antitumorales) no son especficos para las
fases del ciclo celular. Alteran la transcripcin del ADN e inhiben su
sntesis y la del ARN.
Los antimetabolitos son especficos para las fases del ciclo celular. Su
accin consiste en bloquear las enzimas esenciales para la sntesis del
ADN o en incorporarse dentro del ADN y el ARN para transmitir un
mensaje falso.
Las hormonas no son especficas para las fases del ciclo celular. Estos
qumicos, secretados por las glndulas endocrinas, alteran el medio
celular al efectuar la permeabilidad de la membranas celulares.
Mediante la manipulacin de los niveles hormonales es posible
suprimir el crecimiento tumoral. Las terapias hormonales no son
citotxicas y, por consiguiente, no son curativas. Su propsito es evitar
la divisin celular y el crecimiento de los tumores dependientes de las
hormonas.
Los agentes antihormonales derivan su efecto antineoplsico de su
capacidad para neutralizar el efecto de las hormonas naturales
necesarios para los tumores que dependen de ellas o inhibir su
produccin.
Las nitrosureas no son especficas para las fases del ciclo celular.
Tienen la capacidad de cruzar la barrera hematoenceflica y su accin
es similar a de los agentes alquilantes: inhibe la sntesis del ADN y del
ARN.
Los corticoesteroides ejercen un efecto antinflamatorio en los tejidos
corporales por ejemplo, reducen la presin intracraneal o la
compresin de la mdula espinal y suprimen los linfocitos. Tambin
pueden promover una sensacin de bienestar y aumentar el apetito.
Los alcaloides de la binca perbinca son especficos de las fases del
ciclo celular. Provocan un efecto citotxico al fijarse con las protenas
microtubulares durante la metafase, lo cual detienen la mitosis; la
clula pierde su capacidad para dividirse y muere.
Otros agentes pueden ser especficos o no especficos para las fases
del ciclo celular. Actan mediante una diversidad de mecanismos. Por
ejemplo, la L-asparaginasa es nica: es un producto enzimtico cuya
accin principal es inhibir la sntesis proteca.

Hiptesis sobre la Destruccin Celular

Una sola clula cancerosa es capaz de multiplicarse y destruir con el tiempo al


quien la hospeda, por ello es necesario destruirlas a todas para curar el cncer.
Con cada curso de quimioterapia, una dosis administrada del medicamento
destruye solo una fraccin de las clulas cancerosas presentes, no su totalidad.
Es necesario repetir los regmenes para reducir el nmero total de clulas
malignas. A principios de la dcada de los 60, Skipper et al. establecieron esta
regla principal de la quimioterapia: existe una relacin inversa entre el nmero
de clulas y la tasa de curacin.

Factores Considerados en la Seleccin de Medicamentos

El paciente es candidato para la quimioterapia (diagnstico


confirmado, estado de la mdula sea, nutricional, heptico y renal,
expectativa de supervivencia, antecedentes de quimioterapia y
radioterapia)?
Tipo celular de cncer (escamocelular, adenocarcinomas).
Velocidad de absorcin del medicamento (por ejemplo, intervalo entre
tratamientos y vas de administracin: oral, intravenosa,
intraperitoneal).
Localizacin del tumor (muchos medicamentos no cruzan la barrera
hematoenceflica).
Carga tumoral (los tumores ms grandes por lo general responden
menos a la quimioterapia).
Resistencia del tumor a la quimioterapia (las clulas cancerosas pueden
hacer mutaciones y producir varias clulas malignas distintas a las
originales).

Quimioterapia Combinada

Los medicamentos quimioteraputicos casi siempre se administran en


combinacin para intensificar su capacidad de destruir las clulas cancerosas. La
eleccin de las combinaciones de medicamentos incluyen: efectividad verificada
como agentes nicos, resultados de una mayor tasa de destruccin de clulas
tumorales, prolongacin de la supervivencia del paciente, accin sinrgica,
diversos grados de toxicidad, mecanismos variados de accin y administracin
de cursos repetidos para minimizar los efectos inmunosupresores que de otra
manera podran presentarse. La quimioterapia combinada ofrece beneficios
adicionales que no seran posibles con tratamientos de un solo frmaco, por
ejemplo, una mxima destruccin celular dentro de un rango de toxicidad
tolerado por el paciente para cada medicamento un rea de cobertura ms
amplio de lneas celulares resistentes en un grupo de tumores heterogneos, y la
prevencin o desaceleracin del desarrollo de nuevas lneas cancerosas
resistentes.

Como existe una gran cantidad de variantes celulares cuando se detecta una
metstasis, la terapia para otros casos a menudo se dirige hacia las
caractersticas del tumor secundario ms que hacia las del primario. La
quimioterapia combinada, a diferencia de la terapia en serie con un solo frmaco,
maximiza la respuesta teraputica porque abarca las diversas respuestas
celulares. El cuadro 22-1 muestra algunos ejemplos de las terapias combinadas
ms comunes.
Administracin de Quimioterapia
Clculo de la Dosis de los Medicamentos

La dosis de los medicamentos para la quimioterapia se basan en la superficie


corporal (SC), tanto en los nios como en los adultos. Las cifras obtenidas deben
ser verificadas por otra persona para garantizar que la dosis sea la exacta. La
dosificacin de un medicamento vara de acuerdo con el rgimen farmacolgico.

Las dosis de algunos frmacos se calculan en proporcin con la SC del paciente


expresada en m2 (metros al cuadrado). Para determinar dicha rea se
correlaciona la talla con el peso con la ayuda de un nomograma. La dosis se
prescribe en mg/m2.

Reconstitucin de los Medicamentos

Los farmacuticos deben reconstruir todos los medicamentos y purgar con


anticipacin las sondas intravenosas con un botiqun de seguridad biolgica
clase II. En algunos casos se requiere la ayuda de las enfermeras para este
procedimiento, por ejemplo, cuando el frmaco tiene una estabilidad corta
despus de mezclarlo y no se conoce el tiempo requerido de administracin,
como en el caso de la inyeccin intratecal de metotrexape utilizando un
diluyente sin preservantes. Cuando se prepara y reconstituyen los
medicamentos, es necesario utilizar una tcnica asptica siguiendo las
instrucciones del fabricante. Todas las jeringas con los medicamentos
reconstituidos se rotulan de inmediato. Muchos agentes quimioteraputicos son
incoloros y no es posible distinguirlos entre si despus de la reconstitucin
(vase la seccin seguridad en la manipulacin de agentes quimioteraputicos,
en la pgina 546).

Directrices para la administracin

Vas de administracin

Va oral. Haga hincapi en el cumplimiento de los horarios prescritos;


progrmelos de manera que el paciente tome los medicamentos que puedan
inducir emesis junto con los alimentos; los que requieren hidratacin deben
tomarse por la maana.

Va subcutnea e intramuscular. Si el paciente va a aplicarse las inyecciones, es


necesario ensearle la tcnica y pedirle que realice una demostracin. Asegrese
de alternar los lugares de inyeccin para cada dosis.

Administracin tpica. Cubra la superficie con una capa delgada del


medicamento; instruya al paciente para que use ropas de algodn holgadas. Use
guantes y asegrese de lavarse las manos muy bien despus del procedimiento.
Alerte al paciente para que no toque la pomada.
Va intrarterial. Este mtodo requiere colocar un catter en una arteria cercana
al tumor; debido a la presin arterial, el frmaco debe administrarse en una
solucin heparinizada mediante una bomba de infusin. Durante el
procedimiento, monitorice los signos vitales, el color y la temperatura de la
extremidad, y si hay hemorragia en el lugar de insercin. Si la quimioterapia se
administra en el hogar, instruya al paciente y su familia sobre el cuidado del
catter y la bomba de infusin (por ejemplo, el llenado habitual y el
mantenimiento de la bomba)

Va intracavitaria. Se usan catteres o tubos torcicos para administrar los


medicamentos dentro de la vejiga o la cavidad pleural. Administre la dosis
prescrita para minimizar la irritacin local.

Va intraperitoneal. Administre el medicamento dentro de la cavidad abdominal


a travs del puerto implantable o un catter suprapbico externo (como el de
Tenckhoff). Use calor seco para que la solucin est a temperatura corporal antes
de administrarla. Monitorice presin abdominal, dolor, fiebre y desequilibrio de
electrlitos antes de la infusin; mida el permetro abdominal.

Va intratecal. Reconstituya todos los medicamentos intratecales con solucin


salina normal, estril y sin preservantes, o con agua estril. El medicamento debe
infundirse a travs de un depsito de Ommaya o una bomba implantable, si es
posible, o mediante una puncin lumbar. Por lo general, la cantidad de
medicamento que se administra con el depsito de Ommaya o la puncin lumbar
es inferior a 15 ml. Mantenga una tcnica estril durante el procedimiento e
inyecte el producto lentamente. Si los agentes quimioteraputicos (citarabina o
metotrexate) se administran en dosis altas, monitorice con cuidado al paciente
porque puede manifestar neurotoxicidad. Slo el mdico puede administrar los
frmacos a travs del depsito de Ommaya o la puncin lumbar.

Va intravenosa. Los medicamentos se administran con un catter venoso central


o mediante el acceso venoso perifrico. Los cuatro mtodos para administrar los
medicamentos son:

Inyeccin en bolo directamente en la vena con una jeringa.


Infusin con sistema en y el medicamento se administra utilizando otro
recipiente y otro equipo de venoclsis conectado en y-; la infusin
primaria, se mantiene durante la administracin del medicamento.
Inyectando una jeringa en el puerto lateral de una infusin intravenosa de
flujo libre.
Aadiendo el medicamento al volumen prescrito de lquido en la bolsa o
en la botella intravenosa. Revise el retorno sanguneo antes, durante y
despus de la infusin de los agentes quimioteraputicos. Siga las
directrices hospitalarias sobre la frecuencia con que debe monitorizarse
la infusin quimioteraputica continua. Para la infusin continua de un
medicamento vesicante, revise el retorno venoso cada dos horas; si se
trata de uno no vesicante, cada cuatro.

Seleccin y puncin de la vena. Muchos agentes quimioteraputicos irritan las


venas y los tejidos adyacentes. Los lugares de venopuncin deben cambiarse
cada 48 hrs para reducir la posibilidad de flebitis e infiltracin. Los lugares
perifricos deben alternarse todos los das para administrar los frmacos
vesicantes. Las venas apropiadas para la venopuncin se sienten suaves y
flexibles, no duras ni esclerticas. Seleccione una lo suficientemente grande para
permitir un flujo sanguneo adecuado alrededor del dispositivo intravenoso.

La eleccin del lugar y el equipo apropiado depende de la edad y el estado de las


venas del paciente, los frmacos que se van a infundir y el perodo esperado de
infusin. Observe y palpe la extremidad. Utilice primero las venas distales y
escoja las secciones sobre las reas de flexin. Primero deben utilizarse las venas
distales de las manos y los brazos; las punciones siguientes deben hacerse cerca
de estos lugares. Seleccione el catter ms corto y de calibre ms pequeo que
sea apropiado para el tipo y la duracin de la infusin. Las venas que se usan con
ms frecuencia son la baslica, la ceflica y la metacarpiana (figura 22-3)

Se prefieren las venas grandes del antebrazo. Si hay extravasacin de un


medicamento en esta rea, existe una gran cantidad de tejido blando para evitar
un deterioro funcional. No utilice la fosa antecubital ni la mueca porque la
extravasacin en estos lugares puede destruir los nervios y los tendones, y por
consiguiente se pierde la funcin.

Procedimiento para administrar los medicamentos quimioteraputicos

Verifique la identificacin del paciente, el medicamento, la dosis y la va y


horario de administracin segn la prescripcin mdica.
Verifique con el paciente si tiene antecedentes de alergias a frmacos.
Tenga previsto un plan para los posibles efectos secundarios o alguna
toxicidad sistmica importante (tablas 22-1 y 22-2)
Revise las pruebas y la informacin apropiada de laboratorio.
Verifique el consentimiento informado para el tratamiento.
Seleccione el equipo y los materiales apropiados.
Calcule la dosificacin y reconstituya el medicamento utilizando una
tcnica asptica; siga las directrices para la manipulacin segura.
Explique el procedimiento al paciente y su familia.
Administre los antiemticos o cualquier otro medicamento prescrito.
Prepare el lugar para el acceso intravenoso perifrico o venoso central.
Administre los agentes quimioteraputicos.
Monitorice al paciente segn los intervalos programados durante la
administracin del frmaco.
Deseche todos los artculos y medicamentos, usados y sin usar, en
recipientes irrompibles y hermticos y colquelos lejos del paciente.
Registro el procedimiento siguiendo las normas de la institucin.

Recomendaciones para el registro


Valore el lugar antes y despus de infundir o inyectar el agente
quimioteraputico.
Establezca el retorno sanguneo antes, durante y despus de la infusin
intravenosa e intrarterial de la quimioterapia.
Establezca la permeabilidad del catter o dispositivo antes, durante y
despus de la infusin de la quimioterapia (por ejemplo, administracin
intraperitoneal o intratecal).
Eduque al paciente y su familia sobre el protocolo quimioteraputico:
toxicidad y efectos secundarios posibles, control de los efectos
secundarios por parte del paciente y cronograma para el seguimiento de
los recuentos sanguneos, las pruebas y los procedimientos.
Anote el medicamento, la dosis, la va y el horario de administracin.
Registre los medicamentos antes y despus del procedimiento, cualquier
otro tipo de infusin y el instrumental utilizado para el rgimen
quimioteraputico.
Anote cualquier tipo de molestia o sntoma que experimente el paciente
antes, durante y despus de la infusin de quimioterapia.

Seguridad en la Manipulacin de Agentes Quimioteraputicos


El nmero de agentes quimioteraputicos disponibles y su uso ha aumentado
considerablemente en los ltimos aos. En consecuencia, ha surgido una
preocupacin en los trabajadores de la salud sobre los posibles peligros
ocupacionales asociados con la manipulacin de estos frmacos. Los estudios
clnicos indican que muchos de ellos son carcinognicos, mutagnicos,
teratognicos o cualquier combinacin de los tres. La exposicin puede ocurrir
por inhalacin, absorcin o digestin. Es importante seguir las directrices sobre
la manipulacin segura y poner en prctica normas y procedimientos en
cualquier institucin que prepara, administra, almacena o desecha artculos o
agentes quimioteraputicos sin usar.

Las directrices para el manejo seguro son:

Preparacin de los medicamentos


Administracin de los medicamentos
Eliminacin de los artculos y medicamentos no utilizados
Manejo de lo derramado
Cuidado de los pacientes que reciben quimioterapia (por ejemplo,
contaminacin de las sbanas, excreta de los pacientes)
Enseanza del personal
Prcticas de uso relacionado con la salud reproductora

Preparacin de los medicamentos

Para garantizar una manipulacin segura, todos los medicamentos


quimioteraputicos deben prepararse en un botiqun de seguridad biolgica
clase II de acuerdo con las instrucciones del fabricante. En lo posible, se
recomienda la ventilacin hacia el exterior. El equipo de proteccin personal
incluye guantes quirrgicos de ltex desechables y una bata de material de baja
permeabilidad sin tejido de malla, de frente cerrado, mangas largas y puos
elsticos o tejidos. Si no se usa la campana laminar para preparar los
medicamentos, debern usarse gafas protectoras o un protector para la cara.

Los guantes deben cambiarse entre la preparacin y la administracin del


medicamento, y por lo menos cada 30 min durante su preparacin y
administracin. Las siguientes son sugerencias para minimizar la exposicin:

Lvese las manos antes y despus de manipular los medicamentos


Tenga a la mano un equipo especial para los derrames accidentales
Pngase los guantes antes de manipular los frmacos
Utilice una tcnica asptica cuando prepare los medicamentos
Evite comer, beber, fumar, masticar chicle, aplicar cosmticos o
almacenar alimentos en la zona de preparacin de los frmacos o cerca de
ella
Coloque un cojincillo absorbente sobre la superficie de trabajo
Utilice un equipo Luer-Lok
Abra las ampollas y los viales de medicamentos lejos del cuerpo
Haga un orificio en los viales con una aguja de filtro hidrofbico para
evitar que el frmaco salga disparado
Cubra el cuello de la ampolla con un limpiador con alcohol antes de
abrirla
Prepare las sondas que vayan a contener medicamentos dentro de la
campana de seguridad biolgica utilizando una ampolla original o una
bolsa plstica con cierre
Cubra la punta de la aguja con una gasa estril o una torunda con alcohol
cuando est retirando el aire de la jeringa
Rotule todos los medicamentos quimioteraputicos
Limpie cualquier derramamiento de inmediato
Transporte los medicamentos al rea de suministro en un recipiente
hermtico

Administracin de medicamentos

Use equipo protector (guantes, bata, gafas protectoras; figura 22-4)


Explique al paciente que los medicamentos quimioteraputicos causan
dao a las clulas normales y que el personal debe protegerse para
minimizar la exposicin
Administre los medicamentos en un entorno seguro y sin prisa
Coloque un cojincillo absorbente bajo la sonda para atrapar cualquier
fuga durante la administracin. Coloque adems un plstico debajo del
cojincillo
No deseche ningn artculo o medicamento no utilizado en las reas de
cuidado de los pacientes (vase la siguiente seccin)
Eliminacin de suministros y medicamentos no utilizados

No vuelva a tapar las agujas ni rompa las jeringas


Coloque los artculos utilizados intactos en un recipiente hermtico y con
un rtulo apropiado
Coloque todos los frmacos no utilizados en un recipiente hermtico con
un rtulo apropiado; mantenga estos recipientes en las mismas zonas
donde se preparan y administran los medicamentos para no tener que
transportar los materiales de desecho de un rea a otra
Deshgase de los recipientes con los suministros quimioteraputicos y los
medicamentos no utilizados de acuerdo con el reglamento relacionado
con la manipulacin de desechos peligrosos (por ejemplo, dejndolos en
un terreno sanitario autorizado o incinerndolos a 1000C)

Cmo manejar el derramamiento de sustancias quimioteraputicas


Cualquier derramamiento de un agente quimioteraputico debe ser limpiado de
inmediato por el personal entrenado y debidamente protegido. Es necesario
identificarlo con una seal de alerta para que los dems no se contaminen. Se
recomienda los siguientes artculos y procedimientos para manejar este tipo de
derramamientos en superficies duras, sbanas, en el personal y los pacientes.

Suministros

Equipo para derramamiento de agentes quimioteraputicos (figura 22-5)


o Mascarilla con respirador para el derramamiento de agentes en
polvo
o Gafas protectoras de plstico o de vidrio
o Guantes de goma para trabajos pesados
o Cojincillos absorbentes para los derramamientos lquidos
o Toallas absorbentes para limpiar excedentes
o Pala pequea para recoger fragmentos de vidrio
o Dos bolsas grandes para los desechos
Bata protectora desechable
Recipientes con agua y detergente para limpiar las superficies
Recipientes hermticos certificados para eliminar los materiales
quimioteraputicos de desecho
Bolsa de lavandera impermeable, rotulada y aprobada
Adaptadores para los grifos o una fuente cerca del rea del trabajo para
lavar los ojos

Procedimiento para los derramamientos en superficies duras

Restrinja el acceso al rea del derramamiento


Obtenga el equipo especial para manejar los derramamientos
Use bata, guantes y gafas protectoras y, si el derramamiento es de algn
agente en polvo, una mascarilla
Abra las bolsas para los desechos (bolsa doble)
Coloque los cojincillos absorbentes sobre el derramamiento y tenga
cuidado de no tocarlo
Ponga los cojincillos saturados en la bolsa
Limpie la superficie con toallas absorbentes y detergente, enjuguela con
agua de grifo y squela
Coloque todos los materiales contaminados (la bata, los guantes, los
cojincillos absorbentes saturados y las toallas) en las bolsas dobles de
desecho
Tire las bolsas en un recipiente aprobado
Lvese las manos minuciosamente con agua y jabn

Procedimiento para el derramamiento en las sbanas

Restrinja el rea del derramamiento


Tenga un equipo para los derramamientos de los medicamentos
Obtenga bolsas de lavandera aprobadas y especialmente marcadas, y una
bolsa impermeable y etiquetada
Colquese la bata, los guantes y las gafas de proteccin
Retire las sbanas manchadas y contaminadas de la cama del paciente
Ponga las sbanas en las bolsas de lavandera
Las sbanas contaminadas deben lavarse dos veces y el personal
encargado debe usar guantes de ltex quirrgicos y una bata al manipular
este tipo de materiales
Limpie el rea contaminada con toallas absorbentes y detergente
Coloque los artculos contaminados que se usaron en el manejo del
derramamiento dentro de la bolsa de desecho y trela en un recipiente
aprobado
Lvese las manos minuciosamente con agua y jabn

Procedimiento para los derramamientos en el personal o el paciente

Restrinja el rea del derramamiento


Obtenga un equipo para los derramamientos de medicamentos
Retire de inmediato los artculos de proteccin contaminados o las
sbanas
Lave el rea de la piel con agua y jabn
Exposicin de los ojos: Enjuague de inmediato el ojo afectado con agua
durante un mnimo de 5 minutos; busque atencin mdica de inmediato
Siga el procedimiento para las sbanas contaminadas
Notifique al mdico si el medicamento se derramo sobre el paciente

Documentacin

Anote en el registro medico del paciente el manejo del derramamiento del


agente y notifique al mdico
Anote en el registro hospitalario el manejo del derramamiento y si
ocurri en una superficie dura o en las sbanas o en el paciente
Cuidado de los pacientes que reciben medicamentos quimioteraputicos

El personal que debe manipular sangre, vmito o excreta de pacientes que han
recibido quimioterapia en las ltimas 48 hrs deben usar batas y guantes de ltex
quirrgicos desechables, los cuales debern tirarse en un recipiente apropiado
despus de usarlos. Las sbanas contaminadas con medicamentos
quimioteraputicos, sangre, vmito o excreta de un paciente que los haya
recibido en las ltimas 48 hrs deben colocarse en una bolsa de lavandera
impermeable y especialmente etiquetada de acuerdo con los procedimientos
para este tipo de derrames.

Educacin de personal

Todo el personal que tenga que manipular medicamentos quimioteraputicos


deben recibir una orientacin adecuada, incluidos los riesgos conocidos, las
tcnicas o procedimientos para la manipulacin, el empleo apropiado de los
materiales y el equipo de proteccin, los procedimientos para los
derramamientos y las polticas mdicas que cubran a las enfermeras gestantes o
que estn intentando concebir. Es importante evaluar el cumplimiento del
personal mediante un monitorizaje habitual de calidad.

Polticas laborales relacionadas con temas reproductores

El manejo de agentes quimioteraputicos por enfermeras gestantes, que intentan


concebir o que estn lactando, sigue siendo un tema delicado y no resuelto.
Algunos sugieren ofrecerles la oportunidad de ser transferidas a reas donde no
se manipulen estos agentes. Todas las enfermeras embarazadas deben practicar
con el mayor cuidado las directrices para el manejo seguro de estos frmacos.

Manejo de la extravasacin

La extravasacin vesicante es la fuga accidental de un medicamento que causa


dolor, necrosis o formacin de escaras en el tejido subcutneo. Un agente
vesicante puede producir una ampolla o destruccin tisular, o ambas. Un agente
irritante causa dolor, endurecimiento y flebitis en el lugar de inyeccin o a lo
largo de la vena, con o sin reaccin inflamatoria. La urticaria es una reaccin
alrgica local indolora que por lo general va acompaada de erupciones rojas a lo
largo de la vena. Los sntomas desaparecen en un lapso de 30 min con o sin
tratamiento.

Las lesiones que pueden aparecer como resultado de la extravasacin, dolor y


prdida de la movilidad en una extremidad. El grado de deterioro tisular se
relaciona con diversos factores, incluidos el potencial vesicante del
medicamento, su concentracin, la cantidad extravasada, el tiempo de exposicin
tisular, el lugar y el dispositivo usado para la venopuncin, la tcnica para
insertar la aguja y el tipo de respuestas tisulares del paciente (figura 22-6). La
extravasacin retrasada es aquella en la que los sntomas ocurren 48 hrs despus
de administrar el frmaco.

Los estudios con vesicantes en modelos humanos son limitados debido a su


efecto daino en los tejidos, por lo que ha sido difcil llevar a cabo estudios
clnicos controlados que demuestren su eficacia en el tratamiento. La mayora de
las intervenciones centradas en la extravasacin se han fundamentado en
estudios preclnicos que usan modelos animales, incluidos ratones, cerdos,
conejos y perros. Las estrategias de tratamiento para la extravasacin incluyen el
uso de antdotos especficos y directrices para la prevencin inmediata que
reduzca el dao tisular. Prevenir la extravasacin e instituir una intervencin
rpida son elementos clave del tratamiento exitoso. La destruccin tisular
producida por la extravasacin de un medicamento puede ser sutil y progresiva.
Los primeros sntomas incluyen dolor o ardor en el lugar de la venopuncin,
eritema, edema y esfacelacin de la piel superficial (figura 22-7 y 22-8). Puede
suceder que la necrosis tisular no se desarrolle en una o cuatro semanas despus
de la extravasacin. A continuacin se muestra una lista de medicamentos
quimioteraputicos no vesicantes:
Nombre generico Nombre comercial
Asparaginasa Elspar
Bleomicina Blenoxane
Carboplatino Paraplatin
Cisplatino Platinol
Cladribina Luestatin
Ciclofosfamida Cytoxan
Citarabina (ARA-C) Cytosar-u
Docetaxel Taxotere
Floxuridina FUDR
Fludarabina Fludara
Fluoruracilo Efudex
Ifosfamida IFEX
Metotrexate Metotrexate
Mitoxantrosa Novantrone
Paclitaxel Taxol
Pentostatina Desoxicoformicina
Topotecn
Tiotepa Thioplex

Los agentes quimioteraputicos con potencial vesicante son:


Nombre generico Nombre comercial
Dactinomicina Actinomicina D, Cosmegen
Daunorrubicina Cerubidina, Daunomycin
Doxorrubicina Adriamycin
Epirrubicina Pharmorubin
Esorrubicina 4-desoxidrorrubicina
Idarrubicina Idamycin
Mecloretamina Mostaza nitrogenada, Mustargen
Mitomicina C Mutamycin
Menogaril Tomasar
Piroxantrone Oxantrazole
Plicamicina Mithracin
Vinblastina Velban
Vincristina Oncovin
Vindesina Eldisine
Vinorelbina Navelbine

Los medicamentos quimioteraputicos con potencial irritante son:


Nombre generico Nombre comercial
Carmustina (BCNU) BiCNU
Dacarbacina DITC-Dome
Etopsido VePesid
Mitoguazone Methyl-GAG, MGBG
Estreptozocina Zanosar
Tenipsido Vumon

Temas que generan controversia

El cuidado de la extravasacin de los medicamentos quimioteraputicos incluyen


algunos temas de controversia.

Uso de la fosa antecubital para la administracin del medicamento

A favor de este acceso

Las venas ms grandes permiten la infusin ms rpida del


medicamento.
Las venas ms grandes permiten que los medicamentos con
potencial irritante lleguen a la circulacin general ms pronto y
con menos irritacin.

En contra de este tipo de acceso

Limita la movilidad del brazo


La infiltracin puede requerir grandes esfuerzos de reconstruccin
Puede ser difcil valorar la infiltracin inicial
Existe la posibilidad de fibrosis venosa; en adelante puede ser ms
difcil extraer sangre de la fosa antecubital

Mtodo de administracin en serie del medicamento

A favor de administrar los vesicantes al principio

La integridad vascular disminuye con el tiempo


La valoracin inicial de la permeabilidad de la vena es ms precisa
Es posible que el paciente se d menos cuenta de los sntomas
relacionados con la infiltracin del medicamento
A favor de administrar los vesicantes al final

Los vesicantes son irritantes y pueden aumentar la fragilidad de


las venas
Pueden producirse espasmos venosos al comienzo de la
administracin del medicamento y alterar la valoracin del acceso
venoso

Tamao de la aguja o del catter

A favor de un calibre grande (18-19)

Los agentes quimioteraputicos irritantes pueden llegar ms


rpido a la circulacin con un menor efecto irritante de las venas
perifricas.

A favor de un calibre pequeo (20-23)

La posibilidad de perforar la pared de una vena pequea es menor.


El mayor flujo sanguneo alrededor del dispositivo de calibre
pequeo aumenta la dilucin de los agentes quimioteraputicos
Es posible minimizar la flebitis con un dispositivo de calibre ms
pequeo

Prevencin de la extravasacin

Las responsabilidades del personal de enfermera para prevenir la extravasacin


son:

Adquirir un conocimiento de los medicamentos con potencial vesicante


(pgina 555)
Explicar al paciente el potencial vesicante antes de administrar el frmaco
para obtener su consentimiento informado. Esta prctica puede ayudar
bastante a identificar una extravasacin precoz en caso de que ocurra
Desarrollar habilidades para administrar los frmacos
Identificar los factores de riesgo (por ejemplo, venopunciones mltiples,
tratamiento previo)
Preveer la extravasacin y conocer los protocolos aprobados de cuidado
Usar un lugar nuevo de venopuncin todos los das si se usa el acceso
perifrico
Considerar el acceso venoso central si el perifrico es difcil
Estar alerta de que la mayora de los investigadores recomiendan la
infusin del vesicante solo a travs del acceso venoso central durante 24
hrs
Administrar el frmaco en un ambiente tranquilo y sin prisa
Comprobar la permeabilidad de la vena sin utilizar los frmacos
quimioteraputicos
Garantizar que la dilucin del medicamento sea adecuada (por ejemplo,
infusin i.v. de flujo libre a travs de un puerto lateral de infusin)
Observar con cuidado el lugar de acceso y la extremidad durante el
procedimiento
Comprobar el retorno sanguneo en el lugar de insercin antes, durante y
despus de infundir el medicamento vesicante
Ensear a los pacientes los sntomas que provoca la infiltracin del
frmaco (por ejemplo, dolor, ardor y prurito en el lugar de insercin)

Protocolo para el manejo de la extravasacin en una zona perifrica

El personal debe tener un acceso fcil a las normas de la institucin y los


procedimientos para tratar la extravasacin con las prescripcin responsable del
mdico. Deben tenerse a la mano los antdotos aprobados e iniciar el
procedimiento siguiente, con prescripcin mdica, tan pronto como se produzca
o se sospeche la extravasacin de un vesicante o de un agente irritante.

Detenga la infusin del agente quimioteraputico


No extraiga la aguja ni el catter
Aspire cualquier residuo del frmaco y desangre de equipo de venoclsis
la aguja, el catter y el posible lugar de infiltracin
Administre el antdoto por va intravenosa (tabla 22-3)
Retire la aguja
Si no es posible aspirar el medicamento residual del dispositivo
intravenoso, retire la aguja o el catter
Inyecte el antdoto por va subcutnea y en sentido de las manecillas del
reloj dentro del lugar infiltrado utilizando una aguja de calibre 25; cambie
la aguja en cada nueva inyeccin
No aplique presin en el lugar donde puede haberse producido la
infiltracin
Fotografe el rea sospechosa de la extravasacin de acuerdo con las
normas y procedimientos de la institucin para el registro y el
seguimiento
Aplique una pomada tpica si as lo indica el mdico
Cubra el rea ligeramente con vendaje estril oclusivo
Aplique compresas fras o tibias segn las indicaciones (tabla 22-3)
Eleve la extremidad
Observe con frecuencia si se produce dolor, eritema, endurecimiento y
necrosis
Registre el cuidado de la extravasacin:
o Fecha
o Hora
o Tipo y tamao de la aguja o catter
o Lugar de insercin
o Secuencia del medicamento
o Cantidad aproximada del medicamento extravasado
o Cuidado de enfermera de la extravasacin
o Registros fotogrficos
o Comentarios y quejas del paciente
o Aspecto del rea afectada
o Notificacin al mdico
o Medidas de seguimiento
o Firma de la enfermera

Anafilaxis

El personal de la enfermera que administra quimioterapia en cualquier


institucin debe seguir directrices enumeradas para la preparacin y
administracin de los medicamentos, la eliminacin de los medicamentos, la
seleccin de las venas, el registro de la infusin medicamentosa, la seleccin del
dispositivo para el acceso venoso y los posibles efectos secundarios, la
enseanza del paciente sobre el autocuidado y los efectos secundarios ms
comunes, y como controlar los derrames y la extravasacin de los frmacos.
Adems de estas directrices es importante que este alerta y preparado para
cualquier complicacin de anafilaxis que pueda presentarse por ellos es esencial
tener a la mano los medicamentos y materiales necesarios. Las enfermeras
deben conocer los medicamentos especficos comprobados por su riesgo
anafilctico y estar preparadas para las intervenciones necesarias. La dosis de
prueba antes de infundir el frmaco y las precauciones que deben tomarse
durante la infusin reducen el riesgo de anafilaxis (tabla 22-4). Los suministros y
medicamentos de urgencia para manejar la anafilaxis incluyen:

Aminofilina inyectable, clorhidrato de difenhidramina, dopamina,


epinefrina, heparina, hidrocortisona
Equipo de oxgeno e intubacin o mascarilla y dispositivo para las vas
areas
Equipo de succin
Lquidos i.v. (soluciones isotnicas)
Equipos de venoclsis y suministros para el acceso venoso

Una intervencin de enfermera rpida y eficaz de la anafilaxis reduce las


complicaciones. La enfermera debe de estar alerta a los signos y sntomas de una
respuesta anafilctica a un agente quimioteraputico; puede presentarse uno o
ms de los siguientes: Ansiedad, hipotensin, urticaria, cianosis, dificultad
respiratoria, calambres abdominales, enrojecimiento y escalofros. Una actitud
serena y tranquilizante por parte de la enfermera facilita el cuidado de estos
sntomas, que es como sigue:

Detenga de inmediato la infusin del medicamento


Mantenga una lnea intravenosa con solucin salina isotnica
Coloque al paciente en una posicin cmoda que promueva la perfusin
de los rganos vitales
Notifique al mdico, a los servicios de enfermera o a los servicios
mdicos de urgencia
Mantenga la permeabilidad de las vas areas y anticipe a la necesidad de
una reanimacin cardiopulmonar
Monitorice los signos vitales segn las normas institucionales
Administre los medicamentos apropiados segn la prescripcin mdica
Siga el protocolo de los servicios de enfermera para el cuidado de
seguimiento (por ejemplo, la evaluacin del paciente por parte del
mdico)
Anote el incidente en la historia clnica del paciente

Una crisis anafilctica es bastante perturbadora para el paciente y su familia. Se


requiere el cuidado de seguimiento para disminuir su ansiedad y monitorizar los
efectos secundarios retrasados. Instruya al paciente y a su familia sobre los
posibles efectos secundarios del medicamento, cuando y a quien llamar para
solicitar ayuda y que tipo de sntomas requiere intervencin mdica inmediata
(disnea, exantema urticariforme que crece y que se intensifica, enrojecimiento,
fiebre, escalofros, calambres abdominales y sensacin de ansiedad).

Entornos Alternativos para la Atencin


La mejora en el suministro de los medicamentos, la contencin de costes y las
consideraciones sobre la calidad de vida han afectado las tendencias en la
administracin de la quimioterapia. El cuidado de los sntomas, como el control
de las nuseas y el vmito, y los mtodos innovadores de alivio del dolor han
reducido la necesidad de hospitalizacin. Las opciones para administrar la
quimioterapia en el entorno ambulatorio incluyen los centros de atencin
ambulatorio, los consultorios mdicos, los servicios de cuidado extendido y los
servicios de atencin domiciliaria. Cualquier que sea el entorno de atencin, el
personal debe mantener ciertos principios para administrar la quimioterapia y
estndares para cuidar a los pacientes.

Se proyecta que el cuidado domiciliario aumentara en la prxima dcada y los


pacientes oncolgicos seguirn representando un porcentaje importante de este
poblacin. Los criterios especficos para la administracin de la quimioterapia en
el hogar son: 1) Debe de haber un cuidador que este dispuesto a ayudar y sea
capaz de brindar el cuidado necesario; 2) El estado fsico del paciente debe ser
estable y dentro del rango de las capacidades de atencin del hogar; 3) Las
condiciones de vida deben ser estables y adecuadas (debe haber servicios de
limpieza, agua, refrigeracin, telfono); y 4) El paciente debe tener acceso a los
servicios de urgencias.

Los pacientes y familiares encargados de la infusin de los medicamentos


quimioteraputicos o del cuidado de los efectos secundarios deben recibir
informacin verbal y escrita, y comprobar mediante demostraciones que han
aprendido los procedimientos. A continuacin se muestran algunas
intervenciones de enfermera que facilitan la enseanza del paciente y su familia
sobre la administracin farmacolgica en el hogar.
Intervenciones

Valore la capacidad y disposicin del paciente para aprender, la


disponibilidad de un cuidador, el entorno en el hogar, la capacidad del
paciente para asumir el autocuidado y el cumplimiento con el rgimen de
tratamiento.
Describa el propsito, el cronograma y los procedimientos del rgimen
quimioteraputico
Explique al paciente los posibles efectos secundarios de los frmacos
quimioteraputicos (nuseas y vmito, anorexia, estomatitis,
estreimiento, diarrea, alopecia y, cambios cutneos y hematopoyticos)
Instruya al paciente o el cuidador para que puedan controlar efectos
secundarios especficos
Revise los sntomas, como aumento de la temperatura por encima de
38C, estreimiento grave o diarrea, hemorragia persistente en cualquier
lugar, ganancia o prdida sbita de peso, disnea, dolor que no desaparece
con los medicamentos prescritos y nuseas y vmito graves, presentes
por ms de 24 hrs despus del tratamiento. Insista en la importancia de
comunicar estos sntomas con prontitud al mdico
Ensee al paciente o al cuidador a manejar los dispositivos de infusin
Valide la tcnica asptica y las habilidades del paciente o el cuidador para
administrar o descontinuar los medicamentos prescritos
Explique las precauciones de manipulacin segura para la administracin
y eliminacin de los frmacos quimioteraputicos
Brinde informacin y una lista de recursos para obtener, almacenar y
eliminar frmacos y los suministros. Ofrezca tambin un programa para
las pruebas y el cuidado de seguimiento
Registre el frmaco, la dosis, la va y la hora de administracin en el hogar
y suministre esta informacin a la institucin responsable de la atencin
Deshgase de todos los medicamentos no utilizados y los suministros
empleados en recipientes hermticos recomendados. Devuelva estos
recipientes a la institucin apropiada para su eliminacin
Use protectores de plstico debajo de las sbanas o en los muebles si hay
posibilidad de incontinencia
Manipule con cuidado las sbanas contaminadas con agentes
quimioteraputicos y excretas del paciente; lvelos dos veces y separados
de otros artculos
Se recomienda que el paciente reciba la primera dosis de quimioterapia
en una institucin de cuidado agudo o en el entorno ambulatorio

Perspectivas y Nuevas Alternativas en la Quimioterapia


Las perspectivas en la quimioterapia ofrecen muchas oportunidades
interesantes. El uso eficaz de la quimioterapia adyuvante, la neoadyuvante y la
combinada, as como su utilizacin con otras modalidades de tratamiento,
seguir aumentando. La investigacin continua en farmacologa seguir
centrndose en el desarrollo de nuevos medicamentos y programas de
intensificacin de dosis para la mayora de las principales enfermedades
malignas, el uso de la cronoterapia circadiana y la quimioprevencin. El
surgimiento de paquetes de atencin administrada y el descontento que generan,
adems de los cambios en el cubrimiento de los seguros mdicos, exigirn
programas ambulatorios o de estancias hospitalarias cortas para la mayora de la
administracin quimioteraputica. El envejecimiento de la poblacin redundar
en un mayor nmero de pacientes oncolgicos que aumentar las demandas en
los servicios, ya sea para el cribado y la deteccin, el tratamiento o el cuidado
paliativo. Esto har mayor la necesidad de medicamentos ms eficaces, que
puedan administrarse de manera programada y que ocasionan pocos efectos
secundarios o ninguno. El problemas que limita la efectividad de los frmacos
quimioteraputicos es la resistencia que se desarrolla al comienzo o durante la
terapia.

Atencin del Paciente Anciano con Cncer


Una combinacin de factores recientes, como el creciente nmero de ancianos en
la poblacin y el aumento de casos de cncer en este grupo, ha hecho imperativa
la necesidad de comprender los problemas especiales implicados en el
tratamientos de los ancianos con cncer. Se calcula que el nmero de
estadounidenses mayores de 85 aos aumentar 4 veces entre 1980 y 2030. La
incidencia del cncer aumenta con la edad y el riesgo de una persona mayor de
65 aos de padecerlo es 10 veces mayor que el de un joven. An cuando ms de
la mitad de todos los tumores que se diagnostican en individuos mayores de 67
aos, rara vez los estudios clnicos reclutan pacientes mayores de 70 aos.

Los cambios fisiolgicos que acompaan al envejecimiento son una


consideracin importante en el tratamiento del cncer y la farmacocintica de la
quimioterapia. La incapacidad del sistema hematopoytico para responder con la
misma rapidez que el de un joven determina en parte la seleccin de los
frmacos y la intensidad de las dosis, adems de que supone un riesgo mayor de
infecciones. La emaciacin gradual de la masa muscular y el aumento de la grasa
corporal influyen en la distribucin de los frmacos, y la disminucin de la
funcin heptica y la excrecin renal afectan el metabolismo y la eliminacin de
los medicamentos. Es importante tener en cuenta los cambios cardiovasculares
al considerar los agentes quimioteraputicos cardiotxicos o la ciruga como
modalidades de tratamiento del cncer.

En los ancianos, quiz ms que en cualquier otro grupo de pacientes, hay


preocupacin sobre la calidad de vida que se ofrece, as como sobre la tasa de
curacin. Al cuidar a estas personas, las experiencias previas del paciente, su
comportamiento, los mecanismos para afrontar las situaciones y cualquier
sistema de apoyo disponible afectan cualquier tipo de tratamiento del cncer, o
este a su vez, afecta dichas variables.

De igual manera, es importante recordar que cada anciano es muy diferente de


los dems. Aunque la mayora de los individuos mayores de 70 aos
experimentan deterioro fisiolgico, otros pueden competir en carreras de
relevos. Por consiguiente, a la vez que se reconoce a los ancianos como un grupo
mas vulnerable al cncer y a los efectos de las modalidades de tratamiento,
tambin se reconoce la amplia variedad que existe entre ellos. Los tratamientos
deben seleccionarse segn la informacin individual de cada paciente y no segn
su edad. La investigacin debe enfocarse en determinar el uso ms apropiado de
los tratamientos actuales y su efectividad en este grupo de edad, de manera que
se desarrollen regmenes que satisfagan sus necesidades.

Prevencin del Cncer y Quimioprevencin


La quimioprevencin es el estudio de la prevencin del desarrollo del cncer en
los humanos; en la actualidad existen tres enfoques principales.

La prevencin primaria consiste en identificar y eliminar los agentes ambientales


que causan cncer, como los qumicos, la radiacin o los virus. Lo que de
inmediato viene a la mente son los factores de riesgo como el tabaco para el
cncer pulmonar y la exposicin al sol para el cncer cutneo. Se calcula que el
87% de los tumores malignos en el pulmn y 30% de las muertes por cncer se
atribuyen al tabaquismo, y que le 90% de los 700,000 carcinomas cutneos
diagnosticados en 1993 pudieron haberse evitado con el empleo de filtros
solares, evitando el sol de medio da y usando ropa que proteja.

La prevencin secundaria consiste en cribar a las personas que estn en riesgo


de algn cncer en particular con la esperanza de aumentar su probabilidad de
supervivencia con la deteccin precoz y el tratamiento. Los avances recientes en
las pruebas genticas pronto harn posible determinar la susceptibilidad al
cncer heredada por cada persona. Esta informacin es valiosa para seleccionar
las poblaciones que podran beneficiarse de las intervenciones precoces de
prevencin.

La quimioprevencin se refiere a la reduccin del riesgo de cncer en personas


muy susceptibles a determinados tipos de carcinomas mediante la prescripcin
de ciertos productos qumicos naturales o sintticos que pueden reducir o
suprimir el proceso de carcinognesis. El desarrollo del cncer puede ser el
resultado de un ataque qumico, fsico o gentico a una clula. La carcinognesis
es un proceso por etapas que comienza en el nivel gentico y evoluciona a travs
de cambios celulares que estimulan y promueven el desarrollo de una
enfermedad maligna. Una teora ampliamente difundida es que en muchos
puntos de esta cadena de sucesos, la intervencin puede ser beneficiosa.

El tercer enfoque principal de la quimioprevencin es el uso de los marcadores


biolgicos, que son como banderas o seales que ponen de relieve etapas
especficas en el comienzo o desarrollo de un tumor. Un marcador biolgico debe
brindar los siguientes beneficios: 1) Aparecer al comienzo del proceso
carcinognico y de manera frecuente, 2) Que pueda identificarse directamente
con la evolucin del tumor, 3) Ser reversible, 4) Utilizarse como un medio
econmico, preciso y conveniente para detectar el cncer, y 5) Prestarse para la
validacin. El marcador biolgico de los ndices del colesterol se ha usado para
controlar y cuidar la enfermedad coronaria. Estos marcadores son herramientas
valiosas en la deteccin, la detencin y la inversin de la carcinognesis y han
proporcionado una metodologa sistemtica para los estudios de la
quimioprevencin.

Los primeros trabajos en el rea de la quimioprevencin se centraron en los


resultados de los estudios epidemiolgicos, los cuales indicaban que ciertas
sustancias naturales presentes en la alimentacin se relacionaban con una
disminucin de la incidencia del cncer (vitamina A, selenio y vitamina E). Estos
trabajos, que comenzaron en la dcada de los 80s, examinaron muy pocos
compuestos. Originalmente, se crea que el nmero de compuestos que podran
tener un efecto inhibidor sobre el cncer era muy grande. Una vez que se
estudiaron de manera exhaustiva, sin embargo, esta cifra fue disminuyendo.

Hoy en da, el programa de quimioprevencin del National Cancer Institute


estudia ms de 400 posibles agentes, incluidos 25 compuestos en ms de 60
estudios clnicos. Los puntos importantes que se estn revisando son la eficacia y
la seguridad de los medicamentos y el potencial global de sus propiedades
quimiopreventivas. Los estudios en seres humanos se clasifican como fase I, fase
II y fase III. Un estudio clnico de fase I determina la seguridad del agente y su
perfil farmacocintico. El de fase II desarrolla marcadores biolgicos que sirven
como puntos diana en el cncer. Luego se aplican los compuestos para valorar su
efectividad quimiopreventiva en dichos puntos. El propsito de un estudio de
fase III es demostrar que el agente en verdad reduce el riesgo de cncer o que
alterar de manera positiva los puntos diana en un gran nmero de sujetos y
durante un tiempo prolongado.

Los estudios de fase III a gran escala son el siguiente paso lgico para definir si
estos agentes tienen propiedades quimiopreventivas verdaderas. Pueden durar
hasta 10 aos he incluir a miles de sujetos de una gran nmero de instituciones.
Los grupos de estudio comprenden personas en alto riesgo de tipos especficos
de cncer e individuos de la poblacin general. Otra ventaja de estos estudios
experimentales a gran escala es que estn comprendidos en un intervalo que
permite confirmar la efectividad, seguridad y efectos secundarios de los agentes,
lo cual no es posible en los de fases I y II.

Estudios clnicos en pacientes de alto riesgo

Estudios sobre prevencin del cncer mamario. En 1992, se inicio en Estados


Unidos un proyecto a diez aos cuyo objeto era determinar si el tamoxifeno
reduce la incidencia del cncer de mama en mujeres que estn en alto riego. Se
seleccionaron al azar ms de 16,000 mujeres mayores de 35 aos para recibir 20
mg de tamoxifeno o un placebo por va oral una vez al da durante un periodo de
5 aos. Los primeros estudios estimaron que el tamoxifeno poda reducir dicha
incidencia hasta en un 30%. El proyecto se centro en la poblacin de lato riesgo
de cncer mamario porque los beneficios potenciales de usar el tamoxifeno
deben superar el riesgo de cncer endometrial y otros efectos secundarios
posibles.
Estudios clnicos realizados en el rea de Linxian. El National Cancer Institute y
el Instituto del Cncer de la Academia de Ciencias Mdicas de China colaboraron
en dos estudios aleatorios dobles ciegos para determinar si el consumo de
ciertas vitaminas y minerales, multivitaminas o suplementos minerales reducan
la incidencia y la mortalidad del cncer esofgico y gstrico. En el rea de Lixian
en China, casi 20% de la poblacin tiene displasia esofgica, considerada una
lesin premaligna. Se determino que ciertas sustancias (como el retinol, el zinc,
la riboflavina, la niacina, la vitamina C, el betacaroteno, la vitamina E y el selenio)
podran tener un efecto quimiopreventivo. A comienzos de 1986, se hizo una
seleccin aleatoria de casi 30,000 mil sujetos para el estudio de la poblacin
general. Cada individuo recibi durante 5 aos y medio una de 4 combinaciones
de suplementos, los cuales contenan dosis equivalentes a 1-2, cinco veces las
recomendadas por la RDA en Estados Unidos. Quienes recibieron la combinacin
de betacaroteno, vitamina E y selenio tuvieron una reduccin del 21% en la
mortalidad por cncer de estmago, lo que contribuyo a una reduccin del 13%
en la tasa de mortalidad por cncer. El beneficio de esta combinacin se hizo
evidente unos dos aos despus de comenzar el estudio y continuo as durante
todo su curso. Otro hallazgo fue una cada general del 9% en las tasas de
mortalidad debidas a todas las causas para este grupo de sujetos. Las otras 3
combinaciones no afectaron el riego de cncer.

A partir de este trabajo se realizo un segundo, el Estudio sobre Displasia, en 3,318


sujetos que tenan evidencia citolgica de displasia esofgica. En este estudio
aleatorio a seis aos, los participantes recibieron un placebo o un suplemento
diario de 14 vitaminas y 12 minerales en cantidades que correspondan a dos a
tres veces las recomendadas por la RDA de Estados Unidos. Los resultados
mostraron una reduccin de 16% en la mortalidad por cncer esofgico. Sin
embargo, no es posible aplicar directamente estos resultados a las culturas
occidentales porque la dieta tiende a suministrar un nmero adecuado de
micronutrientes.

Estudios sobre la prevencin del cncer prottico. En Estados Unidos, el cncer


de prstata es el segundo en la lista de tumores ms comunes en os hombres. Se
calcula que en 1995 se diagnosticaron 244,000 casos nuevos y se produjeron
40,400 muertes por su causa. 23% de los hombres que padecen cncer en
Estados Unidos lo tienen en la prstata, que es responsable del 12% de la
totalidad de muertes por cncer. El Prostate Cancer Prevention Trial se diseo
para determinar si la finasterida puede prevenir el desarrollo de esta
enfermedad en los mayores de 55 aos. Como su aparicin esta mediada por el
sistema hormonal este estudio multicentrico tiene por objeto determinar la
inhibicin de la dihidrotestosterona (DHT) al administrar la finasterida puede
reducir de manera sustancial el nmero de sujetos en quienes se desarrolla el
cncer prottico. La mitad de los 18,000 participantes en este estudio, recibirn
un placebo y la otra 5 mg de finasterida por va oral todos los das durante 7
aos.

Estudios sobre la prevencin del cncer con alfatocoferol y betacaroteno. Este


estudio para la quimioprevencin del cncer pulmonar se lleva a cabo en
Finlandia y esta a cargo del Instituto Nacional de Cncer y el Instituto Nacional
de Salud Pblica de dicho pas. El estudio examina si el suplemento oral diario de
alfatocoferol (vitamina E) o betacaroteno, o ambos, reducen la incidencia del
cncer pulmonar y otros tipos de carcinomas. Cerca de 30,000 hombres de 50 a
69 aos recibieron todos los das durante 5 a 8 aos, uno de los siguientes
agentes: vitamina E, betacaroteno, la combinacin de ambas o un placebo. Los
resultados demostraron una reduccin del 2% en la incidencia de cncer
pulmonar en quienes recibieron vitamina E en comparacin con un aumentos de
18% en aquellos que tomaron betacaroteno. El grupo que tomo vitamina E y
betacaroteno presento un aumento muy cercano a los que solo tomaron
betacaroteno, lo que muestra que no existe ninguna interaccin considerable
entre estos dos suplementos.

Al considerar otros tipos de cncer en relacin con estos suplementos, se


encontr que la vitamina E redujo el cncer de prstata en 34% y el colorrectal
en 16%, mientras que el betacaroteno tuvo poco o ningn efecto en la incidencia
de otros carcinomas.

Los resultados obtenidos en el grupo que recibi betacaroteno fueron


sorprendentes a la luz de la gran cantidad de evidencia en la literatura
epidemiolgica que sugiere una asociacin entre la inclusin de betacaroteno en
la nutricin y un bajo riesgo de cncer pulmonar. Los cientficos especulan que
quiz el suplemento nutricional debi haberse administrado durante un periodo
ms prolongado para inhibir el desarrollo del cncer pulmonar en las personas
que han fumado durante muchos aos. Adems, algunos hombres del grupo de
control tenan niveles sanguneos elevados de vitamina E o betacaroteno antes
de comenzar el estudio. Es posible que esto indique que puede haber otros
constituyentes en los alimentos altos en vitamina E o betacaroteno que sean
responsables del efecto protector encontrado en los estudios epidemiolgicos.

El papel futuro de la quimioprevencin en la atencin del cncer es a la vez


fascinante y desafiante. Hoy en da existe un gran inters en los mecanismos
bioqumicos y biolgicos del desarrollo del cncer. Seguirn llevndose a cabo
esfuerzos combinados para crear nuevos mtodos que identifiquen a las
personas que estn en mayor riesgo para asesorarlas en el rea gentica,
ayudarles a modificarles sus estudios de vida y evitar los factores ambientales de
riesgo. La quimioprevencin es un rea de estudio que promete reducir la
morbilidad y la mortalidad debidas al cncer mediante la intervencin precoz,
antes de que se produzca la carcinognesis o evolucione a una enfermedad
invasiva.

Cronoterapia y Ritmo Circadiano


El ritmo circadiano es un trmino que se utiliza para describir la fluctuacin
regular y repetida de las funciones biolgicas en un periodo de 24 hrs. A menudo
se utiliza junto con el trmino diurno para referirse a los acontecimientos que
suceden durante el da. Los muchos mecanismos fisiolgicos continuos que
tienen lugar en el organismo, existe una gran cantidad de variables que se ven
afectadas en parte por los ritmos circadianos. Estas variables circadianas pueden
influir en la absorcin, el metabolismo, la distribucin y la eliminacin de los
medicamentos.
Uno de los muchos ejemplos posibles es el flujo sanguneo heptico, que puede
ser un factor principal en la depuracin de medicamentos lipoflicos que se
metabolizan con rapidez. La funcin heptica sufre cambios con el
envejecimiento, por ejemplo, el tamao del hgado disminuye as como el
nmero de hepatocitos activos, el flujo sanguneo y la capacidad de metabolizar
los medicamentos.

En los primeros aos del siglo XVIII, DeMairan describi en detalle el


comportamiento de las hojas de la mimosas, que se abren durante el da y se
cierran por la noche aunque se mantenga a la planta con la obscuridad total. Fue
la primera vez que un cientfico sostuvo la posibilidad de que los ritmos
circadianos obedecen a un mecanismo interno y no a seales externas, lo que los
hace endgenos a los rganos vivientes. Richter y Johnson ampliaron estos
trabajos. El primero aplic estos hallazgos a las actividades diurnas de ratas
mantenidas en obscuridad constante, mientras que Johnson, quien tambin
estudio animales mantenidos en la obscuridad, encontr que los ritmos de
actividad no correspondan con el periodo normal de 24 hrs. Crey que exista
un reloj fisiolgico interno que no se adhera a ningn estimulo o seal del
entorno.

El inters por este fenmeno llevo a los investigadores a examinar la


enfermedad cardiovascular, en la cual los cientficos observaron un aumento
matutino en el riesgo de trastornos cardiovasculares agudos, como la isquemia
miocrdica transitoria, el infarto del miocardio, la muerte sbita de origen
cardiaco y el accidente cerebrovascular. Estos hallazgos se convirtieron en un
dogma ampliamente aceptado tanto por el pblico general como por la
comunidad mdica. Estudios posteriores informacin la existencia de patrones
ritmicos similares en numerosos procesos fisiolgicos. Por ejemplo, Panza et al.
determinaron que la actividad fibrinoltica de la sangre es menor en las
primeras horas de la maana, mientras que la agregacin plaquetaria, la
actividad de la renina plasmtica y la velocidad de secrecin de cortisol son
mayores. Muller y Toffer correlacionaron epidemiolgicamente los ritmos
circadianos en estos hallazgos para afirmar que ciertos mecanismos fisiolgicos
dinmicos contribuyen a la aparicin de problemas cardiovasculares agudos, e
incluso los desencadenan. A menudo, los procesos biolgicos son secuenciales
suceden de forma ordenada y especfica, y dependen del trmino de un
fenmeno antes de que pueda comenzar el siguiente.

Hoy en da, la cronoterapia con agentes antineoplsicos es una estrategia


relativamente nueva cuyo propsito es permitir la intensificacin de las dosis de
los frmacos y reducir los efectos secundarios citotxicos. Estudios anteriores
revelaron variaciones dependientes del tiempo tanto para los efectos txicos
secundarios como para la efectividad teraputica del medicamento. Las
variaciones circadianas son evidentes en diversos parmetros humanos como la
sntesis de ADN en la mucosa intestinal y los tejidos de la piel, en la mdula sea,
el bazo, los testculos y el timo. Los recuentos de leucocitos, linfocitos, eritrocitos
y plaquetas circulantes no son constantes sino que estn sujetos a fluctuaciones
diurnas. De la misma forma los ritmos circadianos de gran amplitud en el epitelio
del intestino humano muestra que la mxima actividad sinttica del ADN se da
cada da alrededor de las 7 de la maana sin importar si la persona se encuentra
o no en ayunas.

Hasta ahora, los estudios clnicos experimentales llevados a cabo en este pas y
en el extranjero han tratado de determinar la proporcin entre los riesgos y los
beneficios, y la efectividad de la cronoterapia quimioteraputica frente a la
infusin continua. La cronoterapia permite que la persona reciba un programa
farmacolgico en el cual los medicamentos se administran en horarios
predeterminados y especficos durante un periodo de 24 hrs. Las investigaciones
anteriores determinaron que los ndices teraputicos de estos frmacos pueden
verse afectados por las variaciones en los horarios de administracin, mientras
que una infusin continua y con una velocidad estable de los agentes
antineoplsicos puede representar un medio para incrementar la actividad
antitumoral con una toxicidad reducida. Esto se debe a que el suministro
constante del medicamento expone a las clulas cancerosas de manera continua
y, por consiguiente, aumenta la probabilidad de lesin citotxica. Otra ventaja es
que no se alcanza concentraciones mximas del medicamento, lo que debera
minimizar la lesin a las clulas sanas. Por ejemplo, los investigadores han
determinado que la administracin nocturna de 5-FU en los humanos reduce los
efectos txicos secundarios. En un estudio de fase I en el participaron 34
pacientes con cncer colorrectal avanzado, un sistema modulado por los ritmos
circadianos permiti administrar una dosis promedio de 7.5 gr/m2 durante 5
das consecutivos con una toxicidad relativamente baja. El 5-FU se administr
siguiendo una curva en la que el flujo mximo se alcanzaba a las 4 de la maana.
La dosis se intensifico a 1 gr/m2 por curso en cada paciente. Los efectos
secundarios normalmente previstos de estomatitis, diarrea, leucopenia y anemia
se observaron en menos del 10% de los casos. 10 pacientes lograron una
remisin parcial y en 15% pudo estabilizarse la enfermedad.

El Gynecologic Oncology Group realizo un estudio clnico sobre el cncer


endometrial, en el cual participaron mujeres con enfermedad avanzada o
recurrente que no se haban sometido antes a quimioterapia. Se les trato con
toxorrubicina y con cisplatino, ambos en dosis de 60 mg/m2 durante 30 minutos
cada 28 das, con la diferencia de que la toxorrubicina se administro a las 6 de
maana y el cisplatino a las 6 de la tarde. La respuesta global del 60% utilizando
ambos frmacos fue superior a la obtenida con cada uno como agente exclusivo.
Tambin se obtuvo una respuesta completa del 20%, la cual es mayor que la
comunicada antes con la administracin convencional de ambos frmacos. Los
pacientes toleraron la toxicidad pero no hubo una reduccin considerable al
utilizar el sistema de administracin controlado por el ritmo circadiano.

Se sabe que la alfainterferon tiene un efecto antitumoral en los pacientes con


enfermedades malignas hematolgicas y tambin se ha demostrado que es una
herramienta eficaz para reducir el volumen de los tumores slidos, como el
carcinoma de las clulas renales el melanoma maligno, los tumores vesicales y
carcinoides y el sarcoma de Kaposi. Sin embargo, an hay dudas sobre la
dosificacin ptima. Existe una relacin entre la dosis y la respuesta para los
efectos anticancergenos que sugiere mejores resultados si se intensifica la dosis,
aunque la toxicidad genera preocupacin. Los estudios previos indican que la
administracin de la alfainterferon por la tarde se tolera mejor que por la
maana.

Se realizo un estudio en el cual el alfainterferon se administro por infusin


venosa continua durante 7 das y a una velocidad modulada por el ritmo
cardiaco. El propsito fue determinar la dosis mxima tolerable en pacientes con
cncer resistente a terapias convencionales mediante el registro del efecto
teraputico y la medicin de la toxicidad clnica. Esta ltima y la respuesta al
tratamiento se evaluaron mediante criterios establecidos por la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS).

El alfainterferon se administr en infusin continua utilizando una bomba


ambulatoria. La dosis se incremento en cantidades iguales hasta 6 veces la
inicial, con una semana de descanso entre cada aumento. Los participantes
recibieron el medicamento siguiendo un programa diario modulado por el ritmo
circadiano en el cual dos tercios de la dosis total se administraba entre las 6 p.m.
y las 3 a.m., y el tercio restante entre las 3 a.m. y las 6 p.m.

Dos de los 18 participantes originales se retiraron. La toxicidad consisti en


sntomas similares al resfriado experimentados por todos los pacientes pero
limitados en su mayora a los primeros dos y tres das del tratamiento. Los
cambios hematolgicos observados en doce participantes fueron leves y de corta
duracin. Un paciente con anemia necesito transfusin sangunea. Diez pacientes
presentaron sntomas gastrointestinales como nuseas o anorexia. En todos los
sujetos se detecto un aumento transitorio en el nivel de fosfatasa alcalina, el que
fue asintomtico. La toxicidad pareci aumentar con el incremento de la dosis
pero desapareci con rapidez al descontinuar el medicamento. No se comunic
una disminucin importante en el nivel de cumplimiento.

Dos de los 16 participantes restante, ya tratados del carcinoma de clulas


renales, tuvieron una respuesta parcial al alfainterferon. Uno de ellos mostr un
75% de reduccin del tumor renal con reabsorcin de todo el derrame pleural y
desaparicin del agrandamiento de todos los ganglios abdominales,
mediastinales y pulmonares, con excepcin de dos pequeos ndulos linfticos
pulmonares. Ambas respuestas se prolongaron durante ms de tres meses y los
dos pacientes vivieron ms de un ao despus de terminar la terapia. Con
respecto a los dems, 11 tuvieron enfermedad progresiva y 3 enfermedad
estable a la sexta semana de la terapia.

Aunque se desconoce el mecanismo por el cual la toxicidad disminuye con la


infusin vespertina del alfainterferon, esto indica una asociacin con el ritmo
circadiano del cortisol. En este caso, por consiguiente, el programa circadiano de
administracin del alfainterferon permiti un aumento en la intensidad de las
dosis a la vez que redujo la toxicidad. Los estudios clnicos futuros en el rea de
cronoterapia deben investigar la efectividad, la toxicidad y los lmites de las
dosis. El papel de esta terapia en el tratamiento del cncer har posible
administrar dosis mximas que tengan un efecto antitumoral a la vez que reduce
la toxicidad.
Conclusiones
Las enfermeras tienen una gran responsabilidad en el cuidado de los pacientes
que reciben agentes quimioteraputicos. Es importante que conozcan los
objetivos del tratamiento, las clasificaciones de los medicamentos y sus
mecanismos de accin, los principios del crecimiento tumoral y la destruccin
celular y los protocolos de administracin. Los agentes quimioteraputicos solo
deben ser administrados por enfermeras capacitadas y experimentadas con los
distintos procedimientos. La enseanza del paciente y su familia sobre los
mltiples aspectos de la quimioterapia (procedimientos, toxicidad y efectos
secundarios posibles, atencin de seguimiento) requiere valoraciones e
intervenciones de enfermera eficientes. La enfermera debe motivar al paciente y
a su familia para que hagan parte de la planificacin de la atencin y su
realizacin. Mantenerse al tanto de todos los medicamentos nuevos y sus
implicaciones, junto con las responsabilidades que acaban de mencionarse,
suponen grandes dificultades para las enfermeras en los diversos contextos de la
prctica oncolgica.

Cuidados de Enfermera
Los cuidados de enfermera del paciente que recibe quimioterapia requieren
estrategias mltiples de valoracin e intervencin. Comienzan con la
comprensin profunda de cinco elementos principales: el estado del paciente, el
objetivo de la terapia, la dosis, los horarios y la va de administracin del
medicamento o medicamentos utilizados, los principios de la administracin y
los efectos secundarios posibles. Otros aspectos incluyen la monitorizacin de la
respuesta a la terapia, la valoracin y el registro frecuente de los signos y
sntomas y compartiendo informacin pertinente con otros miembros del equipo
de salud. La evaluacin psicosocial continua y la enseanza del paciente
requieren intervenciones inteligentes de enfermera. En varios pases hay
muchos recursos locales y nacionales, como sociedades de enfermera
especializadas en oncologa y sociedades e institutos para el cncer que adems
ofrecen materiales educativos para profesionales y el pblico general.

Valoraciones e Intervenciones de Enfermera


Los agentes quimioteraputicos pueden causar efectos secundarios adversos y
toxicidad y trastornos sistmicos graves, los cuales varan en intensidad segn la
respuesta individual de cada paciente a la terapia farmacolgica. Los efectos
secundarios ms frecuentes son mielosupresin, nuseas y vmito. La
mielosupresin puede limitar la dosis. En el captulo 30 se debate ampliamente
la mielosupresin, la estomatitis, la mucositis y la integridad de la piel. El
mecanismo de accin de los medicamentos quimioteraputicos consiste en
destruir o suprimir los nuevos leucocitos, plaquetas y eritrocitos. Estos efectos se
monitorizan mediante la evaluacin de los recuentos sanguneos a intervalos
programados. El tiempo o el nivel en el cual un recuento sanguneo alcanza su
punto ms bajo vara con cada frmaco, pero por lo general sucede entre los 7 y
21 das despus de la administracin. Las nuseas y el vmito casi siempre son
los efectos secundarios ms angustiosos de la quimioterapia; pueden ser agudos,
anticipados, retrasados o persistentes. Las nuseas y el vmito agudos aparecen
de una a dos horas despus del tratamiento y duran cerca de 24 hrs. Las nuseas
y el vmito anticipados se presentan antes del tratamiento. Cuando son
retrasados o persistentes aparecen 24 hrs despus del tratamiento. En
particular, el vmito se asocia con el cisplatino. Se estima que 60% de los
pacientes experimentan emesis retrasada despus de recibir cisplatino, incluso
cuando se controla adecuadamente durante las primeras 24 hrs.

Valorar e informar la frecuencia, la gravedad, los patrones y la duracin de los


sntomas ayuda en la prevencin y el tratamiento. Lo mejor para las nuseas y el
vmito es la prevencin. Las intervenciones en el comportamiento, como la
relajacin, el entretenimiento y la imaginacin guiada, pueden ayudar a controlar
las nuseas y el vmito anticipados. Permitir que el paciente duerma durante las
horas en que estos sntomas y otros provocados por la quimioterapia presentan
su efecto mximo puede disminuirlos. Administrar antiemticos 30 a 60 minutos
antes de la quimioterapia tambin alivia los sntomas; estos agentes deben
continuarse a intervalos programados durante el tiempo que se espera que
duren las nuseas y el vmito.

En los ltimos 10 a 15 aos, la investigacin dirigida al uso de antiemticos ha


tenido un efecto profundo en el tratamiento de las nuseas y el vmito inducidos
por la quimioterapia. Su incidencia se relaciona con el potencial emetizante de
los agentes quimioteraputicos, la dosis, la duracin y la va, el horario y las
combinaciones de administracin (tabla 22-5). La combinacin de los agentes
antiemticos con diferentes mecanismos, se ha comprobado que la
administracin durante las 24 hrs y las dosis ms altas son ms efectivas que la
dosificacin de un solo agente y los programas en los que los medicamentos se
administran segn la necesidad. Los agentes que se usan hoy en da de manera
individual o en combinacin son la metoclopramida, el haloperidol, la
dexametasona, el Iorazepam y la procloroperazina (tablas 22-6 y 22-7). Muchos
de estos medicamentos actan en la zona de desencadenamiento de los
quimiorreceptores del cerebro en donde bloquean los receptores de dopamina.
Aunque estos antiemticos han demostrado su efectividad, se asocian con efectos
secundarios adversos: sedacin, reacciones extrapiramidales, ansiedad, cambios
en el estado de nimo y diarrea. Otra desventaja principal es que la mayora se
administran por va intravenosa, lo que los hace poco prcticos para los
pacientes ambulatorios y los nios.

Con el desarrollo y el uso de los antagonistas de la serotonina (5-HT3), como el


ondansetrn, se han hecho nuevos avances en la terapia antiemtica eficaz.
Aunque son ms costosos que los antiemticos anteriores, los programas de
dosificacin son menos frecuentes (0.15mg/kg 30 minutos antes de la
quimioterapia y 4 y 8 horas despus de la dosis inicial). Los efectos secundarios
observados hasta ahora son leves: cefalea, estreimiento y aumento transitorio
de las enzimas hepticas. El odansetrn ha demostrado su efectividad como
agente oral y puede ser apropiado para la terapia ambulatoria y los nios.
El resto de los efectos secundarios enumerados en la tabla 22-1 (dolor, alopecia,
anorexia, estreimiento, cistitis, diarrea, depresin, fatiga, mucositis, faringitis y
estomatitis) tienen acciones de enfermera y aspectos que han de cubrirse en la
enseanza del paciente y su familia. Las responsabilidades de las enfermeras
incluyen evaluar la respuesta del paciente a los medicamentos, su educacin o la
del cuidador sobre intervenciones de autocuidado y la monitorizacin de la
informacin de laboratorio y los signos y sntomas comunicados por el paciente.
Esta informacin es til para desarrollar un plan de cuidados para el paciente
sometido a quimioterapia.

La informacin pertinente sobre los tipos principales de toxicidad (cardaca,


hematopoytica, heptica, de hipersensibilidad, neurologa, ototxica, pulmonar,
reproductora, renal) y las alteraciones metablicas (tabla 22-1) obligan a limitar
la dosis de muchos frmacos. Si aparecen los sntomas y no se altera o modifica
el cronograma o la dosis del medicamento quimioteraputico, aumentar la
posibilidad de efectos secundarios irreversibles. Todos los tipos de toxicidad
mostrados en la tabla 22-1 requieren la observacin e intervencin inteligentes
de todos los miembros del equipo de atencin de la salud. Ms adelante se
enumeran algunos diagnsticos de enfermera seleccionados e intervenciones
apropiadas para el paciente que recibe quimioterapia. Los diagnsticos de
enfermera adicionales pueden determinarse mediante la valoracin del estado
de salud y psicosocial del paciente y los efectos secundarios especficos de los
agentes quimioteraputicos. Otras situaciones que pueden afectar la respuesta
del paciente al frmaco incluyen el entorno en el cual se administra (cuidado
agudo o domiciliario), las necesidades impuestas por las actividades de la vida
diaria y los cambios en el estilo de vida.

Diagnstico de Enfermera

Dficit de conocimientos sobre los efectos secundarios


quimioteraputicos

Resultado Esperado

El paciente ser capaz de:

Mencionar los efectos secundarios de los medicamentos

Intervenciones

Valore el nivel de educacin, la capacidad, el deseo de aprender y los


obstculos para el aprendizaje.
Valore el nivel de conocimientos sobre el cncer, la experiencia previa con
el diagnstico y el tratamiento del cncer
Evale la comprensin sobre el diagnstico especfico, la evolucin de la
enfermedad y el posible tratamiento planificado.
Valore la experiencia previa con la quimioterapia
Determine la disponibilidad de un cuidador que participe en el cuidado y
el tratamiento del paciente
Valore las necesidades del paciente y su familia para la consulta con
diversos recursos y grupos de apoyo