Emergncias

Peditricas
e Obsttricas
EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS
Quando ramos crianas pensvamos que quando
crescssemos no seramos to vulnerveis.
Mas crescer aceitar a vulnerabilidade.
Estar vivo ser vulnervel.

Madeleine LEngle

Verso 1.0
1 Edio, 2012
 EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS

Nota
de Abertura
 Nota de abertura

O Instituto Nacional de Emergncia Mdica (INEM) tem Este Manual destina-se a Enfermeiros e Mdicos,
feito esforos considerveis para melhorar a resposta permitindo-lhes aprofundar conhecimentos previamente
s situaes de emergncia mdica, sobretudo no adquiridos e tambm adquirir novas competncias,
que diz respeito aos tempos de resposta, ao acesso a habilitando-os a uma atuao de teor avanado que
cuidados de emergncia e eficincia da sua atuao. poder fazer toda a diferena na vida daqueles que
Mas, este esforo para que o Sistema Integrado de diariamente assistimos, em cenrios muitas vezes
Emergncia Mdica trabalhe cada vez melhor no complexos e hostis.
pode ficar apenas por aqui. tambm fundamental Nestas pginas pode encontrar o trabalho de uma vasta
melhorar a nossa capacidade de interveno no equipa, nas reas tcnicas, pedaggicas e, tambm,
terreno, as nossas competncias tcnicas e atualizar audiovisuais, que trabalhou afincadamente para lhe
os conhecimentos, de forma permanente e continuada, poder disponibilizar este Manual, que esperamos
habilitando todos os operacionais a intervirem da que se venha a revelar como uma ferramenta til do
melhor forma possvel. seu processo evolutivo de aquisio de novos e/ou
Assim, com grande satisfao que lhe apresentamos o melhores conhecimentos. A toda esta equipa, cuja
novo Manual de Emergncias Obsttricas e Peditricas, composio encontrar na Ficha Tcnica, aqui fica o
onde poder encontrar aquelas que so as boas agradecimento do INEM pelo bom trabalho realizado.
prticas atuais, consensualizadas a nvel nacional Termino, afirmando que o INEM conta com todos e com
e internacional, na assistncia a estas vitimas com cada um para garantir uma assistncia tecnicamente
particularidades muito prprias. qualificada, sempre com um elevado respeito e
Todos aqueles que desempenham funes considerao pela vida humana, a todos aqueles
operacionais na emergncia mdica pr-hospitalar, que possam eventualmente necessitar do nosso
so frequentemente confrontados com situaes de saber e das nossas competncias. Por isso, por essa
emergncias obsttricas e/ou peditricas, situaes responsabilidade acrescida, temos a obrigao de
graves, habitualmente complexas, emocionalmente aproveitar cada dia como uma oportunidade nica
exigentes e que impe uma atuao segura, e e irrepetvel para aprendermos, para melhorarmos.
tecnicamente adequada. Que este manual seja um dos instrumentos a utilizar
na prossecuo desse modo de vida.

Miguel Soares de Oliveira

Presidente do Conselho Diretivo do INEM
EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS
ficha tcnica

Coordenao Tcnico-Cientfica

Miguel Soares de Oliveira,

Presidente do Conselho Diretivo do INEM Validado pela Comisso de Peritos

Miguel Valente, Ana Teresa Lufinha,

INEM (Departamento de Formao em Emergncia Hospital Militar Principal, Mdica (Anestesiologia)
Mdica), Enfermeiro
Antnio Marques,
Rodrigo Catarino, Hospital de Santo Antnio, Mdico (Anestesiologia)
INEM (Departamento de Formao em Emergncia
Mdica), Enfermeiro Armando Almeida,
Administrao Regional de Sade (Algarve),
Enfermeiro

Jos Artur Paiva,

Hospital de So Joo, Mdico (Medicina Interna)

Autores Cndida Duro,

Escola Superior de Enfermagem de Lisboa,
Miguel Valente, (Enfermeira)
INEM (Departamento de Formao Emergncia
Mdica), Enfermeiro Carlos Luz,
Hospital Garcia de Orta, Mdico (Cirurgia)
Rodrigo Catarino,
INEM (Departamento de Formao Emergncia Daniel Ferreira,
Mdica), Enfermeiro Hospital da Luz, Mdico (Cardiologia)

Paulo Fonseca, Ernestina Gomes,

Hospital da Luz - Centro Clnico da Amadora,
Enfermeiro
Miguel Flix,
Centro Hospitalar de Coimbra, Mdico (Pediatra)
Hospital Pedro Hispano, Mdica (Anestesiologia)
Fernando Prspero,
Centro Hospitalar Trs-os-Montes e Alto Douro,
Medico (Cirurgia)

Francisco Abecassis, Francisco Abecasis,

Centro Hospitalar Lisboa Norte, Mdico (Pediatria) Centro Hospitalar Lisboa Norte, Mdico (Pediatria)

Jos Metello, Hlder Pereira,

Hospital Garcia de Orta, Mdico (Ginecologia-
Obsttricia)
Hospital Garcia de Orta, Mdico (Cardiologia)
Joo Joo Mendes,
Centro Hospitalar Lisboa Central, Mdico (Medicina
Interna)

Miguel Flix,
Centro Hospitalar de Coimbra, Mdico (Pediatria)

Design e Paginao
David Rafachinho,
Designer Senior

Joo Gonalo,
Designer Senior
EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS

SECO 1: ABORDAGEM VTIMA PEDITRICA

1. Introduo 12
2. Preparao a caminho do local e avaliao da situao 14
A. Preparao a caminho do local 15
B. Avaliao do local e situao 15
3. O tringulo de avaliao peditrico (TAP) 16
a. Trabalho respiratrio 18
b. Aparncia 19
c. Perfuso perifrica 20
d. Interpretao do TAP 21
i. Dificuldade respiratria 21
ii. Falncia respiratria 21
iii. Choque 21
iv. Alteraes metablicas / Disfuno do SNC 21
v. Possveis interpretaes do Tringulo de avaliao peditrico 22
4. AVALIAO PRIMRIA PEDITRICA 24
5. Airway, Permeabilizao da via area com controlo da coluna cervical 30
A. Adjuvante bsico da VA: Tubo orofarngeo (tubo Guedell) 33
B. Insuflador manual e mscara facial 33
C. Via area avanada: Dispositivo larngeo 34
D. Via area avanada: Tubo traqueal (TET) 35
E. Teraputica para entubao (sequncia rpida) 37
F. Via area cirrgica: Cricotiroidotomia 38
6. Breathing, Ventilao e Oxigenao 40
A. Frequncia respiratria 42
B. Saturao de oxignio 43
C. Auscultao pulmonar 43
D. Falncia respiratria 44
7. Circulation, assegurar a circulao com controlo de hemorragia 46
A. Frequncia cardaca 48
B. Qualidade do pulso 48
C. Temperatura cutnea e o tempo de preenchimento capilar 49
D. Presso arterial 49
E. Avaliao da dor 50
F. Falncia circulatria 51
G. Perda de volume sanguneo e a repercusso na criana 51
H. Manuteno das necessidades hdricas dirias em funo do peso corporal 52
8. Disability, Disfuno neurolgica 54
A. Estado de conscincia: escalas AVDS e GCS modificada 56
B. Falncia do sistema nervoso central 57
9. Exposure, Exposio com controlo da temperatura 58
10. Avaliao Secundria 60
a. Histria 61
b. Exame fsico sistematizado 62
11. Transporte: Stay and Play vs Scoop and Run? 64
a. Meio SIV 65
B. Meio SAV 65
C. O problema clnico 65
D. Benefcios esperados do tratamento 65
E. Nvel de conforto (Scoop and Play?) 65
F. Pediatric Trauma Score 66

SECO 2: EMERGNCIAS MDICAS PEDITRICAS

1. EMERGNCIA RESPIRATRIA 72
A. Doenas predominantemente obstrutiva 75
i. Via area superior 75
ii. Via area inferior 75
B. Doenas predominantemente restritivas 75
C. Situaes extrapulmonares com repercusso no aparelho respiratrio 76
D. Situaes mais comuns 77
i. Laringite, Laringotraquete ou Croup 77
1. Laringite: Escala de gravidade 77
2. Laringite, Laringotraquete ou Croup 78
3. Laringite teraputica 78
ii. Bronquiolite 80
1. Escala de gravidade da bronquiolite 80
2. Bronquiolite: Teraputica 80
iii. Asma 81
1. Avaliao da gravidade da crise 81

2. EMERGNCIA CARDIOVASCULAR 84
A. Choque hipovolmico 89
i. Avaliao da perda de volume sanguneo 90
ii. Resposta ao blus inicial de fluidoterapia 91
B. Choque Distributivo 92
i. Spsis 92
1. Doena meningoccica 92
ii. Anafilaxia 95
c. Choque cardiognico 96
 ndice

i. Choque cardiognico: Causas Extrnsecas (obstrutivo) 96

ii. Choque cardiognico: Causas Intrnsecas (arritmias) 96
1. Bradicardia 97
2. Taquicardia supraventricular 98
3. Taquicardia ventricular 99

3. EMERGNCIA: ALTERAO DO ESTADO DE CONSCINCIA 100

A. Convulso 102
i. Convulso febril versus convulso no febril 102
ii. Avaliao da criana em estado ps-crtico 102
iii. Abordagem na convulso 103
B. Hipoglicemia 105
i. Avaliao 105
ii. Tratamento da hipoglicemia 105

SECO 3: REANIMAO PEDITRICA E NEONATAL

1. REANIMAO PEDITRICA 108

A. SBV peditrico 110
B. SAV peditrico 111
C. Ritmos no desfibrilhveis 112
D. Ritmos desfibrilhveis 113
E. Aspetos prticos na reanimao 114
i. Monitorizao da respirao e ventilao 115
ii. Acessos vasculares 115
iii. Acesso pelo tubo traqueal 115
iv. Fluidos e frmacos 115
v. Desfibrilhadores 118
F. Cuidados ps reanimao 119

2. REANIMAO NEONATAL 120

a. Preparao 121
i. Controlo da temperatura 121
ii. Equipamento e ambiente 121
b. Abordagem inicial 122
c. Suporte de vida no recm-nascido 124
i. Via area 124
ii. Ventilao 124
iii. Suporte circulatrio 124
iv. Frmacos 125
v. Suspenso da reanimao 125

SECO 4: EMERGNCIAS OBSTTRICAS E GINECOLGICAS

1. GINECOLOGIA E GRAVIDEZ 128

a. Distrbios ginecolgicos 129
b. Distrbios na gravidez 129
i. Placenta prvia 130
ii. Descolamento prematuro de placenta normalmente inserida 130
iii. Rotura uterina 131
iv. Distrbios hipertensivos da gravidez 131
2. ALTERAES ANATOMO-FISIOLGICAS NA GRAVIDEZ 132
a. Sistema respiratrio 133
b. Sistema cardio-circulatrio 133
c. Aparelho digestivo 133
d. Sistema urinrio 133
e. tero e placenta 133
f. Sistema nervoso 133
g. Sistema osteoarticular 133
4. PARTO EMINENTE 134
a. Apresentao plvica versus ceflica 136
b. Tipo de parto 136
c. Sinais de trabalho de parto 136
d. Estadios do trabalho de parto 137
e. Prolapso do cordo umbilical 138
f. Exteriorizao de um membro do feto 139
g. Atuao no parto eutcico 140
h. Cuidados com a dequitadura 142
i. Atuao perante uma situao de parto eminente com apresentao plvica 143
i. Modo de ps 143
ii. Tronco exteriorizado 143
j. Cuidados ao recm-nascido 145
i. Determinao do ndice de APGAR 145

SECO 5
BIBLIOGRAFIA 148
SIGLAS 152
ANEXO: FITA DE BROSELOW 156
 EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS
10

SECO 1
ABORDAGEM
VTIMA
PEDITRICA
11
 EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS
12

SECO 1
ABORDAGEM
VTIMA PEDITRICA

1. introduo
 SECO 1
A abordagem da criana gravemente doente ou com
leso traumtica importante , provavelmente, um
dos desafios mais stressantes para o profissional de
sade que atua em ambiente pr-hospitalar.
A colheita de dados e a observao pode ser dificultada
por diversos fatores, tais como:
Interao limitada:
Criana sem capacidade de expresso verbal;
Criana com medo e incapaz de relembrar os
factos sucedidos (lgica vs ilgica/fantasia);
Ansiedade face ao toque e/ou presena de
estranhos durante a avaliao;
Diferenas anatomo - fisiolgicas quando comparada
ao adulto;
Sinais vitais difceis de obter e com padro que
varia de acordo com a idade;
Cuidador com medo e ansioso.
De todas as atividades comunitrias que podem contribuir para o bem-estar da criana e para
a melhoria da sua sade, a menos dispendiosa a preveno de doenas e leses graves.
Introduo
13
A equipa de Emergncia Pr-Hospitalar (EPH) deve ter notas:
como objetivo efetuar o tratamento emergente e eficaz
vtima peditrica, e simultaneamente, proporcionar
conforto criana e famlia.
A abordagem correta da criana com doena ou
leso grave implica a existncia de conhecimentos
especficos (no aptides especiais).
O processo de avaliao desenvolve-se ao longo de
5 passos distintos:
1) Preparao a caminho do local;
2) Avaliao da situao;
3) Avaliao geral usando o tringulo de avaliao
peditrico (TAP);
4) Exame Primrio;
5) Exame Secundrio.
 EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS
14

SECO 1
ABORDAGEM
VTIMA PEDITRICA

2. PREPARAO
A CAMINHO DO LOCAL
E AVALIAO
DA SITUAO
 SECO 1
Preparao a caminho
do local
A abordagem da vtima peditrica inicia-se no momento
da ativao.
A informao inicial fornecida relativa idade,
gnero da criana, localizao, e a principal queixa
ou mecanismo de leso (ou ambas) so a base da
preparao. A caminho do local, deve ser mentalmente
preparada a abordagem e tratamento vtima e a
interao com a famlia/cuidador.
Isto significa antecipar:
A abordagem da situao;
O equipamento peditrico necessrio;
Os frmacos necessrios (dose de acordo com
peso, preparao);
A avaliao fsica adaptada idade/estadio de
desenvolvimento da vtima.
Frmula para clculo do peso esperado:
Peso (Kg) = 8 + (Idade em anos x 2)
O Tringulo de Avaliao Peditrico (TAP) deve ser aplicado no momento em que se estabelece
contacto visual com a criana, independentemente da idade ou de qualquer queixa mais visvel.
TCNICAS PARA A AVALIAO
EM PEDIATRIA:
Aproxime-se da criana devagar e
calmamente, observando distncia;
Se possvel, permitir que criana permanea
com o seu cuidador ou no seu carrinho/
cadeira;
Posicionar-se ao nvel da criana (reduz o
fator intimidao);
Observar sempre antes de tocar (o toque
imediato pode causar agitao ou choro);
Se a idade for apropriada, permitir que
a criana toque no material a utilizar (ex.
estetoscpio);
Preparao a caminho do local
e avaliao da situao
15
Avaliao do local notas:
e situao
No local, essencial comear por excluir possveis
ameaas segurana dos profissionais, da criana,
dos cuidadores ou de testemunhas no local.
A criana pode ela prpria representar um risco
(ex. se portadora de doena infeciosa) e portanto
assume particular importncia a utilizao de
equipamento de proteo individual adequado
(ex. luvas, batas, mscaras, entre outros).
A avaliao do ambiente envolvente fornece informao
importante acerca do nmero de vtimas, mecanismo
de leso, e riscos para a sade tanto da equipa como
de terceiros.
A avaliao do meio deve incluir uma inspeo do
local e observao da interao famlia/criana ou
cuidador/criana (ex. a documentao de condies
inapropriadas que indiciam maus tratos pode ser
determinante para a interveno dos servios sociais
de proteo criana).
Usar distraes ao avaliar criana (tal como
luzes ou brinquedos para avaliar interatividade
da criana);
Envolver a criana, chamando pelo seu nome
e pedindo que ajude (ex. carregar no boto);
Tranquilizar o cuidador (explicar
procedimentos e percurso);
Permitir e promover a ajuda dos pais j que
a maioria sente frequentemente a perda do
controle da situao (ex. para expor a criana
ou administrar aerossol).
 EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS
16

SECO 1
ABORDAGEM
VTIMA PEDITRICA

3. O Tringulo
de Avaliao
Peditrico (TAP)
 SECO 1 O Tringulo de Avaliao
Peditrico (TAP)
17

notas:

Aparncia

o
Pe

ri
at
rf
us

ir
o

sp
re
pe

o
ri

h
f

al
r

ab
ica

Tr

O TAP baseia-se exclusivamente na observao Esta avaliao rpida ir determinar a urgncia de

(visual). O objetivo que a equipa de EPH consiga,
com base numa impresso geral determinar nos
primeiros segundos (10-15 segundos) aps o encontro
se o estado fisiolgico da criana ou no crtico, ponto ser possvel efetuar um exame mais detalhado
com base nas 3 componentes que constituem o TAP:
1) Aparncia;
2) Trabalho respiratrio;
3) Circulao perifrica.
interveno, isto vai definir a rapidez com que
necessrio tratar a criana (usando uma abordagem
adequada ao desenvolvimento da criana) e at que
(secundrio) antes de decidir iniciar o transporte da
vtima.
Outro grande objetivo do TAP consiste na identificao
da categoria da alterao fisiolgica (no permite
formular o diagnstico definitivo). Nesta fase inicial o
objetivo perceber se a criana apresenta um problema
do foro respiratrio, circulatrio ou neurolgico.

Os trs lados do TAP (Aparncia, Trabalho Respiratrio e Circulao Perifrica)

podem ser avaliados de uma forma aleatria, ao contrrio da ordem do ABCDE.

O TAP no substitui a avaliao dos sinais vitais e avaliao ABCDE, que fazem parte do
exame primrio.
 EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS
18

notas:
O trabalho respiratrio

O trabalho respiratrio um indicador fivel para a

avaliao da oxigenao e ventilao.
A presena de esforo no trabalho respiratrio reflete

o
ri
a tentativa da criana em compensar problemas de

at
oxigenao e/ou ventilao.
Este componente do TAP avaliado sem recurso a

ir
sp
estetoscpio ou oximetria.

re
ho
al
ab
Tr

INDICADORES
ACHADOS
do trabalho respiratrio
a que se deve ter ateno
aumentado

Ressonar, discurso rouco ou abafado,

Sons anormais da via area
estridor, fervores, sibilncia, pieira, tosse

Posicionamento anormal
(Qual a posio mais confortvel Posio de fungador, posio de trip
para facilitar a entrada do ar)

Tiragem supraclavicular, intercostal, ou subesternal;

balanceio da cabea (nos lactentes)

Uso de msculos acessrios

Adejo nasal (abertura excessiva das narinas na
inspirao surge na transio de uma situao de
hipxia moderada para hipxia grave)

A criana que apresenta a combinao de vrios sinais que indicam trabalho respiratrio
aumentado(ex. tiragem supraclavicular, subesternal e sibilncia) apresenta um grau de
compromisso respiratrio mais grave do que a criana que apresenta apenas tiragem
supraclavicular.
 SECO 1 O Tringulo de Avaliao
Peditrico (TAP)
19

Aparncia notas:

Aparncia
A aparncia reflete a eficcia da ventilao, da
oxigenao, da perfuso cerebral, e do normal
funcionamento do sistema nervoso central (SNC).
As caratersticas mais importantes da aparncia,
so sumarizadas pela mnemnica TICLS: tnus,
interatividade, consolabilidade, olhar/contemplao
(look), e discurso/choro (speech).

T
Movimenta-se ou resiste vigorosamente observao?
Tem tnus muscular adequado idade?
Est letrgica, sem reao ou com tnus muscular diminudo?

A criana est alerta?

I
A presena de uma pessoa, objeto ou som distraem ou atraem a sua ateno?
Tenta alcanar, agarrar e brincar com um objeto ou instrumento de exame (ex. lanterna
ou esptula)?
No est interessada em brincar e interagir com o cuidador ou profissional de sade?

C
O choro ou agitao so interrompidos, por momentos, quando consolada?
No est consolvel?
Chora ininterruptamente?

L Fixa o olhar na face, ou em objetos?

Tem um olhar parado e ausente (vago)?

S
Tem um choro forte e espontneo, ou fraco e tipo choramingar?
Apresenta gemido?
O discurso apropriado idade ou confuso e atrapalhado?

As vrias idades peditricas esto associadas a importantes diferenas de desenvolvimento

psicomotor e aquisio de competncias sociais. Da que a aparncia normal e o comportamento
podem variar consoante o grupo etrio (ex. Escala de Sheridan).
O conhecimento do normal desenvolvimento da criana, em cada grupo etrio dever guiar a
avaliao da aparncia e ajudar na tomada de deciso.

Nunca ignorar o lactente plido, com olhar vago, ou que no responde de forma adequada
a estmulos;
A aparncia reflete a gravidade da doena/leso mas por si s no permite definir a causa.
 EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS
20

perfuso perifrica
notas:

O principal objetivo da rpida avaliao da circulao

determinar a qualidade da perfuso nos rgos vitais.
A perfuso inadequada diminui a circulao de sangue
Pe

em reas anatmicas no essenciais de forma a tentar

r

manter o fornecimento de sangue constante para os

fu

rgos vitais (crebro, corao e rins):

s
o

A criana tem uma colorao (da pele, lbios,

pe

mucosas e leitos ungueais) plida? Escura? Ciantica?

ri
f

marmoreada ou corada?
ri
ca

A criana apresenta sinais bvios de hemorragia?

A criana est sudortica?

Nunca esperar pela instalao/desenvolvimento da cianose para iniciar o tratamento com aporte
de oxignio e/ou ventilao assistida. A presena de cianose sempre um sinal crtico que
necessita de interveno imediata com um suporte ventilatrio.

No confundir com acrocianose (mos e ps cianosados em recm-nascidos ou lactentes com

menos de 2 meses de idade). Acrocianose um achado frequente em lactentes e reflete um
controlo ainda pouco eficaz da funo vasomotora e no hipxia ou choque.
 SECO 1 O Tringulo de Avaliao
Peditrico (TAP)
21

INTERPRETAO Outro aspeto a ter em conta nesta apresentao do

TAP, tem a ver com a criana que desenvolveu uma
notas:

DO TRINGULO DE situao de fadiga respiratria. Nesta situao muitas

AVALIAO PEDITRICO vezes o cuidador pode fornecer uma histria prvia
de trabalho respiratrio aumentado numa criana que
agora (no momento em que chegamos ao local) est
Associando a informao proveniente dos trs lados
a respirar normalmente mas com uma aparncia
do TAP, possvel obter uma avaliao rpida da
ou uma perfuso perifrica alterada. A auscultao
condio fisiolgica da criana e identificar um dos
pulmonar durante o exame primrio ir revelar uma
seguintes problemas:
diminuio acentuada do murmrio vesicular.
Dificuldade respiratria;
Esta uma criana que est exausta e a ausncia de
Falncia respiratria;
trabalho respiratrio aumentado sugere que a vtima
Choque;
est, no s em falncia respiratria, mas acima de
Disfuno do SNC e/ou Alteraes metablicas.
tudo est numa situao de paragem respiratria
iminente e que necessita de interveno imediata.
Dificuldade respiratria
possvel identificar a criana com dificuldade
Choque
respiratria quando em termos do tringulo de avaliao
Apesar da perfuso perifrica alterada poder ser
peditrico, a aparncia e perfuso perifrica so
simplesmente um reflexo da vasoconstrio perifrica
normais mas por outro lado, no terceiro brao do
devido ao frio ou febre, a perfuso perifrica
tringulo, ela apresenta sinais de aumento do trabalho
inadequada associada a uma aparncia anormal
respiratrio.
implica a presena de choque. Nesta situao em
concreto deve assumir-se que a aparncia anormal
E que sinais podero ser esses? Adejo nasal,
reflexo duma m perfuso cerebral como consequncia
posicionamento anormal (trip, sniffing position
direta da perfuso inadequada ou insuficiente do
-criana sentada com a cabea e o queixo inclinado
organismo.
para a frente para manter a via area permevel),
tiragem (supraclavicular, intercostal e sub-esternal).
E apesar desta criana poder vir a necessitar de Alteraes metablicas/
tratamento no local ou durante o transporte, esta
alterao isolada de aumento do trabalho respiratrio
Disfuno do snc
diz-nos que apesar de tudo a criana est a ventilar
Por vezes a aparncia a nica alterao que est
de uma forma que permite fazer face s necessidades
presente no TAP. Perante este tipo de apresentao
do crebro e de outros rgos vitais. Apesar de ter
deve suspeitar-se de disfuno cerebral ou de
um compromisso ventilatrio a criana est a
alteraes metablicas. A criana ou lactente poder:
compensar bem!

Estar em estado ps-crtico;

Falncia respiratria
Contrastando com a Dificuldade Respiratria temos
a Falncia Respiratria, em que a criana para alm
de apresentar um aumento ou at uma diminuio do
trabalho respiratrio tem tambm a aparncia anormal
(sem Tnus muscular, letrgica, no Interage, no
est alerta, nem segue objeto; no est Consolvel a
agitao e choro no acalmam com tranquilizao; no
fixa o Olhar na face; o Choro no forte e espontneo).
Ser vtima de intoxicao;
Ter sofrido hemorragia intracerebral;
Ter aumento da pic.
Nestas situaes, medida que se inicia o exame
primrio e colhida a histria possvel identificar a
causa, ou causas desta alterao isolada da aparncia.

Isto significa que os mecanismos compensatrios esto

a falhar. E aqui a aparncia anormal reflexo, ou de
hipxia cerebral ou da reteno de CO2. Portanto
com base nestes 2 parmetros alterados (aparncia
e trabalho respiratrio) que deve ser reconhecida a
presena de falncia respiratria. Da mesma forma,
a criana que apresenta um aumento do trabalho
respiratrio, que est plida ou cianosada, mostra
sinais evidentes de uma perfuso celular inadequada,
mais uma vez a vtima estar em falncia respiratria.
 EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS
22

POSSVEIS INTERPRETAES DO TAP

notas:

CRIANA
COM
TRABALHO MECANISMO POTENCIALMENTE
aparncia PERFUSO PROBLEMA?
RESPIRATRIO DE CRTICA?
COMPENSAO
EFICAZ?

Sem compromisso
Nomal Nomal Boa SIM NO
ABC

Dificuldade
Nomal Boa SIM NO
respiratria

, Pequeno Falncia
Anomal Boa NO SIM
esforo respiratria

Vasoconstrio Provavelmente
Normal Nomal M SIM
perifrica NO

Normal,
Anomal M Choque NO SIM
ligeiro

Anomal Nomal Boa Disfuno do SNC NO SIM

Pequeno Falncia
Anomal M NO SIM
esforo cardio-pulmonar

Anomal Nenhum Ausente PCR NO SIM

Aparncia
o
Pe

ri
at
r fu

ir
s

sp
o

re
pe

o
ri

h
f

al
r

ab
ica

Tr
SECO 1 O Tringulo de Avaliao
Peditrico (TAP)
23
 EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS
24

SECO 1
ABORDAGEM
VTIMA PEDITRICA

4. AVALIAO
PRIMRIA PEDITRICA
 SECO 1 Avaliao Primria
Peditrica
25

avaliao inicial com o TAP seguem-se duas partes AIRWAY

notas:

fundamentais: o Exame Primrio tambm conhecido (Permeabilizao da via area com controlo da coluna
por ABCDE e a deciso de transporte / contacto com cervical)
o codu para solicitar ajuda diferenciada. O Exame
Primrio, semelhana do que acontece nos adultos, BREATHING
estabelece uma ordem especfica para tratar de (Ventilao e Oxigenao)
problemas que ameaam a vida medida que vo
sendo identificados, antes de avanar para o passo CIRCULATION
seguinte. Tendo em conta a imaturidade da estrutura (Assegurar a circulao com controlo de hemorragia)
anatmica e a resposta fisiolgica particular, a criana
requer atenes especiais na avaliao inicial, que DISABILITY
envolve os seguintes componentes: (Disfuno neurolgica)

EXPOSURE
(Exposio com controlo da temperatura)

Depois da avaliao primria outra deciso crucial se deve permanecer no local e comear
o tratamento ou transportar de imediato. O tipo de problema clnico, as vantagens esperadas
do transporte precoce, o nvel de experincia na abordagem de vtimas peditricas por parte
da equipa e o tempo de transporte so os elementos principais na deciso de transporte.
 EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS
26

ABORDAGEM DA VTIMA PEDITRICA

Preparao antes da chegada:

Equipamentos, Frmacos (doses), entre outros

Segurana

Avaliao do Local

Tipo de ocorrncia, nmero de vtimas e sua localizao, meios de

socorro presentes? necessidades especiais? Problemas especficos?
Categorizar a Vtima: Doena Sbita ou Trauma

MULTIVTIMAS? SIM 50-80 cm

3-10 kg

NO Triagem:
START modificado
Avaliar TAP ao aproximar:
. Aparncia
. Trabalho Respiratrio
. Circulao Perifrica 80-100 cm
11-18 kg

DOENA SBITA? TRAUMA?

Mecanismo de
Leso Significativo?
. Mecanismo com impacto violento na cabea, pescoo, tronco ou plvis
. Incidentes de acelerao/desacelerao sbita (colises, exploses e outros)
. Queda superior a 3 vezes a altura da vtima
. Queda que envolva a cabea
. Projeo ou queda de qualquer meio de transporte motorizado ou propulso
. Acidentes de mergulho em guas rasas

SIM INCONSCIENTE? NO SIM

Reanimao
Peditrica ou Neonatal
NO

Avaliao Primria

Iniciar questionrio
dirigido: CHAMU
Identificar e Corrigir situaes
que colocam a vida da vtima
em Risco

Criana gravemente
Transporte
DOENTE?
SIM Se vtima crtica limitar tempo
no local at 7-10 minutos

NO

Avaliao Secundria

Rever, Sistematizar e Hierarquizar

as leses/queixas
e as disfunes associadas
Realizar e/ou terminar CHAMU

Transporte
Aps abordar todas
as leses/queixas
e disfunes associadas

Figura 8: Algoritmo de abordagem vtima peditrica

 SECO 1 Avaliao Primria
Peditrica
27

AVALIAO PRIMRIA PEDITRICA

SIM HEMORRAGIA exsanguinante?

CONSCIENTE? NO Algoritimo de SAV

Controlar Hemorragia:
1 Compresso manual direta Se AVDS=D ou S (ou GCS8) vigiar a permeabilidade da VA
2 Garrote Consciente, orientado e colaborante: iniciar questionrio dirigido
3 Outras

AIRWAY Permeabilizar a VA com

controlo da coluna cervical

(SE TRAUMA) Estabilidade Cervical

Pesquisar: cavidade oral; sons anormais da VA; Rouquido? Desvio da traqueia? Ingurgitamento Jugular?
Palpar: regio da laringe (Enfisema SC, crepitaes, fratura)
Auscultar: Linha mdia da traqueia (diferenciar de OVA, estridor ou Pieira)

Permeabilizar a VA: Remover corpos estranhos, Aspirar, Posicionamento confortvel; Permeabilizar a VA (subluxao da mandbula, extenso da
cabea e elevao do mento), uso de adjuvantes bsicos da VA e/ou avanados (Dispositivo larngeo; TET se equipa treinada), Cricotiroidotomia
de recurso; Aspirao com presso entre [80,120]mmHg; Ponderar sedao e analgesia;
IDENTIFICAR/CORRIGIR situao potencialmente fatal: OVA

BREATHING Ventilao e Oxigenao

Pesquisar: Movimentos simtricos da parede torcica? Uso de msculos acessrios? (uso excessivo de msculos abdominais, tiragem supraclavicular,
intercostal ou subestrenal, adejo nasal), cianose central?
Inspecionar e Palpar Trax: Avaliar as caratersticas da ventilao, Instabilidade da parede torcica? Dor? Deformidades e/ou Crepitaes? Percusso
digital torcica (hiper-ressonncia ou macicez)
Auscultao (na linha mdia axilar): Estridor? Pieira? Rouquido expiratria? Sibilos? Crepitar na inspirao? Ausncia de sons?
Monitorizar (se disponvel): SpO2, Capnografia

Oxigenoterapia (SpO2 95%); Ventilao assistida (FR>60cr/min; <6Anos: FR<20cr/min; [6,12]Anos: FR< 12cr/min);
IDENTIFICAR/CORRIGIR situao potencialmente fatal:
OVA inferior, Pneumotrax hipertensivo, Hemotrax macio, Ferida torcica aberta; Retalho costal; Hipxia

CIRCULATION Assegurar a circulao com

controlo da hemorragia

Pesquisar e Inspecionar: identificar Hemorragias Externas; Pele (temperatura, humidade e colorao); pesquisa de hemorragia oculta
(trax, abdmen, bacia, fmur, mero); TPC; Palpar Pulsos (Central e Perifrico; Avaliar simetria de pulsos radiais e femorais)
Monitorizar (se disponvel): Ritmo ECG, FC, PA (critrios para incluso VVS)
Identificar Choque (tipo e classe de choque)

Controlar hemorragias; Acessos IV/IO; Fluidoterapia (Choque: blus de Cristalide: 20ml/Kg); Iniciar estabilizao de fraturas; Antecipar necessidade
de interveno cirrgica (Bloco operatrio): Hemorragia torcica macia; Hemorragia compartimento abdominal; Disjuno da bacia com hemorragia no controlada;
Leses vasculares graves;
IDENTIFICAR/CORRIGIR situao potencialmente fatal: Hipovolmia, Alteraes metablicas (Hipo ou Hipercalimia), Tromboembolismo, Tamponamento cardaco

DISABILITY Disfuno neurolgica

Avaliar: Pupilas (tamanho e reatividade), estado de conscincia (GCS), Sinais focais bilateralmente (fora muscular e deficits sensrio motores:
msculos da face, membros inferiores e membros superiores, alteraes da linguagem), nvel da leso (se TVM)
Pesquisar sinais de HIC e/ou encravamento
Avaliar Glicemia capilar

Garantir ABC, Excluir/Corrigir: Hipxia, Hipovolmia e Hipoglicemia

Se GCS 8: Garantir permeabilidade da VA (Dispositivo larngeo / TET)
IDENTIFICAR/CORRIGIR situao potencialmente fatal: Txico e/ou iatrogenia medicamentosa; TVM com leso cervical alta; Convulses (grande mal)

EXPOSURE Exposio corporal com

controlo da temperatura
Controlo da Temperatura, Privacidade e dignidade da vtima;
Pesquisar: outras leses; Marca o incio da avaliao secundria

Remover roupa, efetuar imobilizaes, tratamento de feridas, prevenir hipotermia, preservar membros amputados

AVALIAO SECUNDRIA VTIMA CRTICA? LIMITAR TEMPO MXIMO

NO SIM NO LOCAL: 7-10 MINUTOS
Identificar at 90 segundos

Figura 9: Algoritmo do exame primrio vtima peditrica

 EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS
28

ABCDE: SITUAES COM RISCO DE VIDA

AIRWAY

Situaes com RISCO de VIDA:

OBSTRUO DA VIA AREA

BREATHING

Situaes com RISCO de VIDA:

OVA (INFERIOR)
QUEIMADURA DA VIA AREA
HIPXIA
H maior risco de vida na
PNEUMOTRAX HIPERTENSIVO
obstruo da via area superior
PNEUMOTRAX ABERTO
(ex. glote, laringe) que na inferior
HEMOTRAX MACIO
(ex. brnquio).
RETALHO COSTAL MVEL COM CONTUSO PULMONAR

CIRCULATION

Situaes com RISCO de VIDA:

HIPOVOLMIA
ALTERAES METABLICAS (Hipo/Hipercalimia)
TROMBOEMBOLISMO
TAMPONAMENTO CARDACO

DISABILITY

Situaes com RISCO de VIDA:

TXICOS
ALTERAES METABLICAS (Hipoglicemia)
GCS 8
TVM COM LESO CERVICAL ALTA
CONVULSES

EXPOSURE

Situaes com RISCO de VIDA:

HIPOTERMIA
AMPUTAES

Figura 10: Situaes com risco de vida no ABCDE

SECO 1 Avaliao Primria
Peditrica
29
 EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS
30

SECO 1
ABORDAGEM
VTIMA PEDITRICA

5. Airway
Permeabilizao
da via area com
controlo da
coluna cervical
 SECO 1
As vias areas representam a diferena anatmica
mais importante entre crianas e adultos. Quanto mais
pequena for a criana, maior ser a desproporo
entre o tamanho do crnio e da face:
Maior ser a fora passiva de flexo cervical;
Mais anterior ser a localizao da faringe;
Os tecidos moles (lngua, amgdalas palatinas) so
relativamente maiores, quando comparados com a
cavidade oral, o que dificulta a visualizao da laringe
e facilita a ova pela queda posterior da lngua.
Particularidades
Anatmicas
e Fisiolgicas
Quanto menor a criana maior a desproporo
entre a cabea e a face (e o corpo);
Lngua volumosa em relao orofaringe;
Narinas com pouco suporte de cartilagem
e respirao predominantemente nasal em
lactentes at aos 4-6 meses;
A VA peditrica mais estreita a todos os nveis
(principalmente ao nvel da cartilagem cricide);
Cartilagem da cricide a parte mais estreita
da VA e a Traqueia em forma de funil;
Pescoo e traqueia curtos:
Traqueia proporcional ao tamanho da criana,
tem proximadamente 5 cm de extenso ao
nascer e cresce para 7 cm aos 18 meses;
Laringe cartilagnea e anis cartilaginosos de
suporte da traqueia e brnquios em forma de
C, e no em forma de O (como acontece no
adulto);
Laringe afunilada, alta e localizada anterior e
cefalicamente (maior angulao anterocaudal).
Com o objetivo de estabelecer o peso estimado da
criana preconizam-se as seguintes formulas:
Lactente: (Idade em Meses + 9) / 2;
Criana: 8 + (2 x Idade em Anos).
Airway
31
notas:
Condio
O occipital proeminente fora o pescoo paraligeira
flexo na posio supina quando em decbito dorsal
em superfcie plana;
Maior probabilidade de leso cervical (no Trauma);
Causa mais comum de OVA;
Podem apresentar dispneia, pela simples congesto
nasal. A maior resistncia ao fluxo areo ocorre ao
nvel das narinas;
Adejo nasal um indicador fivel de insuficincia
respiratria na criana;
Risco de OVA devido a pequena quantidade de
muco, sangue ou por presena de corpos estranhos
ou pelos prprios tecidos moles da cavidade oral;
Providencia um cuff anatmico para tubos ET;
Local frequente de OVA por corpo estranho;
Risco de entubao seletiva do brnquio direito;
Maior risco de extubao acidental;
Colapso da VA se pescoo hper estendido ou fletido;
Risco de OVA;
Dificult a visualiza o das c ordas vo c ais
(Laringoscopia para ET).
Mnemnica alternativa s equaes:
1 Ano = 10Kg;
5 Anos = 20Kg;
10 Anos = 30Kg.
 EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS
32

notas:
A: Permeabilizao da Via area
com controlo da coluna cervical
Pesquisar sinais de OVA: Desobstruo/permeabilizao da VA (guidelines SAV)

Proteo da coluna cervical se TVM (ou suspeita):

Protuso/Subluxao da mandbula;
criar altura sob tronco(o occipital proeminente fora o pescoo para ligeira flexo na posio supina
em superfcie plana);
Colocao de colar cervical de tamanho apropriado;

Inspecionar o pescoo :
Enfisema SC?
Distenso das veias?
Desvio da traqueia?
Feridas?

Posicionamento confortvel da criana:

Posio de conforto na criana alerta e que respira;
Cabea do lactente em posio neutra;
Criana posio de fungador (elevao do mento sem hiperextenso do pescoo);
Proteo da coluna cervical se TVM (ou suspeita);

Aspirao sob visualizao direta:

A faringe muitas vezes obstruda por pequenas quantidades de secrees, vmito,
sangue e ocasionalmente por corpo estranho slido;
Limitar a 10 seg, pelo risco de hipxia associada;
Presso de aspirao no deve ultrapassar os 80-120 mmHg;
No lactente aspirar sempre primeiro a cavidade oral e s depois o nariz (nose breather);
Sondas de aspirao adequadas idade: Neonato [5, 6] Fr, Lactente [6, 8] Fr, Crianas 10 Fr;

Ponderar o uso de adjuvantes bsicos da VA;

Ponderar VA avanada (Dispositivos larngeos e tubo endotraqueal) se:

Coma com GCS 8;
Perda dos reflexos protetores da VA;
Leses com compromisso da VA;
OVA;

Ponderar sedao e analgesia prvia a VA definitiva (sequncia de entubao rpida);

Colocar sonda gstrica aps entubao traqueal;

Se vtima com TET, qualquer movimento da cabea pode deslocar o tubo, necessrio avaliar
periodicamente se dispositivo permanece em posio adequada;

Via nasal contraindicada se TCE;

Ponderar VA cirrgica: Cricotiroidotomia (VA de ltimo recurso, raramente necessria).

Figura 11: Alinhamento da cabea em posio neutra, na vtima peditrica

 SECO 1 Airway

33

ADJUVANTE BSICO DA O tamanho adequado da via orofarngea pode ser

obtido, medindo a distncia que vai desde a linha
notas:

VA: Tubo Orofarngeo mdia dos incisivos at ao ngulo da mandbula.

(tubo Guedel) Nos lactentes e crianas pequenas deve ser inserida
com o lado cncavo para baixo, utilizando uma
esptula para ajudar a baixar a lngua (palato duro
Utilizado para manter a passagem de ar entre a base
imaturo). Em crianas maiores e adolescentes a
da lngua e a parede posterior da faringe. Ponderar
tcnica utilizada a mesma que no adulto (insero
a sua utilizao na criana inconsciente. Na criana
com o lado cncavo para cima, rodando 180 quando
consciente so geralmente mal tolerados e podem
se atinge a transio entre o palato duro e o palato
despoletar reflexo de vmito e laringospasmo
mole).
agravando a situao.

Figura 12: correta colocao do tubo orofarngeo

INSUFLADOR MANUAL
E MSCARA FACIAL

Tanto a mscara como o insuflador devem ser adequados ao tamanho da criana. A mscara
deve permitir a ventilao sem fugas, incluindo a boca e o nariz, sem causar presso sobre os
olhos. O insuflador manual possui uma admisso de oxignio independente e um acumulador,
sem o qual impossvel atingir concentraes de oxignio superiores a 59-60%.

Figura 13: Tamanho adequado da mscara

 EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS
34

notas:
VA AVANADA:
Dispositivo larngeo
A colocao ideal da mscara larngea, em pediatria,
pode ser difcil, sobretudo em crianas pequenas.
Uma tcnica de rotao do dispositivo, com o cuff
parcialmente insuflado relatada como obtendo
mais sucesso: inserir com lmen ao contrrio (virado
para trs) e depois rodar 180 ao chegar posio
posterior laringe.

Tamanho
da Mscara Peso Ar
da criana no Cuff
Larngea

1 <5 Kg 4

1 5-10 Kg 7

2 10-20 Kg 10

2 20-30 Kg 14

3 >30 Kg (Adulto pequeno) 20

4 Adulto Normal 30

5 Adulto Grande 40

Tabela 4: Tamanho da mscara larngea

Figura 14: Mscara Larngea

 SECO 1 Airway

35

VA AVANADA: notas:

Tubo Traqueal (TET)

Tubos traqueais de tamanho adequado e sem cuff (at
aos 8 anos de idade) devem ser usados para evitar o
edema subgltico, ulcerao e ruptura da VA. O menor
dimetro das vias areas est ao nvel da cartilagem
cricide, que forma um selo natural com o TET.
Durante a entubao traqueal, pode ser difcil o controle
da posio da lngua e, em crianas com menos de 20Kg,
recomendado o uso de lmina reta no laringoscpio
(porque a lngua proporcionalmente maior e a glote
mais anterior), devendo ser suficientemente longa
para atingir a epiglote e permitir a visualizao das
cordas vocais.

Ter presente que existe o risco de aspirao, o que implica manobras de proteo da via area
na entubao, pressionando a cricide (manobra de Sellick) durante todo o procedimento (desde
ventilao assistida at entubao).

Laringoscpio, com lmina reta na criana pequena.

Na criana mais velha, com lmina curva de tamanho adequado.

Figura 15: Entubao traqueal com aplicao da manobra de Sellick

 EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS
36

notas:

Seleo da lmina do laringoscpio

Recm-nascido (<2 Kg) Lmina 0 Miller (reta)

Recm-nascido (>2 Kg) 6 meses Lmina 1 Miller

[6 meses, 2 Anos] Lmina 1-2 Miller

[2, 8] Anos Lmina 2 Miller ou 2 Macintosh

[8, 12] Anos Lmina 2 Miller ou 2 Macintosh

>12 Anos Lmina 3 Miller ou 3 Macintosh

Tabela 5: Seleo da lmina do laringoscpio

Seleo do Tubo Traqueal

(Ter sempre disponvel os nmeros imediatamente acima e abaixo)

Recm-nascido (<2 Kg) 2,5 mm

Recm-nascido (>2 Kg) 6 meses [3,0 3,5] mm

[6 meses, 1 Ano] [3,5 4,0] mm

[1, 2] Anos [4,0 4,5] mm

Tabela 6: Seleo do tubo traqueal

Frmula para clculo do tamanho do TET (crianas com >2 anos de idade)
Tamanho Tubo Traqueal = (Idade / 4) +4

TET com cuff indicado para crianas com > 8 anos. Poder-se- usar em crianas com mais de 1 ano
se a presso de insuflao do cuff no for excessiva (monitorizada com equipamento especfico).

A entubao seletiva uma

complicao frequente na criana.
Frmulas para clculo do nvel de
introduo do TET
(crianas com > 2 anos de idade):

Colocar sonda gstrica aps a Via Endotraqueal = (Idade / 2) + 12

entubao Traqueal Via Nasotraqueal = (Idade / 2) + 14
 SECO 1 Airway

37

notas:

Ponderar a administrao de Atropina (20 mcg/Kg), se efeito vagal (laringoscopia).

Dose mnima de Atropina: 100 mcg (para evitar efeito paradoxal).

TERAPUTICA PARA ENTUBAO (SEQUNCIA RPIDA)

EFEITOS
AO DROGA DOSE VANTAGENS
ADVERSOS
SEDATIVO ETOMIDATO 200-300 mcg/Kg Efeito rpido, sem Dor no local da
HIPNTICO efeitos no estado injeo; Mioclonia;
(sem efeito respiratrio e Supresso
analgsico) hemodinmico adenocortical em
perfuso contnua;

TIOPENTAL 1,5 3mg/Kg Efeito rpido, Hipotenso se

(mximo 5mg/Kg) PIC, indicado no hipovolmia;
TCE e convulses Contratilidade
na ausncia de do miocrdio;
hipovolmia Laringospasmo;

MIDAZOLAM 0,05 a 0,2 mg/Kg Efeito rpido e Depresso

relativamente curto respiratria;
Hipotenso se
hipovolmia;

DIAZEPAM 0,2 a 0,3 mg/Kg Durao de ao mais Depresso

longa que o Midazolam respiratria.

HIPNTICO PROPOFOL 1-2 mg/Kg Efeito rpido e breve Dor no local da

injeo; Depresso
respiratria;
Hipotenso.

SEDATIVO MORFINA 100 mcg/Kg Potente Hipotenso;

ANALGSICO Depresso
respiratria;

SUFENTANIL 0,3 0,5 mcg/Kg Muito potente

Rigidez torcica.
FENTANIL 1-5 mcg/Kg Muito potente

ANESTSICO CETAMINA 1-2 mg/Kg Sem efeito na Agitao;

DISSOCIATIVO respirao, PIC, Associar
Broncodilatador, sempre com
Analgsico potente Benzodiazepina.

RELAXANTE ROCURNIO 1 mg/Kg Efeito rpido

MUSCULAR (60-90seg)

Efeito rpido Mediao de efeito

ATRACURIO 0,5mg/Kg
(90-120seg) histamnico.
Durao curta
(35min)

Tabela 7: Teraputica para entubao

 EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS
38

notas:
VIA AREA Cirrgica:
CRICOTIROIDOTOMIA
uma tcnica de permeabilizao da via area
de ltimo recurso, a utilizar apenas se a via area
superior permanece totalmente obstruda com
impossibilidade de ventilao. Deve ser utilizado um
Kit de cricotiroidotomia (em alternativa usar um abocath
com calibre entre G14 e G16, ligando este ao insuflador
manual, com o conetor de um TET n 3 ou n 3,5).
Insuflar durante 1 segundo e proporcionar 4 segundos
para permitir a sada passiva de ar (minimiza o risco
de barotrauma).

Figura 16: Cricotiroidotomia

Insuflador manual

Adaptador standard
de tubo traqueal

Seringa 3 mL

Figura 17:
Na ausncia de KIT de cricotiroidotomia a tcnica pode ser realizada como demonstrado na imagem
SECO 1 Airway

39
 EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS
40

SECO 1
ABORDAGEM
VTIMA PEDITRICA

6. Breathing
Ventilao
e Oxigenao

Nas vtimas PEDITRIcas a PCR , em regra, secundria a falncia Respiratria e/ou Hipoxmia.
O restabelecimento da ventilao eficaz por vezes suficiente para reverter a gravidade da situao.
Particularidades
Anatmicas
e Fisiolgicas
Taxa metablica mais elevada;
Necessidade de mais O2 por Kg
de peso (ritmo metablico mais
elevado: 2 a 3 vezes a do adulto);
O volume corrente de 7-10 mL/Kg
e a FR varia com a idade;
Dilatao gstrica aguda devido
aerofagia;
Parede torcica mais fina;
Menor compliance pulmonar
e menor reserva funcional:
Costelas posicionadas
horizontalmente (trax em barril),
Os pontos de insero muscular
do diafragma, no trax, tambm
so horizontais na criana;
Msculos intercostais pouco
desenvolvidos (imaturos);
Esterno e costelas cartilaginosas
resultando numa parede torcica
mais complacente.
Alvolos mais pequenos e em
menor nmero (aumentam at ao
meio da infncia cerca de 9 vezes
comparativamente com nmero
presente nascena).
SECO 1 Breathing
41
notas:
Condio
Uso menos eficiente de O2 e glucose. Fatores como a febre,
ansiedade e outros podem aumentar a taxa metablica;
O esforo respiratrio aumenta o consumo de O2;
Fatores de stress como hipotermia e spsis podem levar a uma
deteriorao aguda. A apneia, ventilao alveolar inadequada,
hipoxmia e uma potencial hipxia tecidular, podem instalar-se
precocemente;
FR lenta ou irregular na criana gravemente doente um sinal
peri-paragem;
Nas crianas at idade pr-escolar, o volume corrente muito
dependente do diafragma;
volume residual e reserva de O2;
Compromisso ventilatrio pela limitao da mobilidade
diafragmtica;
Fcil transmisso do murmrio vesicular atravs da parede
torcica;
A capacidade de compensao de insuficincia respiratria
limitada: mais susceptivel hipxia e risco de rpida
deteriorao;
Dimetro da grelha costal j est expandido ao mximo e no
pode aumentar na presena de dificuldade respiratria;
Menor excurso do diafragma durante a inspirao com reduo
do volume inspiratrio. Devido preponderncia do diafragma
na ventilao, as crianas preferem manter-se sentadas (promove
uma maior expanso);
A suspeita de fraturas de arcos costais sugere grande
transferncia de energia e est associada a leso grave de
rgos subjacentes;
Menor superfcie alveolar disponvel para trocas gasosas em
lactentes e crianas pequenas;
Criana necessita de FR para uma funo normal;
Alvolos mais propensos a colapsar no final da expirao.
 EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS
42

notas:

B: Ventilar e Oxigenar

Administrar SpO2 (garantir SpO2 95%);

Monitorizar EtCO2 (manter 35-40 mmHg);
Avaliar FR (em 30 segundos, pois as crianas apresentam ventilao irregular);
Auscultar murmrio vesicular (na linha mdia axilar);
A suspeita de fraturas dos arcos costais indica trauma torcico grave, com leso de rgo subjacente
(ex. fgado, bao e/ou pulmo (pesquisar e identificar);
Pesquisar sinais de esforo respiratrio:
Uso de msculos acessrios;
Adejo nasal;
Tiragem;
Balanceio da cabea (lactente);
Gemido expiratrio;
Posicionar a criana para melhorar a eficcia da respirao e promover o conforto;
Promover ventilao assistida se:
FR > 60 cr/min (lactente);
FR < 20 cr/min (criana < 6 anos);
FR < 12 cr/min (criana < 12 anos);
Durante a ventilao assistida:
Se a parede torcica no se elevar visivelmente, o suporte ventilatrio no est adequado;
Na ventilao assistida essencial usar volume corrente adequado (risco de barotrauma);
Promover VA definitiva se:
VA com compromisso grave;
Falncia respiratria (Hipoventilao e/ou hipxia mantida mesmo com O2 a 100% ou com
ventilao por insuflador manual);
Identificar e corrigir situaes potencialmente fatais:
Drenar pneumotrax hipertensivo;
Penso oclusivo em 3-lados se ferida aberta no trax;
Considerar sonda gstrica para diminuir comprometimento diafragmtico (descompresso gstrica,
optimiza a ventilao e as trocas gasosas).

FREQUNCIA
RESPIRATRIA:
A avaliao da frequncia respiratria deve ser efetuada
em 30 segundos, duplicando depois o nmero obtido.
As crianas podem ter uma ventilao peridica ou
seja, uma variabilidade da frequncia respiratria com
pequenos perodos de apneia (< 20 segundos). Uma
contagem em apenas 10 a 15 segundos pode dar uma
frequncia respiratria incorreta.
A frequncia respiratria muito elevada (>60cr/min em
qualquer idade), especialmente com aparncia anormal
ou tiragem global, indica uma dificuldade respiratria
grave e possvel falncia respiratria.
A frequncia respiratria anormalmente lenta sempre
preocupante porque pode ser sinal de uma paragem
respiratria iminente.
Frequncia respiratria < 20 cr/min em crianas com
menos de 6 anos de idade e < 12 cr/min em crianas
com menos de 15 anos de idade devem levar a equipa
a procurar/identificar sinais de falncia respiratria.

Idade Frequncia Respiratria

Lactente (at 12 meses) 30 - 60
[1, 3] Anos 24 - 40
[4, 5] Anos 22 - 34
[6, 12] Anos 18 - 30
Adolescente [13, 18] 12 - 16

Tabela 8: Valores normais da FR para cada idade

 SECO 1 Breathing

43

notas:

A frequncia respiratria normal por si s no garante uma adequada oxigenao e ventilao.

A frequncia respiratria deve ser interpretada em conjunto com a aparncia, a perfuso
perifrica e a existncia ou no de sinais de aumento do trabalho respiratrio.

Se for necessria ventilao assistida, a frequncia respiratria deve estar de acordo com a idade
da criana. A ventilao assistida com volume, presso e/ou frequncia exagerados prejudicial.

SATURAO
DE OXIGNIO:
Depois de determinar a frequncia respiratria e
antes da auscultao, deve obter-se a oximetria.
A oximetria acima de 95% em ar ambiente indica uma
oxigenao adequada.
No entanto necessria cautela para no subestimar a
dificuldade respiratria na criana com oximetria igual
ou superior a 95%. A criana pode compensar a hipxia
atravs do aumento significativo da frequncia e da
profundidade da ventilao, e neste caso a oximetria
pode no refletir a verdadeira gravidade ou urgncia
do problema respiratrio.
Tal como com qualquer procedimento, a oximetria
deve ser interpretada no contexto global do quadro
clnico, incluindo a frequncia respiratria, aparncia,
e perfuso perifrica.
AUSCULTAO
PULMONAR:
A auscultao deve ser efetuada na linha mdia axilar,
durante a inspirao e a expirao. Pretende-se
verificar se existem alteraes no murmrio vesicular
(ex. crepitaes e pieira/broncoespasmo ou ausncia
de murmrio vesicular). O crepitar na inspirao indica
doena nos prprios alvolos.
Quanto mais nova for a criana, mais difcil a avaliao
de sons anormais auscultao.
O broncoespasmo durante a expirao indica uma
obstruo da via area inferior. A auscultao ajuda
tambm a avaliar o volume de ar movimentado e a
eficcia da ventilao.
A criana com um aumento da frequncia ventilatria e
diminuio de ar mobilizado pode estar numa situao
de paragem ventilatria iminente.
A tabela seguinte sintetiza os sons anormais,
as causas, e os exemplos mais comuns de processos
de doenas associadas.

ETIOLOGIAS
SOM CAUSA
POSSVEIS
Laringite, Laringotraquete,
Obstruo da via edema da glote, aspirao de
Estridor area superior um corpo estranho, abcesso
retrofarngeo

Obstruo da via Asma, corpo estranho,

Pieira area inferior bronquiolite

Oxigenao Contuso pulmonar,

Gemido expiratrio inadequada pneumonia, afogamento

Presena de fluido, muco Pneumonia, contuso pulmonar,

Crepitar inspiratrio ou sangue na via area edema pulmonar

Barreira fsica para a transmisso

Ausncia de sons
Auscultatrios apesar
do aumento da frequncia
ventilatria
de sons respiratrios, corpo
Obstruo completa da via area
estranho, asma grave, hemotrax,
(via area superior e inferior)
pneumotrax, derrame pleural,
pneumonia

Tabela 9: Interpretao dos sons anormais da via area

 EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS
44

notas:
FALNCIA
RESPIRATRIA:
A criana com dificuldade respiratria faz uso
dos mecanismos compensatrios (aumento da
frequncia ventilatria quando o volume corrente
est diminudo ou aumento do volume corrente
quando a frequncia ventilatria lenta).

Quando os mecanismos compensatrios falham,

a deteriorao ocorre rapidamente e a paragem
cardiorrespiratria deve ser antecipada.
importante ter presente que a falncia respiratria
pode ocorrer sem sinais de alerta!

ABORDAGEM NA FALNCIA RESPIRATRIA

SINAIS DE ALERTA

FR: Lenta / Rpida

. Aumento do trabalho respiratrio
. Gemido expiratrio
. Diminuio do volume corrente
. Palidez e cianose com aporte de O2

. Aumento da FC (Taquicardia,
ou em fase terminal Bradicardia)
. Alterao do estado de conscincia
. Exausto

FALNCIA RESPIRATRIA

Ventilao assistida com O2 a 100%

Entubao se:
VA insegura;
Necessidade de ventilao prolongada.

Figura 18: Algoritmo de abordagem da vtima peditrica em falncia respiratria

SECO 1 Breathing

45
 EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS
46

SECO 1

7. circulation
assegurar a
circulao
com controlo
de hemorragia
 SECO 1 Circulation

47

A diferena fisiolgica fundamental em relao ao notas:

adulto a capacidade da criana para compensar

as alteraes hemodinmicas induzidas pelo
choque hemorrgico, mantendo a ps-carga devido
vasoconstrio perifrica (garantindo a perfuso
dos rgos vitais). O volume sanguneo circulante
e o dbito cardaco so maiores na criana (por Kg/
peso) que nos adultos, porm os valores absolutos
so menores devido ao menor tamanho do corao.
O volume sanguneo circulante representa 8-9% do
peso corporal. A criana possui um volume sanguneo
elevado (Lactente 90 mL/Kg; Criana 80 mL/Kg;
Adulto 70 mL/Kg).

Particularidades
Anatmicas Condio
e Fisiolgicas

FC rpida, diminui com a idade; A taquicardia pode ser resposta a hipovolmia e/ou Choque,
mas tambm dor, febre, medo ou stress psicolgico ou
emocional;

Miocrdio com menos massa contrtil e DC mantido pelo FC;

volume de contrao limitado;
C r i a n a s a p r e s e n t a m d b i t o
cardaco (DC) elevado (200 mL/Kg/min
comparado com 75-90 mL/kg/min do
adulto);
Provoca aumento da necessidade de O2 (o DC satisfaz
necessidades aumentadas de O2, mas diminui a reserva);
Fatores de stress (spsis, hipotermia) podem levar a rpida
deteriorao;

Mecanismos compensatrios mantm Hipotenso sinal tardio de falncia circulatria/choque

DC por longos perodos de tempo. Esta
grande capacidade de preservao da
estabilidade hemodinmica decorre da
derivao do fluxo sanguneo dos tecidos
perifricos;
descompensado (a criana pode manter PA normal at
perda de 25-40% do volume);
Pode existir hipotenso por hemorragia intracraniana
(suturas no encerradas);

RN com sistema nervoso simptico RN sensveis a estimulao simptica (ex. aspirao e

menos desenvolvido; laringoscopia podem induzir bradicardia);

Lactentes com funo renal imatura; Desidratao pode ocorrer rapidamente devido a
incapacidade de concentrar urina;

A concentrao de hemoglobina varia A cianose desenvolve-se quando ocorre dessaturao de

de acordo com a idade (um valor baixo cerca de 5g de hemoglobina ou quando cerca de 50% do
de 9 g/dL ocorre at aos 3 meses); sangue da criana est desoxigenado. um sinal tardio
de falncia respiratria;

Controlo imaturo do nervo vago; Arritmia sinusal [1,6] anos;

Cortical ssea mais fina, medula ssea Facilidade na colocao de via intrassea.
mais abundante.
 EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS
48

notas:

C: Assegurar a circulao com controlo

da hemorragia
Controlar a hemorragia externa:
1. Compresso manual direta;
2. Garrote;
3. Outras: elevao do membro, locais de presso.
Avaliar a qualidade do pulso;
Avaliar a cor e a temperatura da pele;
Avaliar o tempo de preenchimento capilar (normal 2 seg);
Monitorizar: FC, ritmo cardaco;
Obter acesso venoso perifrico, se 2 tentativas ou 60 segundos considerar avanar para acesso
intrasseo se sinais de choque;
Fluidoterapia, se necessrio com soros quentes (estufa da viatura):
Choque: blus de cristalide (SF) 20 mL/Kg, repetido at 3 vezes (para atingir a reposio de 25%
da volmia);
O retorno estabilidade hemodinmica representado por:
FC <130 bat/min;
PA em 20 mmHg (PAS > 80 mmHg);
Aquecimento das extremidades;
Melhoria do estado de conscincia;
Aps a estabilizao hemodinmica ajustar fluidoterapia para manuteno da volmia (ex. utilizando
a frmula de Holliday-Segar, apresentada adiante);
Avaliar a dor (escala de faces);
Iniciar imobilizao de fraturas (especialmente as associadas a maior perda hemtica);
Identificar e corrigir situaes potencialmente fatais;
Corrigir disrritmias cardacas;
Iniciar compresses cardacas no lactente e criana se FC<60 bat/min e perfuso deficiente;
Antecipar necessidade de interveno cirrgica (transporte precoce para unidade com Bloco
Operatrio).

FREQUNCIA CARDACA: QUALIDADE DO PULSO:

A avaliao da frequncia cardaca como elemento
fulcral para estimar o estado circulatrio da criana
tem limitaes importantes:
A frequncia cardaca varia com a idade;
A taquicardia pode ser um sinal precoce de
hipxia ou de perfuso insuficiente, mas pode
tambm estar presente em situaes que no
implicam risco de vida (ex. febre, ansiedade, dor
ou excitao).
essencial interpretar a frequncia cardaca tendo
em conta a histria, o TAP e exame primrio na sua
globalidade. A tendncia do aumento ou diminuio
da frequncia cardaca pode ser muito til.
Pode sugerir o agravamento de hipxia ou choque,
ou a melhoria aps o tratamento.
O pulso braquial palpado na regio mediana dos
bceps na face interna do brao. A sua avaliao
permite determinar se o pulso fraco ou forte.
Se o pulso forte, a criana provavelmente no est
hipotensa.
Se no for possvel avaliar o pulso braquial, deve
procurar-se um pulso central. Deve-se pesquisar
o pulso femoral em lactentes e em crianas mais
novas, e o pulso carotdeo nas crianas mais velhas
ou adolescentes.
A ausncia de pulso implica PCR, mandatrio
iniciar SBV de imediato.

Com FC > 180 bat/min, necessrio um monitor para determinar corretamente a frequncia
cardaca e ritmo ECG.
 SECO 1 Circulation

49

notas:

IDADE FREQUNCIA CARDACA

Lactentes (at 12 meses) 100-160

1 infncia [1, 3] 90-150

Pr-escolares [4, 5] 80-140

Idade escolar [6, 12] 70-120

Adolescentes [13, 18] 60-100

Tabela 10: Valores normais de FC para cada idade

TEMPERATURA PRESSO ARTERIAL:

CUTNEA E O TEMPO A interpretao e determinao da presso arterial
DE PREENCHIMENTO nas crianas pode ser difcil por:
CAPILAR: Falta de cooperao;
Confuso no tamanho da manga do aparelho;
Dificuldade para lembrar os valores normais para
O tempo de preenchimento capilar apenas um dos as vrias idades.
elementos para a avaliao da circulao. Avaliado
no contexto de outras caratersticas da perfuso tais Para crianas com mais de um ano de idade, a frmula
como a frequncia cardaca, a qualidade do pulso, para determinar o valor mnimo aceitvel da presso
e a presso arterial. arterial sistlica : PA sistlica mnima = 70 + (2 x idade
O tempo de preenchimento capilar deve ser avaliado em anos). Por exemplo, uma criana com 2 anos de
idealmente sobre o esterno ou nos leitos ungueais. idade e com PA sistlica de 65 mmHg est em choque
Avalia-se fazendo compresso da rea escolhida descompensado. A tabela seguinte exemplifica os
durante 5 segundos, Depois interrompe-se a presso valores normais aproximados da PA sistlica para
e contabiliza-se o tempo que a zona comprimida as vrias idades.
demora a retomar a colorao normal. O tempo de
preenchimento capilar normal inferior ou igual a
2 segundos. No entanto a fiabilidade do tempo de
preenchimento capilar pode estar comprometida por
vrias razes:
A diminuio da temperatura corporal pode aumentar
o tempo de preenchimento capilar;
Pode tornar-se difcil para o profissional contar
corretamente os segundos sob condies crticas.

IDADE Presso sistlica mnima (mmHg)

Neonatos (at 28 dia de vida > 60 (ou pulso central forte)

Lactentes (at 12 meses) > 70 (ou pulso central forte)

Criana [1, 10] Anos > 70 + (2 x Idade em Anos)

Criana >10 Anos > 90

Tabela 11: Valores normais da presso arterial de acordo com a idade

 EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS
50
notas:
AVALIAO DA DOR:
A dor est presente em quase todo o tipo de leses e
grande parte das doenas. O tratamento inadequado
da dor tem efeitos adversos na criana e na famlia.
A dor causa desconforto criana, aos cuidadores e
interfere com a avaliao.
O stress ps-traumtico tambm muito comum em
crianas que experimentaram dor devido a uma doena
ou leso grave e no receberam alvio farmacolgico.
essencial avaliar cuidadosamente a dor em todas
as crianas e considerar os mtodos eficazes para
o seu alvio sempre que apropriado. A avaliao da
dor deve ter em considerao a idade e/ou estadio de
desenvolvimento da criana.
A capacidade para reconhecer a dor na criana
melhora com a idade (ex. o choro e a agitao numa
criana pr-verbal que est inconsolvel no colo do
seu cuidador pode ser devido fome, hipxia, ou dor).
Em contrapartida, crianas verbais com mais de 3
anos de idade so bastante explcitas em relao
No-farmacolgico
Transmitir calma;
Ajuda do cuidador atravs da presena ou do
agarrar a criana;
Tcnicas de distrao objetos;
Gelo;
Chucha.
Tabela 12: Alguns mtodos para alvio da ansiedade e reduzir a perceo de dor
O tratamento apropriado da dor alivia a ansiedade da criana e da famlia, e facilita a comunicao,
avaliao fsica e o transporte. Para controlo da dor prefervel utilizar um opiide.
dor. Podem ser utilizadas escalas visuais para a
autoavaliao da dor, tais como, a das faces (Wong-
Baker FACES Scale).
Permanecer calmo e manter o cuidador com a criana
so estratgias teis.
A via intravenosa (EV) a mais eficaz, a mais rpida
e a mais controlvel, mas envolve estabelecer um
acesso vascular, o que doloroso.
A resposta da criana dor e medicao ansioltica
por vezes imprevisvel, e deve ser cuidadosamente
ponderada para evitar efeitos secundrios indesejados.
A medicao utilizada para analgesia pode ter um efeito
sedativo com consequente depresso respiratria,
bradicardia, hipoxemia, hipotenso, ou mesmo perda
dos reflexos protetores da via area. Ocasionalmente,
teraputica ansioltica pode causar agitao paradoxal.
Farmacolgico
Morfina (repetir cada 5 minutos se necessrio):
Neonato: 0,05 mg/kg EV/IO;
Criana: 0,1-0,2 mg/KG EV/IO;
Adolescente: 3-4 mg EV/IO;
Fentanil 1-2 g/kg cada 30/60 min, EV/IO;
Diazepam (Sem efeito analgsico!):
0,1mg/kg EV/IO;
Glucose a 10% oral para neonatais.
 SECO 1 Circulation

51

FALNCIA CIRCULATRIA notas:

Na vtima peditrica a falncia circulatria surge em Pele marmoreada e fria;

regra na sequncia de hipoxmia/hipovolmia.
Em mais de dos casos o ritmo de paragem
cardiorrespiratria a assistolia.
Na avaliao da falncia circulatria h que ter em
conta as variaes com a idade da FC e da PA.
Num lactente uma frequncia cardaca inferior a 60/
min corresponde a uma bradicardia acentuada com
circulao ineficaz.
So sinais indiretos importantes de falncia
circulatria:
Tempo de preenchimento capilar (TPC >2
segundos);
Dificuldade respiratria, sobretudo taquipneia;
Agitao, sonolncia, coma;
Oligoanria (o dbito urinrio normal de 2 mL/Kg/
hora no lactente, 1mL/kg/hora na criana pequena
e no adolescente igual a o valor do adulto, com 0.5
mL/Kg/hora).
A hipotenso e o pulso filiforme so sinais tardios e
graves, sendo fundamental o diagnstico do choque
na fase inicial (compensado), e instituindo atitudes
imediatas de reposio da volmia.

PERDA DE VOLUME SANGUNEO

E A REPERCUSSO NA CRIANA

CHOQUE CHOQUE CHOQUE

GRAU 1-2 GRAU 3 GRAU 4

Perda de Sangue
<30% 30-45% >45%
% Volume

Taquicardia
Frequncia cardaca Ligeiro aumento Aumento moderado
Bradicardia

Presso arterial
Normal ou aumentada Normal ou diminuda Diminuda
sistlica

Pulso Perifrico: Fraco Perifrico: Ausente Perifrico: Ausente

(palpvel) Central: Normal Central: Filiforme/Fraco Central: Fraco/ausente

Tempo preenchimento
Prolongado Muito Prolongado -
capilar

Pele Fria, marmoreada Fria, cianose Fria, plida

Frequncia
Aumento moderado Aumento acentuado Respirao agnica
respiratria

Ansioso, irritvel, Letrgico; sem resposta

Estado mental Comatoso
confuso dor
CHOQUE CHOQUE
PERI-PCR
COMPENSADO DESCOMPENSADO

Tabela 13: Perda de volume sanguneo e a sua repercusso na criana

Frmulas para clculo da presso arterial sistlica, em pediatria (crianas com >1 ano de idade):
PAS normal, expetvel para a idade (mmHg) = (Idade x 2) + 80
PAS mnima (referncia para choque descompensado) mmHg = (Idade x 2) + 70

Se choque hipovolmico , administrar blus de cristalide: 20ml/Kg, EV/IO.

Repetir se necessrio at 3 vezes.
 EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS
52

notas:
Manuteno das necessidades
hdricas dirias em funo do peso corporal

Necessidades hdricas
PESO
(mL/dia)

3 - 10 Kg 100 mL/Kg/Dia

11 - 20 Kg 1000 + (50 mL/Kg/Dia)*

20 - 30 Kg 1500 + (20mL/Kg/Dia)#

Tabela 14: Frmula de Holliday-Segar

(*) Para cada Kg > 10

(#) Para cada Kg > 20
SECO 1 Circulation

53
 EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS
54

SECO 1
ABORDAGEM
VTIMA PEDIATRICA

8. Disability
Disfuno
Neurolgica
 SECO 1 Disability

55

As crianas so particularmente susceptveis aos No trauma peditrico, a perda imediata de conscincia notas:

efeitos de leso cerebral secundria que pode ser
produzida por hipxia, hipo hipercpnia, hipotenso
com perfuso cerebral diminuda, convulso e
hipotermia.
A adequao do volume sanguneo circulante
essencial e a hipxia deve ser evitada.
comum na leso axonal difusa, enquanto uma
deteriorao rpida e progressiva sugestiva de
edema cerebral difuso.
As crianas com fontanelas e suturas no fixas so
mais tolerantes s leses intracranianas expansivas.
Os sinais de massa em expanso podem no estar
presentes at ao momento em que ocorre rpida
descompensao.

Particularidades
Anatmicas Condio
e Fisiolgicas

O crebro aumenta de tamanho (para O crnio oferece proteo inadequada para o crebro
o dobro) nos primeiros 6 meses de vida e da criana e o TCE pode produzir leses cerebrais graves,
atinge 80% do tamanho do crebro adulto sobretudo no 1 ano de vida;
aos 2 anos de idade. Apresenta maior Leses difusas do encfalo (sobretudo edema e leso axonal
contedo aquoso e a sua mielinizao difusa) so mais comuns na criana do que em qualquer outra
ainda no est completa; faixa etria;
Leses focais por contuso ou lacerao que ocorrem
adjacentes a proeminncias sseas e hemorragia intracranianas
so incomuns;

Fontanela anterior fecha entre os O aumento gradual da presso intracraniana pode ser
12-18 meses; acompanhado pelo aumento da caixa craniana;

Lactentes tm o sistema nervoso Controlo limitado da temperatura corporal, por alteraes

autnomo imaturo. ambientais.

D: Disfuno neurolgica

Identificar e corrigir situaes potencialmente fatais;

Avaliar:
Estado de conscincia (AVDS ou GCS modificada);
Reflexos pupilares;
Movimentos, fora e sensibilidades das extremidades, postura/resposta dor (Hipotonia,
assimetrias, descerebrao, descorticao);
Avaliar glicemia capilar;
Indicaes para VA definitiva:
GCS 8;
TCE com necessidade de ventilao assistida;
Suspeita de hipertenso intracraniana e/ou encravamento iminente (midrase bilateral, anisocria,
hipertenso arterial, bradicrdia, padro respiratrio anmalo e/ou postura em descerebrao ou
descorticao);
Se HIC e/ou encravamento:
Entubao traqueal (sequncia de entubao rpida);
Monitorizao EtCO2 (30-35 mmHg);
Hiperventilao moderada;
Manitol a 20%, 0,5 g/Kg, EV/IO: 2,5mL/Kg;
Elevao da cabeceira a 30;
Se intoxicao por opiceos:
Naloxona EV, a dose dever ser igual do adulto, 1 a 2 ampolas (400-800 mcg) em blus,
independentemente da idade;
Naloxona IM, dose igual EV;
Se RN: 100mcg/Kg/dose (0,25mL/Kg da concentrao de 0,4mg/mL), mximo 1 ampola/dose;
Se convulses (ver captulo da convulso):
Administrar Diazepam;
Corrigir hipxia/Hipoglicemia.
 EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS
56

notas:
ESTADO DE CONSCINCIA:
Escalas AVDS e GCS modificada

GCS AVDS

15 A TCE MINOR

9 V TCE MODERADO
D
3 S TCE GRAVE

Figura 20: Correlao entre GCS e AVDS (Mackay, Burke et al)

A Vtima encontra-se ALERTA

V Vtima responde a estmulos VERBAIS

D Vtima responde a estmulos DOLOROSOS

S SEM RESPOSTA a estmulos

Figura 21: Escala de AVDS (escala simplificada para avaliar o estado de conscincia)

ABERTURA DOS OLHOS RESPOSTA VERBAL RESPOSTA MOTORA

CUMPRE ORDENS
ORIENTADA
ESPONTNEA 4 5 MOVIMENTOS NORMAIS 6
BALBUCIA
ESPONTNEOS
ORDEM VERBAL CONFUSA LOCALIZA A DOR
3 4 5
ESTMULO VERBAL CHORO IRRITVEL FUGA AO TOQUE

INAPROPRIADA
DOR 2 3 FUGA DOR 4
CHORO DOR

INCOMPREENSVEL
AUSENTE 1 2 FLEXO ANORMAL 3
GEMIDO DOR

AUSENTE 1 EXTENSO NORMAL 2

<2 ANOS AUSENTE 1

Figura 22: Escala de Coma de Glasgow combinada com adaptao

(texto a vermelho) para Pediatria (<2 anos)

facto
A GCS foi criada em 1974 por dois Neurocirurgies Escoceses:
Graham Teasdale e Bryan Jennet.
 SECO 1 Disability

57

notas:

Na presena de alteraes neurolgicas de etiologia no evidente, importante excluir a

hipoglicmia. Na criana com glicmia <60 mg/dL administrar Glicose a 5% - 10 mL/kg EV/IO.

Para crianas com Peso >40Kg utilizar doses de adulto.

FALNCIA DO SISTEMA
NERVOSO CENTRAL (SNC)
O reconhecimento de potencial falncia do SNC
(com etiologias diversas) passa por uma avaliao
neurolgica rpida e sumria, depois de garantida
a abordagem das componentes ABC do Exame
Primrio:

Reflexos pupilares:
Midrase;
No reatividade;
Anisocria.

Convulses?
Na presena de convulses importante observar
as suas caratersticas, no esquecendo que se
mantidas podem originar leses irreversveis do
SNC.

Sinais de
hipertenso craniana/
encravamento iminente:
So sinais de aumento de presso intracraniana/
herniao iminente e que implicam uma atitude
emergente os seguintes sinais:
Midrase bilateral;
Anisocria;
Hipertenso arterial;
Bradicardia;
Padro respiratrio anormal;
Postura em descerebrao ou descorticao.

Aumento da PIC com repercusso respiratria:

Hiperventilao;
Respirao de Cheyne-Stokes;
Apneia.

Aumento da PIC com repercusso circulatria

(resposta de Cushing):
Hipertenso;
Bradicardia.
 EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS
58

SECO 1
ABORDAGEM
VTIMA PEDIATRICA

9. Exposure
Exposio
com controlo
da temperatura
 SECO 1 Exposure

59

O facto das vtimas peditricas possurem uma notas:

maior superfcie corporal em relao sua massa

aumenta as perdas de calor para o ambiente e
afeta diretamente a capacidade da criana em
regular a temperatura. A falta de tecido subcutneo
desenvolvido contribui para o aumento da perda de
calor por evaporao.
A hipotermia prolonga o tempo de coagulao e
afeta de forma adversa a funo do sistema nervoso
central.

Figura 23: Corte da Roupa com tesouras (em Trauma),

se necessrio dever ser pelo tracejado

Particularidades Anatmicas
Condio
e Fisiolgicas

Lactentes com menos de 3 meses, so incapazes Aumento da taxa metablica;

de produzir calor atravs dos tremores;
Lactentes e crianas tm rea corporal maior,
relativamente sua massa (peso);
Grande perda de fluidos insensveis;
Calcificao dos ossos incompleta.
Risco de Hipotermia e consequente:
depresso respiratria, irritabilidade do
miocrdio, acidose metablica, hipoglicmia,
coagulopatia e alterao do nvel de
conscincia.

E: Exposio corporal com controlo da temperatura

Criana deve ser exposta o tempo suficiente para efetuar inspeo visual, mas evitando a instalao da
hipotermia (ex. o lactente despido pode ficar rapidamente hipotrmico, mesmo temperatura ambiente
amena);
Pesquisar leses bvias na pele (sugestivas de infees ou outros);
Providenciar medidas para manter a temperatura corporal normal, ou aquecer a criana:
Aquecer ambiente (clula sanitria e outros);
Mantas trmicas;
Fluidos EV aquecidos;
Nas crianas com febre promover medidas de arrefecimento (as necessidades metablicas aumentam
10-13% por cada grau de temperatura acima do normal):
Remover excesso de roupa;
Administrar antipirticos;
Administrar fluidos EV temperatura corporal normal.
 EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS
60

SECO 1

10. AVALIAO
SECUNDRIA
 SECO 1 Avaliao secundria

61

HISTRIA notas:

Se a criana estiver fisiologicamente instvel baseado
no exame primrio, a deciso pode ser transportar
imediatamente sem efetuar a obteno da histria
ou exame fsico.
Se a criana est estvel e o local seguro, importante
realizar o exame fsico e recolha da histria. Aps a
realizao do exame fsico e obteno da histria
(CHAMU) importante reavaliar os achados baseados
na informao adicional.
essencial no deixar passar despercebidas pistas
de problemas potencialmente graves que esto
subjacentes (ex. intoxicaes, problemas metablicos,
e infees sistmicas podem estar presentes em
achados no especficos em lactentes e crianas).
Considerar o abuso infantil quando os achados fsicos
no correspondem queixa principal ou se a histria
no plausvel.

O que despoletou os sintomas e a sua natureza:

Presena de vmitos ou diarreia;
Nmero de episdios ou diarreia;
Vmitos com sangue ou blis;
Hemorragia externa;
Presena ou ausncia de febre;
Erupo cutnea;
CIRCUNSTNCIAS Dificuldade respiratria.

Eventos chave:
Viagens;
Trauma;
Histria de febre anterior;
Sintomas em familiares;
Potencial exposio txica.

Doenas ou leses prvias;

Histria de problemas cardacos;
HISTRIA Histria de prematuridade;
CLNICA Hospitalizaes anteriores devido a problemas cardiovasculares;
Historial de gravidez, Trabalho de Parto e Parto (lactentes).

Alergias conhecidas;
ALERGIAS Histria de anafilaxia.

Nomes e dosagens exatas da medicao habitual;

Uso de laxantes ou medicao anti-diarreia;
Teraputica diurtica crnica;
MEDICAMENTOS Potencial exposio a outros medicamentos ou drogas;
Tempo e doses de analgsicos/antipirticos.

LTIMA COMIDA Tempo da ltima bebida e comida da criana, incluindo

OU BEBIDA amamentao ao peito e bibero.

Tabela 15: Mnemnica CHAMU

 EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS
62

notas:
EXAME FSICO
SISTEMATIZADO:
Dever ser realizado por segmentos corporais, na
mesma sequncia do adulto (cabea, trax, abdmen,
bacia, extremidades e dorso) com exceo para
crianas pequenas (lactentes e idade pr-escolar),
nas quais se deve utilizar uma sequncia dos ps
cabea. Este mtodo permite ao profissional ganhar a
confiana e cooperao da criana. importante obter
a ajuda do cuidador para efetuar o exame detalhado.

OBSERVAes GERAIS:
Observar o vesturio. Procurar odores, manchas ou
ndoas que possam sugerir intoxicao. Caso exista
suspeita de intoxicao, remover a roupa suja ou
manchada, e lavar a pele da criana com gua e sabo
ou, em caso de dvidas contactar o CIAV.

A ausncia de sinais exteriores de trauma (ex. hematomas, equimoses, escoriaes)

no exclui a presena de leses internas.
 SECO 1 Avaliao secundria

63

notas:

AVALIAO SECUNDRIA PEDITRICA

. Quantificar parmetros vitais: PA, FR, FC, SpO2 , (Re) Avaliar Dor;
. Concluir recolha de informao: CHAMU;
. Exame fsico sistematizado.

CRNIO, FACE E PESCOO

Palpar/Pesquisar: contuses, laceraes, depresses, abrases, hematomas,

equimoses, edemas, eritema, enfisema subcutneo, crepitaes, cheiro do hlito;
Inspecionar: simetria da face, pupilas (tamanho e reatividade luz), distenso das jugulares,
estabilidade/desvio da traqueia;
Auscultao: Linha mdia da traqueia (diagnstico diferencial com OVA superior).

Palpar/Pesquisar: Crnio, Face (nariz, boca, regio interna e posterior das orelhas, rbitas), regio
cervical posterior;
Inspecionar: perda de liquido (LCR ou sangue) pelo nariz/olhos/ouvidos, instabilidade dos ossos da
face, Hematomas retro-auriculares e peri-orbitais, alterao dos sons auscultatrios ou rouquido da voz.

TRAUMA

TRAX

Inspecionar e Palpar: Enfisema, Crepitaes, Expanso torcica e simetria, Cicatrizes;

Auscultao: sons respiratrios e cardacos;
Percutir: parede torcica (se necessrio).

Inspecionar e Palpar: Clavculas e grelha costal (Instabilidade Torcica? Fratura de Esterno?

Instabilidade da grelha costal (movimentos paradoxais da parede torcica)? Feridas abertas?
Auscultar: sons respiratrios e sons cardacos; Percutir: parede torcica.
TRAUMA

ABDMEN

Inspecionar e Palpar: cicatrizes, distenso abdominal, descolorao, palpar quadrantes abdominais

(rigidez? mole/depressvel? dor?), sinais de leso interna (contuses, abrases e outros)?

BACIA E PERNEO

Inspecionar e Palpar: abrases, laceraes , contuses, incontinncia intestinal e vesical, Perneo

(hemorragia rectal ou genital).

Inspecionar e palpar: Dor? Crepitaes? instabilidade da cintura plvica? Perneo com Hematomas?

TRAUMA

EXTREMIDADES

Inspecionar e Palpar: evidncias de trauma (crepitaes, dor, movimentos anormais dos ossos e
articulaes), equimose, eritema (no usual), colorao, funo sensrio-motor e pulso distal de
cada membro (comparando bilateralmente).

Inspecionar e Palpar: Comparar tamanho dos membros inferiores, Rotao (externa/interna)?

TRAUMA
DORSO E SUPERFCIES
POSTERIORES

(ROLAMENTO) Inspecionar e Palpar: dor, contuses, hematomas, feridas, abrases, Coluna

(deformidades, crepitao).
TRAUMA

Figura 24: Algoritmo de avaliao secundria

 EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS
64

SECO 1
ABORDAGEM
VTIMA PEDITRICA

11. transporte
 SECO 1
Stay and Play?
versus
Scoop and Run?
Depois de completar o Exame Primrio e iniciar a
ressuscitao necessrio tomar uma deciso crucial:
transportar imediatamente a criana para a unidade
de sade, ou continuar com a avaliao e abordagem
adicional no local?
MEIO SIV:
As opes de tratamento no local so limitadas.
A solicitao de SAV ou transporte precoce indicado
se a situao for insegura para a criana, cuidador,
EPH ou ainda quando a criana apresenta:
Um mecanismo de leso com risco de vida;
Uma histria compatvel com uma doena grave;
Uma anormalidade fisiolgica identificada durante
o Exame Primrio;
Uma potencial anormalidade anatmica grave;
Dor significativa.
MEIO SAV:
Com equipa SAV com as opes de tratamento
mais alargadas, a deciso de transporte por vezes
complexa. Os fatores principais a considerar incluem:
O tipo de problema clnico (leso versus doena);
Os benefcios esperados do tratamento pelo SAV
no local;
O nvel de conforto dos profissionais que prestam
SAV;
Tempo de transporte para a Unidade Hospitalar
indicada.
O PROBLEMA CLNICO:
Se a ativao da equipa for para trauma,
e se a criana apresentar:
Mecanismo de leso preocupante;
Problema fisiolgico grave;
Potencial leso anatmica;
Ou o local inseguro.
Nestes casos deve efetuar a estabilizao da coluna, a
abordagem da via area e da ventilao, o controlo de
hemorragias, e depois iniciar o transporte. A obteno
de acesso venoso no local s deve ser efetuado se
este for imperativo e trouxer benefcios francos ao
tratamento ou se o transporte for prolongado (ex.
criana com uma aparncia anormal, com TCE aps
uma queda, ou uma criana vtima de atropelamento
que tem dor e deformidade na coxa).
Se a ativao foi para uma situao doena, a deciso
para iniciar transporte depende habitualmente do nvel
de conforto da EPH e do tempo de transporte previsto.
Transporte
65
BENEFCIOS ESPERADOS notas:
DO TRATAMENTO:
O tempo at ao hospital pode tambm afetar
significativamente o prognstico das crianas que
necessitam de cuidados cirrgicos ou crianas com
determinadas doenas mdicas (ex. criana em
choque cardiognico beneficiar do transporte para
o tratamento definitivo, j que o hospital o melhor
local para tratar esta condio rara e complexa).
Por outro lado, algumas crianas gravemente
doentes podem beneficiar da abordagem do SAV
no local (ex. na criana a convulsivar o tratamento
inicial com benzodiazepinas a melhor opo para
controlar precocemente as convulses ou no caso de
crianas diabticas inconscientes com hipoglicmia
a administrao precoce de glicose diminui o risco
de leso cerebral).
NVEL DE CONFORTO
(SCOOP AND PLAY?):
Sempre que a EPH entenda que a doena ou leso
requerem um nvel de cuidado mais elevado,
recomendado solicitar ajuda diferenciada ou iniciar
o transporte de imediato.
Alm disso, sempre que a EPH se sentir pouco
confortvel com uma interveno crtica prefervel
transportar e tentar a interveno a caminho para o
hospital em vez de permanecer no local (ex. despender
tempo no local a tentar canalizar acesso venoso
perifrico na criana com choque hipovolmico
descompensado). O tempo gasto em mltiplas
tentativas de colocao de cateter EV, no local poderia
ser mais bem empregue no transporte da criana para
a unidade hospitalar onde o choque vai ser tratado em
definitivo. Na verdade, este tempo nunca se justifica
porque numa criana em choque hipovolmico
obrigatrio colocar acesso IO aps 60 ou 2 tentativas.
Para auxiliar a deciso de transporte, e sobretudo das
valncias da unidade hospitalar de destino podem ser
utilizadas escalas como o Pediatric Trauma Score
(PTS). Na fase pr-hospitalar, crianas com trauma
multisistmico ou com risco de mortalidade significativo
(PTS8) devem ser encaminhadas para hospitais
com urgncias polivalentes, com recursos materiais e
humanos habilitados para abordar o trauma peditrico.
 EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS
66

notas:
PEDIATRIC TRAUMA
SCORE (PTS)
O PTS reflete a vulnerabilidade da criana face ao
evento traumtico. Vrios estudos demonstraram a
sua predio da mortalidade da criana no Trauma.
Enfatiza o Peso e a VA da criana. A VA avaliada
no como funo, mas como uma descrio de qual
o cuidado requerido para manter a VA permevel.
O score obtido pela soma dos pontos das diversas
categorias varia de um mximo de +12 ao mnimo de -6.

+2 +1 -1

PESO Kg >20 10-20 <10

Permevel No permevel
Via Area NORMAL
Tcnica de manuteno VA Definitiva
50-90
PAS mmHg <50
>90 Pulsos CENTRAIS
Pulso palpvel /
palpveis
SONOLENTO/ Perda de
Conscincia ALERTA NO REAGE
conscincia

Fraturas 1 / FECHADA VRIAS ou ABERTA

MAJOR
(perda de tecido):
MINOR:
Queimaduras,
Feridas Contuso/Abraso/
Penetrantes (Arma Fogo/
Lacerao (<7cm)
Branca)

Tabela 16: Pediatric Trauma Score

Score >8 [9,12]: <1-9% mortalidade associada

Score 8: Sugere necessidade de um centro de trauma

Score [6,8]: Potencial leso com risco de vida
Score [0,5]: Leso com risco de vida

Score = 4: 50% de mortalidade associada

Score <1: Prediz mortalidade >98%
Score 0: Mortalidade 100%
SECO 1 Transporte

67
 EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS
68

SECO 2
emergncias
mdicas
PEDITRICAS
69
 EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS
70

SECO 2
emergncias
mdicas PEDITRICA

EMERGNCIAS
MDICAS
PEDITRICAS
 SECO 2 Emergncias
Respiratrias
71

notas:

Este captulo rev as emergncias mdicas peditricas mais comuns no

pr-hospitalar. A doena respiratria e as convulses so as duas emergncias
mdicas peditricas mais comuns no cenrio fora do hospital. A febre a queixa
mdica mais comum, mas raramente uma emergncia. A febre um sintoma de uma
doena subjacente. A avaliao pr-hospitalar de uma criana febril deve incidir na
identificao de potenciais causas tratveis da febre. A febre pode estar associada
a doenas tais como a bronquiolite, spsis, ou convulso em lactentes e crianas
em idade escolar. A alterao do estado de conscincia uma caraterstica menos
comum das chamadas peditricas para o 112, mas, normalmente, indicam que a
criana tem uma leso grave que coloca em risco a sua vida.
 EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS
72

SECO 2
emergncias
mdicas PEDITRICA

1. EMERGNCIA
RESPIRATRIA
 SECO 2 Emergncia
Respiratria
73

DISPNEIA Algoritmo de OVA

Guidelines CPR-ERC

NO OVA? SIM

Falncia Respiratria ?

NO SIM

. Posicionamento confortvel da vtima

. Oxigenoterapia (SpO295%) . Se Glasgow 8 garantir permeabilidade
da VA (Dispositivo Larngeo/TET)
. Posicionamento confortvel da vtima
. Oxigenoterapia (SpO2 95%)
. Estabelecer acesso IV/IO
. Ventilao assistida se necessrio

Com base no TAP + CHAMU + Exame da Vtima

Causa provvel
Causa provvel Causa provvel
PR-AFOGAMENTO?
CARDACA? RESPIRATRIA?
ACIDENTE DE MERGULHO?

TRAUMA TORCICO TVM

OVA SUPERIOR CAUSA

HIPOPERFUSO Obstruo Alta ou Baixa,
Pneumonia, entre outras METABLICA

DOENA CONGNITA OVA INFERIOR OUTRAS CAUSAS

Cetoacidose ?

Anafilaxia com OVA

GUIDELINES CPR-ERC

CONSULTAR EM
PNEUMOTRAX TRAUMA (MANUAL)

CONSULTAR
NESTE MANUAL

SEM TEXTO
DESENVOLVIDO
NESTES MANUAIS

Figura 25: Algoritmo de avaliao da vtima peditrica com dispneia

 EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS
74

notas: A doena respiratria o problema mdico peditrico

mais frequente no pr-hospitalar. De todas as condies
que causam doenas respiratrias em crianas, as mais
comuns so a asma e a bronquiolite. Porm, muitas
outras doenas, aspirao de corpos estranhos e
trauma podem causar problemas respiratrios nas
crianas. Uma boa avaliao e uma interveno
precoce podem evitar uma doena grave ou at mesmo
a morte, bem como reduzir o tempo de permanncia
no Servio de Urgncia.

Por definio, consideram-se emergncias respiratrias

todas as situaes clnicas ligadas ao aparelho
respiratrio ou que nele possam vir a ter repercusso e
que, de algum modo na sua evoluo, envolvam o risco
de produzir progressiva ou subitamente insuficincia
respiratria e consequente paragem respiratria.

As doenas do aparelho respiratrio responsveis

por uma urgncia respiratria podem desencadear:

Situaes predominantemente obstrutivas;

Situaes predominantemente restritivas;
Situaes em que h insuficincia de trocas
gasosas.

Para cada uma delas a avaliao correta, a eleio

da teraputica mais adequada e a adequao do
equipamento situao e vtima so aspetos
fundamentais para uma abordagem eficaz.
 SECO 2 Emergncia
Respiratria
75

DOENAS PREDOMINANTEMENTE OBSTRUTIVAS

notas:

Via area superior

Irritao local Aspirao;
ALRGICA Ps-Intubao;
LARINGOSPASMO Submerso.
ou REFLEXA
Alergia

Laringotraqueomalacia;
ANOMALIAS Paralisia das cordas vocais;
ESTRUTURAIS Anel Vascular;
Estenose Traqueal.
Corpo Estranho;
ASPIRAO
Vmito.
Laringotraquete (ou CROUP);
Abcesso periamigdaliano ou retro farngeo;
Infees
Epiglotite;
Difteria.
Hipertrofia das Amgdalas e Adenides;
Teratoma;
MASSAS
Linfangioma;
Hemangioma.

Tabela 17: Doenas obstrutivas da VA superior

Via area inferior

ALRGICA Irritao local
LARINGOSPASMO
ou REFLEXA Alergia

ANOMALIAS Broncoestenose;
ESTRUTURAIS Vasos anmalos.
Corpo Estranho;
Vmito;
ASPIRAO
Incoordenao motora;
Submerso.
Bronquiolite;
Pneumonia;
INFEES
Tuberculose;
Fibrose Qustica.
Quisto broncognico;
MASSAS Teratoma;
Mixoma.
Tabela 18: Doenas obstrutivas da VA inferior

Doenas predominantemente restritivas

Anomalias congnitas;
Hrnia diafragmtica;
ANOMALIAS
Eventrao;
POR LESO Doenas neuromusculares (ex. Miastenia Gravis, Distrofia muscular).
DA PAREDE
TORCICA Cifoescoliose;
ESQUELTICAS
Hemivertebras.

Obesidade;
OUTRAS
Respirao paradoxal.

Tabela 19: Doenas restritivas por leso da parede torcica

 EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS
76

notas:

Hipoplasia pulmonar;
ANOMALIAS
Sequestrao pulmonar.

ESQUELTICAS

POR LESES Pneumonias;

PARENQUIMATOSAS Bronquiectasias;
OUTRAS
Derrame Pleural;
Fibrose Qustica.

PNEUMOTRAX

Tabela 20: Doenas restritivas por leso parenquimatosa

Figura 26: Pneumonia com atelectasia

SITUAES EXTRAPULMONARES
Com repercusso no aparelho respiratrio

Trauma Craniano;
Tumor intracraniano.

HIPERTENSO DO LCR Infees do SNC:

Spsis;
Meningites;
DEPRESSO DO CENTRO Encefalites.
RESPIRATRIO
Barbituricos;
INTOXICAES
Opiceos;
COM DEPRESSO DO SNC
Anestsicos.

Hipercapnia;
ASFIXIA
Hipoxmia.

Asfixia de submerso;
OUTROS
Aspirao de petrleo.

Tabela 21: Situaes extrapulmonares

 SECO 2 Emergncia
Respiratria
77

SITUAES MAIS COMUNS

notas:

De seguida carateriza-se a apresentao das

situaes mais comuns, a sua identificao e o seu
tratamento:

Laringite (Laringotraquete ou CROUP);

Bronquiolite;
Asma.

Laringite, Laringotraquete ou croup

DEFINIO Inflamao da laringe com atingimento das cordas vocais;

Afeta habitualmente crianas entre os 6 meses e os 6 anos;

EPIDEMIOLOGIA Sexo masculino mais afetado;
Pico de incidncia: Outono e Inverno.

Parainfluenza 1 e 3 (os mais comuns);

ETIOLOGIA
Outros vrus respiratrios: adenovirus, influenza, VSR.

CLNICA Prdromos: coriza, obstruo nasal, febre baixa.

Tosse rouca (larngea);

TRIADE DE SINTOMAS Disfonia e/ou afonia;
Estridor inspiratrio (prolongamento do tempo inspiratrio; ex.: > 2:1).

Pode acompanhar-se, ou no de febre, normalmente baixa;

Quadro clnico autolimitado, com durao de 3-5 dias, normalmente com agravamento noturno.

Laringite: escala de gravidade (Westley Score)

SCORE CLNICO

0 1 2 3 4 5

Quando
Estridor Nenhum Em repouso
agitado

Entrada de Ar Normal

Tiragem Nenhuma Ligeira Moderada Grave

Quando
Cianose No Em repouso
agitado
Nvel
Normal Desorientado
de conscincia

Tabela 22: Westley score

Score < 3 - laringite ligeira: tosse larngea sem tiragem e sem cianose ou agitao
Score 3 a 5 - laringite moderada: estridor e tiragem moderados, com diminuio da entrada de ar
Score superior a 5 - laringite grave: estridor grave, com diminuio marcada da entrada de ar e
agitao/alterao do estado de conscincia
 EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS
78

notas: Mais uma vez a avaliao importante para que o tratamento adequado seja eficaz, para isso necessrio
que o diagnstico diferencial seja efetuado e consideradas as seguintes situaes:

Laringite, Laringotraquete ou croup

EPIGLOTITE Quadro clnico de evoluo sbita: Febre alta, ar txico, disfagia,

uma emergncia sialorreia, tiragem, cianose;
mdica Sentados em posio de trip;
por risco de OVA Rara desde a introduo da vacina anti-Haemophilus influenzae tipo B.

Quadro clnico inicial semelhante ao da laringite;

TRAQUEITE
Agravamento clnico, com febre alta e aumento progressivo do edema
BACTERIANA
da via area.

ASPIRAO
DE CORPO ESTRANHO Obstruo total - cianose, engasgamento, afonia;
(histria clnica Obstruo parcial - sialorreia, estridor, disfonia.
compatvel?)

Laringite: Teraputica

ADRENALINA Nas laringites moderadas/graves que no respondam aos corticides.

NEBULIZAO
DE ADRENALINA
Incio de ao rpido - 10/15 min., ao autolimitada - 2 horas;
(1:1000) 0,5mL/Kg de
Perigo de efeito rebound implica vigilncia no S.U. durante 2 horas.
peso
mximo de 5mL
Podem ser utilizados por via oral, parentrica ou inalatria, todas
igualmente eficazes;
Dexametasona - 0.15 a 0.6 mg/Kg, PO ou EV - diminuio mais rpida dos
sintomas, diminuio da necessidade de aerossis com adrenalina
e diminuio do regresso ao S.U.:
CORTICIDES 10 mg em nebulizao - menos eficaz que a via oral ou EV;
Nota: as ampolas disponveis no mercado podem ser utilizadas por
via oral;
Budesonido - 2 mg em nebulizao;
Contraindicaes: Varicela e tuberculose.

Puncionar e fazer chorar uma criana com estridor agrava muitas vezes o SDR,
por isso ponderar bem a utilizao de via EV.
 SECO 2 Emergncia
Respiratria
79

notas:

OBSTRUO VA SUPERIOR

Permeabilizar a VA
No contrariar posio adotada pela criana
Administrar Oxignio, garantir SpO2 95%
Ventilao assistida com presso positiva se necessrio

Monitorizao: FC, ritmo cardaco, SpO2

EPIGLOTITE LARINGITE CORPO ESTRANHO

1-6 ANOS
6 MESES 3 ANOS
Ar sptico
Histria recorrente <3 ANOS
Febre alta
Com ou sem febre SDR sbito
Sialorreia
Sem ar txico/sptico Histria de engasgamento
Posio preferencial
Tosse rouca seguido de cianose
Disfagia
Rouquido
Voz abafada

Nebulizao de ADRENALINA
(1:1000) 0,5mL/kg de peso
Mximo de 5mL

Manobras de Desobstruo
da Via Area

Stress mnimo (o choro agrava SDR): Transporte com O2 humidificado

no tentar canalizar veia perifrica
No tentar visualizar orofaringe

Transporte com O2 humidificado

A ET arriscada: s se paragem cardiorrespiratria Algoritmo de

Ter em considerao o risco do uso de sedativos e miorrelaxantes desobstruo da VA
Considerar VA cirrgica: CRICOTIROIDOTOMIA (guidelines CPR)

Figura 27: Algoritmo da abordagem OVA superior

 EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS
80

notas:
Bronquiolite

Episdio de dificuldade respiratria obstrutiva baixa na presena de infeo

DEFINIO
respiratria viral.

Idade inferior a 2 anos;

CRITRIOS
Evidncia de infeo respiratria viral;
DE DIAGNSTICO
Dificuldade respiratria obstrutiva baixa.

Escala de gravidade da Bronquiolite

0 pontos 1 ponto 2 pontos 3 pontos

Normal
<2 meses 60 cr/min 61 69 cr/min 70 cr/min
30-60

[2, 12] Normal

50 cr/min 51 59 cr/min 60 cr/min
meses 25-50

[1, 2] Normal
40 cr/min 41 44 cr/min 45 cr/min
Anos 24-40

Intercostal, subesternal
Tiragem Nenhuma Intercostal Intercostal e subesternal
e supraclavicular

Dificuldade Dificuldade
Alimentao,
na alimentao. na alimentao Pra a alimentao.
vocalizao
Dispneia Diminuio Diminuio No vocaliza.
e atividade
da vocalizao da vocalizao Prostrado.
mantidas
Irritabilidade Irritabilidade
Sibilos na inspirao
Sibilos s no fim da Sibilos em toda a
Sibilncia Ausente e expirao ou diminuio
expirao expirao
do murmrio ou ambos

Tabela 23: Escala de gravidade adaptada de Liu et. al. Use of a respiratory Clinical Score Among Different
Providers. Pediatric Pulmonology 2004; 37: 243-248

Score de 1 a 3: Gravidade ligeira

Score de 4 a 5: Gravidade moderada
Score de 6 a 12: Grave

Bronquiolite: Teraputica (ATENO: existe risco de apneia nas Bronquiolites)

Mecanismo de ao: relaxamento do msculo liso. Menos eficaz se muito

SALBUTAMOL
pequenos (<3 meses);
(No usar abaixo
Aerosol com Salbutamol 0,03 mL/Kg/dose (mnimo 0,3 mL e mximo 1 mL
dos 6 meses)
e soro fisiolgico at 5 mL.

BROMETO DE IPATRPIO No h evidncia clnica da sua eficcia.

CORTICIDES
No h evidncia clnica da sua eficcia.
(Inalados ou Sistmicos)

Efeito alfa adrenrgico- vasoconstrio pulmonar - diminui edema;

ADRENALINA
Aerossol 1mg+ 3 mL SF.

OXIGNIO Manter SpO2 95%.

 SECO 2 Emergncia
Respiratria
81

Asma notas:

Doena inflamatria crnica das vias areas que se manifesta por

DEFINIO obstruo varivel das mesmas, reversvel, de forma espontnea
ou com teraputica.

Infees respiratrias com obstruo das vias areas inferiores

(infees agudas, tuberculose, fibrose qustica e bronquiectasias);
DIAGNSTICO
Aspirao de corpo estranho;
DIFERENCIAL
Refluxo gastro-esofgico;
Reao de broncospasmo no contexto de anafilaxia.

Asma: Avaliao da Gravidade da Crise

Ligeira Moderada Grave

Discurso Frases Frases curtas Palavras

Geralmente
Agitao Normal/agitado Geralmente agitado
agitado

Frequncia
< 40/min
respiratria 40 - 50/min > 50/min
< 30/min
1-6 anos 30 - 40/min > 40/min
> 6 anos

Tiragem Normalmente Ausente Presente Marcada

Moderada, por vezes s no final Bem audvel em

Sibilncia Normalmente ainda audvel
expirao toda a expirao

Pulso/Min
< 110 / min 110 - 130 / min > 130 / min
>2 anos

SpO2 > 95% 91 - 95% < 90%

Sinais clnicos de gravidade Identificao do doente de risco

Cianose; Paragem recente de toma de corticides sistmicos;

Bradicardia;
Fadiga/exausto/alterao
do estado de conscincia;
Silncio auscultao pulmonar;
Movimentos respiratrios paradoxais.
Internamento por agudizao de asma no ltimo ano;
Doena psiquitrica/problemas psicossociais;
Baixa adeso teraputica;
Crianas pequenas (evoluem mais facilmente para
insuficincia respiratria).

Tabela 24: Gravidade da crise de asma

 EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS
82

notas:

ASMA

Permeabilizar a VA
No contrariar posio adotada pela criana
Administrar Oxignio, garantir SpO2 95%

Monitorizao: FC, SpO2, ritmo cardaco

B2 Agonistas de ao rpida:
Nebulizao ou cmara expansora

AEROSSOL COM SALBUTAMOL Em cmara expansora:

(soluo respiratria: 5mg/mL) Salbutamol MDI
0,03mL/Kg/dose (mnimo 0,3mL e mximo 1mL) 50 mcg/Kg/Dose
SALBUTAMOL soluo Respiratria + 3mL de SF + O2 a 6L/min 1puff = 100mcg
Em contnuo se necessrio ou repetir aps 15-20min Mximo 10 puffs por dose

Para administrar Aerossol usar um copo apropriado que permita

conexo ao debitmetro de oxignio e a adaptao a uma Menor eficcia se
mscara facial, embora tambm possa permanecer em vtima exausta e/ou
extremidade livre (blow by). em hipoventilao

Considerar Corticide EV se
falncia respiratria eminente:

HIDROCORTISONA EV
4 mg/Kg

SALBUTAMOL EV
5mcg/kg
(ampola 0,5mg/5mL)

Administrao se:
Vtima sem resposta a nebulizao
Sem possibilidade de administrar teraputica inalatria
(ex. ventilao assistida)

Se fraca resposta a tratamento anterior (SpO2 <93%)

Se tiragem global com esforo respiratrio:

SULFATO de MAGNSIO EV
40 mg/Kg (mximo 3g),
em 50 mL NaCl 0,9%, em 30 minutos

Figura 28: Algoritmo de atuao na asma

Vtimas de asma apresentam maior risco para desenvolver pneumotrax;

Considerar entubao Traqueal precoce se:

Sem resposta ao tratamento;
Hipoxmia persistente;
Exausto;
Paragem respiratria.
SECO 2 Emergncia
Respiratria
83
 EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS
84

SECO 2
emergncias
mdicas PEDITRICA

2. EMERGNCIA
CARDIOVASCULAR
HIPOPERFUSO/CHOQUE
 SECO 2 Emergncia
Cardiovascular
85

notas:

HIPERFUSO (CHOQUE)

Com base no TAP + CHAMU + Exame da Vtima

Medidas de Suporte gerais:

Permeabilizar a VA
Posicionamento confortvel da Vtima
O2 alto dbito, estabelecer Acesso IV/IO,
Monitorizao (Ritmo ECG, SpO2, ETCO2, FC)
Manter a temperatura corporal

Choque Choque
Anafilaxia Choque
HIPOVOLMICO? DISTRIBUTIVO?
Guidelines CPR CARDIOGNICO?

desidratao CAUSAS
Vmitos, Diarreia, Anafilaxia EXTRNSECAS CAUSAS
Gastroenterite, etc Obstrutivo ao INTRNSECAS
fluxo sanguneo

Choque Sptico
Cetoacidose Diabtica PNEUMOTRAX
HIPERTENSIVO ARRITMIA

TVM
Queimaduras
OUTRAS:
TAMPONAMENTO Miocardite
CARDACO Doena congnita
Overdose (droga
Hemorragias cardiotnica)
Externas e Internas

TRAUMATISMOS:
ABDOMINAL
PLVICO
EXTREMIDADES
AMPUTAO
LESO OCULTA

Anafilaxia
GUIDELINES
GuidelinesCPR-ERC
CPR

CONSULTAR EM
TRAUMA (MANUAL)

CONSULTAR
NESTE MANUAL

SEM TEXTO
DESENVOLVIDO
NESTES MANUAIS

Figura 29: Algoritmo de abordagem a vtima peditrica com hipoperfuso

 EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS
86

notas: Os problemas cardiovasculares peditricos so

raros fora do meio hospitalar. As emergncias
cardiovasculares podem resultar da perda de volume,
falncia cardaca ou pela combinao de todas as
causas. A hipovolmia a causa mais frequente nas
crianas. A hemorragia traumtica uma etiologia
frequente para a hipovolmia grave nas crianas,
embora a spsis e a desidratao por gastroenterite
sejam tambm outras etiologias comuns, especialmente
em lactentes e crianas com menos de 3 anos de
idade. Este um padro diferente das emergncias
circulatrias nos adultos, onde a doena cardaca o
principal problema de base. Tais condies cardacas
primrias so raras nas crianas.
Independentemente do tipo de emergncia
cardiovascular, o reconhecimento prvio e o tratamento
no tempo apropriado podem reduzir a morbilidade ou
mortalidade.
A maioria dos problemas circulatrios nas crianas
surgem devido perda de fluido intravascular.

O sistema cardiovascular jovem e saudvel da criana

compensa a perda de fluido atravs do aumento da
frequncia cardaca e reduzindo o fluxo de sangue em
areas anatmicas no essenciais (vasoconstrio
perifrica).
A vasoconstrio limita o fluxo sanguneo para as
zonas perifricas no essenciais e preserva o fluxo
sanguneo nos rgos nobres (crebro, corao,
pulmes e rins). O processo fisiolgico para restringir
a circulao para reas como a pele e as membranas
mucosas resulta em sinais fsicos de hipoperfuso.

Fisiopatolgicamente podemos definir 3 tipos de

choque: hipovolmico, distributivo, e cardiognico
(causas intrnsecas ou extrnsecas). Refletindo a
debilidade dos 3 principais componentes funcionais
da circulao: o volume sanguneo, o sistema vascular
e o corao.
 SECO 2 Emergncia
Cardiovascular
87

notas:

ABORDAGEM AO CHOQUE

CRIANA
DOENTE / COM LESO?

Garantir ABC

NO CHOQUE ? SIM

Continuar Oxigenar e Ventilar

Abordagem Monitorizao
e Tratamento Acesso EV/IO:
apropriado Idealmente 2 acessos (Lactente
>20G, Criana >18G); Aps 2
tentativas ou 60 segundos
considerar acesso IO

HIPOVOLMICO CARDIOGNICO DISTRIBUTIVO

Repor fluidos
Choque grau 1-2: Administrao cautelosa de Repor fluidos
Cristalide, 20mL/Kg, EV/IO fluidos cristalides 10mL/Kg Cristalide 10-20mL/Kg
Blus rpido
Repetir se necessrio at 3x Tratar disrritmias Adrenalina/Epinefrina

Considerar inotrpicos Considerar vasopressores

(como a Dopamina) inotrpicos

Considerar vasodilatadores

Considerar Diurticos
(furosemida)

Drenar Pneumotrax
hipertensivo

Apoio de Cardiologia

Figura 30: Algoritmo de atuao no Choque/Hipoperfuso

Dopamina 5-20mcg/Kg, EV/IO

Diluio para seringa infusora de 50 mL:
3xPeso (Kg)= mg de Dopamina a diluir em 50cc de NaCl 0,9%;
1mL/h = 1mcg/Kg/min.
 EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS
88

notas:

Choque que no responde a 2 blus de volume e necessita de suporte ventilatrio, implica

pensar em hemorragia persistente, choque sptico ou compromisso cardaco primrio, este
ltimo raro na criana.

No dever ser administrado Lactato de Ringer no lactente pela dificuldade deste em metaboliza-lo
em bicarbonato, com consequente agravamento da acidose.

No administrar um agente vasopressor se suspeitar de uma hipovolmia no tratada.

O erro mais comum no tratamento da criana com choque hipovolmico administrao

insuficiente de fluidos.

A principal diferena entre o tratamento do choque distributivo e hipovolmico a potencial

necessidade de agente vasopressor para melhorar o tnus vascular e a funo do msculo
cardaco no choque distributivo.
 SECO 2
CHOQUE HIPOVOLMICO
Hipovolmia (perda de fludo) a causa mais comum
de choque nas crianas em ambiente pr-hospitalar.
Hemorragia por trauma a causa mais frequente de
choque hipovolmico. Vmitos e diarreia devido a
gastroenterite a segunda causa mais comum.
Os sinais e sintomas do choque hipovolmico variam
com a quantidade e durao (desde quanto tempo
decorre a perda de fluidos). medida que o volume
intravascular comprometido pela perda contnua de
fluido (ex.: diarreia profusa), a criana pode progredir
de choque compensado para descompensado.
Choque hipovolmico compensado:
Crianas que perdem fluidos corporais atravs da
hemorragia minor (ex. escoriao) ou desidratao descompensado poder ainda estar alerta no AVDS,
(ex. gastroenterite), normalmente no mostram efeitos
significativos no estado circulatrio. No entanto, se as
perdas de fluido ultrapassarem 5% do peso corporal,
o organismo compensa-a pela diminuio do fluxo
sanguneo atravs de ajustamentos previsveis na
fisiologia cardiovascular: Taquicardia e vasoconstrio
perifrica.
A vasoconstrio causa atraso do tempo de
preenchimento capilar, diminuio da presso do
pulso, cor da pele (plida ou marmoreada), pele seca
e fria. Um ambiente frio ou hipotermia podem causar
vasoconstrio, o que imita uma fraca perfuso.
A presso arterial sistlica normal no choque
compensado.
Em todos os tipos de choque, a hipotenso um sinal de mau prognstico e representa choque
descompensado.
Emergncia
Cardiovascular
89
notas:
No choque hipovolmico compensado, a aparncia
pode ser normal ou a criana pode parecer ligeiramente
irrequieta ou menos interativa.
Na criana com gastroenterite, a aparncia pode
parecer anormal por causa da febre, o que pode alterar
a aparncia independentemente do estado circulatrio.
Choque hipovolmico descompensado:
No choque descompensado, a per fuso
profundamente afetada. O aumento da frequncia
cardaca e a vasoconstrio perifrica no foram
suficientes para manter a circulao adequada nos
rgos nobres. Apesar da criana com choque
a avaliao da aparncia ir ser anormal por causa
da perfuso inadequada do crebro. A criana pode
estar irrequieta e agitada ou pouco reativa e combativa.
Hipotenso desenvolve-se quando ocorreu uma perda
de volume entre 30% a 45% do volume intravascular.
Outros sinais tardios so a taquipneia sem esforo e
a taquicardia extrema. Se no revertido, o choque
descompensado pode levar falncia cardaca, com
bradicardia e falncia respiratria e por fim paragem
cardaca.
 EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS
90

notas:
Avaliao da perda de volume sanguneo

CHOQUE CHOQUE CHOQUE

GRAU 1-2 GRAU 3 GRAU 4

Perda de Sangue
<30% 30-45% >45%
% Volume

Taquicardia
Frequncia cardaca Ligeiro aumento Aumento moderado
Bradicardia

Presso arterial
Normal ou aumentada Normal ou diminuda Diminuda
sistlica

Pulso Perifrico: Fraco Perifrico: Ausente Perifrico: Ausente

(palpvel) Central: Normal Central: Filiforme/Fraco Central: Fraco/ausente

Tempo preenchimento
Prolongado Muito Prolongado -
capilar

Pele Fria, marmoreada Fria, cianose Fria, plida

Frequncia
Aumento moderado Aumento acentuado Respirao agnica
respiratria

Ansioso, irritvel, Letrgica; sem resposta

Estado mental Comatoso
confuso dor
CHOQUE CHOQUE
PERI-PCR
COMPENSADO DESCOMPENSADO

Tabela 25: Avaliao da perda de volume sanguneo

 SECO 2 Emergncia
Cardiovascular
91

Resposta ao blus inicial de fluidoterapia (20 mL/kg) notas:

RESPOSTA RESPOSTA MINMA

RESPOSTA RPIDA
TRANSITRIA ou SEM RESPOSTA

Perda estimada
de volume < 30% 30-45% 45%
Sanguneo
Alterados

Retorno ao normal
As vtimas deste grupo
respondem ao blus inicial
Sinais
de fluidos e mantm-se
Vitais
hemodinamicamente
estveis, necessitando sinais de deteriorao da
apenas de fluidoterapia de
manuteno. o aporte para doses de
Necessidade
de mais fluidos Baixa
(cristalide)
Em raras ocasies
Discreta melhoria,
a falha de resposta
mantendo PA e FC
administrao de
fluidos deve-se a
As vtimas deste grupo
falncia cardaca por
embora respondam
contuso do miocrdio,
administrao inicial
tamponamento
de fluidos, apresentam
cardaco ou
pneumotrax
perfuso quando se reduz
hipertensivo.
As causas de choque
manuteno.
no hemorrgico
devem ser
descartadas.
Elevada Elevada

Necessidade
Baixa Moderada a elevada Imediata
de sangue

Necessidade
de interveno Possvel Provvel Muito provvel
cirrgica

Choque
Choque compensado Peri-PCR
descompensado

Tabela 26: Resposta ao blus de fluidoterapia

A ausncia de resposta administrao de fluidos (e/ou sangue) dita a necessidade imediata

de avaliao e eventual interveno cirrgica para controlo da hemorragia exsanguinante.
 EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS
92
notas:
CHOQUE DISTRIBUTIVO
No choque distributivo puro, a criana tem uma
diminuio do tnus vascular (vasodilatao perifrica)
com um volume normal de sangue em circulao.
Esta mudana na capacidade do sistema vascular
e a hipovolmia relativa levam hipoperfuso dos
rgos vitais.
A causa mais comum para o choque distributivo a
spsis, especialmente em crianas com menos de 2 a 3
anos de idade. Outras causas para o choque distributivo
so choque anafiltico, intoxicao qumica por drogas
que diminuem o tnus vascular (ex. beta bloqueantes,
barbitricos), ou leso da medula espinhal (acima de
C6) com interrupo dos nervos simpticos da medula
at s paredes musculares das artrias perifricas.
Aspetos especiais na avaliao
do choque distributivo:
Os sinais do choque distributivo refletem a diminuio
das resistncias vasculares perifricas (pele morna,
diminuio da qualidade do pulso, taquicardia,
hipotenso) e diminuio da perfuso dos rgos
nobres (aparncia anormal).
Spsis
A spsis ocorre quando qualquer tipo de infeo,
normalmente bacteriana ou viral, compromete o sistema
imunitrio e causa disfuno orgnica. Sinais precoces
do choque sptico so pele morna e taquicardia.
A aparncia de uma criana sptica ser anormal
e pode incluir desinteresse, apatia, diminuio da
interatividade ou o facto de estar no consolvel.
Tambm podem estar presentes exantemas, febre,
anorexia, vmitos, diarreias e agitao psicomotora.
As crianas doentes, normalmente, gostam de estar
ao colo e ser acarinhadas. Se uma criana tiver febre
e no quiser colo, aparentando estar mais confortvel
quando deixada a s, pode ter irritabilidade paradoxal.
Este pode ser um sinal de meningite onde o movimento
causa trao na espinhal medula inflamada.
s vezes, a criana sptica tem um exantema petequial
ou prpura (manchas ou pontos roxos ou vermelho
escuro que no desaparecem digito-presso).
Um quadro de febre/spsis, com rash cutneo e/ou
petquias, pode significar meningite. Nesta situao
deve-se iniciar precocemente o antibitico adequado:
Ceftriaxone 100 mg/Kg (dose mx: 4 g).
DOENA MENINGOCCICA
A doena meningoccica causada pela Neisseria
meningitidis, um diplococo Gram-negativo que para
alm de ser uma bactria comensal da nasofaringe
pode causar septicemia, meningite ou ambas.
A epidemiologia da meningite bacteriana alterou-se
de forma significativa nas duas ltimas dcadas
na sequncia da introduo de vacinas contra o
Haemophilus influenzae tipo b, meningococo do
serogrupo C e a S. pneumoniae. A partir de 2012
ser comercializada em Portugal a vacina contra o
meningococo do serogrupo B, que a causa mais
frequente de meningite bacteriana (e septicemia) em
crianas e lactentes com 3 ou mais meses de vida.
A doena meningoccica a causa infeciosa de morte
mais comum na infncia, em pases desenvolvidos.
Atualmente a mortalidade varia entre 2 a 11%, sendo
que mais elevada (10%) em recm-nascidos.
Apresentao da doena
meningoccica
A septicemia meningoccica a forma mais grave e
potencialmente fatal da doena. Para alm da febre
e do clssico exantema purprico / petequial (que
no constante), podem estar presentes sinais de
choque, incluindo:
Alterao do estado de conscincia;
Alterao da colorao da pele;
Tempo de preenchimento capilar superior
a 2 segundos;
Mos e ps frios;
Taquicardia e/ou hipotenso;
Dificuldade respiratria;
Dor nas pernas;
Diminuio da diurese.
A apresentao da meningite bacteriana inclui:
Febre, cefaleias; vmitos;
Rigidez do pescoo, fontanela hipertensa e pouco
pulstil (em lactentes), fotofobia;
Alterao do estado de conscincia;
Sinal de Kernig (dor e resistncia extenso
passiva dos joelhos com as coxas fletidas);
Sinal de Brudzinski (flexo espontnea das coxas
flexo passiva da cabea);
Paralisia, deficit neurolgico focal (inclundo
envolvimento dos pares cranianos e reao pupilar
anormal);
Convulses.
 SECO 2 Emergncia
Cardiovascular
93

Apresentao em crianas notas:

Um estudo recente em crianas com menos de 16

anos com doena meningoccica revelou que os
sinais clssicos (rash hemorrgico; meningismo
e alterao do estado de conscincia) tendem a
aparecer principalmente depois das 13 22 horas
iniciais;

Sinais mais inespecficos (dor nas pernas, mos e

ps frios e alterao da colorao da pele) aparecem
significativamente mais cedo, instalam-se entre as
7 12 horas iniciais. Estes sinais mais precoces,
so por isso muito importantes para o diagnstico
precoce e essenciais para iniciar medidas que
permitem salvar a vida da criana;

O estudo divide os sinais clnicos em precoces,

clssicos (desenvolvem-se mais tarde) e tardios
(ver tabela seguinte).

Sinais Precoces Sinais Clssicos Sinais Tardios

(7 12 horas) (13 22 horas) (> 22 horas)

Febre; Rash hemorrgico: Inicialmente pode ser Confuso ou delrio;

Dor nas pernas; macular ou maculo papular ou estar ausente; Convulses;
Sede; Sinais de choque; Alterao do estado
Diarreia; No momento em que o rash petequial se de conscincia.
Colorao da pele alterada; desenvolve a criana j est gravemente
Dificuldade respiratria; doente. No se deve esperar pela instalao
Mos e ps frios. do rash petequial para iniciar o tratamento da
criana;
Rigidez da nuca;
Fotofobia;
Fontanela hipertensa (em lactentes).

Tabela 27: Sinais clnicos de doena meningoccica

 EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS
94

notas:

ATUAO PR-HOSPITALAR NA SUSPEITA

DE DOENA MENINGOCCICA (Idade > 1 ms)

. FEBRE (Temperatura axilar > 38C; Temperatura rectal > 38,5C)

. Exantema petequial/prpurico o mais caraterstico da doena meningoccica mas numa fase inicial pode estar ausente ou existir exantema
macular inespecfico (desaparece digitopresso).
. A doena meningoccica pode apresentar-se como spsis (com Choque), meningite (com aumento da PIC) ou ambas.

SINAIS DE CHOQUE ?
Considerar choque se combinao de
quaisquer 3 critrios ou se 1 assinalado com*,
isolado ou em combinao
. Alterao da colorao da pele (palidez/cianose)
. Mos e ps frios A: PERMEABILIZAR A VIA AREA
. Tempo de preenchimento capilar >2 segundos* SIM
. Taquicardia* e/ou bradicardia*
. Hipotenso (sinal tardio)*
(PAS= 70 + 2 x idade em anos) B: VENTILAO E OXIGENAO
. Dificuldade respiratria / SpO2 < 95%
. Diminuio da diurese
. Alterao aguda do estado de conscincia (sinal tardio)
O2 10L/min com mscara alto dbito
Manter SpO2 95%

FC FR
Bradicardia Taquipneia
Taquicardia C: ASSEGURAR A CIRCULAO
<100
< 1 Ms > 60
>190 . 2 vias perifricas ou 1 via intrassea
. Colher sangue para Hemograma,
2 Meses < 80
> 50 Bioqumica, Gasometria e Hemocultura
At 1 Ano > 180
< 60
1-5 Anos > 40
> 140 CORRIGIR CHOQUE:
. 1Blus: 20mL/Kg de NaCl 0,9%;
< 60 . Administrar em 5-10min; Reavaliar;
6-10 Anos > 430
> 130 . 2Blus: 20 mL/Kg de NaCl 0,9%;
. Reavaliar
< 60
>10 Anos > 20 . Se necessrio mais de 60ml/Kg no
> 100 total indicado entubar e ventilar

SINAIS QUE SUGEREM MENINGITE ? Se PIC aumentada:

Considerar possibilidade se houver combinao de . Corrigir choque de forma cautelosa
quaisquer 2 critrios ou se 1 assinalado com*, e transportar com elevao da
isolado ou em combinao cabeceira a 30
. Cefaleias; Vmitos; fotofobia
. Fontanela hipertensa e pouco pulstil*
. Rigidez do pescoo* CEFTRIAXONE IV/IO/IM
. Sinal de Kernig* (dor e resistncia extenso passiva dos SIM 100 mg/kg (mx. 4g)
joelhos com as coxas fletidas)
. Sinal de Brudzinski* (flexo espontnea das coxas flexo
passiva da cabea)
. Alterao do estado de conscincia D: DISFUNO NEUROLGICA
. Deficit neurolgico focal
. Pupilas desiguais, dilatadas ou pouco reativas
. Convulses
. Escala de GCS (ou AVDS)
. Corrigir hipoglicemia (<3mmol/L);
5mL/Kg Glicose a 10%

PRESSO INTRACRANIANA AUMENTADA ?

Considerar possibilidade se houver combinao de
quaisquer 2 critrios ou se 1 assinalado com*, E: EXPOSIO CORPORAL
isolado ou em combinao
. Estado de conscincia alterado ou deprimido (GCS8)*
. Bradicardia e Hipertenso*
. Sinais neurolgicos focais
SIM . Prevenir a hipotermia
. Postura anormal* e controlar a hipertermia
. Convulses
. Pupilas desiguais, dilatadas ou pouco reativas*

Autoria:
Miguel Flix
Fernanda Rodrigues
Lia Gata
Gustavo Janurio

Figura 31: Algoritmo de atuao na suspeita de doena meningoccica

 SECO 2 Emergncia
Cardiovascular
95

Anaflaxia notas:

uma reao alrgica major que envolve uma resposta
generalizada, multissistmica a um antignio (protena
estranha). As vias areas e o sistema cardiovascular
so locais importantes desta reao que normalmente
coloca em risco a vida. A causa mais comum o ferro
de um inseto como a abelha. Uma criana em choque
anafiltico ir ter hipoperfuso e sinais adicionais tais
como estridor e/ou sibilos, com aumento do trabalho
respiratrio. A criana tambm ter uma aparncia
alterada. Pode apresentar-se irrequieta e agitada. O
exantema urticariforme est frequentemente presente
nestas situaes.
A adrenalina uma excelente droga para o tratamento
da anafilaxia. Estimula tanto os receptores adrenrgicos
alfa e beta, levando a dois efeitos importantes:
Constrio dos vasos sanguneos para contrariar a
vasodilatao da anafilaxia (efeito alfa);
Abertura da vias areas ajuda a reverter
o broncospasmo provocado pelo choque anafiltico
(efeito beta).
Deve administrar-se Adrenalina s crianas com
reaes alrgicas associadas com pieira.

A criana em choque anafiltico requer tratamento com

adrenalina e com um beta agonista caso esteja presente
um broncospasmo. Ao contrrio da reao alrgica
simples a anafilaxia pode ter efeitos cardiovasculares
perigosos.

ANAFILAXIA

Identificar e corrigir situao com risco de vida (ABCDE):

A: Edema, Rouquido, Estridor
B: FR , Sibilos, Cianose, Esforo respiratrio
C: Palidez, sudorese, PA
D: AEC

Garantir VA permevel; Considerar ET precoce sobretudo em criana

com edema da lngua, lbios, orofaringe e rouquido.
Administrar O2 a 100%, garantir SpO295%
Monitorizao: FC, SpO2, PA, FR

ADRENALINA IM (1:1000)
Tero mdio da coxa, face antero-lateral
Criana >12 Anos: 500 mcg (0,5mL)
Crianas [6,12] Anos: 300 mcg (0,3mL)
Crianas < 6 Anos: 150 mcg (0,15mL)

ADRENALINA IM
Se necessrio repetir aps 5min

Fluidoterapia: 10 a 20 mL

Antihistaminico H1: CLEMASTINA EV/IM

Adulto: 2 mg
Criana (com >1 ano): 0,025 mg/Kg/dose
(contraindicado em grvidas e lactentes)
Considerar tambm RANITIDINA 1mg/Kg

Para reaes severas ou recorrentes e para vtimas com Asma

Corticide: HIDROCORTISONA EV/IM

Crianas >12 Anos: 200mg
Crianas [6,12] Anos: 100mg
Crianas dos 6 Meses aos 6 Anos: 50mg
Lactentes <6Meses: 25mg

Figura 32: Algoritmo de atuao na Anafilaxia

Ponderar ET ou Cricotiroidotomia;
Adrenalina EV apenas por equipas experientes;
Fluidoterapia com cristalides, pois os colides podem induzir alergia/anafilaxia.
 EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS
96

notas:
CHOQUE CARDIOGNICO
O choque cardiognico pouco comum em crianas O aumento das presses cardacas no lado direito
e raramente diagnosticado no pr-hospitalar a do corao tambm est presente no choque
menos que a criana tenha uma conhecida histria cardiognico e resulta em hepatomegalia;
cardaca. De facto, a condio da criana pode ser mal A hepatomegalia um achado especialmente til
diagnosticada como choque hipovolmico ou sptico, nos lactentes e crianas na 1 infncia;
resultando na administrao agressiva de fluidos e Edema das extremidades e distenso jugular venosa
agentes adrenrgicos. A causa mais provvel doena so raros nas crianas.
cardaca congnita ou miocardiopatia secundria a
miocardite. Uma disritmia primria como a taquicardia
supraventricular (TSV), pode tambm causar choque
Choque cardiognico:
cardiognico. Por fim, a overdose de uma droga Causas extrnsecas
cardiotnica, tais como bloqueadores dos canais de
clcio ou beta bloqueantes, outra etiologia possvel.
(Obstrutivo)
Vrias circunstncias patolgicas podem obstruir o
Aspetos especiais da avaliao
fluxo sanguneo proveniente do corao e causar
do choque cardiognico:
choque. O tamponamento cardaco e pneumotrax
A histria dada pelo cuidador ir revelar que a criana
hipertensivo so 2 estados agudos que podem causar
tem tido sintomas no especficos como perda de
o desenvolvimento dramtico do choque aps leses
apetite, anorexia, letargia, irritabilidade e sudorese
penetrantes no trax.
desde h vrios dias. Existe frequentemente histria
O hemopericrdio desenvolve-se rapidamente aps
de doena cardaca congnita ou a presena de
um tiro ou um objeto aguado que penetra na cmara
uma cicatriz na linha mdia do peito devido a cirurgia
cardaca cheia de sangue, normalmente o ventrculo
cardaca. O choque cardiognico desenvolve-se
direito. O orifcio criado na parede do corao fornece
por falncia cardaca esquerda. Na avaliao fsica:
um caminho para o sangue escapar para dentro do
espao entre as 2 membranas pericrdicas. Porque as
A aparncia : letrgica, irritvel ou agitado;
membranas no esticam assim to facilmente, o sangue
A cor da pele est marmoreada ou ciantica;
coagula e colapsa o ventrculo direito (tamponamento).
Presena de cianose que no melhora com a
Isto interrompe o retorno venoso para o lado direito
administrao de O2;
do corao e produz uma queda acentuada no dbito
A frequncia cardaca rpida;
cardaco.
A presso arterial pode ser alta (inicial), normal ou
Raramente, o tamponamento cardaco tem como causa
baixa (tardio);
um processo infecioso ou inflamatrio (ex. tumor ou
A pele est fria e a criana pode estar diafortica;
insuficincia renal crnica).
O edema pulmonar causa o aumento da frequncia
respiratria, crepitao e/ou sibilos inspiratrios;

Choque cardiognico: Causas intrnsecas (Arritmias)

NO SINAIS de CIRCULAO?

SAV PEDITRICO SIM

Monitorizar
Caso ainda no esteja

CHOQUE
descompensado?
NO

. Considerar manobras vagais

. Considerar adenosina
. Reavaliar

SIM

BRADICARDIA? TAQUICARDIA

Confirmar oxigenao: Complexos Complexos

. Permeabilizar VA
. Administrar O2 (garantir SpO2 95%) Estreitos? Largos?

Adrenalina SINUSAL TSV

Considerar Atropina

Corrigir Adenosina?
Cardioverso
causa sincronizada?

Figura 33: Causas intrnsecas de choque cardiognico

 SECO 2
BRADICARDIA
FC <60 bat/min Criana
FC <80 bat/min Lactente
PERMEABILIZAR A VA
Administrar Oxignio SpO2 95%
No contrariar posio adotada pela criana
Ventilao positiva se necessrio
CHOQUE
descompensado?
ATROPINA EV/IO
0,02mcg/Kg
At ao mximo de 3mg
COMPRESSES TORCICAS
ADRENALINA EV/IO (10 mcg/Kg)
1:10.000 : 0,01 ml/Kg
Diluda 1f (1:1.000)/10 ml de SF: 0,1ml/Kg
At ao mximo de 3mg
Se BRADICARDIA
persistir, ponderar:
Pacing transcutneo
Figura 34: Algoritmo de atuao na bradicardia
Normalmente a bradicardia causada por hipxia,
acidose e hipotenso severa e pode levar PCR.
Administrar oxignio a 100% e ventilao com presso
positiva se necessrio, perante qualquer criana que
apresente uma bradiarritmia e falncia circulatria.
Perante a criana mal perfundida e que tenha uma
frequncia cardaca <60 bat/min, e que no responda
rapidamente ventilao com oxignio, deve iniciar-se
as compresses cardacas e administrar adrenalina.
Emergncia
Cardiovascular
97
notas:
ATROPINA:
Atropina na bradicardia s se
no responder a oxigenao e
ventilao correta e se houver
suspeita de ter sido causada
por estimulao vagal;
Dose mnima de Atropina:
100mcg, (para evitar
efeito paradoxal).
Pacing no eficaz na
bradicardia secundria a
hipxia/isqumia cardaca
ou falncia respiratria
Se a bradicardia tiver origem na estimulao vagal,
inicie ventilao com oxignio a 100% e administrar
Atropina antes da adrenalina.
Um pacemaker cardaco apenas tem indicao nos
casos de BAV ou disfuno do ndulo sinusal que no
respondam ao oxignio, ventilao, s compresses
cardacas e medicao; o pacemaker no eficaz
na assistolia nem noutras arritmias causadas por
hipxia ou isqumia.
 EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS
98

notas:

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
FC >220 bat/min (<1 Ano)
FC >180 bat/min (>1 Ano)

Garantir ABC

PERMEABILIZAR A VA
No contrariar posio adotada pela criana
Administrar Oxignio SpO2 95%
Ventilao com presso positiva se necessrio

NO CHOQUE ? SIM

Manobras vagais Sedao e Analgesia

A TSV a disritmia primria mais

ADENOSINA EV/IO frequente na idade peditrica, na maioria CARDIOVERSO
dos casos por mecanismo de reentrada sincronizada
0,1 mg/Kg 0,5-1 J/Kg
com conduo aberrante (complexos
(dose mxima 6mg) largos).
Manobra vagal no lactente consiste na
aplicao de gelo na face.
ADENOSINA EV/IO Na ausncia de resposta a doses CARDIOVERSO
crescentes de Adenosina atuar de Sincronizada
0,2 mg/Kg acordo com o protocolo de TV. 2 J/Kg
(dose mxima 12mg) Sedao se cardioverso em vtima
consciente (Midazolam 0,1 mg/Kg)

Considerar
Considerar: antiarritmicos:
Cardioverso Amiodarona EV
sincronizada 5mg/Kg em 20 minutos

Figura 35: Algoritmo de atuao na TSV

Se o ritmo parece uma TSV, as manobras vagais
podem ser utilizadas numa criana estvel
hemodinmicamente. Estas manobras podem ainda
ser utilizadas nas crianas instveis desde que no
atrasem a cardioverso eltrica ou qumica. Se a
criana est instvel hemodinmicamente, devem ser
omitidas as manobras vagais e de imediato tentar a
cardioverso. A adenosina habitualmente eficaz na
converso de TSV em ritmo sinusal. A adenosina
administrada por via EV em blus rpido to prximo
do corao quanto possvel e imediatamente seguida
de um blus de Soro Fisiolgico.
A cardioverso eltrica (sincronizada com a onda R),
est indicada na criana com compromisso
hemodinmico, quando o acesso vascular no est
disponvel ou quando a Adenosina foi ineficaz na
converso do ritmo. A primeira dose de energia para
uma cardioverso eltrica numa TSV 0.5-1 J/kg e
a segunda dose de 2 J/kg. Se no obtiver sucesso,
administrar Amiodarona.
 SECO 2 Emergncia
Cardiovascular
99

notas:

TAQUICARDIA VENTRICULAR
FC >120 bat/min
QRS largo > 0,08 segundos

PULSO ? NO

Tratar como:
FIBRILHAO VENTRICULAR

SIM

PERMEABILIZAR A VA
No contrariar posio adotada pela criana
Administrar Oxignio SpO2 95%
Ventilao com presso positiva se necessrio

NO CHOQUE ? SIM

Tratar como TSV

CARDIOVERSO
sincronizada 0,5-1 J/Kg

Manobras vagais
Adenosina

CARDIOVERSO
Sincronizada 2 J/Kg
. Pouco comum, mais provvel ser
Amiodarona
supraventricular na origem do que
ventricular;
. Ocorre em crianas com patologia Considerar
associada (ex. ps cirurgia cardaca, Amiodarona
miocardiopatia, miocardite, desequilbrio
eletroltico).

Figura 36: Algoritmo de atuao na TV

Nas crianas as taquicardias de complexos largos tm A cardioverso sincronizada o tratamento de eleio

mais frequentemente uma origem supraventricular
do que ventricular. Contudo, as taquicardias de
complexos largos, mesmo pouco comuns, devem
ser consideradas como ventriculares nas crianas
hemodinmcamente instveis, at prova em contrrio.
As taquicardias ventriculares so mais frequentes em
crianas com doena cardaca (aps cirurgia cardaca,
miocardiopatia, miocardite, distrbios eletrolticos,
intervalo QT prolongado, cateterismo cardaco).
nas TV com pulso instveis.
Os antiarritmicos devem ser considerados se uma
segunda cardioverso no teve sucesso ou se a TV
recorrer. Tem sido demonstrado que a Amiodarona
segura e eficaz no tratamento das arritmias em
pediatria.
 EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS
100

SECO 2
emergncias
mdicas PEDITRICAS

3. EMERGNCIA:
ALTERAO DO ESTADO
DE CONSCINCIA
 SECO 2 Emergncia:
Alterao do estado de conscincia
101

notas:
AEC

Corrigir condies com risco de vida (ABC)

Posicionamento confortvel da Vtima

Assegurar Oxigenao e Perfuso cerebral:

Administrar O2 , estabelecer acesso IV/IO,
Monitorizao (Ritmo ECG, FR, FC, PA,
SpO2, CO2, GCS/AVDS)

GCS 8 Considerar VA definitiva

Sedao e Analgesia
Alterao da Avaliar e corrigir
glicemia glicemia
AVC / AIT
Avaliao Neurolgica
HIPOPERFUSO Convulses /
Estado ps-crtico
TRAUMA ?
TCE
TXICOS ?
. lcool
. Insulina
. Overdose INTOXICAES
. Envenenamento
. Entre outras.

Com base no TAP + Exame da Vtima + CHAMU

Iniciar medidas dirigidas

DISPNEIA Febre ARRITMIA

HIPERTERMIA

Temperatura Causas
Psicolgicas
HIPERTERMIA

Anafilaxia
. Suspeitar de outras causas
GUIDELINES CPR-ERC
Guidelines CPR . Medidas de suporte gerais

CONSULTAR EM
TRAUMA (MANUAL)

Encefalopatia Metablica Equilbrio Infeo do SNC

Meningite, Encefalite,
CONSULTAR ou Vascular Cerebral CIDO-BASE Abcesso Cerebral, SPSIS
NESTE MANUAL

SEM TEXTO Alteraes Aumento da PIC Doena

DESENVOLVIDO
METABLICAS (Trade de Cushing)
NESTES MANUAIS
Tumor, Hemorragia Congnita

Figura 37: Algoritmo de abordagem vtima peditrica com Alterao do Estado de Conscincia (AEC)

Encefalopatia Metablica:
Alcoolismo, Frmacos/Drogas, Hipoglicmia, Cetoacidose Diabtica, Coma Hiperosmolar,
Hipotiroidismo, Coma Heptico, Coma Urmico, Alteraes Hidoreletroliticas
Encefalopatia Vascular Cerebral:
HSA, HIC, Encefalopatia Hipertensiva, Isqumia Cerebro-Vascular

A AEC (Alterao do Estado de Conscincia) um A lcool;

estado neurolgico anormal no qual a criana est E Epilepsia, distrbios eletrolticos, encefalopatia;
menos alerta e interativa tendo em conta o padro I Insulina, Intoxicao;
esperado para a sua idade. O termo AEC refere-se O Overdose;
variao da aparncia anormal, desde U Urmia e outras causa metablicas;
a irritabilidade at total ausncia de resposta.
A mnemnica AEIOU TIPPS relembra as vrias T Trauma, Temperatura, Tumor;
causas do AEC: I Infees (encefalopatite, meningite, spsis);
P Psicolgico (Histerismo, pseudo convulses);
P Poisoning (Envenenamento);
S Shock (Choque), Hemorragia Subaracnodea,
Leso ocupando espao (LOE).
 EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS
102
notas:
CONVULSO
A convulso causada por descargas eltricas
contnuas, anormais a partir de um conjunto de
neurnios. As convulses tm uma variedade de
manifestaes fsicas, dependendo da localizao
da atividade eltrica anormal no crebro e da idade
da criana. As convulses em lactentes, cujo sistema
nervoso central (SNC) imaturo, podem ser muito
subtis, consistindo apenas num olhar fixo fora do
normal, movimentos de suco, ou ciclismo. Em
crianas mais velhas, com um SNC mais maduro,
as convulses so normalmente mais bvias e
manifestam-se tipicamente com contraes musculares
repetitivas (atividade tnico-clnica) e ausncia de
resposta a estmulos.
Enquanto os cuidadores de crianas epilpticas podem
estar muito calmos no local aps o contacto com o
112, aqueles que esto a testemunhar pela primeira
vez um episdio de convulso normalmente ficam
assustados, podem ter medo que a criana morra e
podem ter iniciado esforos de RCP.
Convulso febril vs Convulso
no febril:
A convulso febril um diagnstico de excluso.
Significa que s dever ser assumido aps confirmar
a ausncia de outras causas para a convulso.
Por definio, uma convulso febril simples um
episdio com movimentos tnico-clnico generalizados
que dura menos de 15 minutos e ocorre em crianas
febris entre os 6 meses e os 5-6 anos de idade
sem doena neurolgica subjacente. Convulses
febris simples no causam leses cerebrais, mesmo
nas crianas que repetem vrias vezes o episdio.
A grande maioria das convulses febris simples ter
parado espontaneamente antes da chegada da equipa
de EPH. As convulses febris complexas iro durar
mais do que 15 minutos, podem ser focais em vez
de generalizadas, podem estar associados ao incio
do desenvolvimento de anormalidades neurolgicas
e podem ocorrer antes dos 6 meses. Este tipo de
convulso pode estar associada a situaes graves
e requer avaliao no hospital.
Existem muitas outras causas possveis para os
episdios de convulso no relacionados com a febre.
Estes incluem trauma (incluindo maus tratos), hipxia,
hipoglicmia (a pesquisa de glicemia obrigatria numa
criana com alteraes do estado de conscincia e/
ou com uma convulso), infeo, intoxicaes, AVC,
desordens metablicas e problemas neurolgicos
congnitos. Um grupo comum de crianas com
convulso sem febre so os portadores de epilepsia
j diagnosticada onde o ajuste teraputico da dose de
anticonvulsivante ainda no est adequado.
Avaliao da criana
em estado ps-crtico
Normalmente o episdio de convulso j terminou
chegada das equipas de EPH. Este estado ps-crtico
caraterizado pela aparncia anormal com sonolncia,
confuso, irritabilidade e diminuio da interatividade
que pode durar entre minutos a horas.
Se a criana estiver hemodinamicamente estvel,
efetuar o exame primrio no local, incluindo a histria
detalhada, o exame fsico sistematizado (vtimas de
trauma). A maioria das crianas que tiveram uma
convulso breve iro melhorar o seu estado de
conscincia, tnus muscular e interatividade at 15 a 30
minutos. Se houver dificuldade em recuperar o estado
de conscincia aps um perodo de 30 a 60 minutos
a criana pode ter um problema grave associado ao
episdio de convulso. Efetuar o transporte para a
unidade hospitalar a medida mais acertada.
Se a criana tiver um diagnstico prvio de epilepsia:
Incluir o nome e a dosagem dos medicamentos
anticonvulsivantes, quando foi dada a ltima dose;
Perguntar quando foram obtidos os ltimos
doseamentos nas anlises ao sangue e se estes
eram adequados;
Determinar a durao do episdio e pedir uma
descrio da qualidade da atividade motora,
incluindo onde comeou, como progrediu e quando
tempo esteve a criana inconsciente. A partir desta
informao, determinar o tipo de convulso (ex.
generalizado ou parcial, ou parcial com uma segunda
generalizao);
Perguntar acerca de traumatismo craniano
associado;
Considerar a possibilidade de intoxicao ou
overdose.
Tentar aliviar os medos do cuidador. Se for um episdio
inaugural o cuidador pode estar extremamente
assustado.
Circunstncias preocupantes numa criana em estado
ps-crtico:
Convulso ps-traumtica;
Convulso ps-ingesto;
Convulso e hipxia mantidas;
Convulso num recm-nascido (<4 semanas de
idade);
Primeira convulso em crianas >6 anos de idade;
Mais do que uma convulso;
Tempo de convulso >5 minutos;
Hipoglicemia.
 SECO 2 Emergncia:
Alterao do estado de conscincia
103

Abordagem na convulso notas:

A: Permeabilizao da Via-area D: Disfuno Neurolgica

Posicionar a cabea para abrir a via area;
Aspirao da boca se necessrio;
Considerar a posio de decbito lateral se a
criana estiver a vomitar ativamente e a aspirao
for inadequada para controlar a via area;
Considerar uma via area nasofarngea.
Parar a convulso: Arrefecimento corporal (se
convulso febril), administrao de anticonvulsivantes
(quadro abaixo);
Pesquisa de glicemia: Correo dos nveis sricos
de glicose, se indicado.

B: Ventilao e Oxigenao
Todas as crises esto associadas a hipoventilao.
Iniciar ventilao assistida se a criana estiver ciantica
Verificar SEMPRE a glicemia capilar
ou a oximetria seja inferior a 90% com O2 suplementar.
no episdio de convulso.
Ter em ateno que difcil obter uma leitura correta
da oximetria de pulso numa criana que esteja a
convulsivar. Parar a convulso a soluo para uma
ventilao eficaz.
Fornecer 100% de oxignio atravs de uma mscara
ou por blow-by.

C: Assegurar a Circulao
A menos que a convulso esteja associada com spsis
ou trauma, no necessria a reanimao com fluidos
no local ou no transporte. Sinais de fraca perfuso esto
provavelmente mais associados com uma convulso
prolongada, hipxia e acidose metablica. Mais uma
vez, tratar a convulso ir minimizar estes problemas.

Administrao de benzodiazepinas durante as convulses

Nome genrico Dose inicial Via Prs Contras

Sedao;
Depresso respiratria;
Rpido desencadeamento;
Diazepam 0,2 mg/kg EV, IO Curta durao de ao para
Barato.
o controlo de convulses
(15 minutos).

Rpido desencadeamento; Sedao;

Diazepam Rectal 0,5 mg/kg Rectal
No necessrio EV. Depresso respiratria.

Mdia durao de ao para

0,05-0,15
Midazolam EV, IM, IO Rpido desencadeamento. o controlo de convulses
mg/kg
(30-120 minutos).

Tabela 28: Administrao de benzodiazepinas durante as convulses

Mnemnica para administrao de Diazepam retal:

Criana que no anda: administrar metade da apresentao de 5 mg;
Criana em idade pr-escolar: administrar 5 mg;
Criana que anda na escola: administrar apresentao de 10 mg.
 EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS
104

notas:

CONVULSES

Garantir segurana da Vtima:

Mveis, objetos ou outros em que a vtima
possa embater

NO CONVULSES ? SIM

Focais Tnico-Clnicas
generalizadas
Estado Ps-Crtico

Administrar O2
Exame primrio: ABCD

DIAZEPAM
CHAMU + EV/IO: 0,1 mg/Kg
Exame sistematizado Retal: 0,5 mg/Kg

Se necessrio
repetir aps 5
minutos
Medidas de Suporte gerais:
. Permeabilizar VA
. Administrar O2 (garantir SpO2 95%)
Identificar
etiologia e corrigir
se possvel

Ponderar VA
definitiva se
persistir convulso

Figura 38: Algoritmo de atuao na Convulso

 SECO 2 Emergncia:
Alterao do estado de conscincia
105

HIPOGLICEMIA notas:

O padro mais frequente para a hipoglicemia fora do

hospital corresponde a uma criana que tem diabetes
documentada e administrou demasiada insulina ou
que atrasa uma refeio (hipoglicemia transitria).
A hipoglicemia tambm vista em crianas com spsis.
Verificar sempre a glicemia em qualquer criana que
tenha uma aparncia de doena, especialmente na
presena de AEC. Outras causas para a hipoglicemia
nas crianas so a ingesto diminuta de alimentos
face a uma doena grave, especialmente em lactentes
e crianas na 1 infncia com reservas limitadas de
glicognio.
Tratamento da hipoglicemia:
Se consciente oferecer acar ou Glicose 30% via
oral (amamentar no caso do Lactente);
Se inconsciente administrar Glicose a 5% - 10 mL/kg
EV/IO;
Considerar a administrao de Glucagon IM se no
existir acesso venoso e reavaliar frequentemente.
O Glucagon ir estimular um aumento transitrio
do nvel de glucose no sangue desde que haja
armazenamento de glicognio no fgado (longas
cadeias de molculas armazenadas de glucose):

Avaliao: Crianas com peso > 25 kg ou idade >[6, 8] anos

injetar toda a soluo (1 mL);
Os sinais e sintomas da hipoglicemia podem ser Crianas com peso < 25 Kg ou idade <[6-8] anos
difceis de detetar, especialmente em lactentes. injetar 0,5 mL.
Dependendo do nvel de acar no sangue, os sinais e
os sintomas podem variar de alteraes moderadas a
graves. Taquicardia, taquipneia, sudorese, agitao e
tremores refletem todos o aumento da segregao de
catecolaminas como resposta fisiolgica s reservas
inadequadas de acar para suportar o metabolismo
celular. Quando o acar no sangue est perigosamente
baixo, pode ocorrer convulso, coma e morte.

Corrigir Hipoglicemia

Recm-nascido: Dextrose 10%, 2 mL/kg EV/IO;

Neo-natal: Dextrose 10%, 5 mL/kg blus EV/IO;
Criana <10 Anos (<30Kg): Dextrose 30%*, 2 mL/kg EV/IO blus;
Crianas >10 Anos (>30kg): Dextrose 30%* (igual a adulto).

Hipoglicemia em pediatria:
Lactente e Criana: Glicemia <60mg/dL;
Recm-Nascido (desde o nascimento at ao 28 dia): Glicemia <40 mg/dL.

(*) Deve evitar-se a administrao de Dextrose a 30% por via EV perifrica.

Nestes casos aconselhado administrar Dextrose a 10% (5mL/Kg).
 EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS
106

SECO 3
REANIMAO
PEDITRICA
E NEONATAL
107
 EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS
108

SECO 3
REANIMAO
PEDITRICA E
NEONATAL

1. REANIMAO
peditricA
 SECO 3 Reanimao peditrica

109

notas:

Na criana, a paragem cardiorrespiratria secundria a falncia circulatria ou

respiratria, mais frequente que as causadas por arritmias. As chamadas paragens
por asfixia ou de origem respiratria, so tambm mais comuns em adultos jovens.
O prognstico da paragem cardiorrespiratria na criana mau; identificar as fases
anteriores paragem, e intervir eficazmente sobre elas pode salvar vidas.
 EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS
110

notas:

SBV PEDITRICO

SEGURANA
ESTIMULAR

RESPONDE? SIM Avaliar ABC(DE)

1
NO

GRITAR POR AJUDA

2 Permeabilizar a VA

RESPIRAO NORMAL? SIM Ir para 1

NO

3 5 INSUFLAES

SINAIS DE VIDA? Ir para 1

com pesquisa de pulso central SIM

NO

COMPRESSES TORCICAS

4 SBV 15:2
1 minuto
(3 ciclos)

5 LIGAR 112

SBV 15:2

Figura 39: Algoritmo de Suporte Bsico de Vida (SBV) peditrico

 SECO 3 Reanimao peditrica

111

notas:

SAV PEDITRICO

SINAIS DE VIDA?
com pesquisa de pulso central

NO Pedir Ajuda 112

1
Iniciar SBV (15:2)
Oxigenar e Ventilar
Monitorizar / Desfibrilhador

SIM Ritmo Desfibrilhvel ? NO

2 FV
TVSP
Assistolia
AESP 9
3 SBV 2 minutos

10
Acesso IV/IO

4
Adrenalina 10 mcg/Kg,
SBV 2 minutos cada 3-5minutos
Acesso IV/IO Considerar VA avanada

Ritmo Desfibrilhvel ? NO Ritmo Desfibrilhvel ?

SIM SIM
NO

5 Ir para 2

6 SBV 2 minutos
Considerar VA avanada
SBV 2 minutos
Corrigir causas reversveis 11
Ritmo Desfibrilhvel ? NO NO Ritmo Desfibrilhvel ?

SIM SIM
ASSISTOLIA / AESP: ir para 10 ou 11

7
RITMO ORGANIZADO: Pesquisa de VOSP*
ROSC**: Cuidados ps-RCP (ir para 12) Ir para 2
*VOSP: Ver, Ouvir, Sentir, Palpar pulso

8
SBV 2 minutos
12
**ROSC: Return of spontaneus circulation
Adrenalina 10 mcg/Kg
cada 3-5minutos Cuidados ps-RCP:
Amiodarona 5mg/Kg . Abordagem ABCDE
. Controlar oxigenao e Ventilao
. Corrigir causa reversvel
. Controlo da temperatura
(Hipotermia teraputica)

Figura 40: Algoritmo de Suporte Avanado de Vida (SAV) peditrico

 EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS
112

notas:
RITMOS NO
DESFIBRILHVEIS:
assistolia e atividade
eltrica sem pulso
(aesp)
A maioria das PCR nas crianas e adolescentes tm
origem respiratria. Um perodo imediato de manobras
de reanimao mandatrio nestas idades, antes
mesmo de procurar um DAE ou um desfibrilhador
manual, porque a sua disponibilidade imediata no
melhora a sobrevida numa paragem respiratria.
Iniciar a reanimao de imediato est associado a
um menor dfice neurolgico aps a paragem tanto
em adultos como em crianas. O ritmo mais frequente
na PCR em crianas e adolescentes a assistolia e
a atividade eltrica sem pulso. A atividade eltrica
sem pulso carateriza-se por uma atividade eltrica
organizada, com complexos QRS, normalmente com
uma frequncia baixa e, sem pulso. A atividade eltrica
sem pulso normalmente segue-se a um perodo de
hipxia ou isqumia do miocrdio, mas ocasionalmente
pode ter uma causa reversvel.
Administrar adrenalina logo que possvel, 10 mcg
kg EV/IO, e repetir cada 3-5 min;
Se no houver acesso vascular e a EOT estiver
estabelecida, administrar 100 mcg/kg, por esta via
at o acesso venoso estar estabelecido;
A via IO a via de escolha na paragem em pediatria,
melhor que a traqueal;
Identificar e corrigir as Causas Reversveis (4 Hs e
4 Ts).

RITMOS NO DESFIBRILHVEIS

2min 2min 2min 2min 2min

PCR ROSC

Adrenalina Adrenalina Adrenalina

10 mcg/Kg 10 mcg/Kg 10 mcg/Kg

Ventilar/Oxigenar
Acesso EV/IO
Preparar frmacos
Entubao Traqueal

Figura 41
 SECO 3 Reanimao peditrica

113

RITMOS notas:

DESFIBRILHVEIS:
Fibrilhao
Ventricular e
Taquicardia
Ventricular Sem Pulso
A FV ocorre em [4,19]% de todas as paragens
cardiorrespiratrias das crianas; a incidncia de
FV/TV sem pulso aumenta com a idade. O fator
determinante para a sobrevivncia numa FV/TV sem
pulso o tempo at desfibrilhao.
A desfibrilhao pr-hospitalar num espao de 3
minutos aps uma PCR presenciada nos adultos
resulta numa sobrevivncia superior a 50%. Contudo,
o sucesso da desfibrilhao diminui dramaticamente
medida que o tempo aumenta, por cada minuto
at desfibrilhao (sem quaisquer manobras
de reanimao), a sobrevivncia diminui 7-10%.
A sobrevivncia aps 12 minutos de fibrilhao
ventricular numa vtima adulta inferior a 5%. O incio
das manobras de SBV antes da desfibrilhao, por mais
de 5 minutos, melhora a sobrevida segundo alguns
estudos, no entanto noutros no parece to evidente.
A Adrenalina administrada aps o 3 choque e
depois repetida a cada 3-5 min, preferencialmente
por via EV/IO relativamente via traqueal.
A Amiodarona est indicada nas FV/TV sem pulso
refratarias desfibrilhao (aps o 3 choque, 5mg/Kg).
As experincias e a prtica clnica com Amiodarona
nas crianas so escassas; a evidncia demonstrada
nos estudos para adultos mostram que a Amiodarona
aumenta a sobrevivncia para admisso hospitalar
mas no para a alta. Um estudo de caso peditrico
demonstra a eficcia da Amiodarona no tratamento
de arritmias ventriculares. Por isso a Amiodarona
tem um papel no tratamento das FV/TV sem pulso
refratrias ao choque.

RITMOS DESFIBRILHVEIS

GRFICO
4 J/KG 4 J/KG 4 J/KG 4 J/KG 4 J/KG 4 J/KG 4 J/KG 4 J/KG
2min 2min 2min 2min 2min 2min 2min
PCR ROSC

Adrenalina Adrenalina Adrenalina

10 mcg/Kg 10 mcg/Kg 10 mcg/Kg

Amiodarona Amiodarona
5 mg/Kg 5 mg/Kg

Ventilar/Oxigenar
Acesso EV/IO
Preparar frmacos
Entubao Traqueal

Figura 42
 EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS
114
notas:
ASPETOS PRTICOS NA
REANIMAO PEDITRICA
1. Manter o SBV com o mnimo de interrupes at
tentativa de desfibrilhao;
2. Evitar a exausto do reanimador que est nas
compresses pela sua substituio frequente (a
cada 2 minutos);
3. Quando a criana fica sem resposta, sem sinais
de vida (no respira, no tosse e no se deteta
movimentos), iniciar SBV de imediato;
4. Providenciar ventilao/oxigenao com mscara
e insuflador com oxignio a 100%;
5. Providenciar ventilao com presso positiva com
elevadas concentraes de oxignio;
6. Administrar cinco ventilaes eficazes (em cinco
tentativas) seguidas de compresses torcicas e
ventilaes numa relao de 15:2 (a um reanimador
pode ser utilizada uma relao de 30:2);
4Hs
Hipxia;
Hipovolmia;
Hipo/Hipercalimia;
Hipotermia.
7. Posicionar os eltrodos de monitorizao ou as
ps de desfibrilhao to rapidamente quanto for
possvel para identificar o ritmo: desfibrilhvel e
no desfibrilhvel;
8. Verificar o ritmo e sinais de circulao (pesquisar
o pulso central durante no mais de 10 segundos);
9. Os ritmos desfibrilhveis so a FV e a TV sem
pulso. Estes ritmos so mais comuns na criana
que sofreu um colapso sbito. Os ritmos no
defibrilhveis, compreendem a atividade eltrica
sem pulso, a bradicrdia (no lactente FC <60
bat/min) e a assistolia. A atividade eltrica sem
pulso e a bradicrdia apresentam frequentemente
complexos QRS alargados;
10. Procurar identificar e corrigir as causas
potencialmente reversveis de PCR:
4Ts
Pneumotrax hipertensivo;
Tamponamento cardaco;
Txicos/Iatrogenia medicamentosa;
Tromboembolismo (ex. pulmonar).
 SECO 3
Monitorizao da respirao
e ventilao
Avaliao da capnografia (EtCO2):
A monitorizao da EtCO2 confirma a posio do
tubo em crianas que pesem mais de 2 kg, e pode
ser utilizada no pr ou intra-hospitalar, bem como
durante o transporte da criana (ateno que no
exclui a entubao seletiva do brnquio direito).
Permite igualmente avaliar a eficcia das compresses
torcicas, e a presena de um ritmo de perfuso
durante as manobras de RCP.
Oximetria de pulso:
A oximetria de pulso pode no traduzir o verdadeiro
estado de oxigenao do organismo em determinadas
circunstncias (por exemplo, na criana em choque,
na paragem cardiorrespiratria ou na criana com m
perfuso perifrica).
Acessos vasculares
O acesso vascular fundamental para a administrao
de frmacos, fluidos e para a obteno amostras de
sangue. O acesso venoso pode ser difcil de conseguir
durante a reanimao de uma criana ou lactente.
Na criana e/ou lactente em estado crtico essencial
limitar o nmero de tentativas para obter um acesso
vascular a duas (ou 60 segundos), a partir da, deve
avanar para o acesso intrasseo.
No recm-nascido preconizado o cateterismo umbilical como tratamento de 2 linha
(ao invs da IO). O clamp do cordo umbilical deve ser colocado a 5 cm do umbigo da criana.
Reanimao peditrica
115
Acesso pelo tubo traqueal notas:
O acesso venoso perifrico ou intrasseo so melhores
que a via traqueal para a administrao de frmacos.
Os medicamentos lipo-solveis, como a Atropina,
Lidocana, Adrenalina ou Naloxona so passveis de
ser melhor absorvidos na via area inferior. A dose
ideal de frmacos a administrar pela via traqueal
desconhecida devido grande variabilidade
(imprevisibilidade) de padres de absoro alveolar,
mas, as doses seguintes so recomendadas como
orientao:
Adrenalina, 100 mcg/kg;
Lidocana, 2-3 mg/kg;
Atropina, 30 mcg/kg;
A dose ideal de Naloxona desconhecida.
Diluir o frmaco em 5 mililitros de soluo salina
normal e aps a administrao fazer cinco ventilaes.
No administrar frmacos no lipo-solveis (ex.
glucose, bicarbonato, clcio) pela via traqueal devido
s leses que provocam na mucosa da via area.
Fluidos e frmacos
A expanso de volume est indicada quando a criana
mostra sinais de choque na ausncia de sobrecarga
de volume.
Se a perfuso sistmica inadequada, administrar
um blus de 20 mL/Kg de cristalide isotnico, ainda
que a presso arterial seja normal. Aps cada blus
fundamental reavaliar o exame primrio, para decidir
sobre a administrao de mais fluidos ou de outro
tratamento.
No existe informao suficiente para fazer
recomendaes acerca da utilizao de solues
salinas hipertnicas no choque associado a trauma
craniano ou hipovolmia.
A informao tambm escassa para recomendar o
atraso da administrao de fluidos na criana hipotensa
vtima de trauma direto violento. Evitar as solues
com dextrose a no ser na hipoglicemia.
A hipoglicemia deve ser ativamente pesquisada e
evitada, particularmente nas crianas pequenas ou
lactentes.
 EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS
116

notas:

FRMACO DOSE NOTAS

1 administrao: A adenosina causa um breve bloqueio auriculoventricular e est

100mcg/Kg, EV/IO recomendada no tratamento da taquicardia supra ventricular (TSV).
Adenosina (dose mx. 6mg) segura de utilizar, pois tem um curto perodo de ao (10 seg).
Administrar a adenosina num membro superior ou num acesso
2 administrao: central para minimizar o tempo necessrio para a sua chegada ao
pode ser o dobro corao. para minimizar o tempo necessrio para a sua chegada
da primeira, ao corao. Administrar rapidamente, seguida de blus de 3-5 mL
dose mx.12mg de soluo salina normal.

A adrenalina uma catecolamina endgena com potencial de ao

alfa e beta (1 e 2) adrenrgico. A adrenalina induz vasoconstrio,
10 mcg/Kg, EV/IO
aumenta a presso diastlica, melhora por isso a perfuso coronria
(se via ET
e a contratilidade do miocrdio, estimula a contrao espontnea
10x superior = 100 mcg/Kg)
e a amplitude e frequncia da fibrilhao ventricular, concorrendo
assim para um maior sucesso da desfibrilhao. Se necessrio,
Existem atualmente
devem ser administradas novas doses cada 3-5 minutos. A utilizao
adrenalinas j
de doses maiores por via endovenosa ou intrassea no est por
preparadas na
norma recomendada, uma vez que no melhora nem sobrevivncia,
concentrao de 0.1 mg/
nem o prognstico neurolgico aps a reanimao cardiopulmonar.
mL.
Adrenalina

Assim que a circulao espontnea for restabelecida, pode ser

Nessas, esta dose
necessrio manter uma perfuso contnua de adrenalina. Os seus
de 10 mcg/Kg
efeitos hemodinmicos so dose-dependentes. Existe assim, uma
corresponde a 0.1 mL/Kg.
variedade significativa entre o efeito desejado na criana e a quantidade
e concentrao da dose em perfuso, por isso adapte a dose de
Nas preparaes mais
perfuso ao efeito desejado. A administrao de adrenalina em ritmos
comuns, de 1 mg/mL,
elevados pode levar a uma vasoconstrio exagerada, comprometendo
dever-se- diluir uma
significativamente a perfuso mesentrica e renal. A sobre dosagem
ampola (1 mg=1 mL)
de adrenalina pode causar hipertenso severa e induzir taquiarritmias.
at 10 mL, em SF,
e dessa nova preparao
Para evitar leses nos tecidos, fundamental que a administrao
administrar 0.1 mL/Kg
de adrenalina se faa por um acesso vascular ou intrasseo seguro.
(= 10 mcg/Kg)
A adrenalina e outras catecolaminas so inativadas na presena de
solues alcalinas e nunca devem ser misturadas com Bicarbonato.

A Amiodarona um inibidor no competitivo dos receptores

adrenrgicos; deprime a conduo eltrica do msculo cardaco,
fazendo com que a conduo AV se torne mais lenta, prolongando
Amiodarona

o intervalo QT e o perodo refratrio. Com exceo do tratamento

5 mg/Kg da Fibrilhao Ventricular/ Taquicardia Ventricular Sem Pulso,
(pode ser repetida a Amiodarona deve ser administrada lentamente (durante 10
at 15 mg/Kg/Dia) a 20 minutos), com monitorizao da presso arterial e do
eletrocardiograma, de modo a evitar a hipotenso relacionada com
as infuses demasiado rpidas. Este efeito secundrio menos
comum na soluo aquosa. Outros efeitos adversos significativos,
embora raros, so a bradicrdia e a taquicardia ventricular polimrfica.
Atropina

20 mcg/Kg A Atropina bloqueia a resposta parassimptica, acelerando o ndulo

dose mn.: auricular e auriculoventricular. Pode tambm induzir um aumento da
100 mcg/Kg; conduo auriculoventricular. Doses baixas ( <100 mcg/kg) podem
dose mx.: 3 mg provocar bradicrdia paradoxal.
 SECO 3 Reanimao peditrica

117

notas:

FRMACO DOSE NOTAS

Clcio

O clcio essencial para a contrao miocrdica, mas a sua utilizao

por rotina no melhora significativamente a sobrevida aps a paragem
cardiopulmonar.

Os dados disponveis mostram que a hipo e a hiperglicemia esto

diretamente relacionadas com maus resultados aps as manobras de
reanimao cardiopulmonar tanto nos recm-nascidos como nas crianas
Glucose

5 mL/Kg Dx10% e adultos, embora no haja certeza se estas causas so diretamente

(5 mL=0,5 g responsveis ou se esto associadas a outras causas.
Glucose)
Devem ser verificados e monitorizados os nveis de glucose no sangue
ou plasma de todas as crianas vtimas de doena ou trauma, incluindo
aps a reanimao cardaca. No devem ser administrados fluidos com
glicose durante a reanimao a no ser que exista hipoglicemia.
Sulfato de Magnsio

No existem evidncias que justifiquem a utilizao de magnsio por rotina

durante a reanimao. O tratamento com magnsio est recomendado
25-50 mg/Kg, EV/IO
nas crianas com hipomagnesmia documentada, ou com Torsade de
Pointes, independentemente da causa.
Bicarbonato de Sdio a 8,4%

A administrao de bicarbonato por rotina durante a reanimao ou aps

o restabelecimento da circulao espontnea, no est recomendada.
A utilizao de bicarbonato pode ser considerada nas crianas cujas
manobras de reanimao foram muito prolongadas e naquelas que
apresentem acidose metablica severa.
1 mL/Kg
O bicarbonato pode tambm ser considerado nos casos de instabilidade
hemodinmica e hipercalimia, ou na presena de intoxicao por
antidepressivos tricclicos. Quantidades exageradas de bicarbonato
de sdio podem impedir a correta oxigenao dos tecidos, produzir
hipocalimia, hipernatrmia e hiperosmolaridade e inativar as
catecolaminas.
 EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS
118
notas:
Desfibrilhadores
Os desfibrilhadores podem operar de forma automtica
ou manual, podendo ser capazes de administrar
o choque com energia monofsica ou bifsica. Os
desfibrilhadores manuais so capazes de administrar
qualquer energia pretendida.
Os desfibrilhadores automticos esto programados
para todas as variveis, incluindo a dose de energia
a administrar em cada choque.
Tamanho das Ps:
Devem ser utilizadas ps to largas quanto
possvel para promover um bom contacto entre
estas e a parede torcica. O tamanho ideal
desconhecido, mas deve haver uma boa separao
entre as ps. Os tamanhos recomendados so:
4.5 cm de dimetro nas crianas com menos de 10 kg;
8 a 12 cm nas crianas com mais de 10 kg
(com mais de um ano de idade).
Para diminuir a impedncia transtorcica deve ser
utilizado um condutor eltrico entre as ps e a pele.
Tanto o gel prprio como os eltrodos de desfibrilhao
adesivos so eficazes. No deve ser utilizado gel
de ecografia, compressas embebidas em solues
salinas ou alcolicas.
Figura 43: Colocao dos eltrodos multifunes
(antero-lateral na imagem esquerda e antero-posterior na imagem da direita)
Posio das Ps:
Aplicar as ps firmemente contra o trax na posio
antero-lateral, com uma p colocada abaixo da clavcula
direita e outra abaixo da axila esquerda. Se as ps
forem demasiado largas, e se existir o risco de provocar
um arco voltaico entre as ps, uma deve ser colocada
nas costas abaixo da omoplata esquerda e outra na
frente, esquerda do esterno, com a criana em
decbito lateral.
Esta posio conhecida com antero-posterior.
Fora exercida sobre as Ps:
Para diminuir a impedncia transtorcica durante a
aplicao do choque, deve ser aplicada sobre as ps
uma fora de 3 kg nas crianas com menos de 10 kg
de peso e uma fora de 5 kg nas crianas maiores.
Dose de Energia nas Crianas:
A dose ideal de energia para uma defibrilhao segura
e eficaz desconhecida.
As ondas bifsicas so consideradas mais eficazes
produzindo menos disfuno no miocrdio aps
o choque que as ondas monofsicas. Modelos
animais demonstram melhores resultados com
doses peditricas 3-4 J/kg do que utilizando doses
mais baixas ou doses de adulto. Doses maiores que
4 J/kg (como 9 J/kg) desfibrilharam eficazmente
crianas mas com efeitos secundrios significativos.
Devem ser utilizadas os 4 J/kg (mono ou bifsicos)
para o primeiro choque e seguintes.
No existe evidncia cientfica que recomende ou
contrarie a utilizao de desfibrilhadores automticos
em crianas com menos de um ano.
 SECO 3 Reanimao peditrica

119

CUIDADOS notas:

PS-REANIMAO
1. Reavaliar ABCDE

2. Corrigir oxigenao e ventilao

Evitar a hiperoxigenao, manter SpO2 [94,98]%.

3. Corrigir a causa reversvel

A disfuno miocrdica comum aps a
reanimao. Medicamentos vasoativos podem
melhorar os parmetros hemodinmicos ps
reanimao, mas devem ser utilizadas de acordo
com a clnica. Devem ser administradas de forma
contnua por via intravenosa.

4. Controlo da temperatura
A hipotermia frequente na criana aps as
manobras de reanimao. A hipotermia central
(32-34 C) pode ser benfica, enquanto a febre
pode ser prejudicial nos sobreviventes com
leses cerebrais. At agora no existem estudos
peditricos, a hipotermia moderada tem sido aceite
como segura nos adultos e recm-nascidos;
podendo aumentar o nmero de sobreviventes
sem leses neurolgicas;

Uma criana que readquire circulao espontnea

mas que mantenha o coma aps a reanimao
pode beneficiar de um arrefecimento para 32-34
C por 12-24 horas (hipotermia teraputica ps
PCR). Uma criana reanimada com sucesso que
recuperou a circulao espontnea e est em
hipotermia no deve ser aquecida rapidamente
a no ser que a temperatura seja inferior a 32
C. Aps um perodo de hipotermia moderada, a
criana deve ser aquecida lentamente a 0,25-0,5
C por hora;

A febre pode surgir aps as manobras de

reanimao; e est associada a um mau
prognstico neurolgico; o risco aumenta medida
que aumenta a temperatura corporal acima dos
37 C. Existem dados limitados que sugerem
que o tratamento da febre com antipirticos e/
ou arrefecimento reduz a leso neurolgica.
Os antipirticos e outros medicamentos
aconselhados para a febre so seguros; por
isso utilize-os para tratar a febre agressivamente.
 EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS
120

SECO 3
REANIMAO
PEDITRICA E
NEONATAL

2. REANIMAO
NEONATAL
 SECO 3 Reanimao neonatal

121

PREPARAO Equipamento e Ambiente notas:

Quando o parto ocorre num local no designado para

So relativamente poucos os recm-nascidos que
o efeito, recomenda-se por segurana a existncia
necessitam de reanimao ao nascer.
de um conjunto de equipamento que inclui material
Para aqueles que precisam de ajuda, a grande maioria
para ventilao pulmonar de tamanho apropriado para
apenas ir necessitar de assistncia na ventilao
recm-nascidos, toalhas quentes e secas, cobertores,
pulmonar. Uma pequena minoria poder necessitar
um instrumento estril para cortar o cordo umbilical,
de um breve perodo de compresses cardacas em
e luvas limpas. Pode tambm ser til ter um aspirador
associao com a ventilao pulmonar.
com sondas de vrios tamanhos e esptulas ou
laringoscpio para permitir o exame da orofaringe.
Controle da Temperatura Outras particularidades e/ou dispositivos necessrios:

Insuflador manual neonatal com vlvula de

Os recm-nascidos (RN) molhados e despidos no
presso;
conseguem manter a temperatura corporal numa
Mscaras faciais de tamanho: 00 e 0/1;
sala que parece confortavelmente aquecida para
Sondas de aspirao Fr12 ou 14, ou Yankauers;
adultos (os RN so particularmente vulnerveis).
Mscara larngea e/ou tubo traqueal;
Expor o RN ao stress do frio ir baixar a oxigenao
Lmina reta 0 e 1;
do sangue e aumentar a acidose metablica.
Capnografia;
fundamental prevenir as perdas de calor:
Tubo gstrico (Fr8 e 10).

Secando imediatamente aps o parto. Cobrindo a

cabea e corpo, com exceo da face, com uma
toalha quente para prevenir mais perdas de calor
Em alternativa colocar o RN em contacto com a
me e cobrindo ambos com um cobertor ou manta
trmica.;
Protegendo o recm-nascido de longos tempos
exposto ao meio;
Mantendo o ambiente aquecido (ex. clula sanitria,
sala).

Tubo Traqueal (mm) Peso Idade Gestacional Profundidade (cm)

2,5 < 1 Kg <28 Semanas 6,5 7

3 1 2 Kg 28-34 Semanas 78

3 3,5 2 3 kg 34-38 Semanas 89

3,5 4 >3 Kg >38 Semanas >9

Tabela 30: Escolha do tamanho do tubo traqueal

Mnemnica:
1, 2, 3 7, 8, 9
1 kg, 7 cm
2 Kg, 8 cm
3 Kg, 9 cm

Figura 44
 EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS
122

notas:
ABORDAGEM INICIAL
A escala de APGAR no foi inicialmente concebida
para identificar recm-nascidos (RN) que venham a
precisar de reanimao. Contudo, alguns parmetros
desta escala, nomeadamente a frequncia respiratria,
a frequncia cardaca e a colorao, se avaliadas
rapidamente, podem identificar os recm-nascidos
a necessitar de cuidados de reanimao. Para alm
disso, a avaliao seriada destes parmetros pode
indicar se os esforos que esto a ser feitos esto a ser
bem sucedidos ou se mais manobras de reanimao
so necessrias.
Frequncia cardaca:
melhor avaliada com um estetoscpio auscultando
os batimentos junto ao apx (pulso apical).
A palpao de pulso na base do cordo umbilical
muitas vezes um mtodo eficaz mas nem sempre
facilmente palpvel; a pulsao do cordo s
realmente simples para frequncias acima das 100
pulsaes por minuto.
Tnus:
O RN apresenta movimentos de flexo dos membros
com bom tnus muscular? Ou est flcido/hipotnico?
Cor:
Um RN saudvel nasce com um tom azul e comea a
tornar-se rosado a partir dos 30 segundos assim que
estabelece uma ventilao eficaz. Observar se o RN
est rosado, cianosado ou plido. A cianose perifrica
comum e, por si s, no indicador de hipxia.
Estimulao Tctil:
Secar o RN geralmente produz a estimulao
tctil suficiente para induzir uma ventilao eficaz.
Evite outros mtodos mais vigorosos de estimular
a ventilao. Se o RN no conseguir estabelecer
uma ventilao espontnea e eficaz aps um breve
perodo de estimulao, outros cuidados de suporte
sero necessrios.

Atividade Respiratria:
Verifique se o recm-nascido est a ventilar.
Se estiver avalie a frequncia, profundidade e
simetria da ventilao, avalie tambm a existncia
de movimentos anormais como tiragem ou rudo.

0 1 2

FC 0 <100 >100

Lenta irregular Boa

RESPIRAO 0
Choro Fraco Choro vigoroso

TNUS Hipotonia Boa flexo

Ligeira flexo membros
MUSCULAR Flcido Movimentos ativos

COR Plido / Cianose Extremidades cianosadas Totalmente rosado

IRRITABILIDADE Reage a introduo

- Choro ou Tosse
REFLEXA cateter

Tabela 31: ndice de APGAR

 SECO 3 Reanimao neonatal

123

notas:

REANIMAO NEONATAL

Gestao de Termo?
Lquido amnitico? Mecnio?

0 seg NASCIMENTO

Promover aquecimento
Respira ou chora? Secar e estimular
FC>100 bat/min? SIM Avaliar APGAR ao 1
Bom tnus muscular?
e 5 minutos de vida

30 seg NO

Permeabilizar a VA (posicionar cabea)

Secar e estimular / Promover aquecimento
Considerar monitorizar e SpO2

Pretende-se obter
expanso pulmonar,
5 INSUFLAES
cada insuflao deve
durar 2 - 3 seg

Reavaliar RN, se:

60 seg FC<100 bat/min
Apneia ou Respirao irregular

Ventilar com presso positiva

Garantir FR = 40 cr/min

Se FC<60 bat/min ou no
90 seg detetvel
Sem expanso torcica

. Fundamental usar
insuflador neonatal;
Compresses torcicas (SBV 3:1) . Para insuflar usar
(garantir FC = 120bat/min) apenas dois dedos para
apertar o insuflador;
. Apertar insuflador
apenas at que ocorra
Reavaliar FC cada 30 segundos
elevao do trax.

Manter SBV (3:1)

Se FC<60 ou indetetvel:
SpO2 aceitvel:
Considerar acesso venoso e frmacos
2 min: 60%
3 min: 70%
4 min: 80%
Entubao Traqueal pode ser considerada em qualquer altura 5 min: 85%
Considerar Oxignio em qualquer etapa se a cianose persistir 10 min: 90%

Figura 45: Algoritmo de reanimao neonatal

No RN sem atividade cardaca detetvel, considerar a suspenso da reanimao aps

10 min continuados de adequados esforos de reanimao.
 EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS
124
notas:
SUPORTE DE VIDA
NO RECM-NASCIDO (RN)
Via Area
O RN deve ter a cabea alinhada em posio neutra.
Um cobertor ou toalha com 2 cm colocado debaixo
dos ombros do recm-nascido pode ser uma ajuda
muito til para manter a cabea em posio neutra;
No RN mais prostrado, a aplicao da manobra
de subluxao da mandbula ou a utilizao de
um tubo orofarngeo de tamanho adequado pode
ser til na manuteno da permeabilizao da via
area;
A aspirao s necessria se existir algo a obstruir
a via area. A aspirao agressiva da orofaringe
pode retardar o incio da ventilao espontnea,
causar espasmo da laringe e induzir bradicrdia
por estimulao vagal. A presena de mecnio
num RN prostrado a nica indicao para
considerar de imediato a aspirao da orofaringe.
Caso seja necessrio a aspirao deve ser feita
sob visualizao direta (aspirar apenas onde
se visualiza). Utilizar sondas de 12-14 Fr, ou de
yankauer num aspirador que no exceda uma
presso negativa de 100 mmHg.
Ventilao
Atualmente no existe evidncia que especifique
qual a concentrao de oxignio a utilizar quando
se inicia a reanimao. comummente aceite a
utilizao de 5 L/min. Aps os cuidados iniciais ao
RN, se a ventilao no existe ou inadequada, a
ventilao pulmonar a prioridade. O resultado que
valida uma ventilao eficaz um incremento na
frequncia cardaca; verificar a expanso torcica
se a frequncia cardaca no aumentar;
Para as primeiras ventilaes manter a presso
inicial de insuflao por 2 a 3 segundos. Isto ir
ajudar a expanso pulmonar;
A maioria dos recm-nascidos a necessitar de
reanimao, aumentam rapidamente a frequncia
cardaca com 30 segundos de ventilao.
Se a frequncia cardaca aumentar mas o RN
continuar com uma ventilao ineficaz, manter
uma frequncia de 40 ventilaes por minuto, com
insuflaes de um segundo at obter uma ventilao
espontnea adequada;
Se o RN no responder, a razo mais provvel
no haver um adequado controlo da via area ou
da ventilao. Verificar a existncia de movimentos
torcicos durante as ventilaes, se existem, a
ventilao pulmonar est a ser conseguida. Se no
existirem, o controlo da via area e da ventilao
no est a ser conseguido;
Pode-se obter uma ventilao adequada com a
entubao traqueal, mas isso requer treino e
experincia para ser conseguido eficazmente;
Manter o suporte ventilatrio at o RN estabelecer
uma ventilao normal e regular.
Suporte Circulatrio
(Compresses
torcicas)
O suporte circulatrio pelas compresses cardacas
s eficaz se a ventilao pulmonar for conseguida
com sucesso. Administrar compresses cardacas
se a frequncia cardaca for inferior a 60 bat/min.
A tcnica ideal consiste em colocar os dois
polegares o tero inferior do esterno, com os
dedos a envolver o tronco e a suportar as costas.
O tero inferior do esterno deve ser comprimido
numa profundidade equivalente a um tero do
dimetro antero-posterior do peito. Um rcio de
compresso/descompresso com um tempo
ligeiramente mais curto para a compresso do
que para a descompresso oferece, teoricamente,
vantagens na circulao sangunea nas crianas
muito jovens. No levantar os polegares do contacto
com o esterno durante a fase de descompresso,
mas permitir que a parede torcica volte sua
posio normal durante esta fase. Utilize um rcio
de 3:1 para as compresses e ventilaes, de modo
a que ocorram 120 eventos por minuto, ou seja,
aproximadamente 90 compresses e 30 ventilaes;
Verificar a frequncia cardaca a cada 30 segundos
de reanimao;
Suspender as compresses torcicas quando a
frequncia cardaca for superior a 60 bat/min.
 SECO 3 Reanimao neonatal

125

Frmacos notas:

Os frmacos raramente esto indicados na

reanimao dos recm-nascidos. A bradicrdia
no recm-nascido habitualmente causada
pela inadequada ventilao pulmonar ou hipxia
profunda. Por isso, estabelecer uma adequada
ventilao o passo mais importante para a corrigir.
Contudo, se a bradicrdia se mantm inferior a
60 bat/min, apesar das adequadas ventilaes e
compresses torcicas, os frmacos podem ser
necessrios. Presumivelmente, estes frmacos
exercem o seu efeito pela sua ao no corao
e so administrados porque a funo cardaca
inadequada (preferencialmente atravs de um
cateter inserido rapidamente no cordo umbilical).

razovel a sua administrao quando as ventilaes e compresses

feitas adequadamente no conseguem subir a frequncia cardaca acima
dos 60 bat/min. Usar um acesso EV assim que estiver estabelecido. A dose
recomendada de 10-30 mcg/kg. A via traqueal no recomendada, mas
Adrenalina se for utilizada provvel que doses inferiores a 30 mcg/kg sejam ineficazes.
Tente uma dose maior (at 100 mcg/kg). A segurana desta dose maior a
administrar por via traqueal no foi estudada. No administrar doses altas
por via intravenosa.

Se um dbito cardaco eficaz no foi restabelecido, aps das ventilaes e

Bicarbonato compresses torcicas adequadas, reverter a acidose intracardaca pode
de Sdio a 8,4% melhorar a funo do miocrdio e conseguir a circulao espontnea.
Administrar Bicarbonato, 1 mL/kg, EV.

Considerar a expanso de volume quando exista a suspeita de perdas

hemticas ou o recm-nascido aparente estar em choque (palidez, m
Fluidoterapia perfuso, pulso fraco) e no respondeu adequadamente s outras manobras
de reanimao. Administrar blus de 10-20 mL/kg de NaCl 0,9%.

Suspenso da Reanimao

Dados recolhidos relativos a RN sem atividade cardaca desde o nascimento at aos 10 minutos ou
mais, esto associados a uma mortalidade mais elevada ou a dfice neurolgico mais severo. Aps 10
minutos contnuos e adequados de esforos de reanimao, a suspenso das manobras podem ser
justificadas se no existirem sinais de vida.
 EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS
126

SECO 4
EMERGNCIAS
OBSTTRICAS
E GINECOLGICAS
127
 EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS
128

SECO 4

1. GINECOLOGIA
e GRAVIDEZ
 SECO 4 Ginecologia
e gravidez
129

DISTRBIOS notas:

GINECOLGICOS
Os distrbios ginecolgicos associados
a emergncias so sobretudo:
Hemorragia com compromisso hemodinmico:
hemorragia disfuncional; plipos ou miomas uterinos;
alteraes da coagulao (normalmente em jovens
ou em mulheres anticoaguladas); situaes tumorais;
Dor intensa: dismenorreia; ovulao; rotura de quisto
hemorrgico; torso de anexo.
O ter mo Menorragia d efine a
hemorragia com durao superior a 7
dias, menstruao superior a 60 mL ou
com menos de 21 dias de recorrncia.
O termo Metrorragia define a
hemorragia vaginal fora do ciclo
menstrual.

Considerar sempre a possibilidade de gravidez em toda a mulher em idade frtil, mesmo naquelas
que fazem contraceo.

A possibilidade de aborto deve ser considerado em qualquer mulher em idade frtil com
hemorragia vaginal. Considerar sempre gravidez ectpica na presena de dor abdominal e sinais
de instabilidade hemodinmica, ainda que a perda hemtica seja escassa.

facto
A OMS define aborto espontneo como a interrupo da gravidez antes da viabilidade fetal,
que ocorre nos pases desenvolvidos por volta das 24 semanas.
Cerca de 75% dos abortos espontneos acontecem antes das 8 semanas de gestao.
O aborto a principal causa de hemorragia vaginal no primeiro trimestre da gravidez.

DISTRBIOS NA GRAVIDEZ
Na mulher grvida as emergncias especficas
dependem da idade gestacional.
No 1 Trimestre:
Hemorragia (ameaa de aborto, aborto voluntrio
ou no e gravidez ectpica);
Dor (rotura de gravidez ectpica);
Torso de quisto.
No 2 e 3 trimestres:
Hemorragia (ameaa de Parto pr-termo, incio
do trabalho de parto prematuro, descolamento de
placenta, placenta prvia);
Dor (ameaa de Parto pr-termo, incio do trabalho
de parto prematuro, descolamento de placenta,
torso de quisto);
Cefaleias ou convulses (pr-eclmpsia, eclmpsia
ou sndrome de HELLP sobretudo se associados
a TA aumentada ainda que o aumento possa ser
muito ligeiro).

Manter presentes as principais alteraes fisiolgicas caratersticas da gravidez

(sobretudo 2-3 trimestre):
Aumento de 48% do volume sanguneo at ao final da gravidez;
Aumento da FR e FC ao longo da gravidez;
Aumento de 20% do consumo de O2 e 50% do volume-minuto;
Aumento do tempo de esvaziamento gstrico.
 EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS
130

notas: 1T 2T 3T

0 s 12 semanas 12 s 24 semanas >24 semanas

Gravidez ectpica; Descolamento de placenta;

Descolamento de placenta; Placenta prvia;
Ameaa de aborto; Rotura Uterina;
Aborto. Ameaa de parto pr-termo.

Tabela 32: Hemorragias mais comuns durante a Gravidez

Placenta Prvia Descolamento Prematuro

A placenta prvia uma placenta de implantao baixa,
no segmento inferior do tero junto ao colo (endocolo)
e no no fundo uterino. Isto implica a obstruo do
colo uterino e dificuldades no parto. Pode ser detetada
pela existncia de hemorragias. Classifica-se quanto
localizao da seguinte forma:
Placenta Prvia Completa ou Total:
Obstrui totalmente o colo uterino no permitindo,
se detetada, a existncia de um parto normal.
a que causa maior hemorragia no momento do parto.
Pode provocar sofrimento fetal.
da Placenta Normalmente
Inserida
Quando o descolamento da placenta ocorre antes do
parto pode levar morte fetal (inclusive num feto de
termo). Pode tambm levar a morte materna por grande
hemorragia. Classificam-se os descolamentos em:
Total:
H descolamento total da placenta e interrupo
imediata da irrigao sangunea ao feto, levando
sua morte;

Placenta Prvia Incompleta ou Parcial: Parcial:

O canal cervical est parcialmente obstrudo. Esta
situao pode evoluir para uma placenta prvia
marginal com o decorrer da gestao, devido ao
crescimento do tero. A hemorragia menor, podendo
no entanto existir sofrimento fetal.
Placenta Prvia de Insero Baixa ou
Marginal:
No h obstruo do colo, podendo haver parto normal
com hemorragia menos acentuada.
H descolamento parcial da placenta. O feto tem
condies para sobreviver mas o intervalo at ao
parto deve ser encurtado;
Central:
H descolamento do centro da placenta, formando-se
um hematoma retro-placentrio. Pode no se visualizar
perda de sangue por via vaginal, apesar de alteraes
hemodinmicas importantes;
Marginal:
H descolamento dos bordos da placenta com
consequente hemorragia vaginal.

Figura 46: Descolamento de placenta (consoante a sua localizao no tero)

 SECO 4
Rotura
Uterina
Esta situao est associada fraqueza da parede
uterina e a contraes demasiado fortes. Tem incidncia
maior em multparas sobretudo nos casos de cesariana
anterior (pois o msculo uterino encontra-se fragilizado),
gestaes gemelares ou com polihidrmnios.
Pode surgir no parto, devido ao aumento das contraes
uterinas (hipertonia uterina).
Pode ser provocada por situao de Trauma.
Figura 47: Rotura uterina
Mulheres com convulses (especialmente se associadas a HTA ou proteinria ou sintomas
de pr-Eclampsia) nas primeiras 48h ps-parto devem ser tratadas como Eclampsia at prova
em contrrio.
Ginecologia
e gravidez
131
Distrbio Hipertensivos notas:
da Gravidez
So uma das causas mais comuns de morte
materna aps as 20 semanas de gravidez.
Diz-se que estamos na presena de hipertenso
(durante a gravidez), quando os valores de presso
arterial so iguais ou superiores a 140/90 mmHg ou
quando se verifica uma subida de 20 mmHg na presso
sistlica ou 10 mmHg na diastlica comparativamente
aos valores habituais.
A pr-eclampsia uma doena multissistmica
vaso-espstica arteriolar que se desenvolve aps 20
semanas de gestao, e carateriza-se pela combinao
de hipertenso e proteinria e ocorre em cerca de 5
a 10% das mulheres grvidas. Outras manifestaes
clnicas podem ser:
Cefaleias;
Epigastralgias (por micorupturas vasculares
subcapsulares, a nvel heptico);
Alteraes visuais - aparecem escotomas ou pontos
brilhantes;
Oligria e/ou anria.
Eclmpsia define-se como a presena de convulses
associadas ao quadro anterior. Podem no entanto
preceder a subida tensional.
INTERVENO (Eclampsia)
Administrar Sulfato Magnsio, EV:
Blus, 4 g, em 5-10 minutos;
Manuteno: 3 g/h;
1 ampola de 20% = 2 g.
Se persistir convulso:
Sulfato Magnsio, bolus, 2 g;
Diazepam, EV, 10 mg (ou Midazolam).
Antdoto do Sulfato de Magnsio:
Gluconato de clcio
(1 ampola de 10 mL = 1 g).
 EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS
132

SECO 4
EMERGNCIAS
OBSTTRICAS
E GINECOLGICAS

2. ALTERAES
ANATOMO-FISIOLGICAS
NA GRAVIDEZ
 SECO 4 Alteraes Anatomo-fisiolgicas
na gravidez
133

SISTEMA RESPIRATRIO APARELHO DIGESTIVO notas:

Edema dos tecidos moles, dificultando o Esvaziamento gstrico lentificado e incompetncia

manuseamento da via area; do esfncter esofgico inferior: risco de regurgitao
FR materna aumentada (por efeito hormonal: nveis e aspirao.
aumentados de progesterona) o que origina valores
de hipocpnia no final da gravidez (PaCO 2 30
mmHg). Os Rins compensam pela diminuio do
SISTEMA URINRIO
Bicarbonato para valores de 17 a 22 mEq/L;
Um valor de PaCO2 de 35-40 mmHg, durante a Aumento do dbito urinrio e glicosria, com
gravidez pode indicar falncia respiratria iminente; diminuio da ureia e creatinina.
No 3 trimestre o aumento do tero eleva o diafragma
at 4cm;
Diminuio do volume residual e, consequentemente,
TERO E PLACENTA
da capacidade de reserva de O2.
tero protegido pela plvis at a 12 semana. Aps
SISTEMA a 12 semana torna-se um rgo intra-abdominal;
Localiza-se ao nvel da cicatriz umbilical pela 20
CARDIO-CIRCULATRIO semana;
Altura mxima na 36 semana;
Parede uterina mais fina com a evoluo da gravidez
Aumento do volume sanguneo at 48-50 % pela
e da menos protetora;
34 semana de gravidez (os glbulos vermelhos
Risco de descolamento da placenta durante o
aumentam cerca de 20-30%);
trauma, dado que esta estrutura menos elstica
Diminuio do hematcrito, dado o aumento do
do que o msculo uterino: risco de morte para o feto
volume plasmtico ser maior do que o dos glbulos
e embolia materna (lquido amnitico na circulao
vermelhos: anemia fisiolgica;
com dor precordial, dispneia, cianose, hipotenso
Aumento da frequncia cardaca em cerca de 10 a
e alteraes da coagulao);
15 batimentos por minuto;
Risco de hemorragia oculta significativa.
Diminuio da PAS em cerca de 5 a 10 mmHg
durante o 1 e 2 trimestres (PAD decresce 10-15
mmHg), mas normal no final da gravidez; SISTEMA NERVOSO
Risco de HTA na pr-eclmpsia ou eclmpsia;
Aumento do dbito cardaco at 20-30% no final do
Vertigens e desequilbrio no 3 trimestre;
1 trimestre;
Eclampsia uma complicao na gravidez (>20s) que
ECG: desvio esquerdo do eixo (at 15) e ondas T
se pode assemelhar a quadro de TCE. De considerar
achatadas ou invertidas nas derivaes III e aVF,
se quadro de: convulses, HTA, hiperrreflexia,
sendo normais nas precordiais. Batimentos ectpicos
edemas perifricos e proteinria.
aumentados durante a gravidez;
Compresso aorto-cava pelo tero na posio
de decbito dorsal (a partir da 21 semana), podendo SISTEMA
originar diminuio do retorno venoso e dbito
cardaco at 40%; OSTEO-ARTICULAR
Aumento do fluxo sanguneo ao tero at 600 mL/min,
o que pode originar uma hemorragia exsanguinante Relaxamento dos ligamentos e das articulaes.
no caso de leso uterina.
 EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS
134

SECO 4
EMERGNCIAS
OBSTTRICAS
E GINECOLGICAS

3. PARTO
EMINENTE
 SECO 4 Parto
Eminente
135

notas:

O tempo de gravidez conta-se a partir do 1 dia da ltima menstruao (DUM).

aborto p. pr-termo termo

23 semanas 24 semanas 37 semanas 42 semanas

Figura 48: Parto de termo (entre as 37 e as 42 semanas)

A gravidez tem a durao aproximada de 9 meses de
calendrio ou 40 semanas e culmina no parto de termo
entre as 37 e as 42 semanas. No entanto, fatores fetais,
maternos, ambientais ou outros podem desencadear
o terminus da gravidez antes das 37 semanas.
Se o parto for entre as 24 e as 37 semanas considerado
um parto pr termo e se for depois das 42 semanas
um parto ps termo. Antes das 23 semanas a expulso
do produto de conceo considerado um aborto.
A morbilidade fetal habitualmente maior, quanto
menor for a idade gestacional.
DESENVOLVIMENTO DA GRAVIDEZ:
O tero, estrutura formada por fibras musculares
involuntrias, tem a capacidade de se ir distendendo
medida que o feto se vai desenvolvendo;
devido s contraes musculares do tero que, Por apresentao entende-se a parte do feto que se
no fim da gravidez, o feto expelido;
Durante a gravidez, na parede interior do tero fixa-se
a placenta, constituda por vasos sanguneos que
permitem a ligao entre a me e a criana, de modo
a que a ltima receba os nutrientes necessrios
para viver e se desenvolver;
A placenta est ligada ao feto pelo cordo umbilical
e fixa-se parede interior do tero;
O feto desenvolve-se dentro de um saco
membranoso, o saco amnitico ou bolsa de guas,
que o contm mergulhado no lquido amnitico.
Quando as membranas se rompem, o lquido vai
lubrificar o canal vaginal para facilitar a expulso
do feto.
Por parto entende-se o conjunto de fenmenos que
se observam numa grvida de termo ou perto do
termo e que tm por finalidade a expulso do ovo
(entendendo-se por ovo o conjunto formado pelo feto,
placenta, membranas e lquido amnitico).
O feto no tem papel ativo no parto, estando durante
todo o processo dependente das contraes uterinas.
apresenta primeiro no estreito superior da bacia e
lidera toda a passagem atravs do canal de parto.
Esta pode ser:
Apresentao ceflica;
Apresentao plvica;
Apresentao de espdua (Ombros);

Placenta
tero

Cordo umbilical
Membranas

Colo do tero

Fig 49: Feto com 32 semanas de gestao

 EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS
136
notas:
Apresentao
Plvica vs Ceflica
Na apresentao ceflica a cabea do feto encontra-se
no polo inferior do tero (imagem a cores na figura:
apresentao fetal).
Na apresentao plvica, a extremidade plvica do
feto situa-se no plo inferior do tero, mantendo-se a
cabea no fundo uterino, que por sua vez pode ser:
Completa (se o feto est sentado no canal de
parto) parto por cesariana ou por via vaginal;
Incompleta (se o feto est de p, ou seja possui as
pernas esticadas) parto sempre feito por cesariana.
Figura 50: Apresentao fetal (imagem colorida corresponde apresentao ceflica)
Tipo de parto
Parto Eutcico:
o parto de um feto com apresentao ceflica
ou plvica, que acontece espontaneamente sem
interveno instrumental.
Parto Distcico:
o parto que no acontece espontaneamente e que
tem interveno cirrgica ou instrumental em qualquer
perodo do trabalho de parto.
Sinais de Trabalho
de Parto
Diz-se que esto presentes os sinais clnicos de
trabalho de parto quando existem contraes uterinas
dolorosas e regulares, associadas a encurtamento do
colo uterino e a dilatao do mesmo.
O parto dever acontecer por princpio
em unidade de sade com Bloco de
Partos.
Resulta daqui que em ambiente
pr-hospitalar apenas o parto iminente
dever ter lugar.
A apresentao plvica frequente na grvida at por
volta das 30/32 semanas. Normalmente produz-se
ento um movimento do feto que orienta a cabea
para baixo. Em alguns casos, este movimento no se
produz e a apresentao mantm-se plvica. Apesar
de no ser incompatvel com o parto por via baixa,
implica riscos acrescidos. A mortalidade fetal nestas
condies mais elevada que nas apresentaes
ceflicas, sobretudo pelo risco da cabea, que o
plo mais volumoso do feto, no conseguir passar
pelo canal de parto.
Dados importantes a recolher:
Consultar Boletim de Sade
da Grvida;
Idade Gestacional;
Nmero de Gestaes e Partos
(Gesta e Para);
Rotura da bolsa de guas? Cor
do lquido amnitico?
Antecedentes pessoais:
Diabetes? HTA?
Sinais de gravidade:
Cefaleias? Convulses?
Hemorragia?
Sempre que possvel, o boletim de
vigilncia da gravidez deve acompanhar
a mulher no transporte unidade de
sade.
Figura 51: Boletim de Sade da Grvida
 SECO 4 Parto
Eminente
137

Estadios do trabalho notas:

de parto
Apagamento e dilatao do colo uterino:
Perodo que vai desde o incio do TP (contraes
regulares) at dilatao completa (10 cm).
Tm por objetivo permitir o acesso do feto ao canal
vaginal, sendo este determinado pelas contraes
uterinas. Este perodo carateriza-se pela existncia
de clicas no andar inferior do abdmen provocadas
pelas referidas contraes. A fase de dilatao tem
incio com o comeo das dores que, sendo espaadas
a princpio, se intensificam com a evoluo do trabalho
de parto at atingir uma mdia de 3 a 4 contraes a
cada 10 minutos.
Perodo expulsivo:
Perodo que vais desde a dilatao completa (10 cm)
at expulso completa do feto. O aparecimento
do reflexo espontneo de contrao da musculatura
abdominal em resposta s contraes uterinas, marca
o incio do perodo expulsivo. Nesta fase, em condies
normais, a cabea do feto comear a aparecer na
vulva (coroa ceflica) distendendo-a gradualmente.
Dequitadura:
Perodo imediatamente aps o nascimento da criana,
at completa expulso da placenta e membranas para
o exterior (dequitadura).

Puerprio imediato:
Perodo que decorre nas 2 horas seguintes aps o final
do 3 estdio, ou seja, perodo de recuperao imediata
(restabelecimento da hemstase e homeostase).

nuli para fases do tp multi para

dilatao
at 20 h fase lactente at 14 h
(<4 cm)

dilatao
fase ativa
4-5 h 2,5 h
(>4 cm)
desacelarao descida

at 60 min perodo expulsivo at 20 min

at 30 min dequitadura at 30 min

2h puerprio imediato 2h

Tabela 33: Tempos mdios das fases do trabalho de parto (nulpara versus multpara)

Figura 52: Apagamento e dilatao do colo uterino

 EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS
138

notas:
Prolapso do cordo
umbilical
O prolapso do cordo umbilical constitui uma
emergncia obsttrica, e o parto no poder ter
Atuao perante a evidncia
lugar fora do hospital. Neste caso, o cordo precede de um prolapso do cordo
o feto no canal vaginal dando origem interrupo
da circulao fetal. Pode ser detetado quer porque a
umbilical:
mulher refere sentir o cordo ou porque ele visvel
Informar imediatamente o CODU da situao;
ou palpado na vagina.
Posicionar a Grvida:
Poder-se- considerar trs tipos de prolapso do
Manter a anca direita elevada e posicionar a
cordo umbilical:
maca em Trendelemburg;
Impedir a compresso do cordo:
No primeiro caso, as membranas uterinas esto
Usando luvas estreis inserir dois dedos
intactas e o cordo comprimido pelo feto;
(indicador e mdio) na vagina at ao colo.
Numa segunda situao, o cordo no est visvel
Com um dedo de cada lado do cordo ou com
mas pode ser sentido na vagina ou no colo do tero;
os dois dedos do mesmo lado, com gentileza
A terceira hiptese corresponde situao mais
empurrar a apresentao (presso apenas
grave e corresponde projeo do cordo para
sobre a superfcie ssea da cabea do feto)
fora da vagina.
para aliviar a compresso do cordo;
Se se verificar a protuso do cordo, envolv-lo
em compressa estril embebida em soro fisiolgico
(se possvel morno);
Administrar oxignio por mscara na maior
concentrao possvel;
Obter acesso venoso perifrico;
Explicar mulher a razo do procedimento e a
forma como dever colaborar;
Manter o procedimento durante o transporte at
unidade de sade.

Em relao ao transporte:
Manter a posio de Trendelemburg e a elevao
da anca direita durante todo o transporte;

O transporte deve ser rpido salvaguardando todas

as questes de segurana;

Manter oxigenoterapia na mxima concentrao

possvel (SpO2>97%).

Figura 53: Prolapso do cordo umbilical

 SECO 4
Exteriorizao
de um membro do feto
A exteriorizao de um dos membros pode ocorrer em
caso de apresentao transversa ou apresentao
plvica, verificando-se apenas se tiver ocorrido ruptura
de membranas.
A apresentao transversa no contexto de parto
sbito cada vez menos frequente dados os cuidados
crescentes com a vigilncia da gravidez.
Neste caso, aps a ruptura de membranas o tero
contrai-se sobre o feto correndo-se o risco de ruptura
uterina e de morte fetal.
Se a mulher entrar em trabalho de parto, est indicada
a cesariana de urgncia.
Figura 54: Exteriorizao de um membro do feto
Parto
Eminente
139
notas:
Atuao perante a exteriorizao
de um membro do feto:
Informar imediatamente o CODU da situao;
Envolv-lo em compressa estril embebida em
soro fisiolgico (se possvel morno). No tentar
reintroduzi-lo no tero;
Administrar oxignio por mscara na maior
concentrao possvel (SpO2>97%);
Manter a anca direita elevada e posicionar a maca
em Trendelemburg;
Obter acesso venoso perifrico;
Explicar mulher a razo do procedimento e a
forma como poder colaborar;
Proceder de acordo com instrues do CODU no
que respeita ao transporte para a unidade hospitalar;
O transporte deve ser rpido salvaguardando todas
as questes de segurana.
 EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS
140
notas:
atuao no parto
eutcico
Na ausncia de evidncia
de se estar no perodo
expulsivo (sem coroa ceflica):
Colocar a mulher em decbito lateral esquerdo e
iniciar transporte para o Hospital com Bloco de Partos;
No permitir ir ao WC evacuar. Quando o nascimento
se faz normalmente, a cabea comea a descer
para a vagina da me, a qual em cada contrao
uterina, sente necessidade de fazer fora (como para
evacuar), isto porque a cabea do feto faz presso
contra o reto;
Verificar se existe presena de mecnio (informar
CODU se presente);
Informar a grvida da necessidade de reportar
qualquer alterao do seu estado;
Acautelar ocorrncia do vmito;
No esquecer de levar: Boletim de Sade da Grvida
e Exames complementares de diagnstico.
Parto Eminente:
Perante a evidncia dos sinais clnicos de trabalho
de parto e perante a visualizao da coroa ceflica
devem ser adoptados os procedimentos necessrios
para assistir o parto no local:
1) Preparar o KIT de Parto e o local onde se vai dar
o parto;
2) Colocar a mulher em decbito dorsal com as
pernas fletidas sobre o tronco, puxando os joelhos
para si e para fora (criar altura por baixo do rabo
da grvida);
3) Colocar resguardo sob as ndegas da mulher,
deixando a descoberto a regio da abertura
vaginal;
4) Se prolapso do cordo, me em choque, presena
de mecnio ou qualquer outro sinal que possa
fazer suspeitar de sofrimento fetal, administrar
Oxignio (manter SpO2>97%);
5) Equipar-se com o material disponvel no kit de
partos, nomeadamente bata, mscara e luvas
esterilizadas;
6) Encorajar a parturiente a s fazer fora (puxar)
durante as contraes;
7) Incentivar a mulher a respirar lenta e profundamente
no intervalo das contraes;
8) Coloque-se frente do canal vaginal: Colocar a
palma da mo na cabea exposta do feto, evitando
a sua sada abrupta. Este procedimento visa evitar
variaes bruscas da presso intracraniana e
evitar laceraes vaginais e/ou perineais;
9) Aps a exteriorizao da cabea, verificar se
existem circulares do cordo umbilical em torno
do pescoo. Se tal se verificar, tentar solt-lo da
cabea ou pux-lo suavemente para que possa
deslizar sobre os ombros. Se a circular for muito
apertada e no se soltar sobre a cabea ou os
ombros, necessrio cortar rapidamente o cordo
entre dois clamps, para o desenrolar e permitir
assim terminar o parto. A presena do cordo
umbilical em redor do pescoo pode provocar na
altura da descida da cabea a trao do cordo
com interrupo mais ou menos importante da
circulao e sofrimento fetal;
10) Segurar a cabea do feto at que ocorra a
restituio (rotao externa). A cabea sair
pela vagina, geralmente com a face voltada para
baixo, roda depois de lado, para uma das pernas
da me;
11) Logo que toda a cabea tenha sado, deve-se
explorar a regio cervical (pescoo) do feto,
procura de uma possvel circular do cordo
umbilical, que se for encontrada, dever ser
deslizada pela cabea do feto com muito cuidado.
Se esta manobra for impossvel, o cordo deve
ser laqueado por dois clamps e cortado entre
eles;
12) Aps a restituio e a pesquisa de circular cervical,
com uma mo em cada lado da cabea do feto
exercer presso suave para baixo de forma a
libertar o ombro anterior (superior) que aparece
assim sob a snfise pbica. Repetir a manobra
em sentido contrrio de forma a libertar o ombro
posterior (inferior);
13) Nesta fase provvel que o resto do corpo
seja exteriorizado rapidamente pelo que so
necessrios cuidados adicionais no sentido de
o segurar devidamente. Nesta altura cessam as
contraes;
14) Se necessrio, mantendo a cabea a um nvel
inferior ao do resto do corpo de forma a facilitar
a drenagem de secrees, aspirar a cavidade
oral e as narinas com a pera existente no kit de
partos;
15) Manter o recm-nascido ao nvel do tero da me;
16) Laquear e cortar o cordo umbilical:
a. Colocar o clamp proximal a cerca de 5 cm do
umbigo;
b. Colocar o clamp distal a cerca de 10 cm do
primeiro;
c. Cortar o cordo entre os dois clamps utilizando
o bisturi do kit de partos;
 SECO 4
17) Embrulhar o recm-nascido no lenol do kit de
partos agasalhando-o o mais possvel incluindo
a cabea. Secar rapidamente de forma a evitar
perdas de calor;
18) Permitir me ver o recm-nascido e pegar-lhe
se adequado e oportuno;
19) Proteger o perneo com penso higinico;
20) Colocar a me em posio confortvel;
21) Iniciar transporte para a unidade hospitalar com
Bloco de Partos;
22) Caso se verifique a dequitadura, colocar o material
expulso num dos sacos existentes no kit de partos
de forma a poder ser entregue juntamente com
a me.
Figura 55: Da esquerda para a direita correspondem sequncia descrita em 8,11 e 12
umbilical
Figura 56: O corte do cordo umbilical a 5 cm de distncia do umbigo permitir, sendo necessrio,
a colocao de cateter umbilical numa unidade de sade.
Figura 57: Manobra de McRoberts e presso
supra-pbica
Parto
Eminente
141
notas:
necessrio ter o cuidado para procurar a
presena de circulares cervicais aps a sada
da cabea do feto e se necessrio a sua
resoluo calma e rpida prevenindo a
asfixia do recm-nascido.
Deciso de PARTO EMINENTE
consoante exista aparecimento
de COROA CEFLICA.
Se decidido o transporte, este dever ser
interrompido se grvida entrar em perodo
expulsivo: COROA CEFLICA.
Veia
Artrias
umbilicais
A distcia de ombros (emergncia
obsttrica) ocorre quando os ombros no
conseguem ultrapassar o plano promonto-
pbico materno. A resoluo envolve a
interao da equipa de EPH, realizando a
manobra de McRoberts e presso supra-
pbica (Figura 57).Manobra de McRoberts:
um ajudante procede hiperflexo das
coxas da parturiente sobre o abdmen;
Com esta manobra os dimetros plvicos
mantm-se mas a curvatura lombo-sagrada
diminui permitindo a rotao ceflica da
snfise pbica que, por sua vez, desliza
sobre o ombro fetal.
 EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS
142

notas:
CUIDADOS COM
A DEQUITADURA
Esta fase envolve a expulso da placenta e
denomina-se de Dequitadura. Desde o momento
Em relao ao Transporte,
do nascimento da criana at que a placenta aps o parto:
expelida, podem decorrer at cerca de 30 minutos.
Se no ocorrer at aos 30 minutos pode estar 1. No necessrio aguardar pela dequitadura;
relacionado com patologia (acretismo placentar). 2. Em transportes longos (mais de 15 minutos) vigiar
sinais de dequitadura, caso j tenha dequitado
1) So sinais de descolamento da placenta: fundamental vigiar se mantem globo de segurana
de Pinard formado (tero bem contrado);
a. O tero contrai-se, formando o globo de 3. Posicionar a me confortavelmente;
segurana de Pinard (fica como uma bola dura), 4. Garantir o aquecimento da clula sanitria
(e do RN);
b. Sai um fluxo sanguneo mais abundante; 5. Transportar o RN ao colo com cinto de segurana
colocado.
2) Se, por qualquer razo, a expulso da placenta se
prolongar, no espere por ela e inicie o transporte
da me e da criana para o hospital, envolva a
extremidade do cordo numa gaze esterilizada
e proceda ao transporte. No retirar a pina
colocada quando cortou o cordo;
3) No se deve em caso algum tracionar o cordo,
apenas deve suportar e amparar a placenta;

4) A placenta deve ser acondicionada num saco

de plstico e levada para o hospital para ser
observada, de forma a certificar-se de que nenhum
pedao ficou na cavidade uterina;

5) Depois de se dar a dequitadura:

a. Coloca-se um penso higinico e manda-se

a me estender as pernas, tendo previamente
retirado os lenis ou resguardos sujos;

b. Pedir mulher que massaje suavemente o

abdmen (movimentos circulares) de forma a
favorecer a contrao uterina;

c. Pesquisar eventuais perdas hemorrgicas.

Caso se verifiquem despistar sinais de choque.

Figura 58: Sequncia de apoio dequitadura (passo descrito no n3)

 SECO 4 Parto
Eminente
143

Atuao perante notas:

uma situao de
parto iminente com
apresentao plvica

Modo de Ps ou Ndegas 6. Em seguida, puxar o feto suavemente para cima,

ajudando a libertar o ombro posterior;
(Impedir ao mximo o parto):
Controlo materno; 7. Repetir o procedimento em sentido inverso de
Posicionamento da grvida (anca direita elevada e forma a poder libertar o ombro anterior;
maca em Trendelemburg).
8. Rodar o feto de forma a que a face fique posterior,
isto , as ndegas ficam voltadas para a frente da
Tronco Exteriorizado me.

(Problema potencial: Reteno da cabea) 9. Apoiar o feto num antebrao;

1. Instruir a parturiente para que se deite bem beira
da maca/cama, de tal forma que o feto, medida
que vai saindo atravs do canal vaginal, v ficando
pendente;
2. Independentemente do tipo de apresentao
plvica, deixar que o feto desa espontaneamente
at ao nvel do umbigo;
10. Deslizar os dedos (2 e 3) at encontrar o queixo
e o nariz do feto e afast-los depois de modo a
que o ar possa passar e a criana no sufoque.
Esta manobra deve fazer-se at que a cabea saia
completamente ou se chegue unidade de sade;
11. O feto deve ser mantido paralelo ao solo de forma
a evitar a hiperextenso do pescoo;

3. Uma vez o umbigo visualizado, puxar suavemente
uma grande extenso do cordo umbilical;
4. Deixar o feto para alinhar os ombros em posio
Antero-posterior;
12. Com a outra mo apoiada nos ombros exercer
ligeira trao, ao mesmo tempo que um 2 elemento
exerce presso supra-pbica at exteriorizao
da cabea.

5. Exercer ligeira trao no feto at ser possvel ver

as axilas;

Informar imediatamente o CODU da situao;

Administrar oxignio por mscara na maior concentrao possvel (SpO2>97%).
 EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS
144

notas:

Figura 59: Sequncia de procedimentos na apresentao plvica (5, 6, 7);

in Cunningham F.; Williams Obstetrics, 22nd edition. McGraw-Hill, 2007

Figura 60: Sequncia de procedimentos (9, 10)

Figura 61: Sequncia de procedimentos (9, 10)

 SECO 4 Parto
Eminente
145

Cuidados qual importante que seja devidamente agasalhada

(deixando a descoberto apenas a face).
notas:

ao recm-nascido
A assistncia ao recm-nascido inicia-se imediatamente
aps o parto. Depois do feto ter sado completamente,
deve comear a respirar por si, chorando muitas vezes.
O recm-nascido precisa de ser rapidamente
estimulado e assistido de forma a estabelecer e
manter respirao autnoma, ao mesmo tempo que
aquecido e protegido da perda de calor.
De uma forma geral, o recm-nascido de termo, nascido
por via vaginal tem pouca dificuldade em desobstruir
as vias areas. Se apresentar excesso de secrees
nas vias respiratrias, a boca e as narinas devem ser
aspiradas recorrendo pera de aspirao do kit de
partos. A boca deve ser aspirada em primeiro lugar,
aps o que se aspira uma narina de cada vez.
Aspirao apenas se necessrio, em presso negativa
nunca >100 mmHg. O aspirar agressivamente pode
atrasar o incio da ventilao espontnea e causar
laringoespasmo e bradicardia vagal. A presena de
mecnio espesso num RN com hipotonia a nica
indicao para considerar aspirao imediata.
Deve ser feita uma avaliao rpida da aparncia e
do comportamento geral do RN ao mesmo tempo que
se procuram anomalias grosseiras.
Determinao do ndice
de APGAR
O ndice de APGAR constitui uma ferramenta
importante na avaliao inicial do recm-nascido.
Deve ser avaliado ao 1, 5 e 10 minutos de vida.
Avalia 5 aspetos: atividade (tnus muscular), pulso,
choro, colorao da pele e ventilao (do ingls:
Activity, Pulse, Grimace, Appearance, Respiration).
Cada uma das cinco caratersticas avaliada e
pontuada de 0 a 2 pontos de acordo com a tabela
abaixo.
O score final corresponde soma da pontuao das
cinco caratersticas avaliadas.
Recm-nascidos com um ndice de APGAR >7
requerem apenas cuidados gerais de permeabilizao
das vias areas, limpeza e aquecimento.
Deve-se reavaliar frequentemente o RN at chegar
unidade de sade.

Nascendo num ambiente frio, o recm-nascido perde

rapidamente calor por evaporao na medida em que
a sua pele est humedecida com lquido amnitico,
motivo pelo qual a criana deve ser rapidamente
seca. Estando a pele seca, a perda de calor passa a
acontecer essencialmente por radiao, razo pela

0 1 2

FC 0 <100 >100

Lenta irregular Boa

RESPIRAO 0
Choro Fraco Choro vigoroso

TNUS Hipotonia Boa flexo

Ligeira flexo membros
MUSCULAR Flcido Movimentos ativos

COR Plido / Cianose Extremidades cianosadas Totalmente rosado

IRRITABILIDADE Reage a introduo

- Choro ou Tosse
REFLEXA cateter

Tabela 34: ndice de APGAR

 EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS
146

SECO 5
BIBLIOGRAFIA
147
 EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS
148

SECO 5

BIBLIOGRAFIA
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149

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PHTLS Prehospital Trauma Life Support, Sixth Edition, Mosby Jeans, USA 2009, ISBN 13:978-0-323-
03331-2
 EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS
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IMAGENS (obtidas de diversas fontes):

Algumas imagens presentes neste manual foram retiradas de pginas eletrnicas de acesso livre,
sendo, por este facto, dficil reconhecer a sua autoria. Neste sentido, o INEM encontra-se disponvel,
atravs do contato dfem.formacao@inem.pt, para em futuras re-edies fazer o devido crdito de autor,
ou retirar as mesmas, caso seja solicitado;
Manual ATLS;
Manual PHTLS;
Imagens do European Resuscitation Council;
Fotografia (INEM);
Desenho dos autores/colaboradores;
APLICATIVO iOS (iPhone):
WordFoto, Version 1.0.2., 2011 bitCycle (www.bitcycle.com
SECO 1
5 O Tringulo de Avaliao
BIBLIOGRAFAI
Peditrico (TAP)
151
 EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS
152

SIGLAS
ANEXO
153
 EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS
154

ABC FV
Mnemnica: Airway, Breathing, Circulation Fibrilhao ventricular

ABCDE GCS
Mnemnica: Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure Escala de coma de Glasgow

AEC HTA
Alterao do estado de conscincia Hipertenso arterial

AESP IM
Atividade eltrica sem pulso Intramuscular

AIT INEM
Acidente isqumico transitrio Instituto Nacional de Emergncia Mdica

AVC IO
Acidente vascular cerebral Intrasseo

AVDS Kg
Mnemnica: Alerta, Verbal, Dor e Sem resposta Kilograma

BAV LCR
Bloqueio auriculoventricular Lquido cfalo raquidiano

CHAMU NaCl
Mnemnica: Circunstncia, Histria, Antecedentes, Medicao, ltima ingesto Cloreto de sdio

CIAV O2
Centro de informao antiveneno Oxignio

CO2 OVA
Dixido de carbono Obstruo da via area

CODU PA
Centro de orientao de doentes urgentes Presso arterial

DAE PaCO2
Desfibrilhao automtica externa Presso parcial de dixido de carbono

DC PAD
Dbito cardaco Presso arterial diastlica

ECG PAS
Eletrocardiograma Presso arterial sistlica

EPH (equipa de EPH) PCR

Equipa de emergncia pr-hospitalar Paragem cardiorrespiratria

ET PIC
Entubao traqueal Presso intracraniana

EtCO2 PO
Frao expirada de dixido de carbono Per s

EV PTS
Endovenoso Pediatric Trauma Score

FC RCP
Frequncia cardaca Reanimao cardiopulmonar

FR RN
Frequncia respiratria Recm-nascido
 SECO 5 BIBLOGRAFIA

155

ROSC
Return of spontaneus circulation (recuperao espontnea de sinais de circulao)

SAV
Suporte Avanado de Vida

SBV
Suporte Bsico de Vida

SC
Subcutneo

SDR
Sndrome de dificuldade respiratria

SF
Soro fisiolgico

SIV
Suporte imediato de vida

SNC
Sistema nervoso central

SpO2
Saturao perifrica de oxignio

START
Simple triage and rapid treatment

TAP
Tringulo de avaliao peditrico

TCE
Trauma cranioenceflico

TET
Tubo endotraqueal

TICLS
Mnemnica: Tnus, Interatividade, Consolabilidade, Contemplao/Olhar, Speech (Discurso/Choro)

TPC
Tempo de preenchimento capilar

TSV
Taquicardia supraventricular

TSVSP
Taquicardia supraventricular sem pulso

TV
Taquicardia ventricular

TVM
Trauma vertebro-medular

VA
Via area

VVS
Via verde spsis
 EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS
156

ANEXO
ANEXO
157
 EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS
158

notas:
FITA DE BROSELOW
A fita de Broselow (fig.1) constitui uma ferramenta que
permite determinar no s a dose correta de frmacos
mas tambm o tamanho adequado dos equipamentos
a utilizar (tudo traqueal, cateter de aspirao, entre
outros) em crianas, baseando-se no seu comprimento
(distncia da cabea ao calcneo). recomendada
a utilizao da fita de Broselow em qualquer criana
com idade inferior a 12 anos.
A fita de Broselow pode ser extremamente til para
simplificar algumas das decises a tomar na abordagem
da vtima peditrica (em situaes de emergncia) j
que elimina a necessidade de estimar o peso da
criana, fator habitualmente utilizado para calcular a
dose correta de frmacos a administrar.

Vrios estudos demonstram que perante uma situao

de emergncia peditrica so tomadas decises
sob presso, aumentado a probabilidade de erro no
clculo das doses de frmacos. A utilizao da fita de
Broselow foi objeto de vrios estudos que validaram
a sua utilizao.

Figura 1: Fita de Broselow

Perante qualquer criana cujo comprimento superior fita de Broselow o operacional dever
utilizar doses de frmacos e equipamentos de adulto.
 ANEXO Fita de broselow

159

Como utilizar
notas:

a fita de Broselow ?
1. A fita possui 9 zonas de cor, correspondentes a
pesos estimados:

a. Cinza (3-5Kg);
b. Rosa (6-7 Kg);
c. Vermelho (8-9 Kg);
d. Roxo (10-11 Kg);
e. Amarelo (12-14 Kg);
f. Branco (15-18 Kg);
g. Azul (19-23 Kg);
h. Laranja (24-29 Kg); Figura 2: Medio da fita de Broselow
i. Verde (30-36 Kg);

2. A medio realizada desde a cabea (com a

extremidade assinalada a vermelho na fita de Broselow)
at ao calcneo (a poro que ficar a este nvel, ou seja,
a cor correspondente determina o peso estimado)
(Fig.2)

3. Na poro de cor correspondente (Fig.3) criana

que est a ser avaliada podemos encontrar (em ambas
as faces da fita) indicaes sobre fluidoterapia, doses
de frmacos indicadas, doses de Joules (desfibrilhao/
cardioverso), bem como definies sobre material
diverso adequado ao peso/idade (ex. TET) Figura 3: Cor correspondente fita de Broselow

Sempre que est disponvel informao sobre o peso efetivo da criana no h necessidade
de efetuar a sua medio. Nestas situaes consulta-se de imediato na fita a informao
necessria.

A fita permite avaliar facilmente a Pediatric Trauma Score (PTS).

As cores esto j enquadradas com o peso e valor a atribuir nos diversos itens.
EMERGNCIAS PEDITRICAS
e OBSTTRICAS
Emergncias
Verso 1.0
1 Edio, 2012