Vous êtes sur la page 1sur 74

Vol. 21, No.

3, 2011

ORIGINAL ARTICLES Lipid profile in smokers - Correlations with smoking severity 227
F. Mitu, Adina Magdalena urcanu, Clementina Cojocaru, Corina Dima Cozma

Cognitive development after correction of Fallot Tetralogy 234


M. Chira, Dana Florica Ciotlu

REVIEW Characteristics of antithrombotic therapy in elderly patients 240


Carmen Ginghin, Elena-Laura Antohi, Ruxandra Jurcu, Laura Dima

Therapeutic importance of reducing LDL-Col in primary prevention


of cardiovascular disease in patients with chronic renal 247
V. D. Vintil, A. C. Diaconescu

Heart disease in essential thrombocythemia Review 251


Mihaela Rugin, L. Predescu, V. Molfea, I. M. Coman, . Bubenek- Turconi

CASE STUDY Chronic proximal coronary occlusion in an oligosymptomatic


diabetic patient medical and surgical therapy 261
Mihaela Rugin, V. Molfea, D. Deleanu, V. A. Iliescu, . Bubenek-Turconi, D. Gherasim, L. Predescu, L. Dorobanu,
O. tiru, Diana Foi, I. M. Coman

Hypodiastolic heart failure a diagnostic challenge 266


Bianca Moise, Carmen Beladan, M. Croitoru, Carmen Ginghin

IMAGE IN CARDIOLOGY Left ventricular hypertrophy beginning of a story 271


Carmen Beladan, Carmen-Diana Botezatu, Bianca Moise, Carmen Ginghin

UPDATES IN CARDIOLOGY Updates in Cardiology 274

ESC GUIDE ESC Focused Update of ESC guidelines on device therapy in


heart failure 2010 281

AGENDA The Romanian Society of Cardiologys events 2011 292

THE ROMANIAN JOURNAL The Romanian Journal of Cardiology Awards 293


OF CARDIOLOGY AWARDS
GUIDANCE FOR Guidance for authors 294
AUTHORS
Vol. 21, No. 3, 2011

Vol. XXII, Nr. 1, 2007

ARTICOLE ORIGINALE Profilul lipidic la fumtori corelaii cu severitatea tabagismului 227


F. Mitu, Adina Magdalena urcanu, Clementina Cojocaru, Corina Dima Cozma
Dezvoltarea cognitiv a pacienilor dup corecie chirurgical a
tetralogiei Fallot 234
M. Chira, Dana Florica Ciotlu

REFERATE GENERALE Particulariti ale tratamentului antitrombotic la pacientul vrstnic 240


Carmen Ginghin, Elena-Laura Antohi, Ruxandra Jurcu, Laura Dima
Importana reducerii terapeutice a LDL-Col n prevenia primar
cardio-vascular la pacienii cu boal cronic renal 247
V. D. Vintil, A. C. Diaconescu
Afectarea cardiac n cadrul trombocitemiei eseniale Review 251
Mihaela Rugin, L. Predescu, V. Molfea, I. M. Coman, . Bubenek- Turconi

PREZENTRI DE CAZURI Ocluzii coronariene cronice proximale la un pacient diabetic


oligosimptomatic-rezolvare terapeutic medical i chirurgical 261
Mihaela Rugin, V. Molfea, D. Deleanu, V. A. Iliescu, . Bubenek-Turconi, D. Gherasim, L. Predescu, L. Dorobanu,
O. tiru, Diana Foi, I. M. Coman
Insuficiena cardiac hipodiastolic - o provocare diagnostic 266
Bianca Moise, Carmen Beladan, M. Croitoru, Carmen Ginghin

IMAGINI N CARDIOLOGIE Hipertrofia ventricular stng - un nceput de poveste 271


Carmen Beladan, Carmen-Diana Botezatu, Bianca Moise, Carmen Ginghin

ACTUALITI N Actualiti n cardiologie 274


CARDIOLOGIE
GHID Actualizarea recomandrilor Ghidurilor Societii Europene de
Cardiologie asupra terapiei cu dispozitive n insuficiena cardiac
din 2010 281

AGENDA Calendarul manifestrilor cardiologice 292


Manifestri tiinifice i cursurile Societii Romne de Cardiologie 2011
Manifestri tiinifice internaionale 2011

PREMIILE REVISTEI Premiile Revistei Romne de Cardiologie 293


ROMNE DE CARDIOLOGIE
INSTRUCIUNI PENTRU Instruciuni pentru autori 294
AUTORI
THE ROMANIAN SOCIETY OF CARDIOLOGY BOARD

President: Dan Deleanu


President elect: Ioan Mircea Coman
Former president: Radu Cplneanu
Vice-presidents: Doina Dimulescu
Gabriel Tatu-Chioiu
Secretary: Adriana Ilieiu
Treasurer: Drago Vinereanu
Members: Eduard Apetrei
erban Blnescu
Mircea Cintez
Ovidiu Chioncel
Alexandru Grigore Dimitriu
Maria Dorobanu
Dan Dobreanu
Carmen Ginghin
Ctlina Arsenescu Georgescu
Daniel Lighezan
Florin Mitu
Antoniu Petri
Bogdan A. Popescu
Lucian Zarma

COVER IMAGES
1 - Examinare ecocardiografic transtoracic Doppler tisular. Se deceleaz velociti miocardice reduse la nivelul inelului mitral att pe
versantul septal. (pagina 273).
2 - Imagistic de tip 2D strain. (pagina 273).
3 - Ecocardiografie transtoracic seciune apical patru camere, Doppler pulsat la nivelul valvei mitrale, - profil de tip restrictiv. (pagina 267).
4 - Doppler tisular la nivelul inelului mitral septal-velociti sistolice i diastolice normale. (pagina 268).

ISSN: 1583-2996
EDITORIAL STAFF

Editor-in chief Associate editors


Eduard Apetrei Mihaela Rugin
Ruxandra Jurcu
Deputy Editor Bogdan A. Popescu
Carmen Ginghin Costel Matei

Editors
Radu Cplneanu
Cezar Macarie

Founding editor
Costin Carp

EDITORIAL BOARD

erban Blnescu - Bucureti Ctlina Arsenescu-Georgescu - Clin Pop, Baia Mare


Luigi Paolo Badano - Italia Iai Tiberiu Nanea, Bucureti
Ion V. Bruckner - Bucureti Mihai Gheorghiade - USA Gian Luigi Nicolosi - Italia
Alexandru Cmpeanu - Bucureti Leonida Gherasim - Bucureti Mariana Rdoi - Braov
G. Cerin - Italia E. Grosu - Chiinu, R. Moldova Willem J. Remme - Olanda
Mircea Cintez - Bucureti Assen R. Goudev - Bulgaria Doina Rogozea - Bucureti
Radu Ciudin - Bucureti Alexandru Ioan - Bucureti Michal Tendera - Polonia
D. V. Cokkinos - Grecia Dan Dominic Ionescu - Ion intoiu - Bucureti
Ioan Mircea Coman - Bucureti Craiova Panagiotis Vardas - Grecia
G. Andrei Dan - Bucureti Gabriel Kamensky - Slovacia Drago Vinereanu - Bucureti
Dan Deleanu - Bucureti Andre Keren - Israel Marius Vintil - Bucureti
Genevieve Derumeaux - Frana Michel Komajda, Frana Dumitru Zdrenghea -
Doina Dimulescu - Bucureti Ioan Maniiu - Sibiu Cluj-Napoca
Maria Dorobanu - Bucureti Martin S. Martin - SUA
Issue editor
tefan Iosif Drgulescu - Gerald A. Maurer - Austria
Costel Matei
Timioara erban Mihileanu - Frana
Guy Fontaine - Frana Nour Olinic - Cluj-Napoca Secretary
Alan Fraser - Anglia Fausto Pinto - Portugalia Mihaela Slgean

TECHNICAL INFORMATION
Publishing House: Media Med Publicis Responsibility for the contents of the published articles falls entirely on the authors. Opin-
Advertising: office@mediamed.ro ions, ideas, results of studies published in the Romanian Journal of Cardiology are those
Distribution: The Romanian Journal of Car- of the authors and do not reflect the position and politics of the Romanian Society of
diology is distributed to the members of the Cardiology. No part of this publication can be reproduced, registered, transmitted under
Romanian Society of Cardiology any form or means (electronic, mechanic, photocopied, recorded) without the previous
Subscription: office@mediamed.ro written permission of the editor.
All rights reserved to the Romanian Society of Cardiology
Contact: Societatea Romn de Cardiologie
Str. Avrig nr. 63, Sector 2, Bucureti
Tel./Fax: +40.21.250 01 00, +40.21.250 50 86, +40.21.250 50 87;
E-mail: rscardio@rscardio.ro
Romanian Journal of Cardiology | Vol. 21, No. 3, 2011

ARTICOLE ORIGINALE

The lipidic profile in smokers-corelations with smoking severity


Mitu F.1, urcanu Adina Magdalena2, Cojocaru Clementina3, Dima Cozma Corina4
Articol primit pe data de 21 martie. Articol acceptat pe data de 23 iunie.

Abstract: Objectives Retrospective evaluation of lipidic profile and of the main demographic characteristics of smoking
patients hospitalized in Recuperation Cardiovascular Clinic of the Recuperation Hospital from Iasi over a period of 6 months.
Methods 100 smoking patients confined in succession between January 2009 - July 2009. The analyzed data included: de-
mographic parameters, quantification of tobacco consume (packs year), lipidic profile (HDL cholesterol, LDL cholesterol,
total cholesterol, triglycerides), glycemia and atherogenic parameter. Results In the studied group, the majority of smoking
patients were males (72 patients), from urban medium (63 patients) and had between 40-60 years; 44 patients were consi-
dered great smokers, with a consume of cigars between 21-50 packs year. The analyze of lipidic profile revealed 4% smokers
with hypercholesterolemia, 51% smokers with hipertriglyceridemia and 45% with mixt dislipidemia. Positive correlations
were demonstrated between the masculine gender and a great number of Packs-Year total cholesterol seric triglycerides,
masculine gender and great number of Packs Year urban medium, between Packs Year and grown values of lipidic profile.
No correlation was found with the values of basal glicemy, which were in the normal range. Conclusions smoker status at
patients with relative young ages, of masculine gender, induce the modification of lipidic profile in a atherogen way, leading to
an important supplementation of the cardiovascular risk and a negative prognostic on long term.
Keywords: smokig, cholesterol, triglycerides, cardiovascular risk

Rezumat: Obiectivele studiului Evaluarea retrospectiv a profilului lipidic i ale principalelor caracteristici demografice ale
pacienilor fumtori internai n Clinica de Recuperare Medical Cardiovascular a Spitalului Clinic de Recuperare Iai, pe o
perioada de 6 luni. Material i metod n studiu au fost inclui 100 de pacieni fumtori, internai consecutiv n perioada
ianuarie 2009-iulie 2009. Datele prelucrate au fost extrase din foile de observaie i au inclus: parametri demografici, cuantifi-
carea consumului de tutun (pachete-an), profilul lipidic seric (colesterol total, HDL-colesterol, LDL-colesterol i trigliceridele
serice), glicemia bazal i indicele de aterogenitate. Rezultate n lotul studiat, majoritatea pacienilor fumtori au fost de
sex masculin (72 pacieni), provenii din mediul urban (63 pacieni) i s-au ncadrat n grupa de vrst 40-60 de ani; 44 de
pacieni s-au ncadrat n categoria de mare fumtor, cu un consum de igarete ntre 21-50 pachete-an. Analiza profilului lipidic
a relevat un procent de 4% fumtori cu hipercolesterolemie, 51% cu hipertrigliceridemie i 45% cu dislipidemie mixt. S-au
demonstrat corelaii pozitive ntre sexul masculin i valori crescute ale PA- colesterol total-trigliceride serice, sexul masculin i
numrul mare de PA- mediul urban, ntre PA i valorile crescute ale profilului lipidic. Nicio corelaie nu s-a putut demonstra
cu valorile glicemice bazale, care au fost situate n limitele normale. Concluzii Statusul de mare fumtor la pacieni cu vrste
relativ tinere, de sex masculin, induce modificarea profilului lipidic n sens aterogen, determinnd o suplimentare important
a riscului cardiovascular i un prognostic nefavorabil pe termen lung.
Cuvinte cheie: fumat, colesterol, trigliceride, risc cardiovascular

INTRODUCTION by smoking has been studied intensively in the last


Smoking is a habit which generates dependency betwe- years because of the serious effects associated with the
en the consumers of tobacco. The sequel of this behavi- consume of tobacco, but also with the growing number
or appear in all the body, at different levels, and deter- of smokers among both women and men.
mine a series of cardiovascular, pulmonary, neoplazic The level of dependence to nicotine varies and it can
diseases etc.1 The cardio-vascular sickness, determined be quantified through different methods which include

1,3,4
University of Medicine and Pharmacy Gr.T.Popa Iai Faculty of Medi-
cine Medical Department I Adres de contact:
1,4
Clinic for Cardiovascular Recovery, Iasi Recovery Hospital Dr. Adina Gheorgita, University of Medicine and Pharmacy Gr.T.Popa
3
Clinic for Cardiovascular Recovery, Iasi Recovery Hospital Iai Faculty of Medicine, Medical Department I
2
Clinic of Pulmonary Diseases Iasi E-mail: adinagheorghita@yahoo.com


Mitu F. et al. Romanian Journal of Cardiology
The lipidic profile in smokers Vol. 21, No. 3, 2011

Table 1. Correlations between Packs Years and the urban medium of residence at all patients
Pack Years Medium of residence
Packs Years Patient Pearson Correlation 1.000 .223*
Sig. (2-tailed) .025
N 100.000 100
Patient Medium of residence Pearson Correlation -.223* 1.000
Sig. (2-tailed) .025
N 100 100.000

Table 2. Correlations between Packs Year and urban medium of residence at all male patients
Pack Years Medium of residence
Packs Year Patient Pearson Correlation 1.000 .306**
Sig. (2-tailed) .009
N 73.000 73
Medium of residence Pearson Correlation .306** 1.000
Sig. (2-tailed) .009
N 73 73.000

a series of tests (eg. The Fagerstorm Test for Nicoti- Clinic of the Recuperation Hospital from Iasi, in the
ne Dependence) or the dozing in blood of the level of period 1st of January 2009-1st of July 2009 (6 months).
nicotinemia and its main metabolites. The number of Criterions of inclusion in the study-the status of
smoked cigars does not represent an exact method of smoker, the absence of the antilipemiant treatment in
evaluation of the dependence or of the total consume of the last 2 months; sex or the medium of residence were
tobacco whereas a smoker will almost always have the not a criterion of exclusion.
tendency to subreport the number of smoked cigars.2 For each patient included in the study, there have
Numerous studies pointed out the implications of been checked the values of HDL cholesterol LDL cho-
smoking on the cardiovascular function. Rises of LDL lesterol, total cholesterol, triglycerides, atherogenic pa-
cholesterol and triglycerides, the dropping of HDL rameter, glycemia, number of smoked cigars, the status
cholesterol have been observed at smokers. These va- of alcohol consumer and the principal qualitative cha-
lues are associated with the apparition of hypertensi- racteristics represented by age, sex, medium of residen-
on, the presence of the atheroma plates, the rising of ce.
the incidence of cases of myocardial infarction, vascu- The quantification of tobacco consume was noted
lar cerebral accidents, embolism and thrombosis, the under the form No. of packs on year (no. PA) and
affectation of peripheral vascular circulation.3,4 it was realized with the formula number of smocked
packs/day X number of years=number of packs on year.2
MATERIAL AND METHOD The status of alcohol consumer could not be quan-
This retrospective study included 100 patients confi- tified through a certain formula because of the incom-
ned in succession in the Recuperation Cardiovascular plete data from the observation sheets, but the patients

Figure 2. The distribution of smoking patients hospitalized at Iasi Clinic for


Figure 1. The distribution by gender of smoking patients hospitalized at Iasi Cardiovascular Recovery between January 2009 July 2009 by medium of
Clinic for Cardiovascular Recovery between January 2009 July 2009. residence.

Romanian Journal of Cardiology Mitu F. et al.


Vol. 21, No. 3, 2011 The lipidic profile in smokers

Figure 3. The distribution of smoking patients hospitalized at Iasi Clinic for


Cardiovascular Recovery between January 2009 July 2009 by age groups. Figure 5. The distribution of smoking patients hospitalized at Iasi Clinic for
Cardiovascular Recovery between January 2009 July 2009 by the triglyc-
erides values (mg/dl).

were classified in three categories: chronic alcohol con-


difference of approximately 63% between the two areas.
sumer, the one was denying the consume of alcohol,
The number of patients from the urban medium was of
occasional alcohol consumer.
63, compared to the one in the rural medium, who was
The data management was realized through direct
of 37 (Figure 2). The statistic analysis also showed a po-
correlations between the values of the lipidic profi-
sitive correlation (r=0,23, p=0,02) between the number
le and the status of smoker, age, sex, medium of resi-
of PA consumed and the medium of residence (urban)
dence. The results have been calculated numerical and
at all the studied, confined sick persons. (Table 1). At
procentual, being exposed in the shape of figures and
the same time it could be demonstrated a correlation
tables, statistic analyzed in SPSS.
(r=0,306, p=0,09) between PA and the urban medium
of residence at the masculine sex (Table 2). This thing
RESULTS
could not be pointed out at the feminine sex.
After studying the 100 smokers, confined in the Recu- The repartition of smoking patients referring to the
peration Cardiovascular Clinic in Iasi, it has been ob- age groups pointed out the fact that the most confined
served that the number of feminine patients is almost ill persons had ages between the decade 50-60 years
with 40% lower that the one of masculine ones, respec- (56 patients), followed by the ones in the decade 40-50
tively 28, compared to 72 persons (Figure 1). years (19 patients). In the other age decades it was re-
In what concerns the repartition of confinements re- gistered a similar repartition of the number of patients.
lated to the medium of residence, it is pointed out that It can be observed that only six patients had more than
is a number almost double of sick people coming from 70 years (Figure 3). It could not be demonstrated any
the urban medium, compared to those who come from correlation (r=0,03, p=0,97) between the number of PA
the rural one. This thing can be translated through a and the patients age from the studied group.
Regarding the number of patients reported to the
smoked packs of cigars it can be seen that the majo-
rity of the confined ones (56 patients) smoke betwe-
en 1-20 packs/year. Also, there are eight persons who
smoke over 50 packs/year - a similar number to those
who consume between 41-50 packs/year. (representing
together 15% of the sick people included in the group)
(Figure 4).
The study of the status of alcohol consumer revea-
led the fact that 41 patients recognize the occasional
consume of alcohol, 25 recognize the chronic consume
and 36 deny the alcohol consume. In this way it can be
observed a tendency to associate the tobacco consume
Figure 4. The distribution of smoking patients hospitalized in the Recupera-
tion Cardiovascular Clinic Iasi between January 2009 July 2009 by the
with the alcohol one, even in varied quantities. (chro-
packs year smoked. nic/occasional).

Mitu F. et al. Romanian Journal of Cardiology
The lipidic profile in smokers Vol. 21, No. 3, 2011

Figure 6. The distribution of smoking patients hospitalized at Iasi Clinic for Cardiovascular Recovery, between January 2009 July 2009 by the triglycerides
values reported at the number of packs year.

The studied biochemical analyses were realized in The analyses of the values of the glycemia at the pati-
the laboratory of Iasi Recuperation Hospital. The nor- ents included in the study did not revealed a predispo-
mal values considered were: triglycerides <150 mg/dl, sition to raised values of this and a correlation with the
total plasmatic cholesterol <190 mg/dl, HDL choleste- status of smoker was not possible.
rol <40 mg/dl at men and <50 mg/dl at women, glyce- The study of the total cholesterol showed that from
mia <100 mg/dl, aterogen parameter <4. 100 smoking patients confined in the period 1st of Ja-
The analyses of the values of triglycerides at each pa- nuary 2009-30th of June 2009, 68 had raised values of
tient pointed out that over 50% from the persons inclu- the total cholesterol over 190 mg/dl (Figure 7). Repor-
ded in the study had values over the superior limit of ting the number of packs/year at the values of the total
normality. Thus, it has been observed a number of 57 cholesterol it was observed a raise of the values of the
patients with hypertriglyceridemia (Figure 5). total cholesterol, being recorded values of over 250 mg/
At the same time, the repartition of patients in terms dl. Also, it is pointed out a number of 10 patients with
of the value of triglycerides and the number of packs/ values of the total cholesterol very close to the superior
year revealed a rising of values of triglycerides which limit of normal (Figure 8).
can be obviously associated with a bigger consume of In what concerns the correlation of cholesterol valu-
packs/year (Figure 6). es with the ones of triglycerides it has been observed an

Table 3. Correlations between the values of cholesterol and triglycerides at patients from the studied group
Cholesterol Value Triglycerides Value
Cholesterol Value Pearson Correlation 1.000 .243*
Sig. (2-tailed) .015
N 100.000 100
Triglycerides Value Pearson Correlation .243* 1.000
Sig. (2-tailed) .015
N 100 100.000

Table 4. Correlations between the number of Packs Year and cholesterol values at all patients
Packs Year Cholesterol Values Triglycerides Values
Packs Year Patient Pearson Correlation 1.000 .235* .335**
Sig. (2-tailed) .018 .001
N 100.000 100 100
Cholesterol Values Pearson Correlation .235* 1.000 .243*
Sig. (2-tailed) .018 .015
N 100 100.000 100
Triglycerides Values Pearson Correlation .335** .243* 1.000
Sig. (2-tailed) .001 .015
N 100 100 100.000

Romanian Journal of Cardiology Mitu F. et al.


Vol. 21, No. 3, 2011 The lipidic profile in smokers

Figure 7. The distribution of smoking patients hospitalized at Iasi Clinic for Cardiovascular Recovery between January 2009 July 2009 by the cholesterol
values (mg/dl).

association of raised values of total cholesterol with the cholesterol and triglycerides at all the patients included
raised values of triglycerides. It is observed that over 45 in the study (Table 4). In terms of sexes repartition, the
of the smoking patients included in the study have mixt number PA is positively correlated (rPA - trigliceride=0,367,
hiperlipoproteinemy, associating the abnormal values pPA - trigliceride=0,01; rPA - colesterol=0,341, pPA - colesterol=0,03)
of both components (Figure 9). According to the statis- only at the sick men with the levels of seric triglyce-
tic analysis, the raised values of triglycerides associated rides and of total cholesterol (Table 5). It could not be
with the raised values of cholesterol (r=0,243, p=0,015) demonstrated any relation (rPA - colesterol=0,03, pPA - coleste-
(Table 3). The calculated aterogen parameter has exce- rol
=0,98; rPA - trigliceride=0,322, pPA - trigliceride=0,101) between
eded the normal value (4) for the majority of the pati- the number of PA- the raised values of the lipidic profi-
ents included in the study. le at women (Table 6).
Also, the statistic management of data revealed a cor- Another positive correlation (r=0,267, p=0,023) co-
relation of medium power (r=0,367, p=0,001) between uld be observed between the raised values of seric tri-
the number of PA consumed and the raised values of glycerides and of total cholesterol and masculine sex

Table 5. Correlations between the number of Packs Year- cholesterol- triglycerides at masculine gender
Packs Year Cholesterol Values Triglycerides Values
Packs Years Patient Pearson Correlation 1.000 .341** .367**
Sig. (2-tailed) .003 .001
N 73.000 73 73
Cholesterol Values Pearson Correlation .341** 1.000 .267*
Sig. (2-tailed) .003 .023
N 73 73.000 73
Triglycerides Values Pearson Correlation .367** .267* 1.000
Sig. (2-tailed) .001 .023
N 73 73 73.000

Table 6. Correlations between the number of Packs Years- cholesterol- triglycerides at feminine gender
Packs Years Cholesterol Values Tryglicerides values
Packs Year Patient Pearson Correlation 1.000 .003 .322
Sig. (2-tailed) .989 .101
N 27.000 27 27
Cholesterol Values Pearson Correlation .003 1.000 .199
Sig. (2-tailed) .989 .320
N 27 27.000 27
Triglycerides Values Pearson Correlation .322 .199 1.000
Sig. (2-tailed) .101 .320
N 27 27 27.000


Mitu F. et al. Romanian Journal of Cardiology
The lipidic profile in smokers Vol. 21, No. 3, 2011

Figure 8. The distribution of smoking patients hospitalized at Iasi Clinic for Cardiovascular Recovery between January 2009 July 2009 by the cholesterol
values reported at the number of packs year.

Table 7. Correlations between cholesterol and triglycerides values and masculine gender
Cholesterol Values Triglycerides Values
Cholesterol Values Pearson Correlation 1.000 .267*
Sig. (2-tailed) .023
N 73.000 73
Triglycerides Values Pearson Correlation .267* 1.000
Sig. (2-tailed) .023
N 73 73.000

(Table 7). In the case of feminine patients it could not lated to the medium of residence (urban vs rural). For
be demonstrated any correlation between sex and the this thing, it was applied a specific test (Independent
raised values of the lipidic profile. Samples Test). The values obtained, coefficient Fischer
Fcolesterol=1,375, pcolesterol=0,244 and Ftrigliceride=1,379 and
From a statistic point of view, it was analyzed if there ptrigliceride=0,243 revealed that there is no direct correla-
are statistic semnificative differences between the rai- tion between the medium of residence and the dislipi-
sed values of total cholesterol and seric triglycerides re- demic metabolism.

Figure 9. The distribution of smoking patients hospitalized at Iasi Clinic for Cardiovascular Recovery between January 2009 July 2009 by the cholesterol
values and triglycerides values.

Romanian Journal of Cardiology Mitu F. et al.


Vol. 21, No. 3, 2011 The lipidic profile in smokers

CONCLUSIONS Another important aspect is the fact that once the


In the period 1st of January 2009-1st of July 2009 have quantity of tobacco rises (quantified through packs/
been confined 100 smoking patients in Recuperation year), more accentuated modifications of the lipidic
profile are recorded. The atherogen parameter calcula-
Cardiovascular Clinic of the Recuperation Hospital
ted at the patients included in the study had values si-
from Iasi.
tuated over 4, indicating the presence of atheromatosis
The majorities of the people are men, come from
modifications at different levels. In this way, it is con-
the urban medium and are between 40-60 years old. firmed the hypothesis conforming to which the vicious
It has been observed a tendency to associate the status smokers associate a larger risk of apparition of acute
of smoker with the one of chronic/occasional alcohol coronarian events, compared to an occasional smoker
consumer. or a non-smoker.7,9
Over a half of the confined patients are consumers of Taking into account the young age of the sick, con-
maximum 20 packs-year, but there were identified also fined people with diagnosis of cardiovascular diseases
chronic consumers of a number larger than 40 packs/ in Recuperation Cardiovascular Clinic from Iasi, we
year. The values of total cholesterol and triglycerides can point out the necessity of the programs for giving
overrun the normal limit at the majority of the confined up smoking, the programs of patients education and
patients in the studied period. 45 sick people had mixt cardiovascular rehabilitation and also the precocious
hiperlipoproteinemya. The values of total cholesterol initiation of the treatment of dislipidemy with athero-
and triglycerides tend to grow concomitantly with the gen risk, this activities representing an important step
raising of the number of consumed packs/year. There in the prevention of cardiovascular acute events, often
have been demonstrated positive correlations between as a consequence of frequent tobacco consume.
the masculin sex and raised values of PA-cholesterol- Bibliography
triglycerides, masculine sex and PA-urban medium, 1. Zatu MC, Van Rooyen JM, Schutte AE. Smoking and vascular dys-
function in Africans and Caucasians from South Africa. Cardiovasc J
between PA and the raised values of lipidic profile. Afr. 2011 Jan-Feb;22(1):18-24.
2. Cojocaru C., Cojocaru E., Mihaescu T.. Pneumologie. Editura DAN,
DISCUSSIONS 3.
2010.
Bianovi S, Mehi B, Sivi S.. Status of lipids and the frequency disea-
The associations between the modifications of the lipi- ses of cardiovascular origin in smokers according to the length period
of smoking and a number of cigarettes smoked daily. Bosn J Basic
dic profile and the status of smoker predisposes to the Med Sci. 2011 Feb;11(1):46-51.
apparition of cardiovascular diseases.5-8 The patients 4. Meenakshisundaram R, Rajendiran C, Thirumalaikolundusubrama-
nian P. Lipid and lipoprotein profiles among middle aged male smo-
age points out the fact that cardiac diseases tend to ap- kers: a study from southern India. Tob Induc Dis. 2010 Oct 5;8:11.
pear to younger persons (<50 years) and to be associa- 5. Grover SA, Kaouache M, Joseph L, et al. Evaluating the incremental
benefits of raising high-density lipoprotein cholesterol levels during
ted with unfavorable diagnosis of long term evolution. lipid therapy after adjustment for the reductions in other blood lipid
The analysis of the repartition on sexes of confined sick levels. Arch Intern Med. 2009 Oct 26; 169(19):1775-80.
6. Alshehri AM. Metabolic syndrome and cardiovascular risk. J Family
persons shows a number almost double of men, which Community Med. 2010 May; 17(2):73-8.
confirms the hormonal protection of women, correla- 7. Mannan HR, Stevenson CE, Peeters A. Age at quitting smoking as a
predictor of risk of cardiovascular disease incidence independent of
ted with the more belated apparition of cardiovascu- smoking status, time since quitting and pack-years. BMC Res Notes.
lar diseases, even at smokers. Although there was not 2011 Feb 15;4(1):39.
8. Gepner AD, Piper ME, Johnson HM, et al. Effects of smoking and
found data to show a modification of glycemic profile smoking cessation on lipids and lipoproteins: outcomes from a ran-
at the patients from the studied group, there is data in domized clinical trial. Am Heart J. 2011 Jan; 161(1):145-51.
9. Khera AV, Cuchel M, de la Llera-Moya M, et al. Cholesterol efflux ca-
literature which associates smocking with modificati- pacity, high-density lipoprotein function, and atherosclerosis. N Engl
ons of glycemia.6 J Med. 2011 Jan 13; 364(2):127-35.


Romanian Journal of Cardiology | Vol. 21, No. 3, 2011

ARTICOLE ORIGINALE

Dezvoltarea cognitiv a pacienilor cu tetralogie Fallot dup


corecia chirurgical*
M. Chira, Dana Florica Ciotlu
Articol primit pe data de 14 aprilie. Articol acceptat pe data de 15 iunie

Rezumat: Obiective Dezvoltarea psihologic n general i latura ei cognitiv n special pot fi afectate de hipoxia cerebral
cronic prezent preoperator la pacienii cu Tetralogie Fallot. Material i metod A fost studiat un lot de 71 de pacieni ope-
rai n Institutul Inimii ntre 1 septembrie 2001 i 1 iulie 2006, toi cu corecie chirurgical per primam, fr operaii paleative.
Tehnicile folosite au fost: petec transanular (46 pacieni), petec infundibular (12 pacieni), petec infundibular + petec pe artera
pulmonar (5 pacieni) i corecie combinat prin atriul drept i artera pulmonar (8 pacieni). Pacienii au fost mprii n
dou grupe, operaia sub 1 an i operaia peste 1 an, pentru studierea comparativ a rezultatelor. Din aceti 71 de pacieni, 58
au fost controlai la un interval de 43 de luni, lotul 1, i 48 de luni, lotul 2, (efectundu-li-se un examen psihologic pediatric).
Rezultate S-au studiat efectele asupra IQ-ului pacienilor a dou componente majore: hipoxia cerebral cronic preopera-
torie i mediul familial. S-au observat diferene majore ntre cele dou loturi, i anume: valorile IQ ale pacienilor din cele 2
grupe de vrst au fost diferite semnificativ statistic (valori mai mari la pacienii operai sub 1 an), valorile IQ la control sunt
corelate invers proporional cu vrsta la operaie (fr semnificaie statistic), valorile IQ postoperatorii sunt corelate invers
proporional cu hematocritul preoperator (semnificativ statistic), distribuia gausian a valorilor IQ este uor diferit la cele
2 grupe de vrst, valorile IQ ale pacienilor operai sub 1 an nu sunt semnificativ diferite n funcie de nivelul de colarizare
al prinilor, n schimb, cele ale pacienilor operai peste 1 an sunt corelate semnificativ statistic cu gradul de colarizare al
prinilor. Concluzii Dezvoltarea cognitiv a pacienilor cu Tetralogie Fallot poate fi cu att mai afectat cu ct intervenia
chirurgical se practic mai trziu (durat de hipoxie cerebral preoperatorie mai lung). Dezvoltarea cognitiv se coreleaz i
cu gradul de colarizare al prinilor, la pacienii mai mari.
Cuvinte cheie: tetralogia Fallot, dezvoltare psihologic, dezvoltare cognitiv, corecia chirurgical tetralogia Fallot

Abstract: Aim of study Psychological development, in general, and cognitive outcome of surgically corrected patients with
Tetralogy of Fallot, in particular, could be affected by the preoperative chronic cerebral hypoxia. Patients and method This
paper studies a group of 71 patients operated at Heart Institute between September 1st 2001 and July 1st 2006, all of them sur-
gically corrected without prior palliations. The surgical techniques were: transannular patch (46 patients), infundibular patch
(12 patients), infundibular patch + pulmonary artery patch (5 patients), and transatrial and transpulmonary correction (8
patients). The patients were divided into two groups, operated below 1 year of age and above 1 year of age, for comparative
study of results. Among these 71 patients, 58 were followed up at 43 months interval, group 1, and 48 months interval, group 2,
(performing a pediatric psychological evaluation). Results The effects over patients IQ of two major components were studi-
ed: preoperative chronic cerebral hypoxia and family environment. Major differences were noticed between the two groups, as
followed: the patients IQ values were significantly statistic different among the two groups (higher values for patients operated
below 1 year of age), there is an inverse ratio between IQ values at follow up and age at operation (without statistical significan-
ce), there is an inverse ratio between IQ values and preoperative hematocrit (statistically significant), the IQ values distribution
is slightly different between the two groups of age, the IQ values in patients operated below 1 year of age are not significantly
different depending on parents scholar degrees, but the IQ values in patients operated above 1 year of age are significantly
different depending on parents scholar degrees, instead. Conclusions Delay in surgical correction, beyond 1 year of age,
in patients with Tetralogy of Fallot, could have deleterious effects over cognitive outcome of these patients (longer period of
preoperative chronic cerebral hypoxia). The cognitive outcome also correlates with parents scholar degrees, in older patients.
Key words: Fallot tetralogy, psychological development, cognitive development, surgical correction of Fallot tetralogy

Institutul Inimii Niculae Stncioiu, Cluj-Napoca Adres de contact:


* Publicat pe pagina de internet nainte de tiprire www.revistaromanade- Dr. Manuel Chira, Institutul Inimii, Str. Moilor, Nr. 19-21, 400001, Cluj
cardiologie.ro, nr. 2/2011 Napoca, Jud. Cluj

Romanian Journal of Cardiology M. Chira et al


Vol. 21, No. 3, 2011 Cognitive development after Fallot Tetralogy correction

INTRODUCERE nchiderea ventriculotomiei prelungit pn pe artera


n ultimii 20 de ani, mortalitatea cardiopatiilor congeni- pulmonar cu un petec transanular), petec infundibu-
tale, n general, i a Tetralogiei Fallot (TOF), n special, lar (12 pacieni) (nchiderea defectului prin ventricu-
a sczut dramatic1, datorit mbuntirilor n trata- lotomie, rezecie modelant infundibular i nchide-
mentul chirurgical i medical. Aceast evoluie se tra- rea ventriculotomiei cu un petec infundibular), petec
duce n practic prin posibilitatea abordrii terapeutice infundibular + petec pe artera pulmonar (5 pacieni)
chirurgicale mai rapide a TOF. Acest fapt este impor- (nchiderea defectului prin ventriculotomie, rezecie
tant din perspectiva existenei preoperatorii a hipoxiei modelant infundibular i inchiderea ventriculotomi-
ei cu un petec infundibular + plastie de lrgire pe artera
cerebrale care poate afecta la distan dezvoltarea psi-
pulmonar cu petec) i corecie combinat prin atriul
hologic a pacientului cu TOF. Exist puine studii n
drept i artera pulmonar (8 pacieni) (nchiderea de-
literatur care analizeaz dezvoltarea psihologic la dis-
fectului prin atriul drept, rezecia modelant infundi-
tan a pacienilor cu TOF corectai chirurgical. Cele
bular prin artera pulmonar i valva pulmonar, fr
mai multe studii analizeaz global dezvoltarea psiholo-
incizie ventricular).
gic a pacienilor cu TOF la vrst adult, indiferent de
Din aceti 71 de pacieni, 58 au fost controlai la o
tehnica chirurgical folosit, i mai ales de momentul
distan de: grupul 1 43,24 luni 14,28, grupul 2
operator, avnd n vedere c hipoxia cerebral preope-
48,6 luni 18,66. Din aceti 58 de pacieni, 21 au fost
ratorie, dac este de lung durat, poate afecta funciile
n grupul 1 (operaia sub 1 an), iar 37 au fost n grupul
cerebrale. Exist i alte studii care analizeaz compara-
2 (operaia peste 1 an). Din cei 71 de pacieni iniiali, 13
tiv dezvoltarea psihologic a pacienilor cu cardiopatii
nu au intrat n lotul de control din cauza neprezentrii
congenitale cianogene, cardiopatii congenitale necia-
la control, 2 copii instituionalizai care nu au fost che-
nogene, i pacieni fr cardiopatii congenitale. mai la control, 4 pacieni cu diverse suferine neuro-
logice preoperatorii (suferin cerebral perinatal, en-
PACIENI I METOD cefalopatie hipoxic, retard neuromotor i psihic, acci-
S-a studiat un lot de 77 de pacieni operai n Institutul dent vascular cerebral), 2 pacieni cu accident vascular
Inimii n perioada 1 septembrie 2001 1 iulie 2006, toi cerebral postoperator i 1 pacient cu sindrom Down.
corectai chirurgical per primam, fr operaii paleati- Pacienii au fost internai la control n Clinica Pe-
ve, cu 2 decese (mortalitate 2,6%). Din aceti 77 de diatrie II Cluj-Napoca, unde li s-a efectuat un examen
pacieni au fost excluse decesele i operaiile la vrst psihologic pediatric de ctre psihologul clinicii. Acest
mare (14, 18, 21, 32 de ani), pentru a nu influena re- examen psihologic a evaluat dimensiunile cognitiv,
zultatele statistice. S-a alctuit astfel un lot omogen de afectiv, comportamental i temperamental, ns n
71 de pacieni (48 - sex masculin, 23 sex feminin). acest studiu vom analiza doar latura cognitiv studiat
Acest lot de 71 de pacieni a fost mprit n 2 grupe n examenul psihologic. Evaluarea coeficientului de in-
n funcie de vrsta la operaie: grupul 1 de 25 de pa- teligen (IQ) a fost fcut n funcie de vrsta copilului
cieni, operai la vrsta de sub 1 an i grupul 2 de 46 prin testul Simon-Binet sau matricile progresive color
de pacieni, operai la vrsta de peste 1 an. (Tabelul 1) Raven12,19. Coeficientul de inteligen reprezint rapor-
Aceste 2 loturi s-au alctuit astfel, deoarece exist stu- tul dintre vrsta mental i cea cronologic nmulit cu
dii care arat c apariia complicaiilor la pacienii cu 100, i n general acestea reprezint: peste 140 geniu
TOF operai este cu att mai frecvent cu ct vrsta la sau aproape geniu, 120-140 inteligen superioar,
operaie este mai mare2-11. Aceti 71 de pacieni au fost 110-119 inteligen peste medie, 90-109 - inteligen-
operai prin urmtoarele tehnici (corecie total): petec normal, 80-89 inteligen deficitar, 70-79 de-
transanular (46 de pacieni) (nchiderea defectului prin ficien mental posibil, sub 70 deficien mental
ventriculotomie, rezecie modelant infundibular i definit. Matricile progresive color Raven evalueaz

Tabelul 1.
Perioad de studiu 1 sept. 2001 1 iulie 2006 Grup 1 Grup 2
Cazuri 77 25 46
Decese (excluse din studiu) 2 1 2005 (8 luni) 1 2004 (3,5 ani)
Mortalitate 2,6%
Vrste mari (excluse din studiu) 4 (14, 18, 21, 32 ani) Exclui control - 4 Exclui control - 9
Sex 48M 23F Follow-up - 21 Follow-up - 37


M. Chira et al Romanian Journal of Cardiology
Cognitive development after Fallot Tetralogy correction Vol. 21, No. 3, 2011

inteligena non-verbal, fiind destinate categoriei de semnificativ statistice ntre mediile valorilor IQ la cele
vrst 4-12 ani pentru a evalua claritatea capacitii de 2 grupe de vrst incluse n studiu, la p<0,05 (Figura 1).
observaie, precum i nivelul dezvoltrii intelectuale a Dac se coreleaz prin regresie valorile IQ la control
copiilor. Scala de inteligen Simon-Binet este folosit cu vrsta la operaie, se constat o relaie invers propor-
la copii mai mari i aduli, pentru determinarea coefici- ional, n sensul de valori IQ cu att mai mici cu ct
entului de inteligen. vrsta la operaie este mai mare, corelaie care, ns, nu
n analiza statistic am folosit programul IBM SPSS este semnificativ statistic.
v.19. n cazul comparrii mediilor s-a folosit testul T O corelaie deosebit de interesant i pe care nu am
pentru eantioane independente cu testul Monte Carlo gsit-o n literatura internaional de specialitate este
pentru stabilirea valorii p de semnificaie statistic, iar cea ntre valorile IQ postoperatorii i hematocritul pre-
pentru corelarea valorilor IQ cu vrsta i hematocritul operator. Se observ o relaie invers proporional ntre
am folosit regresiile. aceste 2 valori, n sensul c valoarea IQ postoperatorie
este cu att mai mic cu ct valoarea hematocritului
REZULTATE preoperator este mai mare. Aceast corelaie este sem-
nificativ statistic (p<0,05) (Figura 2).
n lotul studiat nu au existat decese tardive. Nu se cu-
La analiza distribuiei valorilor IQ la cele dou grupe
noate evoluia postoperatorie a pacienilor instituio-
de vrst se observ diferene ntre cele dou grupe. n
nalizai care nu au fost chemai la control i a pacieni- primul rnd, la grupul 1, mprtierea valorilor este mai
lor care nu s-au prezentat la control. mic spre deosebire de grupul 2, unde mprtierea este
Avnd n vedere c durata hipoxiei preoperatorii mai mare (indicele Kurtosis grupul 1 1,186, grupul
poate afecta funcia cerebral i implicit dezvoltarea 2 0,743). n ceea ce privete preponderena valorilor,
cognitiv a pacientului13,15, s-au studiat comparativ va- aceasta este uor diferit n sensul predominanei valo-
lorile IQ postoperator ale pacienilor difereniat la cele rilor superioare n grupul 1 i a predominanei valori-
2 grupe de vrst. lor inferioare n grupul 2 (indicele Skewness grupul
n urma testrii nivelului intelectual s-au obinut 1: -0,813, grupul 2: -0,637). Aceste histograme sunt n
pentru ambele eantioane scoruri preponderent nca- concordan cu studierea comparativ a valorilor medii
drate n limitele unui intelect mediu (valorile IQ fiind ale coeficientului de inteligen la cele dou grupe de
cuprinse ntre 90 i 110), cu 3 valori sub nivelul mediu vrst (Figura 3, 4).
al inteligenei pentru grupul 1 i 7 valori sub nivelul Un alt factor care influeneaz dezvoltarea cognitiv
mediu al inteligenei pentru grupul 2. Valorile medii ale a copiilor este mediul familial. n acest sens a fost studi-
IQ la cele 2 grupe de vrst au fost: grupul 1 (operaia at gradul de colarizare al prinilor. Gradul de colari-
sub 1 an) 98,67 8,71, iar la grupul 2 (operaia peste zare al prinilor este mprit astfel pe cele dou grupe
1 an) 93,38 9,17. Prin efectuarea testului T pentru de vrst: grupul 1 (operaia sub 1 an): 7 coal pri-
eantioane independente au fost evideniate diferene mar sau gimnaziu, 14 liceu sau universitate, grupul 2

Figura 1. Valorile IQ la cele dou grupe de vrst (media, deviaia standard.


amplitudinea i valorile extreme). Figura 2. Valorile IQ postoperatorii corelate cu hematocritul preoperator.

Romanian Journal of Cardiology M. Chira et al


Vol. 21, No. 3, 2011 Cognitive development after Fallot Tetralogy correction

Figura 5. Valorile IQ ale pacienilor sub 1 an (media, abaterea standard, am-


Figura 3. Distribuia valorilor IQ la pacienii operai sub 1 an. plitudinea i cazurile extreme) corelate cu gradul de colarizare.

(operaia peste 1 an): 16 coal primar sau gimnaziu, - 3-7 ani IQ 91,835,601 (coal primar sau
21 liceu sau universitate. gimnaziu), IQ 97,0010,420 (liceu sau universita-
La studierea comparativ la cele dou grupe de vr- te)
st a valorilor IQ corelat cu gradul de colarizare al - 7-12 ani IQ 84,6714,048 (coal primar sau
prinilor s-au obinut urmtoarele rezultate: gimnaziu), IQ 90,00 (liceu sau universitate)
- Grupul 1 IQ 97,2910,468 (coal primar sau Diferenele dintre valorile IQ sunt, i n aceste subgru-
gimnaziu), IQ 99,368,035 (liceu sau universita- pe, evidente, dar nu sunt semnificative statistic, datori-
te) diferen nesemnificativ statistic (Figura 5) t numrului destul de mic de cazuri n fiecare subgrup
- Grupul 2 IQ 89,888,709 (coal primar sau (1-3 ani-19 pacieni, 3-7 ani 14 pacieni, 7-12 ani 4
gimnaziu), IQ 96,058,783 (liceu sau universita- pacieni).
te) diferen semnificativ statistic (p<0,05) (Fi- n evoluia ulterioar a acestor pacieni este impor-
gura 6) tant adresabilitatea, adic vrsta la care aceti pacieni
Dac la grupul 2 de vrst pacienii se mpart pe ur- se prezint la operaie. Corelaia ntre vrsta la opera-
mtoarele subgrupe de vrst 1-3 ani, 3-7 ani, 7-12 ani, ie i gradul de colarizare al prinilor este semnifica-
se obin urmtoarele medii IQ: tiv statistic (p<0,05). Media vrstei la operaie a fost
- 1-3 ani IQ 90,438,492 (coal primar sau 41,09 37,69 la pacienii cu prini absolveni de coal
gimnaziu), IQ 95,928,196 (liceu sau universitate) primar sau gimnaziu i 25,43 21,92 la pacienii cu

Figura 6. Valorile IQ ale pacienilor peste 1 an (media, abaterea standard,


Figura 4. Distribuia valorilor IQ la pacienii operai peste 1 an. amplitudinea i cazurile extreme) corelate cu gradul de colarizare.


M. Chira et al Romanian Journal of Cardiology
Cognitive development after Fallot Tetralogy correction Vol. 21, No. 3, 2011

prini absolveni de liceu sau universitate. Se observ constatat o corelaie semnificativ statistic ntre valorile
astfel o adresabilitate mult mai bun la pacienii cu p- IQ ale pacienilor operai la vrsta de peste 1 an i gra-
rini cu liceu sau universitate. dul de colarizare al prinilor. La copii operai sub 1
an, aceast corelaie nu s-a manifestat, avnd n vedere
DISCUII c pacienii erau nc mici i factorul parental nu a avut
Analiza rezultatelor acestui studiu este dificil datorit nc timp s influeneze n mare msur dezvoltarea
numrului redus de studii n literatura internaional cognitiv a acestora.
n ceea ce privete dezvoltarea psihologic n general i Limitele studiului
a dimensiunii cognitive n special la pacienii cu TOF Cu toate c lotul studiat, din punct de vedere chirurgi-
operai. Exist studii care analizeaz evoluia psiholo- cal, este foarte omogen, controlul s-a fcut la o distan
gic la vrst adult a pacienilor cu TOF operai, ns relativ scurt fa de intervenia chirurgical n com-
fr a se face diferenierea ntre cei cu corecii, cei cu paraie cu alte studii din literatur. Lotul de control a
paleaii sau cei cu corecii care au suferit anterior pa-
fost mai mic cu 13 cazuri dect cel iniial datorit unor
leaii13,20-22. Exist de asemenea studii n literatur care
pacieni care nu s-au prezentat la control i despre care
analizeaz dezvoltarea psihologic a pacienilor cu
nu avem date i datorit unor pacieni cu afeciuni ne-
TOF comparativ cu ali pacieni cu cardiopatii conge-
urologice pre- sau postoperatorii, care nu au putut fi
nitale necianogene14,16,17. Toate aceste studii pornesc de
incluse la examinarea psihologic din motive uor de
la premisa c hipoxia cerebral afecteaz dezvoltarea
neles. n studiile internaionale, dezvoltarea psiholo-
creierului15, i implicit poate avea efecte negative asu-
gic n general, i cognitiv n special, este fcut n ge-
pra funcionrii acestuia, deci efecte negative asupra
neral la distan, la pacienii aduli, studiindu-se astfel
funciei cognitive. S-a gsit un singur studiu care s
inclusiv capacitile profesionale ale acestora i gradul
evidenieze diferenele de dezvoltare psihologic la pa-
de integrare n societate. n studiul de fa, evaluarea
cienii cu cardiopatii congenitale cianogene n funcie
psihologic a fost fcut relativ precoce, pacienii find
de momentul operator18, cunoscndu-se faptul c este
avantajos din punctul de vedere al evoluiei postopera- n etapa de dezvoltare precolar sau colar, acest stu-
torii ca aceti pacieni s fie corectai ct mai devreme. diu avnd nevoie a fi continuat pn la vrsta adult
Diferenele dintre mediile valorilor IQ ntre cele 2 pentru a putea trage concluzii exhaustive asupra dez-
grupe semnific un nivel intelectual mai apropiat de li- voltrii intelectuale ale pacienilor cu TOF operai.
mita superioar a nivelului mediu al inteligenei pentru
grupul 1, i un nivel mai sczut al inteligenei apropiat CONCLUZII
de limita inferioar a nivelului intelectual mediu pen- Rezultatele obinute ne ndreptesc a concluziona c o
tru grupul 2, dar ambele grupe situndu-se n limitele prelungire a perioadei de hipoxie cerebral, prin am-
normale ale nivelului intelectual, cu cteva valori ex- narea coreciei de Tetralogie Fallot, conduce la o dete-
treme. riorare a funciilor cerebrale i la o ntrziere la nivelul
Corelaia cea mai important care evideniaz efec- achiziiilor de cunotine prin incapacitatea stimulrii
tul nociv al hipoxiei cerebrale preoperatorii este relaia optime a centrilor nervoi afectai de o insuficient oxi-
invers proporional ntre valorile IQ postoperatorii i genare, deteriorarea mental fiind direct proporional
hematocritul preoperator. Hematocritul preoperator cu durata hipoxiei cerebrale i cu severitatea acesteia.
este cel mai bun indicator att al duratei hipoxiei n ge- Dezvoltarea cognitiv a pacienilor cu TOF este influ-
neral i a hipoxiei cerebrale n special, ct i a severitii enat i de mediul familial, respectiv gradul de colari-
acesteia, avnd n vedere c organismul se adapteaz la zare al prinilor. Studiul de fa este primul studiu din
hipoxia cronic prin augmentarea eritropoezei, adic ara noastr care pune n eviden dezvoltarea cogniti-
creterea capacitii de transport a oxigenului. Aceast v deficitar la bolnavii cu Tetralogie Fallot operai la
corelaie n special nu a fost gsit n literatura interna- vrste mai mari. Din acest motiv i din altele, eviden-
ional de specialitate. iate n literatur (exemplu: complicaii aritmice), s-a
Avnd n vedere c subiecii inclui n studiu sunt ncercat i n ara noastr scderea progresiv a vrstei
de vrst precolar i colar, dezvoltarea intelectual la care se practic corecia chirurgical a Tetralogiei
este dependent i de stimularea intelectual de care au Fallot. Comparativ cu 15-20 de ani n urm, n etapa
beneficiat copii n cadrul familial sau n colectivitile actual, i n Romnia, o proporie important de copii
din care fac parte, inteligena fiind considerat o achizi- cu Tetralogie Fallot se corecteaz chirurgical la vrste
ie permanent, progresiv, de cunotine. Astfel, s-a i de sub 1 an.

Romanian Journal of Cardiology M. Chira et al


Vol. 21, No. 3, 2011 Cognitive development after Fallot Tetralogy correction

Bibliografie transannular patching on outcome after repair of tetralogy of Fallot.


1. Terai M, Niwa K, Nakazawa M, et al. Mortality from congenital car- Ann Thorac Surg 1989; 48:783791.
diovascular malformations in Japan,1968 through 1997. Circ J 2002; 12. Rascanu R. Introducere in psihodiagnoza clinica. Editura Universita-
tii din Bucuresti 2004; 5:5570.
66:484488.
13. Miatton M, De Wolf D, Franois K, Thiery E, Vingerhoets G. Intellec-
2. Fuster V, McGoon DC, Kennedy MA, Ritter DG, Kirklin JW. Lon-
tual, neuropsychological, and behavioral functioning in children with
gterm evaluation (1222 years) of open-heart surgery for tetralogy of tetralogy of Fallot J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 133:449455
Fallot. Am J Cardiol 1980; 46: 635642. 14. Hvels-Grich H.H, Konrad K, Skorzenski D, et al. Long-Term Ne-
3. Katz N, Blackstone EH, Kirklin JW, Pacifico AD, Bargeon LM. Late urodevelopmental Outcome and Exercise Capacity After Corrective
survival and symptoms after repair of Fallot. Circulation 1982; Surgery for Tetralogy of Fallot or Ventricular Septal Defect in Infancy
65:403410. Ann Thorac Surg 2006; 81:958966
4. Lillehei CW, Varco RL, Cohen M, et al. The first open heart correc- 15. Nyakas C, Buwalda B, Luiten P.G.M. Hypoxia and brain development
tions of tetralogy of Fallot: A 2631 years follow-up of 106 patients. Progress in Neurobiology Vol. 49, pp. I to 51, 1996
Ann Surg 1986; 204: 490502. 16. Daliento L, Mazzotti E, Mongillo E, et al. Life expectancy and quality
5. Kavey RE, Blackman MS, Sondheimer HM. Incidence and severity of of life in adult patients with congenital heart disease. Ital Heart J 2002;
chronic ventricular dysrhythmia after repair of tetralogy of Fallot. Am 3:33947.
Heart J 1982; 103:342350. 17. Wray J, Sensky T. Congenital heart disease and cardiac surgery in
6. Niwa K, Hamada H, Nakazawa M, et al. Mortality and risk factors for childhood: effect on cognitive function and academic ability. Heart
late deaths in tetralogy of Fallot: The Japanese nationwide multicenter 2001; 85:68791.
survey. Cardiol Young 2002; 12:453460. 18. Oates RK, Simpson JM, Cartmill TB, et al. Intellectual function and
7. Marie PY, Marcon F, Brunotte F, et al. Right ventricular overload and age of repair in cyanotic congenital heart disease. Arch Dis Child
1995; 72:298301.
induced sustained ventricular tachycardia in operatively repaired te-
19. Raven JC. Standard progressive matrices: sets A, B, C, D and E. Lon-
tralogy of Fallot. Am J Cardiol 1992; 69:785789.
don: HK Lewis, 1978
8. Garson A, Nihill MR, McNamara DG, Cooley DA. Status of the adult
20. Meijboom F, Sraturati A, Deckers JW, et al. Cardiac status and health-re-
and adolescent after repair of tetralogy of Fallot. Circulation1979; 59: lated quality of life in the long-term after surgical repair of tetralogy of
12321240. Fallot in infancy and childhood. J Cardiovasc Surg1994;110:88391.
9. Garson A Jr, Randall DC, Gillette PC, et al. Prevention of sudden 21. Aigueparse J, Marechal MC. Evaluation of the quality of life in
death after repair of tetralogy of Fallot: Treatment of ventricular ar- adulthood of 158 patients surgically treated for tetralogy of Fallot.
rhythmias. J Am Coll Cardiol 1985; 6:221227. Arch Med Coeur Vaiss 1991; 84:68590.
10. Dean JW, Lab MJ. Arrhythmia in heart failure: Role of mechanically 22. Shampaine EL, Nadelman L, Rosenthal A, et al. Longitudinal psycho-
induced changes in electrophysiology. Lancet 1989; i: 13091312. logical assessment in tetralogy of Fallot. Pediatr Cardiol 1990; 10:
11. Kirklin JK, Kirklin JW, Blackstone EH, Milano A, Pacifico A. Effect of 13540.


Romanian Journal of Cardiology | Vol. 21, No. 3, 2011

REFERATE GENERALE

Particulariti ale tratamentului antitrombotic la


pacientul vrstnic
Carmen Ginghin1, Elena-Laura Antohi2, Ruxandra Jurcu1, Laura Dima1
Articol primit la data de 17 iulie 2011. Articol acceptat la data de 15 august 2011.

Rezumat: Dei, la nivel global se constat o mbtrnire a populaiei, iar afeciunile tromboembolice au prevalen crescut la
segmentul geriatric, tratamentul antitrombotic corect nu este suficient standardizat i comport numeroase dificulti. Artico-
lul prezent i propune s ia n discuie particularitile biologice i farmacologice ale pacienilor vrstnici, efectele, indicaiile
i recomandrile de ghid ale diferitelor clase de medicaie antitrombotic specific pentru vrst avansat.
Cuvinte cheie: vrstnici, risc hemoragic, tratament antiagregant, tratament anticoagulant

Abstract: Although, globally, there is a steady increase in the ageing population and thromboembolic disease has a high
prevalence in this geriatric segment, the correct antithrombotic treatment is not yet sufficiently standardized and raises diffi-
culties. This article discusses the pharmacological and biological features of the elderly, the effects, indications and guideline
recommendations for the different antithrombotic medications with specific application in elderly patients.
Keywords: elderly, bleeding risk, antiplatelet therapy, anticoagulant treatment

C reterea speranei de via n rile industrializate


i n curs de dezvoltare conduce la o accelerare a
mbtrnirii populaiei. n acelai timp, vrsta consti-
odat cu vrsta, la vrstnici exist o subutilizare i o
tendina la supradozare3-5.
Problema tratamentului antitrombotic la vrstnici se
tuie unul din cei mai importani factori de risc pentru poate aborda din mai multe perspective. Ar fi ideal s
bolile cardiovasculare. n acest context, cardiologii se putem rspunde la trei ntrebri fundamentale:
confrunt cu dificultile instituirii i conducerii unui - Care sunt particularitile biologice i farmacolo-
tratament, predominant farmacologic la populaia ge- gice ale vrstnicilor?
riatric, corect i n concordan cu ghidurile n vigoa- - Ce se tie despre efectele specifice ale medicaiei
re. antitrombotice la aceasta vrst?
Aceste dificulti rezid pe de o parte din faptul c - Exist indicaii particulare ale antitromboticelor
nu exist un consens privind definiia noiunii de vrst- la vrstnici n diferite afeciuni?
nic. Majoritatea datelor din literatur ncadreaz n
aceast categorie pacienii peste 65 de ani, dar geriatrii CARE SUNT PARTICULARITILE BIOLOGICE I
i gerontologii consider c modificrile fiziopatologice FARMACOLOGICE ALE VRSTNICILOR?
majore apar ncepnd cu 75 de ani1. Pe de alt parte, Mai multe studii au investigat n ultimii ani modificrile
n mod paradoxal, acest segment populaional a fost legate de vrst ale sistemului hemostatic. Astfel, exist
subreprezentat n trial-urile clinice care evalueaz pa- o tendin spre procoagulare (prin creterea nivelului
tologia cardiovascular (ex. dei se estimeaz c apro- factorilor de coagulare) i scdere a activitii fibrinoli-
ximativ 40% din pacienii spitalizai pentru sindroame tice, concomitent cu creterea reactivitii plachetare
coronariene acute au vrste peste 75 ani, totui sunt (s-a sugerat c modificarea compoziiei membranei
subreprezentati cu aproximativ 50% relativ la preva- plachetare se asociaz cu accentuarea rspunsului la
lena lor n populaia general cu sindroame corona- stimuli proagregani). La acestea se adaug rspunsul
riene acute). n plus, datele sunt i mai puine pentru vascular inadecvat datorat disfunciei endoteliale i
femeile vrstnice2. n al treilea rnd, n ceea ce privete scderii capacitii de regenerare a endoteliului, i im-
tratamentul antitrombotic, dei prevalena condiiilor preun explic incidena crescut a fenomenelor trom-
medicale predispozante la risc tromboembolic crete boembolice la pacientul vrstnic4,6.

1
Institutul de Urgen pentru Boli Cardiovasculare Prof. Dr. C.C. Iliescu, Adres de contact:
UMF Carol Davila Bucureti Prof. Dr. Carmen Ginghin, Clinica de Cardiologie, Institutul de Urgen
2
Institutul de Urgen pentru Boli Cardiovasculare Prof. Dr. C.C. Iliescu pentru Boli Cardiovasculare Prof. Dr. C.C. Iliescu, os. Fundeni 258, Sec-
tor 2, 022328, Bucureti
Email: carmenginghina2010@gmail.com

Romanian Journal of Cardiology Carmen Ginghin et al


Vol. 21, No. 3, 2011 Antithrombotic treatment in elderly patient

Alte modificri fiziologice asociate mbtrnirii pot la vrstnicii peste 65 ani, ct i la pacienii mai tineri,
afecta farmacocinetica i farmacodinamica celor mai administrarea aspirinei pentru prevenia secundar a
utilizate medicamente cu int cardiovascular. Sunt evenimentelor vasculare n: angina pectoral stabil,
modificri ale distribuiei (prin scderea masei corpo- sindroamele coronariene acute (SCA) i cei la care se
rale, a proporiei de ap, a albuminei plasmatice, cu al- efectueaz angioplastie caronarian, n absena contra-
terarea relativ a perfuziei oraganelor), metabolismului indicaiilor11,12.
(prin scderea masei hepatice, a fluxului hepatic i a Chiar dac ghidurile n vigoare nu recomand doze
capacitii hepatice de metabolizare) i excreiei (sc- diferite n funcie de vrst, datele din literatur suge-
derea ratei de filtrare glomerular)1. Farmacodinamica reaz c dozele ntre 75-100 mg sunt la fel de eficace
medicamentelor este de asemenea influenat de modi- ca dozele mai mari, dar cu risc mai mic de sngerare
ficri ale rspunsului direct tisular. Pentru anticoagu- gastro-intestinal (nu produc mai multe leziuni gastro-
lante exist o sensibilitate crescut care poate conduce intestinale fa de placebo), element ce merit luat n
la un risc mai mare de sngerare1,7. considerare mai ales n cazul pacienilor vrstnici care
Un aspect important l constituie polimedicaia, primesc terapie combinat dual antiagregant sau
consecin a prevalenei mai mari a comorbiditilor tripl terapie antitrombotic4,13-16.
la aceast vrst, i care expune pacienii la risc crescut Antagoniti de receptori de adenozin bifosfat. Dintre
pentru interaciuni medicamentoase (att de tip medi- acetia clopidogrelul (antagonist de a doua generaie)
cament-medicament ct i medicament-boal), reacii a fost cel mai studiat. n studiul CURE (Clopidogrel in
adverse i cu impact asupra complianei i costurilor1. Unstable angina to prevent Recurrent Events), clopido-
grelul a dovedit la vrsnici o scdere absolut simila-
CE SE TIE DESPRE EFECTELE SPECIFICE ALE r cu cea a pacienilor mai tineri, a evenimentelor is-
MEDICAIEI ANTITROMBOTICE LA ACEAST VRST? chemice per total (deces de cauz cardiovascular, IM
non-fatal sau AVC), cu meniunea c beneficiul cel mai
Terapia antiagregant plachetar
Aspirina. Administrarea aspirinei la pacieni vrst- important s-a observat la pacienii cu scor de risc TIMI
nici este grevat de complicaii hemoragice (incluznd nalt, cu proceduri sau intervenii de revascularizare n
accidentele vasculare cerebrale hemoragice i snger- antecedente - elemente mai frecvente la vrstnici4,17,18.
rile gastro-intestinale) chiar la doze mici, i acest lucru Este important de reinut ca vrsta rmne un predic-
ridic un important semn de ntrebare asupra rapor- tor important pentru sngerare (peste 75 de ani, rata
tului risc-beneficiu, n mod special pentru prevenia de sngerare asociat cu clopidogrel este cel puin du-
primar4,8,9. Aceasta se datoreaz numrului mic de bl)19.
studii de prevenie care s urmreasc beneficiul abso- Practic recomandrile de ghid pentru clopidogrel se
lut la pacienii n vrst. Dei pacienii cu risc trom- refer la prevenia secundar a evenimentelor ischemi-
botic mare beneficiaz mai mult ca urmare a prescri- ce la pacienii intolerani la aspirin i n combinaie cu
erii aspirinei, complicaiile amintite pot contrabalansa aspirina, la pacienii cu sindroame coronariene acute i
beneficiul n cazul vrstnicilor cu risc mic, dup cum care necesit angioplastie, fr meniuni speciale pen-
s-a observat n studiile de prevenie secundar4. Astfel, tru ajustarea dozelor n funcie de vrst4,11,12,20.
prescrierea aspirinei la vrstnicii cu risc hemoragic n Prasugrelul - o tienopiridin de a treia generaie - a ar-
prevenia primar, este nc controversat i necesit tat n studiul TRITON-TIMI 38 (Trial to Assess Impro-
studii suplimentare4. vement n Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet
Pentru prevenia secundar, ns, de referin este Inhibition with Prasugrel-Thrombolysis n Myocardial
o meta-analiz a 195 de trialuri (Antiplatelet Trialists Infarction) o reducere semnificativ a evenimentelor
Colaboration), care a artat o reducere cu 22% a riscu- ischemice comparativ cu clopidogrelul, la pacienii cu
lui combinat pentru deces de cauz vascular, infarct risc nalt cu SCA la care se efectueaz angioplastie. Dar
miocardic i accident vascular cerebral. Vrstnicii (pes- o analiz post-hoc a identificat factori de risc care deter-
te 65 de ani), avnd un risc peste mediu pentru eve- min o cretere a ratei de sngerare ce depete benefi-
nimente vasculare, au avut beneficiul absolut cel mai ciul clinic: greutatatea sub 60 kg i vrsta peste 75 ani21.
important10. n acest context, n prezent ghidurile nu recomand
Ghidurile ACC/AHA, care de altfel stipuleaz c utilizarea sa la vrstnici. FDA (U.S. Food and Drug Ad-
vrsta unui pacient nu trebuie s influeneze deciziile n ministration) menioneaz ns c poate fi totui luat n
ceea ce privete ngrijirile cardiologice, recomand, att considerare inclusiv la vrstnici, atunci cnd nu exist

Carmen Ginghin et al Romanian Journal of Cardiology
Antithrombotic treatment in elderly patient Vol. 21, No. 3, 2011

contraindicaii (accident ischemic tranzitor (AIT) sau Pentru enoxaparin, datele cu privire la beneficiul la
accident vascular cerebral (AVC) n antecedente sau vrstnici sunt contradictorii atunci cnd se compar cu
sngerare activ) dar exist elemente de risc nalt (dia- heparina nefracionat (analiza pe subgrup de vrst n
bet zaharat (DZ) sau IM n antecedente). n plus, este n trialul A to Z vs. trialul SYNERGY (Superior Yield of
curs de investigare eficacitatea unei doze de ntreinere the New Strategy of Enoxaparin, Revascularization and
mai mici (5 mg)4,21,22. Glycoprotein IIb/IIIa Inhibitors)) - reflectnd probabil
Pentru ageni mai noi de tipul ticagrelor sau elino- doze i regimuri de administrare diferite4,32,33. Dei re-
grel nu exist recomandri specifice, nefiind suficiente comandrile de ghid sunt de a ajusta dozele n funcie
date care s stabileasc beneficiul i respectiv, riscul de de vrsta i de clearance-ul la creatinin, conform unui
sngerare, comparativ cu ceilali reprezentani ai cla- studiu olandez recent, acestea nu sunt aplicate ntr-o
sei1,4. majoritate copleitoare a spitalelor23-24.
Inhibitorii de glicoproteine (GP) IIb/IIIa. Indicaia Anticoagulantele mai noi ar putea constitui alterna-
acestor medicamente este de a fi asociate cu aspirina i tive mai sigure pentru vrstnici, n vederea reducerii
heparina la pacienii cu angin instabil sau sindroame riscului hemoragic. n aceast linie se nscriu inhibitorii
coronariene acute cu/fr supradenivelare de segment direci ai trombinei cu administrare i.v. - bivalirudina,
ST, care vor efectua angioplastie23,24. Primele studii uti- lepirudina i argatrobanul. Dintre acetia, bivalirudina
liznd inhibitori de GP IIb/IIIa au artat beneficii an- a ctigat teren odat cu publicarea rezultatelor studi-
tiischemice inclusiv la pacienii vrstnici. n acest sens ilor ACUITY (In the Acute Catheterization and Urgent
amintim studiile ESPRIT (Enhanced Suppression of Intervention Triage strategY) i REPLACE (The Rando-
the Platelet IIb/IIIa Receptor with Integrilin Therapy) i mized Evaluation n PCI Linking Angiomax to Reduced
PRISM (Platelet Receptor Inhibition n Ischemic Syndro- Clinical Events) care au demonstrat cel mai important
me Management), cu meniunea c din acestea s-au ex- beneficiu al acestui agent (prin reducerea riscului de
clus pacienii cu insuficien renal25,26. Element impor- sngerare major) la subgrupul de pacieni de peste 75
tant, pentru c alturi de incorecta ajustare a dozei n de ani i n special la cei care necesit angioplastie35,36.
funcie de greutatea corporal conduce la admistrarea Astfel bivalirudina, cu ajustarea dozei n prezena bolii
de doze prea mari ce predispun la sngerare. n regis- renale cronice, are indicaie de ghid pentru manage-
trul CRUSADE, s-a raportat ca un procent de 65% din ment-ul SCA, precum i n cazul angioplastiei electi-
pacienii >75 ani, au primit o doz mai mare dect in- ve23,37. n plus, este de ales n trombocitopenia indus
dicat, comparativ cu 9% din pacienii <65 ani27. n plus, de heparin38.
unele metaanalize au artat c beneficiul scade odat Fondaparinux, ca inhibitor de factor Xa, dei este de evi-
cu avansarea n vrst prin excesul de sngerri28. Toate tat la pacienii cu boal renal cronic, a demonstrat n
acestea explic scderea ratei de utilizare a inhibitorilor studiul OASIS-5 (Organization to Assess Strategies for
de GP IIb/IIIa odat cu naintarea n vrst a pacieni- Ischaemic Syndromes) o eficacitate similar enoxapari-
lor29. n acest context devine foarte important selecia nei, dar cu un profil de siguran mai bun (reducerea
atent a pacienilor care primesc astfel de medicaie sngerrilor mai ales la vrstnici), reprezentnd astfel o
(adaptarea dozei n funcie de greutatea corporal i de alternativ atrgtoare pentru pacienii vrstnici, fiind
clearance-ul la creatinin, reducerea numrului de an- practic tratamentul de elecie n infarctele miocardice
titrombotice utilizate). fr supradenivelare de segment ST4,39,40.
Terapia anticoagulant Indicaiile anticoagulantelor orale conform ghidurilor
Inhibitorii indireci ai trombinei. Exist puine date, n vigoare privesc afeciunile tromboembolice i sunt
n prezent, n ceea ce privete sigurana i eficacitatea n primul rnd pentru trombozele venoase profunde,
heparinei la vrstnici, a cror predispoziie spre snge- trombembolismul pulmonar (TEP), fibrilaia atrial i
rare am subliniat-o anterior i care adesea asociaz n prezena potezelor valvulare mecanice, condiii ade-
boal renal cronic i au o mas corporal mai mic sea prezente la pacienii vrstnici (prevalena fibrilai-
cu modificarea compoziiei. De altfel s-a observat c ei atriale depete 10% la octogenari)1,41. Totui aceti
vrstnicii necesit doze mai mici de heparin pentru a pacieni, sunt aceiai care sunt expui la un risc hemo-
atinge aPTT terapeutice30. n plus, exist chiar un stu- ragic mai mare asociat cumarinicelor. Menionm c
diu observaional care a euat n a demonstra un bene- determinani majori ai riscului de sngerare intensita-
ficiu asupra mortalitii la 30 zile al heparinei la vrst- tea efectului anticoagulant, caracteristicile pacientului,
nici, n tratamentul bolii coronariene ischemice4,31. utilizarea concomitent a unor medicamente care in-

Romanian Journal of Cardiology Carmen Ginghin et al


Vol. 21, No. 3, 2011 Antithrombotic treatment in elderly patient

terfer cu hemostaza i durata terapiei42. n acest sens chiar la pacieni cu INR <2. Magnitudinea acestui risc
s-au dezvoltat scoruri de risc pentru evaluarea pe de o depinde pe de o parte de intensitatea anticoagulrii, iar
parte a riscului de accident ischemic cerebral asociat pe de alt parte de dozele de aspirin48. n acest context,
fibrilaiei atriale (vezi CHADS2 i CHA2DS2-VASC se recomand pruden n evaluarea necesitii terapiei
Tabelul 1) i pe de alt parte a riscului hemoragic anticoagulante n funcie de scoruri de risc, stabilirea
(HAS-BLED Tabelul 2)43. Un subiect de ngrijorare oportunitii utilizrii stenturilor acoperite ntruct
pentru medicii clinicieni l constituie riscul de cderi i acestea necesit terapie antiagregant plachetar dual
de hemoragie intracranian ulterioar. Dar i la aceti timp mai lung (difereniat n funcie de tipul de stent),
pacieni se menine adevrat corolarul conform cruia utilizarea celei mai mici doze de aspirin, evitarea ad-
vrstnicii prezint beneficiul clinic net cel mai impor- ministrrii inhibitorilor de GP IIa/IIIb oricnd este po-
tant de pe urm utilizrii anticoagulantelor orale, n- sibil, monitorizarea mai frecvent a INR (documentele
truct ei sunt expui riscului cel mai mare de accident de consens americane recomand un interval int al
cerebral ischemic3,44. Este necesar ns implementarea INR 2-2,5, individualizat n funcie de indicaie), utili-
agresiv a unor strategii de reducere a riscului hemora- zarea de medicaie protectoare gastric3,49-52. Dei unele
gic la aceast populaie vulnerabil (controlul TA, pre- studii observaionale au sugerat inconstant o asociere
venirea cderilor, monitorizarea strict a INR - unele ntre utilizarea inhibitorilor de pomp de protoni i
studii sugereaz meninerea n zona inferioar a inter- creterea incidenei evenimentelor cardiovasculare,
valului int, dar cu 65% timp n intervalul int, folo- ghidurile ACC/AHA nu fac recomandri n acest sens
sirea unor modele predictive de evaluare)1,45. n lipsa unor studii largi, randomizate53.
Studiul RE-LY (Randomized Evaluation of Long-
Term Anticoagulant Therapy, Warfarin, Compared with Medicaia fibrinolitic
Dabigatran) propune o alternativ tratamentului an- Complicaiile hemoragice reprezint un important
ticoagulant oral cel mai utilizat n prezent - i anume motiv de ngrijorare n cazul administrrii medicai-
dabigatran. Dozele de 110 mg s-au dovedit superioare ei fibrinolitice indiferent de indicaie. Dintre acestea
warfarinei din punctul de vedere al ratelor de snge- menionm n primul rnd hemoragia intracranian, ai
rare major iar medicamentul are n plus avantajul c cror factori de risc majori (greutatea mic <70kg, HTA
nu necesit monitorizare periodic46. Se ateapt date i n special TA diastolic >95 mmHg, accidentul vas-
suplimentare cu privire la o alt clas nou de anticoa- cular cerebral n antecedente, traumatismele cerebrale)
gulante orale inhibitori orali de factor Xa. sunt frecvent prezeni la vrstnici4,54,55. n SCA cu su-
Registrul REACH (REduction of Atherothrombosis pradenivelare de segment ST, opinia general este c
for Continued Health) a raportat o prevalen de 12,5% pacienii vrstnici eligibili au riscul de deces mai mic
a fibrilaiei atriale la pacienii de peste 45 ani cu boal dect al celor nereperfuzati, beneficiu de mortalitate
coronarian ischemic47. Astfel problema triplei terapii dovedit n registre i studii pentru terapia fibrinolitic
antitrombotice la pacienii n vrst capt o nou di- ntre 75 i 85 de ani, dar strategia de reperfuzie optim
mensiune. Raportul risc beneficiu versus dubl terapie pentru populaia vrstnic necesit evaluare suplimen-
nu este nc precis stabilit la populaia general i cu tar. De preferat pare a fi angioplastia primar4,55,56. O
att mai puin la cea vrstnic, dovezile actuale prove- atenie particular trebuie acordat i medicaiei aso-
nind din studii mici, unicentrice, retrospective. Totui, ciate fibrinolizei. Dei o doz de ncrcare de 300 mg
utilizarea concomitent a aspirinei i antagonitilor de clopidogrel s-a asociat cu un beneficiu semnificativ n
vitamina K s-a asociat cu risc hemoragic mai mare, ceea ce privete mortalitatea n trial-uri, pacienii peste

Tabelul 1. Scorul de risc CHA2DS2-VASC


C (congestive heart failure) Insuficien cardiac congestiv sau disfuncie ventricular stng 1
H (Hypertension) Hipertensiune arteriala 1
A2 (Age) Vrsta 75 ani 2
D (Diabetes mellitus) Diabet zaharat 1
S2 (Stroke or TIA) Antecedente de accident ischemic tranzitor (AIT) sau accident vascular cerebral (AVC) sau
eveniment tromboembolic 2
V (Vascular disease) Boal coronarian, infarct miocardic, boal arterial periferic, ateromatoz aortic 1
A (Age 65-74) Vrsta cuprins ntre 65-74 ani 1
Sc (Sex category) Sexul feminin 1


Carmen Ginghin et al Romanian Journal of Cardiology
Antithrombotic treatment in elderly patient Vol. 21, No. 3, 2011

Tabelul 2. Scorul de risc hemoragic HAS-BLED


H (Hypertension) Hipertensiune arterial necontrolat, cu TAS 160 mmHg 1
A (Abnormal kidney/liver function) Funcie renal anormal - dializa cronic/transplant renal/creatinin 2,2 mg/dl
Funcie hepatic anormal - bilirubin de 2 ori valoarea superioar a normalului (VSN) i
transaminaze de 3 ori VSN 1
S (Stroke) Istoric de stroke, n special AVC lacunar (profund) 1
B (Bleeding) Antecedente de hemoragie, anemie sau predispoziie la sngerare 1
L (Labile INR) INR mare, instabil, sau sub 60% din timp n afara intervalului terapeutic 1
E (Elderly) Vrst peste 65 ani 1
D (Drugs and/or alcohol) Tratament cu antiplachetare (aspirin, clopidogrel) sau antiinflamatoare nesteroidiene,
consumul a peste 8 buturi alcoolice/sptmn 1

75 ani au fost exclui, nct ghiduurile nu recomand funciei renale devine foarte important, mai ales cnd
utilizarea dozei de ncrcare n acest caz233,57. Inhibito- se urmrete administrarea heparinelor fracionate.
rii de GP IIb/IIIa nu sunt recomandai. n plus, n timp Dei nu exist o valoare clar pentru clearance-ul la
ce unele studii sugereaz un beneficiu asociat utilizrii creatinin sub care aceste heparine sunt contraindicate,
unor doze mai mici de heparin nefracionat sau frac- trebuie reinut, c atunci cnd tratm pacieni vrstnici,
ionat, doze reduse de fibrinolitic nu par s determine inclusiv scderi uoare ale clearance-ului la creatinin
o balan mai bun eficacitate-siguran la vrstnici4,58. pot conduce la acumularea heparinelor nefracionate.
De ajutor, ar putea fi n aceste cazuri monitorizarea fac-
EXIST INDICAII PARTICULARE ALE torului antiXa3.
ANTICOAGULANTELOR LA VRSTNICI N DIFERITE Se poate afirma c specialistul cardiolog are posibi-
AFECIUNI? litatea realizrii unui tratament antitrombotic eficient
Literatura consemneaz n special indicaii particulare i fr/cu ct mai puine efecte adverse dac va lua n
pentru medicaia antitrombotic - n particular cea an- considerare particularitile biologice i farmacologice
ticoagulant. ale pacientului su vrstnic i efectele recunoscute ale
Incidena trombembolismului venos (TEV) crete medicaiei antitrombotice n boala specific a acestuia.
exponenial cu vrsta59. Dei subutilizata, beneficiile Bibliografie
profilaxiei primare cel mai adesea depesc riscurile. 1. Fleg JL., Aronow WS., Frishman WH.. Cardiovascular drug therapy
in the elderly: benefits and challenges. Nat. Rev. Cardiol. 2011;8:13
Acest lucru a fost dovedit att n context medical prin 28.
studiile MEDENOX (prophylaxis in Medical patients 2. Dauerman HL, Bhatt DL, Gretler DD et.al. Bridging the gap between
with ENOXaparin) pentru enoxaparin, PREVENT clinical trials of antiplatelet therapies and applications among elderly
patients. Am Heart J 2010;159:508-517.
(Prospective Evaluation of Dalteparin Efficacy for Pre- 3. Rober-Ebadi H, Le Gal G, Righini M. Use of anticoagulants in elderly
vention of VTE in Immobilized Patients Trial) pentru patients: practical recommendations. Clinical Interventions in Aging
2009;4: 165177.
dalteparin i ARTEMIS (ARixtra for ThromboEmbo- 4. Capodanno D, Angiolillo DJ. Antithrombotic Therapy in the Elderly.
lism prevention in a Medical Indications Study) pentru J Am Coll Cardiol 2010;56:1683-92.
fondaparinux, ct i n context chirurgical cu recoman- 5. Alexander KP, Chen AY, Roe MT et al. Excess dosing of antiplatelet
and antithrombin agents in the treatment of non-ST-segment elevati-
dri specifice n ghidurile dedicate60-63. on acute coronary syndromes. JAMA 2005;294:3108 16.
n ceea ce privete terapia trombozei venoase pro- 6. Gharacholou SM, Becker RC. Hemostasis and thrombosis in older
funde i a trombembolismului pulmonar confirmat se adults. J Thromb Thrombolysis. 2009 Feb;27(2):249-51.
7. Hui K. K. in Cardiovascular Pharmacology and Therapeutics (Eds
recomand atingerea acelorai niveluri terapeutice ale Singh, B. N., Dzau, V. J., Vanhoutte, P. M. & Woosley, R. L.) 11271136
INR c pentru pacienii mai tineri, dar se accept op- (Churchill-Livingstone, New York).
iunea fixrii unui interval int mai jos (1,5-1,9) dup 8. Nascitz JE, Yeshurun D, Odeh M, et al. Overt gastrointestinal blee-
ding in the course of chronic low-dose aspirin administration for se-
primele 3 luni cu INR ntre 2 i 31. condary prevention of arterial occlusive disease. Am J Gastroenterol
Pentru fibrilaia atrial, inclusiv la vrstnici, dup 1990;85:40811.
9. Segal R, Lubart E, Leibovitz A, et al. Early and late effects of low-dose
cum aminteam anticoagularea oral este mai eficient aspirin on renal function in elderly patients. Am J Med 2003;115:462
sub raportul beneficiului absolut fa de aspirin pen- 6.
tru prevenia accidentului vascular cerebral ischemic3. 10. Antithrombotic Trialists Collaboration. Collaborative meta-analysis
of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death,
Ar mai fi de amintit faptul binecunoscut c funcia myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002;324:
renal descrete cu vrsta. Iar n acest context, evaluare 7186.

Romanian Journal of Cardiology Carmen Ginghin et al


Vol. 21, No. 3, 2011 Antithrombotic treatment in elderly patient

11. Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. ACC/AHA 2007 gui- cebo controlled trial (published correction appears in Lancet 2001;
delines for the management of patients with unstable angina/non- 357:1370). Lancet 2000;356:203744.
ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College 26. Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management
of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice (PRISM) Study Investigators. A comparison of aspirin plus tirofi-
Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the ban with aspirin plus heparin for unstable angina. N Engl J Med
Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation 1998;338:1498505.
Myocardial Infarction). J Am Coll Cardiol 2007;50:e1157. 27. Alexander KP, Chen AY, Roe MT et al. for the CRUSADE Investi-
12. Kushner FG, Hand M, Smith SC, et al. 2009 focused updates:ACC/ gators. Excess dosing of antiplatelet and antithrombin agents in the
AHA guidelines for the management of patients with Stelevation treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes.
myocardial infarction (updating the 2004 guideline and 2007 focused JAMA 2005; 294:31083116.
update) and ACC/AHA/SCAI guidelines on percutaneous coronary 28. Boersma E, Harrington RA, Moliterno DJ. et al Platelet glycoprotein
intervention (updating the 2005 guideline and 2007 focused update): IIb/IIIa inhibitors in acute coronary syndromes: a meta-analysis of all
a report of the American College of Cardiology Foundation/ Ameri- major randomised clinical trials. Lancet 2002; 359:189198.
can Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll 29. Hoekstra JW, Roe MT, Peterson ED et al. Early glycoprotein IIb/IIIa
Cardiol 2009;54:220541. inhibitor use for non-ST-segment elevation acute coronary syndro-
13. Wolff T, Miller T, Ko S. Aspirin for the primary prevention of cardi- me: patient selection and associated treatment patterns. Acad. Emerg.
ovascular events: an update of the evidence for the U.S. Preventive Med. 2005; 12:431438.
Services Task Force. Ann Intern Med 2009;150:40510. 30. Campbell NR, Hull RD, Brant R et al. Aging and heparin-related ble-
14. Antithrombotic Trialists Collaboration. Collaborative meta-analysis eding. Arch Intern Med. 1996; 156(8):857860.
of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, 31. Krumholz HM, Hennen J, Ridker PM, et al. Use and effectiveness of
myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002; intravenous heparin therapy for treatment of acute myocardial infarc-
324:7186. tion in the elderly. J Am Coll Cardiol 1998; 31:9739.
15. Peters RJ, Mehta SR, Fox KA et al. Clopidogrel in Unstable angina to 32. Blazing MA, de Lemos JA, White HD, et al., A to Z Investigators.Sa-
prevent Recurrent Events (CURE) Trial Investigators. Effects of as- fety and efficacy of enoxaparin vs unfractionated heparin in patients
pirin dose when used alone or in combination with clopidogrel in with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes who re-
patients with acute coronary syndromes. Circulation 2003;108: 1682 ceive tirofiban and aspirin: a randomized controlled trial. JAMA 2004;
1687. 292:5564.
16. Patrono C, Garcia Rodriguez LA, Landolfi R, Baigent C. Low-dose 33. Lopes RD, Alexander KP, Marcucci G, et al. Outcomes in elderly
aspirin for the prevention of atherothrombosis. N Engl J Med 2005; patients with acute coronary syndromes randomized to enoxapa-
353:23732383. rin vs.unfractionated heparin: results from the SYNERGY trial. Eur
17. Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ, et al., Clopidogrel in Unstable angina to Heart J 2008; 29:182733.
prevent Recurrent Events trial (CURE) Investigators. Effects of pre- 34. Kikkert WJ, Piek JJ, de Winter RJ, Peters RJ, Henriques JP. Guideline
treatment with clopidogrel and aspirin followed by long-term therapy adherence for antithrombotic therapy in acute coronary syndrome:
in patients undergoing percutaneous coronary intervention:the PCI- an overview in Dutch hospitals. Neth Heart J. 2010 Jun;18(6):291-9.
CURE study. Lancet 2001; 358:52733. 35. Lopes RD, Alexander KP, Manoukian SV, et al. Advanced age, anti-
18. Budaj A, Yusuf S, Mehta SR, et al., Clopidogrel in Unstable angina to thrombotic strategy, and bleeding in non-ST-segment elevation acute
prevent Recurrent Events (CURE) Trial Investigators. Benefit of clo- coronary syndromes: results from the ACUITY (Acute Catheterizati-
pidogrel in patients with acute coronary syndromes without ST seg- on and Urgent Intervention Triage Strategy) trial. J Am Coll Cardiol
ment elevation in various risk groups. Circulation 2002; 106:16226. 2009; 53:102130.
19. Berger PB, Bhatt DL, Fuster V et al. for the CHARISMA Investigators. 36. Lincoff AM, Kleiman NS, Kereiakes DJ et al. for the REPLACE-2 In-
Bleeding complications with dual antiplatelet therapy among patients vestigators. Long-term efficacy of bivalirudin and provisional glyco-
with stable vascular disease or risk factors for vascular disease: results protein IIb/IIIa blockade vs heparin and planned glycoprotein IIb/
from the Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic IIIa blockade during percutaneous coronary revascularization: RE-
Stabilization, Management, and Avoidance (CHARISMA) trial. Cir- PLACE-2 randomized trial. JAMA 2004; 292: 696703.
culation 2010; 121:25752583. 37. Wijns W, Kolh P, Danchin N, Di Mario C et. al. The Task Force on
20. Smith SC Jr., Allen J, Blair SN et al. AHA/ACC guidelines for secon- Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology
dary prevention for patients with coronary and other atherosclerotic (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery
vascular disease: 2006 update endorsed by the National Heart,Lung, (EACTS) Guidelines on myocardial revascularization. European
and Blood Institute. J Am Coll Cardiol 2006;47:21309. Heart Journal (2010) 31, 25012555
21. Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH et al., TRITONTIMI 38 In- 38. Bartholomew JR, Pietrangeli CE, Hursting MJ. Argatroban anticoa-
vestigators. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coro- gulation for heparin-induced thrombocytopenia in elderly patients.
nary syndromes. N Engl J Med 2007; 357:200115. Drugs Aging 2007;24:48999.
22. Chin CT, Roe MT, Fox KA et al. Study design and rationale of a com- 39. Yusuf S, Mehta SR, Chrolavicius S et al. Comparison of fondaparinux
parison of prasugrel and clopidogrel in medically managed patients and enoxaparin in acute coronary syndromes. N Engl J Med 2006;
with unstable angina/non-ST-segment elevation myocardial infarcti- 354:146476.
on: the TaRgeted platelet Inhibition to cLarify the Optimal strateGy 40. Fox KA, Bassand JP, Mehta SR et al., OASIS 5 Investigators.Influence
to medicallY manage Acute Coronary Syndromes (TRILOGY ACS) of renal function on the efficacy and safety of fondaparinux relative to
trial. Am Heart J. 2010 Jul;160(1):1622.e1. enoxaparin in non ST-segment elevation acute coronary syndromes.
23. Van de Werf F, Bax J, Betriu A et al. The Task Force on the manage- Ann Intern Med 2007; 147:30410.
ment of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the Eu- 41. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent
ropean Society of Cardiology Management of acute myocardial infar- risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke 1991; 22:983
ction in patients presenting with persistent ST-segment elevation. 988.
European Heart Journal 2008; 29:29092945. 42. Gage BF, Birman-Deych E, Kerzner R et al. Incidence of intracranial
24. Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D. et al. The Task Force for the Dia- hemorrhage in patients with atrial fibrillation who are prone to fall.
gnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Am J Med. 2005; 118(6):612617.
Syndromes of the European Society of Cardiology. Guidelines for the 43. European Heart Rhythm Association; European Association for Car-
diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary dio-Thoracic Surgery, Camm AJ et al. Guidelines for the management
syndromes. European Heart Journal 2007; 28:15981660. of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fi-
25. The ESPRIT Investigators. Novel dosing regimen of eptifibatide in brillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J.
planned coronary stent implantation (ESPRIT): a randomised, pla- 2010 Oct; 31(19):2369429.


Carmen Ginghin et al Romanian Journal of Cardiology
Antithrombotic treatment in elderly patient Vol. 21, No. 3, 2011

44. Marinigh R, Lip GY, Fiotti N, Giansante C, Lane DA. Age as a Risk 54. White HD, Barbash GI, Califf RM et al. Age and outcome with con-
Factor for Stroke in Atrial Fibrillation Patients. J Am Coll Cardiol, temporary thrombolytic therapy: results from the GUSTO-I trial:
2010; 56:827837. Global Utilization of Streptokinase and TPA for Occluded Coronary
45. Ginghina C, Giusca S, erban M et al Current challenges of anticoa- Arteries Trial. Circulation 1996;94:182633.
gulant treatment. Rom J Int Med, 2007; 45(3):221-228. 55. Alexander KP, Newby LK, Armstrong PW et al. Acute coronary care
46. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S et al., the RE-LY Steering Com- in the elderly, part II: ST-segment-elevation myocardial infarction: a
mittee and Investigators. Dabigatran versus warfarin in patients with scientific statement for healthcare professionals from the American
atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;361:113951. Heart Association Council on Clinical Cardiology: in collaborati-
47. Gage BF, Waterman AD, Shannon W et al. Validation of clinical clas- on with the Society of Geriatric Cardiology. Circulation. 2007 May
sification schemes for predicting stroke: results from the National Re- 15;115(19):257089.
gistry of Atrial Fibrillation. JAMA 2001;285:286470. 56. Wang TY, Gutierrez A, Peterson ED. Percutaneous coronary inter-
48. The Medical Research Councils General Practice Research Fra- vention in the elderly. Nat Rev Cardiol.2010;7(12).
mework. Thrombosis prevention trial: randomised trial of low-inten- 57. Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM et al., CLARITY-TIMI 28 In-
sity oral anticoagulation with warfarin and low-dose aspirin in the vestigators. Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy
primary prevention of ischaemic heart disease in men at increased for myocardial infarction with ST-segment elevation. N Engl J Med
risk.. Lancet 1998;351: 233241. 2005;352:117989.
58. Armstrong PW, Chang WC, Wallentin L et al., ASSENT-3 and
49. Lip GY, Huber K, Andreotti F et al. Management of antithrombotic
ASSENT-3 PLUS Investigators. Efficacy and safety of unfractionated
therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary
heparin versus enoxaparin: a pooled analysis of ASSENT-3 and -3
syndrome and/or undergoing percutaneous coronary intervention/
PLUS data. CMAJ 2006;174:14216.
stenting. Thromb Haemost. 2010 Jan;103(1):1328.
59. Anderson FA Jr, Wheeler HB, Goldberg RJ et al. A population-based
50. De Caterina R, Husted S, Wallentin L et al. Anticoagulants in heart
perspective of the hospital incidence and case-fatality rates of deep
disease: current status and perspectives. Eur Heart J. 2007 Apr;28(7):
vein thrombosis and pulmonary embolism. The Worcester DVT
880-913. Study. Arch Intern Med. 1991;151(5):933938.
51. Bhatt DL, Scheiman J, Abraham NS et al. ACCF/ACG/AHA 2008 60. Alikhan R, Cohen AT, Combe S et al. Prevention of venous thrombo-
expert consensus document on reducing the gastrointestinal risks of embolism in medical patients with enoxaparin: a subgroup analysis
antiplatelet therapy and NSAID use: a report of the American College of the MEDENOX study. Blood Coagul Fibrinolysis. 2003;14(4):341
of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus 346.
Documents. J Am Coll Cardiol. 2008 Oct 28;52(18):150217. 61. Kucher N, Leizorovicz A, Vaitkus PT et al. Efficacy and safety of fixed
52. Paikin JS, Wright DS, Crowther MA, Mehta SR, Eikelboom JW. Triple low-dose dalteparin in preventing venous thromboembolism among
antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation and coro- obese or elderly hospitalized patients: a subgroup analysis of the PRE-
nary artery stents. Circulation. 2010 May 11;121(18):206770. VENT trial. Arch Intern Med. 2005;165(3):341345.
53. Abraham NS, Hlatky MA, Antman EM et al. ACCF/ACG/AHA 2010 62. Cohen AT, Davidson BL, Gallus AS et al. Efficacy and safety of fon-
expert consensus document on the concomitant use of proton pump daparinux for the prevention of venous thromboembolism in older
inhibitors and thienopyridines: a focused update of the ACCF/ACG/ acute medical patients: randomized placebo controlled trial. Br Med
AHA 2008 expert consensus document on reducing the gastrointes- J. 2006;332:3259.
tinal risks of antiplatelet therapy and NSAID use. A Report of the 63. Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF et al. Prevention of venous throm-
American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert boembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based
Consensus Documents. J Am Coll Cardiol. 2010 Dec 7;56(24):2051- Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008 Jun;133(6
66. Suppl):381453.

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 21, No. 3, 2011

REFERATE GENERALE

Importana reducerii terapeutice a LDL-Col n prevenia primar


cardiovascular la pacienii cu boal cronic renal
V. D. Vintil1, A. C. Diaconescu2
Articol primit la data de 07.04.2011. Articol acceptat la data de 22.05.2011

Rezumat: Rezultatele recent comunicate ale studiului SHARP au artat eficiena i sigurana utilizrii combinaiei ezetimi-
be-simvastatin n prevenia primar cardio-vascular la pacienii renali cronici. Studiile anterioare cu statine nu au dovedit
utilitatea statinelor n boala renal cronica aflat n stadiul final.
Cuvinte cheie: LDL-colesterol, statine, ezetimibe, boal cronic renal, preventie CV primar

Abstract: Recently announced results of the SHARP study show good efficiency and safety of the combination ezetimibe
simvastatin used in cardio-vascular primary prevention in chronic renal patients. The previous studies with statin therapy
failed to show the utility of statins in patients with advanced chronic renal disease.
Key words: LDL cholesterol, statins, ezetimibe, chronic renal disease, primary CV prevention

INTRODUCERE ntrebarea este dac scad i morbiditatea sau mortalita-


Statinele nu i-au dovedit pn recent utilitatea n pre- tea cardiovascular la acetia. O alt clas terapeutic,
venia cardiovascular primar la pacieni cu boal cro- acizii grai omega-3 polinesaturai nu a artat scderi
nic renal (BRC) (4D, AURORA). Rezultatele studiu- semnificative ale LDL-Col i cu att mai puin a eve-
lui SHARP (Study of Heart and Renal Protection) erau nimentelor cardiovasculare la pacienii hemodializai5.
ateptate cu mare interes ca ultime argumente posibile Ce spun Ghidurile?
n favoarea utilizrii statinelor la pacienii renali cro- Recomandrile K/DOQI (The Kidney Disease Outco-
nici. mes Quality Initiative Group)6 i NCEP-ATP III (The
Pn acum la pacienii cu BRC n stadiu final, nicio National Cholesterol Education Program-Adult Treat-
statin nu i-a dovedit utilitatea n reducerea morbidi- ment Panel III)7 afirm necesitatea unui nivel LDL-Col
tii sau mortalitii cardiovasculare1, dei principala sub 100 mg/dL la pacienii n orice stadiu de BRC, cu
cauz de mortalitate la pacienii cu BRC stadiu final excepia cazurilor cu trigliceride peste 500 mg/dL. Re-
este cea cardiovascular. comand de asemenea scderea non-HDL-Col la mai
Decesul prin boli cardiovasculare la pacienii cu puin 130 mg/dL cnd trigliceridele sunt peste 200 mg/
BRC survine mai degrab nainte ca patologia renal dL i LDL-Col atins sub 100 mg/dL.
s ating stadiul final2. Pacienii renali au un risc car-
diovascular foarte nalt (de 10-30 ori mai mare dect Ce spun studiile?
n populaia general dup stratificarea pe sex, vrst, O revizuire relativ recent (2009) a Cochrane Data-
ras, prezena diabetului zaharat3). Mai multe rapoarte base (neincluznd AURORA) arat c doar un sfert
sugereaz BRC ca factor predictor independent de boa- din mortalitatea cardiovascular la pacientii dializai
l cardiovascular. Totodat dislipidemia este un factor se datoreaz infarctului miocardic sau AVC ischemic.
de risc independent pentru dezvoltarea i progresia BRC4. Restul (adic majoritatea!) mortalitii este consecina
Fr dubiu, statinele scad nivelul LDL-Col n popu- aritmiilor i complicaiilor insuficienei cardiace, puin
laia tratat, inclusiv la pacienii cu BRC n stadiu final. influenate de terapia cu statine.

1
Specialist medicin intern - cardiologie, UMF Carol Davila Bucureti, Adres de contact:
Spitalul Universitar de Urgen, Clinica Medicin Intern III i Cardiologie Dr. Vlad Vintil, UMF Carol Davila Bucureti, Spitalul Universitar de
2
Primar nefrologie, cercettor tiinific, Spitalul Universitar de Urgen, Urgen, Clinica Medicin Intern III i Cardiologie, etaj 10, Cardiolo-
Clinica Medicin Intern I i Nefrologie gie, Splaiul Independenei 169, cod 050098. Tel: +40213180576; Fax:
+40213180576; Mobil: +40788363758
e-mail:vladvintila2005@yahoo.com


V.Vintil et al Romanian Journal of Cardiology
Importance of reducing LDL-Col Vol. 21, No. 3, 2011

Se pune ntrebarea dac terapia cu statin mai are O posibil explicaie a rezultatelor SEAS este aceea c
rost sau trebuie ntrerupt cnd pacientul cu BRC ajun- pacienii cu stenoz aortic poart un risc cardiovascu-
ge n stadiul final, necesitnd dializ8. Dincolo de efec- lar intrinsec non-reversibil (sau doar parial reversibil
tele directe ale terapiei cu statine, efectele pleiotrope, n formele uoare) cu tratament hipolipemiant. Similar
antiinflamatoare pot juca un rol protector. Este ns la hemodializai (4D, AURORA) majoritatea eveni-
posibil ca aceste efecte antiinflamatorii s fie contraba- mentelor cardiovasculare observate nu sunt de origine
lansate prin hemodializa per se9. aterosclerotic - fiind mai puin sau deloc influenabile
n DOPPS (Dialysis Outcomes Practice Patterns prin terapia hipolipemiant. Se identific un grup po-
Study - studiu prospectiv, observaional, pe aduli pulaional cu risc cardiovascular non-reversibil ceea
hemodializai selectai randomizat din 308 uniti de ce dilueaz efectele tratamentului hipolipemiant n ce
dializ reprezentative din Frana, Germania, Italia, Ja- privete evenimentele de origine non-aterosclerotic
ponia, Spania, Regatul Unit i Statele Unite, respectiv i explic scderea riscului coronarian (IM non-fatal
8615 pacieni, urmrii 5ani)10 s-a observat o reduce- i moarte cardiac) sub ateptri (bazate pe reducerea
re a riscului relativ n mortalitatea general cu 31% la LDL-Col observate) n 4D, AURORA i SEAS15.
utilizatorii de statine comparativ cu cei la care nu s-au n WOSCOPS (West of Scotland Coronary Preven-
utilizat statine. tion Study)16 pravastatina nu a a avut beneficii semni-
n AURORA (A Study to Evaluate the Use of Rosuva- ficative n prevenia primar a evenimentelor cardio-
statin in Subjects on Regular Hemodialysis: an Assesse- vasculare la pacienii cu BRC stadiu 3 sau mai avansat
ment of Survival and Cardiovascular Events- studiu (GFR estimat <60 mL/min/1,73 m2), dei a fost eficace
randomizat, dublu-orb, placebo-controlat, 2776 pa- la cei n stadii incipiente.
cieni hemodializai cronic)11 obiectivul primar a fost UK-HARP-II (The second United Kingdom Heart
unul compozit: moarte cardiac, accident vascular non- and Renal Protection study), studiu randomizat, con-
fatal sau IMA non-fatal. n ciuda reducerii LDL-Col cu trolat, cu obiective majore de eficacitate si siguran a
43% fa de valoarea iniial cu 10 mg rosuvastatin nu studiat adausul de ezetimibe 10 mg la terapia iniial
s-au gsit diferene semnificative fa de placebo. cu simvastatin 20mg la pacieni cu BRC. A inclus 203
n 4D (Die Deutsche Diabetes-Dyalise - studiu ran- pacieni (din care 152 n stadiul predialitic). Adausul de
domizat, dublu-orb, placebo-controlat, 1255 pacieni ezetimibe a adus o scdere suplimentar de 21% a LDL,
hemodializai cronic, diabetici)12 obiectivul primar a fr efecte adverse hepatice adiionale.
fost de asemenea unul compozit: moarte cardiac, acci- Extrapolri din analize post-hoc pe studii adresa-
dent vascular sau IMA nonfatal. Atorvastatina 20 mg/ te pacienilor cu boal cardiovscular pre-existent i
zi a sczut semnificativ LDL-Col (median 42% fa de BRC (PPP17- Prospective Pravastatin Pooling, TNT18-
1,3% placebo), negsindu-se diferene semnificative la Treating to New Targets, 4-S19-Scandinavian Simvas-
nivelul obiectivului primar. n schimb a crescut de 2 ori tatin Survival Study) arat eficacitatea terapiei cu stati-
frecvena AVC fatal la grupul tratat . ne n prevenia secundar comparativ cu cei fr BRC,
O analiz secundar13 a JUPITER (Justification for dar studiile nu au fost adresate specific BRC, iar calcu-
the use of statins in Prevention an intervention Tri- lul statistic nu s-a adresat direct obiectivelor renale.
al Evaluating Rosuvastatin - 17802 pacieni cu LDL- Analiza post-hoc a CARDS (Collaborative Atorvas-
Col<130 mg/dL, dar hsCRP crescut >2 mg/L) - a de- tatin Diabetes Study)20 indic utilitatea n prevenie
monstrat o reducere de 44% n evenimente vasculare primar la diabetici fr istoric cardiovascular, cu BRC
majore i o reducere de 20% n mortalitatea de orice de stadiu 3 (eGFR 30-60 mL/min/1,73 m2) tratai cu 10
cauz la cei alocai cu 20 mg rosuvastatin comparativ mg atorvastatin i supraveghere de circa 4 ani.
cu placebo). S-a gsit i o mbuntire (dar marginal) Alte trialuri la pacieni cu BRC evalund obiective
a eGFR la 12 luni. majore cardiovasculare:
Studiul SEAS (Simvastatin and Ezetimibe in Aortic - HPS21 (reducerea mortalitii generale i a eveni-
Stenosis)14 a urmrit pacieni cu stenoza aortic pen- mentelor cardiovasculare cu 40 mg simvastatin
tru 4,3 ani (n JUPITER pacienii au fost urmrii 1,9 vs placebo)
ani nainte de oprirea prematur). Riscul cardiovascu- - CARE22 (reducerea riscului de moarte coronaria-
lar total exprimat prin obiectivul major combinat (IM n sau IMA nonfatal simptomatic cu 40 mg pra-
non-fatal, AVC non-fatal i moarte cardiovascular) a vastatin vs placebo)
fost de 3 ori mai mare (13,7% fa de 4,2% JUPITER). - PREVENT-IT23 (fosinopril 20 mg/placebo i pra-
Pacienii SEAS trebuie considerai deci high risk (la vastatin 40 mg/placebo, nesemnificativ pe morta-
10 ani >20%). litate sau spitalizare de cauz cardiovascular)

Romanian Journal of Cardiology V.Vintil et al


Vol. 21, No. 3, 2011 Importance of reducing LDL-Col

- ALERT24 (fluvastatin 40/80 mg vs placebo, nesem- Mai multe studii observaionale au documentat o
nificativ pe mortalitate cardiac, IMA non-fatal, asociere paradoxal ntre nivelul mic al colesterolului
intervenii coronariene) total i mortalitatea crescut la pacienii dializai26 - o
n sfrit, recent comunicatele (noiembrie 2010) re- reversare neateptat a riscului bine stabilit n popula-
zultate ale studiului SHARP25 (Study of Heart and Re- ia general ntre nivelele mari de colesterol i morta-
nal Protection) dublu orb, placebo-controlat, la peste litate.
9000 pacieni cu BRC (din care ~ 3000 dializai) schim- Mai mult, dac pacienii sufer de malnutriie sau
b probabil atitudinea fa de terapia de scdere a LDL. inflamaie nivele mai mari de colesterolul se asociaz
La pacienii nedializai eGFR medie a fost de 26,5 cu un prognostic mai bun27 - explicaia rezidnd n sc-
mL/min/1,73 m2, echivalent a stadiului 4 de BRC: sc- derea nivelelor colesterolului prin inflamaia sistemic,
dere sever a GFR. LDL mediu iniial (pentru toi pa- respectiv malnutriie. S-a sugerat o curb n U pri-
cienii inclui) a fost de 108 mg/dL. Randomizarea s-a vind mortalitatea general relativ la colesterol (crescut
fcut 4:4:1 (ezetimibe 10 mg + simvastatin 20 mg: sim- la extreme - la colesterol mare, dar i la colesterol mic
vastatin 20 mg:placebo), iar dup un an pacienii cu - marker surogat al malnutriiei)28.
monoterapie (simvastatin) s-au realocat n celelalte Dializa peritoneal/CAPD dezvolt de obicei un
dou brae. Supravegherea medie a fost de 4,9 ani, iar profil lipidic mai aterogen: LDL-Col i apo-B crescute
obiectivul primar a inclus evenimentele aterosclerotice i hipertrigliceridemie29.
majore definite drept combinaia IMA non-fatal, moar- Pentru pacienii hemodializai cu LDL crescut, ale-
te cardiac, AVC ischemic, orice procedur de revascu- gerea statinei este important. Excreia renal variaz
larizare. n funcie de statina: atorvastatina (cea mai mare parte
Combinaia ezetimibe + simvastatin a redus sem- se excret biliar), fluvastatina (majoritatea hepatic i
nificativ (p=0,001) apariia unui prim eveniment vas- <5% excretat urinar), simvastatina (aproape complet
cular major, cu 16,1% fa de placebo (datele neinclu- hepatic), rosuvastatina (excretat 90% n scaun i 10%
zndu-i pe cei cu monoterapie iniial cu statin); apoi urinar).
incluzndu-i pe cei cu monoterapie iniial realocai la Ezetimibe - utilizat tot mai frecvent ca factor de po-
combinaia cu ezetimibe dup un an: reducerea a fost tenare al efectului statinelor nu necesit ajustare de
cu 15,3% fa de placebo (p=0,0012). doze n funcie de GFR. Inhib captarea intestinal a
colesterolului (biliar sau din diet). Este excretat apro-
Particularitile dislipidemiei i tratamentului ei n ximativ 80% n fecale, restul n urin (E-glucuronid).
BRC Nu are efect pe CYP450. Doza de 10 mg inhib ab-
Pacienii cu BRC au profil clinico-biologic particular sorbia cu aproximativ 54% la hipercolesterolemici i
cu tendin crescut de a dezvolta boli cardiovascula- 58% la vegetarieni, iar dup 3-6 luni de tratament scade
re; factorii de risc numeroi includ activitatea fizic re- LDL-C cu 15-25% din valoarea iniial30. Mai mult, a
dus, malnutriia, inflamaia, stressul oxidativ crescut, dovedit potenial beneficiu n ameliorarea funciei re-
disfuncia endotelial, calcificrile vasculare etc., toate nale i reducerea proteinuriei n BRC31,32. S-a sugerat c
acestea punnd n umbr dislipidemia ca factor de pro- efecte pleiotrope ale ezetimibe pot contribui n parte la
gresie al aterosclerozei la aceti pacieni. Din nefericire renoprotecie, adiional scderii LDL-Col.
potenialul aterogenic al acestor pacienti depinde mai n loc de concluzie: terapia cu statine este util n
mult de apolipoproteine ceea ce scade importana m- toate stadiile BRC dac asociaz LDL crescut. n sta-
surrii lipidelor plasmatice clasice. diul final al BRC scderea terapeutic a LDL este util
Excluznd cazuri particulare de dislipidemii cum ar cu excepia cazurilor de MICS (malnutrition-inflama-
fi sindroamele nefrotice sau diabetul sau terapii (erito- tion). Termenii MICS (malnutrition-inflamation com-
poetin, imunosupresoare) la pacienii cu BRC n stadii plex syndrome) i MIA (malnutrition, inflamation, athe-
predialitice profilul dislipidemic cuprinde hipertrigli- rosclerosis) nu sunt similari ntru totul33. Cauzele ar fi
ceridemie, nivele sczute de HDL (aici contribuind i anorexia, stressul oxidativ, pierderea proteocaloric n
statusul inflamator cu hipoalbuminemie, scderea ac- timpul dializei, comorbiditi, toxinele uremice, scde-
tivitii LCAT) concomitent cu nivele crescute de lipo- rea clearance-ului citokinelor inflamatorii. Stenvinkel P
protein (a) cu LDL n limite normale sau uor sczut et al. descriu 2 tipuri de malnutriie protein-caloric la
(dar cu subfracie mic, dens, mai aterogenic, predo- hemodializai: benign (tip 1) i malign (tip 2). Cauze-
minant). le pentru malnutriia malign o reprezint inflamaia,
Nivelul seric Lp(a) este semnificativ influenat de iar la cel benign malnutriia n sine. La aceti pacieni
eGFR, n sensul creterii odat cu reducerea eGFR. hipocolesterolemia care indic status nutriional defici-

V.Vintil et al Romanian Journal of Cardiology
Importance of reducing LDL-Col Vol. 21, No. 3, 2011

tar poate fi acompaniat de un raport aterogenic (LDL/ 14. Rossebo AB, PedersenTR, Boman K et al. Intensive lipid-lowering
with simvastatine and ezetimibe in aortic stenosis. N Engl J Med 2008;
HDL) nefavorabil. Pacienii cu BRC, n funcie de sta- 359: 1343-56
diu, dar nu numai, pot prezenta risc cardiovascular 15. Poli A, Corsini A, Reversible and non-reversible cardiovascular risk
in patients treated with lipid-lowerin therapy: Analysis of SEAS and
non-reversibil. JUPITER trials.Eur J Intern Med 2010; 21: 372-3
16. Poli A, Corsini A, Reversible and non-reversible cardiovascular risk
Conflict de interese: Articol scris la solicitarea i cu in patients treated with lipid-lowerin therapy: Analysis of SEAS and
JUPITER trials.Eur J Intern Med 2010; 21: 372-3
sprijinul MSD dup anunarea rezultatelor SHARP n 17. Tonelli M, Keech A, Shepherd J et al. Effect of pravastatin in people
noiembrie 2010. Alexandru Cristian Diaconescu a fost with diabetes and chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol 2005; 16:
3748-3754.
investigator n Planet II/sponsor Astra Zeneca. Vlad 18. Shepherd J, Kastelein JP, Bittner VA et al. Treating to New Targets
Damian Vintil a fost investigator n SEAS/sponsor Steering Committee and Investigators. Intensive lipid lowering with
MSD, Corona/sponsor Astra Zeneca. Ambii autori au atorvastatin in patients with coronary artery disease, diabetes, and
chronic kidney disease. Mayo Clin Proc 2008; 83: 870-879.
fost sau sunt implicai n conferine promovate de mai 19. Choncol M, Cook T, Kjekshus J, et al. Simvastatin for secondary pre-
muli productori de medicamente cardiovasculare i vention of all-cause mortality and major coronary events in patients
with mild chronic renal insufficiency. Am J Kidney Dis 2007; 49: 373-
renale. 382
20. Choncol M, Betteridge PN, Hitman GA et al. Primary prevention of
Bibliografie cardiovascular disease with atorvastatin in the Collaborative Atorvas-
1. Marrs JC, Saseen JS. Effects of Lipid-lowering therapy on reduction of tatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo-con-
cardiovascular events in patients with end-stage renal disease requi- trolled trial. Lancet 2004;264:685-696.
ring hemodialysis, Pharmacotherapy 2010; 30(8): 823-829 21. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with
2. Kasiske B, Cosio FG, Beto J et al. Clinical practice guidelines for ma- simvastatin in 20 536 high-risk individuals: a randomised placebo-
naging dyslipidemias in kidney transplant patients: a report from the controlled trial. Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet
managing Dyslipidemias in Chronic Kidney Disease Work Group of 2002;360:23-33
the National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality 22. Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA et al. for the Cholesterol and Recur-
Initiative. Am J Transplant 2004; 4(Suppl7): 13-53. rent Events Trial Investigators. The effect of pravastatin on coronary
3. Parfrey PS, Foley RN, Harnett JD et al. Outcome and risk factors of events after myocardial infarction in patients with average cholesterol
ischemic heart disease in chronic uremia. Kidney Int 1996; 49(5): levels. New Engl J Med 1996;335:1001-9.
1428-34 23. Asselbergs FW, Diercks GF, Hillege HL, van Boven AJ, Janssen WM,
4. National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Voors AA, de Zeeuw D, de Jong PE, van Veldhuisen DJ, van Gilst WH.
Detection, Evaluation, and Treatment of High blood Cholesterol in Effects of fosinopril and pravastatin on cardiovascular events in sub-
Adults (Adult Treatment Panel III). Third Report of the National jects with microalbuminuria. Circulation 2004 Nov 2;110(18):2809-
Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, 16. Epub 2004 Oct 18.Choose Destination
Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults(Adult 24. HoldaasH, FellstrmB & HolmeI et al. Effects of fluvastatin on car-
Treatment Panel III). Final report. Circulation 2002; 17: 3143-3421. diac events in renal transplant recipients. ALERT Study design. J Car-
5. Marrs JC, Saseen JS. Effects of Lipid-lowering therapy on reduction of diovasc Risk 2001; 8: 6371.
cardiovascular events in patients with end-stage renal disease requi- 25. Baigent C., Landray M. from SHARP Collaborative group. Study of
ring hemodialysis, Pharmacotherapy 2010; 30(8): 823-829 heart and renal protection (SHARP): Randomized trial assessing the
6. Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) Group. K/ effects of lipoprotein lowering among patients with chronic kidney
DOQI clinical practice guidelines for management of dyslipidemia in disease. Am Heart J 2010;0:1
patients with kidney disease. Am J Kidney Dis 2003; 41(suppl 3): S1-91. 26. Kilpatrick RD, McAllister CJ, Kalantar-Zahed K. Comparing morta-
7. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High blood lity-predictibility of serum total cholesterol and low density lipopro-
Cholesterol in Adults. Executive summary of the third report of the tein (LDL) cholesterol in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol
national cholesterol education program (NCEP) expert panel on 2005; 16: 728A
detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in 27. Liu Y, Coresh J,Eustace JA et al. Association between cholesterol level
adults(Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 110: 227-39. and mortality in dialysis patients: role of inflammation and malnutri-
tion. JAMA 2004; 291: 451-459
8. Navaneethan SD, Nigwekar SU, Perkovic V, Johnson DW et al. HMG-
28. Nishizawa Y, Shoji T, Kawagishi T, Morii H. Atherosclerosis in ure-
CoA reductase inhibitors (statins) for dyalisis patients. Cochrane Da-
mia: possible roles of hyperparathyroidism and intermediate density
tabase Syst Rev 2009; (3): CD 04289
lipoprotein accumulation. Kidney Int Suppl 1997; 62: S90-2
9. Ridker PM, MacFadyen J, Cressman M et al. Efficacy of Rosuvastatin
29. Kronenberg F, Lingenhel A, Neyer U, et al. Prevalence of dyslipide-
Among men and Women With Moderate Chronic Kidney Disease
mic risk factors in hemodialysis and CAPD patients. Kidney Int Suppl
and Elevated High-Sensitivity C-Reactive Protein JACC 2010; 55(12): 2003; 84: S113-6
1266-73 30. Davis HR, Altmann SW Niemann-Pick C1 Like1 (NPC1L1) an intes-
10. Andreucci VE, Fissel RB, Bragg-Gresham JL, et al. Dialysis Outcomes tinal sterol transporter. Biochim Biophys Acta 2009; 1791(7):679-83.
Practice Patterns Study (DOPPS) data on medication in hemodialysis 31. Nakamura T, Sato E, Fujiwara N, et al. Coadministration of ezetimi-
patients. Am J Kidney Dis 2004; 44: 61-7 be enhances proteinuria lowering effects of pitavastatin in chronic
11. Fellstrom BC, Jardine AG, Schmieder Re, et al. Rosuvastatin and kidney disease patients partly via a cholesterol-independent manner.
cardiovascular events in patients undergoing hemodialysis. N Engl J Pharmacol Res 2010; 61(1): 58-61.
Med 2009; 360: 1395-407(Erratum in N Engl J Med 2010; 362: 1450) 32. Nakamura T, Sato E, Fujiwara N, et al. decreases serum levels of asy-
12. Wanner C, Krane V, Marz W, et al. Atorvastatin in patients with type metric dimethyl-arginine (ADMA) and ameliorates renal injury in
2 diabetes mellitus undergoing hemodyalisis. N Engl J Med 2005; 353: non-diabetic chronic in a cholesterol-independent manner. Pharma-
238-48 (Erratum in N Engl J Med 2005; 353: 1640) col Res 2009; 60(6): 525-8
13. Ridker PM, MacFadyen J, Cressman M et al. Efficacy of Rosuvastatin 33. Stenvinkel P et al., Are there two types of malnutrition in chronic
Among men and Women With Moderate Chronic Kidney Disease renal failure? Evidence for relationship between malnutrition, infla-
and Elevated High-Sensitivity C-Reactive Protein JACC 2010; 55(12): mmation and atherosclerosis (MIA syndrome) Nephrol Dial Trans-
1266-73 plant 2000; 31:845-878

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 21, No. 3, 2011

REFERAT GENERAL

Afectarea cardiac n cadrul trombocitemiei eseniale review


Mihaela Rugin1, L. Predescu1, V. Molfea1, I. M. Coman1,2, . Bubenek- Turconi1,2
Articol primit la data de 11 august. Articol acceptat la data de 2 septembrie 2011.

Rezumat: Trombocitemie esenial (TE) este o tulburare mieloproliferativ care ridic probleme terapeutice legate de caracte-
risticile bolii. Evoluia TE este grefat de o predispoziie ctre evenimente trombotice i hemoragice i manifestri microvascu-
lare. Evenimentele trombotice afecteaz mai frecvent arterele de dimensiune medie i mare, incluznd arterele cerebrale, coro-
nariene i periferice, dar pot afecta i venele determinnd tromboze venoase recurente ale membrelor inferioare cu complicaii
tromboembolice. Cele mai frecvente complicaii cardiace aprute n cadrul TE sunt reprezentate de sindroamele coronariene
acute datorate fie trombozei coronariene, iar n unele cazuri a fost incriminat i spasmul coronarian.
Posibilele afectri valvulare cardiace ce pot aprea n cadrul TE (ngrori, calcificri, regurgitri valvulare) i posibilitatea
asocierii TE cu hipertensiunea arterial pulmonar neasociat unui trombembolism pulmonar sunt raportate n literatur ns
cu o inciden extrem de rar.
Cuvinte cheie: trombocitemie esenial, sindrom coronarian, tromboz

Abstract: Essential thrombocythemia (ET) is a myeloproliferative disorder that raises questions about the characteristics of
the disease treatment. TE evolution is grafted to a predisposition to bleeding and thrombotic events and microvascular events.
Thrombotic events often affects medium-sized and large arteries including cerebral arteries, coronary and peripheral, but can
also affect the veins causing recurrent venous thrombosis of the legs with thromboembolic complications. The most common
cardiac complications occurred in the TE are the acute coronary syndromes or coronary thrombosis, and in some cases has
been incriminated and coronary spasm. Possible cardiac valvular damage that can occur in TE (thickening, calcification,
valvular regurgitation) and the possibility of associating with pulmonary arterial hypertension who arent associated to a pul-
monary embolism are reported in the literature but with an extremely rare incidence.
Keywords: essential thrombocythemia, coronary sindrome, thrombosis

INTRODUCERE arteriale sau venoase, hemoragii i tulburri microvas-


Trombocitemia esenial (TE) (sinonim cu trombo- culare3.
citoza esenial, trombocitoza idiopatic, trombocito-
za primar, trombocitemia hemoragic) este o boal CLINICA N TE
mieloproliferativ clonal de etiologie necunoscut ce Cel mai frecvent, TE este diagnosticat incidental n
implic celulele hematopoietice progenitoare multi- urma efecturii de rutin a unei hemograme. Niciun
potente1. TE este o boal neobinuit, cu o inciden semn sau simptom nu este specific pentru TE. Anemia
de 1-2/100 000 de locuitori i afecteaz preponderent este o asociere neobinuit, dar nu i leucocitoza cu ne-
sexul feminim spre deosebire de celelalte sindroame utrofilie. Numrul mare de plachete circulante poate
mieloproliferative. Dei TE este considerat o afeciune determina o fals hiperpotasemie fr modificri elec-
a pacienilor de vrst medie (50-60 de ani), actual ea trocardiografice, datorit eliberrii de potasiu de ctre
este diagnosticat cu o frecven din ce n ce mai mare trombocite n timpul formrii microtrombilor. Timpul
la pacienii tineri2. Din punct de vedere clinic TE se de protrombin i timpul de tromboplastin sunt nor-
manifest printr-o supraproducie de plachete i altera- male, dar se pot ntlni anomalii ale funciei plachetare
rea funcional a acestor plachete, cu risc de tromboze reflectate de creterea timpului de sngerare i testele

1
Institutul de Urgen pentru Boli Cardiovasculare Prof. Dr. C.C. Iliescu, Adres de contact:
Bucureti Dr. Mihaela Rugin, Institutul de Urgen pentru Boli Cardiovasculare
2
Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti Prof. Dr. C. C. Iliescu, os. Fundeni 258, Sector 2, 022328, Bucureti
E-mail rugina.mihaela@gmail.com


Mihaela Rugin et al Romanian Journal of Cardiology
Heart disease in essential trombocythemia Vol. 21, No. 3, 2011

Tabelul 1. Criteriile de diagnostic pentru TE elaborate de Organizaia Mondial a Sntii


Criterii pozitive
Numr de trombocite persistent >600*103/L (>450*103/L36)
Biopsia medular evideniaz proliferare preponderent pe linia megacariocitar cu megacariocite mature gigante
Criterii de excludere nicio dovad de
1. Policitemie vera Numr normal de eritrocite sau Hb <18,5 g/dl la brbai, 16,5 g/dl la femei
Depozite de fier n mduva osoas, feritina seric i volumul eritrocitar mediu normale
2. Leucemie mieloid cronic Cromozom Philadelphia i gena BCR/ABL absente
3. Mielofibroz idiopatic Fibre de colagen absente
Fibre de reticulin absente sau minime
4. Sindrom mielodisplazic del(5q), t(3;3)(q21;26), inv(3)(q21q26) absente
Fr displazie granulocitar semnificativ
5. Trombocitoz reactiv la: Inflamaie/infecie
Neoplazie
Splenectomie

de agregabilitate plachetar anormale. Totui, nicio a ntre TE i diversele trombocitoze reactive aprute
anomalie funcional a trombocitelor nu este caracte- n contextul unei infecii, neoplazii, postsplenectomie,
ristic TE i niciun test ce evalueaz funcia plachetar posthemoragie, postchirurgical, dup corecia unei
nu poate prezice riscul de sngerare masiv sau trom- anemii megaloblastice prin administrare de vitamina
boz1. B121. Pasul ulterior este de a exclude alte sindrome
TE trebuie difereniat de alte sindroame mielopro- mieloproliferative prin efectuarea unei puncii - biopsie
liferative ce determin trombocitoz i de trombocito- osoas (depozite de fier n mduva osoas policitemia
zele reactive (TR). Diferenierea dintre TE i TR are o vera, fibre de colagen i reticulin mielofibroza idi-
importan clinic major deoarece riscul de tromboze opatic) i prin examen citogenetic i molecular (evi-
vasculare este semnificativ mai mic n cazul TR5. denierea diverselor deleii, translocaii, cromozomului
De o importan egal este i diferenierea de sin- Philadelphia i genei BCR/ABL) (Tabelul 1).
dromele mieloproliferative cronice, ca policitemia vera, Criteriile care definesc pacienii cu TE aflai la risc cres-
mielofibroza idiopatic i leucemia mieloid cronic, cut de complicaii tromboembolice sunt:
deoarece acestea difer n ceea ce privete prognosticul vrsta >60 de ani
i terapia2. n prezent, nu exist niciun test care s pun antecedente de tromboz, embolie sau eveniment
cu certitudine diagnosticul de TE, astfel nct diagnos- ischemic major
ticul de TE rmne unul de excludere i se bazeaz pe numr de trombocite >1000-1500*103/L8,14.
criteriile de diagnostic elaborate de Organizaia Mon-
dial a Sntii6 (Tabelul 1). Nu exist niciun marker EVOLUIA TE
clonal care s diferenieze TE de formele nonclonale, Evoluia TE este grefat de o predispoziie ctre eveni-
reactive de trombocitoz. mente trombotice i hemoragice i manifestri micro-
Recent, s-a demonstrat c mutaia JAK2 V617F este vasculare. Evenimentele trombotice afecteaz mai frec-
detectat la mai mult de 50% dintre pacienii cu trom- vent arterele de dimensiune medie i mare incluznd
bocitemie esenial18,35. n Medical Research Council arterele cerebrale, coronariene i periferice, dar pot
Primary Thrombocythemia-1 Trial s-a demonstrat c afecta i venele determinnd tromboze venoase recu-
pacienii ce au mutaia JAK2 V617F au un rspuns mai rente ale membrelor inferioare cu complicaii trom-
bun la tratamentul cu hidroxiuree19. Exist comunicri boembolice8. Au fost descrise i cazuri de tromboz
care susin ca fiind util determinarea mutaiei JAK2 la de ven port, splenic i sindrom Budd Chiari17. Pla-
pacienii cu complicaii ischemice coronariene neexpli- chetele normale pot genera ocluzii tranzitorii la nive-
cabile i trombocitoz moderat, dar i la cei cu com- lul microvascularizaiei determinnd accidente vascu-
plicaii trombocite arteriale sau venoase aparent fr lare ischemice tranzitorii, migren, tulburri vizuale
cauz35. sau eritromelalgie2. Complicaiile hemoragice aprute
spontan sau n urma unui traumatism sunt mult mai
CRITERII DE DIAGNOSTIC puin frecvente dect complicaiile trombotice i sunt
Atunci cnd hemograma ne evideniaz prezena unei reprezentate de hemoragii digestive, sngerri la nive-
trombocitoze importante este necesar de a face diferen- lul mucoaselor, echimoze. Ratele cumulative de apariie

Romanian Journal of Cardiology Mihaela Rugin et al


Vol. 21, No. 3, 2011 Heart disease in essential trombocythemia

a trombozelor i a hemoragiilor variaz ntre 7-17% i ea (la o doz de iniiere de 15 mg/kg) n asociere cu
8-14% respectiv4,13. Sngerrile severe amenintoare aspirina s-a demonstrat c reduce riscul de tromboz
de via sunt rare att la diagnostic ct i n evoluia bo- arterial cu >80% (24% vs. 3,6%, P=0,003)34.
lii, fiind limitate la pacienii cu un numr foarte mare Anagrelidul, un inhibitor al activitii AMPc-fosfo-
de trombocite3. S-a demonstrat c apariia hemoragii- diesterazei III, a fost iniial dezvoltat ca un inhibitor
lor s-ar datora unui deficit dobndit de factor Von Wil- potent al agregrii plachetare. Ulterior s-a demonstrat
lebrand, ce apare n special la pacienii cu un numr de c produce trombocitopenie la doze mai mici dect cele
plachete >1000*103/L8. necesare pentru a scdea agregarea plachetar. Anagre-
Rozman i colab. nu au evideniat nicio diferen lidul i-a dovedit eficiena n multe studii n scderea
ntre rata supravieuirii la pacienii cu TE fa de cei riscului de complicaii trombotice i hemoragice la pa-
din grupul control. Aceste rezultate sunt discrepante cienii cu TE i s-a observat c la doze terapeutice nu
fa de evalurile similare ale supravieuirii pacienilor produce supresia produciei de leucocite i are efecte
cu mielofibroz i policitemia vera unde supravieuirea nesemnificative din punct de vedere clinic pe numrul
din momentul diagnosticului a variat ntre 1,4-9,1 ani, hematiilor. Nu s-a demonstrat c anagrelidul ar crete
respectiv 9,1-12,6 ani. Aceast speran de via aproa- riscul de transformare leucemogen11.
pe normal poate fi pus pe seama riscul sczut al pa-
cieniilor cu TE de a evolua ctre transformare blastic AFECTAREA CARDIAC N TE
i astfel ctre leucemie acut8. Totui, riscul de transfor-
A. Sindroamele coronariene acute (SCA)
mare leucemogen ar putea fi crescut de chimioterapie2.
Cele mai frecvente complicaii cardiace aprute n ca-
Astfel, dilema n ceea ce privete atitudinea terapeutic
drul TE sunt reprezentate de sindroamele coronarie-
n TE const n contrabalansarea riscului de tromboz ne acute. Cele mai multe dintre acestea sunt datorate
i sngerare cu riscul de transformare leucemogen. trombozei coronariene, dar n unele cazuri raportate a
fost incriminat i spasmul coronarian.
TRATAMENTUL N TE Tromboza coronarian apare relativ rar n cadrul
Pentru a scdea riscul de complicaii trombotice i he- TE, fa de alte boli mieloproliferative precum policite-
moragice se consider necesar restabilirea unui numr mia vera12. Tromboza coronarian este mai frecvent la
normal de trombocite. Dac iniial se considera sufici- pacienii tineri cu TE, dar ea poate aprea i la pacienii
ent o scdere parial a numrului de trombocite, iar de peste 40 de ani12.
remisiunea era afirmat la un numr sub 600103/L n literatur au fost raportate mai puin de 20 de ca-
trombocite, actual exist multiple dovezi care susin zuri de infarct miocardic acut asociat cu TE. n 6 din
tratamentul tromboreductor pn la valori normale aceste cazuri nu s-a evideniat nicio stenoz pe arterele
ale trombocitelor9. Acest efect benefic al terapiei trom- coronare dup terapia standard pentru infarct miocar-
boreductoare nu s-a evideniat i n cazul pacienilor dic acut20-26. Totui, formarea de tromb datorat unei
cu risc sczut de complicaii tromboembolice, n speci- funcii plachetare anormale poate reprezenta principa-
al cei asimptomatici sau tineri9. n general, tratamentul la cauz a sindromelor coronariene acute asociate cu
citoreductor se poate realiza cu: hidroxiuree, interfe- TE. Sunt puine date legate de ecografia intravascular
ron, anagrelid, busulfan. Agentul trombocitoreductor sau examinarea histologic a trombului coronarian n
ideal ar trebui s aib puine reacii adverse i un bun cazul pacienilor cu sindrom coronarian acut asociat
profil de siguran pe termen lung37. TE13. Astfel, caracteristicile trombului i cauza ocluziei
Hidroxiureea a fost mult timp utilizat ca terapie nu sunt cunoscute cu exactitate, fiind necesare studii
tromboreductoare de prim linie, dovedindu-i efi- noi n aceast direcie.
ciena. Totui, utilizarea sa a fost pus sub semnul n- Principalele cauze postulate ale trombozei coronari-
trebrii datorit efectului su lecucemogen pe termen ene aprute n cadrul TE sunt29:
lung. Acest lucru a dus la introducerea interferonului Numrul mare de trombocite care induce o cre-
n terapia TE. Dei eficient i fr efecte leucemogene tere a vscozitii plasmei
i gonadotoxice, administrarea interferonului este mult Funcie plachetar anormal
limitat de tolerabilitatea sa foarte sczut (37% din pa- - activare anormal a sistemului fibrinolitic
cieni au ntrerupt tratamentul cu interferon din cauza - activitate plachetar procoagulant
reaciilor adverse)10. Totui este o alternativ eficient - deficit selectiv de lipoxigenaz
la femeile nsrcinate i la pacienii tineri. Hidroxiure- - alterarea glicoproteinelor granulare plachetare

Mihaela Rugin et al Romanian Journal of Cardiology
Heart disease in essential trombocythemia Vol. 21, No. 3, 2011

Spasm prelungit cu tromboz secundar (care ar Un caz similar al unui brbat de 52 de ani cu TE
putea fi indus i de tratamentul trombocitoreduc- i angin pectoral instabil a fost prezentat n Angi-
tor cu anagrelid) ology28. nc o dat este subliniat importana terapiei
antiagregante i tromboreductoare instituit nainte
1. Trombocitoza important i tratamentul trombo- de implantarea unui stent pentru leziunea coronarian,
citoreducator n SCA asociate TE ce necesit angio- n special la pacienii cu un numr mare de trombocite
plastie cu stent. i la care testele hematologice demonstreaz o hipera-
Numrul trombocitelor per se nu s-a asociat cu un risc gregabilitate plachetar28.
crescut pentru tromboz, dar din experiena clinic s-a La polul opus se afl un caz publicat de Turgut i co-
observat c incidena evenimentelor trombocite este lab. n care este vorba despre un pacient de 34 de ani cu
mai redus dup tratamentul tromboreductor3,27. To- infarct miocardic acut anterior i un numr de trom-
tui, s-a observat c la pacienii cu un numr mare de bocite de 2100*103/L, la care s-a efectuat angioplastie
trombocite aspirina are o eficacitate sczut. Motivele coronarian primar cu stent i care a dezvoltat rapid
acestei observaii sunt neclare: fie este un efect legat de tromboz intrastent ce a necesitat angioplastii repetate
doz, fie este vorba de o rezisten dobndit la aspiri- precum i trombocitoferez pentru scderea numru-
n. lui de trombocite30.
Exist studii care au artat c dimensiunea plache- n literatur sunt raportate cazuri de infarct miocar-
telor este un factor mult mai important dect numrul dic acut i TE la care s-a practicat angioplastie primar
trombocitelor n riscul pentru complicaii trombotice52. cu stent3,29, dar i cazuri la care s-a administrat initial
Astfel este util evaluarea frotiului din sngele periferic terapie trombocitoreductoare i ulterior s-a practicat
pentru a evidenia prezena trombocitelor gigante la angioplastia cu stent13,28. Totui, este de menionat c n
pacienii cu TE. cazurile la care s-a fcut angioplastie primar cu stent
Fagher i colab. au artat c la pacienii cu infarct numrul trombocitelor la momentul prezentrii cu in-
miocardic acut se nregistreaz o scdere iniial a farct miocardic acut a fost <1000*103/L.
trombocitelor, urmat de o cretere a acestora. S-a es- n concluzie, terapia trombocitoreductoare njum-
timat c n 25% din pacienii cu infarct miocardic acut tete incidena retrombozei la pacienii cu TE, mai
numrul trombocitelor crete cu aproximativ 70% la 3 ales la cei cu un prim episod de tromboz arterial (de
sptmni de la debutul sindromului coronarian acut53. exemplu, pacienii cu un prim sindrom coronarian
Exist multe cazuri publicate care au subliniat impor- acut).
tana terapiei trombocitoreductoare instituit anterior
angioplastiei cu stent cu scopul reducerii numrului de 2. Funcia plachetar alterat i tratamentul antipla-
trombocite la pacienii cu infact miocardic acut pentru chetar n SCA asociate TE.
a scdea astfel riscul de tromboz intrastent13,28. Determinarea anomaliilor de funcie plachetar nu este
n Journal of Cardiology este publicat cazul unei fe- o practic curent la pacienii cu TE. Dac la pacienii
mei n vrst de 47 de ani cu trombocitemie esenial asimptomatici acestea nu ar aduce un beneficiu notabil,
i sindrom coronarian acut. Pentru c pacienta avea ele ar putea juca un rol foarte important la pacienii cu
>1000*103/L de trombocite s-a decis instituirea tra- SCA i TE. Exist foarte puine prezentri de caz care
tamentului tromboreductor avnd n vedere riscul au atras atenia asupra posibilei utiliti a testelor de
trombotic crescut n urma angioplastiei coronariene. agregare plachetar n evaluarea riscului trombotic sau
S-a asociat dubla antiagregare plachetar cu aspirin hemoragic, precum i n ghidarea terapiei antiplacheta-
i clopidogrel precum i tratament anticoagulant. La 2 re la pacienii cu TE i SCA28,57,64. Recent, a fost publicat
sptmni de la iniierea tratamentului tromboreduc- n Revista Romn de Cardiologie cazul unei paciente
tor numrul trombocitelor a sczut la 800*103/L i s-a de 57 de ani cu angin pectoral instabil survenit n
decis efectuarea coronarografiei ce a relevat o stenoz contextul TE, la care testele de agregare plachetar au
sever cu tromb la nivelul arterei descendente ante- ghidat terapia antiplachetar pentru a menine un echi-
rioare. S-a implantat un stent metalic n asociere cu libru ct mai optim ntre riscul de complicaii trombo-
trombaspiraie, cu rezultat foarte bun i cu meninerea tice i cel de complicaii hemoragice asociat acestei te-
permeabil a stentului la 6 luni. Totui, la evaluarea de rapii57.
la 6 luni s-a evideniat o tromboz complet a arterei Astfel, la pacienii cu TE i SCA ar fi util evalua-
brahiale care a fost folosit pentru coronarografie13. rea agregrii plachetare la colagen, acid arahidonic,

Romanian Journal of Cardiology Mihaela Rugin et al


Vol. 21, No. 3, 2011 Heart disease in essential trombocythemia

epinefrin i ADP att nainte de instituirea terapiei combinaia dintre aspirin i clopidogrel la pacienii
antiplachetare ct i dup. nainte de instituirea tera- cu sindrom coronarian acut n antecedente poate fi
piei antiplachetare se poate decela o hiperagregabilitate benefic n prevenirea retrombozei16. Totui, tratamen-
plachetar care ar predispune ctre complicaii trom- tul anticoagulant n asociere cu cel antiplachetar s-a
bocite, situaie n care terapia antiplachetar este abso- asociat cu un risc mai mare de sngerri fatale (2,8%
lut necesar, precum i o hipoagregabilitate plachetar pacieni-an) fa de tratamentul anticoagulant sau an-
care ar predispune ctre complicaii hemoragice, situ- tiplachetar (0,9 i 0,8% pacieni-an, respectiv)17. Astfel
aie n care instituirea terapiei antiplachetare trebuie se recomand monitorizarea atent a pacienilor cu te-
atent judecat. rapie antitrombotic multipl. Att terapia antiplache-
Dup iniierea terapiei antiplachetare, rezultatele tar ct i cea anticoagulant au un profil de siguran
testelor de agregare plachetar ne-ar permite evaluarea satisfctor, incidena hemoragiilor majore nefiind mai
strii de responder sau non responder la principalele mare dect cea observat la pacienii netratai15.
terapii antiplachetare folosite n cadrul sindroamelor n ceea ce privete aspirina, administrat pentru
coronariene acute (aspirina, clopidogrel) i astfel am prevenia primar, nu exist studii prospective care s
putea aprecia mai fidel riscul de complicaii tromboti- evalueze eficiena sa antitrombotic la pacienii cu TE,
ce, dar i hemoragice pe care l are pacientul. De aseme- ci doar studii retrospective. ntr-un articol publicat n
nea, n cazul unei situaii de nonresponder la un agent Journal of Thrombosis and Haemostasis se raporteaz
antiplachetar s-ar putea decide creterea dozei din re- efectele benefice ale unei doze mici de aspirin n nl-
spectivul agent sau nlocuirea cu un altul, reducnd ris- turarea simptomelor neurologice i vizuale la 17 paci-
cul trombotic. eni cu TE60. Un studiu retrospectiv publicat n British
Terapia antiplachetar are un rol important n trata- Journal of Haematology arat date similare, raportnd o
mentul pacienilor cu TE i tromboz coronarian. Mi- eficien de 80-90% a aspirinei n prevenirea complica-
chaels i colab. au utilizat inhibitorul de glicoprotein iilor trombotice de la nivelul microcirculaiei4,60.
IIb/IIIa abciximab la un pacient cu infarct miocardic Jensen i colab. au artat ntr-un studiu pe 96 de pa-
acut i TE31. Totui, s-a ridicat ipoteza c terapia anti- cieni c complicaiile trombotice i microvasculare nu
plachetar agresiv la pacienii cu TE ar crete riscul de au fost prevenite la 21% din pacienii care au primit as-
hemoragie mai mult dect ar preveni apariia trombo- pirin i la 45% din pacienii care nu au primit nicioda-
zei. Rossi i colab. au artat c dozele mici de aspirin t aspirin. n plus, 11 din cele 14 cazuri de complicaii
pot reduce tromboza coronarian fr un risc crescut trombotice au aprut dup ce aspirina a fost ntrerupt
de complicaii hemoragice12. sau nainte ca aceasta s fie introdus n tratament. Ast-
Nu exist un consens n ceea ce privete tratamentul fel, se poate spune c cele mai multe evenimente trom-
antiplachetar la pacienii cu TE ce sufer o angioplas- botice au aprut cnd pacienii nu luau aspirin4,61.
tie coronarian cu stent. Totui, este indicat ca terapia Doza de aspirin utilizat n cele mai multe studii a
antiplachetar dinainte de angioplastia coronarian cu variat ntre 40 i 500 mg pe zi. Dozele mici de aspirin
stent s fie mai agresiv la pacienii care au un numr s-au dovedit eficiente n nlturarea simptomelor mi-
mare de trombocite, la care testele de agregare pla- crovasculare chiar i n cazurile cu numr crescut de
chetar evideniaz o hiperagregabilitate plachetar i trombocite. Doza optim de aspirin n profilaxia pe
care au un risc crescut de retromboz28. De asemenea, termen lung al tulburrilor microvasculare este necu-
cele mai multe cazuri raportate de SCA asociate TE au noscut, cu toate c este recomandat o doz de 100 mg
considerat util amnarea angioplastiei coronariene pe zi. Exist totui studii care indic c o doz de 40-50
cu stent la pacienii cu un numr de trombocite foarte mg de aspirin pe zi poate fi eficient att n prevenia
mare (>1000*103/L). Nu exist studii sau serii de cazuri cardiovascular primar ct i n cea secundar la pa-
referitoare la decizia de a implanta un stent metalic sau cienii cu TE4,60.
activ farmacologic. Administrarea pe termen lung a unei doze de 300
De Stefano i colab. au demonstrat c tratamentele mg de aspirin pe zi pentru prevenia cardiovascula-
antiplachetar sau anticoagulant pe termen lung au fost r primar i secundar crete riscul de sngerare cu
independent eficiente n prevenirea recurenelor cu o 1,8% pe an. Aproximativ 1/2 pn la 1/3 din pacienii
reducere a retrombozei cu 58% i 68%, respectiv13,15. n cu TE care au dezvoltat sngerri se aflau n tratament
reviewul efectuat de Landolfi i Di Gennaro s-a artat cu aspirin. Riscul bazal de apariie a unei sngerri la
c terapia antiplachetar mai agresiv, reprezentat de pacienii cu TE netratai i cu un numr de trombocite

Mihaela Rugin et al Romanian Journal of Cardiology
Heart disease in essential trombocythemia Vol. 21, No. 3, 2011

ntre 600*103/L i 1000*103/L este similar cu cel al po- trombocitoreductoare a determinat o scdere a riscu-
pulaiei generale (1,6% pe an), dar este crescut cu mai lui de recuren cu 30% dei nesemnificativ statistic.
mult de 7% cnd se administreaz aspirin (risc ratio
3,7-4,5). Acest lucru poate fi din cauza efectului aditiv 3. Managementul pacientului cu SCA survenit n
al disfunciei plachetare i terapiei antiplachetare. Cele contextul TE ce necesit bypass aortocoronarian
mai multe evenimente hemoragice au fost raportate Date despre managementul pacientului cu SCA surve-
cnd numrul de trombocite depsea 1000*103/L4,60. nit n contextul TE ce necesit bypass aortocoronarian
Localizrile cele mai frecvente ale sngerrilor au fost pot fi extrase doar din prezentri de cazuri, neexistnd
reprezentate de tractul gastrointestinal i sistemul ner- studii dup care s se poat elabora un consens.
vos central: ntr-o cohort de 444 pacieni cu TE 34% Ca i n cazul angioplastiei cu stent, riscul de com-
din pacienii cu sngerri gastrointestinale primeau plicaii intra i postoperatorii este mai mare la pacienii
tratament cu aspirin, precum i cei trei pacieni cu he- cu trombocitoz important. De aceea, momentul efec-
moragie cerebrovascular4,62. turii bypass-ului aortocoronarian trebuie decis, dac
n ceea ce privete clopidogrelul nu exist studii care nu este o urgen imediat, n funcie de eficiena te-
s evalueze eficiena i sigurana acestuia la pacienii cu rapiei trombocitoreductoare instituit preoperator. n
TE4. cazurile urgente, atitudinea cea mai indicat const n
n ghidul de tratament n TE al Societii Italiene efectuarea trombocitoferezei66.
de Hematologie se stipuleaz c nu este necesar testa- Deciziile dificile la pacienii cu TE ce necesit un
rea hemostazei pentru a determina dac s se nceap bypass aortocoronarian vin din ncercarea de a men-
sau nu terapia antiplachetar. Candidaii pentru terapie ine echilibrul optim ntre riscul de sngerare asociat
antiplachetar sunt reprezentai de pacienii cu afecta- cu terapia antiagregant i anticoagulant i riscul de
re microvascular, evenimente arteriale trombotice ocluzionare a grafturilor venoase sau arteriale i de
majore (accident vascular cerebral ischemic, accident trombembolism pulmonar. Sunt cazuri raportate care
vascular ischemic tranzitor, infarct miocardic acut, an- indic c terapia cu aspirin instituit postoperator,
gin instabil) sau boal coronarian. La pacienii cu administrat la o doz ntre 100-300 mg n funcie de
trombocitoz extrem (>1500*103/L) i cu indicaie de responsivitatea plachetelor, reduce mult riscul de com-
terapie antiplachetar, trebuie administrat i terapie plicaii trombotice65. Acelai lucru se poate afirma i
trombocitoreductoare pentru a controla rapid num- despre tratamentul anticoagulant cu heparin nefrac-
rul trombocitelor. Nu exist un consens n ceea ce pri- tionat sau heparin cu greutate molecular mic65-68.
vete nceperea terapiei antiplachetare la pacienii >40 ntr-un studiu retrospectiv, Ruggeri i colab. au eva-
de ani cu TE i factori de risc cardiovasculari (fumtori, luat evenimentele postoperatorii la pacienii cu polici-
cu hipertensiune arterial, diabet zaharat, hipercoles- temia vera i TE. Terapia antiplachetar s-a dovedit a
terolemie). Agentul antiplachetar recomandat este as- fi alegerea optim la pacienii cu TE pentru profilaxia
pirina n doza de 75-100 mg pe zi, iar clopidogrelul, n complicaiilor tromboembolice postoperator n com-
doza de 75 mg pe zi, ar trebui rezervat la pacienii care paratie cu heparina nefracionat sau heparina cu gre-
au contraindicaie la aspirin (intoleran gastric la as- utate molecular mic. Totui, aceast abordare trebuie
pirin, alergie, gastrit sau ulcer documentat)4. contrabalansat de riscul de sngerare asociat interven-
Tratamentul antiplachetar a determinat o reducere iei chirurgicale. Astfel, sunt necesare studii prospective
a riscului de complicaii trombotice cu 38%. Asocierea care s defineasc tratamentul antitrombotic optimal la
unui agent antiplachetar cu un agent trombocitoredu- pacienii cu TE supui unui bypass aortocoronarian69.
ctor a determinat o cretere a eficienei n prevenirea
retrombozei fa de oricare agent administrat ca mono- 4. Tratamentul cu anagrelid i riscul de SCA la paci-
terapie. Similar, combinaia dintre un agent tromboci- enii cu TE.
toreductor i un anticoagulant oral a fost mai eficient Exist diverse prezentri de caz i studii care au ar-
dect monoterapia cu oricare dintre cele dou15. tat c afectarea cardiac coronarian la pacienii cu TE
Eficiena tratamentului trombocitoreductor a fost poate fi indus de angrelid11,37. Acesta poate induce di-
mai pronunat la pacienii cu sindrom coronarian rect spasm coronarian i poate avea alte reacii adverse
acut determinnd o reducere de 70% a riscului de re- cardiovasculare importante ca: insuficiena cardiac
tromboz. n cazul pacienilor cu boal cerebrovascu- congestiv, aritmii cardiace i sindroame coronariene
lar sau trombembolism venos n antecedente, terapia acute11. Sindroamele coronariene acute sunt rapor-

Romanian Journal of Cardiology Mihaela Rugin et al


Vol. 21, No. 3, 2011 Heart disease in essential trombocythemia

tate la 1-5% din pacienii tratai cu angrelid25,37,54. De Cu toate c reducerea reaciilor adverse n timp va
asemenea, au fost raportate i cazuri de miocardit, in- crete tolerana la tratament, anagrelidul ar trebui oprit
farct miocardic silenios sau ischemie miocardic dup la pacienii la care apar reacii adverse amenintoare
instituirea tratamentului cu anagrelid la pacienii tineri de via, cum sunt sindroamele coronariene acute. Pro-
cu TE i fr niciun factor de risc cardiovascular54,37. blema cea mai mare se pune la pacienii tineri la care
Dei o corelaie clar ntre administrarea de anagrelid anagrelidul, datorit potenialului su leucemogen mai
i aceste evenimente adverse cardiovasculare nu a fost sczut, reprezint terapia de prim linie. Cunoscnd c
stabilit, studiile demonstreaz c reaciile adverse dis- acetia au o speran de via mai mare trebuiesc puse
par dup ntreruperea tratamentului cu anagrelid54. Un n balan beneficiile pe termen lung ale opririi trata-
exemplu al acestei situaii ar fi cazul publicat de Young- mentului cu anagrelid i riscul cardiovascular potenial
Hyo Lim i colab. n Revista Corean de Hematologie37. pe care l ridic TE necontrolat. De menionat este c
Acetia raporteaz cazul unei paciente n vrst de 30 asocierea la terapia cu anagrelid a unui agent antipla-
de ani cu TE n tratament cu angrelid, fr niciun factor chetar ar fi util deoarece ar putea permite reducerea
de risc cardiovascular, cu un numr de trombocite nor- dozelor de anagrelid, ce ar determina mai puine reacii
mal i care a dezvoltat un infarct miocardic acut fr adverse. La pacienii cu factori de risc cardiovasculari
supradenivelare de segment ST, tratat prin angioplastie este imperios necesar asocierea terapiei antiplachetare
coronarian primar cu stent. la anagrelid37.
Mecanismul de aciune al anagrelidului const n Ghidul italian pentru terapie n TE recomand mo-
inhibarea fosfodiesterazei tip III, lucru ce este respon- nitorizarea atent a funciei cardiace prin electrocardi-
sabil de efectul su inotrop pozitiv i vasodilatator. ogram i ecocardiografie nainte i dup nceperea tra-
Dup cum se tie, spasmul coronarian este reglat de tamentului cu anagrelid. De asemenea, anagrelidul este
ctre endoteliul vascular i sistemul nervos autonom. contraindicat la pacienii cu insuficien cardiac clasa
n unele modele animale, inhibitorii de fosfodiesteraz IV NYHA i se administreaz cu atenie la pacienii cu
au determinat creterea tonusului simpatic. Astfel, ca i ischemie coronarian documentat4.
medicamentele simpatomimetice, anagrelidul are efect Recent, s-a demonstrat c pacienii cu mutaia JAK2
inotrop i cronotrop pozitiv. Diferenele individuale ale V617F dobndit obin o scdere mai mare a numru-
stimulrii simpatice asupra arterelor coronare epicar- lui de trombocite i au o rat cea mai mic de tromboz
dice sunt determinate de distribuia la fiecare individ a arterial cnd sunt tratai cu hidroxiuree i nu cu ana-
receptorilor i adrenergici a cror activare determi- grelid15.
n vasoconstricie, respectiv vasodilataie coronarian. B. Trombembolismul pulmonar
Acest lucru poate explica de ce doar la un numr mic De asemenea, o alt afectare cardiovascular este repre-
de pacieni tratai cu anagrelide este afectat circulaia zentat de trombembolismul pulmonar secundar trom-
coronarian26,60. bozelor venoase profunde aprute la pacienii cu TE.
Cacciola i colab., au artat c anagrelidul poate sc- Nu exist particulariti de tratament anticoagulant sau
dea nivelul de factor plachetar 4 i de factor vascular antiplachetar la pacienii cu trombembolism pulmonar
endotelial de cretere n relaie cu scderea numrului survenit n contexul TE. Trebuie acordat o atenie spo-
de trombocite. Aceti factori de cretere sunt rspunz- rit riscului de recidiv i tratamentului trombocitore-
tori de dezvoltarea de noi colaterale i de intensificarea ductor la pacienii cu un numr mare de trombocite.
regenerrii endoteliului dup o leziune vascular. Ast- Rolul aspirinei n prevenirea trombembolismului
fel, anagrelidul poate s atenueze abilitatea de neoan- venos la pacienii cu TE a fost obiectivul multor studii.
giogenez coronarian i s agraveze astfel ischemia Incidena trombembolismului pulmonar a fost redus
miocardic60. cu 25-30% la pacienii care au primit terapie antipla-
Astfel, rmne de o importan mare ca n practica chetar att pentru prevenia evenimentelor trombo-
curent s se realizeze monitorizarea ndeaproape i ra- tice arteriale ct i pentru prevenirea evenimentelor
portarea prompt a reaciilor adverse legate de trata- trombotice postoperatorii15.
mentul cu anagrelid. Acestea ne pot oferi indicii legate De Stefano afirm n studiul publicat c terapia pe
de mecanismele de apariie a diverselor reacii adverse. termen lung cu antivitamin K este eficient i sigur la
Se consider c majoritatea reaciilor adverse ale ana- pacienii cu TE i trombembolism venos, dar sugereaz
grelidului apar n prima lun de la nceputul terapiei i c i administrarea unui agent antiplachetar nedefinit
c acestea sunt dependente de doz37,55. poate fi o alternativ acceptabil dac s-a administrat

Mihaela Rugin et al Romanian Journal of Cardiology
Heart disease in essential trombocythemia Vol. 21, No. 3, 2011

terapia anticoagulant oral pentru perioada de timp Bibliografie


recomandat15. 1. Harrisons Principles of Internal Medicine, Polycythemia Vera and
Other Myeloproliferative Diseases, ed. 17, McGraw-Hill, 2008
C. Alte afectri cardiace n cadrul TE 2. Tiziano Barbui*, Guido Finazzi, Management of essential throm-
bocythemia, Critical Reviews in Oncology:Hematology 29 (1999)
Au existat studii care au atras atenia asupra posibilelor 257266
afectri valvulare cardiace ce pot aprea n cadrul TE 3. John F. Miller a, Giuseppe G.L., Biondi-Zoccai b, Antonio Abbate,
Essential thrombocythemia presenting as unstable angina pectoris:
(ngrori, calcificri, regurgitri valvulare). De aseme- What should the cardiologist know?, International Journal of Cardio-
nea s-a investigat i posibilitatea asocierii TE cu hiper- logy 114 (2007)
tensiunea arterial pulmonar neasociat unui trom- 4. Tiziano Barbui, Giovanni Barosi, Alberto Grossi, Luigi Gugliotta,
Lucio N. Liberato, Monia Marchetti M. Gabriella Mazzucconi, Fran-
bembolism pulmonar. Avnd n vedere numrul mic cesco Rodeghiero, Sante Tura, Practice guidelines for the therapy of
de pacieni inclui n studiu, nu au existat date semnifi- essential thrombocythemia. A statement from the Italian Society of
Hematology, the Italian Society of Experimental Hematology and
cativ statistic care s susin aceste asocieri63. the Italian Group for Bone Marrow Transplantation, haematologica,
2004;89:215-232
DISCUII 5. Pearson TC. Primary Thrombocythaemia: diagnosis and manage-
ment. Br J Haematol 1991;78:1458.
TE este o afeciune relativ rar. Cele mai frecvente afec- 6. Spivak JL, Silver RT, The revised World Health Organization dia-
tri cardiace ce apar n contextul TE sunt trombembo- gnostic criteria for polycythemia vera, essential thrombocytosis,
and primary myelofibrosis: an alternative proposal. Blood. 2008 Jul
lismul pulmonar i sindroamele coronariene acute. 15;112(2):231-9
Frecvent sindroamele coronariene acute asociate 7. De Stefano V, Teofili L, Leone G, et al., Spontaneous erythroid colony
formation as the clue to an underlying myeloproliferative disorder in
TE apar la pacienii cu puini factori de risc cardio- patients with Budd-Chiari syndrome or portal vein thrombosis. Se-
vasculari fr istoric de angin pectoral. Atitudinea min Thromb Haemostas 1997;23(5):4118.
terapeutic n cazul sindroamelor coronariene acute la 8. J. Briere, F. Guilmin, Management of patients with essential throm-
bocythemia: current concepts and perspectives, Pathol Biol 2001 ; 49
pacientii cu TE nu difer mult fa de terapia uzual. : 178-83
O atenie sporit trebuie ndreptat ctre contrabalan- 9. Barbui T, Finazzi G, Dupuy E, Kiladjian JJ, Briere J., Treatment stra-
tegies in essential thrombocythemia. A critical appraisal of various
sarea riscului de retromboz cu cel de hemoragie sub experiences in different centres. Leukemia and Lymphoma 1996;
terapia antiplachetar i anticoagulant. n cazurile in- 22(Suppl 1): 149-60.
certe decizia terapeutic poate fi ghidat de testele de 10. Griesshammer M, Bergmann L, Hafner M, Heimpel H, Seifried E,
Bangerter M, Hehlmann R, Lengfelder E. Treatment and clinical co-
agregare plachetar. urse of essential thrombocythaemia (ET): preliminary results of a
Un lucru foarte important n cazul sindroamelor co- prospective multicenter trial. Blood 1998; 92(Suppl 1)
11. Tefferi A, Silverstein MN, Petitt RM, Mesa RA, Solberg LA. Ana-
ronariene acute rmne momentul de efectuare a an- grelide a new platelet-lowering agent in essential thrombocythemia:
gioplastiei cu stent sau balon n cazul n care aceasta se mechanism of action, efficacy, toxicity, current indications. Seminar
indic. n cele mai multe cazuri raportate angioplastia in Thrombosis and Hemostasis 1997; 23: 379-84
12. Rossi C, Randi ML, Zerbinati P, Rinaldi V, Girolami A. Acute coro-
cu stent s-a efectuat per primam doar dac numrul nary disease in essential thrombocythemia and polycythemia vera. J
trombocitelor era acceptabil (n general, <1000*103/L). Intern Med 1998; 244:4953.
13. Naoko Kumagai et al., Acute coronary syndrome associated with es-
Astfel, este recomandat ca angioplastia s se amne sential thrombocythemia, Journal of Cardiology (2009) 54, 485489
atunci cnd numrul trombocitelor este foarte mare i 14. Tefferi A, Fonseca R, Pereira DL, Hoagland HC. A long-term re-
s se iniieze tratament cu un agent trombocitoreduc- trospective study of young women with essential thrombocythemia.
Mayo Clin Proc 2001; 76:228.
tor. 15. De Stefano V, Za T, Rossi E, Vannucchi AM, Ruggeri M, Elli E, Mico
n ceea ce privete riscul de retromboz intrastent, C, Tieghi A, Cacciola RR, Santoro C, Gerli G, Vianelli N, Guglielmelli
P, Pieri L, Scognamiglio F, et al. Recurrent thrombosis in patients with
precum i care stenturi s fie utilizate (metalice sau polycythemia vera and essential thrombocythemia: incidence, risk
active farmacologic) lucrurile sunt neclare. Cel mai factors, and effect of treatments. Haematologica 2008; 93:37280.
indicat este s se respecte principiile generale i s se 16. Landolfi R, Di Gennaro L. Prevention of thrombosis in polycythemia
vera and essential thrombocythemia. Haematologica 2008; 93:331
implanteze un stent doar n cazurile n care acesta este 5.
absolut necesar. Acest lucru ar evita riscul de complica- 17. Cortelazzo S, Marchetti M, Orlando E, Falanga A, Barbui T, Bu-
chanan MR. Aspirin increases the bleeding side effects in essential
ii hemoragice dat de asocierea dintre terapia antipla- thrombocythemia independent of the cyclooxygenase pathway: role
chetar dual (aspirin + clopidogrel) impus de stentul of the lipoxygenase pathway. Am J Hematol 1998; 57:27782.
implantat i disfuncia plachetar a pacienilor cu TE. 18. James C, Ugo V, Le Couedic JP, Staerk J, Delhommeau F, Lacout C,
Garcon L, Raslova H, Berger R, Bennaceur- Griscelli A, Villeval JL,
Sunt necesare studii prospective pe un numr accep- Constantinescu SN, Casadevall N, Vainchenker W. A unique clonal
tabil de cazuri care s ofere noi direcii n ceea ce pri- JAK2 mutation leading to constitutive signalling causes polycythae-
mia vera. Nature 2005; 434:11448.
vete managementul terapeutic al sindroamelor coro- 19. Campbell PJ, Scott LM, Buck G, Wheatley K, East CL, Marsden JT,
nariene acute aprute n contextul TE. Duffy A, Boyd EM, Bench AJ, Scott MA, Vassiliou GS, Milligan DW,

Romanian Journal of Cardiology Mihaela Rugin et al


Vol. 21, No. 3, 2011 Heart disease in essential trombocythemia

Smith SR, Erber WN, Bareford D, et al. Definition of subtypes of es- Thrombocythemia Treated With Glycoprotein IIb/IIIa Inhibitor: A
sential thrombocythaemia and relation to polycythaemia vera based Case Report. Clin Appl Thromb Hemost. 2010 Aug 19
on JAK2 V617F mutation status: a prospective study. Lancet 2005; 40. Arampatzis S, Stefanidis I, Lakiopoulos V, Raio L, Surbek D, Mohaupt
366:194553. MG. Postpartal recurrent non-ST elevation myocardial infarction in
20. Okayasu N, Murata M, Ueda A, Su KM, Sada T, Ito T, Hasegawa Y, essential thrombocythaemia: case report and review of the literature.
Matsumoto S, Ito Y. Primary thrombocythemiaand myocardial in- Thromb J. 2010 Jun 17; 8:12.
farction in a 26-year-old woman with normal coronary arteriogram. 41. Camacho FJ, Hernndez N, Daz E, Vzquez R. Essential thrombo-
Jpn Heart J 1981; 22:43945. cythemia and acute myocardial infarction. Rev Esp Cardiol. 2009
21. Saffitz JE, Phillips ER, Temesy-Armos PN, Roberts WC. Thrombo- May; 62(5):583-5.
cytosis and fatal coronary heart disease. Am J Cardiol 1983; 52:651 42. Alioglu E, Tuzun N, Sahin F, Kosova B, Saygi S, Tengiz I, Turk U,
2. Ozsan N, Ercan E. Non ST-segment elevation myocardial infarction
22. Douste-Blazy P, Taudou MJ, Delay M, Pris J, Sie P, Ribaut L, Galinier in patient with essential thrombocythemia. Thromb J. 2009 Feb 20;
F, Bernadet P. Essential thrombocythaemia and recurrent myocardial 7:1.
infarction. Lancet 1984; 2:992. 43. Kelly SV, Burke RF, Lee KS, Torloni AS, Lee RW, Northfelt D, Fonseca
23. Kaya H, Gundogdu M, Tekin SB, Akarsu E, Bozkurt E. Essential R. Acute myocardial infarction: an unusual presentation of essential
thrombocythemia and recurrent myocardial infarction. Clin Lab thrombocytosis in a 17-year-old man. Clin Adv Hematol Oncol. 2008
Haematol 2000; 22:1612. Feb; 6(2):133-6.
24. Tekin M, Gokaslan S, Diker E, Aydogdu S. Development of acute 44. Watanabe T, Fujinaga H, Ikeda Y, Higashi T, Murakami M, Kawaha-
coronary syndrome in three patients with essential thrombocythemia ra K, Hayashi I, Niki T, Shigekiyo T, Wakatsuki T. Acute myocardi-
or polycythemia vera. Turk Kardiyol Dern Ars 2008; 36:358. al infarction in a patient with essential thrombocythemia who un-
25. Bildirici U, Celikyurt U, Ural E., Essential thrombocythemia: a case of derwent successful stenting--a case report. Angiology. 2005 Nov-Dec;
acute ST-segment elevation myocardial infarction in a young female. 56(6):771-4.
Clin Cardiol. 2009 Feb;32(2):104-5 45. Homenda W, Kochanowska-Demczyna A, Pejska M. A case report of
26. Doesch C, Krmer B, Geisler T, May AE, Kroeber SM, Kandolf R, idiopathic thrombocytosis in 27-year-old man treated for myocardial
Gawaz M. Challenges in the treatment of patients with essential infarction. Wiad Lek. 2005; 58(5-6):342-4.
thrombocythemia and acute coronary syndrome. J Thromb Throm- 46. Mizuta E, Takeda S, Sasaki N, Miake J, Hamada T, Shimoyama M, Ta-
bolysis. 2008 Apr; 25(2):193-7. Epub 2007 Aug 14. jima F, Igawa O, Shigemasa C, Hisatome I. Acute myocardial infarcti-
27. Daya SK, Gowda RM, Landis WA, Khan IA. Essential thrombocythe- on in a patient with essential thrombocythemia: successful treatment
mia-related acute ST-segment elevation myocardial infarction. A case with percutaneous transluminal coronary recanalization. Circ J. 2005
report and literature review. Angiology. 2004 May-Jun; 55(3):319-23. Aug; 69(8):1000-2.
28. Fujimura M, Akaike M, Kato M, Takamori N, Abe M, Nishiuchi 47. Gl C, Krm T, Demir M, Ozbay G, Vural O, Iqbal O, Fareed J. Acu-
T, Azuma H, Matsumoto T. Aggressive antiplatelet therapy before te myocardial infarction in a patient with essential thrombocythemia
coronary stent implantation in acute coronary syndrome with es- treated with glycoprotein IIb/IIIa inhibitor. Clin Appl Thromb He-
sential thrombocythemia--a case report. Angiology. 2003 Jul-Aug; most. 2004 Jan;10(1):77-9.
54(4):485-90. 48. Ghotekar LH, Dutta TK, Kumarasamy V. Essential thrombocythe-
29. Terada H, Satoh H, Uehara A. Multivessel coronary thrombosis, acu- mia--a cause of myocardial infarction in a young male. J Assoc Physi-
te myocardial infarction, and no reflow in a patient with essential cians India. 2001 Apr; 49:473-4.
thrombocythaemia. Heart. 2000 Jun; 83(6):E10. 49. Esteves Filho A, Costa Fde A, Lima AA, Kajita LJ, Martinez Filho EE.
30. Turgut T, Harjai KJ, Edupuganti R, Cole J, Jenkins JS, Ramee SR, Essential thrombocythemia and acute myocardial infarction treated
Collins TJ. Acute coronary occlusion and in-stent thrombosis in a pa- with rescue coronary angioplasty. Arq Bras Cardiol. 1999 Jul;73(1):97-
tient with essential thrombocythemia. Cathet Cardiovasc Diagn. 1998 102
Dec :45(4):428-33. 50. Joseph T, Hiltgen M, Gaulier A, Saudemont JP. Myocardial infarc-
31. Michaels AD, Whisenant B, MacGregor JS. Multivessel coronary tion caused by thrombosis of the left coronary artery in a patient
thrombosis treated with abciximab (ReoPro) in a patient with essen- with thrombocythemia. Ann Cardiol Angeiol (Paris). 1996 Dec;
tial thrombocythemia. Clin Cardiol. 1998 Feb; 21(2):134-8. 45(10):581-4.
32. Momiyama T, Hiranaka T, Nomura F, Tominaga H, Nishioka T. Co- 51. Louwerenburg JW, Suttorp MJ, Herie Kingma J. Aspirin withdrawal
ronary artery bypass grafting for left main trunk coronary artery le- in a patient with essential thrombocythemia: possible cause of myo-
sion associated with essential thrombocythemia. Clin Cardiol 1993; cardial infarction. Am J Med. 1987 Dec; 83(6):1175.
16:691-3. 52. Martin JF, Trowbridge EA, Salmon GL, et al. The biological signifi-
33. Sahin O, Sahin M, Turhan H. Essential thrombocytosis manifested as cance of platelet volume: its relationship to bleeding time, platelet
myocardial infarction and congestive heart failure: two case reports. thromboxane B2 production and megakaryocyte nuclear DNA con-
Acta Cardiol 2005; 60:651-2. centration. Thromb Res 1983;32: 44360.
34. Cortelazzo S, Finazzi G, Ruggeri M, et al. Hydroxyurea for patients 53. Fagher B, Sjogren A, Sjogren U. Platelet counts in myocardial infarc-
with essential thrombocythemia and a high risk of thrombosis. N tion, angina pectoris and peripheral artery disease. Acta Med Scand
Engl J Med 1995; 332:11326. 1985; 217:216.
35. Kusum Lata, M.D., JAK2 Mutations and Coronary Ischemia, N Engl J 54. Lin GM, Chao TY, Wang WB. Acute coronary syndromes and Ana-
Med 2010; 363:396-397 grelide. Int J Cardiol 2007; 117:e17-9.
36. Murphy S, Peterson P, Iland H, Laszlo J. Experience of the Polycythe- 55. Mazzucconi MG, Redi R, Bernasconi S, et al. A long-term study of yo-
mia Vera Study Group with essential thrombocythemia: a final report ung patients with essential thrombocythemia treated with anagrelide.
on diagnostic criteria, survival and leukemic transition by treatment. Haematologica 2004; 89:1306-13.
Semin Hematol 1997; 34:29-39. 56. Steurer M, Gastl G, Jedrzejczak WW, et al. Anagrelide for thrombo-
37. Lim YH, Lee YY, Kim JH, Shin J, Lee JU, Kim KS, Kim SK, Kim JH, cytosis in myeloproliferative disorders: a prospective study to assess
Lim HK. Development of acute myocardial infarction in a young fe- efficacy and adverse event profile. Cancer 2004; 101:2239-46.
male patient with essential thrombocythemia treated with anagrelide: 56. Mihaela Rugin, L. Predescu, M. Postu, V. Molfea, I.M.Coman, Afec-
a case report. Korean J Hematol. 2010 Jun; 45(2):136-8. tarea coronarian n trombocitemia esenial - ce trebuie s tie car-
38. Mllertz KM, Vestergaard H, Hansen HS. Myocardial infarction in 22 diologul - Prezentare de caz, Revista Romn de Cardiologie, Nr. 2,
year-old male with essential thrombocythaemia, Ugeskr Laeger. 2011 2011, 148-152.
Feb 21;173(8):585-6 57. Cacciola RR, Francesco ED, Giustolisi R, et al. Effects of anagrelide on
39. Zhang Z, Wan X, Liu Y, Lin X, Ni Z, Yang X, Zhang L. Non-ST-seg- platelet factor 4 and vascular endothelial growth factor levels in pati-
ment Elevation Myocardial Infarction in a Patient With Essential ents with essential thrombocythemia. Br J Haematol 2004; 126:8856.


Mihaela Rugin et al Romanian Journal of Cardiology
Heart disease in essential trombocythemia Vol. 21, No. 3, 2011

58. Koudstaal PJ, Koudstaal A. Neurologic and visual symptoms in ET: 64. Schlzel BE, Endeman H, Dewilde W, Yilmaz A, de Weerdt O, Ten
efficacy of low dose aspirin. Sem Thromb Hemost 1997; 23:365-70. Berg JM, Cardiac surgery in a patient with essential thrombocythe-
59. Van Genderen PJJ, Mukder PGH, Waleboer M, van de Moesdijk D, mia: a case report, Neth Heart J. 2010 Aug;18(7-8):378-80.
Michies JJ. Prevention and treatment of thrombotic complications in 65. Nurkalem Z, Uslu N, Gorgulu S, Eren M, Left main coronary throm-
essential thrombocythemia: efficacy and safety of aspirin. Br J Hae- bosis with essential thrombocythemia, J Thromb Thrombolysis. 2006
matol 1997; 97:179-84. Dec; 22(3):165-7.
60. Jensen MK, de Nully Brown P, Nielsen OJ, Hasselbalch HC. Incidence, 66. Ohto T, Shihara H, Miyauchi Y, Nakajima N, A case of coronary ar-
clinical features and outcome of essential thrombocythaemia in a well tery bypass surgery using left internal thoracic artery and right gas-
defined geographical area. Eur J Haematol 2000; 65:132-9. troepiploic artery for a patient with essential thrombocythemia, Jpn J
61. Griesshammer M, Bangerter M, van Vliet HH, Michiels JJ. Aspirin in Thorac Cardiovasc Surg. 1998 Aug;46(8):767-71.
essential thrombocythemia: status quo and quo vadis. Semin Thromb 67. Kohno K, Takeuchi Y, Gomi A, Nakatani H, Yamanaka J, A case re-
Hemost 1997;23:371-7 port of aorto-coronary artery bypass surgery in patient with essen-
62. Kadikoylu G, Onbasili A, Tekten T, Barutca S, Bolaman Z, Functional tial thrombocythemia, Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi. 1997
and morphological cardiac changes in myeloproliferative disorders Jan;45(1):55-8.
(clinical study), Int J Cardiol. 2004 Nov; 97(2):213-20. 68. Ruggeri M, Rodeghiero F, Tosetto A, Castaman G, Scognamiglio F,
63. Koh KK, Cho SK, Kim SS, Oh BH, Lee YW, Coronary vasospasm, Finazzi G et all, Postsurgery outcomes in patients with polycythemia
multiple coronary thrombosis, unstable angina and essential throm- vera and essential thrombocythemia: a retrospective survey, Blood.
bocytosis, Int J Cardiol. 1993 Sep; 41(2):168-70. 2008 Jan 15; 111(2):666-71.

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 21, No. 3, 2011

PREZENTRI DE CAZURI

Ocluzii coronariene cronice proximale la un pacient diabetic


oligosimptomatic-rezolvare terapeutic medical i chirurgical
Mihaela Rugin1, V. Molfea1, D. Deleanu1, V. A. Iliescu1,2, . Bubenek-Turconi1,2, D. Gherasim1, L. Predescu1,
L. Dorobanu1,2, O. tiru1, Diana Foi3, I. M. Coman1,2
Articol primit la data de 15 august 2011. Articol acceptat la data de 31 august 2011.

Rezumat: Boala coronarian asociat cu diabet zaharat tip 2, cu evoluie ndelungat, marcat de episoade repetate de sin-
drom coronarian acut este n marea majoritate a cazurilor simptomatic prin angin sau/i prin fenomene de insuficien
cardiac. Prezentm cazul unui pacient de 72 ani, cu un infarct miocardic (IM) anteroseptal n urm cu 20 ani, fr tratament
de reperfuzie, cu decelarea unui diabet zaharat tip 2 la acel moment, cu un alt IM inferior probabil (sechel ECG+fr simp-
tomatologie tipic n antecedente) care la acest moment are simptomatologie minim (perioad asimptomatic timp de 19
ani, ulterior 4-5 episoade de durere retrosternal de efort, n context de frig, n ultimul an). Testul ECG de efort efectuat a fost
intens pozitiv iar coronarografia a decelat ocluzie de arter circumflex de la origine, ocluzie de arter descendent anterioar
de la origine, ocluzie coronar dreapt n segmentul 1 i un ram intermediar foarte important cu stenoz 60% la origine. Pa-
cientul a fost supus interveniei de by-pass aorto-coronarian cu evoluie ulterioar favorabil. Cazul este particular, o cutare
PubMed evideniind doar 2 alte cazuri raportate de ocluzie a tuturor celor 3 mari artere coronare n segmentele proximale.
Cuvinte cheie: ocluzie coronar, infarct miocardic, diabet zaharat

Abstract: Coronary heart disease, asociated with type 2 diabetes mellitus, that has evolved for a long period of time, marked
by multiple episodes of acute coronary sindrome is in the vast majority of cases symptomatic, the pacient presenting either
angina or/and signs of heart failure. We present the case of a 72 years old pacient with a previous anteroseptal miocardial
infarction (MI)-20 years ago, without reperfusion treatment, with the concomitant diagnosis of type 2 diabetes mellitus, with
a probable inferior MI (ECG signs- without any tipical anamnestic simptomatology) who presents minimal simptoms at this
moment (has had a 19 year asimptomatic period folowed by 4-5 episodes of effort angina while exposed to low temperatures in
the last year). Despite this the effort ECG test was positive and the coronary angiography showed ocluded circumflex artery at
the ostium, ocluded left anterior descendent artery at the ostium, oclusion of the right coronary artery in the first segment and
a 60% stenosis of an important intermediary branch. The pacient underwent coronary aortic by-pass graft surgery with a good
post procedural evolution. The case is particular, our search of PubMed reporting only 2 other cases of complete oclussion of
all three major coronary arteries in the proximal segment.
Keywords: complete oclussion of major coronary arteries, miocardial infarction, diabetes mellitus

P rezentm cazul unui pacient de 72 de ani, hiperten-


siv cu valori maxime de 210/100 mmHg, dislipide-
mic, cu diabet zaharat tip 2 cunoscut din 1991, cu un
episoade cu durata scurt, sub 5 minute fiecare, care
se remit spontan. Menionm c pacientul are o via
activ, primete un tratament cu aspirin, beta-blocant,
infarct miocardic anteroseptal n 1991, fr tratament statin, sartan, blocant de canale de calciu dihidropiri-
de reperfuzie, cu simptomatologie tipic la acel mo- dinic, diuretic de tip indapamid, cu controlul parial al
ment, cu un infarct miocardic inferior probabil (mo- valorilor tensionale, diabetul zaharat fiind relativ bine
dificri ECG sugestive), fr a se decela un alt episod controlat sub antiadiabetice orale.
dureros caracteristic unui IMA. Timp de 19 ani de la La examenul obiectiv notm o stare general bun,
primul infarct pacientul a fost complet asimptomatic. IMC=27 Kg/m2, TA 155/80 mmHg, AV de 70/minut,
La momentul actual pacientul se interneaz pentru ritmic, un suflu sistolic gradul I/VI n focarul mitralei,
evaluare, singurele sale acuze subiective sunt reprezen- fr elemente patologice la auscultaia pulmonar, fr
tate de episoade rare (4-5 n ultimul an) de durere re- semne congestive, artere periferice cu pulsaii normale,
trosternal, la efort, n context de temperaturi sczute, fr a se decela sufluri vasculare.

1
Institutul de Urgen pentru Boli Cardiovasculare Prof. Dr. C.C. Iliescu, Adres de contact:
Bucureti Dr. Mihaela Rugin, Institutul de Urgen pentru Boli Cardiovasculare
2
Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti Prof. Dr. C. C. Iliescu, os. Fundeni 258, Sector 2, 022328, Bucureti
3
Centrul de Diagnostic i Tratament Euromedic Fundeni, Bucureti E-mail rugina.mihaela@gmail.com


Mihaela Rugin et al Romanian Journal of Cardiology
Chronic proximal coronary occlusion Vol. 21, No. 3, 2011

Electrocardiograma la internare relev ritm sinu- Lund n considerare antecedentele pacientului (in-
sal, un ax QRS la -60 grade, BRD major, unde Q n DIII, farct miocardic anteroseptal n urm cu 20 ani i un po-
aVF, und Q n V1 i V2, cu modificri de repolarizare sibil infarct miocardic inferior asimptomatic - sechel
secundare BRD major. ECG), dei simptomatologia pacientului era redus, s-a
Biologic se remarc o glicemie de 170 mg/dl, o uree decis efectuarea unui test de efort ECG.
de 57 mg/dl, o creatinin de 0,96 mg/dl (clearance cre- S-a efectuat testul de efort ECG la covor rulant, pro-
atinin calculat =78,7 ml/min) o valoare uor sczut tocol BRUCE, timp de 8 minute, 6,5 METS, pn la
a hemoglobinei - 13,3 g/dl, eritrocitele fiind normocro- 136/min (91% din frecvena int) cu TA max pe par-
me, normocitare i un fibrinogen crescut - 589 mg/dl. cursul testului de 180/70 mmHg - n repaus BRD major
Radiografia cord-pulmon n incidena postero-an- cu supradenivelare de ST n aVR de 0,4 mm - la efort
terioar evideniaz cord de aspect radiologic normal; supradenivelarea de ST din aVR crete cu 0,8 mm, sub-
aspect pleuro-pulmonar normal. denivelare orizontal de ST de 1,5 mm n DII, DIII, aVF,
Ecocardiografia a evideniat un VS de 58 mm n V4 i de 3,4-3,5 mm n V5-V6. De asemenea, se observ
diastol, 45 mm n sistol, cu un AS de 42,3 mm, o alternan de complex QRS n efort, BRS intermitent cu
fracie de ejecie de 40%, cu akinezie apex, hipokinezie evidenierea necrozei anterioare ntre 120 i 130/minut.
anterolateral, o regurgitare mitral gradul 0-I, scleroza Urmtorul pas a fost examenul coronarografic care
valvelor aortice, aorta ascendent cu perei calcificai, a evideniat: Trunchi de coronar stng cu placi de
calcificare de inel aortic, disfuncie diastolic de VS tip aterom, fr stenoze semnificative, ocluzie arter cir-
relaxare ntrziat (E=28 cm/s, A= 70 cm/s). cumflex (Cx) de la origine, cu rencrcarea unei artere
Ecografia Doppler arterial la nivelul membrelor marginale, vas graftabil; ocluzie de arter descendent
pelvine a evideniat bilateral arter femural comun, anterioar (ADA) de la origine cu rencrcarea seg-
arter femural superficial, arter poplitee cu pl- mentului 3, vas graftabil; ram intermediar foarte im-
ci calcificate etajate gradul II, fr a se decela stenoze portant cu stenoz 60% la origine. Prin circulaie cola-
semnificative. teral se ncarc coronara dreapt (CD) n segmentul 3;
Ecografia Doppler de artere carotide a evideniat ocluzie coronar dreapt n segmentul 1 cu rencrcare
artera carotid intern dreapt cu plac calcificat gra- segment 3, vas graftabil;
dul II la origine, bulb carotidian drept cu perei calcifi- n concluzie s-a formulat urmtorul diagnostic:
cai i carotid intern stng cu plac calcificat gradul Angor de efort crize rare
II pe versantul anterior. Test de efort ECG pozitiv

Figura 1. Test de efort ECG treapta 2-alternant complex QRS (BRS alternativ cu BRD).

Romanian Journal of Cardiology Mihaela Rugin et al


Vol. 21, No. 3, 2011 Chronic proximal coronary occlusion

Figura 2. Test de efort ECG- treapta 5 subdenivelare de ST de 1,5 mm n DII, DIII, aVF, V4 i de 3,4-3,5 mm n V5-V6, supradenivelare aVR.

Infarct miocardic anteroseptal vechi (1991) Disfuncie sistolic uoar de VS, asimptomatic
Infarct miocardic inferior sechel ECG confir- Diabet zaharat tip II n tratament cu antidiabetice
mat coronarografic orale
Leziuni tricoronariene ocluzie ADA de la ori- Dislipidemie controlat terapeutic
gine, ocluzie Cx de la origine, ram intermediar Boala renal cronic stadiul II
foarte important cu stenoz 60% la origine, oclu-
zie CDr segment I S-a optimizat terapia antihipertensiv prin creterea
dozelor de sartan i blocant de canale de calciu dihi-
dropiridinic. Pacientul a fost ndrumat spre chirurgie

Figura 3. Examen coronarografic incidena OAD 25 CAU 25- ocluzie arter


circumflex de la origine, cu rencrcarea unei artere marginale, vas graft-
abil; ocluzie de arter descendent anterioar de la origine cu rencrcarea
segmentului 3, vas graftabil; ram intermediar foarte important cu stenoz Figura 4. Examen coronarografic incidena CAU 25 CU OAS 55 se observ
60% la origine. aceleai leziuni ca n figura precedent.


Mihaela Rugin et al Romanian Journal of Cardiology
Chronic proximal coronary occlusion Vol. 21, No. 3, 2011

Figura 5. Examen coronarografic incidena OAS 30 CRA 30- ocluzie coro-


nar dreapt n segmentul 1 cu rencrcare segment 3, vas graftabil.

cardiovascular pentru intervenie de revascularizare


coronarian prin by-pass aorto-coronarian. Figura 6. Examen CT torace, pelvis i abdomen - n limite normale.
Pacientul a efectuat n ambulator CT toracic i ab-
dominal pentru excluderea unei posibile neoplazii care
ar fi explicat sindromul inflamator i ar fi influenat eveniment coronarian infarct miocardic anterolate-
decizia de efectuare a by-pass-ului aorto-coronarian. ral simptomatic), hipertensiv, a crui simptomatologie
Examinarea CT a fost n limite normale, iar pacientul a n aceast perioad a fost redus (4-5 crize anginoase
urmat calea chirurgiei cardiace. de efort la frig n ultimul an, dup 19 ani fr orice
Prin Euroscore s-a calculat un risc asociat interven- simptomatologie), dei ECG evideniaz o alt sechel
iei chirurgicale de 3,11%. de IM inferior. Pacientul nu are insuficien cardiac
S-a practicat cvintuplu by-pass aorto-coronarian manifest n ciuda celor dou evenimente menionate.
(artera mamar intern stng secvenial pe diagona- Merit remarcat faptul c valorile tensiunii arteriale i
la I i descendenta anterioar n segmentul II, artera cele ale glicemie nu au fost controlate intensiv n aceti
mamar dreapt pe ramul intermediar i vene safene ani.
inversate pe interventricular posterioar i marginala Este bine cunoscut c pacienii cu DZ, mai ales cei
I. Evoluia postoperatorie a fost favorabil, la 3 spt- cu evoluie ndelungat a acestuia au un prag crescut al
mni de la intervenie pacientul fiind asimptomatic, iar sensibilitii dureroase ns n acest caz este de remar-
ecocardiografia artnd creterea fraciei de ejecie la cat faptul c i n cursul testului de efort (aproape ma-
45% i o ameliorare a contraciei peretelui lateral. ximal - 91% din frecvena int), n ciuda modificrilor
importante detaliate anterior pacientul a fost complet
DISCUII asimptomatic. Este important de menionat c avem
Ocluziile coronariene cronice sunt caracterizate prin- de-a face cu un pacient activ din punct de vedere fizic,
tr-o ncrcare aterosclerotic mare n interiorul lume- cu toleran foarte bun la efort, explicndu-se astfel i
nului coronarian care determin ocluzie complet (sau circulaia colateral important evideniat la exame-
aproape complet) a vasului. nul coronarografic. Astfel n ciuda leziunilor coronari-
Avem de-a face n situaia de fa cu un pacient cu ene marcate se poate explica simptomatologia redus a
factori de risc semnificativi de boal cardiovascular, pacientului.
de sex masculin, n vrst de 72 ani, cu diabet zaha- Alegerea celei mai bune proceduri de revasculari-
rat de peste 20 ani (descoperit la momentul primului zare n cazul pacienilor cu ocluzii coronariene nu este

Romanian Journal of Cardiology Mihaela Rugin et al


Vol. 21, No. 3, 2011 Chronic proximal coronary occlusion

Figura 7. Algoritm sugerat pentru managementul ocluziilor coronariene acute; S-a subliniat algoritmul n cazul de fa.

ntotdeauna simpl. n cazul pacienilor cu ocluzii co- Un alt studiu pe 5400 de angiografii realizat ntr-un
ronariene i afectare de trunchi de coronar stng sau spital din Taiwan a relevat 5 cazuri de ocluzii ale tutu-
afectare multivascular (cum este i cazul nostru) se ror celor 3 vase, niciunul cu toate ocluziile proximal.
utilizeaz frecvent by-passul aorto-coronarian, lund Studiul menioneaz c unul din pacieni care avea o
n considerare dificultile tehnice ale PCI n aceste ocluzie proximal a prezentat moarte subit6.
circumstane i probabilitatea mai mic de obinere a
Bibliografie
revascularizrii complete cu aceast tehnic. Detaliem 1. Pink B Shah, Management of Coronary Chronic Total Occlusion, Cir-
mai jos un algoritm de management al pacienilor cu culation 2011;123;1780-1784
2. Wakeyama T, Ogawa H, Takaki A, Iwami T, Kimura M, Tanaka T,
ocluzii coronariene cronice1. Uchinoumi H, Complete proximal occlusion of all three main coro-
Avnd n vedere afectarea coronarian extins la nary arteries complicated with a left main coronary aneurysm: a case
acest pacient i cantitatea foarte mare de miocard la report, J Cardiol. 2004 Nov; 44(5):201-5.
3. Ashraf SS, Shoukat N, Keenan DJ, Complete occlusion of all three
risc, nu se putea alege alt soluie dect by-pass-ul aor- main coronary arteries, with survival dependent on two septal arte-
to-coronarian. ries, Eur J Cardiothorac Surg. 1993;7(5):275-6
Menionm c o cutare n baza de date PubMed a 4. Monopoli DE, Politi L, Sgura F, Rossi R, Modena MG, Sangiorgi GM,
Acute myocardial infarction with occlusion of all three main epicar-
evideniat doar 2 alte cazuri de ocluzie a tuturor celor 3 dial coronary arteries: when Mother Nature takes care more than phy-
mari artere coronare n segmentele proximale2,3. Exis- sicians, Heart Vessels. 2011 Mar; 26(2):222-5. Epub 2010 Nov 13
5. Yamada M, Narisawa T, Kazuma H, Tanaka H, Inoue K, Takaba T,
t un alt caz similar raportat4 dar aici dou din ocluzii Coronary artery bypass grafting to total occlusion of all three coro-
sunt la nivel de stenturi coronariene. nary vessels, Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi. 1994 Jan;42(1):23-
Un studiu al tuturor cazurilor investigate angiografic 30
6. Der -Jinn Wu, Chronic total occlusion of the three major coronary ar-
ntre 1975 i 1992 la spitalul Universitii din Showa, teries: Clinical and angiographic observation of five cases, Internatio-
Japonia a evideniat doar 4 cazuri de ocluzie a tuturor nal Journal of Angiology, Volume 4, Number 1, 61-64, DOI: 10.1007/
celor 3 artere coronare majore, niciunul cu toate oclu- BF02043511

ziile n segmentul proximal5.


Romanian Journal of Cardiology | Vol. 21, No. 3, 2011

PREZENTRI DE CAZURI

Insuficiena cardiac hipodiastolic-o provocare diagnostic


Bianca Moise, Carmen Beladan, Marian Croitoru, Carmen Ginghin
Articol primit la data de 25 august 2011. Articol acceptat la data de 05 septembrie 2011.

PREZENTARE DE CAZ Electrocardiograma a nregistrat ritm atrial inferi-


Prezentm cazul unui pacient n vrst de 47 ani, cu or, cu frecvena de 58/min, ax QRS = 60 grade, unde R
antecedente de pericardit lichidian tuberculoas n ample n V1, V2 (Figura 1).
2000, asimptomatic pn n iunie 2011, cnd acuz sc- Biologic: sindrom inflamator uor, macrocitoz, re-
derea marcat a toleranei la efort, dispnee, transpiraii stul parametrilor fiind n limite normale.
nocturne, palpitaii i un episod de flutter atrial cu bloc Radiografia toraco-pleuro-mediastino-pulmona-
2:1, convertit medicamentos la ritm sinusal n spitalul r a evideniat un cord cu arcul mijlociu stng rectili-
teritorial. niu, cu accentuarea desenului pulmonar interstiial, cu
Pacientul se interneaz prin transfer n serviciul nos- aspect fibros i reacie lichidian pleural care ocup
tru n scopul completrii investigaiilor i a precizrii sinusul costodiafragmatic drept (Figura 2).
diagnosticului. Ecocardiografia: ventricul stng de dimensiuni
Examenul obiectiv la internare a evideniat un pa- normale (50/42 mm). Disfuncie diastolic VS de tip
cient supraponderal, afebril, cu tegumente transpirate, restrictiv cu unda E = 0,73 m/s, unda A = 0,31 m/s,
polipneic, cu matitate la percuie la baza hemitorace- raport E/A de 2,32 (Figura 3). Funcie sistolic global
lui drept, murmur vezicular abolit la acelai nivel, TA ventricular stng pstrat (FEVS = 50%), fr tulbu-
= 100/70 mmHg, zgomote cardiace ritmice, asurzite, rri de kinetic segmentar. Dilatare important biatri-
cu frecvena de 58/min, far sufluri supradaugate, cu al, ventricul drept de dimensiuni normale, regurgitare
puls periferic decelabil bilateral, turgescen jugular tricuspidian uoar, cu gradient ventricul drept-atriu
gradul II, hepatomegalie, de consisten uor crescut, drept de 23 mmHg. Evaluarea Doppler pulsat a fluxu-
cu marginea inferioar la 4 cm sub rebordul costal, cu lui transmitral a evideniat variaii respiratorii de 30%.
minime edeme gambiere. Velocitatea maxim sistolic a inelului mitral msurat

Figura 1. ECG: Ritm atrial inferior, AV = 58 bpm, ax QRS = 60 grade, unde R ample V1-V2.

1
Institutul de Urgen pentru Boli Cardiovasculare Prof. Dr. C.C. Iliescu Adres de contact:
Bucureti Dr. Bianca Moise, Institutul de Urgen pentru Boli Cardiovasculare
Prof. Dr. C. C. Iliescu, os. Fundeni 258, Sector 2, 022328, Bucureti

Romanian Journal of Cardiology Bianca Moise et al


Vol. 21, No. 3, 2011 Hypodiastolic heart failure

Figura 4. Ecocardiografie transtoracic seciune apical patru camere:pericard


ngroat.

Figura 2. Radiografie cardio-pulmonar postero-anterioar, cord de dimen- DISCUII


siuni normale, fibroz pulmonar, reacie lichidian pleural dreapt.
Precizarea diagnosticului pozitiv n vederea determi-
narea atitudinii terapeutice optime a presupus n cazul
la nivel septal E = 0,14 m/s, cu raport E/E = 5,12. Vena de fa un parcurs clinic i paraclinic complex.
cav inferioar dilatat (26 mm), cu variaii inspiratorii Istoricul de pericardit lichidian de etiologie proba-
sub 50%. Sept interventricular de 11 mm, cu micare bil tuberculoas (prezena unui test IDR la PPD pozitiv,
de tip bouncing. Pericard ngroat difuz, cu aspect ne- precum i rspunsul la terapia cu tuberculostatice) n
omogen, cu o grosime de 7 mm (Figura 4). contextul clinic de insuficien cardiac hipodiastolic
Cateterismul cardiac drept: se ptrunde cu sonda (turgescen jugular, hepatomegalie, distensie abdo-
Swan-Ganz la nivelul cavitilor drepte, unde se nre- minal) a ridicat suspiciunea de pericardit constrictiv,
gistreaz urmtoarele valori presionale: atriu drept = aceasta fiind o complicaie rar, dar sever a inflamaiei
10/8 (7) mmHg, ventricul drept = 32/3(9) mmHg, ar- cronice a pericardului, existnd de obicei un interval
tera pulmonar = 28/10(17) mmHg presiunea capila- mare de timp ntre procesul inflamator iniial i insta-
r pulmonar blocat = 19/21 (13) mmHg. Cu sonda larea constriciei1. Diagnosticul de pericardit constric-
Pig introdus pe cale arterial se msoar presiunile tiv este dificil de stabilit, impunnd diagnosticul dife-
n: aorta = 111/69 (87) mmHg, atriul stng = 107/-8 renial cu alte entiti clinice asociate cu tabloul de in-
13 mmHg. suficien cardiac dreapt, printre care cardiomiopatia

Figura 5. Ecocardiografie transtoracic seciune apical patru camere cu n-


Figura 3. Ecocardiografie transtoracic seciune apical patru camere; Dop- registrarea micrilor respiratorii (sgeat). Evaluare Doppler pulsat a flux-
pler pulsat la nivelul valvei mitrale - profil de tip restrictiv. ului diastolic transmitral - variaii respiratorii de 30%


Bianca Moise et al Romanian Journal of Cardiology
Hypodiastolic heart failure Vol. 21, No. 3, 2011

patia restrictiv, fiind n limite normale, sau doar uor


crescut n prima entitate (la pacientul mai sus prezen-
tat BNP = 79 pg/ml) i mult crescut n cazul restriciei,
chiar la pacieni cu grade similare de congestie i cu
valori apropiate ale presiunilor diastolice intracardia-
ce, ceea ce sugereaz c fora i presiunea de distensie
transmural difer. n cazul constriciei, presiunea de
distensie intracardiac este contrabalansat de fora
exercitat de pericardul ngroat i rigid, ceea ce deter-
min scderea tensiunii parietale i n consecin, sc-
derea eliberrii de BNP6.
Punerea n eviden a ngrorii pericardice este
Figura 6. Doppler tisular la nivelul inelului mitral septal-velociti sistolice
principalul element de diagnostic diferenial ntre peri-
i diastolice normale. cardita constrictiv i cardiomiopatia restrictiv, dei
ngroarea per se nu pune diagnosticul de constricie.
restrictiv i tamponada cardiac. n absena lichidului Cea mai bun metod pentru diferenierea pericar-
pericardic, diagnosticul de tamponad cardiac a fost ditei constrictive de cardiomiopatia restrictiv o consti-
uor de exclus, principala provocare constituind-o di- tuie evaluarea ecocardiografic, care, la pacientul pre-
ferenierea de cardiomiopatia restrictiv cu date clinice zentat a decelat o serie de modificri sugestive pentru
i hemodinamice similare2. constricie. Astfel la examinarea transtoracic n modul
Dei modificrile electrocardiografice nu sunt speci- 2D s-a decelat un pericard ngroat circumferenial (7
fice, prezena anomaliilor undei P, cu ritm atrial inferi- mm), cu aspect neomogen, ventriculi de dimensiuni
or, cu frecvente extrasistole atriale polimorfe, sugernd normale, cu funcie sistolic global pstrat, cu fracie
wandering pacemaker, prezente att pe traseul stan- de ejecie a ventricului stng de 50%, dilatare biatria-
dard ct i la nregistrarea Holter, precum i istoricul l i sept interventricular cu micare de tip bouncing,
de flutter atrial cu bloc 2:1 pledeaz pentru pericardita precum i dilatarea venei cave inferioare cu colaps in-
constrictiv. Aritmiile supraventriculare se consider spirator sub 50%. Dintre parametrii ecocardiografici
secundare creterii de lung durat a presiunii atriale Doppler pulsat care susin diagnosticul de restricie
asociate cu dilatarea atrial3,4. menionm profilul diastolic transmitral i transtricus-
S-a efectuat att radiografia toraco-pleuro-medias- pidian de tip restrictiv, cu variaii respiratorii ale velo-
tino-pulmonar n incidena postero-inferioar care citilor precoce de 30%. n plus examinarea Doppler
a artat un cord de dimensiuni normale, fr aspect tisular a evideniat o velocitate protodiastolic a ine-
de calcificare pericardic (element sugestiv, dar nu lului mitral septal de 14 cm/sec sugernd amplificarea
patognomonic pentru pericardita constrictiv, prezent contraciei longitudinale pentru a compensa limitarea
ntr-un numr redus de cazuri), cu revrsat pleural contraciei radiale secundar rigiditii pericardice8.
drept, ct i examen fluoroscopic care a decelat pul- Pentru completarea investigaiilor s-a efectuat cate-
saii cardiace reduse, precum i o discret calcificare terism cardiac drept i stng care a permis nregistrarea
pericardic5. La evaluarea iniial, n spitalul teritorial, curbelor de presiune de la nivelul cavitilor cardiace
revrsatul pleural drept n cantitate crescut a impus i a vaselor mari. S-au evideniat valori uor crescute
puncie pleural, cu rol att diagnostic ct i terapeu- ale presiunilor tele-diastolice ventriculare, cu variaii
tic, evacundu-se 1000 ml de lichid sero-citrin, de tip de maxim 5 mmHg. Absena unei presiuni sistolice
transudat, cu celularitate nespecific i steril din punct crescute n artera pulmonar ca i aspectul particular
de vedere bacteriologic. Pentru a exclude o eventual al curbelor de presiune din atriul drept, n W (cu unde
recuren a infeciei TBC, s-a efectuat de asemenea i x i y adnci), (Figura 8) i din ventriculi, de dip and
QuantiFERON TBC Gold Test care a fost negativ, cu o plateau, mai evident la cateterismul stng (Figura 7)
cantitate de interferon gamma eliberat de 0,098UI/ml sugereaz scderea iniial a presiunii din ventricul n
(N <0,35) i control mitogen de 14,998UI/ml (N >0,5). timpul perioadei de relaxare izovolumetric, urmat de
Dei nu exist markeri serici specifici, dozarea pep- o cretere dat de umplerea diastolic precoce i opri-
tidului natriuretic de tip B (BNP) s-a dovedit util n rea brusc a umplerii ventriculare, cnd volumul cardi-
diferenierea pericarditei constrictivei de cardiomio- ac atinge limita impus de pericardul rigid5.

Romanian Journal of Cardiology Bianca Moise et al


Vol. 21, No. 3, 2011 Hypodiastolic heart failure

Figura 9. Imagine CT la nivelul toracelui - ngroare pericardic difuz calci-


ficri la nivelul peretelui lateral al VS cu revrsat pleural drept.

Figura 7. Curba de presiune la nivelul ventriculului stng-aspect de dip and


plateau.
Insuficien cardiac hipodiastolic
Pericardit lichidian de etiologie probabil tuber-
culoas n antecedente
Revrsat lichidian pleural drept
Flutter atrial convertit medicamentos la ritm si-
nusal
Alegerea strategiei terapeutice optime a reprezentat
pasul imediat urmtor. Dat fiind prezena semnelor
de congestie sistemic s-a decis iniierea terapiei cu di-
uretice n combinaie cu dieta hiposodat, cu evoluie
favorabil, cu ameliorarea net a fenomenelor de in-
suficien cardiac, i o scderea n greutate de apro-
ximativ 8 kg pe parcursul spitalizrii. Dei rspunsul
la terapia cu diuretice a fost susinut, avnd n vedere
datele din literatur care demonstreaz evoluia lent
Figura 8. Curba de presiune la nivelul atriului drept- unde x i y proeminen- progresiv a bolii spre insuficien cardiac ireversibil,
te aspect n W. s-a luat n discuie singurul tratament cu viz curativ
n pericardita constrictiv i anume cel chirurgical, cu
Descrierea detaliat a prezenei i extensiei afectrii pericardiectomie n condiiile n care examinarea CT
pericardice a fost considerat esenial pentru preciza- a exclus afectarea miocardic concomitent. Aceasta
rea diagnosticului i tratament, motiv pentru care s-a trebuie realizat precoce nainte ca leziunile s devin
decis completarea investigaiilor imagistice cu exame- ireversibile, iar staza hepatic s determine instalarea
nul computer tomografic toracic care a decelat ngro- cirozei cardiace, mortalitatea operatorie fiind mult mai
area difuz a pericardului, cu mici zone de calcificare, mic la pacienii n clas I-II NYHA (cum este i cazul
dispuse n special pe peretele lateral al ventriculului pacientului mai sus prezentat) comparativ cu cei aflai
stng (Figura 9) fr fibroz miocardic subepicardic. n clas III, IV, unde poate ajunge pn la 10% respectiv
Examinarea computer tomografic a permis i exclu- 46%8,9. Evoluia postoperatorie este influenat pe lng
derea altor cauze de ngroare pericardic de tipul car- gradul insuficienei cardiace, de extensia rezeciei pe-
cinom metastatic, timom, mezoteliom, tumori maligne ricardului, de interesarea miocardului de procesul de
pulmonare sau mediastinale i sarcom primar cardiac3. fibroz i de suferina hepatic3, pacientul mai sus pre-
Diagnosticul pozitiv stabilit pe baza datelor exame- zentat ntrunind majoritatea acestor criterii de evoluie
nului clinic i a explorrilor paraclinice a fost: favorabil, dei etiologia tuberculoas a pericarditei re-
Pericardit constrictiv prezint un factor de prognostic nefavorabil.

Bianca Moise et al Romanian Journal of Cardiology
Hypodiastolic heart failure Vol. 21, No. 3, 2011

Bibliografie 1651-1671.
1. Maisch B, Seferovi PM, Risti AD, et al. Guidelines on the Diagnosis 6. Leya FS, Arab D, Joyal D, Shioura KM, Lewis BE, Steen LH, Cho
and Management of Pericardial Diseases. Eur Heart J 2004,25: 587-610. L.The Efficacy of Brain Natriuretic Peptide Levels in Differentiating
2. Ginghin C. Mic tratat de cardiologie Editura Academiei, 2010;540- Constrictive Pericarditis From Restrictive Cardiomyopathy. J Am
545. Coll Cardiol, 2005; 45: 1900-1902.
3. Ginghin C, Dragomir D, Marinescu M. Pericardologie de la diagnos- 7. Popescu BA, Ginghin C. Ecocardiografia Doppler. Editura Medical,
tic la tratament. Ed. INFOMedica 2002; 95-148. 2011:301-305.
4. Surawicz B, Lasseter KC. Electrocardiogram in pericarditis. Ame J 8. Anurag M, Mahaveer M, Abnash C. Constrictive Pericarditis in Clini-
Cardiol, 1970; 26:471-474 cal Cardiology, 1999;22: 334-344.
5. LeWinter M, Tischler M. Braunwalds Heart Diseases: A textbook 9. Tuna IC, Danielson GK. Surgical management of pericardial diseases.
of Cardiovascular Medicine 9th edition. Elsevier Saunders, 2011: Cardiology Clinics 1990; 84:683-696.

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 21, No. 3, 2011

IMAGINI N CARDIOLOGIE

Hipertrofia ventricular stng - un nceput de poveste


Carmen Beladan1,2, Carmen-Diana Botezatu1, Bianca Moise1, Carmen Ginghin1,2
Articol primit la data de 24 august 2011. Articol acceptat la data 5 septembrie 2011.

H ipertrofia ventricular se definete ca o cretere


a masei ventriculare secundar creterii grosimii
pereilor, diametrului cavitii sau ambelor. Ecocardi-
La examenul clinic se deceleaz hepatomegalie i
turgescen jugular iar evaluarea electrocardiografic
evideniaz fibrilaie atrial, unde T negative n teri-
ografia este metoda cea mai larg utilizat n practic toriul inferior, fr criterii de hipertrofie ventricular
pentru estimarea masei ventriculare. O mas ventricu- (Figura 1).
lar crescut nu este ns ntotdeauna sinonim cu hi- Ecocardiografia a confirmat prezena hipertrofiei
pertrofia ventricular neleas ca o mrire a numrului biventriculare importante, predominant septal (sept
de sarcomere, creterea grosimii pereilor putndu-se interventricular = 26 mm, perete posterior = 16 mm,
datora i infiltrrii peretelui ventricular cu diverse ti- perete liber al ventriculului drept = 7 mm), fr gra-
puri de substane (amiloid, particule lipidice, mucopo- dient dinamic subaortic (Figura 2). n absena datelor
lizaharide etc.)1. Implicaia clinic a stabilirii unui diag- paraclinice sugestive pentru pericardita constrictiv,
nostic pozitiv corect o reprezint posibilitatea iniierii aspectul granulat al septului interventricular, dilatarea
n anumite cazuri a unui tratament specific, adesea sal- biatrial important i disfuncia diastolic de tip res-
vator de via. trictiv au adus n discuie o afectare miocardic de tip
Pacientul N.I. n vrst de 59 de ani, este internat n infiltrativ fr ns a putea exclude cardiomiopatia hi-
Clinic pentru evaluare, prezentnd scderea toleranei pertrofic.
la efort i senzaie de balonare. Pacientul prezint isto- Velocitile miocardice semificativ reduse la evalua-
ric de pericardit lichidian n cantitate mare, cu carac- rea Doppler tisular (Figura 3) i analiza deformrii mi-
ter inflamator, care a impus drenaj chirurgical (2004). ocardice efectuat cu ajutorul ecocardiografiei speckle
Dup drenajul pericardic pacientul a rmas ntr-o clas tracking (Figura 4) au decelat disfuncie miocardic
funcional II NYHA. n cursul aceleiai internri au longitudinal important (valoarea medie a strain-ului
fost diagnosticate fibrilaia atrial i hipertrofia biven- global longitudinal de -10,2%), susinnd ipoteza de
tricular. cardiomiopatie restrictiv2.

Figura 1. Electrocardiografie - fibrilaie atrial, ax QRS la 60 grade, unde T negative n teritoriul inferior.

1
Institutul de Urgen pentru Boli Cardiovasculare Prof. Dr. C.C. Iliescu, Adres de contact:
Bucureti Prof. Dr. Carmen Ginghin, Institutul de Urgen pentru Boli Cardio-
2
Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti vasculare Prof. Dr. C. C. Iliescu, os. Fundeni 258, Sector 2, 022328,
Bucureti


Carmen Beladan et al Romanian Journal of Cardiology
Left ventricular hypertrophy Vol. 21, No. 3, 2011

A B

C
Figura 2. Ecocardiografie transtoracic n inciden parasternal ax lung (A) i ax scurt (B) i n inciden apical 4 camere (C). Se evideniaz hipertrofie
biventricular important, predominant septal.

n acest context se decide efectuarea punciei-biopsie ventricular hiperecogen, dublat de un strat hipoecogen.
din grsimea abdominal pentru suspiciunea de ami- Studiile din literatur, au atribuit acestui semn o speci-
loidoz cardiac, una dintre formele de cardiomiopatie ficitate nalt pentru boala Fabry3. n cazul pacientului
restrictiv care poate beneficia de tratament specific. prezentat aspectul binar este vizibil la nivel septal (Fi-
Infirmarea diagnosticului de amiloidoz a impus conti- gura 5).
nuarea investigaiilor. ntruct cardiomiopatia Fabry a fost raportat la 6%
n condiiile n care pacientul nu prezint elemente dintre brbaii i respectiv 12% dintre femile cu cardi-
clinice i paraclinice de sarcoidoz sau hemocromatoz omiopatie hipertrofic cu debut tardiv, se impune un
rmne n discuie deficitul de -galactozidaz A care ar grad nalt de suspiciune clinic, cu att mai mult cu ct
putea explica elementele ecocardiografice menionate. terapia de substituie enzimatic prin reducerea acu-
Un semn diagnostic recent descris n boala Fabry este mulrii i diminuarea depozitelor glicosfingolipidi-
aspectul binar al endocardului ventricular3. Substratul ce existente, modific istoria natural i prognosticul
anatomopatologic este reprezentat de compartimenta- acestor pacieni.
rea endocardico-subendocardic a glicosfingolipidelor Pacientul prezentat se afl n prezent n curs de eva-
cu endocard ngroat datorit depozitelor glicolipidice luare cu suspiciunea diagnostic de boal Fabry.
i esut subendocardic srac n glicosfingolipide. Aces-
Bibliografie
t dispunere binar genereaz un gradient endocard- 1. Seward BJ, Casaclang-Verzosa Grace. Infiltrative Cardiovascular Di-
epicard care induce hipoperfuzie i leziuni ale esutului seases. Cardiomyopathies That Look Alike. J Am Coll Cardiol 2010;
subendocardic, elemente promotoare ale hipertrofiei 55:1769-79.
2. Sun JP, Stewart JW, Sheng Yang X, O. Donnell R, Leon RA, Felner MJ,
ventriculare stngi4. Imaginea ecografic ntlnit la Thomas MJ, Merlino DJ. Differentiation of Hypertrophic Cardiomyo-
82,5-94% dintre pacienii cu boal Fabry este de contur pathy and Cardiac Amyloidosis from Other Causes of Ventricular

Romanian Journal of Cardiology Carmen Beladan et al


Vol. 21, No. 3, 2011 Left ventricular hypertrophy

A B
Figura 3. Examinare ecocardiografic transtoracic Doppler tisular. Se deceleaz velociti miocardice reduse la nivelul inelului mitral att pe versantul septal
(A) ct i pe cel lateral (B) (S sept interventricular = 4 cm/s, S perete lateral = 5 cm/s).

Wall Thickening byTwo-Dimensional Strain Imaging Echocardiogra-


phy. Am J Cardiol 2009; 103:411-415.
3. Pieroni M, Chimenti Cristina, De Cobelli F, Morgante Emanuela, Del
Maschio A, Gaudio C, Russo MA, Frustaci Andrea. Echocardiogra-
phic Detection of Endomyocardial Glycosphingolipid Compartmen-
talization. J Am Coll Cardiol, 2006; 47:1663-1671.
4. Pieroni M, Chimenti C, Ricci R, et al. Early detection of Fabry cardi-
omyopathy by tissue Doppler imaging. Circulation 2003; 107:1978-
1984.
5. Ginghin Carmen et al. Mic tratat de cardiologie. Editura Academiei
Romne 2010; 367-377.
6. Popescu BA, Ginghin Carmen et al. Ecocardiografia Doppler. Editu-
ra medical 2011; 135-140.

Figura 4. Imagistic de tip 2D strain. Reducere sever a strain-ului global


longitudinal cu stran paradoxal n segmentele bazale ale pereilor anterior
i lateral (albastru).

A B
Figura 5. Examinare ecocardiografic transtoracic n mod M (A) i 2D (B). Se evideniaz aspectul binar al endocardului-semn cu specificitate nalt pentru
boala Fabry (sgeata roie).


Romanian Journal of Cardiology | Vol. 21, No. 3, 2011

ACTUALITI N CARDIOLOGIE

Opiuni terapeutice n stenoza aortic sever chirurgical mult prea mare. Valvuloplastia aortic cu
Stenoza aortic (SA) afecteaz pn la 5% din popula- balon (VAB) cu abord transfemural poate fi folosit
ia vrstnic. Diagnosticul SA severe este pus pe criterii ca punte pn la nlocuirea valvular sau implantarea
ecocardiografice Doppler prin viteza maxim a jetu- unei valve aortice transcateter la pacienii instabili cu
lui aortic >4 m/s, gradientul transvalvular mediu >40 risc chirurgical crescut pentru a permite mbuntirea
mmHg i aria valvei aortice prin ecuaia de continuitate funciei ventriculului stng, regurgitrii mitrale severe,
<1 cm2 sau aria indexat <0,6 cm2. n plus se evalueaz hipertensiunii pulmonare i statusului clinic. Aceas-
funcia i dimensiunile ventriculului stng, dimensiu- t tehnic este cel mai frecvent folosit ca paleaie la
nile atriului stng, prezena hipertensiunii pulmonare pacienii cu comorbiditi severe. Contraindicaiile in-
sau a altor valvulopatii. Trebuie inut cont de faptul c clud regurgitare aortic moderat sau sever i boala
atunci cnd debitul cardiac este sczut se obin valori arterial periferic. Eficiena acestei tehnici este redu-
sczute ale vitezei jetului aortic i gradientului trans- s - crete aria valvei aortice cu aproximativ 0.4 cm2
valvular. Decizia de nlocuire a valvei aortice la aceti i njumtete gradientul mediu transvalvular. Acest
pacieni este de obicei bazat pe prezena simptomelor. mic beneficiu hemodinamic dureaz doar cteva luni
Procentul de 1% risc de moarte subit la pacienii datorit restenozei. Complicaiile apar n 15%-20% din
asimptomatici cu SA nu este mai mare fa de pacien- cazuri i includ regurgitare aortic, stroke i leziuni
ii fr SA. Deoarece pacienii pot nega, nu recunosc vasculare ce necesit intervenii. Mortalitatea procedu-
simptomele sau le evit prin scderea activitii fizi- ral este 1-2%. Supravieuirea pe termen lung nu este
ce, testul de efort este util la pacienii asimptomatici. modificat de VAB fiind 50% la un an, 35% la 2 ani i
Simptomele induse de efort, tahicardia ventricular 20% la 3 ani.
sau hipotensiunea prezic un risc crescut de mortalitate. SA simptomatic necorectat este o boal fatal.
Pacienii cu SA sever asimptomatici fr indicaie chi- Mortalitatea anual la aceast categorie este 25%, iar
rurgical vor fi urmrii periodic pentru modificarea media de supravieuire de doar 2-3 ani, deci decizia de
toleranei la efort, apariia anginei, dispneei sau sinco- a propune pacientului nlocuirea valvular este simpl
pei i vor fi evaluai ecocardiografic anual. O cretere odat ce acesta devine simptomatic. Astfel se pot mbu-
anual cu >0,3 m/s sau o scdere anual >0,1 cm2 a ariei ntii simptomele i crete supravieuirea la pacienii
valvei aortice indic o progresie hemodinamic rapid. care nu au risc chirurgical crescut. Vrsta nu este o
Exist situaii n care nlocuirea valvular este necesar contraindicaie pentru chirurgie ns comorbiditile
la pacienii asimptomatici cnd viteza maxim a jetului pot face intervenia chirurgical de neacceptat. Riscul
aortic >5 m/s, gradientul mediu >60 mmHg, aria valvei chirurgical poate fi estimat cu ajutorul scorului STS
aortice <0,6 cm2, fracia de ejecie a ventriculului stng (Society of Thoracic Surgery) sau EuroSCORE. Exist
<50%, testul de efort anormal, calcificare sever a valvei comorbiditi importante ce trebuie luate n calcul ne-
aortice, progresia rapid a SA pe criterii Doppler. Jude- incluse n aceste scoruri i anume: calcificare extensiv
cata clinic este necesar la pacienii vrstnici pentru a aortei, insuficiena respiratorie oxigen dependent,
decizia momentului chirurgical punnd n balan ris- ciroza, istoric de iradiere sau deformare toracic, imo-
cul de a atepta progresia bolii i intervenia la o vrst bilizare, demena.
naintat versus intervenia ct mai devreme cnd ris- Opiunile chirurgicale pentru SA includ nlocuire
cul chirurgical poate fi mai sczut. valvular cu proteze mecanice sau biologice hetero-
Opiunile tratamentului medical sunt limitate. Hi- graft sau alograft, autotransplantul valvei pulmonare
pertensiunea arterial se trateaz cu atenie pentru a operia Ross, reparare valvular, unt ntre ventricu-
evita hipotensiunea. Profilaxia de rutin a endocarditei lul stng i aorta descendent. Protezele biologice sunt
bacteriene nu mai este recomandat. Dei boala valvu- utile n situaiile n care se dorete evitarea riscului
lar este caracterizat de prezena inflamaiei, acumu- anticoagulrii. Dei durabilitatea protezelor biologi-
lrii de lipide i calcificare, terapia cu statine nu reduce ce a fost mbuntit nu o depete pe cea a valvelor
progresia bolii la pacienii cu SA sever. mecanice. Dintre complicaiile valvelor protetice cele
Exist situaii n care datorit statusului clinic sau mai frecvente sunt deteriorarea, mismatch-ul simpto-
comorbiditilor nlocuirea valvular prezint un risc matic valva-pacient, tromboza, embolia, complicaiile

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 21, No. 3, 2011 Updates in cardiology

hemoragice ale anticoagularii, endocardita i hemoliza tice nguste, numeroaselor interaciuni medicamentoa-
secundar regurgitrii aortice periprotetice. se i cu produse alimentare, precum i necesitatea de
Pacienii cu risc chirurgical crescut (STS >10%, Euro monitorizare regulat, complic utilizarea pe termen
SCORE >20%) sau comorbiditi severe au ca alternati- lung a acestor medicamente i complic tratamentul cu
v terapeutic implantarea valvular aortic transcate- aceast clas de medicamente.Ca rezultat, anticoagu-
ter. Acest dispozitiv se monteaz prin abord transfemu- lante noi care blocheaz selectiv factorii cheie n casca-
ral retrograd. Ca alternative exist abordul transapical da de coagulare sunt n curs de dezvoltare.Eficacitatea
pentru valva SAPIEN i cel prin artera subclavie pentru i sigurana inhibitorilor direci de trombin dabiga-
CoreValve. Aceste dispozitive nu sunt disponibile n tran etexilat, precum i a inhibitorilor selectivi ai facto-
SUA, dar n Europa sunt aprobate din 2007. Criteriile rului Xa - rivaroxaban i apixaban, au fost demonstrate
de excludere includ valva aortic bicuspid sau necalci- n studii de faza III: Apixaban n studiul AVERROES
ficat, boal aortic sau vascular periferic, boal co- i ARISTOTLE n prevenia evenimentelor trombo-
ronarian cu indicaie de revascularizare, boal cronic embolice n FA, ADVANCE 1,-2,-3 pentru prevenia
sever de rinichi, hipertrofie ventricular stng sever, trombembolismului venos (TEV) i APPRAISE n sin-
fracia de ejecie a ventriculului stng <20%, regurgi- droamele coronariene acute, edoxaban n studiul de
tare mitral sever sau boal neurologic sever. Rata faza III ENGAGE AF TIMI 48 (FA), dabigatran etexilat
de succes procedural este de 90%. n medie gradien- n RE-LY i RELY-ABLE pentru prevenirea accidentu-
tul mediu transvalvular aortic scade de la aproximativ lui vascular cerebral n FA, precum i n tratamentul,
45 mmHg la 10 mmHg i aria valvei aortice crete de profilaxia secundar (RE-NOVATE, RE-MODEL, RE-
la 0,7 cm2 la 1,7 cm2. n studiul PARTNER (Placement MOBILIZE) sau tratamentul (RE-COVER, RE-CO-
of Aortic Transcatheter Valves) mortalitatea la un an la VER II, RE-SONATE) trombo-embolismului venos i
pacienii inoperabili comparativ cu terapia standard a rivaroxaban n ROCKET-AF (FA), RECORD I,II,III,IV,
fost redus de la 50,7% la 30,7%. Complicaiile proce- MAGELLAN, EINSTEIN (TEV) i ATLAS-TIMI pen-
durale au fost: deces (2-5%), accident vascular cerebral tru sindroamele coronariene acute.Aceti ageni anti-
(2-5%), leziune renal acut (1-2%), ocluzie coronari- coagulani noi tind s aib mai multe proprieti far-
an (0.6%), complicaii la locul punciei (10-15%), ne- macocinetice previzibile, eficacitate superioar i sigu-
voia de peacemaker permanent (5-15%), leak parapro- ran, cu avantajul de a putea fi administrate i pe cale
tetic semnificativ (10%). Mortalitatea la 30 de zile este oral.Astfel, dup aproximativ 60 de ani de la desco-
6-10%, iar la un an ntre 20-30%. Prognosticul pe ter- perirea a warfarinei, epoca antagonitilor vitaminei K
men lung reflect mai ales riscul pacientului dect ris- pare s ajung la un sfrit n curnd.
cul procedural. Rezultatele se vor mbunti odat cu (Jan Steffel, Eugene Braunwald, European Heart Jo-
creterea experienei medicilor intervenioniti, apari- urnal(2011)32(16):1968-1976.) (MS)
ia unor device-uri noi i selectarea riguroas a pacien-
Riscul de sngerare la pacienii vrstnici tratai cu
ilor prin includerea celor cu risc sczut.
antagoniti de vitamin K
Concluzii. SA sever necorectat este o boal fatal.
Decizia de a iniia tratament anticoagulant cu antago-
Valvuloplastia aortic cu balon poate folosi ca punte la
niti de vitamina K trebuie s in seama de raportul
pacienii instabili sau n scop paleativ cnd nlocuirea
ntre riscurile i beneficiile terapiei avnd n vedere c
valvular nu este posibil. Tratamentul chirurgical de
riscul de sngerare crete odat cu vrsta pacientului.
nlocuire valvular este cel preferat. Implantarea valvu-
Pacienii vrstnici folosesc cel mai frecvent tratamentul
lar transcateter reprezint o alternativ pentru pacien-
anticoagulant deoarece dou dintre cele mai frecvente
ii cu risc chirurgical crescut sau inoperabili. patologii cu indicaie de anticoagulare au prevalen
(Eric R. Bates. Circulation 2011;124:355-359)(FP) crescut la aceast categorie i anume fibrilaia atria-
Anticoagulante orale noi l (FA) i trombembolismul venos. O serie ntreag de
Tratamentul anticoagulant pe termen lung pentru pre- studii a artat c pacienii vrstnici au risc de sngerare
venirea evenimentelor trombo-embolice precum i mai mare fa de cei tineri cu acelai diagnostic. Per-
pentru prevenirea accidentului vascular cerebral n fi- cepia, real sau nu, c vrsta naintat este asociat cu
brilaie atrial (FA) a fost realizat de antagoniti ai vita- un risc crescut de sngerare reprezint o barier pentru
minei K pentru ultima jumtate de secol. Dei eficiente tratamentul anticoagulant al acestor pacieni cu indica-
n condiii optime, riscul iminent al unui eveniment re- ii bine stabilite. Multiple studii au artat c pacienii cu
curent vs risc de sngerare din cauza fereastrei terapeu- FA sunt subtratai sau netratai cu medicaie anticoa-

Romanian Journal of Cardiology
Updates in cardiology Vol. 21, No. 3, 2011

gulant oral neaplicnd practic cea mai eficient tera- multivariabil doar istoricul de sngerare i cancerul
pie de prevenie a accidentului vascular cerebral (AVC) activ au fost independent asociai riscului hemoragic.
unei plaje largi a populaiei. Consecina acestui paradox Incidena total a sngerrilor majore la acest grup de
este exemplificat de studiul AVERROES (Apixaban pacieni cu vrst avansat a fost similar cu cea din
versus Acethylsalicylic Acid to Prevent Stroke) recent pu- studii prospective ca BAFTA (Birmingham Atrial Fi-
blicat cu un inhibitor direct de factor Xa, apixaban, n brillation Treatment of the Aged) unde sngerarea ma-
care investigatorii au randomizat pacieni cu FA ce au jor cu warfarin a fost de 1,9% la pacienii peste 75 ani.
fost considerai candidai slabi pentru terapie anticoa- Prognosticul pacienilor sub terapie anticoagulant
gulant oral cu inhibitori de vitamin K (vrsta medie, este dependent n mare msur de calitatea controlului
70 10 ani) ntr-un grup ce a primit apixaban versus dozelor. Studiile clinice prospective i clinicile specifice
aspirin. Principala critic adus acestui studiu este pentru anticoagulare au un control riguros al dozelor,
chiar raionamentul din spatele deciziei de a nu trata iar rata de complicaii hemoragice este sczut att la
pacienii cu inhibitori de vitamin K din cauza riscului tineri ct i la vrstnici comparativ cu managementul
de sngerare considerat prea mare. Exist n continuare uzual folosit de clinicieni. n studiul prezentat mana-
dezbateri i evidene contradictorii n ceea ce privete gementul pacienilor a fost fcut n centre specializate.
vrsta naintat ca factor de risc independent pentru Vrsta naintat, chiar i la cei fr tratament antico-
sngerri majore. Un numr mare de scoruri de risc ca agulant, pare a fi un factor de risc crescut pentru snge-
HEMORR2HAGES i HAS-BLED includ vrsta ca fac- rare cu att mai mult la cei anticoagulai, ns ntrebarea
tor de risc independent pentru complicaii hemoragice. dac vrsta este un factor de risc independent rmne
ntr-un studiu publicat recent, Poli et al. s-a alturat fr rspuns. Din fericire studiul prezentat susine ide-
acestei dezbateri demonstrnd ntr-un studiu prospec- ea controlului riguros al dozelor de anticoagulant oral
tiv, observaional ce a inclus 4039 de indivizi peste 80 la aceast categorie de vrst n centre specializate.
ani care au nceput tratament anticoagulant cu inhibi- n ceea ce privete rolul noilor ageni anticoagulani
tori de vitamin K pentru FA (74%) sau trombembo- orali cu int pe factorul Xa sau trombin n cele dou
lism venos (26%) absena creterii incidenei snger- studii mari publicate nu s-a fcut o analiz axat pe ris-
rilor majore cu vrsta. Controlul dozelor de anticoagu- cul de sngerare major, dar incidena general a fost
lant a fost condus n centre ale Federaiei Italiene de similar cu cea pentru warfarin, dei la doze mici n
Anticoagulare i prezumia este c toi pacienii au avut studiul RE-LY (Randomized Evaluation of Long Term
un control al dozelor de nalt calitate, 62% din timp Anticoagulation Therapy) incidena a fost redus. De re-
pacienii fiind anticoagulai eficient. Deoarece n acest marcat este reducerea incidenei hemoragiei intracra-
studiu INR-ul a fost interpretat nc de la nceputul tra- niene cu noile medicamente anticoagulante. n studiul
tamentului acest procent poate fi subevaluat deoarece RE-LY pe de alt parte dabigatranul a fost asociat cu
n majoritatea studiilor acesta a fost exclus din calcul n creterea riscului sngerrilor gastrointestinale compa-
primele 3 luni de tratament. Vrsta medie a populaiei rativ cu warfarina. Predictibilitatea anticoagulrii cu
a fost de 84 ani, iar vrsta medie a celor ce au prezentat noii ageni prin eliminarea nevoii de monitorizare pare
sngerri a fost de 85 ani. Investigatorii au artat o inci- benefic, dar poate fi limitat dac lum n calcul datele
den a sngerrilor majore de 1,87 la 100 pacieni/an. studiului lui Poli et al unde >80% din sngerri au ap-
Media de timp a sngerrii majore a fost de 14,2 luni cu rut la un INR normal.
o inciden crescut a sngerrilor majore n primele 3 Concluzie. Tratamentul cu antagoniti ai vitaminei
luni (3,87%). Media INR-ului la momentul sngerrii K nu ar trebui ntrerupt la pacienii ce au indicaie de
a fost de 2,5 (limite 1 i 13,8) i 82% din sngerri au anticoagulare doar datorit vrstei naintate. Acesta
aprut la INR n limite terapeutice. Dintre sngerrile poate fi optimizat n clinici de specialitate. Date din
majore 30% au fost intracraniene i 14,5% au fost fatale. studii viitoare probabil c vor trana aceast disput.
Rata sngerrilor a fost mai mare la mai mare la pacien- (Jack Ansell. Circulation 2011, 124:769-771) (PF)
ii cu trombembolism venos fa de cei cu FA (RR 1,4, Noi ghiduri de practic medical - 2011
95% CI 1,1 vs 1,8 p=0,03). Din analiza statistic uni- Patru noi ghiduri elaborate de Societatea European de
variabil a rezultat c sexul masculin, vrsta >85 ani, Cardiologie au fost finalizate n acest an i prezentate
trombembolismul venos versus FA, istoric de sngera- n cadrul Congresului ESC din Paris.Primul ghid ESC
re, insuficien renal, cancer activ i comedicaie au se refer la Managementul Bolilor Cardiovasculare n
fost semnificativ asociate cu sngerare, dar pe analiz timpul sarcinii, i a fost condus de Profesorul Vera Re-

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 21, No. 3, 2011 Updates in cardiology

gitz-Zagrosek de la Berlin. Primul consens realizat pe tinei, creterea rigiditii pasive a miocitului cardiac,
aceast tem a fost publicat n 2003.Acum, noul ghid contribuie la aceste tulburri. Din motive nc neclare
sumarizeaz toate datele disponibile pn n prezent i un subset de pacieni cu ICFEP dezvolt hipertensiune
ofer ndrumare n gestionarea afeciunilor cardiovas- pulmonar (HTP). Pacienii cu ICFEP i HTP pot fi
culare n sarcin, att consiliere preconcepie, ndrumare mprii n dou categorii cu rezistene vasculare
pe tot parcursul sarcinii i inclusiv n faza post-partum. pulmonare (RVP) normale i respectiv RVP crescute
Al doilea ghid ESC Ghidul de Management al dis- asociind remodelare arterial pulmonar. De altfel pa-
lipidemiilor este elaborat mpreun cu Societatea cienii cu ICFEP reprezint un procent semnificativ din
European de Ateroscleroz (EAS) i a fost condus de pacienii cu HTP i disfuncie ventricular dreapt. Att
Profesorii Zeljko Reiner i Catapano Alberico. nce- HTP ct i disfuncia ventricular dreapt sunt asocia-
pnd cu anul 1994, att ESC i EAS au avut aciuni co- te cu scderea supravieuirii comparativ cu ICFEP fr
mune privind prevenirea bolilor cardiovasculare, dar HTP. Dei mecanismul fiziopatologic este compliana
acum, pentru prima dat ambele societi au colaborat diastolic a ventriculului stng sczut, tratamentul
un ghid cu privire la recomandrile pentru dislipide- axat pe scderea rigiditii ventriculare lipsete, iar ma-
mii.Medicii de la ambele societi au lucrat mpreun nagementul pacienilor cu ICFEP se bazeaz pe con-
i luat n considerare toate dovezile disponibile i ex- trolul factorilor cunoscui a avea efect asupra presiunii
pertiza cu privire la eficacitatea i sigurana schimbarii telediastolice a ventriculului stng. Se urmrete sc-
stilului de via i a tratamentului n prevenirea bolilor derea tensiunii arteriale, controlul frecvenei cardiace,
cardiovasculare. limitarea suprasarcinii de volum i presiune prin sc-
Cel de-al treilea ghid ESC 2011 se refer la Diag- derea volumului circulant i tratamentul ischemiei mi-
nosticul i tratamentul bolilor arterelor periferice ocardice. Aceste abordri nu se adreseaz specific HTP.
i a fost prezidat n comun de ctre profesorii Michal Se cunoate faptul c sistemul oxidului nitric (NO)
Tendera i Aboyans Victor.Aceste linii directoare sunt are un rol foarte important n reglarea tonusului vascu-
o inovaie pentru ESC, i documentul abordeaz mo- lar pulmonar i sistemic. Exis date ce arat c sistemul
dificrile aterosclerotice n arterele periferice: artere- NO are un rol important n meninerea funciei diasto-
le carotide, vertebrale, mezenterice, renale i arterele lice prin creterea complianei cardiace i n plus prin
membrelor inferioare. Ghidul propune o strategie de efecte pe termen lung antihipertrofice i antifibrotice.
management a pacienilor cu afectare multivascular Semnalul NO este mediat prin creterea produciei de
i n special a celor cu implicare a arterelor coronare. guanozin monofosfat ciclic (GMPc). Acest semnal este
Reprezentanii multor specialiti au lucrat mpreun la atenuat cnd GMPc este catabolizat de ctre membrii
elaborarea acestui document, inclusiv cardiologie, chi- specifici ai superfamiliei de fosfodiesteraze (PDE). Cea
rurgie vascular, neurologie i angiologie. Publicaia a mai studiat GMPc esteraz este PDE5A, cu rol n re-
patra se refer la Managementul sindroamelor coro- glarea tonusului vascular la nivelul corpului cavernos
nariene acute fr supradenivelare de segment ST i i vascularizaiei pulmonare. Receptori pentru GMPc
prezentarea a fost co-prezidat de Profesorii Christian i PDE5A sunt prezeni i la nivelul miocitelor cardi-
Hamm i Jean-Pierre Bassand. Au fost elaborate ghi- ace i celulelor vasculare sistemice. Inhibarea PDE5A
duri ESC pe aceast tem din 2000, cu actualizri n poate influena relaxarea miocitului cardiac prin efect
2002 i 2007.Documentul curent prevede o alt ediie prolusitrop, mbuntete vasodilataia coronarian
de nalt calitate.(MS) mediat de flux i disfuncia vascular ca efect asupra
Hipertensiunea pulmonar la pacienii cu rigiditii arteriale i funciei endoteliale att n circula-
insuficien cardiac cu fracie de ejecie pstrat ia sistemic ct i pulmonar. Datorit efectelor pozi-
o int terapeutic tive asupra funciei diastolice i circulaiei pulmonare,
Incidena insuficienei cardiace cu fracie de ejecie inhibarea PDE5A poate reprezenta unicul tratament
pstrat (ICFEP) este crescut, aproximativ 30-50% al HTP asociate disfunciei diastolice. Sildenafilul, un
din pacienii cu insuficien cardiac (IC) avnd fracie inhibitor potent al PDE5A, este folosit pentru trata-
de ejecie (FE) pstrat. Mecanismul fiziopatologic este mentul disfunciei erectile i hipertensiunii arteriale
reprezentat de alterarea relaxrii ventriculului stng ce pulmonare. Inhibarea PDE5A de ctre sildenafil duce
conduce la creterea presiunilor de umplere. n plus, la vasodilataie semnificativ NO mediat i acumulare
hipertrofia ventricular, acumularea de colagen car- de GMPc. Sildenafilul are efecte benefice n boala car-
diac, disfuncia endotelial, modificri n structura ti- diac ischemic datorit vasodilataiei i crete perfor-

Romanian Journal of Cardiology
Updates in cardiology Vol. 21, No. 3, 2011

mana miocardic la pacienii cu disfuncie sistolic rezultatele pot fi generalizate la pacienii cu ICFEP fr
prin scderea postsarcinii rezultat n urma scderii HTP. Este important ca rezultatele studiului lui Guazzi
rezistenelor vasculare sistemice. et al s fie confirmate de studii clinice mari ca RELAX,
Exist date experimentale ce arat c inhibarea aflat n desfurare (PhosphodiesteRasE-5 Inhibition to
PDE5A i stimularea sistemului NO duce la efecte be- Improve Qality of Life And EXercise Capacity in Diasto-
nefice cardiovasculare i pulmonare. Un experiment pe lic Heart Failure).
oareci a artat c sildenafilul scade marcat dezvolta- (Aaron Waxman. Circulation 2011, 124:133-135) (FP)
rea hipertrofiei cardiace ca rspuns la suprasarcina de Controlul tensiunii arteriale n diabetul zaharat ct
presiune i inhib fibroza ceea ce duce la mbuntirea de jos putem merge?
funciei cardiace. Un alt experiment pe model animal Rolul diabetului zaharat ca factor de risc cardiovascular
cu hipertensiune arterial indus de sare arat c sti- (CV) este bine cunoscut. Aproximativ 70% din pacien-
mularea farmacologic a sistemului NO atenueaz dis- ii diabetici mor datorit bolii cardiovasculare. Rezul-
funcia diastolic independent de presiunile arteriale. tatele unei metaanalize recente ce a inclus 102 studii
Studiul efectuat recent de Guazzi et al a artat c tra- prospective au artat ca 10% din toate decesele de cau-
tamentul cu sildenafil la pacienii cu ICFEP complicat z vascular la adulii din rile dezvoltate sunt atribu-
cu HTP i disfuncie ventricular dreapt a mbunt- ite diabetului zaharat. Hipertensiunea arterial (HTA)
it att hemodinamica cardiopulmonar ct i funcia este un factor de risc major pentru toate evenimentele
pulmonar. Autorii au evaluat 44 de pacieni cu ICFEP. cardiovasculare. Prezena HTA la pacienii diabetici
Toi primeau tratament convenional ce includea diu- crete semnificativ riscul de infarct miocardic, accident
retic, vasodilatator i betablocant administrat n ulti- vascular cerebral (AVC) i mortalitate general. Coe-
mele 6 luni. Dei n acest studiu dublu orb randomizat xistena celor dou afeciuni crete de asemenea riscul
a fost studiat un numr mic de pacieni urmrii pe o de insuficien cardiac i evenimente microvasculare
perioad de un an, rezultatele au fost importante. S-a inclusiv nefropatie.
remarcat mbuntirea majoritilor parametrilor he- Din cauza creterii semnificative a riscului de eveni-
modinamici msurai ecocardiografic i invaziv, inclu- mente majore microvasculare i macrovasculare la
siv scderea semnificativ a presiunilor n atriul drept, pacienii diabetici cu HTA s-au fcut eforturi consi-
ventriculul drept, artera pulmonar, presiunii blocate derabile n ultimii ani pentru elaborarea unor strate-
n capilarul pulmonar, presiunii telediastolice ventri- gii intervenionale direcionate ctre contolul tensiunii
culare stngi. S-a obinut scderea RVP i elastanei ce arteriale (TA) cu scopul de a reduce riscul pentru apa-
s-a corelat cu creterea complianei vasculare. Scderea riia evenimentelor cardiovasculare. Dei date iniiale
RVP a fost mai pronunat fa de presiunea blocat n provenite din studii reper ca UKPDS (United Kingdom
capilarul pulmonar ceea ce sugereaz un efect direct Prospective Diabetes Study) sau HOT (Hypertension
asupra RVP i nu un efect secundar scderii presiunii Optimal Treatment) au indicat c un control agresiv al
blocate n capilarul pulmonar. Scderea acestor para- TA are beneficii majore la pacienii diabetici, date re-
metrii nu poate fi datorat diureticelor deoarece aceast cent publicate n studii ca ACCORD (Action to Control
medicaie era administrat cu 6 luni anterior nrolrii Cardiovascular Risk in Diabetes) i ADVANCE (Action
i a rmas neschimbat pe parcursul studiului. Redu- in Diabetes and Vascular Diesease: Preterax and Diami-
cerea grosimii pereilor ventriculului stng i septului cron MR Controlled Evaluation) par a contrazice aceas-
interventricular, mbuntirea timpului de decelerare t abordare. n urma rezultatelor acestor studii se pune
i timpului de relaxare izovolumic sunt date ce susin ntrebarea dac scderea TA este ntotdeauna benefic
att efecte pozitive pe remodelare ct i efectele prolusi- i ct de jos putem merge pentru a obine protecie CV
trope ale sildenafilului. Alte aspecte importante au fost maxim fr a face ru.
mbuntirea semnificativ a parametrilor ventilatorii, Nu exist o int clar a TA la pacienii diabetici hi-
msurai prin spirometrie i capacitatea de difuziune a pertensivi. Rezultatele unei meta-analize recent publi-
monoxidului de carbon. Ele sunt explicate de reducerea cate de Bangalore et al ofer unele rspunsuri n acest
coninutului pulmonar de lichid i mbuntirea con- sens dup analiza datelor din 13 studii clinice rando-
ductanei membranei alveolocapilare. mizate ce au inclus 37 736 de pacieni diabetici sau cu
Aceste date puse mpreun susin c sistemul NO va toleran alterat la glucoz unde s-a comparat evoluia
reprezenta o int pentru tratamentul ICFEP, n mod pacienilor cu control intensiv al TA (TAs int <135
particular cnd se complic cu HTP. Nu este clar dac mmHg) i cei cu control standard al TA (TAs int

Romanian Journal of Cardiology


Vol. 21, No. 3, 2011 Updates in cardiology

<140 mmHg). Dei exist unele probleme legate de AVC ischemic i hemoragic cnd TAs <115 mmHg fr
heterogenitatea pacienilor, tratamentului folosit, pre- a exista evidenierea unei curbe J. Aceste rezultate pot fi
zena comorbiditilor, rezultatele au evideniat unele explicate prin relaia direct ntre AVC i TAs sau prin
aspecte clinice relevante ce ridic o nou discuie asu- faptul c exist o excelent autoreglare a fluxului san-
pra nivelului int al TA la pacienii diabetici hiperten- guin cerebral ce permite continuarea perfuziei creieru-
sivi. Ideea beneficiul scderii intensive a TA la pacienii lui chiar la valori sczute ale TA.
diabetici se bazeaz pe date din studii ca UKPDS sau Datele disponibile pn n prezent din studii rando-
MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial). Dei mizate arat c la pacienii cu boal CV preexistent,
acestea au artat c o cretere peste un anumit nivel a n special boal coronarian, este prudent a nu scdea
fost asociat cu creterea riscului de evenimente ma- TA <135 mmHg. Dimpotriv la cei cu risc crescut de
crovasculare la pacienii diabetici hipertensivi nu exist AVC, fr boal coronarian preexistent este benefic
dovezi din aceste studii sau alte studii randomizate care reducerea TAs <120 mmHg. Pacienii cu boal renal
s susin teoria potrivit creia atingerea unui nivel al preexistent sau cu risc crescut pentru alt boal mi-
TAs <130 mmHg este ntr-adevr benefic n reduce- crovascular au ca int TAs <120 mmHg.
rea riscului de evenimente cardiovasculare. Ghidurile Concluzii. Rezultatele obinute din meta-analiza lui
actuale recomand, n ciuda absenei datelor din studii Bangalore et al subliniaz cteva aspecte importante ce
randomizate, ca la pacienii hipertensivi cu diabet za- contrazic ntr-o anumit msur recomandrile actu-
harat TAs <130/80 mmHg, chiar TAs <125/75 mmHg ale. Trebuie recunoscut faptul c nu toi pacienii sunt
la cei cu nefropatie. Rezultatele unor studii recente ran- asemntori existnd o heterogenitate semnificativ,
domizate care n mod specific au examinat rolul unei iar strategia de tratament trebuie ajustat corespunz-
strategii intensive de scdere a TAs <135 mmHg au tor. n viitor este nevoie de mai multe studii randomi-
avut rezultate discordante cu recomandrile ghidurilor, zate pentru a analiza cu atenie rezultatele discordante
inclusiv n ceea ce privete evenimente ca mortalitatea ale scderii intensive a TA asupra diverselor evenimen-
de cauz CV, infarctul miocardic nonfatal, infarctul mi- te CV la pacienii cu diabet zaharat hipertensivi i pen-
ocardic fatal, AVC precum i a evenimentelor micro- tru a defini inte optime al TA.
vasculare ca nefropatia. Aceste date sunt coroborate cu (Prakash C. Deedwania. Circulation 2011, 123:2776-
rezultatele meta-analizei efectuat de Bangalore et al. 2778) (FP)
Concluzia este c un control intensiv al TA la pacienii
diabetici sau cu toleran alterat la glucoz nu a avut Ablaia fibrilaiei atriale practica actual i direcii
beneficii semnificative asupra riscului de evenimen- de viitor
te macrovasculare i microvasculare (cardiace, rena- Ablaia fibrilaiei atriale (FA) a evoluat de la o proce-
le, retiniene) fa de controlul standard al TA. Exist dur care viza doar focarele ectopice de la nivelul ve-
ns date concordante ce arat o scdere important a nelor pulmonare responsabile de iniierea aritmiei, la
riscului de AVC prin folosirea controlului intensiv al izolarea electric a tuturor venelor pulmonare la nivelul
TA (TAs <130 mmHg). Este cunoscut faptul c o sc- atriului stng (AS). Metodele folosite n prezent includ
dere excesiv a TAs la pacienii cu boal coronarian, frecvent ablaia atrial extensiv prin procedee de tipul
n special n prezena bolii structurale ca hipertrofia electrogramelor fracionate complexe (EAFC), tehnica
ventricular stng sau disfuncia sistolic se nsoe- maze simplificat sau combinaia acestora, indicaiile
te de creterea riscului de infarct miocardic secundar fiind extinse la pacienii a cror FA devine persistent.
scderii progresive a presiunii de perfuzie coronarian Primul document despre ablaia FA a fost publicat n
la nivelul segmentelor vasculare afectate. n mod opus, 1998 de ctre Haissaguerre et al. Autorii descriau rolul
datele din studiul lui Bangalore et al i ACCORD ce de triggeri al venelor pulmonare n iniierea FA i fap-
arat o reducere a riscului de AVC la TA sczute co- tul c ablaia acestor focare previne recurena aritmiei
respund rezultatelor din studii observaionale care la pacienii neresponsivi la medicaie antiaritmic. n
descriu o relaie liniar ntre creterea TAs i riscul de primii ani se practica doar izolarea ostial sau intrapul-
AVC precum i scderea riscului de AVC odat cu ob- monar a venelor cu focare responsabile de declanarea
inerea unor valori ale TAs <120 mmHg. Mai mult, date FA. Rata crescut a recurenelor, recunoaterea faptului
din studiul PROGRESS (Perindopril Protection Against c toate venele pulmonare au potenialul de a iniia FA,
Recurent Stroke Study) au artat c la supravieuitorii mbuntirea mijloacelor de mapping i familiarizarea
unui AVC exist o reducere progresiv a recurenelor operatorilor cu manipularea cateterului electric la ni-

Romanian Journal of Cardiology
Updates in cardiology Vol. 21, No. 3, 2011

velul AS posterior au dus la izolarea de rutin a tuturor ce permit ablaia circumferenial centrat pe zona an-
celor patru vene pulmonare fa de AS. Acesta repre- tral a VP vor schimba practica standard consumatoare
zint acum scopul principal al procedurilor de ablaie. de timp i laborioas folosit n prezent.
S-a observat destul de rapid c ablaia cu radiofrec- Evoluia postablaie a FA persistente este mai puin
ven la nivelul venelor pulmonare (VP) poate con- ncurajatoare. Pentru a crete ansa meninerii ritmului
duce la stenoz venoas pulmonar. Cnd este sever sinusal se practic proceduri de ablaie adiionale dup
aceast complicaie poate fi extrem de simptomatic i izolarea iniial a VP. Se fac ablaii ntre obstacolele
greu de tratat, existnd recuren crescut chiar dup anatomice (tehnic inspirat din procedura chirurgica-
venoplastie cu balon i stentare. Pentru a evita stenoza l maze) sau se intesc focarele cu EAFC care reprezint
venoas pulmonar se recomand aplicarea energiei de locuri prefereniale unde fronturile de und electrice se
ablaie ct mai proximal, n afara VP. A fost demonstrat pot ciocni, sparge sau pivota perpetund conducerea fi-
c aceast tehnic are efecte antifibrilatorii adiionale brilatorie, zone bogat inervate sau o combinaie a celor
datorate izolrii de restul AS a focarelor de la nivelul dou. Mappingul i ablaia EAFC se fac pe zone ntinse
miocardului atrial periostial, reducerii masei de esut de miocard atrial necesitnd proceduri ndelungate i
electric atrial necesar perpeturii FA, leziunilor colate- creterea riscului de complicaii. n plus, liniile de abla-
rale ale fibrelor nervoase aparinnd sistemului cardiac ie incomplet i crearea unor noi obstacole anatomice
autonom sau combinaiei acestor efecte. Exist cteva formate din insule de leziuni postprocedurale nconju-
dezavantaje asociate apariiei leziunilor postablaie la rate de miocard excitabil pot oferi substrat pentru tahi-
nivelul AS. Folosirea cateterelor de ablaie conveniona- cardii atriale iatrogene ce pun probleme suplimentare.
le presupune aplicarea punct cu punct a energiei, avnd Pentru facilitarea interveniei de ablaie a FA persis-
durat crescut i implicit timp de expunere crescut la tente n multe centre se administreaz premedicaie cu
radiaii. Abordarea peretelui posterior, subire al AS ce amiodaron sau chiar ibutilid intravenos cel din urm
vine n contact cu esofagul se poate complica cu for- dup izolarea antral a VP. n majoritatea cazurilor FA
marea de fistule atrioesofagiene. Aceast complicaie se convertete ntr-o serie de tahicardii atriale reintran-
este rar ns fatal n majoritatea cazurilor. Examenele te ce vor necesita mapping i ablaie naintea restabilirii
endoscopice au artat c cel puin 9% dintr-un lot de ritmului sinusal. Studiul lui Miyazaki et al ce a inclus
pacieni investigai consecutiv postablaie cu radiofrec- un grup neobinuit de tineri cu proteze valvulare, dar
ven prezentau modificri ale mucoasei esofagiene. dimensiuni normale ale AS, a evideniat o rat de suc-
Din 2007 au fost efectuate mai mult de 330000 de ces de doar 53% n meninerea ritmului sinusal la un
ablaii pentru FA, izolarea electric a tuturor venelor an dup ablaia FA persistente printr-o singur proce-
pulmonare fiind considerat metoda de elecie. Re- dur. Deoarece exist o aparent supremaie a ablaiei
curena FA paroxistice dup izolarea VP este asociat fa de terapia antiaritmic n FA paroxistic i majo-
reconectrii electrice a uneia sau mai multor vene pul- ritatea pacienilor au istoric de FA paroxistic naintea
monare dei o mic proporie necesit ablaia focarelor dezvoltrii FA persistente, iar ablaia FA persistente are
extrapulmonare. ntr-un studiu publicat n 2010 suc- rata de succes sczut se pune ntrebarea dac ablaia
cesul terapeutic definit ca perioad liber de tahiarit- trebuie fcut devreme n evoluia bolii. Un procent de
mii atriale timp de 3 luni fr medicaie antiaritmic 50% din pacienii cu FA paroxistic la prezentare vor
a fost atins la majoritatea pacienilor dup o medie de progresa ctre FA persistent n ciuda terapiei farmaco-
2 proceduri/pacient. Rata de succes rmne excelent logice. Studiul CABANA (Catheter Ablation versus An-
chiar i la grupuri considerate cu risc crescut de mi- ti-arrhythmic Drug Therapy for Atrial Fibrillation) aflat
opatie atrial (insuficien cardiac, cardiomiopatii, n derulare ce include 3000 de pacieni testeaz ipoteza
boli valvulare, sarcoidoz, post chirurgie cardiac, vr- c ablaia cu cateter este superioar terapiei medicale
sta naintat). Studii randomizate multicentrice ce au n reducerea mortalitii la pacienii cu risc crescut i
comparat ablaia cu cateter i medicaia antiaritmic au FA paroxistic sau persistent. Rezultatele ce vor aprea
demonstrat eficiena ablaiei n prevenirea recurene- n 2015 vor putea clarifica dac ablaia cu cateter va fi
lor FA paroxistice. Se anticipeaz c aplicarea pe scar considerat terapie de linie nti pentru pacienii cu FA.
larg a tehnologiilor avansate ca sisteme de ablaie cir- (P. Kojdjojo, D.Wyn Davies. Heart 2011; 97:610-611)
cumfereniale, catetere cu sensing de contact i siste- (FP)
me de navigare robotizate va mbunti rata de succes Rubric realizat de Florin Purcrea,
dup o singur procedur. Dintre acestea, dispozitivele Mihaela Slgean.

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 21, No. 3, 2011

Actualizarea recomandrilor Ghidurilor Societii Europene


de Cardiologie asupra terapiei cu dispozitive n insuficiena
cardiac din 2010

O actualizare a Ghidului Societii Europene de Cardiologie din 2008 pentru


diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice i a Ghidului
Societii Europene de Cardiologie din 2007 privind cardiostimularea i terapia
de resincronizare cardiac
Dezvoltat prin contribuia special a Asociaiei pentru Insuficiena Cardiac i
a Asociaiei Europene a Ritmului Cardiac

Autori/ Membrii Grupului de Lucru: Kenneth Dickstein (Preedinte) (Norvegia)*, Panos E. Vardas (Preedinte) (Grecia)*,
Angelo Auricchio (Elveia), Jean-Claude Daubert (Frana), Cecilia Linde (Suedia), John McMurray (Marea Britanie), Piotr
Ponikowski (Polonia), Silvia Giuliana Priori (Italia), Richard Sutton (Marea Britanie), Dirk J. van Veldhuisen (Olanda)
Comitetul ESC pentru Ghiduri Practice (CPG): Alec Vahanian (Preedinte) (Frana), Angelo Auricchio (Elveia), Jeroen
Bax (Olanda), Claudio Ceconi (Italia), Veronica Dean (Frana), Gerasimos Filippatos (Grecia), Christian Funck-Brentano
(Frana), Richard Hobbs (Marea Britanie), Peter Kearney (Irlanda), Theresa McDonagh (Marea Britanie), Bogdan A. Popescu
(Romnia), Zeljko Reiner (Croaia), Udo Sechtem (Germania), Per Anton Sirnes (Norvegia), Michal Tendera (Polonia), Panos
Vardas (Grecia), Petr Widimsky (Cehia)
Revizori ai documentului: Michal Tendera (CPG revizor coordonator) (Polonia), Stefan D. Anker (Germania), Jean-Jacques
Blanc (Frana), Maurizio Gasparini (Italia), Arno W. Hoes (Olanda), Carsten W. Israel (Germania), Zbigniew Kalarus (Polo-
nia), Bela Merkely (Ungaria), KarlSwedberg (Suedia), A. John Camm (Marea Britanie)

Cuvinte-cheie: Ghiduri Insuficien cardiac Dispozitive Terapia de resincronizare cardiac Stimulare biventricu-
lar Defibrilator cardiac implantabil Dispozitive de asistare ventricular stng TRC TRC-P TRC-D DCI
DAVS
Declaraiile tuturor autorilor i revizuitorilor sunt disponibile pe situl ESC: www.escardio.org/guidelines.

Traducere efectuat de Claudia Avram, Ctlina Diaconu i Radu Ciudin

*Adresa pentru coresponden: Kenneth Dickstein, 1. Spitalul Universitar Stavanger, Norvegia. 2. Institutul de Medicin Intern, Universitatea din Bergen, Norvegia. Tel: + 47
51519453, Fax: + 47 51519921, Email: kenneth.dickstein@med.uib.no
Panos E. Vardas, Departamentul de Cardiologie, Spitalul Universitar Heraklion, Cod potal 1352 Stavrakia. GR-711 10 Heraklion (Creta), Grecia. Tel: + 30 2810 392706. Fax: +30
2810 542 055. Email: cardio@med.uoc.gr

Coninutul acestui Ghid al Societii Europene de Cardiologie (ESC) a fost publicat doar pentru scop personal i educaional. Nu este autorizat nicio utilizare comercial. Nicio
parte din Ghidurile ESC nu poate fi tradus sau reprodus fr acordul scris al ESC. Permisiunea poate fi obinut prin trimiterea unei cereri scrise la Oxford University Press,
editorul European Hearth Journal si prii autorizate s nmneze astfel de permisiuni n numele ESC.

Declaraie. Ghidul ESC reprezint opinia ESC i a fost realizat dup analizarea atent a dovezilor disponibile n momentul n care a fost scris. Lucrtorii din domeniul sanitar sunt
ncurajai s in cont pe deplin de el n luarea deciziilor clinice. Ghidul totui nu trece peste responsabilitatea individual a lucrtorilor din domeniul sanitar de a lua deciziile
adecvate, consultndu-se cu pacientul i unde este potrivit i necesar cu aparintorul pacientului. Este de asemenea responsabilitatea lucrtorului n domeniul sanitar de a verifica
regulile i regulamentele aplicabile la medicamente i dispozitive n momentul prescrierii.
Societatea European de Cardiologie 2010. Toate drepturile rezervate. Pentru permisiune v rugam s contactai email: journals.permissions@oxfordjournals.org.


Focused update of ESC guidelines Romanian Journal of Cardiology
on device therapy in heart failure 2010 Vol. 21, No. 3, 2011

CUPRINS ilor aflai n clasa funcional II NYHA, ct i a celor


aflai n clasa I NYHA, numai 15% din pacienii inclui
1. Introducere ..................................................................... 282 n acest studiu au fost n clasa I NYHA, dintre care mul-
2. Terapia de resincronizare cardiac cu funcie de car- i fuseser anterior simptomatici. n mod similar, dei
diostimulator/defibrilator la pacienii cu insuficien
criteriile de includere au permis randomizarea pacien-
cardiac clasa funcional III/IV.................................. 282
ilor cu QRS 130 ms, efectele favorabile asupra obiec-
3. Terapia de resincronizare cardiac cu funcie de
tivelor primare au fost limitate la pacienii cu QRS 150
defibrillator la pacienii cu insuficien cardiac clasa
funcional I/II NYHA .................................................. 284 ms, o valoare prospectiv prespecificat. Textul care n-
4. Terapia de resincronizare cardiac cu funcie de car-
soete aceste recomandri explic i justific decizia de
diostimulator/defibrilator la pacienii cu insuficien abatere de la recomandrile tradiionale bazate strict pe
cardiac i fibrilaie atrial permanent ...................... 286 criteriile protocoalelor de includere. Grupul de Lucru
5. Terapia de resincronizare cardiac cu funcie de sper c utilizatorii Ghidurilor vor aprecia c aceast
cardiostimulator/defibrilator la pacienii cu ajustare ofer o aplicare mai realistic a dovezilor din
insuficien cardiac i indicaie convenional de studii n practica clinic de rutin.
cardiostimulare............................................................... 287
6. Dispozitivele de asistare ventricular ca terapie pentru 2. TERAPIA DE RESINCRONIZARE CARDIAC CU
pacienii cu insuficien cardiac sever ineligibili pen- FUNCIE DE CARDIOSTIMULATOR/ CARDIODEFIBRI-
tru transplant cardiac .................................................... 288
LATOR LA PACIENII CU INSUFICIEN CARDIAC
7. Tabele cu dovezi ............................................................. 289
CLASA III/IV NYHA
Bibliografie ............................................................................. 289
Dovezi asupra eficacitii terapiei de
1. INTRODUCERE resincronizare cardiac la pacienii aflai n clasa
Comitetul pentru Ghiduri Practice (CPG) al Societ- III/IV NYHA
ii Europene de Cardiologie recunoate c noile dovezi Gestionarea pacienilor cu insuficien cardiac re-
din studiile clinice de cercetare pot avea impact asupra prezint o povar economic substanial i spitalizarea
recomandrilor actuale. Ghidurile1 actuale despre in- este responsabil de >50% din aceste cheltuieli3. Costul
suficiena cardiac (IC) au fost publicate n 2008, iar iniial al implantrii dispozitivului trebuie cntrit n
cele despre cardiostimulare n 20072. n scopul de a raport cu msurile de eficacitate pe termen scurt i lung
menine actualizate aceste recomandri, ar fi oportun n ceea ce privete supravieuirea, morbiditatea i cali-
s se modifice clasa de indicaie i nivelul de eviden tatea vieii4. Utilizarea eficient a msurilor limitate de
n conformitate cu cele mai recente dovezi oferite de ngrijire a sntii necesit identificarea caracteristici-
studiile clinice. Aceast actualizare din 2010 axat pe lor subpopulaiei de pacieni cu cea mai mare probabi-
utilizarea de dispozitive n IC este prima publicaie de litate de a rspunde la terapia de resincronizare cardi-
acest gen a CGP. ac (TRC) i strategia de tratament trebuie s selecteze
Recomandrile Ghidurilor de practic ar trebui s aceti pacieni pentru implantarea dispozitivului.
reprezinte medicina bazat pe dovezi. n mod tradiio- Efectele clinice ale TRC pe termen lung au fost eva-
nal, aceste recomandri se bazeaz pe rezultatele co- luate ntr-un numr mare de studii randomizate multi-
hortelor de pacieni caracterizate prin criteriile de in- centrice cu crossover sau tratament n paralel5-11, utili-
cludere ale protocoalelor studiilor clinice randomizate znd stimulatoare cardiace cu resincronizare (TRC-P)
(SCR). Mai recent, pe baza faptului c trsturile paci- sau dispozitive de resincronizare cu funcie de cardio-
enilor inclui ntr-un studiu pot s difere substanial defibrilator implantabil (TRC-D). Atitudinea n ceea ce
de criteriile de eligibilitate, membrii Grupului de Lucru privete alegerea dispozitivului difer substanial ntre
prefer frecvent limitarea aplicabilitii acestor reco- ri4. Au fost publicate metaanalize12-15 sugernd c cea
mandri la profilurile clinice i rezultatele cohortelor mai eficient opiune la pacienii cu IC i fracie de
nrolate, reprezentnd o interpretare mai corect a do- ejecie (FE) sczut ar fi un implant TRC-D. Criteriile
vezilor oferite de rezultatele unui studiu. obinuite de nrolare n studii au fost: clasa funcional
Spre deosebire de recomandrile anterioare, aceast III sau IV NYHA n pofida tratamentului farmacologic
actualizare ia n considerare caracteristicile pacienilor optim, FE 35%, ritm sinusal (RS), dilatare de ventri-
inclui n studii i conine cteva exemple. n MADIT- cul stng (VS) cu diferite definiii i durata complexului
CRT, dei protocolul a permis includerea att a pacien- QRS 120/130 ms.

Romanian Journal of Cardiology Focused update of ESC guidelines


Vol. 21, No. 3, 2011 on device therapy in heart failure 2010

Impactul terapiei de resincronizare cardiac de 3,7% la 3 luni, ajungnd pn la 6,9% la 18 luni11.


asupra simptomelor i toleranei la efort Efectul a fost semnificativ mai mare la pacienii cu boa-
Toate studiile clinice randomizate (SCR) au confir- l cardiac nonischemic dect la cei cu boal cardiac
mat o ameliorare semnificativ a simptomelor i cre- ischemic. Aceste observaii furnizeaz dovezi consis-
terea capacitii de efort conferit de ctre TRC. n me- tente pentru un efect substanial, progresiv i susinut
die, clasa funcional NYHA a sczut cu 0,5-0,8 puncte, de revers remodelare conferit de TRC.
distana parcurs la testul de mers timp de 6 minute Pacieni ambulatori aflai n clasa funcional IV
(6MWT) a crescut cu 20%, iar consumul maxim de NYHA
oxigen a crescut cu 10-15%. Beneficiile funcionale i Studiul COMPANION a nrolat 217 pacieni aflai
ameliorarea calitii vieii au fost susinute11,16,17. n clasa funcional IV NYHA19. Pacienilor li s-a cerut
Impactul terapiei de resincronizare asupra s nu aib spitalizri programate sau neprogramate n
morbiditii ultima lun i au fost denumii pacieni ambulatori
n studiul COMPANION, TRC cu sau fr DCI, a aflai n clasa IV NYHA cu o speran de via mai
sczut obiectivul primar combinat de mortalitate de mare de 6 luni. Analiza post hoc a constatat c timpul
orice cauz i respitalizare pentru insuficien cardiac pn la decesul de orice cauz sau pn la prima spita-
cu 35-40%, n principal datorit scderii cu 76% a ra- lizare de orice cauz a fost semnificativ mbuntit att
tei internrilor10. n CARE-HF, TRC a sczut proporia de TRC-P, ct i de TRC-D prin comparaie cu terapia
spitalizrilor neplanificate pentru agravarea insuficien- medical optim. Nu s-a observat niciun beneficiu asu-
ei cardiace cu 52% i numrul de internri neplanifi- pra mortalitii de orice cauz. Ratele mortalitii la 2
cate pentru evenimente cardio-vasculare majore cu ani au fost de 55% pentru TRC-D i 45% pentru TRC-P,
39%11. fa de 62% n grupul de control. De asemenea, s-a ob-
servat o mbuntire funcional semnificativ. Aceste
Impactul terapiei de resincronizare asupra date susin utilizarea TRC pentru scderea morbiditii
mortalitii (dar nu i a mortalitii) la pacienii ambulatori aflai n
CARE-HF i COMPANION au fost studii destinate clasa IV NYHA.
s evalueze efectele TRC asupra obiectivelor primare
combinate de morbiditate i mortalitate10,11. n COM- Morfologia complexului QRS: blocul de ramur
PANION, TRC-D s-a asociat cu o scdere semnifica- stng fa de blocul de ramur dreapt
tiv a mortalitii de orice cauz (reducerea relativ a n studiul CARE-HF18 evoluia favorabil a fost de-
riscului: 36%; P=0,003), n timp ce reducerea cu 24% finit drept absena deceselor sau a evenimentelor car-
a riscului relativ de mortalitate asociat cu TRC-P a diovasculare majore. Blocul de ramur stng tipic
fost aproape semnificativ statistic (P=0,059). Una din (BRS) pe electrocardiograma de baz a prezis o evoluie
limitrile studiului COMPANION a fost absena pute- favorabil. Prin analiza multivariat, prelungirea inter-
rii de comparaie ntre TRC-D i TRC-P, mpiedicnd valului PR i blocul de ramur dreapt (BRD) au fost
demonstrarea superioritii unei strategii asupra celei- singurii predictori ai evoluiei nefavorabile. Cei 5% pa-
lalte. n CARE-HF, n care s-a evaluat doar TRC-P, s-a cieni cu BRD au avut n mod particular o rat crescut
observat o reducere relativ a riscului de deces de 36% de evenimente.
(P<0,002) dup o perioad medie de urmrire de 29 de Terapia de resincronizare cardiac cu funcie de
luni. n extensia studiului CARE-HF s-a observat o re- defibrilator la pacienii cu indicaie convenional
ducere relativ a riscului de 40% (P<0,0001), n princi- de defibrilator cardiac implantabil
pal datorit reducerii marcate a deceselor datorate IC17. Un studiu mare, MIRACLE ICD9, i o meta-analiz
Impactul terapiei de resincronizare asupra larg15 susin alegerea unui dispozitiv de tip CRT-D la
structurii i funciei cardiace pacienii cu insuficien cardiac clasa III-IV NYHA cu
O constatare important a studiilor randomizate cu FE 35%, lrgimea QRS 120 msec i indicaie conven-
o perioad de urmrire de pn la 6 luni a fost reduce- ional de DCI.
rea absolut a diametrului telediastolic al VS de pn la Puncte cheie
15% i creterea fraciei de ejecie de pn la 6% dup Nou: dilatarea de VS nu mai este necesar n re-
TRC16,18. n studiul CARE-HF, reducerea medie a vo- comandare
lumului telesistolic a fost de 18% la 3 luni i 26% dup Nou: pacienii aflai n clasa IV NYHA trebuie s
18 luni de TRC. Similar, creterea medie a FEVS a fost fie ambulatori

Focused update of ESC guidelines Romanian Journal of Cardiology
on device therapy in heart failure 2010 Vol. 21, No. 3, 2011

Nou: speran de via ntr-un status funcional Nivel de eviden similar pentru TRC-P i TRC-
bun >1 an pentru TRC-D D
Dovezile sunt mai solide pentru pacienii cu BRS
tipic

Recomandri pentru pacienii cu insuficien cardiac clasa III/IV NYHA

Clasa de Nivelul de
Recomandare Populaia de pacieni recomandarea evidenb Bibliografiec
TRC-P/TRC-D se recomand Clasa funcional III/IV NYHA I A 5-19
pentru reducerea morbiditii i a FEVS 35%, QRS 120 ms, RS
mortalitiic
Terapie medical optim

Pacienii n clasa IV NYHA trebuie s fie ambulatorid


a
Clasa de recomandare.
b
Nivelul de eviden.
c
Speran de via cu un status funcional bun > 1 an pentru TRC-D. Pacienii cu indicaie de prevenie secundar pentru un DCI trebuie s primeasc un TRC-D.
d
Fr internri pentru insuficien cardiac n ultima lun i o speran de viat rezonabil de peste 6 luni.
TRC terapie de resincronizare cardiac; TRC-P TRC cu funcie de stimulator cardiac; TRC-D CRT cu funcie de defibrilator cardiac; DCI defibrilator cardiac implantabil; FEVS fracia de ejecie a ventriculu-
lui stng; NYHA New York Heart Association; RS ritm sinusal.

3. TERAPIA DE RESINCRONIZARE CARDIAC CU primar a fost redus cu 34% n grupul tratat cu TRC-D,
FUNCIE DE DEFIBRILATOR LA PACIENII CU INSUFI- un beneficiu atribuibil n principal unei scderi cu 41%
CIEN CARDIAC CLASA FUNCIONAL I/II NYHA a evenimentelor adverse legate de insuficiena cardiac.
Mortalitatea anual de cca 3% a fost similar n ambele
Dovezi clinice la pacienii cu simptome uoare grupuri de studiu. MADIT-CRT a fost nterupt prema-
sau asimptomatici tur de ctre Comitetul de Monitorizare a Securitii da-
Rolul terapiei de resincronizare cardiac la pacienii telor cnd s-a depit limita prespecificat la valoarea
asimptomatici sau cu simptome minime de insuficien P <0,001.
cardiac, disfuncie sistolic i QRS larg a fost stabilit REVERSE a nrolat 610 pacieni tratai cu un regim
n trei studii. Studiul MIRACLE ICD II9 a nrolat 186 terapeutic optim, aflai n clasa funcional I sau II
de candidai pentru DCI aflai n clasa funcional II NYHA i n RS, cu FEVS 40%, durata QRS 120 msec
NYHA i n ritm sinusal, avnd FEVS 35%, durata i diametrul telediastolic al VS 55 mm21. Toi pacien-
QRS 130 m/sec i diametrul telediastolic al VS 55 ii aveau istoric de insuficien cardiac simptomatic.
mm. Toi pacienii au primit un dispozitiv TRC-D, iar Acetia au primit un implant de tip TRC-D sau TRC-P,
funcia de resincronizare a fost activat aleator la 85 conform recomandrilor investigatorilor, dei, n cele
de pacieni. n ciuda dezvoltrii unui proces semnifi- din urm, numai 15% din pacieni au primit un TRC-P.
cativ de revers remodelare, capacitatea lor de efort nu Pacienii au fost selectai aleator pentru activarea sau
a crescut. Marile studii randomizate MADIT-CRT20 i neactivarea TRC. Obiectivul primar a fost procentul de
REVERSE21 au evaluat beneficiul incremental al TRC pacieni cu agravare clinic, msurat prin utilizarea
la pacienii tratai optim din punct de vedere medical. unui index compozit, iar obiectivul secundar modifi-
MADIT CRT a nrolat 1820 de pacieni n clasa funci- carea volumului telesistolic indexat. Dup 12 luni nu
onal I NYHA (15%) de etiologie ischemic sau n clasa s-a observat nicio diferen semnificativ n privina
funcional II NYHA (85%) de orice etiologie, aflai n obiectivului primar. Totui, un grad semnificativ de re-
ritm sinusal, cu FEVS 30% i durata QRS 130 msec. vers remodelare s-a observat printre pacienii cu TRC
Folosind o schem de randomizare 2:3, 731 de paci- activat, manifestat prin scderea volumelor telesisto-
eni au primit un DCI i 1089 au primit un dispozitiv lic i telediastolic i creterea fraciei de ejecie a VS.
TRC-D. Obiectivul primar a fost indicele compozit de Eantionul European din cadrul REVERSE a inclus
decese de orice cauz i evenimente adverse nonfatale 262 de pacieni a cror urmrire a fost extins pn la
legate de insuficiena cardiac. Pe o perioad medie de 24 de luni22. n aceast populaie semnificativ mai pu-
urmrire de 2,4 ani, riscul relativ de a atinge obiectivul ini pacieni cu TRC activat s-au agravat clinic. n mod

Romanian Journal of Cardiology Focused update of ESC guidelines


Vol. 21, No. 3, 2011 on device therapy in heart failure 2010

similar, timpul scurs pn la prima spitalizare pentru 18%. Nu este clar ci pacieni aveau istoric de spitaliza-
insuficien cardiac sau pn la decesul de orice cauz re anterioar pentru IC. La pacienii n clasa I NYHA,
a fost semnificativ prelungit. Volumul telesistolic me- MADIT-CRT nu a artat reducerea semnificativ a
diu al VS fost semnificativ mai mic n grupul TRC. mortalitii de orice cauz sau a ratei evenimentelor
n MADIT-CRT, datele evideniaz diferene sub- legate de IC prin TRC fa de DCI. n REVERSE s-a
staniale n funcie de prezena sau absena BRS. Me- observat o tendin ctre o eficacitate clinic mai mic
rit, de asemenea, menionat c n analiza pe subgrupe oferit de TRC la pacienii aflai n clasa I NYHA fa
prespecificate a datelor colectate n MADIT CRT20 i n de cei aflai n clasa II NYHA. Nu exist dovezi convin-
REVERSE23 pacienii cu durata QRS 150 msec au avut gtoare c TRC este indicat la pacienii asimptomatici
cel mai mare beneficiu de pe urma TRC. n MADIT- sau cu simptome minime i tranzitorii i recomandarea
CRT femeile cu BRS au demonstrat n mod particular este limitat la pacienii aflai n clasa II NYHA.
un rspuns favorabil. Avnd n vedere resursele limi-
Selectarea dispozitivului
tate, ar fi prudent s se identifice populaia cu cea mai
Exist dovezi n favoarea implantrii prefereniale a
mare probabilitate de a rspunde favorabil. La pacienii
unui dispozitiv TRC-D la aceti pacieni mai puin bol-
cu simptome minime i durata QRS=120-150 msec, cli-
navi. n primul rnd, studiile randomizate au implantat
nicienii s-ar putea gndi s evalueze alte criterii asoci-
predominant sau exclusiv TRC-D n loc de TRC-P25
ate cu un prognostic favorabil precum dovada ecocar-
(Tabelele 1 i 2). n consecin, nu exist dovezi solide
diografic a asincronismului, dilatarea de VS, BRS, eti-
n prezent care s susin utilizarea TRC-P la aceti pa-
ologia nonischemic a cardiomiopatiei sau simptome
cieni. n al doilea rnd, vrsta semnificativ mai tnr,
recente de clas III NYHA.
comorbiditile mai puine i sperana de via mai lun-
Remodelarea VS i rezultatele clinice g a pacienilor care se prezint n clasa I sau II NYHA
Studii ecocardiografice pereche au fost obinute la comparativ cu clasa III sau IV susin folosirea TRC-D;
aproape toi pacienii n MADIT CRT (n=1809/1820) dar exist i alte argumente care pledeaz pentru a nu
i analizate ntr-un laborator central. 84% din pacieni exclude TRC-P. n primul rnd, ntruct un avantaj
au fost n clasa funcional II NYHA24. Pacienii erau asupra supravieuirii nu a fost demonstrat19,20, benefi-
sub terapie medical optim. Concordant cu studiile ciul clinic conferit de terapia cu dispozitive la pacienii
ecocardiografice din cadrul CARE-HF i REVERSE, n clasa I/II NYHA este probabil atribuibil resincroni-
s-au observat ameliorri substaniale ale dimensiunilor zrii cardiace prin intermediul revers remodelrii VS.
i funciei VS, ale FEVS, funciei VD, mrimii AS i se- Acest beneficiu a fost egal pentru TRC-P i TRC-D10,11
veritii regurgitrii mitrale la pacienii tratai cu TRC la pacienii n clas III/IV NYHA. n al doilea rnd, da-
fa de cei doar cu DCI. Dei aceste observaii au fost torit procesului de remodelare, muli pacieni aflai n
consistente n toate subgrupurile, mbuntirea vo- clasa I/II NYHA pot avea o cretere a fraciei de ejecie
lumetric a fost cea mai mare la pacienii cu QRS 150 peste 35% (valoarea prag pentru indicaia de DCI n
msec, BRS, etiologie nonischemic i la femei. Aceste IC) dup 6-12 luni de TRC. n al treilea rnd, TRC-D
constatri au fost puternic concordante cu i predictive pare a se asocia cu un risc mai mare de complicaii lega-
ale obiectivului primar reprezentat de deces sau un eve- te de dispozitiv comparativ cu TRC-P26. Avantajul risc
niment legat de insuficiena cardiac i sugereaz pre- relativ-beneficiu al TRC-D fa de TRC-P rmne ne-
zena unui mecanism cardiac structural i funcional clar, mai ales la aceast populaie cu simptome uoare.
prin care TRC mbuntete prognosticul.
Puncte cheie
Aceste rezultate sugereaz c pe termen lung, TRC
Dou studii randomizate, prospective, multicen-
scade riscul de evenimente cardiace adverse legate de
trice recente n IC uoar (MADIT-CRT i RE-
insuficiena cardiac i previne sau reduce progresia
VERSE) au demonstat scderea morbiditii.
bolii prin revers remodelarea VS. Totui, sunt necesa-
18% din pacienii din REVERSE i 15% din cei
re n perspectiv alte studii pentru a determina dac
din MADIT-CRT erau n clasa I NYHA la baz,
revers remodelarea amelioreaz evoluia clinic pe ter-
dei majoritatea dintre acetia fuseser anterior
men lung i dac supravieuirea crete prin TRC-D la
simptomatici.
pacienii oligosimptomatici.
Ameliorarea s-a observat n principal la pacienii
Clasa funcional I NYHA cu QRS 150 msec i/sau BRS tipic.
MADIT-CRT20 i REVERSE21 au nrolat o proporie n MADIT-CRT, femeile cu BRS au avut n mod
mic de pacieni asimptomatici, doar 15%, respectiv particular un rspuns favorabil.

Focused update of ESC guidelines Romanian Journal of Cardiology
on device therapy in heart failure 2010 Vol. 21, No. 3, 2011

Avantajul din punct de vedere al supravieuirii valena FA la pacienii cu IC este legat de severitatea
nu a fost stabilit. bolii: 5% la pacienii n clas I NYHA, n comparaie cu
n MADIT-CRT amploarea revers remodelrii a 25-50% la pacienii n clas funcional III/IV NYHA.
fost concordanta cu i predictiv a mbuntirii Pacienii cu FA i dissincronism ventricular sunt de
obiectivelor clinice. obicei mai vrstnici, au o prevalen mai ridicat a
comorbiditilor i au un prognostic mai prost dect
4. TERAPIA DE RESINCRONIZARE CARDIAC CU pacienii n ritm sinusal27,30-32. Trebuie accentuat faptul
FUNCIE DE PACEMAKER/DEFIBRILATOR LA PACI- c pacienii cu IC simptomatic, FA i FEVS 35% pot
ENII CU INSUFICIEN CARDIAC I FIBRILAIE satisface criteriile de implantare de DCI. Prezena unui
ATRIAL PERMANENT QRS alungit poate favoriza implantarea de TRC-D la
aceti pacieni. Deoarece evidenele sunt limitate n ca-
Studiile randomizate efectuate pn n prezent asupra
zul FA i majoritatea pacienilor inclui n studiile cli-
TRC au fost limitate la pacieni n ritm sinusal aproape
nice aveau QRS foarte larg, am limitat recomandrile
n totalitate. Acest lucru este n discordan cu preva-
noastre de implantare a TRC-P/TRC-D la pacieni cu
lena ridicat a folosirii TRC n practica de rutin, aa
QRS 130 ms.
cum este indicat de studiul recent ESC asupra TRC27,
Unii pacieni cu FA permanent pot relua ritmul si-
ceea ce arat nevoia unor studii controlate viitoare.
nusal n timpul tratamentului de lung durat sau dup
Aproximativ o cincime din pacienii care primesc TRC
ablaia atrial stng reuit.
n Europa au fibrilaie atrial permanent (FA)28,29. Pre-

Recomandri pentru pacienii cu insuficien cardiac clas II NYHA

Recomandri Pacieni Clasaa Nivelb Bibliografiec


Clas funcional II NYHA
TRC, de preferat TRC-D este recomandat pentru reducerea
FEVS 35%, QRS 150 ms, RS I A 9,20-22
morbiditii sau pentru prevenirea progresiei boliic
Terapie medicamentoas optim
a
Clas de recomandare
b
Nivel de eviden
c
Indicaiile ghidului au fost limitate la pacienii cu IC n clas II NYHA cu un QRS 150 ms, o populaie cu mare probabilitate de rspuns favorabil.
TRC terapie de resincronizare cardiac; TRC-D TRC cu funcie de defibrilator; IC insuficien cardiac; FEVS fracia de ejecie a ventriculului stng; NYHA New York Heart Association; RS ritm sinusal

Nu exist date comparative asupra eficacitii strate- prospective care au inclus pacieni n FA permanent30,
giei de control a ritmului fa de controlul frecvenei la din cteva studii mici observaionale38,39 i dintr-o me-
pacienii cu FA paroxistic/persistent sau permanen- ta-analiz40. Majoritatea pacienilor din aceast meta-
t, IC i durata QRS >120 ms. Cunotinele actuale ne analiz au fost supui ablaiei nodului AV. Un studiu
limiteaz la utilizarea strategiei de control a frecvenei mare, prospectiv, observaional33 a artat c, n urmri-
n subgrupul de pacieni cu FA permanent. n acest rea pe termen lung, TRC combinat cu ablaia nodului
caz rezultatele sunt mai greu de msurat, deoarece att AV (ceea ce asigur stimulare biventricular eficient
strategia de control a frecvenei ct i TRC pot contri- 100%), aduce mbuntiri ale funciei VS i capacit-
bui la modificrile observate n statusul clinic35. ii de efort comparabile cu cele obinute la pacienii n
Ar fi oportun un studiu adecvat asupra strategiei de ritm sinusal. n aceeai cohort28, autorii au demonstrat
control farmacologic al frecvenei. Cu toate acestea, c pacienii cu FA i IC care au primit TRC au avut
exist un consens c, n esen, captura ventricular acelai beneficiu asupra supravieuirii ca cel obinut la
complet este obligatorie pentru a maximiza benefi- pacienii n ritm sinusal, doar dac s-a efectuat abla-
ciul clinic i a mbunti prognosticul pacienilor cu ia nodului AV la scurt timp de la implantarea TRC.
FA permanent36. Acest lucru necesit de obicei pro- Aceste date observaionale trebuie confirmate n SRC
ducerea unui bloc complet prin ablaia jonciunii AV, la pacieni cu IC i FA permanent.
dat fiind eficacitatea redus de control farmacologic
al frecvenei ventriculare n repaus i la efort. Stimula- Puncte cheie
rea frecvent este definit ca dependen de stimulator Aproximativ o cincime din implantrile de TRC
cardiac >95%37. din Europa se fac la pacieni cu FA permanent.
De la versiunea anterioar a ghidului de TRC au Simptomele ncadrate n clasa III/IV NYHA si
fost publicate date legate de mortalitate din studii mari FE 35% sunt indicaii bine stabilite pentru DCI.

Romanian Journal of Cardiology Focused update of ESC guidelines


Vol. 21, No. 3, 2011 on device therapy in heart failure 2010

Stimularea frecvent este definit ca dependen Dovezile sunt mai puternice pentru un QRS cu
de stimulator cardiac >95%37. aspect de BRS.
Ablaia nodului AV poate fi necesar pentru a Nu exist dovezi suficiente pentru recomandri
obine un pacing adecvat. privind mortalitatea.

Recomandri pentru pacienii cu insuficien cardiac i fibrilaie atrial permanent


Recomandri Pacieni Clasa Nivelb Bibliografiec
Clas functional III/IV NYHA
TRC-P/TRC-Dc ar trebui considerat pentru scderea
FEVS 35%, QRS 130 ms IIa B 27-40
morbiditii
Dependen de pacemaker indus de ablaia nodului AV
Clas functional III/IV NYHA
TRC-P/TRC-Dc ar trebui considerat pentru scderea
FEVS 35%, QRS 130 ms IIa C
morbiditii
Alur ventricular lent i pacing frecventd
a
Clas de recomandare
b
Nivel de eviden
c
Speran de via cu status funcional bun >1 an pentru TRC-D. Pacienii cu indicaie de DCI pentru prevenie secundar ar trebui s primeasc TRC- D.
d
Pacingul frecvent este definit ca 95% dependen de cardiostimulare.
TRC terapie de resincronizare cardiac; TRC-P TRC cu funcie de pacemaker; TRC-D TRC cu funcie de defibrilator; FEVS fracia de ejecie a ventriculului stng; NYHA New York Heart Association; RS
ritm sinusal.

Recomandri pentru pacienii cu insuficien cardiac i indicaie concomitent de clas I pentru


cardiostimulare
Recomandri Pacieni Clasa Nivelb Bibliografiec
Clas functional III/IV NYHA
TRC-P/TRC-Dc este recomadat pentru scderea
FEVS 35%, QRS120 ms I B 41-48
morbiditii
Clas functional III/IV NYHA
TRC-P/TRC-Dc ar trebui considerat pentru scderea
FEVS 35%, QRS<120 ms IIa C
morbiditii
Clas functional II NYHA
TRC-P/TRC-Dc ar putea fi considerat pentru scderea
FEVS 35%, QRS<120 ms IIb C
morbiditii
a
Clas de recomandare
b
Nivel de eviden
c
Speran de via cu status funcional bun >1 an pentru TRC-D. Pacienii cu indicaie de DCI pentru prevenie secundar ar trebui s primeasc TRC- D.
TRC terapie de resincronizare cardiac; TRC-P TRC cu funcie de pacemaker; TRC-D TRC cu funcie de defibrilator; FEVS- fracia de ejecie a ventriculului stng; NYHA New York Heart Association; RS ritm
sinusal.

5. TERAPIA DE RESINCRONIZARE CARDIAC CU funciei de VS. Odat cu reducerea sever a capacitii


FUNCIE DE PACEMAKER/ DEFIBRILATOR LA PACI- funcionale i confirmarea disfunciei de VS, este rezo-
ENTII CU INSUFICIEN CARDIAC I INDICAIE nabil luarea n considerare a pacing-ului biventricular
pentru mbuntirea simptomelor. Invers, au fost de-
CONVENIONAL DE CARDIOSTIMULARE
monstrate efectele nefavorabile ale pacing-ului de VD
Dei studii prospective controlate i randomizate care asupra simptomelor i funciei VS la pacienii cu IC de
s se adreseze n special TRC la pacienii cu QRS ngust cauz ischemic i FEVS pstrat47. Motivul recoman-
lipsesc n prezent, sunt cteva studii observaionale re- drii pacing-ului biventricular este evitarea pacing-ului
trospective i studii mici prospective care demonstrea- cronic de VD la pacieni cu IC si disfuncie de VS deja
z un beneficiu clinic n urma up-gradrii la pacing bi- instalat48.
ventricular a pacienilor cu pacing ndelungat de VD, Iniierea i up-titrarea tratamentului blocant, indi-
disfuncie ventricular sever i simptome de clas III cat la pacienii cu IC simptomatic, poate reduce frec-
NYHA indiferent de durata QRS41-46. Acest lucru poate vena cardiac i poate crete dependena de pacema-
indica indirect c prezervarea/ restaurarea unei secven- ker. Pacienii cu TRC-P/TRC-D vor tolera mai bine
e aproape normale de activare intrinsec prin pacing creterea duratei de pacing. Acest lucru poate permite
biventricular ar trebui realizat indiferent de ritm. iniierea tratamentului blocant sau creterea dozei,
Este important deosebirea simptomelor clinice da- ceea ce confirm o situaie clinic frecvent raportat
torate unei bradicardii subiacente de cele datorate dis- de cretere a dozei la pacienii cu IC i TRC.

Focused update of ESC guidelines Romanian Journal of Cardiology
on device therapy in heart failure 2010 Vol. 21, No. 3, 2011

Recomandri pentru pacienii cu insuficien cardiac sever ineligibili pentru transplant


Recomandri Pacieni Clasa Nivelb Bibliografiec
Clas functional IIIB/IV NYHA
DAVS poate fi considerat pentru reducerea FEVS 25%
IIb B 49-53
mortalitii VO2 maxim <14 ml/kg/minc

a
Clas de recomandare
b
Nivel de eviden
c
Dac poate fi obinut
DAVS dispozitiv de asistare a ventriculului stng; FEVS fracia de ejecie a ventriculului stng; NYHA New York Heart Association.

Puncte cheie disponibile de rutin n practica clinic i pot fi necon-


La pacienii cu indicaie convenional de car- cludente. Endpoint-ul compozit primar la 2 ani a fost
diostimulare, clas funcional III/IV NYHA, reprezentat de absena accidentului vascular cerebral
FEVS 35% i QRS 120 ms, TRC-P/TRC-D invalidant i a reinterveniei pentru repararea sau n-
este indicat. locuirea dispozitivului. Obiectivul secundar a inclus
Pacing-ul de VD induce dissincronism. supravieuirea; vrsta medie a pacienilor a fost de 64
Pacing-ul cronic de VD ar trebui evitat la paci- ani i FEVS medie 17%. Obiectivul primar a fost obi-
enii cu disfuncie de VS. nut la mai muli pacieni cu dispozitivele cu flux con-
TRC poate permite creterea adecvat a dozei de tinuu (46 vs. 11%, P<0,001) i supravieuirea la 2 ani a
blocant. fost mai mare (58 vs. 24%, P=0,008). Un alt studiu re-
cent (necontrolat) a examinat 281 pacieni la care s-au
6. DISPOZITIVELE DE ASISTARE A VENTRICULULUI implantat dispozitive cu flux continuu ca punte spre
STNG CA TRATAMENT PENTRU PACIENII CU INSU- transplantul cardiac51. Dup 18 luni, 222 pacieni (79%)
FICIEN CARDIAC SEVER INELIGIBILI PENTRU au fost transplantai, cu ndeprtarea dispozitivului
TRANSPLANT CARDIAC pentru recuperarea cardiac sau au necesitat n conti-
nuare suport prin DAVS53. Registrul INTER-MACS, o
Pacienii cu insuficien cardiac n ultimul stadiul au
iniiativ a Institutului Naional de Sntate (NIH), a
o calitate proast a vieii, o rat crescut de mortalitate
demonstrat c n practica clinic aproximativ 10% din
i sunt candidai poteniali pentru implantarea dispo-
pacienii care au primit DAVS nu sunt considerai can-
zitivelor de asistare a ventriculului stng (DAVS). Dei
didai pentru transplant cardiac n momentul implan-
transplantul cardiac (TC) este asociat cu o rat de su-
trii dispozitivului53.
pravieuire crescut la 1 i 10 ani, oferta de organe este
limitat. Progresele tehnice i succesul dovedit al im- Puncte cheie
plantrii DAVS au fcut din acestea o opiune rezona- Datele din registrul INTER-MACS susinute de
bil de tratament la aceti pacieni, fie ca o punte spre NIH au artat c n practica clinic aproxima-
transplant, fie ca terapie propriu-zis. Selecia pacieni- tiv 10% din pacieni primesc DAVS ca terapie
lor pentru DAVS este crucial. Majoritatea pacienilor propriu-zis.
sunt pe suport inotrop continuu. Pacienii cu disfuncii Populaia int este reprezentat n principal
severe renale, hepatice sau pulmonare, la fel ca paci- de pacieni pe suport inotrop (i/sau mecanic)
enii cu infecii active sau oc cardiogen nu ar trebui naintea implantrii DAVS.
considerai candidai pentru aceast terapie49. Selecia pacienilor este crucial, iar candidaii
Un studiu recent a fost efectuat pe 200 de pacieni nu trebuie s aib disfuncii sau infecii semnifi-
cu DAVS ca terapie propriu-zis, randomizai 2:1, pri- cative renale, pulmonare sau hepatice.
mii primind dispozitive cu flux continuu (HeartMate Dovezile disponibile sugereaz c dispozitivele
II), ceilali dispozitive pulsatile50. Pacienii erau n clas cu flux continuu sunt superioare celor cu flux
funcional IIIB/IV NYHA, cu FEVS 25%. Consumul pulsatil.
maxim de O2 <14 mL/kg/min a fost criteriu de inclu- Nu exist date controlate disponibile pentru fo-
dere pentru pacienii HeartMate II, dar datele despre losirea DAVS ca punte spre transplantul cardiac.
durata schimbului de gaze n timpul efortului nu sunt

Romanian Journal of Cardiology Focused update of ESC guidelines


Vol. 21, No. 3, 2011 on device therapy in heart failure 2010

7. TABELE CU DOVEZI
Tabelul 1. Criteriile de includere n studiile clinice randomizate care evalueaz terapia de resincronizare n insuficiena cardiac.
DTDVS
Studiu clinic Pacieni Clasa NYHA FEVS (%) (mm) RS/FA QRS (ms) DCI
MUSTIC-SR16 58 III 35 60 RS 150 Nu
MIRACLE1 453 III, IV 35 55 RS 130 Nu
MUSTIC AF35 43 III 35 60 FA 200 Nu
PATH CHF2 41 III, IV 35 NA RS 120 Nu
MIRACLE ICD8 369 III, IV 35 55 RS 130 Da
CONTAK CD54 227 II, IV 35 NA RS 120 Da
MIRACLE ICD II9 186 II 35 55 RS 130 Da
PATH CHF II55 89 III, IV 35 NA RS 120 Da/Nu
COMPANION10 1520 III, IV 35 NA RS 120 Da/Nu
CARE HF11 814 III, IV 35 30 RS 120 Nu
CARE HF17 813 III, IV 35 30 RS 120 Nu
REVERSE21,22 610 I, II 40 55 RS 120 Da/Nu
MADIT CRT20 1800 I, II 30 NA RS 130 Da
RAFT56 1800 Canada II, III 30 >60 RS/ FA 130 Da
200a
a
Pacieni n fibrilaie atrial
FA fibrilaie atrial; IC insuficien cardiac; DCI defibrilator cardiac implantabil; DTDVS diametrul telediastolic al ventricului stng; FEVS fracia de ejecie a ventricului stng; NA nu se aplic; NYHA
New York Heart Association; RS ritm sinusal.

Tabelul 2 Obiectivele, design-ul i principalele constatri ale studiilor clinice randomizate care evalueaz terapia de resincronizare n insuficiena
cardiac

Studiu clinic Obiective Design-ul studiului Principalele constatri


MUSTIC-SR16 6MWT, QoL, pVO2, Spit. Simplu-orb, controlat, crossover, 6 luni TRC-P a mbuntit: 6MWT, QOL, pVO2; a sczut spit.
MIRACLE8 Clasa NYHA, QoL, pVO2 Dublu-orb, controlat, 6 luni TRC-P a mbuntit: NYHA, pVO2, 6MWT
MUSTIC AF35 6MWT, QoL, pVO2, Spit. Simplu-orb, controlat, crossover, 6 luni TRC-P a mbuntit toate obiectivele; a sczut spit.
PATH CHF6 6MWT, pVO2 Simplu-orb, controlat, crossover, 12 luni TRC-P a mbuntit: 6MWT; pVO2
MIRACLE ICD8 6MWT, QoL, Spit. Dublu-orb, DCI vs. TRC-D 6 luni TRC-D a mbuntit toate obiectivele (nu DCI)
CONTAK CD54 Decesul de orice cauz + Spit. IC, pVO2, 6MWT, Clasa NYHA, Dublu-orb, DCI vs. TRC-D 6 luni TRC-D a mbuntit: pVO2, 6MWT; a sczut DTDVS i a crescut FEVS
QoL, DTDVS, FEVS
MIRACLE ICD II9 VE/CO2, pVO2, NYHA, QoL, 6MWT, volume LV, FEVS Dublu-orb, DCI vs. TRC-D 6 luni TRC-D a mbuntit: NYHA, VE/CO2; volumele, FEVS
COMPANION10 (i) Deces de orice cauz sau spitalizare Dublu-orb, controlat, TMO, TRC-D, TRC-P, ~15 luni TRC-P/TRC-D:a sczut (i)
CARE-HF11 (i) Deces de orice cauz sau evenimente CV Dublu-orb, controlat, TMO, TRC-P, 29 luni TRC-P a sczut (i) i (ii)
(ii) Deces de orice cauz
REVERSE21 (i) % de agravare clinic n endpoint-ul compozit Dublu-orb, controlat, TMO, TRC-P + DCI, 12 luni Obiectivele primare NS; TRC-P/TRC-D a sczut (ii) i (iii) Spit. dar
(ii)VTSVSi nu i (iv)
(iii) Spit. pentru IC, (iv) Deces de orice cauz
MADIT-CRT20 (i) IC sau deces (ii) Deces de orice cauz (iii)VTSVS Controlat, TRC-P, TRC-D, 2.4 ani TRC-D a sczut (i) i (iii) dar nu i (ii)
FA fibrilaie atrial; TRC terapie de resincronizare cardiac; TRC-P TRC cu funcie de pacemaker; TRC-D TRC cu funcie de defibrilator; CV cardiovascular; HF, IC insuficien cardiac;
Spit. spitalizare; DCI defibrilator cardiac implantabil; VS ventricul stng; DTDVS diametrul telediastolic al venticulului stng; FEVS fracia de ejecie a ventriculului stng; VTSVSi volumul
telesistolic al ventriculului stng indexat, VTSVS volumul telesistolic al ventriculului stng; 6MWT test de mers 6 minute; NYHA New York Heart Association; NS nesemnificativ; TMO terapie
medicamentoas optim; pVO2 consumul maxim de O2; QoL calitatea vieii; RS ritm sinusal; VE/CO2 raport ventilaie / dioxid de carbon.

Bibliografie Brentano C, Filippatos G, Hellemans I, Kristensen SD, McGregor K,


1. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray JJ, Ponikowski Sechtem U, Silber S, Tendera M, Widimsky P, Zamorano JL, Priori
P, Poole-Wilson PA, Stromberg A, van Veldhuisen DJ, Atar D, Hoes SG, Blomstrm-Lundqvist C, Brignole M, Terradellas JB, Camm J,
AW, Keren A, Mebazaa A, Nieminen M, Priori SG, Swedberg K, Va- Castellano P, Cleland J, Farre J, Fromer M, Le Heuzey JY, Lip GY, Me-
hanian A, Camm J, De Caterina R, Dean V, Dickstein K, Filippatos G, rino JL, Montenero AS, Ritter P, Schalij MJ, Stellbrink C. Guidelines
Funck-Brentano C, Hellemans I, Kristensen SD, McGregor K, Sech- for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: the Task
tem U, Silber S, Tendera M, Widimsky P, Zamorano JL. ESC Guideli- Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy of
nes for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with
2008: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J 2007; 28:2256
Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. 2295.
Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the 3. Stewart S, Jenkins A, Buchan S, McGuire A, Capewell S, McMurray JJ.
ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care The current cost of heart failure to the National Health Service in the
Medicine (ESICM). Eur Heart J 2008; 29:23882442. UK. Eur J Heart Fail 2002; 4:361371.
2. Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ, Daubert JC, Drexler H, Ector H, 4. van Veldhuisen DJ, Maass AH, Priori SG, Stolt P, van Gelder IC,
Gasparini M, Linde C, Morgado FB, Oto A, Sutton R, Trusz-Gluza Dickstein K, Swedberg K. Implementation of device therapy (cardiac
M, Vahanian A, Camm J, De Caterina R, Dean V, Dickstein K, Funck- resynchronization therapy and implantable cardioverter defibrillator)


Focused update of ESC guidelines Romanian Journal of Cardiology
on device therapy in heart failure 2010 Vol. 21, No. 3, 2011

for patients with heart failure in Europe: changes from 2004 to 2008. Galle E, Ecklund F, Bristow M. Effects of cardiac resynchronization
Eur J Heart Fail 2009;11: 11431151. therapy with or without a defibrillator on survival and hospitalizati-
5. Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, Delurgio DB, Leon AR, Loh ons in patients with New York Heart Association class IV heart failu-
E, Kocovic DZ, Packer M, Clavell AL, Hayes DL, Ellestad M, Trupp re. Circulation 2007; 115:204212.
RJ, Underwood J, Pickering F, Truex C, McAtee P, Messenger J. Car- 20. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, Klein H, Brown MW, Daubert JP, Es-
diac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med 2002; tes NA 3rd, Foster E, Greenberg H, Higgins SL, Pfeffer MA, Solomon
346:18451853. SD, Wilber D, Zareba W. Cardiac-resynchronization therapy for the
6. Auricchio A, Stellbrink C, Sack S, Block M, Vogt J, Bakker P, Huth prevention of heart-failure events. N Engl J Med 2009; 361:13291338.
C, Schondube F, Wolfhard U, Bocker D, Krahnefeld O, Kirkels H. 21. Linde C, Abraham WT, Gold MR, St John Sutton M, Ghio S, Daubert
Long-term clinical effect of hemodynamically optimized cardiac re- C. Randomized trial of cardiac resynchronization in mildly sympto-
synchronization therapy in patients with heart failure and ventricular matic heart failure patients and in asymptomatic patients with left
conduction delay. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 20262033. ventricular dysfunction and previous heart failure symptoms. J Am
7. Higgins SL, Hummel JD, Niazi IK, Giudici MC, Worley SJ, Saxon LA, Coll Cardiol 2008; 52:18341843.
Boehmer JP, Higginbotham MB, De Marco T, Foster E, Yong PG. Car- 22. Daubert C, Gold MR, Abraham WT, Ghio S, Hassager C, Goode G,
diac resynchronization therapy for the treatment of heart failure in Szili-Torok T, Linde C. Prevention of disease progression by cardiac
patients with intraventricular conduction delay and malignant ven- resynchronization therapy in patients with asymptomatic or mildly
tricular tachyarrhythmias. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 14541459. symptomatic left ventricular dysfunction: insights from the European
8. Young JB, Abraham WT, Smith AL, Leon AR, Lieberman R, Wilkoff cohort of the REVERSE (Resynchronization Reverses Remodeling in
B, Canby RC, Schroeder JS, Liem LB, Hall S, Wheelan K. Combined Systolic Left Ventricular Dysfunction) trial. J Am Coll Cardiol 2009;
cardiac resynchronization and implantable cardioversion defibrillati- 54:18371846.
on in advanced chronic heart failure: the MIRACLE ICD trial. JAMA 23. Linde C, Gold M, Abraham WT, Daubert JC. Rationale and design
2003; 289:26852694. of a randomized controlled trial to assess the safety and efficacy of
9. Abraham WT, Young JB, Leon AR, Adler S, Bank AJ, Hall SA, Lieber- cardiac resynchronization therapy in patients with asymptomatic
man R, Liem LB, OConnell JB, Schroeder JS, Wheelan KR. Effects of left ventricular dysfunction with previous symptoms or mild heart
cardiac resynchronization on disease progression in patients with left failurethe REsynchronization reVErses Remodeling in Systolic left
ventricular systolic dysfunction, an indication for an implantable car- vEntricular dysfunction (REVERSE) study. Am Heart J 2006; 151:
dioverter-defibrillator, and mildly symptomatic chronic heart failure. 288294.
Circulation 2004; 110:28642868. 24. Solomon SDF, Bourgon E, Shah M, Brown M, Hall WJ, Pfeffer MA,
10. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, Krueger S, Kass DA, De Marco
Moss AJ. Effect of Cardiac Resynchronization Therapy on Reverse Re-
T, Carson P, DiCarlo L, DeMets D, White BG, DeVries DW, Feldman
modeling and Relation to Outcome: MADIT-CRT. Circulation 2010
AM. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implanta-
10.1161/ CIRCULATIONAHA.110.955039.
ble defibrillator in advanced chronic heart failure. N Engl J Med 2004;
25. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, Poole JE, Packer DL, Boineau R, Do-
350:21402150.
manski M, Troutman C, Anderson J, Johnson G, McNulty SE, Clapp-
11. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kap-
Channing N, Davidson-Ray LD, Fraulo ES, Fishbein DP, Luceri RM,
penberger L, Tavazzi L. The effect of cardiac resynchronization on
Ip JH. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for
morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med 2005; 352:
congestive heart failure. N Engl J Med 2005; 352:225237.
15391549.
26. Romeyer-Bouchard C, Da Costa A, Dauphinot V, Messier M, Bisch
12. Rivero-Ayerza M, Theuns DA, Garcia-Garcia HM, Boersma E,
L, Samuel B, Lafond P, Ricci P, Isaaz K. Prevalence and risk factors
Simoons M, Jordaens LJ. Effects of cardiac resynchronization therapy
related to infections of cardiac resynchronization therapy devices. Eur
on overall mortality and mode of death: a meta-analysis of randomi-
zed controlled trials. Eur Heart J 2006; 27:26822688. Heart J 2010; 31:203210.
13. Bradley DJ, Bradley EA, Baughman KL, Berger RD, Calkins H, Good- 27. Dickstein K, Bogale N, Priori S, Auricchio A, Cleland JG, Gitt A, Lim-
man SN, Kass DA, Powe NR. Cardiac resynchronization and death bourg T, Linde C, van Veldhuisen DJ, Brugada J. The European cardi-
from progressive heart failure: a meta-analysis of randomized contro- ac resynchronization therapy survey. Eur Heart J 2009;30:24502460.
lled trials. JAMA 2003;289: 730740. 28. Gasparini M, Auricchio A, Metra M, Regoli F, Fantoni C, Lamp B,
14. McAlister FA, Ezekowitz JA, Wiebe N, Rowe B, Spooner C, Crumley Curnis A, Vogt J, Klersy C. Long-term survival in patients undergoing
E, Hartling L, Klassen T, Abraham W. Systematic review: cardiac re- cardiac resynchronization therapy: the importance of performing
synchronization in patients with symptomatic heart failure. Ann In- atrio-ventricular junction ablation in patients with permanent atrial
tern Med 2004; 141:381390. fibrillation. Eur Heart J 2008; 29:16441652.
15. Lam SK, Owen A. Combined resynchronisation and implantable de- 29. Neuberger HR, Mewis C, van Veldhuisen DJ, Schotten U, van Gelder
fibrillator therapy in left ventricular dysfunction: Bayesian network IC, Allessie MA, Bohm M. Management of atrial fibrillation in pati-
meta-analysis of randomized controlled trials. Br Med J 2007; 335:925. ents with heart failure. Eur Heart J 2007; 28:25682577.
16. Linde C, Leclercq C, Rex S, Garrigue S, Lavergne T, Cazeau S, McKen- 30. Daubert JC. Introduction to atrial fibrillation and heart failure: a mu-
na W, Fitzgerald M, Deharo JC, Alonso C, Walker S, Braunschweig tually noxious association. Europace 2004; 5 Suppl 1:S1S4.
F, Bailleul C, Daubert JC. Long-term benefits of biventricular pacing 31. Baldasseroni S, De Biase L, Fresco C, Marchionni N, Marini M, Ma-
in congestive heart failure: results from the MUltisite STimulation in sotti G, Orsini G, Porcu M, Pozzar F, Scherillo M, Maggioni AP. Cu-
cardiomyopathy (MUSTIC) study. J Am Coll Cardiol 2002; 40:111 mulative effect of complete left bundle-branch block and chronic atri-
118. al fibrillation on 1-year mortality and hospitalization in patients with
17. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kap- congestive heart failure. A report from the Italian network on conges-
penberger L, Tavazzi L. Longer-term effects of cardiac resynchroniza- tive heart failure (in-CHF database). Eur Heart J 2002; 23:16921698.
tion therapy on mortality in heart failure [the CArdiac REsynchroni- 32. Baldasseroni S, Opasich C, Gorini M, Lucci D, Marchionni N, Marini
zation-Heart Failure (CARE-HF) trial extension phase]. Eur Heart J M, Campana C, Perini G, Deorsola A, Masotti G, Tavazzi L, Maggioni
2006; 27:19281932. AP. Left bundlebranch block is associated with increased 1-year sud-
18. Gervais R, Leclercq C, Shankar A, Jacobs S, Eiskjaer H, Johannessen den and total mortality rate in 5517 outpatients with congestive heart
A, Freemantle N, Cleland JG, Tavazzi L, Daubert C. Surface electro- failure: a report from the Italian network on congestive heart failure.
cardiogram to predict outcome in candidates for cardiac resynchro- Am Heart J 2002;143:398405.
nization therapy: a subanalysis of the CARE-HF trial. Eur J Heart Fail 33. Gasparini M, Auricchio A, Regoli F, Fantoni C, Kawabata M, Galim-
2009; 11:699705. berti P, Pini D, Ceriotti C, Gronda E, Klersy C, Fratini S, Klein HH.
19. Lindenfeld J, Feldman AM, Saxon L, Boehmer J, Carson P, Ghali JK, Four-year efficacy of cardiac Page 10 of 11 ESC Guidelines Downloa-
Anand I, Singh S, Steinberg JS, Jaski B, DeMarco T, Mann D, Yong P, ded from eurheartj.oxfordjournals.org at ESC Member on August

Romanian Journal of Cardiology Focused update of ESC guidelines


Vol. 21, No. 3, 2011 on device therapy in heart failure 2010

28, 2010 resynchronization therapy on exercise tolerance and disease 45. van Bommel RJ, Gorcsan J 3rd, Chung ES, Abraham WT, Gjestvang
progression: the importance of performing atrioventricular junction FT, Leclercq C, Monaghan MJ, Nihoyannopoulos P, Peraldo C, Yu
ablation in patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2006; CM, Demas M, Gerritse B, Bax JJ. Effects of cardiac resynchronisation
48:734743. therapy in patients with heart failure having a narrow QRS complex
34. Gasparini M, Steinberg JS, Arshad A, Regoli F, Galimberti P, Rosier enrolled in PROSPECT. Heart 2010; 96:11071113.
A, Daubert JC, Klersy C, Kamath G, Leclercq C. Resumption of sinus 46. Wein S, Voskoboinik A, Wein L, Billah B, Krum H. Extending the
rhythm in patients with heart failure and permanent atrial fibrillation boundaries of cardiac resynchronization therapy: efficacy in atrial fi-
undergoing cardiac resynchronization therapy: a longitudinal obser- brillation, New York Heart Association class II, and narrow QRS heart
vational study. Eur Heart J 2010; 31:976983. failure patients. J Card Fail 2010; 16: 432438.
35. Leclercq C,Walker S, Linde C, Clementy J, Marshall AJ, Ritter P, Dji- 47. Yu CM, Chan JY, Zhang Q, Omar R, Yip GW, Hussin A, Fang F, Lam
ane P, Mabo P, Levy T, Gadler F, Bailleul C, Daubert JC. Comparative KH, Chan HC, Fung JW. Biventricular pacing in patients with bra-
effects of permanent biventricular and right-univentricular pacing dycardia and normal ejection fraction. N Engl J Med 2009;361:2123
in heart failure patients with chronic atrial fibrillation. Eur Heart J 2134.
2002;23:17801787. 48. Kindermann M, Hennen B, Jung J, Geisel J, Bohm M, Frohlig G. Bi-
36. Ferreira AM, Adragao P, Cavaco DM, Candeias R, Morgado FB, San- ventricular versus conventional right ventricular stimulation for pati-
tos KR, Santos E, Silva JA. Benefit of cardiac resynchronization thera- ents with standard pacing indication and left ventricular dysfunction:
py in atrial fibrillation patients vs. patients in sinus rhythm: the role of the Homburg Biventricular Pacing Evaluation (HOBIPACE). J Am
atrioventricular junction ablation. Europace 2008; 10:809815. Coll Cardiol 2006; 47:19271937.
37. Koplan BA, Kaplan AJ, Weiner S, Jones PW, Seth M, Christman SA. 49. Lund LH, Matthews J, Aaronson K. Patient selection for left ventricu-
Heart failure decompensation and all-cause mortality in relation to lar assist devices. Eur J Heart Fail 2010; 12:434443.
percent biventricular pacing in patients with heart failure: is a goal of 50. Slaughter MS, Rogers JG, Milano CA, Russell SD, Conte JV, Feld-
man D, Sun B, Tatooles AJ, Delgado RM 3rd, Long JW, Wozniak TC,
100% biventricular pacing necessary? J Am Coll Cardiol 2009; 53:355
Ghumman W, Farrar DJ, Frazier OH. Advanced heart failure treated
360.
with continuous-flow left ventricular assist device. N Engl J Med 2009;
38. Khadjooi K, Foley PW, Chalil S, Anthony J, Smith RE, Frenneaux MP,
361:22412251.
Leyva F. Long-term effects of cardiac resynchronisation therapy in
51. Pagani FD, Miller LW, Russell SD, Aaronson KD, John R, Boyle AJ,
patients with atrial fibrillation. Heart 2008; 94:879883.
Conte JV, Bogaev RC, MacGillivray TE, Naka Y, Mancini D, Massey
39. Delnoy PP, Ottervanger JP, Luttikhuis HO, Elvan A, Misier AR,
HT, Chen L, Klodell CT, Aranda JM, Moazami N, Ewald GA, Farrar
Beukema WP, van Hemel NM. Comparison of usefulness of cardiac
DJ, Frazier OH. Extended mechanical circulatory support with a con-
resynchronization therapy in patients with atrial fibrillation and heart
tinuous-flow rotary left ventricular assist device. J Am Coll Cardiol
failure versus patients with sinus rhythm and heart failure. Am J Car- 2009; 54:312321.
diol 2007; 99:12521257. 52. Drews T, Stepanenko A, Dandel M, Buz S, Lehmkuhl HB, Hetzer R.
40. Upadhyay GA, Choudhry NK, Auricchio A, Ruskin J, Singh JP. Car- Mechanical circulatory support in patients of advanced age. Eur J
diac resynchronization in patients with atrial fibrillation: a meta- Heart Fail 2010; May 22 [epub ahead of print] doi: 10.1093/eurjhf/
analysis of prospective cohort studies. J Am Coll Cardiol 2008; 52: hfq076.
12391246. 53. Kirklin JK, Naftel DC, Kormos RL, Stevenson LW, Pagani FD, Miller
41. Bleeker GB, Holman ER, Steendijk P, Boersma E, van der Wall EE, MA, Ulisney KL, Baldwin JT, Young JB. Second INTERMACS annu-
Schalij MJ, Bax JJ. Cardiac resynchronization therapy in patients with al report: more than 1,000 primary left ventricular assist device im-
a narrow QRS complex. J Am Coll Cardiol 2006; 48:22432250. plants. J Heart Lung Transplant 2010; 29:110.
42. Vatankulu MA, Goktekin O, Kaya MG, Ayhan S, Kucukdurmaz Z, 54. Achtelik M, Bocchiardo M, Trappe HJ, Gaita F, Lozano I, Niazi I, Gold
Sutton R, Henein M. Effect of long-term resynchronization therapy M, Yong P, Duby C. Performance of a new steroid-eluting coronary
on left ventricular remodeling in pacemaker patients upgraded to bi- sinus lead designed for left ventricular pacing. Pacing Clin Electrophy-
ventricular devices. Am J Cardiol 2009; 103:12801284. siol 2000; 23:17411743.
43. Paparella G, Sciarra L, Capulzini L, Francesconi A, De Asmundis C, 55. Stellbrink C, Auricchio A, Butter C, Sack S, Vogt J, Bocker D, Block M,
Sarkozy A, Cazzin R, Brugada P. Long-term effects of upgrading to bi- Kirkels H, Ramdat-Misier A. Pacing Therapies in Congestive Heart
ventricular pacing: differences with cardiac resynchronization thera- Failure II study. Am J Cardiol 2000; 86:138K143K.
py as primary indication. Pacing Clin Electrophysiol 2010; 33:841849. 56. Tang AS, Wells GA, Arnold M, Connolly S, Hohnloser S, Nichol G,
44. van Geldorp IE, Vernooy K, Delhaas T, Prins MH, Crijns HJ, Prinzen Rouleau J, Sheldon R, Talajic M. Resynchronization/defibrillation for
FW, Dijkman B. Beneficial effects of biventricular pacing in chroni- ambulatory heart failure trial: rationale and trial design. Curr Opin
cally right ventricular paced patients with mild cardiomyopathy. Eu- Cardiol 2009;24:18. ESC Guidelines Page 11 of 11 Downloaded from
ropace 2010; 12:223229. eurheartj.oxfordjournals.org at ESC Member on August 28,


Romanian Journal of Cardiology | Vol. 21, No. 3, 2011

AGENDA

MANIFESTRILOR INTERNE I INTERNAIONALE - 2011

LUNA DENUMIRE CURS DATA LOCAIA


29 Septembrie-
Congresul Naional de Cardiologie Sinaia
1 Octombrie
XVIth World Congress of Cardiology, Echocardiography & 30 Septembrie-
Septembrie Delhi, India
Allied Imaging Techniques 02 Octombrie
30 Septembrie- Dubrovnik,
Dubrovnik Cardiology Highlights
02 Octombrie Croaia
CARDIOCOAG
7 Octombrie Cluj-Napoca
Directori de curs: Dr. D. Lighezan, Prof. D. Vinereanu
07-08 Oporto,
Eurothrombosis Summit 2011
Octombrie Portugalia
Decizii dificile n managementul insuficienei cardiace
14 Octombrie Trgu Mure
Directori de curs: Prof. Dr. C. Macarie, Dr. O. Chioncel
Trombembolismul venos ntre teorie i practic
14 Octombrie Baia Mare
Octombrie Directori de curs: Dr. A. Petri, Dr. G. Tatu-Chioiu
CARDIOFEM (Particulariti ale bolilor cardiovasculare la
femei) 21 Octombrie Craiova
Director de curs: Prof. Dr. F. Mitu
CARDIOMET
21 Octombrie Cluj-Napoca
Directori de curs: Prof. Dr. D.Vinereanu, Prof. Dr. D. Gai
23-26
9th International Congress of Coronary Artery Disease Veneia, Italia
Octombrie
27-28
Zilele cardiologice Prof. Dr. George Georgescu Iai
Octombrie
Octombrie
30 Octombrie -
7th International Meeting Intensive Cardiac Care Tel Aviv, Israel
1 Noiembrie
HTA update
4 Noiembrie Bucureti
Director de curs: Prof. Dr. C. Arsenescu Georgescu

American Heart Association Annual Scientific Sessions Noiembrie SUA

Urgene cardiovasculare abordare practic


Noiembrie Directori de curs: Dr. D. Deleanu, Dr. O. Chioncel, Dr. G. Tatu-Chioiu, Dr. A. Petri 18 Noiembrie Iai
REDRISC (REDucerea RISCului rezidual)
Directori de curs: Prof. Dr. C. Arsenescu Georgescu, Prof. Dr. G. A. Dan, Prof. Dr. D. 25 Noiembrie Craiova
Vinereanu
Urgene cardiovasculare abordare practic 24-25 Cluj, Targu
Directori de curs: Dr. D. Deleanu, Dr. O. Chioncel Noiembrie Mures
The 4th International Conference on Fixed Combination in the 1-3
Paris, Frana
Treatment of Hypertension, Dyslipidemia and Diabetes Mellitus Decembrie
Decembrie
7-10 Budapesta,
EUROECHO 2011
Decembrie Ungaria

Romanian Journal of Cardiology | Vol. 21, No. 3, 2011

ANUN
SOCIETATEA ROMN DE CARDIOLOGIE
REVISTA ROMN DE CARDIOLOGIE

Ofer

Un premiu n valoare de 3000 Euro


unei lucrri originale publicate n
Revista Romn de Cardiologie

Menionm c toi autorii respectivei


lucrri trebuie s aib vrsta sub 45 de ani.
Premiul va fi folosit pentru participarea la o
manifestare tiinific sau un curs n domeniul
cardiologiei de ctre primul autor al lucrrii.

Termen de publicare a lucrrii:


Decembrie 2011

Primul autor al articolului publicat n revist primete 5 puncte.


Revista este introdus n Nomenclatorul Publicaiilor Medicale al CMR pentru anii 2010-2011.


Romanian Journal of Cardiology | Vol. 21, No. 3, 2011

INSTRUCIUNI PENTRU AUTORI


Informaii generale
Revista Romn de Cardiologie public articole originale din domeniul fiziologiei i patologiei cardiovasculare sub forma
studiilor clinice, de laborator, experimentale, epidemiologice etc. Autorii vor respecta principiile eticii i adevrului tiinific
n realizarea studiului, obinerea datelor i prezentarea rezultatelor.
Pentru publicare, articolele vor fi trimise n trei exemplare, mpreun cu toate fiierele pentru text (n format MS Word 6.0)
i imagini pe floppy-disk sau pe CD. Formatul manuscrisului este de tip A4 (21 29,7 cm), scris la dou rnduri, cu caractere
Times New Roman 12, cu diacritice pentru limba romn.
Fiecare manuscris trebuie s fie nsoit de o scrisoare de intenie a autorilor, semnat n original, care s afirme c articolul
nu a mai fost trimis simultan niciunei alte publicaii i nu a mai fost publicat n alt revist ntr-o form substanial similar.
Responsabilitatea asupra coninutului articolului trimis spre publicare aparine n ntregime autorilor.
Textele trimise pentru a fi publicate vor fi avizate, n mod independent, i fr cunoaterea autorilor articolului, de ctre 2
dintre referenii revistei. Articolele primite la redacie pot fi acceptate fr modificri sau pot fi returnate autorilor pentru a le
reface atunci cnd sunt necesare unele modificri. Refuzul publicrii unui articol va fi motivat i comunicat n scris autorilor.
Manuscrisele nepublicate nu se returneaz autorilor.
Colaboratorii din alte ri dect Romnia pot publica n Revista Romn de Cardiologie articole tiinifice n limba englez
sau francez, nsoite de cte un rezumat n limbile romn i englez.
Articolele trimise vor fi semnate de ctre toi autorii. Primul autor va semna o declaraie privind conflictul de interese.
Primul autor are obligaia de a colecta declaraiile privind conflictele de interese de la ceilali co-autori i le va trimite redaciei
Revistei Romne de Cardiologie ninte de apariia articolului.
Pregtirea manuscrisului
Titlu (pagina 1): Pe pagina de titlu se va scrie titlul articolului, numele complet al autorilor, gradul academic, afilierea aces-
tora, adresa de coresponden, precum i un titlu scurt (ntre 3-6 cuvinte) pentru paginile urmtoare ale articolului, i cuvin-
tele cheie (max. 6) ale articolului. Numrul autorilor se va limita la 10. Totodat vor fi precizate sursele de finanare ale lucrrii
(acolo unde este cazul).
Rezumatul (pagina 2): Rezumatul, n limba romn i englez, va cuprinde cel mult 200 de cuvinte. Va fi alctuit din
obiectivele studiului, metodologia folosit, principalele rezultate i concluziile studiului. Nu se vor folosi n rezumat tabele sau
prescurtri.
Textul manuscrisului: Textul manuscrisului nu va depi 12 pagini pentru studiile originale sau referatele generale i 5
pagini pentru prezentrile de caz, fiind necesar numerotarea acestora. n general, pentru studiile clinice i de laborator se va
urmri ca n structura lor s existe o introducere scurt, obiectivele studiului, prezentarea materialului i a metodei, expune-
rea rezultatului i a concluziilor. Prescurtrile vor fi definite la prima lor folosire. Pentru denumirile medicamentelor sau ale
altor substane folosite n studiile prezentate vor fi utilizate denumirile comune internaionale, iar atunci cnd este necesar
va fi prezentat ntre paranteze rotunde denumirea comercial a substanei i productorul. Aparatele utilizate n studii vor fi
prezentate cu denumirea comercial, cu indicarea productorului. Eventualele mulumiri pentru colaborare vor fi inserate la
sfritul textului.
Bibliografia: Bibliografia se va dactilografia pe coli separate i se va nota cu cifre arabe n ordinea cresctoare a apariiei
n text, unde vor fi notate superscript. Referinele bibliografice reprezentate de articole publicate n alte reviste vor cuprinde
numele autorilor (pn la 5 autori vor fi precizai toi autorii, dac sunt mai muli de 5 autori se vor preciza doar primii trei
autori urmai de locuiunea i col.), titlul complet al articolului, revista, anul apariiei, volumul, paginile. Prescurtarea numelui
revistei se va face dup cea folosit n Index Medicus.
Ex: Ridker PM, Rifai N, Pfeffer M et al. Elevation of TNF-a and increased risk of recurrent coronary events after myocardial infarction. Circulation,
2000; 101: 2149-53 [pentru articole din reviste] Madahi J. Myocardial perfusion imaging for the detection and evaluation of coronary artery disea-
se. In Cardiac Imaging: A Companion to Braunwalds Heart Disease, Second edition. Eds: DJ Skorton, HR Schelbert, GL Wolf et al. WB Saunders,
London, 1996, 193-203 [capitole n cri]
Figurile: Calitatea figurilor trebuie s fie excelent pentru a permite reproducerea corect. Ele nu vor fi inserate n interiorul
textului manuscrisului ci vor fi prezentate pe coli separate, i vor fi trimise n format alb-negru, iar n format electronic vor
fi trimise separat ca fiiere imagine (JPG, TIFF etc.). Fiecare figur va fi nsoit de o legend, n care vor fi explicate, n mod
concis, principalele date referitoare la respectiva figur. Pentru identificare, figurile vor fi numerotate cu cifre arabe n ordinea
apariiei lor n text. n text va fi precizat ntre paranteze rotunde numrul figurii la care se face referire (Ex: Figura 3). Dac este
cazul, n parantez va fi precizat sursa bibliografic a figurii, i, n acest caz, utilizarea figurii trebuie fcut cu avizul autorilor
articolului princeps. Prezentarea sursei bibliografice va fi urmat de cifra corespunztoare din bibliografie.
Tabelele: Tabelele vor fi numerotate cu cifre arabe n ordinea apariiei n text i vor fi nsoite de titlul concis al tabelului i
eventualele explicaii. Vor fi precizate prescurtrile utilizate n tabel. Dac este cazul, n parantez va fi precizat sursa biblio-
grafic a tabelului.
Manuscrisele i suportul lor electronic (CD sau floppy-disk) vor fi trimise prin pot la urmtoarea adres:
Societatea Romn de Cardiologie; n atenia d-lui redactor-ef al Revistei Romne de Cardiologie Prof. Dr. Eduard Apetrei
Institutul de Boli Cardiovasculare Prof. Dr. C. C. Iliescu, os. Fundeni nr. 258; 022328 Bucureti, Romnia; Tel./Fax: +40-21-318.35.92
E-mail: eapetrei@gmail.com