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PROTG UNE FOIS REMPLI - B

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RECOURS AUX SERVICES D'UN REPRSENTANT


Vous n'tes pas oblig d'embaucher un reprsentant, le choix vous revient. Personne ne peut garantir l'approbation de votre demande. Tous les formulaires et les informations dont
vous avez besoin pour soumettre une demande sont disponibles sans frais au www.cic.gc.ca.
Un reprsentant est une personne qui, moyennant rtribution (c'est--dire rmunration) ou pas, vous a fourni des conseils ou des directives n'importe quelle tape du processus
d'une demande. Aprs la soumission de votre demande, cette personne peut agir en votre nom auprs de Citoyennet et Immigration Canada (CIC) et de l'Agence des services
frontaliers du Canada (ASFC) si vous la dsignez pour vous reprsenter, et ce, en remplissant ce formulaire. Ceci inclut les demandes d'Entre express. Vous pouvez avoir recours
aux services d'un seul reprsentant par demande. Si vous dsignez un reprsentant supplmentaire, le prcdent ne sera plus autoris agir en votre nom et ne recevra plus de
renseignements sur votre dossier.
Remarque : Vous devez utiliser ce formulaire pour dsigner un reprsentant rmunr on non rmunr pour agir en votre nom auprs de CIC et de l'ASFC. Vous devez galement
utiliser ce formulaire pour : 1) aviser CIC si les coordonnes de votre reprsentant changent, 2) si vous dsirez annuler la dsignation de votre reprsentant actuel afin de vous
reprsenter vous-mme, ou 3) si vous dsirez annuler la dsignation de votre reprsentant actuel et en dsigner un nouveau.

dsigne un reprsentant. Remplir les sections A, B et D.


Je :
retire l'autorisation accorde au reprsentant. Remplir les sections A, C et D.

SECTION A : RENSEIGNEMENTS SUR LE DEMANDEUR

1. Nom au complet
Nom de famille
TOUSSAINT

Prnom(s)
FABIOLA

(AAAA-MM-JJ)
2. Date de naissance 1986-08-16

3. Si vous avez dj prsent votre demande :

Nom du bureau o la demande a t prsente TORRE PIANTINI,AVE.MEJIA RICARD,RD.

Genre de demande (rsidence permanente, prorogation RESIDENCE TEMPORAIRE.


du permis d'tudes, citoyennet, etc.)

4. Numro d'identification de Citoyennet et Immigration Canada (si vous le connaissez)


Numro de client ou
identificateur-client unique (ICU)

SECTION B : DSIGNATION D'UN REPRSENTANT

J'autorise la personne suivante me reprsenter et traiter en mon nom avec Citoyennet et Immigration Canada et l'Agence des services frontaliers du Canada. Notez que
si un reprsentant est pay ou reoit une compensation par une personne autre que vous, le demandeur, il sera alors considr comme tant un reprsentant rmunr.
J'autorise Citoyennet et Immigration Canada et l'Agence des services frontaliers du Canada communiquer mon reprsentant des renseignements sur mon dossier ainsi
que ceux de mes enfants charge gs de moins de 18 ans. La prsente autorisation est prvue dans la Loi sur la protection des renseignements personnels.
Je comprends que certains renseignements pourraient ne pas tre communiqus s'ils sont viss par une disposition d'exemption prvue dans la Loi sur la protection des
renseignements personnels ou la Loi sur l'accs l'information.

5. Nom au complet du reprsentant


Nom de famille JOSEPH
Prnom(s)
CHRISMENE

6. Votre reprsentant : (cocher une case)


n'est PAS RMUNR et est :
un membre de votre famille ou un ami

membre d'une organisation non gouvernementale ou d'une organisation religieuse


membre du Conseil de rglementation des consultants en immigration du Canada (CRCIC), d'un ordre professionnel de juristes provincial ou territorial du
Canada ou de la Chambre des notaires du Qubec
autre
est RMUNR ou sera RMUNR et est un membre en rgle :
du Conseil de rglementation des consultants en immigration du Canada (CRCIC)

Numro de membre

d'un ordre professionnel de juristes provincial ou territorial du Canada


Quelle province ou territoire?

Numro de membre
de la Chambre des notaires du Qubec
Numro de membre

Ce formulaire est produit par Citoyennet et Immigration Canada et ne doit pas tre vendu aux requrants.
IMM 5476 (09-2015) F
(AVAILABLE IN ENGLISH - IMM 5476 E)
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7. Coordonnes de votre reprsentant


Nom de l'entreprise ou de l'organisation (s'il y a lieu)

Si votre reprsentant est un tudiant en droit, inscrivez le nom de son avocat superviseur Numro de membre de l'association dont l'avocat superviseur est membre en rgle

Adresse postale
3755.E BOUL.MATTE BROSSARD QUEBEC.CANADA

Code postal
8355
Numro de tlphone Ind. du pays Ind. rgional Numro
( 450 ) 444-33
Numro de tlcopieur Ind. du pays Ind. rgional Numro
( )
Adresse lectronique (s'il y a lieu)
infocesumaseducation2013@yahoo.ca
En indiquant l'adresse lectronique de votre reprsentant, vous autorisez, par la prsente, Citoyennet et Immigration Canada transmettre des dtails sur votre dossier
ainsi que vos renseignements personnels cette adresse lectronique.
8. Dclaration de votre reprsentant

Je dclare que les renseignements fournis la section B sont exacts, complets et corrects.
Je reconnais et je conviens que je suis la personne dsigne par le demandeur pour traiter avec Citoyennet et Immigration Canada et de l'Agence des services
frontaliers du Canada au nom du demandeur ou du rpondant.

Signature du reprsentant

Date (AAAA-MM-JJ)

SECTION C : RETRAIT DE L'AUTORISATION ACCORDE AU REPRSENTANT

Je n'autorise plus la personne suivante me reprsenter, obtenir des renseignements sur mon dossier ou traiter en mon nom avec Citoyennet et Immigration Canada
et l'Agence des services frontaliers du Canada.
9. Nom au complet du reprsentant
Nom de famille

Prnom(s)

Nom de l'entreprise ou de l'organisation


(s'il y a lieu)

SECTION D : VOTRE DCLARATION

10. Votre dclaration


Je dclare avoir fourni des rponses exactes et compltes aux questions du prsent formulaire et sur toute autre demande jointe (le cas chant).
Aussi, je dclare avoir lu et compris tous les noncs du prsent formulaire, ayant demand et obtenu des explications pour chaque point qui n'tait pas clair.

Signature du demandeur

Date (AAAA-MM-JJ)
2017-08-30

Signature du conjoint ou du conjoint de fait


pour une demande de parrainage

Date (AAAA-MM-JJ)

Avertissement! Fournir sciemment des renseignements faux ou trompeurs constitue une infraction grave.

Les renseignements fournis dans ce formulaire sont recueillis en vertu de la Loi sur l'immigration et la protection des rfugis et la Loi sur la citoyennet et seront utiliss pour
l'valuation de votre demande conformment aux critres prvus dans la Loi. Ils seront conservs dans une banque de renseignements personnels indique dans Infosource.
Ces informations peuvent tre communiques d'autres organisations telles que l'Agence des services frontaliers du Canada (ASFC), la Gendarmerie royale du Canada (GRC),
le Service canadien du renseignement de scurit (SCRS) et tout gouvernement tranger aux termes d'accords ou d'ententes conclus en vertu de l'alina 8(2) de la Loi sur la
protection des renseignements personnels. En vertu du Rglement sur l'immigration et la protection des rfugis et du Rglement sur la citoyennet, elles peuvent tre
communiques un organisme charg de rgir la conduite des reprsentants, tel qu'un ordre professionnel de juriste provincial ou territorial canadien, la Chambre des notaires du
Qubec, le Conseil des consultants en immigration (CRIC). Par ailleurs, en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels et de la Loi sur l'accs l'information,
les personnes ont le droit de s'attendre ce que leurs renseignements personnels soient protgs et d'y avoir accs. Il est possible d'obtenir plus d'information ce sujet en
visitant le site infosource.gc.ca. On peut aussi accder Infosource partir des bibliothques publiques du Canada.

IMM 5476 (09-2015) F