ENFOQUE DEL PACIENTE CON CRISIS ASMTICA

Diego Miguel Celis Meja FACP FACCP

Mdico Internista Neumlogo
Hospital Pablo Tobn Uribe
Profesor de Medicina Interna y Fisiologa Escuela de Ciencias de la Salud
Universidad Pontificia Bolivariana

INTRODUCCION

El asma es una enfermedad cuya fisiopatologa es de las ms complejas de entender y explicar dentro del
campo de las enfermedades respiratorias. Se requiere mantener el esfuerzo para poder tratar de entender
algunos comportamientos clnicos de la enfermedad, dado los mltiples enfoques y divisiones que esta
condicin clnica presenta.

En esta oportunidad quiero ms que hacer un escrito destinado a dar unas ideas sobre cmo atender un
paciente con una condicin de asma aguda o crisis asmtica y dejar un derrotero como un formulario de
cocina o un protocolo me propongo ms bien tratar de exponer un planteamiento que ms bien trate de
organizar unas ideas en forma juiciosa sobre qu pasa con un paciente con una crisis asmtica y como tener
un esquema mental para poder ofrecer a estos pacientes lo mejor de nosotros.
DEFINICIONES SOBRE ASMA Y SITUACIONES GENERALES

Cuando se est frente a un paciente con un diagnstico de ASMA puede ocurrir que se est ante una
persona con una enfermedad controlada, qu significa este trmino?, significa que el paciente est libre de
sntomas, que no est por dems recordarlos, estos son: no tos, no sibilancias, no presencia de disnea con
las actividades fsicas, no despertares nocturnos con tos, sibilancias, broncoespasmos, no necesidad de
utilizar medicamentos de rescates, no limitacin durante las actividades fsicas rutinarias, no necesidad de ir
a urgencias.

Esta condicin tan apetecible en el tratamiento de los pacientes con ASMA es ideal y se puede obtener hasta
en un 60% de los pacientes con este diagnstico, pero hay un 40% de los pacientes que no alcanzan esta
condicin, es ms, hay estudios que mencionan que hasta un 60% de los pacientes no logran estar
controlados adecuadamente con las terapias en ASMA.

Por tanto se vuelve fundamental que para el mdico que tiene contacto con el paciente asmtico, tenga muy
claro definir si un paciente est controlado o no, porque ese paciente no controlado est haciendo carrera
para sufrir una crisis de ASMA.

Las crisis de ASMA es una condicin clnica que hace parte de las exacerbaciones del ASMA, en la cual un
paciente desarrolla, ya sea en forma paulatina, aguda o sbita, un evento con disnea moderada-severa,
sibilancias, tos que lo obliga a utilizar medicamentos de rescate y a pesar de uso no cede al tratamiento y se
hace necesario consultar por la severidad de los sntomas. Esto es en general, una aproximacin a la
definicin a lo que el consenso de la ATS y ERS han definido como exacerbacin severa del ASMA.

Una crisis de ASMA se puede imaginar en los servicios de urgencias, pero en realidad en varias
oportunidades los pacientes llegan a los servicios de consulta con condiciones de exacerbaciones de ASMA
que pueden oscilar desde eventos leves hasta condiciones severas. No se puede dejar de hablar de ASMA
AGUDA y varias expresiones o definiciones que se han descrito en los escenarios del ASMA, me refiero al
caso del asma aguda fatal, asma brittle, exacerbacin de un asma no controlada, estas definiciones si bien
quieren sealar algunas condiciones de presentacin clnica de la enfermedad a veces pueden confundir las
cosas, quizs su importancia radica en la forma de tener en cuenta al paciente para su manejo en el largo
plazo y conocer en el caso de ASMA brittle como una condicin de riesgo de complicaciones severas por su
instalacin sbita.

Un punto a tener en cuenta tambin en el enfoque de un paciente con ASMA AGUDA es el relacionado con
las infecciones del tracto respiratorio por agentes virales, las cuales juegan un papel importante en la
patognesis de las exacerbaciones del asma. En la actualidad no se dispone de agentes farmacolgicos que
puedan desviar o modificar el curso de una infeccin viral y el desencadenamiento de una exacerbacin del
ASMA.

EL ASMA AGUDA Y EL ASMA NO CONTROLADA: DETERMINACION DE

FACTORES DE RIESGO

La mortalidad anual estimada para ASMA es de 250.000, esta cifra parece estar disminuyendo en los ltimos
15 aos y paradjicamente la prevalencia de la enfermedad ha venido incrementando.

Un paciente puede manifestar que hace das no est bien, es decir, presenta tos frecuente, sibilancias,
disnea, fatigabilidad, no puede dormir en forma tranquila y organizada. Otros pacientes pueden manifestar
que llevan un da o unas horas de evolucin y que empezaron a enfermarse en forma aguda y rpida, como
otros pacientes que desarrollan una crisis de ASMA en forma relativamente sbita en menos de un par de
horas y requieren acudir a los servicios de urgencias. Se han mencionado aqu varias alternativas o maneras
como los pacientes pueden presentarse o quejarse de su enfermedad. Es deber del mdico valorar cmo es
esa forma de presentacin de la descompensacin y en seguida la pregunta ser cmo han sido las formas
del pasado de presentacin de las crisis de ASMA. La explicacin para ello es que el factor de riesgo ms
importante para un asma potencialmente fatal es el antecedente o necesidad de haber sido ingresado a UCI
por una crisis asmtica severa.

Al valorar un paciente con ASMA AGUDA es importante indagar sobre los antecedentes clnicos y del
comportamiento de la enfermedad. Es necesario conocer si el paciente ha tenido que ser ingresado a un
hospital y ms precisamente a UCI y la necesidad de intubacin para ventilacin mecnica como
consecuencia de una crisis asmtica. Al estar presente esta condicin, emerge un marcador de severidad de
la enfermedad y de riesgo para un comportamiento de ASMA cercana-FATAL. Otra condicin a averiguar es
acerca de la administracin de esteroides inhalados, esteroides orales y a qu dosis, porque cuando un
paciente hace una crisis asmtica an en presencia de estar recibiendo esteroides orales a dosis adecuadas,
se puede estar ante una forma de ASMA AGUDA SEVERA o un ASMA resistente a los esteroides. Tambin
hace parte del interrogatorio conocer cundo fue la ltima exacerbacin y la necesidad de hospitalizacin
por este evento. Conocer la adherencia por parte del paciente a medicaciones y tratamientos ofrecidos de
forma regular es altamente importante, esta argumentacin est dirigida a identificar, por parte del mdico
de atencin primaria, ante qu tipo de paciente se est enfrentando y adems armar una serie de
herramientas para poder hacer un mejor anlisis clnico y mejor toma de decisiones para definir una
hospitalizacin o considerar un alta del servicio de urgencias, persiguiendo varios objetivos como la mejora
y resolucin de la crisis y evitar las recadas en horas o das posterior al evento actual.

El tratar de orientar cmo han sido los episodios previos de ASMA AGUDA del paciente, es muy importante
porque ayuda a enfocar y a tomar decisiones en la forma ms adecuada al mdico que est valorando un
paciente con episodio de ASMA AGUDA.
Como se describi anteriormente, aquellos pacientes que han estado hospitalizados por episodios de ASMA
AGUDA y han requerido ingresar a UCI con o sin VM, son personas que tienen el antecedente de ASMA
cercana-FATAL. Esta condicin es importante aclararla porque la morbilidad y la mortalidad en ASMA
durante una exacerbacin pueden estar relacionadas con una subestimacin de la severidad de la
exacerbacin. La mayora de los episodios fatales de ASMA ocurren en personas de mediana edad o edad
avanzada y se relacionan bsicamente con una instalacin lenta y larvada de la crisis que consultan
tardamente y aquellos pacientes que presentan una instalacin sbita del ASMA FATAL, siendo este grupo
relativamente pequeo. Es fundamental dejar la idea sobre los factores de riesgo del ASMA cercana-FATAL
como son antecedente de ventilacin mecnica y admisin UCI, uso de esteroides orales y teofilina, historia
de tabaquismo, sexo masculino, pobre adhesin a la terapia con la terapia esteroidea e hiperinsuflacin a los
Rx de trax.

MEDIDAS INCIALES EN LA ATENCION DEL PACIENTE CON CRISIS ASMATICA

Durante los episodios de ASMA AGUDA es importante mencionar que hay una alteracin de la relacin
Ventilacin-Perfusin. Fisiopatolgicamente, el hallazgo ms importante es la presencia de un espacio
muerto aumentado, por tanto las unidades predominantes tienen relacin V/Q < de 0.1.

Esta condicin genera la posibilidad de hipoxemia la cual, durante las crisis asmticas, usualmente no es muy
severa y por tanto los pacientes NO son severamente desaturados. En general las guas proponen estar muy
alertas cuando la SaO2 es < de 90% en adultos respirando al aire ambiente y en nios < de 92%, en estos
casos es recomendable tener una muestra de gases arteriales fundamentalmente para valorar los niveles de
PaCO2. Durante la valoracin inicial del paciente una de las mediciones a obtener en primera instancia es la
SaO2 respirando al aire ambiente. Muchas veces los pacientes durante el triage les administran O2
suplementario y por tanto podemos perder la valoracin de la SaO2 respirando al aire ambiente, de todas
formas es muy importante conocer cul es la SaO2 que tiene el paciente porque este valor y de acuerdo con
otras mediciones, indicar la necesidad de utilizar los gases arteriales.

En general los pacientes asmticos durante las crisis son hipocpnicos pero en la medida en que avanza el
tiempo y la severidad de la crisis, la debilidad muscular se va haciendo ms notoria y por tanto puede ir
empezando un incremento de los niveles de PaCO2, lo cual es un indicador de una inminencia de falla
ventilatoria. Los pacientes durante las crisis asmticas fcilmente corrigen la hipoxemia y no requieren altas
concentraciones de FiO2. En aquellos pacientes en los que los requerimientos de O2 suplementario sean
altos, deben ser consideradas otras opciones clnicas como diagnstico diferencial o adicional como
neumotrax, EPOC, enfermedad parenquimatosa, TEP o falla cardiaca descompensada. Aunque los gases
arteriales son importantes para el manejo de los pacientes con crisis asmtica, debe ser recordado que no
tienen un valor predictivo en el pronstico, adems son un examen doloroso y por tanto su indicacin es
cuando se est ante un paciente desaturado con los valores mencionados previamente o ante la sospecha de
hipercapnia o para valorar el pH.

Otro punto fundamental y que propongo como algo muy RELEVANTE, y quizs deseo reforzar con
vehemencia, es la utilidad y medicin del FEP (Flujo Espiratorio Pico).

Cuando se est ante un paciente con crisis asmtica se recomienda como una de las pautas iniciales la
medicin del VEF1 o del FEP, la verdad la medicin del VEF1 es un procedimiento un poco ms elaborado y
de difcil consecucin en los servicios de urgencias y por tanto se ha reemplazado por el uso del FEP el cual
es mucho ms fcil de realizar, no requiere ningn entrenamiento especial y puede estar ms accesible en
los servicios de urgencias. Al revisar todas las guas propuestas para la atencin del paciente con crisis
asmtica, la medicin del FEP debe ser solicitado como unos de los parmetros iniciales al momento de
ingresar un paciente al servicio de urgencias o en el sitio donde se est atendiendo el paciente. Esta
maniobra consiste en soplar con fuerza a travs de un medidor del flujo espiratorio. Al soplar con toda la
fuerza posible, se espera medir la velocidad con que se exhala este flujo de aire. El valor es expresado en
litros por minuto, cada persona tiene un valor del FEP predicho de acuerdo con el sexo, estatura y edad. Una
vez conocido este valor predicho para esa persona en particular , el cual puede ser consultado en una tabla
que llena todos los valores predichos, se puede entonces calcular el valor obtenido por el paciente y
comparado con el predicho. Se clasifica entonces que este valor puede oscilar entre valores entre 81-100%
del predicho, entonces est en zona verde (sin problemas), los valores entre 51-80% del predicho es zona
amarilla (alerta) y valores menores a 50% estn en zona roja (peligro).

Est graduacin tiene por objetivo darle una idea al paciente y al personal de salud sobre la ubicacin y
graduacin de la severidad de la condicin del paciente. Est recomendado que un paciente con valores
<35% del FEP es candidato a hospitalizacin sin titubeos y de entrada manifiesta una severa obstruccin del
flujo areo y por tanto puede ser necesaria la recomendacin de hospitalizar al paciente en una UCE o UCI
dependiendo de las circunstancias.

Sera ideal que los mdicos que ven pacientes en forma ambulatoria pudieran hacer educacin en los
pacientes con ASMA y ensearles qu es el FEP y bajo estas circunstancias el paciente pudiera conocer cul
es su FEP, porque es muy importante mencionar que a pesar de existir tablas para los valores predichos del
FEP, en muchos casos se debe individualizar el FEP y con frecuencia el valor predicho es solo ideal y en el
mundo real el paciente tiene un valor de FEP mucho ms bajo que muchas veces se comporta como el 100%
y es ese el valor en el cual el paciente se siente bien, controlado, sin sntomas y sin limitacin al ejercicio. Lo
anterior significa que un paciente puede tener un FEP predicho de 520 LPM, pero si el paciente ha sido
educado en forma ambulatoria y hace su FEP regularmente y estando bien con niveles elevados de control
de ACT > de 22 puntos, el FEP del paciente puede ser 400 LPM, por tanto este valor se convierte en el
100% para esta persona en particular y a la cifra 400 LPM se le aplica los porcentajes descritos previamente
y con base en estos valores se hace el anlisis de la severidad de la crisis asmtica.

La medicin del FEP debe ser uno de los puntos de abordar en forma inicial del paciente cuando se empieza
a atender al enfermo, esto es determinante porque el FEP es como la medicin de la Presin Arterial durante
una crisis hipertensiva o la medicin de la glicemia durante una cetoacidosis diabtica. Desafortunadamente,
lo ms frecuente es que esta medicin no se realice y mucho ms an, la ignorancia respecto a esta
medicin es escandalosa en las personas que pueden estar a cargo de la valoracin de los pacientes con
ASMA AGUDA. La respuesta temprana del VEF1 o del FEP durante la atencin y tratamiento de un paciente
con ASMA AGUDA en los primeros 30-60 minutos es muy buen predictor del desenlace de la crisis de ASMA
AGUDA y su posible alta y manejo ambulatorio o seguimiento del paciente.

La valoracin clnica no es por dems algo que pueda ser irrelevante, el estado de conciencia es
determinante sobre la severidad del ASMA AGUDA. En caso de estar presente sin nada diferente que pueda
explicar este hallazgo, es un marcador de mal pronstico y gravedad de la situacin y el paso a seguir es la
reanimacin.
Los niveles de PA tambin pueden hablar de un compromiso de la mecnica respiratoria y cardiaca. En
pacientes hipotensos puede ser un marcador de falla derecha por una hiperinsuflacin que hace aparecer
una hipertensin pulmonar y provocar tendencia a la hipotensin o a la presencia del pulso paradjico.

La presencia de diaforesis, taquicardia, incapacidad para realizar la maniobra del FEP por severidad de la
disnea, incapacidad para hablar por la disnea o auscultacin pulmonar silenciosa, son marcadores de la
severidad de la crisis.

MANEJO FARMACOLOGICO

Broncodilatadores

Los -2 agonistas de accin rpida son los medicamentos de eleccin en el tratamiento de estos pacientes.
La dosis para obtener la broncodilatacin ptima no es clara y por tanto no han sido definida, cabe recordar
que su impacto y respuesta clnica debe estar direccionada por el seguimiento al FEP y la respuesta clnica
del paciente.

Puede ser utilizado salbutamol o terbutalina que puede ser usado 3-4 puff c/20 min. (Idealmente con inhalo-
cmara) por una hora o se puede utilizar nebulizaciones con salbutamol 5 mg + 3cc de S.S 0.9% c/20 min por
una hora. En general el uso de nebulizador o inhalador va a depender de la capacidad del paciente para
poder realizar adecuadamente la tcnica de inhalacin, en caso de que el paciente no lo puede efectuar
adecuadamente, la nebulizacin se prefiere al uso del inhalador.

El esquema del uso de los -2-agonistas puede ser realizado c/20 min por 1-2 hrs y continuar c/hora segn la
evolucin del paciente, siempre teniendo en cuenta el uso del FEP c/hora como valorador de la respuesta al
tratamiento, as como un monitoreo continuo de la SpO2. Se debe recordar que una vez se comienza el
proceso de broncodilatacin, la apertura de las vas areas puede aumentar parcialmente el imbalance V/Q.
Al ocurrir esta circunstancia, la hipoxemia se puede acentuar y aparecer una disminucin en la SpO2, este
elemento debe ser tenido en cuenta durante el tratamiento del paciente y conjugarlo de acuerdo con la
evolucin clnica del paciente y del FEP. El uso de -2 agonistas en forma subcutnea, IM o IV debe ser una
condicin reservada para pacientes que no puedan cumplir la forma inhalada o nebulizada, pero son
medidas tardas ante la no respuesta de estas medicaciones administradas por la va area y ms bien estos
pacientes que no responden debern ser tenidos en cuenta para posible intubacin.
La utilizacin de SAMA ha sido otro punto de vista puesto a consideracin dentro del manejo del ASMA
AGUDA, en general se debe recordar que el tiempo de instalacin de accin de este frmaco es ms lento.
No obstante hay algunos trabajos en la literatura mdica que han recomendado el uso de estos en asocio
con los -2 agonistas particularmente en los pacientes con FEP bajos.

Corticoides

Todo paciente que tenga una FEP < 60% del valor predicho es candidato a esteroides. La administracin
puede ser IV u oral. La dosis en la forma oral es de 1 mgr/Kg de peso para PDN o suministrar
Metilprednisolona 40-125 mg IV diluidos en DAD 5% o S.S. 0.9% y colocados en 10-15 min. El usar la forma
oral o IV depende de la tolerancia del paciente a la va oral, si la disnea no deja al paciente deglutir bien o
hay asomo de nuseas o vmito es preferible utilizar la va IV. En un meta-anlisis publicado por Cochrane
acerca del uso de los esteroides en pacientes con ASMA AGUDA hospitalizados no se encontr ninguna
diferencia entre el tipo de esteroide usado y en general las dosis recomendados para los esteroides es de
300-400 mg de Hidrocortisona por da y 60-80 mg de metilprednisolona por da. El tiempo de tratamiento
con esta medicacin debe ser mnimo 5 das y puede ser necesario mantener una ventana hasta de 10 das,
no obstante, este tiempo de tratamiento deber ser considerado de acuerdo con las posibilidades de estar
frente a un paciente con ASMA severa de difcil control, asma esteroide dependiente y otras variables que no
es del caso discutir ahora.

Finalmente, existe alguna evidencia en la literatura mdica sobre el uso de los esteroides inhalados en el
tratamiento del ASMA AGUDA. En los pacientes con crisis asmtica la adicin de un esteroide inhalado ha
impactado en la disminucin de hospitalizaciones frente a placebo, no hay algn esteroide inhalado en
particular que haya mostrado ser superior, pero su beneficio se ha estudiado tambin usando esteroide oral
o IV, de manera que su uso durante las condiciones de emergencias han tenido impacto en disminuir las
tasas de hospitalizaciones y en recuperar un poco ms temprano la funcin pulmonar. A pesar de lo descrito,
los esteroides inhalados NO reemplazan el uso de esteroides sistmicos en el manejo del ASMA AGUDA.
Sulfato de Magnesio

En los pacientes con formas de ASMA AGUDA severa con FEP < de 40% est recomendado usar este
medicamento. La utilidad ha sido mencionada en pacientes que no han respondido a las formas de primera
lnea de tratamiento que se han descrito como es la terapia broncodilatadora con -2 agonistas,
anticolinrgicos y los esteroides sistmicos e inhalados. La dosis recomendada es de 2 gr IV para adultos.

Aminofilina

En la actualidad no hay campo para esta medicacin durante los episodios de ASMA AGUDA, solo queda para
uso desesperado cuando todas las medidas han fallado. En general, los niveles de toxicidad de esta
medicacin no son despreciables y por tanto no es una medicacin de utilidad durante la crisis asmtica.

Helio

En nuestro medio hay pobre experiencia con el uso de este gas y pocas instituciones en el pas cuentan con
los elementos necesarios para ofrecerlo. Su uso est reservado para pacientes con formas de ASMA AGUDA
con obstrucciones severas y refractarias al tratamiento convencional.

EL PACIENTE TRATADO EXITOSAMENTE CON RESOLUCION DE LA CRISIS y EL

PACIENTE QUE PERMANECE HOSPITALIZADO

Una vez valorado el paciente y que ha recibido todo el tratamiento con esteroide IV u oral, ciclo de terapias
broncodilatadoras y hay una respuesta favorable del FEP que mejore a zona amarilla, la saO2 sea > de 93% al
aire ambiente y la FC se encuentra entre 100-110/min, el paciente puede ser considerado para alta. En este
caso se hace muy importante todos los detalles de educacin, formulacin y seguimiento del paciente. Ese
paciente debe continuar con un ciclo de corticoide oral por al menos 5 das (7-14 das es lo recomendado) en
dosis de 0.5-1 mgr/k peso da, el uso de un inhalador del tipo esteroide y con un SABA. La frecuencia del
esteroide inhalado es c/12 hrs a dosis plenas segn el tipo que sea utilizado y el salbutamol a dosis de 2-4
puf c/3-4 hrs con seguimiento del FEP ambulatorio. Los pacientes que tienen terapia de un LABA+corticoide
inhalado debe reiniciar su tratamiento tan pronto el paciente est en condiciones sin suspender el SABA a las
dosis propuestas. El FEP es un gran marcador de la condicin del paciente y si se estabiliza o sigue
aumentando la frecuencia del uso de inhalador de rescate puede ir amplindose en forma paulatina.

El paciente que no recupera su FEP a > del 60% y est entre 40-60% o aquellos que persisten por debajo de
40% est recomendada la hospitalizacin para continuar con el monitoreo de la SpO2, de la frecuencia
cardiaca, la frecuencia respiratoria y adems el seguimiento del FEP.

Al finalizar quiero resaltar lo importante que al culminar la atencin de un paciente con una exacerbacin
severa de ASMA, los retos de la educacin al paciente sobre las formas de medir el control del ASMA con el
FEP en forma ambulatoria, la explicacin y uso correcto de los inhaladores y su manejo, el cumplimiento

y adherencia al tratamiento, son elementos crticos para impactar en el tratamiento y disminuir las
exacerbaciones.
BIBLIOGRAFIA

1. British Guideline on the Management of Asthma. BTS. www.sign.ac.uk 2012

2. Edmond SL, et al. Early use of inhaled corticosteroids inthe Emergency Department
treatment for Acute Asthma (review). The Cochrane Library. 2012, Issue 12. 110 pp
www.thecochranelibrary.com
3. Hodder, Rick et al. Management of acute asthma in adults in the emergency department:
non ventilatory management. CMAJ. 2010:182:2 E. 55-67. Papiris, Spyros A. et al. Acute
Severe Asthma New Approaches to Assessment and Treatment. Drugs: 2009:69 (17) 2363-
2391
4. Hodder, Rick et al. Management of acute asthma in adults in the emergency department:
Assisted ventilation. CMAJ. 2010:182:3 E. 265-272
5. Lugogo, Nira L and Neil R MacIntyre. Life Threating Asthma: Pathophysiology and
Management. Resp. Care. 2008: 53:6 :726-735
6. Manser R. Et al. Corticosteroids for Acute Severe asthma in hospitalised patients (review).
The Cochrane library 2001. Issue 1 www.thecochranelibrary.com
7. Papiris, Spyros A. et al. Acute Severe Asthma New Approaches to Assessment and Treatment.
Drugs: 2009:69 (17) 2363-2391
8. Reddel, Helen K. Et al. An Official American Thoracic Society/ European Respiratory Society
Statement: Asthma Control and Exacerbations. Am J Respir. Crit Care Med. 2009 180: 59-99