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ENFOQUE DEL PACIENTE CON CANCER

POLIMEDICADO

Laura Elena Parra Soto


Mdica y Cirujana Universidad Pontificia Bolivariana
Especialista en Dolor y Cuidados Paliativos Universidad Pontificia Bolivariana
Docente interno Universidad Pontificia Bolivariana
Especialista clnica de la Clnica Universitaria Bolivariana

GENERALIDADES
En la poblacin anciana, compuesta por los mayores de 65 aos est creciendo rpidamente. Las enfermedades
crnicas son ms prevalentes en los adultos mayores, se considera que cerca del 80% de los adultos mayores
tienen por lo menos una enfermedad crnica diagnosticada y por lo menos la mitad de esta poblacin tendr al
menos dos. Las patologas incluyen hipertensin arterial, enfermedades cardiacas, diabetes, artritis y cncer las
cuales requieren mltiples medicamentos para lograr ptimos manejos.

Se considera que aproximadamente un tercio de los medicamentos prescritos en Estados Unidos son
innecesarios.
DEFINICIONES

La polifarmacia es definida como la toma de al menos 2 medicamentos causando aumento en el riesgo de


interacciones medicamento-medicamento o medicamento-enfermedad, siendo el uso de ms de 5
medicamentos la definicin ms aceptada por la literatura en la actualidad. Otra definicin para polifarmacia es
el uso de medicamentos innecesarios o potencialmente inapropiados, definidos en los criterios de Beer en dos
categoras, la primera es un medicamento especifico que puede ser inapropiado porque es inefectivo o tiene
mayor riesgo que otra alternativa existente, la segunda es un medicamento que es inapropiado en adultos
mayores con una patologa medica especifica.

La polimedicacin o politerapia se describe como el uso de medicamentos prescritos de manera apropiada para
el manejo de mltiples comorbilidades.

La prescripcin en cascada se refiere al uso de medicamentos como resultado a los efectos adversos
presentados ante un medicamento iniciado para un nuevo diagnstico.

EPIDEMIOLOGA
Se considera que el 29% de los adultos mayores toman 5 o ms medicamentos, el 49% toman al menos uno o
ms medicamentos automedicados y el 49% toman al menos un suplemento dietario. La polifarmacia es ms
comn en mujeres y la prevalencia incrementa con la edad, el 57% de las mujeres mayores de 65 aos toman al
menos 5 medicamentos y el 12% toman al menos 10 medicamentos.

Los medicamentos no prescritos ms comunes en los adultos mayores son los analgsicos (acetaminofn,
ibuprofeno), jarabes para la tos y resfriados (difenhidramina), multivitamnicos y productos naturales (ginseng,
ginkgo biloba).

El uso de medicamentos innecesarios o automedicados va desde el 14-66% reportados en la literatura, el uso de


estos incrementa con la edad y numero de comorbilidades, siendo los ms comunes los de tipo gastrointestinal,
sistema nervioso central y suplementos dietarios.
La incidencia de cncer incrementa con la edad, el 70% de los pacientes diagnosticados con cncer son adultos
mayores; patologas como enfermedades cardiovasculares, enfermedad cerebrovascular, artritis y diabetes
mellitus son comorbilidades frecuente en este grupo de pacientes, quienes adems de la quimioterapia
requieren medicamentos de soporte para manejar los efectos adversos dados por los citotxicos incrementando
la posibilidad de posibles efectos txicos.

CONSECUENCIAS DE LA POLIFARMACIA
Los efectos adversos ocurren hasta en el 35% de los pacientes ambulatorios, el 44% de los hospitalizados y hasta
el 10 % de los pacientes de urgencias. Este riesgo incrementa al 13% con dos medicamentos, 58% con cinco y
82% con siete o ms medicamentos.

El incremento en el nmero de medicamentos se correlaciona con un aumento en los efectos adversos, estos
pueden aparecer por interacciones medicamento-medicamento o medicamento-enfermedad, la aparicin de los
efectos adversos incrementan los costos en hospitalizacin.

La polifarmacia incrementa las alteraciones cognitivas siendo las ms comunes el delirium y la demencia, los
medicamentos ms relacionados con estas patologas son las benzodiazepinas, opioides y anticolinrgicos.
Aumentando tambin el riesgo de cadas causando aumento en la morbimortalidad de los pacientes.

Otras de las consecuencias de la polifarmacia son las interacciones medicamentosas, disminucin en la


adherencia al tratamiento, disminucin en las actividades de la vida diaria, incremento en la utilizacin y
recursos de los servicios de salud.

La polifarmacia en pacientes con cncer es bastante comn, el promedio de medicamentos usados por paciente
es de siete. Adems existen los llamados medicinas complementarias y alternativas, la automedicacin de este
tipo de terapias surge de la necesidad de mejorar la calidad de vida y el sistema inmune, tomando as un rol
activo en la terapia contra el cncer buscando mejorar la supervivencia. El uso de medicamentos naturales es
ms enfocado al alivio de los efectos adversos originados por el tratamiento oncoespecfico.

Los medicamentos para el cncer son txicos, poseen perfiles farmacolgicos complejos, mnimos cambios en la
farmacocintica o farmacodinamia de la quimioterapia puede cambiar la eficacia o efectos txicos. Una revisin
sistemtica reporta que un tercio de los pacientes ambulatorios con cncer estn expuestos a interacciones
medicamentosas, las ms comunes con warfarina y antiepilpticos, adicional a esto los pacientes reciben
medicamentos de soporte como antiemticos, antibacteriales, antivirales, antimicticos y esteroides
incrementando la posibilidad de efectos adversos e interacciones medicamentosas.

MANEJO DE LA POLIFARMACIA
El manejo de la polifarmacia debe incluir un conocimiento acadmico estricto de las interacciones
medicamentosas por parte del mdico tratante, revisin regular de la medicacin, equipos de manejo
multidisciplinarios, soportes computarizados para prescripcin de medicamentos y aumento en la vigilancia al
paciente que es dado de alta.

Hoy en da es difcil resolver el problema de la polifarmacia si estamos siempre tan ceidos a las guas clnicas,
pues cada una de las patologas de los pacientes implica la aplicacin de una gua clnica diferente.

Se debe hacer primero una lista de chequeo de todos los medicamentos que recibe el paciente incluyendo las
formulaciones naturista y automedicaciones, tanto los cuidadores primarios como el mdico tratante deben
tener una lista de chequeo que debe ser comparada constantemente, se debe verificar cada una de las
indicaciones de todos los medicamentos y si no la tiene evaluar la necesidad de continuidad de este.

Al realizar las listas de chequeos existe la posibilidad de encontrar medicamentos que son redundantes (dos
medicamentos de la misma clase, o son iguales pero con nombre comercial diferente) o medicamentos usados
para tratar el efecto adverso de otro.

Las listas de chequeos en los pacientes con cncer se pueden hacer en diferentes puntos de la atencin de
pacientes incluyendo la consulta ambulatoria, en admisiones al hospital o a la hora del egreso.

GUAS VERSUS POLIFARMACIA


Los autores han identificados tres vas para direccionar este dilema: conocimiento de las preferencias del
paciente, uso de bajas dosis de cada medicacin y un anlisis de medicamentos y comorbilidades del paciente.

Es importante conocer las preferencias del paciente as para un paciente lo ms importante es la sobrevida
mientras para otro es el beneficio sintomtico. El uso de bajas dosis sin sacrificar el beneficio teraputico puede
disminuir los efectos adversos manteniendo siempre el principio de riesgo/beneficio.
INTERVENCIONES A REALIZAR
Existen mltiples herramientas con soporte en la evidencia para el manejo de la polifarmacia a continuacin se
mencionan algunos de los ms aplicados y de uso fcil para aplicacin por parte del mdico.

Los criterios de BEER fueron creados en 1997 por un consenso de expertos orientados a identificar medicacin
inapropiada en los pacientes que residen en hospicios. Es una lista de 48 medicamentos inapropiados o clases
de medicamentos y una lista de 20 combinaciones de medicamentos inapropiados en una patologa especifica.
Es una herramienta fcil de usar pues las listas de medicamentos requieren corto tiempo para aplicarlas y
consume poco tiempo en tomar decisiones en la consulta mdica.

La prctica clnica el manejo del paciente con polifarmacia con cncer el primer paso es identificar todos los
medicamentos prescritos y no prescritos que recibe el paciente.

Dentro de los criterios de Beer hay varias clases de medicamentos que pueden ser potencialmente
descontinuadas en pacientes con cncer:

Antidepresivos Tricclicos

Antihistamnicos sedantes

Benzodiazepinas de larga accin

AINEs y opioides dbiles como el tramadol

Se recomienda estar alerta y considerar cambio con:

Anticoagulantes

Benzodiazepinas
Cuadro 1. Criterios de Beers 2012: Frmacos de uso inapropiado en Adultos mayores
Evaluar la continuidad de medicamentos usados en prevencin primaria o secundaria con beneficio a largo plazo
en pacientes con enfermedad metastsica terminal:

Antihipertensivos

Hipolipemiantes

Antiagregantes plaquetarios

Anticoagulantes

Existen tambin herramientas para alertar al doctor acerca de tratamientos adecuados y prescripciones
inadecuadas en adultos mayores.

The Screening Tool to Alert Doctors to Right Treatments (START) que consiste en 22 indicadores de medicina
basada en la evidencia de medicamentos comnmente omitidos por los mdicos.

The Screening Tool of older Persons Potentially inappropriate Prescriptions (STOPP), incluye 65 indicadores ms
enfocados en la interaccin medicamento-medicamento y medicamento-enfermedad.
CRITERIOS STOPP
A . Sistema cardiovascular

Digoxina a dosis superiores a 125 g/da a largo plazo en presencia de insuficiencia renal
(aumento del riesgo de intoxicacin)

Diurticos de asa para los edemas maleolares aislados, sin signos clnicos de insuficiencia
cardiaca (no hay evidencia de su eficacia; las medias compresivas son normalmente ms
apropiadas)

Diurticos de asa como monoterapia de primera lnea en la hipertensin (existen alternativas


ms seguras y efectivas)

Diurticos tiazdicos con antecedentes de gota (pueden exacerbar la gota).

Bloqueadores beta no cardioselectivos en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (riesgo


de broncoespasmo)

Bloqueadores beta en combinacin con verapamilo (riesgo de bloqueo cardiaco sintomtico)

Uso de diltiazem o verapamilo en la insuficiencia cardiaca grado III o IV de la NYHA (pueden


empeorar la insuficiencia cardiaca)

Antagonistas del calcio en el estreimiento crnico (pueden agravar el estreimiento)

Uso de la combinacin de AAS y warfarina sin antagonistas H (excepto cimetidina por su


interaccin con los anticoagulantes) o IBP (alto riesgo de hemorragia digestiva).

Dipiridamol como monoterapia para la prevencin cardiovascular secundaria (sin evidencia de


eficacia)

AAS con antecedentes de enfermedad ulcerosa pptica sin antagonistas H o IBP (riesgo de
hemorragia)

AAS a dosis superiores a 150 mg/da (aumento del riesgo de sangrado, sin evidencia de una
mayor eficacia) AAS sin antecedentes de cardiopata isqumica, enfermedad cerebrovascular,
enfermedad arterial perifrica o un antecedente oclusivo arterial (no indicada)
AAS para tratar un mareo no claramente atribuible a enfermedad cerebrovascular (no indicada)

Warfarina para un primer episodio de trombosis venosa profunda no complicado durante ms


de 6 meses (no se ha demostrado un beneficio adicional)

Warfarina para una primera embolia de pulmn no complicada durante ms de 12 meses (no se
ha demostrado beneficio)

AAS, clopidogrel, dipiridamol o warfarina con una enfermedad hemorrgica concurrente (alto
riesgo de sangrado )

B. Sistema nervioso central y psicofrmacos

ATC con demencia (riesgo de empeoramiento del deterioro cognitivo)

ATC con glaucoma (posible exacerbacin del glaucoma)

ATC con trastornos de la conduccin cardiaca (efectos proarrtmicos)

ATC con estreimiento (probable empeoramiento del estreimiento)

ATC con un opiceo o un antagonista del calcio (riesgo de estreimiento grave)

ATC con prostatismo o con antecedentes de retencin urinaria (riesgo de retencin urinaria)

Uso prolongado (ms de 1 mes) de benzodiazepinas de vida media larga (como clordiazepxido,
flurazepam, nitrazepam, clorazepato) o benzodiazepinas con Metabolitos de larga accin (como
diazepam) (riesgo de sedacin prolongada, confusin, trastornos del equilibrio, cadas)

Uso prolongado (ms de 1 mes) de neurolpticos como hipnticos a largo plazo (riesgo de
confusin, hipotensin, efectos extrapiramidales, cadas)

Uso prolongado de neurolpticos (ms de 1 mes) en el parkinsonismo (es probable que


empeoren los sntomas extrapiramidales)

Fenotiazinas en pacientes con epilepsia (pueden bajar el umbral convulsivo)

Anticolinrgicos para tratar los efectos secundarios extrapiramidales de los neurolpticos (riesgo
de toxicidad anticolinrgica)
ISRS con antecedentes de hiponatremia clnicamente significativa (hiponatremia inferior a
130mmol/l no iatrognica en los dos meses anteriores)

Uso prolongado (ms de 1 semana) de antihistamnicos de primera generacin, como


difenhidramina, clorfeniramina, ciclizina, prometazina (riesgo de

sedacin y efectos secundarios anticolinrgicos).

C. Sistema gastrointestinal

Difenoxilato, loperamida o fosfato de codena para el tratamiento de la diarrea de causa


desconocida (riesgo de retraso diagnstico, pueden agravar un estreimiento con diarrea por
rebosamiento, pueden precipitar un megacolon txico en la enfermedad inflamatoria intestinal,
pueden retrasar la curacin en la gastroenteritis no diagnosticada)

Difenoxilato, loperamida o fosfato de codena para el tratamiento de la gastroenteritis


infecciosa grave, esto es, con diarrea sanguinolenta, fiebre elevada o afectacin sistmica grave
(riesgo de exacerbacin o prolongacin de la infeccin)

Proclorperazina o metoclopramida con parkinsonismo (riesgo de agravamiento del


parkinsonismo)

IBP para la enfermedad ulcerosa pptica a dosis teraputicas plenas durante ms de 8 semanas
(est indicada la suspensin o descenso de dosis ms precoz

para el tratamiento de mantenimiento/profilctico de la enfermedad ulcerosa pptica, la


esofagitis o la enfermedad por reflujo gastroesofgico)

Espasmolticos anticolinrgicos en el estreimiento crnico (riesgo de agravamiento del


estreimiento)
D. Sistema respiratorio

Teofilina como monoterapia en la EPOC (existen alternativas ms seguras y efectivas, riesgo de


efectos adversos por el estrecho ndice teraputico)

Corticosteroides sistmicos en lugar de corticosteroides inhalados para el tratamiento de


mantenimiento en la EPOC moderada-grave (exposicin innecesaria a los efectos secundarios a
largo plazo de los corticoides sistmicos)

Ipratropio inhalado en el glaucoma (puede agravar el glaucoma)

E. Sistema musculoesqueltico

AINE con antecedentes de enfermedad ulcerosa pptica o hemorragia digestiva, salvo con uso
simultneo de antagonistas HIBP o misoprostol (riesgo de reaparicin de la enfermedad ulcerosa)

AINE con hipertensin moderada-grave (moderada: 160/100mmHg-179/109mmHg; grave: igual o


superior a 180/110mmHg) (riesgo de empeoramiento de la hipertensin)

AINE con insuficiencia cardiaca (riesgo de empeoramiento de la insuficiencia cardiaca)

Uso prolongado de AINE (ms de 3 meses) para el alivio del dolor articular leve en la artrosis (los
analgsicos sencillos son preferibles y normalmente son igual de eficaces para aliviar el dolor)

Warfarina y AINE juntos (riesgo de hemorragia digestiva) (riesgo de deterioro de la funcin renal)

Corticosteroides a largo plazo (ms de 3 meses) como monoterapia para la artritis reumatoide o la
artrosis (riesgo de efectos secundarios sistmicos mayores)

AINE con insuficiencia renal crnica de los corticoides)

AINE o colchicina a largo plazo para el tratamiento crnico de la gota cuando no existe
contraindicacin para el alopurinol (el alopurinol es el frmaco profilctico de primera lnea en la
gota)
F. Sistema urogenital

Frmacos antimuscarnicos vesicales con demencia (riesgo de mayor confusin y agitacin)

Frmacos antimuscarnicos vesicales con glaucoma crnico (riesgo de exacerbacin aguda del
glaucoma)

Frmacos antimuscarnicos vesicales con estreimiento crnico (riesgo de agravamiento del


estreimiento)

Frmacos antimuscarnicos vesicales con prostatismo crnico (riesgo de retencin urinaria)

Bloqueadores alfa en varones con incontinencia frecuente, esto es, uno o ms episodios de
incontinencia al da (riesgo de polaquiuria y de agravamiento de la incontinencia)

Bloqueadores alfa con sonda vesical permanente, esto es, sonda durante ms de dos meses
(frmaco no indicado)

G. Sistema endocrino

Glibenclamida o clorpropamida con diabetes mellitus tipo 2 (riesgo de hipoglucemia prolongada)

Bloqueadores beta en la diabetes mellitus con frecuentes episodios de hipoglucemia, esto es,
1 ms episodios al mes (riesgo de enmascaramiento de los sntomas de hipoglucemia)

Estrgenos con antecedentes de cncer de mama o tromboembolismo venoso (aumento del


riesgo de recurrencia)

Estrgenos sin progestgenos en mujeres con tero intacto (riesgo de cncer de endometrio)

H. Frmacos que afectan negativamente a los propensos a caerse (1 o ms cadas en los ltimos tres meses):

Benzodiazepinas (sedantes, pueden reducir el sensorio, deterioran el equilibrio)

Neurolpticos (pueden causar dispraxia de la marcha, parkinsonismo)

Antihistamnicos de primera generacin (sedantes, pueden reducir el sensorio)


Vasodilatadores de los que se sabe que pueden causar hipotensin en aquellos con hipotensin
postural persistente, esto es, descenso recurrente superior a 20 mmHg de la presin sistlica
(riesgo de sncopes, cadas)

Opiceos a largo plazo en aquellos con cadas recurrentes (riesgo de somnolencia, hipotensin
postural, vrtigo)

I. Analgsicos:

Uso a largo plazo de opiceos potentes, como morfina o fentanilo, como tratamiento de primera
lnea en el dolor leve a moderado (inobservancia de la escalera analgsica de la OMS)

Opiceos regulares durante ms de dos semanas en aquellos con estreimiento crnico sin uso
simultneo de laxantes (riesgo de estreimiento grave)

Opiceos a largo plazo en la demencia, salvo cuando estn indicados en cuidados paliativos o
para el manejo de un sndrome doloroso moderado/grave (riesgo de empeoramiento del
deterioro cognitivo)

j. Clase de medicamento duplicada:

Cualquier prescripcin regular de dos frmacos de la misma clase, como dos opiceos, AINE; ISRS, diurticos de
asa, IECA simultneos (debe optimizarse la monoterapia dentro de una sola clase antes de considerar el cambio
a otra clase de frmaco). Se excluyen las prescripciones duplicadas de frmacos que pueden precisarse a
demanda; como agonistas beta-2 inhalados (de larga y corta duracin) para el EPOC o el asma, u opiceos para
el manejo del dolor AAS: cido acetilsaliclico (aspirina); AINE: antiinflamatorios no esteroideos; ATC:
antidepresivos tricclicos; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; IBP: inhibidor de la bomba de
protones; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina; ISRS: inhibidores selectivos de la
recaptacin de serotonina; NYHA: New York Heart Association; OMS: Organizacin Mundial de la Salud.
CRITERIOS START

A. Sistema cardiovascular

Warfarina en presencia de una fibrilacin auricular crnica.

AAS en presencia de una fibrilacin auricular crnica, cuando la warfarina est contraindicada pero no lo
est el AAS

ASS o clopidogrel con antecedentes bien documentados en enfermedad arteriosclertica coronaria,


cerebral o arterial perifrica en pacientes en ritmo sinusal.

Tratamiento antihipertensivo cuando la presin arterial sistlica sea normalmente superior a 160 mmHg

Estatinas con antecedentes bien documentados de enfermedad arteriosclertica coronaria, cerebral o


arterial perifrica, cuando la situacin funcional sea de < 6,5 kPa [49 mmHg]) o tipo 2 (pO independencia
para las actividades bsicas de la vida diaria y la esperanza de vida superior a 5 aos.

IECA en la insuficiencia cardaca crnica.

IECA tras un infarto agudo de miocardio.

Bloqueadores beta en la angina crnica estable.

B. Sistema respiratorio

Agonista beta-2 o anticolinrgico inhalado pautado en el asma o la EPOC leve a moderada.

Corticosteroide inhalado pautado en el asma o la EPOC moderada grave, cuando la FEV1es inferior al
50%.

Oxigenoterapia domiciliaria continua en la insuficiencia respiratoria tipo 1 (pO< 8,0 kPa [60mmHg],
pCO<8,0 kPa [60mmHg], pCO> 6,5 kPa [49 mmHg]) bien documentada.
C. Sistema nervioso central

Levodopa en la enfermedad de Parkinson idioptica con deterioro funcional evidente y consecuente


discapacidad.

Antidepresivos en presencia de sntomas depresivos moderados a graves durante al menos tres meses.

D. Sistema gastrointestinal

Inhibidores de la bomba de protones en la enfermedad por reflujo gastroesofgico grave o la estenosis


pptica que precise dilatacin.

Suplementos de fibra en la diverticulosis sintomtica crnica con estreimiento.

E. Sistema musculoesqueltico

Frmacos antirreumticos modificadores de la enfermedad en la artritis reumatoide moderada a grave


activa de ms de 12 semanas de duracin.

Bifosfonatos en pacientes que reciben corticosteroides orales a dosis de mantenimiento.

Suplementos de calcio y vitamina D en pacientes con osteoporosis conocida (evidencia radiolgica o


fractura por fragilidad previa o cifosis dorsal adquirida).

F. Sistema endocrino

Metformina en la diabetes mellitus tipo 2 sndrome metablico (en ausencia de insuficiencia renal)

IECA o (ARA-2) en la diabetes con nefropata, i.e. proteinuria franca en el sistemtico de orina o
microalbuminuria (> 30mg/24h) insuficiencia renal en la bioqumica.

Antiagregantes plaquetarios en la diabetes mellitus si coexisten uno ms factores mayores de riesgo


cardiovascular (hipertensin, hipercolesterolemia, consumo de tabaco).

Estatinas en la diabetes mellitus si coexisten uno o ms factores mayores de riesgo cardiovascular.


CONCLUSIN
El manejo del paciente con polifarmacia debe ser hecho por un equipo multidisciplinario, haciendo una
conciliacin de medicamentos de manera regular identificando y reduciendo problemas relacionados con la
medicacin, mltiples herramientas, criterios, algoritmos han sido desarrollados para ser aplicados a los
paciente manejados de manera ambulatoria pero no todos son aplicables a todos los pacientes por lo cual cada
caso debe ser individualizado a la hora de escoger la herramienta ms apropiada. Los criterios de Beer y el
instrumento START STOPP tienen buen soporte en la literatura y son fcil de aplicar en el consultorio sin
embargo requieren tiempo de la consulta. Lo ideal sera contar con un sistema electrnico farmacolgico que
conciliara todos los medicamentos prescritos por los diferentes mdicos en sus consultas al cual todos los
integrantes del sistema de salud tuvieran acceso para los paciente con cncer no existe un consenso entre
mdicos onclogos y paliativistas en cuanto manejo y reduccin d ela polifarmacia, a la hora de suspender algn
medicamento se debe tener claridad con la familia y otros mdicos tratantes sobre el riesgo-beneficio a la hora
de suspender la medicacin.
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