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UNIVERSIDAD SANTO TOMS

SEDE PUERTO MONTT


FONOAUDIOLOGA

TRASTORNO COGNITIVO COMUNICATIVO


CASO CLNICO PRE CLNICA

REA ADULTO MAYOR

ESTUDIANTE
Daniela Melin B.

PROFESOR TUTOR
Flgo. Pedro Jorquera F.

Diciembre 2016
Puerto Montt - Chile
NDICE

Introduccin............................................................................................................. 3

Anamnesis e historia clnica .................................................................................... 4

Evaluacin y resultados. ......................................................................................... 5

Diagnstico fonoaudiolgico y diferencial ............................................................... 8

Marco Terico ........................................................................................................ 9

Plan teraputico ................................................................................................... 12

Plan de Intervencin ............................................................................................. 13

Conclusin ............................................................................................................ 15

Referencias ........................................................................................................... 16

Anexos ................................................................................................................. 17

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INTRODUCCION

El trmino cognicin, es una facultad mental que se entiende como el

conocimiento alcanzado mediante el ejercicio de las facultades mentales o procesos

cognitivos. Entre dichos procesos cognitivos se destaca la atencin, la memoria, el

lenguaje, las gnosias, las praxias y el clculo; que permiten llevar a cabo dimensiones

como la ya mencionada facultad de cognicin y tambin el procesos dinmico de la

comunicacin; que nos permite finalmente compartir los conocimientos adquiridos a

travs de la experiencia, con las personas que nos rodean.

Cuando existe un deterioro de uno o de varios de los procesos cognitivos, antes

mencionado, asociados a patologas neurodegenerativas con lesiones neurolgicas

difusas y/o generalizadas como: Alzheimer, Parkinson, Demencia Frontotemporal, entre

otros y cuya lesin afecte la naturaleza social de la comunicacin y las habilidades

lingsticas, se est frente a un Trastorno Cognitivo Comunicativo (TCC), Rodrguez,

(2012)

Bajo esta mirada, se pasa a exponer el caso clnico de un residente del

Establecimiento de larga estada para el adulto Mayor (ELEAM), cuyos antecedentes

mdicos hablan de una demencia tipo Alzheimer, y que tras ser evaluado

fonoaudiolgicamente, evidencia dificultades para la expresin y/o comprensin del

lenguaje, coexistiendo adems otras alteraciones de procesos cognitivos como la

atencin y memoria, que lo clasifican dentro del diagnstico de un Trastorno Cognitivo

Comunicativo, que se presenta a continuacin.

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ANAMNESIS E HISTORIA CLNICA

Paciente de iniciales R.D.D., gnero masculino, de 92 aos. Reside en

Establecimiento de Larga Estada para el Adulto Mayor (ELEAM) de Alerce Norte

desde Julio del ao 2014. Originario del sector de Rahue Alto, es viudo y tiene una hija

con la cual, no existe mayor contacto. En cambio, su nieta a quien el residente

considera su hija, lo visita regularmente. Por otro lado, antes de ser institucionalizado

se desempeaba en labores de agricultura y ganadera en la cuidad de Osorno. Una

vez jubilado se dedic a los quehaceres domsticos de su hogar, hasta su ingreso al

establecimiento en el cual reside. Tiene escolaridad hasta enseanza media completa y

lateralidad derecha.

Los antecedentes mdicos recabados de su ficha mdica, declaran que el

paciente padece de Alzheimer, Microangiopata cerebral, Incontinencia Urinaria,

Hipertensin Arterial controlado con Enalapril Meleato de 10 mg., tambin se seala

que es portador de un marcapasos y sufre de enfermedad Pulmonar Obstructiva

Crnica (EPOC).

El siclogo del establecimiento, menciona que don Ramn pasa por un cuadro

depresivo, por lo que asiste regularmente al Centro de Salud Mental (COSAM) y

adems consume ciertos medicamentos importantes de mencionar: Quetiapina de 25

mg. 2 por noche, Haloperidol 5 mg. en caso de urgencia, Atorvastatina 20 mg. 1 por

noche, y Risperidona 1 mg cada 12 horas.

En Octubre del presente ao fue derivado a Fonoaudiologa para ser evaluado

en relacin a su estado cognitivo general. En ese mismo mes se inicia la intervencin

Fonoaudiolgica de estimulacin cognitiva - lingstica.

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EVALUACIN Y RESULTADOS

Para la evaluacin cognitiva - lingstica, se consider la documentacin clnica

disponible en su ficha clnica, informacin entregada por otros profesionales y una

entrevista con el residente. Posterior a eso, se determin el uso de los siguientes

instrumentos, considerando las dificultades apreciadas en el paciente que arrojaron los

siguientes resultados:

I. Evaluacin Cognitiva Lingstica de Rafael Gonzlez y Vivian Leguer,

1993.

sta evaluacin fue aplicada el 18 de Octubre del 2016 y deja en evidencia que

el paciente presenta dificultades mayoritariamente en procesos cognitivos que

involucren la orientacin temporoespacial, la memoria de largo y corto plazo,

dificultades en funciones ejecutivas y largas latencias en responder en tareas de

denominacin, lo que indica una disminucin en la velocidad de procesamiento a nivel

comprensivo pues se evidencia tambin ante oraciones y rdenes complejas.

Pero por otra parte, se destaca la conservacin de la capacidad de repeticin as

como tambin la evocacin inmediata despus de leer un texto. En lectura y escritura

no presenta dificultad, tampoco en clculo. En cuanto a la capacidad de abstraccin

verbal, raciocinio y capacidad de detectar absurdos verbales y visuales estos se

encuentran levemente descendidos, a lo que se sugiere estimular para retrasar el

deterioro.

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II. Protocolo de Evaluacin de Deglucin Gugging Swallowing Screen

(GUSS).

Esta evaluacin fue aplicada el 25 de octubre del presente ao, debido a

documentos que declaraban la sospecha por parte de los mdicos, de sndromes

parkinsonianos que a observacin clnica tambin daban cabida a la sospecha.

Afortunadamente, esta duda se descarta, porque en una entrevista con la

kinesiloga a cargo del establecimiento, se deja expresado que el paciente consume

medicamentos antidepresivos que provocan somnolencia, ante lo cual, es posible que

se observen periodos donde el paciente presente bradilalia o bradiquinesia que hagan

sospechar de sndromes parkinsonianos.

De todas formas, se decide evaluar deglucin por los antecedentes de demencia

tipo alzheimer y EPOC. Las tres consistencias que se utilizaron fueron: Lquido (agua)

con 3 y 5 ml, semislido (chuo) y slido (pan), arrojando los siguientes resultados.

Etapa pre-oral: El paciente posee un buen control del lquido. No presenta

dificultad para formar el bolo alimenticio con el slido y semislido, presentando

movimientos masticatorios rotativos y laterales.

Etapa oral: No presenta mayores dificultades con las diferentes consistencias.

Etapa farngea: No presenta mayor dificultad.

Despus de deglutir no se evidencian signos de penetracin ni aspiracin con

ninguna de las consistencias evaluadas, por lo que se puede determinar que el

paciente no posee disfagia orofarngea, al contrario conserva una deglucin segura.

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III. Evaluacin cognitiva, Mini Mental State Examination (MMSE).

La evaluacin fue aplicada el 25 de Octubre del presente ao, a lo cual los

resultados obtenidos, vienen a confirmar en parte los resultados obtenidos en la

evaluacin cognitiva - lingstica detallada anteriormente.

Los resultados que se obtuvieron (10 puntos), sealan que el paciente presenta

una demencia, es decir, y segn los nuevos criterios de diagnsticos propuestos por el

DSM V, presenta un Deterioro Neurocognitivo Mayor, donde las mayores dificultades

se presentan por un declive sustancial en el desempeo de orientacin temporal y

espacial, as como presencia de latencias en responder a tareas de denominacin,

rdenes simples y complejas, debido a un dficit en la velocidad del procesamiento.

Conserva la habilidad cognitiva de repeticin, recuerdo inmediato y diferido,

clculo y lectura.

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DIAGNSTICO FONOAUDIOLGICO Y DIFERENCIAL

Teniendo en cuenta los resultados obtenidos en las evaluaciones y la

informacin mdica contenida en la ficha clnica del residente, es posible establecer el

siguiente diagnstico fonoaudiolgico y su diagnstico diferencial.

DIAGNSTICO FONOAUDIOLGICO.

Trastorno Cognitivo Comunicativo (TCC): La ASHA (2011), define el TCC como

dificultades en cualquier aspecto de la comunicacin debido a una alteracin de los

procesos cognitivos. Funcionalmente, estas alteraciones afectan el diario vivir, la

interaccin social y la regulacin conductual de la persona. Surge como consecuencia

de un deterioro adquirido de los procesos cognitivos debido a un Traumatismo crneo

enceflico, a una demencia o una lesin del hemisferio derecho.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL.

Afasia Progresiva Primaria (APP): Sndrome clnico caracterizado por un deterioro

insidioso del lenguaje de etiologa neurodegenerativa. La alteracin del lenguaje debe

ser la principal manifestacin clnica durante al menos los 2 primeros aos de

evolucin, estando el resto de dominios cognitivos (memoria, habilidades

visuoespaciales, etc.) preservados, y justificndose la limitacin en las actividades de la

vida diaria nicamente por la disfuncin del lenguaje, Guiu y Ramos. (2012)

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MARCO TERICO

Trastorno cognitivo comunicativo.

Segn la Asociacin Americana de Lenguaje, Habla y Audicin (ASHA 2011), el

trastorno cognitivo comunicativo (TCC) es un dficit, que abarca uno o ms, de los

procesos cognitivos y que impacta negativamente en las capacidades de interaccin

comunicativa entre las personas, en cualquiera de sus modalidades (voz significativa,

escritura o gestos), disminuyendo de esta forma las oportunidades de participacin en

actividad, la integracin o la regulacin conductual y que no son ocasionados o

explicados por variables socioculturales, etnicidad, de gnero o factores emocionales

por s mismo. Garca (2014)

Habilidades cognitivas.

Las habilidades cognitivas son un conjunto de operaciones mentales, cuyo

objetivo es que el individuo integre la informacin adquirida a travs de los sentidos, en

una estructura de conocimiento que tenga sentido para l. Dichas habilidades

cognitivas son atencin, lenguaje, memoria, capacidades visuoconstructivas, praxias,

gnosias y funciones ejecutivas. Este conjunto de habilidades cognitivas permiten el

desarrollo del pensamiento humano, relacionadas con percibir, atender, memorizar,

recordar y razonar.

Etiologa del TCC

Las patologas comunicativas surgen de un deterioro adquirido de los procesos

cognitivos lingsticos y no lingsticos, previamente mencionados y a consecuencia

de: Traumatismo encfalo craneano (TEC), lesin o disfuncin del hemisferio derecho o

demencias.

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Demencia.

La demencia es definida por la CIE 10 como un sndrome debido a una

enfermedad cerebral, de naturaleza crnica y progresiva, con dficit de mltiples

funciones superiores (memoria, pensamiento, orientacin, comprensin, clculo,

capacidad de aprendizaje, lenguaje y juicio, entre otras) y conciencia clara. En esta

clasificacin, el dficit se acompaa de deterioro del control emocional, del

comportamiento social o de la motivacin, produciendo un deterioro intelectual

apreciable que repercute en las actividades cotidianas.

En el Manual diagnstico y estadstico de las enfermedades mentales (DSM) en la

cuarta edicin (DSM- IV-TR), presenta criterios diagnsticos en la misma lnea que los

de la CIE 10. As el primordial dficit mnsico debe acompaarse de alteraciones

afsicas, aprxicas, agnsicas o en las funciones ejecutivas y provocar un deterioro en

el funcionamiento habitual para considerarse como demencia.

En el DSM V, se ha modificado sustancialmente sus criterios con respecto a la versin

anterior. Se introduce el concepto de trastorno neurocognitivo. As los trastornos

neurocognitivos se dividirn en tres categoras; delirium, trastornos neurocognitivos

menores y trastornos neurocognitivos mayores. Los dominios sintomticos estudiados

para el diagnstico sern: atencin, funcin ejecutiva, aprendizaje, memoria, lenguaje,

funciones visuoespaciales y visuoconstructivas y cognicin social.

Demencia tipo Alzheimer.

Segn Castro, Louro, Segade & Alberdi (2010). La demencia tipo Alzheimer

(DTA) es el tipo ms frecuente de demencia (50-70% de las demencias), se define

como un sndrome adquirido y progresivo que compromete la funcin de mltiples

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esferas de la actividad mental tales como la memoria, el lenguaje, las habilidades

visoespaciales, la personalidad y la cognicin. Lo nuclear en este trastorno sera la

aparicin precoz de un dficit cognitivo que avanza de forma progresiva y que puede

complicarse con una sintomatologa psiquitrica que no forma parte del ncleo de la

enfermedad. Lopez, Agera (2015).

Las fases del Alzheimer permiten caracterizar cmo evoluciona la enfermedad.

En este apartado de describe la clasificacin ms general, de la descripcin que realiza

Barry Reisberg (1999).

Fase leve

Inicialmente la enfermedad se caracteriza por olvidos frecuentes,

desorientacin temporoespacial parcial, dificultades con el clculo y la denominacin,

adems de reduccin de iniciativa, preocupacin del enfermo y depresin, ansiedad,

cambios en la personalidad comenzando a evidenciarse el distanciamiento

comunicativo.

Fase moderada

Posteriormente, el paciente presenta mayor dificultad en la comunicacin,

y de manera progresiva, aumenta la prdida de memoria a corto plazo y slo est

preservado el material muy aprendido. Empeora el trastorno del lenguaje, pudiendo

estar afectada la comprensin; se aaden adems, a la sintomatologa trastornos

prxicos y gnsicos. Existe desorientacin temporoespacial y afectacin de funciones

ejecutivas (formacin de conceptos, resolucin de problemas, etc.). Pueden aparecer

alteraciones del comportamiento como hiperactividad, agresividad y alucinaciones, el

deterioro en la habilidad de acceso y recuperacin de informacin del lxico condiciona

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que el paciente elabore y emita ms producciones errneas que cumplen como ayuda

lxica (parafasias, perseveraciones, circunloquios o perfrasis).

Fase severa

En estadios avanzados de la enfermedad el paciente es por completo dependiente,

pueden aparecer alteraciones en la memoria remota, los dficit de lenguaje, de praxias

y gnosias. Armas, J., Carrasco, M. (2008).Empeora la alteracin de las funciones

ejecutivas a medida que progresa la enfermedad. La comunicacin queda gravemente

afectada siendo reducida nicamente a emisiones como gemidos o gruidos,

balbuceos, la expresin es corporal con gestos limitada al lenguaje no-verbal.

Rol del fonoaudilogo en TCC.

De acuerdo a la informacin entregada por el Colegio de Fonoaudilogos de Chile, el

fonoaudilogo tiene el rol principalmente de evaluar e intervenir las dificultades que se

presenten en cualquier aspecto de la comunicacin debido a la alteracin de los

procesos cognitivos, que repercutan en el diario vivir, la interaccin con la sociedad y la

regulacin conductual de la persona.

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PLAN TERAPUTICO

Objetivo General:

Preservar la habilidad cognitiva - lingstica en relacin al actual estado cognitivo del

paciente, de acuerdo a sus necesidades funcionales.

Objetivos Especficos y operacionales:

1. Disminuir la desorientacin temporoespacial.

1.1 Lograr que el paciente se oriente temporal y espacialmente a lo

menos 2 veces de las seis sesiones, sin necesidad de ayudas.

2. Aumentar competencias en procesos cognitivos bsicos.

2.1 Que el paciente logre aumentar la capacidad de atencin a

detectando 5 estmulos presentados a travs de juegos de atencin

selectiva y sostenida.

2.2 Que el paciente logre aumentar la memoria de trabajo, recordando

6 estmulos de 10, en series de nmeros o lminas a travs de

juegos interactivos.

3. Disminuir las dificultades comunicativas a nivel pragmtico.

3.1 Que el paciente logre mejorar los componentes extralingsticos y

paralingsticos de la pragmtica en al menos 3 ocasiones durante

las terapias grupales.

4. Fortalecer las habilidades sociales y de comunicacin.

5. Lograr que participe 4 veces de sesiones grupales que fomentan la interaccin y

habilidades sociales y de comunicacin.

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PLAN DE INTERVENCIN FONOAUDIOLGICA

El plan ha sido desarrollado bajo un criterio funcional, con una estrategia horizontal,
organizado para 6 sesiones de 30 minutos c/u, distribuidas 1 vez por semana.

SESIN TIPO N 1 (Modalidad individual):


Actividad: Terapia de orientacin a la realidad (TOR).

Objetivos: Disminuir la desorientacin temporoespacial

Materiales: Calendario mes de Octubre ao 2016, fotos actuales, monedas actuales,

msica antigua y actual, y objetos a fines que evoquen recuerdos recientes al paciente.

Descripcin: Se busca intervenir en procesos cognitivos como la memoria de corto y

largo plazo, lenguaje expresivo y comprensivo, gnosias y denominacin.

INICIO DESARROLLO FINAL

Tiempo: 5 - 10 minutos Tiempo: 20 minutos Tiempo: 10 15 minutos

Se comienza con terapia de Luego se trabajan componentes de Se le deja en su pieza un

orientacin a la realidad para reminiscencia para activar la calendario que deber marcar cada

que tome conciencia de su informacin biogrfica del paciente. maana para saber qu fecha es.

situacin en el tiempo y Se le presentan al paciente un total (Ao, mes, da).

espacio. Mostrndole un de 20 objetos que intentan evocar Y adems se dejan instrucciones a

calendario, se le presta ayuda recuerdos de su vida, ante lo cual los cuidadores para que puedan

para orientarlo en el ao y da se le solicitar que nos cuente motivar al paciente a ver las

en que estamos. Se le alguna experiencia, ancdota o noticias, para que luego o en ese

entrega informacin sobre el recuerdo. momento pueda comentar lo que

lugar en el que se encuentra, est viendo con la cuidadora. Esta

mostrndole una fotografa. actividad no toma ms de cinco

Luego se le solicita que l minutos y tiene por objetivo

pueda decirnos que ao es, conectar al paciente con la

que da y dnde estamos. actualidad.

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SESIN TIPO N 2 (Modalidad grupal):

Actividad: Estimulacin cognitiva.

Objetivos: Aumentar competencias en procesos cognitivos bsicos y fortalecer las

habilidades sociales y de comunicacin.

Materiales: Lminas de denominacin, 20 objetos, 1 caja, pauelos segn el nmero

de participantes.

INICIO DESARROLLO FINAL

Tiempo: 5 - 10 minutos Tiempo: 20 minutos Tiempo: 10 15 minutos

Al inicio de la sesin se realiza Se contina con actividades que Se finaliza mostrndole exclusin

Terapia de orientacin a la buscan estimular las gnosias y de lmina intrusa, se presentan

realidad a cada uno de los la memoria a largo plazo. Para tres lminas, las cuales deber

participantes. Para continuar eso se le vendan los ojos y se le observar durante unos minutos y

con denominacin de lminas, entrega un objeto a cada uno decir cul no corresponde a la

se le presenta a cada uno, una sacado de la caja. Ellos deben categora semntica propuesta.

imagen ante lo cual deber palpar el objeto y adivinar que Se consulta cuales eran los

decir que es. Se puede es. objetos que se le pasaron en las

complejizar la actividad para Una vez concluida la actividad manos y se finaliza con terapia de

aquellos que no presentan anterior, se le presenta la orientacin a la realidad.

tantas dificultades cognitivas y siguiente, donde ellos debern

se le solicita que digan para memorizar los datos biogrficos

que sirven o que realicen una de tres personas e identificarlos

oracin con ella. luego.

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CONCLUSIN

Como qued demostrado en el marco terico, al verse afectadas las funciones

cognitivas, estas pueden limitar las habilidades comunicativas afectivas al nivel de la

actividad diaria, y finalmente terminar impactando en la calidad de vida del individuo.

Sin embargo, los trastornos cognitivos comunicativos son diagnosticados por los

mdicos neurlogos, pero el fonoaudilogo tiene una labor fundamental en la

evaluacin, diagnstico y tratamiento de esta patologa, apoyando al paciente

brindndole estrategias para enfrentar sus dificultades.

Es importante un diagnstico temprano para iniciar un plan de terapia que

busque optimizar y mantener las funciones cognitivas preservadas, para ello se utiliza

la estimulacin cognitiva, desde una perspectiva fonoaudiolgica, siendo el conjunto de

procedimientos y tcnicas que tienen por objetivo alcanzar los mximos rendimientos.

Delgado, C., Salinas, C. (2009). Por lo tanto, realizar estimulacin cognitiva de forma

temprana se torna importante ya que van encaminadas a promover, estimular y

mantener procesos cognitivos de atencin, percepcin, memoria, lenguaje, etc. Y as,

se va de la mano trabajando con habilidades comunicativas, con el objetivo de

proporcionar herramientas para las personas que sufren algn tipo de deterioro

cognitivo y de esta manera, mantener y en lo posible retrasar el deterioro y prdida total

de sus capacidades cognitivas.

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REFERENCIAS

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ANEXOS.

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