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AMENORREA

I.- INTRODUCCIN

A.- AMENORREA.- Ausencia de menstruacin la cual puede ser eugonadotrofica,


hipergonadotrofica o hipogonadotrofica.La amenorrea no es un diagnstico por si misma pero es
un sntoma que indica que existe anormalidad, gentica, bioquimica, fisiolgica, emocional.
1. Amenorrrea fisiolgica : Embarazo, lactancia, menopausia.
2. Amenorrea patolgica
a. A los 14aos de edad en ausencia de menstruain y caracteres secuandarios sexuales
b. A los 16 aos de edad independientemente de si hay o no caracteres secundarios sexuales
B.- MENSTRUACIN.- Esta depende de la interrelacin de varios factores
1. Tracto vaginal permeable
2. Endometrio que responda a la estimulacin hormonal
3. Un eje hipotlamo-Hipfisis y ovario intacto, hipotlamo secretando GnRH, ste estimula
a la hipfis para la secrecin de FSH y Lh
4. Secrecin de estrgenos por el ovario dando como resultado la secrecin de progesterona
en ultima instancia por el cuerpo amarillo.

II.- AMENORREA EUGONADOTROFICA


Involucra a anomalas congnitas y adquiridas del tero y de la cavidad vaginal reultado de
algunas formas de exceso de andrgenos, los niveles de E y P son normales

A.- ANOMALIAS CONGNITAS


1.- Sindrome de Rokitansky-Kuster-Hauser [ms comn]
1.1. Insuficiencia de fusin de los ductos mullerianos,agenesia vaginal. Ovarios normales,
y anormalidades renales.
1.2. retrazo en la menarquia y presencia de fondo de saco vaginal.

2.- Himen imperforado y septum transverso vaginal


2.1. Desarrollo sexual normal, dolor plvico, frecuencia urinaria y protusion perineal (hmen
imperforado)

B.- ANOMALIAS ADQUIRIDAS


1.- Sindrome de Asherman
2.- Tuberculosis por cicatrizacin de la cavidad endometrial

C.- EXCESO DE ANDRGENOS [ desde la glndula adrenal, u ovario]


1.- Exceso de andrgenos desde la glndula adrenal ( secundario a Tumor virilizante o
hiperplasia adrenal congnita)
2.- Exceso de andrgenos desde el ovario [seundario a una rara virilizacin de un ttumor
ovrico y ms comunmente a SOP ]
III.- AMENORREA HIPERGONADOTROFICA [amenorrea primaria]
Implica gonadal, cromosomal o defectos genticos que inhiben los mecanismos de Feed back
para suprimir la secrecin de gonadotrofinas.

A.- ANOMALIAS CROMOSOMALES


Turner [45 XO o mosaicismo] hay ausencia o limitada funcion ovrica = Disginesia gonadal

B.- CROMOSOMAS NORMALES


1.- Disginesia gonadal pura [46XX, 46XY]
2.- Sindrome de ovario resistente [mujeres con caripotipo 46 XX] debido a :
2.1. el ovario no responde a gonadotrofinas
2.2. el ovario no secreta hormonas
2.3. el ovario no suprime la hipofisis

C.- SNDROME DE INSENSIBILIDAD ANDROGNICA o SINDROME DE FEMINIZACIN TESTICULAR


Paciente con anomala gonadal masculina [46XY] pero fenotipicamente son mujeres, otras
caractersticas incluyen:
1.- El receptor de citosol para testosterona es deficiente
2.- La testosterona esta en rangos masculinos sin evidencia fsica de vello pbico o axilar
3.- Hay fondo de saso vaginal y no tero, debido a la presencia de factor testicular inhibidor
mulleriano
4.- Riesgo de disgerminoma, neoplasia gonadal por encima de los 20 aos

IV.- AMENORREA HIPOGONADOTROFICA [amenorrea secundaria]


Ocurre luego que la menstruacin ha sido establecida, estas comummente son adquiridas y
dependen de diferentes causas: strees, drogas, enfermedades de la hipofisis , deficiencias
nutriconales, ejercicio excesivo, y anormalidad de la glndula adrenal y tiriodes , estas son
hipogonadotroficas e hipoestrognicas.
A.- Sindrome de Kallmann. [ anomalia congnita ms comn-Reversible] asociacin de
Hipogonadismo hipogonadotrofico idioptico aislado y Anosmia , ausencia de caractreres
Sexuales secundarios, disminucin de la libido e infertilidad.
B.- Stress
C.- Ejercicios excesivos
D.- Drogas: Aco, derivados de la fenotiazina,reserpina,y agentes bloqueadores ganglionares
E.- Enfermedades de la hipfisis
1. Tumores como el craneofaringioma(jvenes) Adenomas cromofobos y adenomas
productrores de prolactina. Estos tumores pueden acompaarse de galactorrea,
hipotiroidismo, amenorrea y enfermedad de Addison.
2. Sndrome de Sheehan, necrosis de la hipfisis secundaria a shock obsttrico.

V.- EVALUACION.
A. Historia debe incluir :
1. Edad, presencia o ausencia de caracteres sexuales secundarios, y tiempo de amenorrea
2. historia de estress, curva de peso, hbitos alimentarios, programa de ejercicios,uso de
drogas, embarazo, presencia de hirsutismo.
3. historia de las relaciones sexuales para d/c embarazo.
B. Examen fsico
1. En el retraso de la menarquia evaluar caracteristicas sexuales secundarias, presencia o
ausencia de una vagina funcional o masa palpable o examen rectal.
2. Ver masculinizacin, disfuncin adrenal o tiroidea o anormalidaes somticas.

C. Estudios de Laboratorio
1. Con funcin menstrual Previa
a. HCG
b. Prueba de progesterona (medroxiprogesterona 10 mg/d x 5 d) determina la
funcionalidad del eje.
c. Evaluacin del Potencial endometrial.
d. Medicin de niveles de prolactina
e. medicion en plasma de testosterona y sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEASO4)
(elevado en enfermedades del ovario y glndula adrenal).
f. T3 y T4, cortisol, Test de tolerancia ala glucosa.
2. Sin funcin menstrual previa
a. Medir niveles de gonadotrofina srica : FSH, niveles altos Insuficiencia gonadal, niveles
bajos indican insuficiencia hipofisiaria o disfuncin hipotalmica.
b. Pielograma EV. Para ver anormalidades renales,asociada a defectos del sistema
mulleriano.
c. Laparoscopia. Delimita la extensin de la disginesia mulleriana .

VI. TRATAMIENTO
A. A.Eugonadotrofica
1. Anomalias congnitas
a. Incisin de himen imperforado, o un tabique vaginal transverso
b. creacin de una vagina artrificial
2. Anomalas adquiridas.
a. Sndrome de Asherman : dilatacin y curetaje, insercin de sonda foley pediatrica en
cavidad uterina + Terapia hormonal secuencial. EC x 21 d y Medroxiprogesterona la
ltima semana)
B. A.Hipergonadotrofica (No existe un tratamiento curativo para estas amenorreas)
1. reemplazo estrognico para el desarrollo de caracteres sexuales secundarios : 2.5 mg de
E.conjugados x 21 d con Medroxiprogesterona 10 mg/d en los ltimos 7 /d.
2. Terapia secuencial hormonal se da para mantener los caracteres sexuales secundarios y
su deficiente desarrollo.
3. La exicisn quirurgica de la gnadas conteniendo material cromosomal Y debe llevarse a
Cabo:
a. antes de la pubertad o cuando se descubre la disginesia con anormalidad cromosmica
b. despus de la pubertad en pacientes disginticos con cromosomas normales ,tal como
en el sindrome de insensibilidad a los andrgenos.
C. A.Hipogonadotrofica La terapia depende de cada paciente
1. Progestinas periodicas en paciente con anovulacin y que no desean gestacin
(medroxiprogesterona 10mg/d, por 5 /d cada 8 semanas)
2. Citrato de clomifeno para inducir ovulacin en mujeres quienes desean gestacin.
3. Bromocriptina en pacientes con hiperprolactinemia con hipofisis normal o microadenomas.
4. Ciruga solo para tumores del sistema nervioso central
5. Terapia tiroidea o suprarrenal como se indica.
EDEAB