eviews / C o mm ECLARACIONES entaries / ADAS R
CONSENSUSSTATEMENT
Las crisis de hiperglucemia en pacientes adultos con
diabetes
UN BBAS E. K ITABCHI, PHD, MD1
GRAMO UILLERMO UE MPIERREZ, MD2
re
el estado hiperosmolar hiperglucmico (HHS)
son los twomost graves iabetic
complicaciones
cetoacidosis (CAD) ymetablicas
la
agudas de diabetes.DKA es responsable de ms de
500.000 das de hospitalizacin por ao (1,2) a un
gasto directo anual estimada mdica y costos indirectos
de
2.4 mil millones de dlares (2,3). Tabla 1 resume los
criterios de diagnstico para la CAD y SHH. La trada de
la hiperglucemia no controlada, acidosis metablica, y el
aumento de la concentracin total de cetona cuerpo
caracteriza CAD. HHS se caracteriza por hiperglucemia
severa, hiperosmolaridad, y la deshidratacin en ausencia
de cetoacidosis signi fi cativa. Estos trastornos
metablicos son el resultado de la combinacin de
absoluta o relativa de insulina de fi ciencia y un aumento
de hormonas contrarreguladoras (glucagon,
catecolaminas, cortisol, y hormona del crecimiento). La
mayora de los pacientes con CAD tienen diabetes tipo 1
autoinmune; Sin embargo, los pacientes con diabetes tipo
2 tambin estn en riesgo durante el estrs catablico de
la enfermedad aguda, tales como trauma, ciruga o
infecciones. Esta declaracin de consenso se esbozarn
los factores precipitantes y recomendaciones para el
diagnstico, tratamiento, y la prevencin de CAD y SHH
en sujetos adultos. Se basa en una revisin previa tcnica
(4) y revisados por los artculos ms recientemente
publicados desde el ao 2001, que debe ser consultado
para ms informacin.
EPIDEMIOLOGA - Estudios epidemiolgicos
recientes indican que los iones hospitalizat para la
CAD en los EE.UU. estn aumentando. En la
dcada de 1996 a
2006, hubo un aumento del 35% en el nmero de
casos, con un total de 136.510 casos con un
diagnstico primario de la CAD en 2006, una tasa de
aumento tal vez ms
Desde el 1 Divisin de Endocrinologa, Diabetes andMetabolism, el Departamento de Medicina de la Universidad
de Tennessee Health Science Center, Memphis, Tennessee; el 2 Escuela Universitaria de Medicina de Emory, Atlanta, Georgia; y 3 Mayo
Clinic, Rochester, Minnesota. Correspondencia: Abbas E. Kitabchi, akitabchi@utmem.edu.
Una declaracin de consenso Asociacin Americana de Diabetes representa el anlisis colectivo de los autores, evalua-
cin, y la opinin en el momento de la publicacin y no representa la opinin de fi cial asociacin. DOI: 10.2337 /
dc09-9032
2009 por la Asociacin Americana de Diabetes. Los lectores pueden usar este artculo, siempre y cuando el trabajo es adecuadamente
citado, es el uso educativo y no para fi nes, y el trabajo no se altera. Ver http: // creativecommons. org / licencias / by-nc-nd / 3.0 / para
ms detalles.
re IABETES do SON, VOLUMEN 32, NMERO 7, J JULIO 2009
J OHN M. M Iles, MD3
J oseph N. F ISHER, MD1
rpido que el aumento general en el diagnstico de
diabetes (1). La mayora de los pacientes con CAD
estaban entre las edades de 18 y 44 aos (56%) y 45 y
65 aos (24%), con slo el 18% de los pacientes de 20
aos de edad. Se consideraron dos tercios de los
pacientes DKA tener diabetes 1 y 34% a tener diabetes
Tipo 2 Tipo; 50% eran mujeres y el 45% no eran
blancos. Cetoacidosis diabtica es la causa ms comn
de muerte en nios y adolescentes con diabetes tipo 1 y
representa la mitad de todas las muertes en los
pacientes diabticos menores de 24 aos de edad (5,6).
En sujetos adultos con cetoacidosis diabtica, la
mortalidad global es 1% (1); Sin embargo, una tasa de
mortalidad 5% ha sido reportado en los ancianos y en
pacientes con enfermedades graves concomitantes
(7,8). La muerte en estas condiciones rara vez se debe
a las complicaciones metablicas de la hiperglucemia o
cetoacidosis, pero se relaciona con la enfermedad
precipitante subyacente (4,9). La mortalidad atribuida a
HHS es considerablemente mayor que el que le atribuya
la CAD, con tasas de mortalidad de los ltimos 5-20%
(10,11). El pronstico de ambas condiciones se agrava
sustancialmente en los extremos de edad en presencia
de coma, hipotensin y comorbilidades graves (1,4,8,
12,13).
PATOGENESIA - Los eventos que conducen a la
hiperglucemia y la cetoacidosis se representan en la
figura 1 (13).. En la CAD, la reduccin de las
concentraciones de insulina eficaces y aumento de las
concentraciones de hormonas contrarreguladoras
(catecolaminas, cortisol, glucagn y la hormona del
crecimiento) conducen a la hiperglucemia y cetosis. La
hiperglucemia se desarrolla como resultado de tres
procesos: aumento de la gluconeognesis,
glucogenolisis acelerado, y alteracin
posterior cetognesis (12).
utilizacin de la glucosa por los tejidos perifricos
(12-17). Esto es fi Magni ed por resistencia a la insulina
transitorio debido a la hormona en s desequilibrio, as
como las concentraciones de cidos grasos libres
elevadas (4,18). La combinacin de insulina de fi ciencia
y el aumento de hormonas contrarreguladoras en la CAD
tambin conduce a la liberacin de cidos grasos libres
en la circulacin fromadipose tejido (liplisis) y a la
oxidacin heptica de cidos grasos sin restricciones en
el hgado para cuerpos cetnicos ( hidroxibutirato y
acetoacetato) (19), con el resultado de cetonemia y
acidosis metablica.
aumento de la evidencia indica que la
hiperglucemia en pacientes con crisis de hiperglucemia
se asocia con una severa en el estado inflamatorio se
caracteriza por una elevacin de Proin citoquinas
inflamatoria (factor de necrosis tumoral y la interleucina ,
-6, -8 y), protena C-reactiva, especies reactivas de
oxgeno y la peroxidacin lipdica, as como factores de
riesgo cardiovascular, el plasmingeno cidos grasos
libres en la ausencia de infeccin obvia o patologa
cardiovascular inhibidor-1 y (20 activador) . Todos estos
parmetros retorno a los valores casi normales con la
terapia con insulina y la hidratacin dentro de 24 h. El
procoagulante y en estados inflamatorios pueden ser
debidos a los fenmenos fi c inespec de estrs y
pueden explicar parcialmente la asociacin de las crisis
hiperglucmicos con un estado de hipercoagulabilidad
(21).
La patognesis de la HHS no est tan bien
entendida como la de la CAD, pero un mayor grado de
deshidratacin (debido a la diuresis osmtica) y las
diferencias en la disponibilidad de insulina distinguirla
de la CAD (4,22). Aunque la insulina relativa
deficiencia est claramente presente en HHS, la
secrecin de insulina endgena (reflejada por los
niveles de pptido C) parece ser mayor que en la CAD,
donde es insignificante (Tabla
2). Los niveles de insulina inHHS son inadecuados para
facilitar la utilizacin de la glucosa por los tejidos
insulinsensitive pero adecuada para evitar la liplisis y la
FACTORES PRECIPITANTES - El factor
precipitante ms comn en el desarrollo de CAD y
SHH es la infeccin (1,4,10). Otros factores
desencadenantes incluyen la interrupcin de la
terapia o inadecuada de insulina, pancreatitis,
infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, y
1335
Declaracin de consenso
Tabla 1- Los criterios diagnsticos de CAD y SHH
Mild (glucosa plasmtica
250 mg / dl)
El pH arterial 7,25-7,30
Serum bicarbonato (mEq / l) 15-18
La orina cetona * Positivo
cetona suero * Positivo
osmolaridad srica efectiva Variable
Anin gap 10
Estado mental Alerta
* mtodo de reaccin nitroprusiato. osmolalidad srica efectiva: 2 mide Na (mEq / l)
(Datos adaptado de ref. 13.)
drogas (10,13,14). Adems, la nueva aparicin de la
diabetes tipo 1 o la interrupcin de la insulina en la diabetes
tipo 1 establecida comnmente conduce al desarrollo de la
CAD. En pacientes jvenes con diabetes tipo 1, los
problemas psicolgicos complicados por trastornos de la
alimentacin pueden ser un factor contribuyente en el 20%
de la cetoacidosis recurrente. Los factores que pueden
conducir a la omisin de la insulina en los pacientes ms
jvenes incluyen el temor de aumento de peso con un mejor
control metablico, el miedo a la hipoglucemia, rebelin
contra la autoridad, y el estrs de la enfermedad crnica.
Antes de 1993, el uso de dispositivos de
infusin subcutnea continua de insulina tambin se
ha asociado con una mayor frecuencia de la CAD
(23); Sin embargo, la mejora en la tecnologa y
mejor educacin de los pacientes, la incidencia de
la CAD parece haber reducido en la bomba
Figura 1- Patognesis de CAD y SHH: el estrs, infeccin o insu fi ciente de insulina. FFA, cido graso libre.
1336
La CAD
Moderado (glucosa plasmtica
250 mg / dl)
7,00 a 7.24
De 10 a 15
Positivo
Positivo
Variable
12
Alerta / somnolencia
glucosa (mg / dl) / 18. brecha Anion: (Na )
usuarios. Sin embargo, se necesitan estudios
prospectivos adicionales para documentar la reduccin
de la CAD incidencewith el uso de dispositivos de
infusin subcutnea continua de insulina (24).
enfermedad mdica subyacente que provoca la
liberacin de hormonas contra reguladoras o compromete el
acceso al agua es probable que resulte en andHHS
deshidratacin severa. pacientes ntimo withHHS, la ingesta
de agua restringida es debido a que el paciente postrado en
la cama y se ve exacerbado por la respuesta alterada sed
de los ancianos. Debido a que el 20% de estos pacientes no
tienen antecedentes de diabetes, retraso en el
reconocimiento de los sntomas de hiperglucemia puede
haber dado lugar a la deshidratacin severa. las personas
de edad avanzada con diabetes de nueva aparicin (en
particular los residentes de centros de cuidados crnicos) o
individuos con diabetes conocida
HHS
Severa (glucosa plasmtica La glucosa plasmtica
250 mg / dl) 600 mg / dl
7.00 7.30
10 18
Positivo Pequea
Positivo Pequea
Variable 320 mOsm / kg
12 Variable
Estupor / coma Estupor / coma
(Cl HCO 3 ( mEq / l) .
que se convierten en hiperglucmico y no son conscientes de
ello o son incapaces de tomar lquidos cuando sea necesario
corren el riesgo de HHS (10,25).
Los frmacos que afectan carbohydratemetabolism,
como los corticosteroides, tiazidas, agentes
simpaticomimticos, y pentamidina, pueden precipitar el
desarrollo de HHSorDKA (4). Recientemente, anumber de
informes de casos indican que el antipsictico
convencional, as como frmacos antipsicticos atpicos
pueden causar hiperglucemia e incluso DKAor HHS
(26,27). Possiblemechanisms incluyen la induccin de la
resistencia perifrica a la insulina y la directa influencia
sobre pancretico funcin de clulas beta por 5-HT1A
antagonismo del receptor / 2A / 2C, por efectos inhibidores
va receptores 2-adrenrgicos, o por los efectos txicos
(28).
Un nmero creciente de casos DKA sin precipitar
causa se han reportado en nios, adolescentes y
sujetos adultos con diabetes tipo 2. Los estudios
observacionales y prospectivos indican que ms de la
mitad de los sujetos afroamericanos e hispanos adultos
recin diagnosticados con CAD no provocado tienen
diabetes tipo 2 (28-32). La presentacin clnica en estos
casos es aguda (como en la diabetes tipo clsico 1); sin
embargo, despus de un corto perodo de terapia con
insulina, remisin prolongada es a menudo posible, con
eventual cese de andmaintenance tratamiento con
insulina de control de la glucemia con dieta o agentes
antihiperglucmicos orales. En tales pacientes,
caractersticas clnicas y metablicas de la diabetes tipo
2 incluyen una alta tasa de obesidad, una fuerte historia
familiar de diabetes, una reserva de insulina
pancretica medible, una baja prevalencia de
marcadores autoinmunes de
- celda
destruccin, y la capacidad de interrumpir la terapia con
insulina durante el seguimiento (28,
31,32). Este nico, transitoria insulinrequiring per fi l
despus de la CAD ha sido reco-
re IABETES do SON, VOLUMEN 32, NMERO 7, J JULIO 2009

Tabla 2- La entrada de datos bioqumicos en pacientes con cetoacidosis diabtica o HHS
Glucosa (mg / dl)
N / A (MEq / l)
K (MEq / l)
BUN (mg / dl)
Creatinina (mg / dl)
pH
Bicarbonato (mEq / l)
3- hidroxibutirato (mmol / l)
osmolaridad total *
IRI (nmol / l)
C-pptido (nmol / l)
cidos grasos libres (nmol / l)
la hormona de crecimiento humana (ng / ml)
Cortisol (ng / ml)
IRI (nmol / l)
C-pptido (nmol / l)
Glucagn (ng / ml)
Catecolaminas (ng / ml)
La hormona del crecimiento (ng / ml)
Gap: anin gap 12 (mEq / l)
* De acuerdo con la frmula 2 (Na K) urea (mmol / l)
administracin de tolbutamida. IRI, la insulina inmunorreactiva. (Adaptado de ref. 4.)
ognized principalmente en los negros y los hispanos, pero
tambin se ha informado en los nativos americanos,
asiticos y poblaciones de blancos (32). Esta variante de
la diabetes se ha referido en la literatura como la diabetes
idioptica de tipo 1, diabetes atpica, diabetes Flatbush,
diabetes de tipo 1,5, y ms recientemente, diabetes tipo
propensa a la cetosis 2. Algunos trabajos experimentales
han arrojado una luz mecanicista en la patognesis de la
diabetes propensa a la cetosis tipo 2. En la presentacin,
se han deteriorado notablemente la secrecin de insulina
y la accin de la insulina, pero el manejo agresivo con
insulina mejora la secrecin y la accin a niveles similares
a los de los pacientes con diabetes tipo 2 la insulina sin la
CAD (28,31,32). Recientemente, se ha informado de que
la remisin nearnormoglycemic se asocia con una mayor
recuperacin de la basal como la estimulada la secrecin
de insulina y que 10 aos despus de la aparicin de
diabetes, 40% de los pacientes son todava no
dependiente de insulina (31). los niveles en ayunas de
pptido C de
1,0 ng / dl (0,33
niveles nmol / l) y estimuladas de pptido C
1,5 ng / dl (0,5 nmol / l) son predictivos de la remisin
normoglucmicos a largo plazo en pacientes con una
historia de la CAD (28,32).
DIAGNSTICO
Historia y examen fsico
El proceso de EHH generalmente evoluciona a lo largo de
varios das o semanas, mientras que la evo-
re IABETES do SON, VOLUMEN 32, NMERO 7, J JULIO 2009
Kitabchi y Asociados
que se quejan de dolor abdominal en la presentacin
porque los sntomas podran ser o bien un resultado de la
cetoacidosis diabtica o una indicacin de una causa
HHS La CAD
desencadenante de la CAD, especialmente en pacientes
930 83 616 36 ms jvenes o en ausencia de acidosis metablica grave
149 3.2 134 1.0 (34,35). La evaluacin adicional es necesaria si esta queja
3.9 0.2 4.5 0.13 no se resuelve con la resolucin de la deshidratacin y
61 11 32 3 acidosis metablica.
1.4 0.1 1.1 0.1
7.3 0.03 7.12 0.04
18 1.1 9.4 1.4 hallazgos de laboratorio
1.0 0.2 9.1 0.85 Los criterios diagnsticos de CAD y SHH se muestran en
380 5.7 323 2.5 la Tabla 1. La evaluacin de laboratorio inicial de
0.08 0.01 0.07 0.01 pacientes incluyen la determinacin de la glucosa en
1.14 0.1 0.21 0.03 plasma, nitrgeno ureico en sangre, creatinina,
1.5 0,19 1.6 0.16 electrlitos (con anin gap calculado), osmolalidad,
1.9 0.2 6.1 1.2 suero y cetonas urinarias, y anlisis de orina, como as
570 49 500 61 los gases en sangre arterial como inicial y un recuento
0.27 0.05 0.09 0.01 sanguneo completo con diferencial. Un culturas
1.75 0.23 0.25 0.05 electrocardiograma, rayos X del pecho, y de orina,
689 215 580 147 esputo, o de sangre tambin deben obtenerse.
0.28 0.09 1.78 0.4
1.1 7.9
11 17 La gravedad de la CAD es clasificada como leve,
glucosa (mmol / l). siguientes valores intravenosos moderada o severa basndose en la gravedad de la
acidosis metablica (pH de la sangre, bicarbonato, y
cetonas) y la presencia de alteracin del estado mental
(4). Signi fi cativo solapamiento entre CAD y SHH ha sido
cin del episodio CAD aguda en la diabetes tipo 1, o reportado en ms de un tercio de los pacientes (36).
incluso en la diabetes tipo 2 tiende a ser mucho ms Aunque la mayora de los pacientes con HHS tienen un
corto. Aunque los sntomas de la diabetes mal pH de admisin 7,30 y un nivel de bicarbonato de 18 mEq
controlada pueden estar presentes durante varios das, / l, cetonemia leve puede estar presente (4,10).
las alteraciones metablicas tpicas de la cetoacidosis
generalmente evolucionan dentro de un corto perodo
de tiempo (tpicamente 24 h). Ocasionalmente, toda la hiperglucemia severa y deshidratacin con
presentacin sintomtica puede evolucionar o alteracin del estado mental en ausencia de acidosis
desarrollar ms aguda, y el paciente puede presentar signi fi cativo caracterizan HHS, que clnicamente se
con CAD con ninguna pista o sntomas anteriores. Por presenta con menos cetosis y la hiperglucemia mayor
tanto CAD y SHH, el cuadro clnico clsico incluye una que la CAD. Esto puede resultar de una concentracin
historia de poliuria, polidipsia, prdida de peso, vmitos, de insulina en plasma (segn lo determinado por la
deshidratacin, debilidad, y el cambio del estado mental. lnea de base y estimulado C-pptido [Tabla 2])
hallazgos fsicos pueden incluir pobre turgencia de la adecuada para evitar la liplisis excesiva y posterior
piel, respiracin Kussmaul (en la CAD), taquicardia e cetognesis pero no hiperglucemia (4).
hipotensin. el estado mental puede variar de plena
alerta al letargo o coma profundo, con este ltimo ms
frecuente en el HHS. signos neurolgicos focales La funcin de diagnstico clave en la CAD es la
(hemianopia y hemiparesia) y convulsiones (focales o elevacin en la circulacin de concentracin total de
generalizadas) tambin pueden ser caractersticas de cetonas en sangre. Evaluacin de cetonemia
HHS (4,10). Aunque la infeccin es un factor aumentada se realiza generalmente mediante la
precipitante comn tanto para CAD y SHH, los reaccin de nitroprusiato, que proporciona una
pacientes pueden ser normotrmica o incluso estimacin semicuantitativa de los niveles de
hipotrmico principalmente debido a la vasodilatacin acetoacetato y acetona. Aunque la prueba de
perifrica. La hipotermia severa, si est presente, es un nitroprusiato (tanto en la orina y en el suero) es muy
signo de pronstico pobre (33). Nuseas, vmitos, dolor sensible, se puede subestimar la gravedad de la
abdominal difuso son frecuentes en los pacientes cetoacidosis porque este ensayo no reconoce la
withDKA ( 50%), pero son poco comunes en HHS (33). presencia de hidroxibutirato, el principal producto
Precaucin debe tomarse con los pacientes metablico en la cetoacidosis (4,12). Si est disponible,
la medicin de suero hidroxibutirato puede ser til para
el diagnstico (37). La acumulacin de los resultados de
cetocidos en un aumento de anin gap meta-
1337
Declaracin de consenso
La acidosis bolic. El anin gap se calcula
restando la suma de cloruro y la concentracin
de bicarbonato de la concentracin de sodio:
[Na (Cl
HCO 3)]. Un anin gap normal es de entre 7 y 9 mEq / l y
un anin gap 10-12 mEq / l indican la presencia de
aumento de la brecha de aniones acidosis metablica
(4).
La hiperglucemia es un criterio diagnstico clave de la
CAD; sin embargo, una amplia gama de glucosa en plasma
puede estar presente en la admisin. estudios elegantes en
las tasas de produccin de glucosa heptica han informado
de tasas que van desde normal o casi normal (38) a
elevada (12,15), contribuyendo posiblemente a la amplia
gama de niveles de glucosa en plasma en la CAD que son
independientes de la gravedad de la cetoacidosis (37) .
Aproximadamente el 10% de la poblacin CAD presenta
con los llamados DKA euglucmicos niveles -glucosa 250
mg / dl (38). Esto podra ser debido a una combinacin de
factores, incluyendo la inyeccin exgena de insulina en
ruta hacia el hospital, la restriccin de alimentos
antecedente (39,
40), y la inhibicin de la gluconeognesis. En la
admisin, leucocitosis con recuentos de clulas en
las 10.000-15.000 mm 3 gama es la regla en la CAD y
puede no ser indicativa de un proceso infeccioso. Sin
embargo, leucocitosis con recuentos de clulas 25.000
mm 3 puede designar infeccin y requieren una
evaluacin adicional (41). En la cetoacidosis,
leucocitosis se atribuye al estrs y tal vez
correlacionada con los niveles elevados de cortisol y
la norepinefrina (42). El sodio srico admisin es
generalmente baja, debido a la osmtica reflujo de
agua desde el intracelular al espacio extracelular en
presencia de hiperglucemia. Una concentracin de
sodio en suero mayor o incluso normales en
presencia de hiperglucemia indica un lugar profundo
grado de prdida de agua libre. Para evaluar la
gravedad de sodio y agua de fi cit, sodio en suero
puede ser corregida mediante la adicin
1,6 mg / dl para el sodio en el suero medidos para cada 100
mg / dl de glucosa por encima de 100 mg / dl (4,12).
Los estudios sobre la osmolaridad srica y la
alteracin mental, han establecido una relacin lineal
positiva entre la osmolaridad y obnubilacin mental,
(9,36). La ocurrencia de estupor o coma en un
paciente diabtico en ausencia de de fi nitivo
elevacin de la osmolalidad efectiva ( 320mOsm / kg)
requiere la consideracin inmediata de otras causas
de los cambios del estado mental. En el clculo de la
osmolalidad efectiva, [ion sodio (mEq / l) 2 glucosa
(mg / dl) / 18], la concentracin de urea no se tiene
en cuenta, ya que es libremente permeable y su
acumulacin no induce
1338
grandes cambios en el volumen intracelular o
gradiente osmtico a travs de la membrana celular
(4).
concentracin srica de potasio puede ser
elevado debido a un cambio extracelular de potasio
causada por la insulina de fi ciencia, hipertonicidad, y
acidemia (43). Los pacientes con concentracin
normal o baja bajo nivel de potasio en suero en la
admisin tienen severa de todo el cuerpo de potasio
de fi ciencia y requieren monitorizacin cardiaca
cuidadosa y reposicin de potasio ms vigoroso ya
que el tratamiento reduce el potasio ms y puede
provocar trastornos del ritmo cardaco.
Pseudonormoglycemia (44) y pseudohiponatremia
(45) pueden ocurrir en la CAD en presencia de
quilomicronemia grave.
El nivel serumphosphate admisin en pacientes
con CAD, como el potasio en suero, es por lo
general elevada y no re fl ect un cuerpo de fi cit real
que existe de manera uniforme debido a los cambios
de fosfato intracelular al espacio extracelular (12,
46,47). La insulina de fi ciencia, hipertonicidad, y aumento
del catabolismo todos contribuyen a la circulacin de
fosfato fuera de las clulas.
Hiperamilasemia ha sido reportado en 21 a 79%
de los pacientes con CAD (48); sin embargo, hay poca
correlacin entre la presencia, el grado o el tipo de
isoenzima de hiperamilasemia y la presencia de
sntomas gastrointestinales (nuseas, vmitos y dolor
abdominal) o estudios de imagen pancreticos (48).
Una determinacin de lipasa en suero puede ser
beneficioso en el diagnstico diferencial de la
pancreatitis; sin embargo, la lipasa tambin podra
estar elevada en la CAD en ausencia de pancreatitis
(48).
Diagnstico diferencial
No todos los pacientes con cetoacidosis tienen CAD.
cetosis hambre y la cetoacidosis alcohlica se
distinguen por la historia clnica y por concentraciones
de glucosa en plasma que van desde ligeramente
elevada (raramente 200 mg / dl) a la hipoglucemia
(49). Adems, aunque la cetoacidosis alcohlica
puede resultar en acidosis profunda, la concentracin
de bicarbonato en suero en cetosis inanicin no es
generalmente
18
mEq / l. La CAD tambin debe distinguirse de otras
causas de alta anin acidosis metablica brecha,
incluyendo la acidosis lctica; ingestin de drogas tales
como salicilato, metanol, etilenglicol, y paraldehdo; e
insuficiencia renal crnica aguda (4). Debido a la
acidosis lctica es ms comn en pacientes con
diabetes que en las personas no diabticas y porque
los niveles elevados de cido lctico pueden ocurrir en
severamente volumen-
pacientes contratados, lactato en plasma deben ser
medidos en la admisin.
Una historia clnica del abuso de medicamentos
anterior debe ser buscada. Medicin de salicilato en
suero y el nivel bloodmethanol puede ser til. El
etilenglicol (anticongelante) es sugerido por la presencia
de cristales calciumoxalate y hipurato en la orina. la
ingestin paraldehdo se indica por su caracterstico olor
fuerte en la respiracin. Debido a que estas sustancias
txicas son compuestos orgnicos de bajo peso
molecular, que pueden producir una brecha osmolar
adems de la acidosis anin gap (14). Un informe
reciente indica que el consumo de cocana activa es un
factor de riesgo independiente para la CAD recurrente
(50).
Recientemente, un reporte de caso ha demostrado
que un paciente con acromegalia diagnosticado puede
presentarse con la CAD como la manifestacin primaria de
la enfermedad (51). Adems, un informe anterior de
gigantismo hipofisario se present con dos episodios de
DKAwith la resolucin completa de la diabetes despus de
apopleja pituitaria (52).
TRATAMIENTO - El xito del tratamiento de la CAD y
el HHS requiere la correccin de la deshidratacin,
hiperglucemia y los desequilibrios de electrolitos;
identificacin de eventos comrbidas precipitar; y
sobre todo, la monitorizacin del paciente frecuente.
Los protocolos para el manejo de pacientes con CAD y
SHH se resumen en la Fig. 2 (52).
terapia de fluidos
terapia de fluido inicial se dirige hacia la expansin de la
intravascular, intersticial, y el volumen intracelular, todas
las cuales se reduce en las crisis hiperglucmicos (53) y
restauracin de la perfusin renal. En ausencia de
compromiso cardaco, solucin salina isotnica (0,9%
NaCl) se infunde a una velocidad de 15-20 ml de peso
corporal kg 1 marido 1 o 1-1,5 l durante la primera hora.
eleccin subsiguiente para el reemplazo de fluido
depende de la hemodinmica, el estado de hidratacin,
niveles de electrolitos en suero, y la produccin de orina.
En general, 0,45% de NaCl infundida a 250-500 ml / h es
apropiado si el sodio srico corregido es normal o
elevada; 0,9% de NaCl a una velocidad similar es
apropiado si el suero de sodio corregido es baja (Fig. 2).
progreso exitoso con el reemplazo de fluido se juzga por
la monitorizacin hemodinmica (mejora de la presin
arterial), la medicin de fl uid de entrada / salida, valores
de laboratorio, y la exploracin clnica. La reposicin de
lquidos debe corregir los dficit estimado de fi dentro de
las primeras 24 h. En pacientes con insuficiencia renal o
compromiso cardaco, el seguimiento de la osmolaridad
srica y la evaluacin frecuente
re IABETES do SON, VOLUMEN 32, NMERO 7, J JULIO 2009

Figura 2- Protocolo para el manejo de pacientes adultos con CAD o HHS. CAD criterios de diagnstico: glucosa en sangre de 250 mg / dl, pH arterial 7.3, bicarbonato de 15 mEq / l, y
cetonuria moderada o cetonemia. HHS criterios de diagnstico: glucosa en suero 600 mg / dl, pH arterial 7,3, bicarbonato srico 15 mEq / l, y cetonuria mnimo y cetonemia. 15-20 ml / kg /
h; suero Na debe ser corregida para la hiperglucemia (para cada 100 mg / dl de glucosa 100 mg / dl, aadir 1,6 mEq de sodio valor para el valor suero corregido). (Adaptado de ref 13..)
Bwt, el peso corporal; IV, intravenosa; SC, subcutnea.
de cardiaca, renal y el estado mental debe ser realizado
durante la reanimacin de fluidos para evitar la sobrecarga
iatrognica fl uido (4,10,
15,53). rehidratacin agresiva con el subsiguiente
correccin del estado hiperosmolar se ha demostrado
que resulta en una respuesta ms robusta para la terapia
de insulina de dosis baja (54).
Durante el tratamiento de la cetoacidosis diabtica,
hiperglucemia se corrige ms rpido que la cetoacidosis. La
duracin media de tratamiento hasta que la glucosa en la
sangre es 250 mg / dl y cetoacidosis (pH 7,30; bicarbonato de
18 mmol / l) se corrige es de 6 y 12 h, respectivamente (9,55).
Una vez que la glucosa en plasma es
200 mg / dl, dextrosa al 5%, debe aadirse a la
sustitucin fluidos para permitir la administracin
continua de insulina hasta cetonemia se controla
mientras que al mismo tiempo evitar la hipoglucemia.
La terapia con insulina
El pilar en el tratamiento de la cetoacidosis diabtica implica
la administracin de insu- ordinario
re IABETES do SON, VOLUMEN 32, NMERO 7, J JULIO 2009
lin mediante infusin intravenosa continua o por
inyeccin subcutnea frecuente o inyecciones
intramusculares (4,56,57). estudios controlados
aleatorios en pacientes con CAD han demostrado que
la terapia con insulina es eficaz independientemente
de la va de ion administrat (47). El ion strat admini de
la infusin intravenosa continua de insulina regular es
la ruta preferida debido a su corta vida media y fcil de
titulacin y el retraso en la aparicin de la accin y la
vida media prolongada de la insulina regular
subcutnea (36,47,58).
Numerosos estudios aleatorizados prospectivos han
demostrado que el uso de una dosis baja de insulina
regular por infusin intravenosa es su fi ciente para la
recuperacin con xito de los pacientes con CAD. Hasta
hace poco, los algoritmos de tratamiento recomendado la
administracin de una dosis intravenosa inicial de insulina
regular (0,1 unidades / kg) seguido de la infusin de 0,1
unidades kg 1
marido 1 insulina (Fig. 2). Un estudio prospectivo
aleatorizado reciente inform que un bolo
Kitabchi y Asociados
dosis de insulina no es necesario si los pacientes reciben
una infusin por hora de insulina de 0,14 unidades / kg
bodywt (equivalente a 10 unidades / h en un paciente de 70
kg) (59). En ausencia de un bolo inicial, sin embargo, las
dosis 0,1 unidades kg 1 marido 1 dado lugar a una
concentracin de insulina ms baja, que puede no ser
adecuada para suprimir la produccin de cuerpos cetnicos
heptica sin dosis suplementarias de insulina (15).
protocolos de infusin de insulina de dosis baja
disminucin de la concentracin de glucosa en plasma a una
velocidad de 50-75 dl mg 1 marido 1. Si la glucosa en plasma
no disminuye por 50-75 mg a partir del valor inicial en la
primera hora fi, la infusin de insulina se debe aumentar
cada hora hasta que se consigue una disminucin de
glucosa constante (Fig. 2). Cuando la glucosa en plasma
alcanza 200 mg / dl en la CAD o 300 mg / dl en HHS, puede
ser posible disminuir la velocidad de infusin de insulina para
0.02-
0,05 unidades kg 1 marido 1, momento en el que la dextrosa se
puede aadir a los fluidos intravenosos (Fig. 2). Despus de
ello, la tasa de in-
1339
Declaracin de consenso
pueden necesitar ser ajustada para mantener los
valores de glucosa entre 150 y 200 mg / dl en la CAD
o 250 y 300 mg / dl en HHS hasta que se resuelvan
administracin sulin o la concentracin de dextrosa.
El tratamiento con anlogos de rapidacting de
insulina subcutnea (lispro y aspart) ha
demostrado ser una alternativa efectiva al uso de
insulina regular por va intravenosa en el
tratamiento de la CAD. El tratamiento de pacientes
con CAD leve y moderada con subcutnea de
accin rpida anlogos de insulina cada 1 o 2 h en
la unidad de cuidados no intensiva configuracin
(UCI) ha sido demostrado ser tan seguro y eficaz
como el tratamiento con insulina regular por va
intravenosa en la UCI ( 60,61). La tasa de
disminucin de la concentracin de glucosa en
sangre y la duracin media de tratamiento hasta
que la correccin de la cetoacidosis fueron
similares entre los pacientes tratados con insulina
subcutnea anlogos cada 1 o 2 h o con insulina
regular intravenosa. Sin embargo, hasta estos
estudios son confirmado fuera del campo de la
investigacin, los pacientes con CAD severa,
hipotensin, anasarca,
Potasio
A pesar de la deplecin de potasio total del cuerpo, la
hiperpotasemia leve a moderada es comn en pacientes
con crisis hiperglucmicos. La terapia con insulina, la
correccin de la acidosis y la expansin de volumen de
concentracin de potasio disminucin suero. Para evitar
la hipopotasemia, la reposicin de potasio se inicia
despus de los niveles sricos caen por debajo del nivel
superior de lo normal para el laboratorio en particular
(5,0-5,2 mEq / l). El objetivo del tratamiento es mantener
los niveles de potasio en suero dentro del intervalo
normal de 4-5 mEq / l. Generalmente, 20-30 potasio mEq
en cada litro de uid infusin fl es ciente fi suf para
mantener una concentracin de potasio en suero dentro
del intervalo normal. En raras ocasiones, los pacientes
pueden presentarse con DKA signi fi cativo
hipopotasemia. En tales casos, debe
potassiumreplacement beginwith terapia de fluido, y el
tratamiento con insulina debe ser retrasada hasta que la
concentracin de potasio se restaura a 3.3 mEq / l para
evitar arritmias que amenazan la vida y debilidad
muscular respiratoria (4,13).
La terapia con bicarbonato
El uso de bicarbonato en la CAD es polmico (62)
porque la mayora de los expertos creen que durante el
tratamiento, como cetona cuerpos disminuyen habr
bicarbonato adecuada excepto en pacientes
severamente acidticos. acidosis metablica severa
puede
1340
conducir a la alteracin de la contractilidad
miocrdica, vasodilatacin cerebral y coma, y
varias complicaciones gastrointestinales (63). Un
estudio prospectivo aleatorizado en 21 pacientes
no pudo showeither beneficioso o cambios
perjudiciales en la morbilidad o la mortalidad con la
terapia de bicarbonato en pacientes DKA con un
pH arterial admisin entre 6,9 y 7,1 (64). Nueve
pequeos estudios en un total de 434 pacientes
con cetoacidosis diabtica (217 tratados con
pacientes bicarbonato y 178 sin tratamiento
alcalino [62]) apoyar la idea de que la terapia de
bicarbonato para la CAD no ofrece ninguna ventaja
en la mejora de las funciones cardacas o
neurolgicas o en la tasa de recuperacin de la
hiperglucemia y cetoacidosis. Por otra parte, se ha
informado de varios efectos perjudiciales de la
terapia de bicarbonato, tal como aumento del
riesgo de hipopotasemia, disminucin de la
captacin de oxgeno del tejido (65), edema
cerebral (65),
No existen estudios prospectivos aleatorizados
concerniente al uso de bicarbonato en la CAD con valores
de pH 6.9 se ha informado (66). Debido a que la acidosis
grave puede conducir a un numerosos efectos adversos
vasculares (63), se recomienda que los pacientes adultos
con un pH 6.9 deben recibir bicarbonato de sodio 100
mmol (dos ampollas) en 400 ml de agua estril (una
solucin isotnica) con 20mEq KCI administrados a una
velocidad de 200 ml / h durante 2 h hasta que el pH
venoso es
7.0. Si el pH es todava 7.0 Despus de esto se infunde, se
recomienda repetir la infusin cada 2 h hasta que alcances de
pH 7,0 (Fig. 2).
Fosfato
A pesar de todo el cuerpo dficits fosfato de fi en la
CAD que media / kg de peso corporal 1,0 mmol, de
fosfato en suero es a menudo normal o aumentada en
la presentacin. la concentracin de fosfato disminuye
con la terapia de insulina. Los estudios prospectivos
aleatorizados no han podido demostrar ningn efecto
benfico de fi reemplazo de fosfato sobre la evolucin
clnica de la CAD (46,67), y la terapia de fosfato de
exceso de celo pueden causar hipocalcemia severa
(46,68). Sin embargo, para evitar la posible cardiaca y
la debilidad del msculo esqueltico y la depresin
respiratoria debido a la hipofosfatemia, la sustitucin de
fosfato cuidado a veces puede estar indicada en
pacientes con disfuncin cardiaca, anemia, o depresin
respiratoria y en aquellos con la concentracin de
fosfato en suero 1,0 mg / dl (4,12). Cuando sea
necesario, 20-30 mEq / l de fosfato de potasio puede
ser aadido a la sustitucin fluidos. La tasa mxima de
sustitucin de fosfato ge-
ralmente considerados como seguros para tratar la
hipofosfatemia severa es de 4,5 mmol / h (1,5 ml / h de K 2 correos
4) ( 69). No hay estudios disponibles sobre el uso de fosfatos
en el tratamiento de la HHS.
Transicin a la insulina subcutnea
Los pacientes con CAD y SHH deben ser tratados
con insulina intravenosa continua hasta que se
resuelva la crisis de hiperglucemia. Criterios para la
resolucin de la cetoacidosis incluyen una sangre
de glucosa 200 mg / dl y dos de los siguientes
criterios: a nivel de bicarbonato srico
15
mEq / l, un pH venoso 7,3, y una calculada anin gap
12 mEq / l. Resolucin del HHS se asocia con la
osmolaridad normal y recuperar de status.When mental
normal esto ocurre, el tratamiento con insulina
subcutnea se puede iniciar. Para evitar la recurrencia
de la hiperglucemia o cetoacidosis durante el perodo
de transicin a la insulina subcutnea, es importante
para permitir una superposicin de 1-2 h entre la
interrupcin de la insulina por va intravenosa y la
administracin de insulina subcutnea. Si el paciente
ha de permanecer en ayunas / nada por va oral, es
preferible continuar la infusin intravenosa de insulina y
el reemplazo de fluidos. Los pacientes con diabetes
conocida se pueden administrar insulina en la dosis
que reciban antes del inicio de la CAD, siempre que
estaba controlando la glucosa adecuadamente. En los
pacientes de insulina-nave, un rgimen de insulina
multidosis debe iniciarse a una dosis de 0,5-0,8
unidades de kg 1 da 1 ( 13). La insulina humana (NPH y
regular) por lo general se administra en dos o tres dosis
por da. Ms recientemente, los regmenes de bolo
basal con basal (glargina y detemir) y anlogos de
insulina de accin rpida (lispro, aspart, o glulisina) se
han propuesto como un rgimen de insulina ms
fisiolgico en pacientes con diabetes tipo 1. Un ensayo
prospectivo aleatorizado compar el tratamiento con un
rgimen basal-bolo, incluyendo glargina una vez al da
y glulisina antes de las comidas, con un rgimen de
splitmixed de NPH ms insulina regular dos veces al
da despus de la resolucin de la CAD. Transi t ion a
glargina subcutnea y glulisina resultaron en un control
glucmico similar en comparacin con NPH e insulina
regular; sin embargo, el tratamiento con bolo basal se
asoci con una menor tasa de episodios de
hipoglucemia (15%) que la tasa en los tratados con
NPH e insulina regular (41%) (55).
complicaciones
La hipoglucemia y la hipopotasemia son dos
complicaciones frecuentes de tratamiento demasiado
entusiasta de la CAD con insulina y bicar-
re IABETES do SON, VOLUMEN 32, NMERO 7, J JULIO 2009

Bonate, respectivamente, pero estas complicaciones se
han producido menos a menudo con el tratamiento con
insulina de dosis baja (4,56,57). monitorizacin frecuente
de la glucosa en sangre (cada 1-2 horas) es obligatoria
para reconocer la hipoglucemia debido a que muchos
pacientes con CAD que desarrollan hipoglucemia durante
el tratamiento no experimentan manifestaciones
adrenrgicos de la sudoracin, nerviosismo, fatiga, el
hambre, y la taquicardia. Hiperclormica acidosis brecha
no anin, que es visto durante la fase de recuperacin de
la CAD, es autolimitada con pocas consecuencias clnicas
(43). Esto puede ser causado por la prdida de
cetoaniones, que se metabolizan a bicarbonato durante la
evolucin de la CAD y el exceso de infusin de fluido de
cloruro que contiene fluidos durante el tratamiento (4).
El edema cerebral, que se produce en
0,3-1,0% de los episodios de la CAD en nios, es muy
poco frecuente en pacientes adultos durante el
tratamiento de la cetoacidosis diabtica. El edema
cerebral se asocia con una mortalidad del 20-40% (5) y
representa el 57-87% de todas las muertes CAD en
nios (70,71). Los sntomas y signos de edema cerebral
son variables y incluyen la aparicin de dolor de cabeza,
el deterioro gradual del nivel de conciencia,
convulsiones, incontinencia de esfnteres, los cambios
pupilares, edema de papila, bradicardia, la elevacin de
la presin arterial, y paro respiratorio (71). Se han
propuesto una serie de mecanismos, que incluyen el
papel de cerebral isquemia / hipoxia, la generacin de
diversos mediadores inflamatorios (72), el aumento de
flujo sanguneo cerebral, la interrupcin del transporte de
iones de la membrana celular, y un cambio rpido en los
fluidos extracelulares e intracelulares resultante en los
cambios de osmolaridad. Prevencin podra incluir la
evitacin de la hidratacin excesiva y reduccin rpida
de la osmolaridad del plasma, una disminucin gradual
de la glucosa en suero, y el mantenimiento de glucosa en
suero entre 250-300 mg / dl hasta que la osmolalidad del
suero del paciente se normaliza y el estado mental se
mejora. Manitol infusin andmechanical ventilacin se
sugieren para el tratamiento del edema cerebral (73).
PREVENCIN - Muchos casos de CAD y SHH se pueden
prevenir mediante un mejor acceso a la atencin mdica,
la educacin adecuada del paciente, y la comunicacin
efectiva con un proveedor de atencin mdica durante una
enfermedad intercurrente. Primordial en este esfuerzo se
mejora la educacin con respecto a la gestin de los das
de enfermedad, que incluye lo siguiente:
1) El contacto temprano con el proveedor de cuidado de
la salud.
2) Destacando la importancia de la in-
re IABETES do SON, VOLUMEN 32, NMERO 7, J JULIO 2009
sulin durante una enfermedad y las razones que nunca
interrumpen sin contactar con el equipo de atencin
mdica.
3) Revisin de los objetivos de glucosa en sangre y el
uso de suplementos de corto o insulina rapidacting.
4) Que tienen los medicamentos disponibles para
suprimir la fiebre y tratar una infeccin.
5) Inicio de una dieta lquida de fcil digestin que
contiene hidratos de carbono y la sal cuando nuseas.
6) Educacin de los miembros de la familia sobre la
gestin de los das de enfermedad y mantenimiento de
registros incluyendo la evaluacin y la temperatura, la glucosa
en sangre, anlisis de orina y / cetonas en la sangre
documentar; la administracin de insulina; la ingesta oral; y el
peso. Del mismo modo, una adecuada supervisin y el
personal de educacin en instalaciones a largo plazo puede
prevenir muchas de las admisiones por HHS debido a la
deshidratacin entre las personas de edad avanzada que no
pueden reconocer o tratar esta enfermedad en evolucin.
El uso de medidores de glucosa en casa-cetona
puede permitir la deteccin temprana de la cetoacidosis
inminente, que puede ayudar a guiar la terapia de
insulina en el pas y, posiblemente, puede prevenir la
hospitalizacin por la CAD. Adems, el control de
cetonas en sangre en casa, que mide niveles
hidroxibutirato en una fi ngerstick muestra de sangre, ya
est disponible en el mercado (37).
La observacin de que detener la insulina
por razones econmicas es un precipitante
comn de la CAD (74,75) pone de relieve la
necesidad de que nuestros sistemas de
atencin de la salud para hacer frente a este
problema, lo cual es costoso y clnicamente
grave. La tasa de interrupcin de insulina y una
historia de mal cumplimiento cuentas formore
de la mitad de las admisiones en la CAD del
centro de la ciudad y las poblaciones
minoritarias (9,74,75). Varias barreras
culturales y socioeconmicos, tales como la
baja tasa de alfabetizacin, recursos
financieros limitados, y el acceso limitado a la
atencin de la salud, en pacientes
mdicamente indigentes pueden explicar la
falta de cumplimiento de la CAD y por qu se
sigue produciendo en esas tasas elevadas en
los pacientes InnerCity. Estos hallazgos
sugieren que el modo actual de proporcionar
educacin y la salud del paciente tiene
limitaciones significativas.
recursos signi fi cativas se gastan en el costo de la
hospitalizacin. DKA representan episodios 1 de cada 4
dlares gastados en atencin mdica directa para los
pacientes adultos con diabetes tipo 1 y 1 de cada 2 USD en
pacientes
Kitabchi y Asociados
que experimentan episodios mltiples (77). Sobre la base de
un promedio anual de 135.000 hospitalizaciones por la CAD
en los EE.UU., con un coste medio de 17.500 USD por
paciente, el coste anual del hospital para los pacientes
withDKAmay exceda 2,4 billionUSDper aos (3). Un estudio
reciente (2) inform que la carga de los costos resultantes de
las hospitalizaciones evitables debido a la diabetes de corta
termuncontrolled incluyendo CAD es sustancial (2,8 mil
millones de dlares). Sin embargo, el impacto a largo plazo
de la diabetes no controlada y su carga econmica podra ser
ms significativo, ya que puede contribuir a diversas
complicaciones. Debido a que la mayora de los casos
ocurren en pacientes con diabetes conocida y con CAD
anterior, los recursos deben ser redirigidos hacia la
prevencin mediante la financiacin de un mejor acceso a la
atencin y los programas educativos adaptados a las
necesidades individuales, incluyendo las creencias tnicas
cuidado de la salud y personales. En adicin, los recursos
deben ser dirigidos hacia la educacin de los profesionales de
atencin primaria y el personal escolar para que puedan
identificar los signos y sntomas de la diabetes no controlada
y por lo que la diabetes de nueva aparicin se pueden
diagnosticar en un momento anterior. Estudios recientes
sugieren que cualquier tipo de educacin para la nutricin ha
dado como resultado la hospitalizacin reducida (78). De
hecho, las directrices para educationwere autocontrol de la
diabetes desarrollados por un grupo de trabajo reciente para
identificar diez normas detalladas para la educacin
autocontrol de la diabetes (79). Estudios recientes sugieren
que cualquier tipo de educacin para la nutricin ha dado
como resultado la hospitalizacin reducida (78). De hecho, las
directrices para educationwere autocontrol de la diabetes
desarrollados por un grupo de trabajo reciente para identificar
diez normas detalladas para la educacin autocontrol de la
diabetes (79). Estudios recientes sugieren que cualquier tipo de educacin para
Expresiones de gratitud -No se reportaron posibles con fl ictos de
inters relevante para este artculo.
referencias
1. Centro Nacional de Estadsticas de Salud. de descarga de
datos nacional de hospital y ciruga ambulatoria [artculo
en lnea]. Disponible a partir de http://www.cdc.gov/nchs/
sobre / mayor / hdasd / nhds.htm. Consultado el 24 de
de enero de 2009
2. Kim S. Burden de hospitalizaciones debido principalmente a
la diabetes no controlada: implicaciones de la atencin
primaria de salud inadecuados en los Estados Unidos.
Diabetes Care 2007; 30: 1281-82
3. Agencia para la Investigacin y Calidad. Bases de datos y
herramientas relacionadas del proyecto coste sanitario y
utilizacin (HCUP) [artculo en lnea]. Centro Nacional de
Estadsticas de Salud, Centros para el Control de
Enfermedades. Disponible a partir de www.hcup-nosotros.
ahrq.gov/reports/statbriefs. Consultado el 24 de de enero
de 2009
4. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, Barrett EJ,
Kreisberg RA, Malone JI, Wall BM. La gestin de las
crisis de hiperglucemia
1341
Declaracin de consenso
en pacientes con diabetes. Diabetes Care 2001; 24:
131-153
5. Wolfsdorf J, Glaser N, Sperling MA. cetoacidosis
diabtica en bebs, nios y adolescentes: una
declaracin de consenso de la American Diabetes
Association. Diabetes Care 2006; 29: 1150-2259
6. NH White. La cetoacidosis diabtica en nios.
Endocrinol Metab Clin North Am 2000; 29:
657-682
7. Graves EJ, Gillium BS, el Centro Nacional de Estadsticas
de Salud. diagnsticos detallados y procedimientos: el
Hospital Nacional de Descarga de Encuesta, 1995. Vital
Health Stat 1997; 13 (130): 1-146
8. Malone ML, Gennis V, Goodwin JS. Caractersticas de la
cetoacidosis diabtica en los mayores y en adultos ms
jvenes. J Am Geriatr Soc 1992; 40: 1100-04
9. Umpierrez GE, Kelly JP, Navarrete JE, Casals MM,
Kitabchi AE. descompensacin en los negros
urbanos. Arch Intern Med 1997; 157: 669-675
10. Ennis ED, Stahl EJVB, Kreisberg RA. El sndrome
hiperosmolar hiperglucmico. Rev Diabetes 1994;
2: 115-126
11. hipertonicidad Lorber D. no cetnico en la diabetes
mellitus. Med Clin North Am 1995; 79: 39-52
12. Kitabchi AE, Fisher JN, Murphy MB, Rumbak MJ.
La cetoacidosis diabtica y el estado
hiperglucmico hiperosmolar no cetnico. En Diabetes
mellitus de Joslin.
ed 13. Kahn CR, Weir GC, Eds. Filadelfia, Lea
& Febiger, 1994, p. 738- 770
13. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, Kreisberg
RA. crisis de hiperglucemia en pacientes adultos
con diabetes. Diabetes Care 2006; 29: 2739-2748
14. DeFronzo RA, Matzuda M, cetoacidosis diabtica
Barret E.: un enfoque metabolicnephrologic
combinado a la terapia. Rev Diabetes 1994; 2:
209-238
15. Luzi L, Barrett EJ, Groop LC, Ferrannini
E, DeFronzo RA. Efectos metablicos de la terapia de
insulina dosis baja sobre el metabolismo de la glucosa en
la cetoacidosis diabtica. Diabetes 1988; 37: 1470-77
16. Van de Werve G, B. Jeanrenaud metabolismo del glucgeno
heptico: una visin general. Diabetes Metab Rev 1987; 3:
47-78
17. Felig P, Sherwin RS, Soman V, Wahren J, Hendler R,
Sacca L, Eigler N, Goldberg D, interacciones Walesky
M. hormonales en la regulacin de la glucosa en
sangre. Recent Prog Horm Res 1979; 35: 501-532
18. Barrett EJ, DeFronzo RA, Bevilacqua S, Ferrammi E.
resistencia a la insulina en la cetoacidosis diabtica.
Diabetes 1982; 31: 923-928
19. Miles JM, Haymond MW, Nissen S, Gerich JE. Efectos de la
disponibilidad de cidos grasos libres, el exceso de
glucagn y la insulina de deficiencia en la produccin de
cuerpos cetnicos en el hombre postabsorptive. J Clin
Invest 1983; 71: 1554-61
20. Stentz FB, Umpierrez GE, Cuervo R, Kitabchi AE.
Proin fl citoquinas inflamatorias,
1342
marcadores de riesgos cardiovasculares, estrs oxidativo,
y la peroxidacin de lpidos en pacientes crisis
withhyperglycemic. Diabetes 2004; 53: 2079-2086
21. Buyukasik Y, Ileri NS, Haznedaroglu IC, Karaahmetoglu
S, Mftolu O, S Kirazli, Dundar S. Enhanced
activacin de la coagulacin subclnica durante la
cetoacidosis diabtica. Diabetes Care 1998; 21:
868-870
22. Delaney MF, Zisman A, Kettyle WM. La cetoacidosis
diabtica y el sndrome hiperglucmico
hiperosmolar no cetnico. Endocrinol Metab Clin
North Am 2000; 29: 683-705
23. Peden NR, Broatan JT, McKenry JB. La cetoacidosis
diabtica durante el tratamiento a largo plazo con
infusin subcutnea continua de insulina. Diabetes
Care 1984; 7: 1-5
24. Weissberg-Benchell J, Antisdel-Lomaglio
J, Seshadri R. terapia con bomba de insulina: un
meta-anlisis. Diabetes Care 2003; 26: 1079-87
25. Wachtel TJ, Silliman RA, Laberton P. factor
predisponente para el estado hiperosmolar
diabtico. Arch Intern Med 1987; 147: 499-501
26. Avella J, Wetli CV, Wilson JC, Katz M, Hahn T. Fatal
cetoacidosis hyerglycemic olanzapina inducida.
Am J Pathol ForensicMed 2004; 25: 172-175
27. Campanella LM, Lartey R, Shih R. Sever
hiperosmolar hiperglucmico coma no cetnico en
un paciente que recibe aripiprazol no diabticos.
Emerg Med Am 2009; 53: 264-266
28. Umpierrez GE, Smiley D, Kitabchi AE. revisin
narrativa: propensa a la cetosis diabetes mellitus
tipo 2. Ann Intern Med 2006; 144: 350-357
29. Umpierrez GE, Woo W, WA Hagopian, Isaacs SD,
Palmer JP, Gaur LK, Nepom GT, Clark WS, Mixon
PS, Kitabchi AE. El anlisis sugiere
inmunogentica diferente patognesis entre
obesos y delgados afroamericanos con
cetoacidosis diabtica. Diabetes Care 1999; 22:
1517-23
30. Maldonado M, Hampe CS, Gaur LK, D'Amico S,
Iyer D, Hammerle LP, Bolgiano
D, Rodrguez L, Rajan A, Lernmark A,
Balasubramanyam A. propensa a la cetosis diabetes: la
diseccin de un sndrome heterogneo utilizando una
de las clulas beta inmunogentica y funcional clasi fi,
anlisis prospectivo, y los resultados clnicos. J Clin
Endocrinol Metab 2003; 88: 5090-5098
31. Mauvais-Jarvis F, Sobngwi E, Porcher R, Riveline JP,
Kevorkian JP, Vaisse C, Charpentier G, Guillausseau
PJ, Vexiau P, Gautier JF. Propensa a la cetosis
diabetes tipo 2 en pacientes de origen africano
subsahariana: fisiopatologa clnica y la historia
natural de disfuncin clulas beta y resistencia a la
insulina. Diabetes 2004; 53: 645-653
32. Balasubramanyam A, Nalini R, Hampe CS,
Maldonado M. Sndromes de
ketosispronediabetesmellitus. EndocrRev2008;
29: 292-302
33. R. Matz hipotermia en la acidosis diabtica.
Hormonas 1972; 3: 36-41
34. Umpierrez G, Freire AX. dolor abdominal en
pacientes con descompensacin. J Crit Care
2002; 17: 63-67
35. Campbell IW, Duncan LJ, Innes JA, MacCuish AC,
Munro JF. dolor abdominal en la descompensacin
metablica diabtica: clnica significacin.
JAMA1975; 233: 166-168
36. Kitabchi AE, Fisher JN. La terapia con insulina de la
cetoacidosis diabtica: fisiolgica frente a dosis
farmacolgicas de la insulina y sus vas de
administracin. En Handbook of Diabetes Mellitus. Brownlee
M, Ed. Nueva York, Garland ATPM Press, 1981, p. 95-
149
37.-Sheikh Ali M, Karon BS, Basu A, Kudva YC, Muller LA,
Xu J, Schwenk WF, Miles JM. puede suero hidroxibutirato
ser utilizado para diagnosticar la cetoacidosis
diabtica? Diabetes Care 2008; 31: 643-647
38. Miles JM, Gerich JE. De glucosa y cuerpos cetnicos en la
cintica de la cetoacidosis diabtica. Clin Endocrinol
Metab 1983; 12: 303-319
39. Munro JF, Campbell IW, McCuish AC, Duncan LJ.
cetoacidosis diabtica euglycaemic. Br Med J
1973; 2: 578-580
40. Burge MR, Hardy KJ, Schade DS. el ayuno a corto
plazo es un mecanismo para el desarrollo de
cetoacidosis euglycemic durante los perodos de
insulina deficiencia. J Clin Endocrinol Metab 1993;
76: 1192- 1198
41. Slovis CM, Mork VG, Slovis RJ, Bain RP. La cetoacidosis
diabtica e infeccin: recuento de leucocitos y
diferenciado como predictores tempranos de infeccin
grave. Am J Emerg Med 1987; 5: 1-5
42. Razavi L, Kitabchi AE, Stentz FB, Wan JY, Larijani BA,
Tehrani M, Gozashti M, Midfar K, Taheri E. Proin FL
citoquinas inflamatorias en respuesta al estrs de
hipoglucemia inducida por insulina en sujetos sanos.
Metab Clin Exp 2009; 58: 443-448
43. AdrogueHJ, WilsonH, BoydAE 3, Suki WN,
Eknoyan G. plasma patrones cido-base en la
cetoacidosis diabtica. N Engl J Med 1982; 307:
1603-10
44. Rumbak MJ, Hughes TA, Kitabchi AE.
Pseudonormoglycemia en la cetoacidosis diabtica
con triglicridos elevados. Am J Emerg Med 1991;
9: 61-63
45. Kaminska ES, PourmotabbedG. los valores de
laboratorio espurios en la cetoacidosis diabtica y la
hiperlipidemia. Am J Emerg Med 1993; 11: 77-80
46. Fisher JN, Kitabchi AE. Un estudio aleatorio de la
terapia de fosfato en el tratamiento de la
cetoacidosis diabtica. J Clin Endocrinol Metab
1983; 57: 177-180
47. Fisher JN, Shahshahani MN, Kitabchi AE. cetoacidosis
diabtica: una dosis baja de la terapia con insulina por
diversas rutas. N Engl J Med 1977; 297: 238-241
48. Yadav D, Nair S, Norkus EP, Pitchumoni CS.
Inespec hiperamilasemia fi c y hiperlipasemia en
la cetoacidosis diabtica: incidencia y la
correlacin con anormalidades bioqumicas. Am J
Gastroenterol
re IABETES do SON, VOLUMEN 32, NMERO 7, J JULIO 2009

2000; 95: 3.123-3128
49. Umpierrez GE, DiGirolamo M, Tuvlin JA, Isaacs SD,
Bhoola SM, Kokko JP. Las diferencias en el
metabolismo y medio hormonal en la cetoacidosis
diabetic- e inducido con el alcohol. J Crit Care 2000;
15: 52-59
50. Nyenwe E, Loganathan R, Blum S, Ezuteh
D, D eranios, Wan J, MR Palace, Kitabchi AE. El uso activo
de la cocana: un factor de riesgo independiente para la
cetoacidosis diabtica recurrente en un hospital de la
ciudad. Pract Endocr 2007; 13: 22-29
51. Soveid M, Ranjbar-Omrani G. La cetoacidosis como la
manifestacin primaria de la acromegalia. Arco iran
Med 2005; 8: 326- 328
52. Kuzuya T, Matsuda A, Sakemoto Y, Yamamoto K, Saito T,
Yoshida S. Un caso de gigantismwho pituitaria tenan
dos episodios de cetoacidosis diabtica, seguido de la
recuperacin completa de la diabetes. Endocrinol
Japons 1983; 30: 323-334
53. Hillman K. La reanimacin con lquidos en emergencias
diabticas: una reevaluacin. Intensive Care Med 1987; 13:
4-8
54. Bratusch-Marrain PR, Komajati M, Waldhausal W. El
efecto de la hiperosmolaridad sobre el metabolismo
de la glucosa. Cardiol Pract 1985; 11: 153-163
55. Umpierrez GE, Jones S, Smiley D, Mulligan P, Keyler
T, Temponi A, Semakula C, Umpierrez D, Peng L,
Cero' n M, Robalino
Los anlogos de insulina G. frente a insulina humana
en el tratamiento de pacientes con cetoacidosis
diabtica: un ensayo controlado aleatorio. Diabetes
Care 2009; 32: 1164-69
56. Alberti KGGM, Hockaday TDR, Turner RC. Pequeas
dosis de insulina intramuscular en el tratamiento de
diabticos 'coma.' The Lancet 1973; 5: 515-522
57. Kitabchi AE, Ayyagari V, Guerra SNO, Mdico Casa
personal. E fi cacia de baja dosis vs la terapia
convencional de insulina para el tratamiento de la
cetoacidosis diabtica. Ann Intern Med 1976; 84:
633-638
58. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Fisher JN, Murphy MB,
Stentz FB. Treinta aos de experiencia personal en
las crisis de hiperglucemia: cetoacidosis diabtica y
estado hiperosmolar hiperglucmico. J Clin
Endocrinol Metab 2008; 93: 1541-52
59. Kitabchi AE, Murphy MB, Spencer J, Matteri R, Karas J. es
una dosis de cebado de la insulina
re IABETES do SON, VOLUMEN 32, NMERO 7, J JULIO 2009
necesario en un protocolo de insulina de dosis bajas para el
tratamiento de la cetoacidosis diabtica? Diabetes Care
2008; 31: 2081-2085
60. Umpierrez GE, Latif K, Stoever J, Cuervo
R, L Parque, Freire AX, Kitabchi AE. E fi cacia de la
insulina lispro subcutneas frente a insulina regular
intravenosa continua para el tratamiento de la
cetoacidosis diabtica. Am J Med 2004; 117: 291-296
61. Umpierrez GE, Latif KA, Cuervo R, Karabell A, Freire
AX, Kitabchi AE. El tratamiento de la cetoacidosis
diabtica con insulina aspart subcutnea. Diabetes
Care 2004; 27: 1873-1878
62. Viallon A, Zeni F, Lafond P, Venet C, Tardy B, pgina
Y, Bertrand JC. Qu tratamiento con bicarbonato
mejorar el manejo de la cetoacidosis diabtica
severa? Crit Care Med 1999; 27: 2690-2693
63. Mitchell JH, Wildenthal K, Johnson RL Jr. Los efectos
de las alteraciones cido-base en la funcin
cardiovascular y pulmonar. Kidney Int 1972; 1:
375-389
64. Morris LR, Murphy MB, Kitabchi AE. La terapia con
bicarbonato en la cetoacidosis diabtica severa. Ann
InternMed 1986; 105: 836- 840
65. Glaser N, Barnett P, McCaslin I, NelsonD, Trainor J,
Louie J, Kaufman F, Quayle K, Roback M, Malley R,
Kuppermann N, el Comit de Investigacin de
Colaboracin medicina peditrica de emergencia de la
Academia Americana de Pediatra. Factores de riesgo
de edema cerebral en nios con cetoacidosis
diabtica. N Engl J Med 2001; 344: 264- 269
66. Latif KA, Freire AX, Kitabchi AE, Umpierrez GE,
Qureshi N. El uso de la terapia de lcali en la
cetoacidosis diabtica severa. Diabetes Care 2002;
25: 2113-2114
67. Invierno RJ, Harris CJ, Phillips LS, OC verde.
cetoacidosis diabtica: induccin de hipocalcemia
e hipomagnesemia por la terapia de fosfato. Am J
Med 1979; 67: 897-900
68. Kreisberg RA. El fsforo de fi ciencia e
hipofosfatemia. Hosp Pract 1977; 12: 121-128
69. Miller DW, Slovis CM. Hipofosfatemia en la
teraputica del servicio de urgencias. Am J
Emerg Med 2000; 18: 457-461
70. Rosenbloom AL. crisis intracerebrales Du-
Kitabchi y Asociados
ing tratamiento de la cetoacidosis diabtica. Diabetes
Care 1990; 13: 22-33
71. Marcin JP, Glaser N, Barnett P, McCaslin
I, Nelson D, Trainor J, Louie J, Kaufman
F, Quayle K, Roback M, Malley R, Factores
Kuppermann N. asociados con resultados adversos
en nios con edema cerebral relacionado con
cetoacidosis diabtica. J Pediatr 2002; 141: 793-797
72. Abbott NJ. En mediadores inflamatorios y la modulacin de
sangre-cerebro permeabilidad de la barrera. Cell Mol
Neurobiol 2000; 20: 131- 147
73. Roberts MD, Slover RH, Chase HP. cetoacidosis
diabtica con complicaciones intracerebrales.
Diabetes Pediatr 2001; 2: 109- 114
74. Musey VC, Lee JK, Crawford R, Klatka MA, McAdams D,
Phillips LS. La diabetes en los afroamericanos urbanos.
I. La cesacin de la terapia con insulina es la principal
causa desencadenante de la cetoacidosis diabtica.
Diabetes Care 1995; 18: 483-489
75. Maldonado MR, Chong ER, Oehl MA,
BalasubramanyamA. impacto econmico de la
cetoacidosis diabtica en una poblacin indigente
multitnica: anlisis de costes en funcin de la causa
precipitante. Diabetes Care 2003; 26: 1265-69
76. Anderson RM, Herman WH, Davis JM, Freedman RP,
Funnell MM, Vecinos HW. Las barreras para mejorar la
atencin de la diabetes para los negros. Diabetes Care
1991; 14: 605- 609
77. Javor KA, Kotsanos JG, McDonald RC, BaronAD,
Kesterson JG, TierneyWM. La cetoacidosis diabtica
cargos relativos a los gastos mdicos de los
pacientes adultos con diabetes tipo I. Diabetes Care
1997; 20: 349-354
78. Robbins JM, Thatcher GE, Webb DA, Valmanis VG.
visitas nutricionista, clases de diabetes, y las tasas
y gastos de hospitalizacin: el estudio urbano
diabetes. Diabetes Care 2008; 31: 655-660
79. Funnell MM, Brown TL, Childs BP, Haas LB, Hosey
GM, Jensen B, Maryniuk M, Peyrot M, Piette JD,
lector de D, Siminerio LM, Weinger K, Weiss MS.
Estndares Nacionales de Educacin sobre la
Diabetes autogestin. Diabetes Care 2009; 32 (Supl.
1): S87-S94
1343