PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BENDO
JLN. RAYA BENDO NO. 116 TELP. (0351) 439 701
BENDO 63384

Nomor : 445/ / 403.102.15/2014 Kepada :

Lampiran : Yth. Bupati Magetan
Perihal : Permohonan untuk di
Menerapkan PPK-BLUD MAGETAN

Berdasarkan ketentuan dalam pasal 19, Peraturan Menteri

Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah dengan
ini kami mengajukan permohonan untuk dapat menerapkan
Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerh ( PPK-
BLUD ).
Untuk mendukung permohonan tersebut bersama ini kami
lampirkan dokumen peryaratan administratif sebagaimana yang
tercantum dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri dimaksud,
yaitu :
1. Pernyataan kesanggupan untuk meningkatkan kinerja
pelayanan, kinerja keuangan dan manfaat bagi masyarakat;
2. Pola Tata Kelola;
3. Rencana Strategis Bisnis;
4. Laporan Keuangan Pokok;
5. Standart Pelayanan Minimum;
6. Surat pernyataan bersedia untuk diaudit secara independen.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenan
dan persetujuannya diucapkan terima kasi.

Magetan, Nopember 2014

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Pemohon
Kabupaten Magetan Kepala UPTD Puskesmas Bendo

dr. HARRY SUSANTO,MM dr. HARI WIDODO

Pembina Utama Muda Pembina
NIP. 19550917 198312 1 001 Nip. 19680725 200212 1 002