ANTICOAGULANTES IN VIVO

MARCO TEORICO

INTRODUCCION

Cualquier evento trombtico implica la alteracin de uno o ms de los factores descritos

por el doctor Wirchow: estasis venosa, alteracin del endotelio e hipercoagulabilidad (trada
de Wirchow). La activacin de la cascada de la coagulacin es quizs el factor determinante
para el inicio del evento trombtico, y requiere de la presencia de cantidades adecuadas de
todos y cada uno de los factores de coagulacin, debidamente activados, y del estmulo
generado sobre ellos de los factores tisulares expresados en las superficies celulares. El
resultado final, comn a la va intrnseca y extrnseca de la coagulacin, es la activacin del
factor X y la generacin de trombina a partir de protrombina. La trombina se encarga
entonces de catalizar la reaccin que convierte el fibringeno en fibrina, el compuesto final
que mediante polimerizacin, constituye el cogulo definitivo.
Por supuesto este sistema de coagulacin tiene su contraparte fibrinoltica, en
cabeza de la plasmina, y un complejo mecanismo de sustancias anticoagulantes naturales,
entre las que se encuentran protena C, protena S, y antitrombina III (ATIII).

BREVE HISTORIA DE LAS HEPARINAS Y ANLOGOS

La heparina fue descubierta en 1916 por McLean , aislndola del hgado ( de alli proviene
su nombre ) , al principio se observ solo su accin anticoagulante , la cual permita
conservar la sangre en un frasco sin que se coagulase .
Fue en 1938 cuando se utiliz por vez primera , en el tratamiento de un embolismo
pulmonar , desde entonces se crey que los efectos anticoagulante-antitrombina y
antitrombtico iban intimamente unidos , utilizandose las pruebas de coagulacin ( tiempo
de coagulacin en tubo y posteriormente tiempos de cefalina y/o trombina ) para controlar
la dosis a administrar .

En un principio solo exista una sal sdica , lo que obligaba a su administracin por va
endovenosa , la obtencin de una sal clcica a inicios de los aos 1970 permite su uso
subcutneo y de esta forma su aplicacin como profilxis , realizando un tratamiento
preventivo .

En los aos 1980 se fraccionan las molculas de heparina buscando evitar efectos
secundarios ( trombopenia ) y casualmente se halla una fraccin ( la que posee menor peso
molecular ) que posee actividad antitrombtica pero carece de la actividad antitrombina , o
esta se halla muy disminuida .

A pricipios de los aos 1990 se han iniciado los estudios con anlogos antitrombnicos
( hirudina ) y substancias relacionadas con la heparina ( heparinoides )

FORMULACIN QUMICA DE LA HEPARINA

Debemos distinguir entre las heparinas no fraccionadas o tradicionales y las heparinas

fraccionadas o de bajo peso molecular

HEPARINA NO FRACCIONADA

Es una substancia natural , presente en todos los vertebrados. Hallandose particularmente

en el hgado , el pulmon y el intestino de los mamferos. No existe heparina circulante en
condiciones normales y su equivalente sera el sulfato de heparan ( un heparinoide ) que se
hallaria en el endotelio , en contacto con la sangre y contribuiria a la no trombogenidad del
endotelio . Hay que sealar que la heparina no es inmungena , no provoca la aparicin de
anticuerpos , cualesquiera que sea el origen animal del que proceda .
La heparina no posee un peso molecular fijo , se halla formada por mltiples cadenas de
pesos moleculares variables lo que le otorga una gran heterogenidad . Pero todas las
cadenas estan integradas por la combinacin de dos azucares : el acido urnico y la
glucosamina . La longitud de cada cadena varia , poseyendo una media de 50 azucares por
cadena , con un peso molecular medio de 15000 daltons. La gran mayoria de cadenas
poseen mas de 18 azcares . A ph fisiolgico es un compuesto aninico , con cargas
negativas en los grupos carboxlicos y grupos sulfatos . Por ello se fija de forma
inespecfica a numerosos compuestos biolgicos y protenas plasmticas , otorgndole
actividades farmacolgicas sobre otros sistemas distintos de la coagulacin sangunea.
( metabolismo lipdico , crecimiento celular , fibrinolsis , inflamacin )

La heparina se adhiere a la Antitrombina III plasmtica . Lo hace a travs de una

combinacin particular de 5 azucares consecutivos ( pentasacarido ) entonces se produce
el efecto anticoagulante . Existe una copia de esta combinacin en una de cada tres cadenas
de heparina . Es por ello que slo posee efecto anticoagulante las dos terceras partes de la
heparina administrada .

Para que se produzca el efecto anticoagulante es necesario que la antitrombina III neutralice
el enzima coagulante activo ( factor II activado o trombina , Factor X activado , Factor IX
activado ). Esta neutralizacin se realiza mediante dos mecanismos:

Mecanismo de estabilizacin : zonas de la molecula de heparina distintas del

pentasacarido se agarran al enzima coagulante y permiten que la antitrombina III
conformacionalmente cambiada por el pentasacrido se pueda unir con el sitio
activo del enzima coagulante . En este caso la molcula debe ser lo suficientemente
larga como para permitir que por un lado se agarre a la superficie del enzima y por
otro a la antitrombina III
Mecanismo de inhibicion del centro activo : por neutralizacion mediante union
con el centro activo de la antitrombina III , que ha sufrido un cambio alostrico al
fijarsele el pentasacrido
No todos los enzimas coagulantes necesitan la accin de los anteriores mecanismos para
que se neutralice su actividad coagulante . As mientras que la trombina si precisa de los
dos mecanismos , al factor X activado le es indiferente el tamao de la molcula .

La heparina se dosifica en Unidades Internacionales , por referencia a un estandard ,

variando la cantidad de miligramos en relacin al nmero de Unidades que posee . Por
definicin una Unidad Internacional es igual a una Unidad anti trombina y una unidad anti
Xa.

HEPARINA FRACCIONADA O DE BAJO PESO MOLECULAR

Se producen por la despolimerizacin , qumica o enzimtica de las heparinas

convencionales . Cuando se produce esta alteracin qumica aparecen una gran proporcin
de cadenas que poseen 18 azcares o sea 5400 daltons. Por debajo de esta longitud los
efectos de la heparinas cambian desde el punto de vista enzimtico y farmacocintico.

Por ello estas heparinas poseen poca accin inhibidora de la trombina y si en cambio
conservan la accin inhibidora sobre el Factor X activado.

Dado que varian los mtodos utilizados para la preparacin de las distintas heparinas , se ha
hecho dificil hallar un consenso sobre la unidad internacional a elegir . Ya que todas poseen
actividad antiXa se ha escogido esta propiedad para definir las unidades , pero este trmino
se halla sujeto a variaciones por el mtodo usado en la determinacin del factor Xa ,
diferencias en hallar un estandard y la falta de contribucin de la longitud de la cadena al
efecto anticoagulante .

En la prctica debemos tener en cuenta que a pesar de que se proporcionan actividades

equivalentes , los productos son distintos entre si y no pueden ser intercambiados . Es
importante conocer la relacion anti Xa / anti IIa del producto a usar , asi esta relacin es de
1 en la heparina estandard e infinito en el pentasacarido sinttico . La nadroparina
( Fraxiparina ) es la que posee el mejor cociente de las heparinas existentes ( 4 ) seguida
de la enoxiparina ( Decipar ) y la dalteparina ( Fragmin ) . Las tres poseen pesos
moleculares similares ( 4500 daltons ) , aunque difieren por el mtodo usado para su
obtencin de despolimerizacin de la heparina tradicional. Variando tambin la
dosificacin : la nadroparina clcica se expresa en unidades suyas ( Choay ) , mientras que
la enoxiparina sdica lo hace en miligramos y la dalteparina en Unidades Internacionales
(UI).

Hoy da existe un estandard internacional , una Unidad Internacional ( UI ) anti Xa al que

se refieren las otras dos heparinas segun la siguiente tabla :

1 Unidad Instituto Choay ( Unidades Fraxiparina ) = 0.41 UI

1 mg de enoxiparina = 100 UI

Asi se pueden asimilar las dosis a emplear de estas heparinas en tratamiento curativo de
trombosis venosas al usar 200 Unidades Interanacionales / Kg peso / dia , aunque en mi
experiencia la enoxiparina a las dosis estipuladas produce una sobredosificacin En
cambio su uso en profilxis no puede extrapolarse dado que las dosis y frecuencia de
administracin vara considerablemente entre los estudios utilizados para validar los
resultados e indicaciones.

Existen otras heparinas de bajo peso molecular , pero de menor uso ( Reviparina y
Tinzaparina )

MECANISMO DE ACCIN DE LA HEPARINA

Efecto sobre la Antitrombina III

Las heparinas actan portenciando el efecto de la Antitrombina III , un anticogulante

natural que poseemos y que tiene la capacidad de neutralizar algunos de los factores
activados de la coagulacin , fundamentalmente la trombina o factor II , el factor X
activado , pero tambin neutraliza al factor IX activado y el factor XI activado . En cambio
no neutraliza al Factor VII activado . Esta neutralizacin se realiza por bloqueo del centro
activo , es una unin que se realiza con lentitud , pero la velocidad de esta reaccin puede
acelerarse por cambios alostricos ( de estructura terciaria ) de la Antitrombina III , como
los que se producen al unirse esta protena con la heparina , sobre todo con el fragmento
pentasacrido de la heparina.

Las heparinas de bajo peso molecular

Algunos enzimas de la coagulacin activados , como la trombina , para ser neutralizados

rpidamente por la antitrombina III necesitan estar ligados adems a la propia heparina ,
por ello cuando la heparina es de cadena corta , como sucede con las heparinas de bajo peso
molecular no se produce esta neutralizacin . Esta circunstancia explica la ausencia de
actividad antitrombnica de las heparinas de bajo peso molecular . En cambio si poseen la
capacidad de potenciar la neutralizacin de aquellos enzimas activados que no requieren ser
inmovilizados por la heparina para su rpido acoplamiento con la Antitrombina III , como
sucede principalmente con el Factor X activado.

Circunstancias del medio en la neutralizacin de la trombina

Por otro lado la trombina cuando se halla en fase lquida es neutralizada facilmente por la
antitrombina III , potenciando este efecto la heparina , pero cuando se halla unida al trombo
en forma de mezotrombina no se neutraliza , por ello debern de usarse otras molculas que
neutralicen esta trombina , como por ejemplo la hirudina . La existencia de esta trombina
adherida a la fibrina , no neutralizada por la heparina , explicara la produccin de
retrombosis .

Uso de pruebas de laboratorio para el control de los tratamiento con heparina

El mecanismo de accin de las heparinas de bajo peso molecular , limitado al factor X

activado ( no requiere para neutralizarse el efecto de aproximacin debido a la longitud de
la molcula de heparina ) , explica que solo alteren moderadamente el tiempo de cefalina
( APTT ) , ya que no se altera la trombina y solo el factor Xa , mientras que en el caso de la
heparina no fraccionada , se produce una profunda reduccin de la trombina adems del
factor X , prolongando el tiempo de cefalina . Es por lo tanto el test que seleccionamos para
comprobar su efecto cuando usamos la heparina estandard no fraccionada , por otro lado si
usamos solo el tiempo de trombina , nos limitamos a estudiar su efecto sobre esta protena .

En el caso de las heparinas de bajo peso molecular , la alteracin que producen del tiempo
de cefalina es muy moderada , no sirviendo esta determinacin para controlar su efecto .
Para su monitorizacin deberamos usar la cuantificacin del Factor X en su forma activa ,
esta tcnica es engorrosa y dificilmente se realiza de urgencia , adems cuando se utilizan
las heparinas de bajo peso molecular no se requiere en la prctica clnica ninguna
monitorizacin .

Farmacocintica de las heparinas

Heparina estandard , no fraccionada

La farmacodinmica de esta heparina tiene en cuenta su cantidad . Asi a bajas dosis o a las
dosis habituales , las cadenas de alto peso molecular de que esta formada esta heparina , se
eliminan por un sistema saturable en el sistema reticulo-endotelial o en el endotelio . La
cintica de aclaramiento plasmtico se denomina no-lineal puesto que las constantes de
aclaramiento dependen de la dosis y la via de administracin . La vida media plasmtica es
de 60 a 90 minutos .

Heparinizacin a intervalos discontinuos

Por ello en caso de querer realizar una heparinizacin mediante administracin discontinua
por via endovenosa , deben practicarse inyecciones cada dos horas , aumentar este intervalo
somete al paciente a periodos de fuerte anticoagulacin , seguidos de periodos en que no se
detecta heparina .

Heparinizacin continua

Cuando queremos realizar una heparinizacin por via endovenosa continua , el tiempo que
se tarda en alcanzar un equilibrio es de 5 semiperiodos o sea de 6 horas , por ello se
aconseja antes de iniciar esta forma de tratamiento , administrar una fuerte dosis de
heparina para de esta forma alcanzar rpidamente la zona teraputica. Entonces se provoca
una situacin en que no existe una relacin simple entre la concentracin alcanzada y la
dosis administrada , ya que la eliminacin de la heparina es mas rpida cuando menores son
las concentraciones.

Heparinizacin por via subcutnea

Si se inyecta heparina clcica subcutnea el pico plasmtico se alcanza a las 2 a 3 horas de

la inyeccin , su aclaramiento plasmtico se deber por un lado a la velocidad de absorcin
y su eliminacin. Su biodisponibilidad es excelente y no como se ha dicho que era de solo
el 30 % . Las dosis diarias son casi idnticas a las usadas en tratamiento curativo y deben
realizarse dos inyecciones diarias .

Eliminacin renal

Cuando se administran pequeas cantidades de heparina esta se elimina por el sistema

reticuloendotelial o el endotelio , pero este sistema es saturable , y cuando se alcanza se
produce una eliminacin renal , cuya velocidad es mucho mas lenta ( 3 a 4 horas ) . Aunque
esta dosis raramente se alcanza en tratamientos habituales

Neutralizacin por proteinas plasmticas

Existen situaciones en que se produce una absorcin de la heparina por proteinas del tipo
reactivo ( Fibringeno , fibronectina , .. ) impidiendo su accin . Esta circunstancia debe
conocerse cuando al intentar monitorizar un tratamiento heparnico se observa que no
aumenta la capacidad de alterar el tiempo de cefalina con la dosis administrada ,
obligandonos a aumentar la cantidad de heparina a administrar y llegando a sospecharse
una resistencia a la heparina .

Variabilidad de la farmacocintica

Dado que la heparina se neutraliza por el sistema reticulo-endotelial y el endotelio , existe

una gran variabilidad entre individuos asi como en el mismo individuo varia con el tiempo
y el estado del sujeto . Si le sumamos los efectos neutralizantes de las proteinas plasmticas
comprenderemos la necesidad de monitorizar este tratamiento
Heparinas de bajo peso molecular

La administracin se realiza por via subcutnea , alcanzandose un pico plasmtico a las 2 o

3 horas . Las pocas cadenas largas que poseen estas heparinas se neutralizan por el sistema
reticulo-endotelial pero con un menor aclaramiento . El resto de cadenas pequeas se
elimina por el rion de forma muy lenta . La vida media de la eliminacin de la actividad
anti Xa es de 3 a 4 horas . En total el tiempo medio de permanencia del producto en el
compartimento plasmtico es de varias horas , permitiendo la administracin de solo dos
inyecciones al dia o hasta de una .

Uso en insuficiencia renal

Deben reducirse las dosis y adaptarse al grado de insuficiencia

Monitorizacin

Sino existe insuficiencia renal , no es necesario monitorizar la cantidad de heparina de bajo

peso molecular a administrar , dada la poca variabilidad interindividual que existe y las
pocas variaciones que se producen en el transcurso del tiempo

Interacciones e incompatibilidades de la heparina

Al ser la heparina un anticoagulante ser incompatible con el uso simultneo de otros

anticoagulantes , entendiendose como tales los antiagregantes plaquetarios ( aspirina ,
ticlopidina y otros introducidos como tales ) , fibrinolticos y anticoagulantes orales
( warfarina , acenocumarol ) , dado que se potencian sus efectos anticoagulantes y
aumentan el riesgo de hemorrgias .

A esta aseveracin deben realizarse varias objecciones :

Uso simultneo de heparina y anticoagulante oral

La heparina posee una accin inmediata , mientras que los anticoagulantes orales tardan
mas de un dia en presentar su accin anticoagulante . Luego cuando queremos pasar de un
tratamiento al otro , nos encontramos que si suprimimos la heparina para iniciar los
anticoagulantes orales existira un periodo en que el enfermo no se hallara correctamente
anticoagulado . Por ello debe iniciarse el tratamiento con anticoagulantes orales sin retirar
el tratamiento heparnico , y monitorizar el efecto que produce la warfarina con el tiempo
de protrombina . Cuando se alcanza el nivel de anticoagulacin requerido para los
anticoagulantes orales ( medido en INR ) se suprime la infusin o administracin de
heparina.

Uso de heparina y aspirina

En algunos enfermos y todavia en el plano experimental se asocia a la perfusin de

heparina pequeas cantidades de aspirina , asi tras angioplasias o en accidentes isqumicos
miocrdicos . Los resultados se hallan pendientes de validacin por expertos mundiales ,por
lo tanto no es aconsejable realizar esta asociacin . En mi experiencia ha sido til solamente
en un caso de un enfermo que retrombos en el arbol venoso mientras se hallaba tratado
con heparina a las dosis correctas , la suplementacin experimental con aspirina suprimi la
clnica , pero debemos plantearnos si el xito no se debi a una mejor adecuacin del
tratamiento o su continuacin en el tiempo .
Es frecuente que enfermos con trombosis deban ser tratados con antinflamatorios , en estas
circunstancias deben seleccionarse aquellos que posean un menor efecto antiagregante , asi
se recomienda el uso de la nabumetona ( Relif ) o los diclofenacos .

Uso de heparina y fibrinoltico

Al finalizar un tratamiento fibrinoltico debe instaurarse siempre un tratamiento con

heparina , afn de evitar la retrombosis . Este se inicia inmediatamente o cuando se ha
alcanzado un nivel adecuado de fibringeno , que impide la aparicin de hemorragias . En
algunas circunstancias , siempre en el plano experimental , se ha asociado a un tratamiento
tromboltico administrado en forma de bolus la administracin simultnea de heparina .
Tambin al iniciar un tratamiento tromboltico el enfermo a veces se halla bajo tratamiento
heparnico , entonces , puede suceder que a pesar de la supresin de este ltimo la urgencia
del acto hace que se administre fibrinoltico con restos de heparina . En estas circunstancias
no acostumbra a suceder ningun suceso adverso .
Los Centros que adquieren mucha experiencia en tratamientos trombolticos y los practican
sistemticamente ( cardiologia ) , suelen tener algun episodio dramtico al recortar cada vez
mas esta mxima de anticoagulacin y permitir la administracin simultnea de ambas
drogas . Desgraciadamente estas experiencias no se aportan en la literatura escrita , por lo
que la exposicin del enfermo al riesgo hemorrgico se acenta cada vez mas .

Contraindicaciones del uso de la heparina

Se considera una contraindicacin absoluta al tratamiento heparnico la existencia de un

cuadro hemorrgico activo grave o la prevencin de una posible aparicin de un cuadro
hemorrgico , como sucede con la presencia de una lcera gastroduodenal en evolucin ,
cncer gastrointestinal sangrante , intervencin neuroquirrgica , accidente vascular
cerebral reciente o existencia de trombopenia profunda .

Tambin cabe sealar como contraindicacin la existencia de una alergia a la heparina o la

presentacin de una trombopenia secundaria a la heparina.

Si no puede tratarse con heparina una trombosis venosa profunda , por presentarse una de
las circunstancias anteriores , se indicar la colocacin de un filtro de cava . Esta indicacin
se realizar tambin cuando se presente una recidiva trombtica en un enfermo
correctamente anticoagulado .

Si existe una alergia a la heparina o esta ha producido una trombopenia puede optarse por
administrar hirudina recombinante

Efectos secundarios de la heparina

Se pueden clasificar en

Hemorrgias
La estimacin de una hemorragia en un enfermo tratado con heparina varia segun la
experiencia personal del clnico . Asi , en mi experiencia cuando tratabamos a los enfermos
con dosis discontinuas de heparina no fraccionada , la aparicin de hematomas y equimosis
en los puntos de inyeccion y los brazos era habitual y ni siquiera lo considerabamos una
hemorragia secundaria a la heparina . Actualmente con el uso de la heparina de bajo peso
molecular, la aparicin de un hematoma en un brazo en un enfermo al que le han extraido
una muestra de sangre y se halla bajo este tratamiento constituye un signo de alarma , en
cambio es normal y no se evalua la aparicin de hematomas en el abdomen en los puntos de
inyeccin . Por ello es dificil evaluar la literatura , aunque se considera una incidencia de
hemorrgia severa ( fatal o que requiere prolongar la hospitalizacin por este motivo ) entre
el 2 % y el 5 % de enfermos tratados. Las hemorrgias graves se producen intracraneales o
retroperitoneales . Aunque tambin se presentan las musculares ( atencin al falso
diagnstico de trombosis venosa y tratamiento con heparina en roturas de fibras musculares
, por la posibilidad de provocar un sindrome compartimetal ). Las hemorragias menores :
hematomas en los puntos de inyeccion o hematurias se observan en uno de cada dos
enfermos.
El riesgo de hemorrgia por la heparina se acrecenta en los casos siguientes :

o Afectacin del estado general

o Existencia de diatesis hemorrgica congnita o adquirida: hepatopata
crnica
o Antecedente de paro cardaco recuperado
o Traumatismo o intervencion quirrgica en los dos meses precedentes
o Superficie corporal inferior a 2 m2
o Anemia severa
o Insuficiencia renal crnica
o Cancer en evolucin
o Superar las 20000 U / m2 / dia
o Administracin endovenosa a intrevalos
o Alargamiento del tiempo de cefalina por encima del margen teraputico
Antidoto : Si la hemorrgia es leve se disminuye la dosis de heparina o se
 para esta hasta que el efecto haya cesado . Si requiere una rpida correccin
se debe administrar sulfato de protamina a una dosis idntica a la
administrada en tratamiento . Debe considerarse que la protamina produce
efectos adversos : hipotensin e hipertensin pulmonar grave , asi como
efecto anticoagulante que aparece tras la neutralizacin de la heparina
circulante , para ello debe administrarse lentamente ( 1000 unidades / minuto
) . Esta misma substancia se usa para neutralizar las heparinas de bajo peso
molecular aunque el efecto neutralizante no es total. El clculo de la dosis a
administrar es dificil de realizar dado que interviene la via de administracin
, la farmacocintica del producto y el tiempo transcurrido desde la ltima
inyeccin . En practica diaria aconsejamos :

o Neutralizacin de la heparina no fraccionada administrada por via

endovenosa :
Si el tiempo de cefalina se halla por encima del valor establecido
como mximo teraputico : Administrar en unidades de protamina
1/10 de la dosis total recibida durante las ltimas 24 horas .
Si el tiempo de cefalina se hallaba dentro de los limites normales
preestablecidos : Administrar 1/ 20 parte ( en unidades protamina )
de la dosis total recibida de heparina durante las ultimas 24 horas
Si el tiempo de cefalina se halla en una zona subteraputica : La
administracin de protamina no es til
o Neutralizacin de la heparina de bajo peso molecular a dosis
teraputicas : Administrar por via endovenosa , 1/3 de la dosis de heparina
dada en la ltima inyeccin en unidades de protamina . Si persiste la
hemorrgia a las 3 horas dar una nueva dosis de la misma cantidad , si
persiste a las 3 horas una nueva dosis de la misma cantidad .
Aparicin de trombosis -trombopenia

En ocasiones el tratamiento heparnico puede producir una disminucin de la cifra de

plaquetas .Existen dos formas de presentacin
Trombopenia que aparece durante los primeros dias de tratamiento . Es moderada y se
corrige a pesar de continuar el tratamiento .Parece menos frecuente al utilizar las heparinas
de bajo peso molecular
Trombopenia grave que aparece , cuando se instaura tratamiento heparnico por vez
primera , entre los dias 5 y 20 del tratamiento . La trombopenia es profunda y en lugar de
producir un cuadro hemorrgico provoca accidentes trombticos . Si ha existido exposicion
previa a la heparina el fenmeno tiene lugar a los dos o tres dias de tratamiento .
El mecanismo de produccin de ambas trombopenias es el mismo , en efecto 10 % de los
enfermos tratados con heparina presentan anticuerpos contra las plaquetas , si el titulo es
elevado y/o existe una reactividad individual de las plaquetas se produce una trombopenia
moderada , un pequeo porcentaje se produce una activacin importante de las plaquetas ,
instalandose entonces agregados plaquetarios que provocan el fenmeno trombtico .Esto
sucede en 0.5 % de los enfermos tratados . El mecanismo intimo productor de estas
trombopenias seria la formacion de anticuerpos contra el complejo heparina - factor
plaquetario 4 ( que procede de los grnulos plaquetarios ) , este complejo se deposita sobre
la superficie de las plaquetas , sobre el mismo se adhieren los anticuerpos por su
terminacion Fab y acoplandose al receptor Fc de las plaquetas en su parte terminal Fc . Ello
provocaria la emision de una seal de activacion plaquetaria
La localizacin de las trombosis varia segun sea la patologia por la que se ha iniciado el
tratamiento heparnico , asi trombosis venosas en los tratamientos profilcticos quirrgicos
( sin olvidarse de las trombosis renales , mesentrica , cerebrales o el priapismo ) ;
trombosis arteriales en caso de profilaxis por riesgo de trombosis arterial o en su
tratamiento . Tambin pueden observarse cuadros de coagulacin intravascular diseminada .
Los cuadros trombticos son graves , de forma que 1/3 parte de enfermos falleci y en 1/3
de casos quedaron secuelas .
Ni la dosis de heparina ni la via de administracin condicionan la aparicin de estas
trombopenias solo la duracin del tratamiento . Tambin se observan con las heparinas de
bajo peso molecular , aunque en menor cuantia , presentando el anticuerpo una reaccin
cruzada con las heparinas tradicionales . Por ello es arriesgado administrar una heparina de
bajo peso molecular al enfermo que ha presentado una trombopenia con la heparina
tradicional .
Para su prevencin es necesario controlar el recuento de plaquetas de forma peridica en
los enfermos tratados con heparina . Este control debe realizarse de forma frecuente al
menos durante el primer mes , luego puede espaciarse . Pero es conveniente realizarlo
durante todo el tratamiento . Si existe una reduccin de la cifra de plaquetas al 50 % de la
dosis inicial o si desciende por debajo de 100000 plaquetas / mm3 debe detenerse el
tratamiento . La confirmacion por pruebas biologicas es retardada , y produce falsos
negativos , luego carece de utilidad . Solo una trombocitosis postsupresion de la heparina
confirma la sospecha diagnstica.
En caso de necesitar un tratamiento anticogulante debe continuarse con anticoagulantes
orales
Reacciones alrgicas y de hipersensibilidad

Son raras . Van desde la rinitis al shock anafilactico, pasando por reacciones cutneas .
Puede detectarse por realizacion de test cutneos .
Reduccin de la sntesis de aldosterona

Se observa unareduccin de la sintesis de aldosterona que solo tiene valor en enfermos

diabticos , insuficiencia renal o en tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos o
inhibidores del enzima de la conversion , en que se produce una hiperkaliemia . Este dato
debe considerarse en la supresion heparnica en enfermos cardacos.

Osteoporosis

Con un tratamiento con heparina estandard prolongado mas de de 6 meses a una dosis
superior de 15000 UI / dia se produce una disminucion de densidad sea , con riesgo de
fracturas espontneas . En menos de 5 % de casos aparecen este u otros accidentes clinicos
( aplastamiento vertebral , fractura de costilla , dolor lumbar ) , existirian factores
predisponentes ( embarazo , menopausia ,.. ) . Con el uso de las heparinas de bajo peso
molecular parece que no se produce este efecto secundario .
Alteraciones biolgicas

Se ha observado disminucin , sin importancia , de la tasa de antitrombina III , asi como

aumento de los enzimas hepticos , pero nunca por encima de dos veces su valor basal ,
tampoco posee importancia , ya que al suprimir el tratamiento se recuperan los valores
normales . En raros casos se ha observado la apricion de una autentica citolisis heptica

Flictenas hemorrgicos

En mi experiencia , con el uso de las heparinas de bajo peso molecular y a dosis normales ,
aplicandolas en tratamiento he observado casos de aparicin diseminada en puntos de
puncin previos o no de acmulos de sangre entre la dermis y la epidermis , dando lugar a
esferas de sangre de color negro que sobresalen sobre la piel y que crecen con el
tratamiento . Ceden al suprimir el tratamiento y puncionar esta flictenas

Tratamiento con heparina a dosis curativas

Indicaciones

Totalmente establecidas
o Trombosis venosa profunda de extremidades inferiores proximal y distal
o Trombosis subclavia o axilar
o Embolismo pulmonar
o Sustitucin temporal de los tratamientos anticoagulantes indicados
indefinidamente : por ejemplo presencia de una vlvula cardaca metlica ,
embarazo en estados de hipercoagulabilidad ,..
o Angor inestable
o Despues de un tratamiento tromboltico
o Trombosis venosa de venas mesentricas y renales
o Trombosis arterial perifrica imposible de tromboextraccin o
tromboaspiracin
o Presencia de un embolismo arterial de origen cardaco
Propuestas , posiblemente indicadas aunque en estudio
o Infarto de miocardio
o Accidente vascular cerebral trombtico
 o

Discutibles , pero ocasionalmente tiles

o Trombosis venosa superficial extensa

Modalidades de tratamiento

Heparina de bajo peso molecular

Constituye el tratamiento de eleccin en todas las trombosis venosas , de extremidades ,

tanto profundas como superficiales ,como de las trombosis venosas viscerales ( aunque en
estas ltimas no existe tanta experiencia como la que se posee con la heparina estandard ,
los ptimos resultados obtenidos con la heparina fraccionada en las trombosis nos permiten
extrapolar su uso ) , siempre que no exista insuficiencia renal . Tambin en embolismos
pulmonares estables.
La mayor experiencia con tratamientos heparnicos usando la heparina de bajo peso
molecular se posee con la Nadroparina ( Fraxiparina ) , con esta heparina se aconseja
administar 225 U Fraxiparina ( 90 U internacionales ) por Kilogramo de peso cada 12 horas
. Nuestra experiencia se centra en mas de 200 enfermos tratados con la Nadroparina
( Fraxiparina ) , siguiendo la pauta siguiente :

o Enfermos de menos de 55 kilogramos : 0.5 ml / 12 horas por via subcutnea

o Enfermos entre 55 y 80 kilogramos : 0,6 ml / 12 horas / via subcutnea
o Enfermos entre 80 y 90 kilogramos : 0.7 ml / 12 horas / via subcutnea
o Enfermos de mas de 90 kilogramos : aumentar 0.1 ml a la anterior dosis por
cada 10 kilogramos suplementarios . No poseo experiencia de mas de 1 ml /
12 horas subcutnea . En un caso de un enfermo de 130 kilogramos observ
la aparicin de flictenas hemorrgicas espontneas con esta dosis que me
aconsejaron disminuir la dosis a administrar . En la mayor parte de casos el
tratamiento se ha realizado en el domicilio del paciente , aconsejando la
autoinyeccin o inyeccin por un familiar , ya que es importante la
administracin a las horas exactas . Para la inyeccion se coloca el enfermo
en decbito , se selecciona una zona bajo las costillas en los flancos , que sea
 facilmente pinzable con los dos dedos , se desinfecta con alcohol y tras
comprobar que el mbolo de la jeringuilla no esta agarrotado , pero sin
purgar el aire de la jeringuilla ( evitamos hematomas por aparicion local de
heparina ) se pincha perpendicularmente a la piel ( nunca tangencialmente ) ,
clavando toda la aguja . Luego se retiran los dedos , con lo que se deshace la
pinza que habiamos hecho y con lentitud se inyecta ( debe transcurrir medio
minuto ) . Al finalizar se desinfecta de nuevo la piel , procurando frotar con
mucha suavidad .

Algunos autores aconsejan administrar una sola dosis al dia , en mi opinion puede ser una
solucin al prolongar el tratamiento heparnico , pero nunca en el inicio . Con el mtodo
empleado solo he tenido un caso de retrombosis durante el tratamiento y cuatro cuadros de
hemorragia mayor que me han obligado a detener el tratamiento ( dos tras intervencion
quirrgica intempetuosa , uno en una insuficiencia renal y otro por ulcus sangrante ) . En
una ocasion observ una trombopenia de aparicin tardia que me obligo a detener el
tratamiento . La duracin del tratamiento es variable , normalmente mas de 10 dias , A
partir del 5 o 7 da se inicia el pase a tratamiento con warfarina ( Aldocumar ) en mi
experiencia o acenocumarol ( Sintrom ) . Para ello se hacen coincidir durante varios dias
ambos tratamientos , hasta que el anticoagulante oral alcance la dosis optima de
anticoagulacion , momento en que se suprime la inyeccin de la heparina . Se realizan
controles diarios del tiempo de protrombina , si este procedimiento no es factible de realizar
existen otras modalidades , como es administrar el anticoagulante oral durante dos dias a
dosis altas ( 4mg/dia de Acenocumarol , 10 mg / dia de Warfarina ) , reducir la dosis de
heparina a la mitad el ltimo da y adecuar posteriormente el anticoagulante oral ( este
mtodo no es aconsejable ) .

Heparina estandard no fraccionada

Se utiliza todavia en el embolismo pulmonar , sobre todo en los primeros dias y cuando
existe cierta inestabilidad , en trombosis venosa cava o ilaca , asi como en situaciones en
que no esta demostrada su utilidad y solo se ha empleado en ensayos clnicos . Su uso
deberia reservarse a los enfermos con insuficiencia renal , cuando se sospeche una rpida
cesacin del tratamiento anticoagulante ( indicacion quirrgica urgente , alto riesgo de
hemorragia por traumatismo reciente que puede indicar un paro urgente de su
administracin , necesidad de una exploracion invaiva , trombopenia , deficiencias en
antitrombina III .
Siempre que sea posible debe usarse por perfusin , administrada mediante bomba de
perfusin diluyendo la heparina en solucion salina . Previamente se habr administrado un
bolus de 70 U/ Kg endovenosas . La perfusin se inicia al ritmo de 15 UI / Kg / hora , esta
dosis puede reducirse en caso de obesidad y se ajusta segun el resultado de los controles de
laboratorio.

Control de la dosis por el laboratorio

Heparinas de bajo peso molecular

No debe practicarse ningun control . Solo comprobar dos veces por semana que no se
presenta una trombopenia .

Heparina estandar no fraccionada

Requiere el control del tiempo de cefalina , asi como de la cifra de plaquetas . La dosis se
ajusta a estos resultados Al cabo de 6 horas de iniciar la perfusin de heparina se realiza un
control de laboratorio ( Tiempo de cefalina y su relacin con un testigo normal : Ratio ) , si
este se halla inferior a 1.3 hay que renovar el bolus y se aumenta la dosis en un 15 % , si se
halla entre 1,3 y 1,5 se aumenta la dosis en un 7 % , si se halla entre 1,5 y 2,5 se sigue la
misma dosis , si se halla entre 2,5 y 3,2 se disminuye la dosis en 7 % y si es superior a 3,2
se para la perfusin durante 1 hora y se disminuye la dosis en 15 % . Los controles
dependiendo de la magnitud de cambio hecho se harn cada 6 horas , cada 12 horas o
diarios . Dado que hay variaciones nictamerales del efecto anticoagulante se aconseja
realizar la determinacion de control siempre a las mismas horas .
Debe procurarse que las extracciones para estos controles se hagan puncionando una vena
y evitar extraer la muestra de cateteres , transportar el tubo rapidamente al laboratorio .
Debido a la elevacion de lasproteinas plasmticas reactivas se produce un atrapamiento de
la heparina por estas molculas que obliga a aumentar la dosis de heparina , dando lugar a
una resistencia biolgica a la heparina , si se puede se solicita una heparinemisa y si se halla
entre 0.35 y 0.7 UI / ml se deja de aumentar la dosis de heparina , sino se sube hasta
alcanzar lmites de 600 UI / Kg / dia sin sobrepasarlos . La resistencia por deficit de
Antitrombina III solo se alcanza si se posee solo un 30 % de actividad de Antitrombina III

PRUEBAS DE LABORATORIO

Efectos de la heparina sobre la coagulacin sangunea en cuyes

Materiales : anticoagulacion in vivo

1 cuy por alumno . previamente pesado
7 laminillas porta objeto
7 palillos de dientes
3 agujas n 18
2 agujas n22
alcohol yodado 30 cc
algodn 20 gr.
 1 frasco de heparina para todo el grupo
1 cronometro
1 jeringa de 1cc
1 jeringa de 5 cc
agua destilada 10 cc
eulenmeyer de 30 cc
1 par de guantes quirrgicos por alumno
bandeja porta material
material de limpieza y aseo personal

PROCEDIMIENTO :
1. al cuy , previa valoracin de sus funciones vitales bsicas , realizarle una
prueba basal de coagulacin por el mtodo de la laminilla extrayendo una
gota de su sangre del taln de una de sus patas traseras (la tcnica especifica
ser reseada por el monitor o jefe de practicas )
2. luego de haber detrminado en forma precisa el tiempo de coagulacin ,
proceder a inyectarle heparina 100 UI /Kg de una solucion preparada al 1 %
por via EV . durante la practica se determinara si se inyecta a los cuyes de
cada mesa con cantidades crecientes de heparina .
3. tener presente que un cuy de la mesa no debe ser inyectado con la heparina
para que este nos pueda servir como control
4. luego de inyectada la heparina, realizar un control inicial al minuto y luego
continuar determinando el tiempo de coagulacin cada 15 minutos, anotar
todo en el cuadro control diseado para el efecto
5. discutir el o los mecanismos de accin de la heparina

cuy Peso Basal Droga 15 30 45 60

cuy min 5mg/kg min min min min
IP
1
 2
3

DISCUSIN DE LA PRACTICA
1. Cual es el mecanismo de accin de la heparina , grafquelo considerando el esquema
general para explicar la fluidez sangunea.

Las heparinas actan portenciando el efecto de la Antitrombina III , un anticogulante

natural que poseemos y que tiene la capacidad de neutralizar algunos de los factores
activados de la coagulacin , fundamentalmente la trombina o factor II , el factor X
activado , pero tambin neutraliza al factor IX activado y el factor XI activado . En cambio
no neutraliza al Factor VII activado . Esta neutralizacin se realiza por bloqueo del centro
activo , es una unin que se realiza con lentitud , pero la velocidad de esta reaccin puede
acelerarse por cambios alostricos ( de estructura terciaria ) de la Antitrombina III , como
los que se producen al unirse esta protena con la heparina , sobre todo con el fragmento
pentasacrido de la heparina.

La heparina no fraccionada (HNF) es una molcula conformada por

mucopolisacridos sulfatados en una mezcla heterognea, con un peso molecular que oscila
entre 5.000 y 30.000 Daltons. Su efecto anticoagulante radica en la capacidad que posee de
potenciar el efecto normal de la antitrombina III (cofactor de heparina), desactivando no
solo la trombina sino otras varias proteasas del sistema de la coagulacin como los factores
XIIa, XIa, Xa, IXa, kalicrena y plasmina. La HNF acelera en aproximadamente mil veces,
la velocidad a la cual la ATIII inhibe a trombina, mediante la generacin de un cambio
conformacional en la molcula de ATIII, que expone un residuo de arginina como el sitio de
unin a la trombina. Esta a su vez, se enlaza con ATIII mediante un residuo activo de
serina, conformando as el complejo trombina-ATIII.
Para que la HNF tenga su efecto anticoagulante, necesita la interaccin con ATIII
que se logra mediante un complejo pentasacrido de alta afinidad, sin embargo slo un
tercio de las molculas de heparina tiene dicha secuencia (figura 1).

Figura 1. Mecanismo de accin de la heparina no

fraccionada. La antitrombina III se une a la heparina
mediante un pentasacrido de alta afinidad, exponiendo en su
estructura el residuo arginina, que reacciona con el residuo
activo serina de la molcula de trombina.

Todas las molculas de heparina que tengan 18 o ms monosacridos, sern capaces

de ligar a trombina y a factor Xa simultneamente, mientras que aquellas que tengan menos
de 18 monosacridos, slo podrn unirse e inhibir a factor Xa. Las cadenas de HNF son lo
suficientemente largas como para interactuar tanto con trombina (que le permite actuar
como anticoagulante), como con factor Xa (efecto antitrombtico) (figura 2A y 2B).

Figura 2A. Inhibicin del factor Xa por la

heparina no fraccionada. La accin anti Xa de
la heparina no necesita de la unin simultnea
de la antitrombina III con Xa y heparina.
 Figura 2B. Inhibicin de trombina por heparina no fraccionada. La accin antitrombina
de la heparina requiere que trombina se una simultneamente con la molcula de heparina
y con antitrombina III. Para esto se requieren cadenas largas de heparina.

Figura 3. Inhibicin de factor Xa por heparinas de bajo peso molecular. Las cadenas cortas
de las HBPM slo permiten la unin a factor Xa, siendo su longitud insuficiente para la
accin antitrombina.

El tipo de reaccin y la secuencia de eventos moleculares es similar para los dos tipos de
heparina, sin embargo como la actividad inhibidora sobre factor Xa no depende de la
longitud de las cadenas de monosacridos, las HBPM tienen mayor accin sobre esta
proteasa que sobre trombina, lo que se traduce en una mayor accin antitrombtica, con
menor efecto anticoagulante y por lo tanto menor riesgo de hemorragia. Lo anterior
tambin explica el por qu a diferencia de la HNF, las HBPM no prolongan el tiempo de
tromboplastina parcial activado.
La relacin anti Xa /anti IIa es igual a 1 para la HNF por su efecto equitativamente
inhibidor sobre las dos protenas, mientras que para las HBPM es mucho mayor que la
unidad, ya que su efecto sobre trombina es prcticamente nulo.
 2. en que momento declina los efectos de la heparina ?
3. explique la farmacocintica de la heparina ??

Las HBPM tienen mejor biodisponibilidad y ms larga vida media comparadas con
la HNF, esto es consecuencia del pequeo tamao de sus cadenas que facilita su absorcin,
y de la baja afinidad que ellas tienen con las protenas plasmticas, las clulas del endotelio
y los macrfagos, dejando libre mayor cantidad de molculas activas. La depuracin del
plasma de las HBPM es independiente de la dosis contrario a lo que sucede con la HNF, y
la vida media es de 2 a 4 horas despus de una dosis intravenosa y 3 a 6 horas si la
administracin es subcutnea.
La vida media de las HBPM es ms larga debido a que su poca afinidad por los
macrfagos impide que la molcula sufra el proceso de recaptacin heptica que s ocurre
con la HNF. Igualmente, la depuracin renal de las HBPM es ms lenta que la de la HNF.
La variabilidad en las concentraciones plasmticas de las protenas ligadoras de
heparina implica que la HNF cambie constantemente el porcentaje de interaccin con
ATIII, haciendo impredecible la intensidad de la anticoagulacin. Algunas de estas
protenas fijadoras de heparina, son reactantes de fase aguda que se incrementan
notablemente en los pacientes que padecen alguna enfermedad, mientras que otras como el
factor 4 plaquetario y el factor de von Willebrand, se liberan en grandes cantidades ante
cualquier evento trombtico. Estos inconvenientes no se presentan con las HBPM, que
aseguran una intensidad constante y predecible de anticoagulacin. De igual manera, las
HBPM tienen menor afinidad por las plaquetas, y por lo tanto inhiben en menor cuanta la
actividad plaquetaria, comparadas con la HNF.
Por lo que se hace innecesaria la monitorizacin con las pruebas de coagulacin
convencionales, excepto en pacientes con insuficiencia renal avanzada o en aquellos que
tengan un peso corporal inferior a 50 Kg. En estos casos, el mtodo de seguimiento de la
actividad anticoagulante no se debe hacer utilizando el tiempo activado de tromboplastina
parcial (TPT), sino que se deben cuantificar los niveles en plasma de heparina, lo que es
posible mediante titulacin con protamina o midiendo la actividad anti Xa con mtodos
cromognicos
 4. cul es la utilidad de estos conocimientos?
5. En casos de sobredosis de heparina qu usara para contrarrestar los efectos?

La hemorragia es el signo principal de la sobredosis de Heparina, Epistaxis, hematuria o

deposiciones demoradas pueden ser el primer signo de la hemorragia. Leves contusiones o
formaciones de petequias pueden preceder una franca hemorragia.

Tratamiento El sulfato de protamina (1%) neutralizar la Heparina.

SULFATO DE PROTAMINA:

Es un pequeo polipptido policatinico, derivado del esperma del salmn, usado como
antdoto de heparina y en algunos tipos de insulina.

Nombre comercial: Protamina 1000 UH / ml. Amp. de 5 ml con 1000 UI / 1 ml.

Indicaciones: Hemorragia grave debida a anticoagulacin con heparina. Cuando se

la administra sola presenta efecto anticoagulante.

Dosis Y Va De Administracin: Cada ml de PROTAMINA-1000, inactiva a 1000 U.I. de

heparina.

Adultos y nios: 10 mg (1 ml) por cada 1000 U.I. de heparina administrada, diluidos en 20
a 100 ml de solucin fisiolgica o de dextrosa.

Se debe administrar por va intravenosa directa o en infusin a una velocidad no

mayor de 50 mg (5 ml) de PROTAMINA-1000 por 10 minutos hasta un mximo de
duracin de 60 minutos, lo cual depender de la situacin del enfermo y del
volumen en el cual se haya diluido la protamina.

Vas de administracin: IV, IM.

Farmacocintica Y Farmacodinamia: El clorhidrato de protamina es una protena bsica de

bajo peso molecular que se obtiene aislndola del esperma de pescados de la familia
salmoidae (salmn). De los aminocidos que la componen, ms del 65% son arginina,
prolina, serina y valina. El clorhidrato de protamina se presenta como una solucin
transparente incolora, inodora y estril para uso inyectable.

El clorhidrato de protamina acta como un antagonista de la heparina a la que se le une por

combinacin inica (cargas electropositivas) formando un complejo estable y en
consecuencia la inactiva, esta reaccin es casi instantnea y su efecto se puede prolongar
aproximadamente hasta por 2 horas. In vitro e in vivo, el clorhidrato de protamina
tambin interacciona con las plaquetas, fibringeno y otras protenas plasmticas, pudiendo
inducir un efecto anticoagulante discreto propio de este compuesto. El efecto
anticoagulante lo ejerce por dos mecanismos, que evitan la conversin de protrombina a
trombina: inhibiendo la formacin de tromboplastina e inhibiendo la actividad de la
tromboplastina. La fase metablica no est bien esclarecida, parece ser que el compuesto
protrombina-heparina es parcialmente metabolizado y degradado mediante fibrinlisis a
heparina libre.

En consecuencia se debe administrar la cantidad mnima de protamina requerida

para neutralizar la heparina clcica, derivada de la mucosa intestinal, o la heparina
sdica, derivada del tejido pulmonar bovino o de la mucosa intestinal porcina,
presente en el plasma.

Precauciones Generales: El riesgo de reacciones de hipersensibilidad a PROTAMINA-1000

deber ser tomado en cuenta, sobre todo en pacientes con antecedentes de sensibilidad al
pescado, particularmente al salmn; en pacientes vasectomizados que han desarrollado
anticuerpos antiprotamina, en pacientes diabticos que estn siendo tratados con insulina
protamina y en aquellos que han sido sometidos previamente a un tratamiento con
PROTAMINA-1000 ya que las reacciones anafilcticas que se pueden llegar a presentar
pueden ser graves y hasta fatales.

Restricciones De Uso Durante El Embarazo Y La Lactancia: Como todo medicamento, su

uso durante el primer trimestre del embarazo deber evaluarse tomando en cuenta los
posibles riesgos y beneficios para la paciente y el producto.

Hasta el momento se desconoce si el clorhidrato de protamina es excretado a travs de la

leche materna, por lo que se recomienda tener precaucin en las mujeres durante el periodo
de lactancia.

Reacciones Secundarias Y Adversas: Su aplicacin rpida puede provocar hipotensin,

disnea, sudoracin profusa, bradicardia, hipertensin pulmonar y sangrados leves, en
ocasiones se puede presentar cefalea, lasitud, dolor de espalda, ciertas reacciones de
hipersensibilidad, particularmente en pacientes vasectomizados. En pacientes con bypass,
se puede asociar a edema pulmonar no carcinognico, hipertensin arterial, nusea y
vmito.

Interacciones Medicamentosas Y De Otro Gnero: No se debe administrar en forma

concomitante con los siguientes antibiticos: ampicilina, azlocilina, carbencilina,
cefamandol, cefazolina, cefmenoxime, cefonicide, cefoperazona, ceforanida, cefotaxima,
cefotetan, cefsulodina, ceftazimida, ceftriaxona, cefuroxima, cefalotina, cefapirine,
dicloxacilina, meticilina, mezlocilina, moxalactam, nafcilina, oxacilina, penicilina G y
piperaciclina y medios de contraste como: diatrizoato de sodio, diatrizoato meglumina e
loxaglato.

Alteraciones En Los Resultados De Pruebas De Laboratorio: Se recomienda el monitoreo

del tiempo parcial de tromboplastina y tiempo de coagulacin despus de su
administracin.

Precauciones En Relacin Con Efectos De Carcinognesis, Mutagnesis, Teratognesis Y

Sobre La Fertilidad: Hasta el momento no se han reportado efectos sobre la fertilidad ni
carcinognicos, teratognicos, ni mutagnicos.

En pacientes vasectomizados que desarrollan anticuerpos antiprotamina, se debern realizar

estudios previos a la administracin de la protamina.

Soluciones compatibles: Solucin de dextrosa al 5% y cloruro de sodio al 0.9%, hecha la

dilucin deber utilizarse inmediatamente y desechar el sobrante, no se almacene.

Manifestaciones Y Manejo De La Sobredosificacin O Ingesta Accidental: A la dosis

recomendada y considerando las precauciones antes mencionadas, no se presenta problema
alguno. Pero en caso de sobredosificacin se debe administrar un antagonista del tipo de la
heparina.

Presentacin: Caja con 1 ampolleta de 5 ml con 5,000 U.I. de clorhidrato de protamina

6. que otras pruebas de laboratorio usara para controlar los efectos de la heparina ?

Tcnica: TIEMPO DE SANGRIA (DUKE)

esta prueba da valores consistentes con el test de IVY.

Lmites de decisin :

300 segundos : Valores superiores sugieren esencialmente plaquetopenia, trombastenia

o enfermedad de von Willebrand. Pruebas complementarias coadyuvarn al diagnstico.
Pueden esperarse recuentos de
plaquetas inferiores a 50000/mm3.
480 segundos : Valores a este nivel o superiores, requieren tratamiento previo y
postoperatorio en caso de ciruga mayor.

900 segundos : Valores a este nivel o superiores se asocian a posibilidad de hemorragias

incontrolables. Pueden esperarse valores de
plaquetas inferiores a 10000/mm3. Correcto diagnstico y tratamien-
to son mandatorios.

Toma de Muestra:

Muestra y prueba: Arterializar el lbulo de la oreja, por masaje o

calentando con toalla hmeda a 40 grados o con pomada rubefaciente.

Puncin con lanceta desechable "Long point" hasta el tope. Poner en

marcha el cronmetro. Enjuagar la sangre que fluye con papel de
filtro sin tocar la superficie de la herida para no arrastrar el
trombo blanco (plaquetar). Parar el cronmetro al final de la
hemorragia.

Tiempo Respuesta: 1 da

APTT (Tiempo Parcial de Tromboplastina activada) (Va Intrnseca):

Normal 25-34 seg.

F II, V, VIII, IX, X, XI, XII C(excepto F VII) (Va extrnseca).
en dficit o inhibicin de factores (II, V, VIII, IX, X, XI, XII), dficit vit K,
anticumarnicos, heparina, hemofilia A y B.

Quick / TP (Tiempo Protrombina Tiempo de Tromboplastina) (Va extrnseca)

Normal: 11.5-13.5 seg (70-100 %)
F II, V, VII, IX, X
Para prueba del sistema extrnseco y del tratamiento anticoagulante.
en dficit de factores (II, V, VII, IX, X), dficit vit K, anticoagulantes
dicumarnicos, hepatopatias, CID.

ACT (Tiempo Coagulacin Activado):

Normal 120-150 Seg, rango terapeutico: 350 seg.
Para chequeo de la terapia con heparina.

7. como se comportaron los tiempos de coagulacin en el animal al que no se le

administro heparina? Comprelos con los animales a los que si se les administro?
Los tiempos de coagulacin en los animales de control se mantuvo constante en
todas las mediciones, sin embargo a los que se le administro Heparina, el tiempo de
coagulacin aumento aproximadamente el doble de lo normal.
 8. cuales son los usos de la heparina en la practica clnica diaria

Uso de la heparina en profilaxis

La profilaxis de la trombosis venosa se impone cuando existe una alta posibilidad de su

desarrollo . Esta circunstancia puede aparecer en mbito quirrgico o simplemente mdico .
Existen hoy da normas muy precisas que permiten seleccionar el tipo de profilaxis
teniendo en cuenta el riesgo del enfermo o de la circunstancia que la indica. Se distinguen
la profilaxis en pacientes quirrgicos de la profilaxis en situaciones mdicas

Profilaxis con heparina en pacientes quirrgicos

Se debe precisar un ndice de riesgo dependiente del tipo de ciruga que se va a utilizar y un
tipo de riesgo dependiente del paciente .

Se asigna una puntuacin , del uno al tres , para cada tipo de cirugia que va a realizarse y
una puntuacin del uno al tres , para el riesgo tromboemblico ligado al paciente . Se
suman ambas puntuaciones :

Riesgo dbil : Si el resultado es 2 el riesgo tromboemblico se considera dbil

Riesgo moderado : Si el resultado es 3 o 4 se considera de riesgo moderado
 Riesgo elevado : Si el resultado es de 5 o superior

Dependiendo del resultado se administra o no heparina profilctica , asi :

Riesgo dbil : No administrar heparina

Riesgo moderado : Administrar dosis bajas de heparina de bajo peso molecular ,
los mtodos mecnicos constituyen una alternativa en algunos casos
 Riesgo elevado : Administrar dosis altas de heparina de bajo peso molecular .
Asociar mtodo mecnico profilctico en algunas circunstancias
(*) Se han utilizado nombres comerciales solo para aquellos productos que poseen un solo
nombre en el mercado mundial . La Fraxiparina en cirugia ortopdica se administra
siguiendo el esquema siguiente :
12 horas antes de la intervencin : 100 U anti Xa IC por kilogramo de peso ( Por
ejemplo en enfermo de 70 Kgr sera 0.3 ml , cada 0.1 ml corresponde a 2500 U anti
Xa IC ) )
 12 horas despes de la intervencin : 100 U anti Xa IC por kilogramo de peso
( En el ejemplo anterior 0.3 ml )
Hasta el tercer da se administra una inyeccin diaria de la anterior dosis ( 0.3 ml
al dia )
A partir del 4 dia se administra una inyeccin diaria a la dosis de 150 U anti Xa
por kilogramo de peso ( En el anterior ejemplo sera de 0.4 ml ) .

Profilaxis con heparina en enfermos no quirrgicos

El enfermo que presenta una afeccin mdica que le obliga a permanecer encamado se halla
sujeto a riesgo tromboemblico . Este es particularmente elevado en el enfermo anciano o
con cncer . Se ha administrado sistemticamente la heparina convencional en estas
circunstancias , pero no existen trabajos con el uso de la heparina de bajo peso molecular
.Existen circunstancias particulares , asi :

Fase aguda del accidente vascular cerebral isqumico : El tratamiento profilctico

reduce la incidencia de trombosis venosa pero bajo el riesgo de convertirlo en
hemorrgico.
Fase aguda del infarto de miocardio : Normalmente se establece pero a dosis
curativas para prevenir el reinfarto
Enfermos crnicos : En esta situacin merece la pena realizar profilaxis con bajas
dosis de antivitaminas K , sobre todo si existe cncer.
Embarazo : Si la enferma ha padecido trombosis previas es recomendable realizar
una profilaxis , con heparina de bajo peso molecular que apenas descalcifica . Se
administra a la dosis de 2000 UI anti Xa , si la enferma presenta alto riesgo
trombtico ( vlvula cardaca , dficit de anticoagulante natural ) se adoptaran dosis
mas elevadas , asi 150 U anti Xa IC por kilogramo de peso cada 12 horas durante
todo el embarazo . Es importante el control de la cifra de plaquetas .
 BIBLIOGRAFIA

FARMACOLOGIA BASICA Y CLINICA. BERTRAM G. KATSUNG. 8AVA

ED. EDITORIAL MANUAL MODERNO.
LAS BASES DE LA FARMACOLOGIA TERAPERUTICA. GOODMAN Y
GILMAN. 10. ED. MACGRAW- HILL
TRATADO DE FISIOLOGIA MEDICA. GUYTON Y HALL may. 10. ED.
EDITORIAL MCGRAW HILL.
INFORMACION DE INTERNET:
www.laboratoriodomingo.com
www.angiologia.com/index.htm
www.uam.es/departamentos/medicina/hematologia.htm

UNIVERSIDAD NACIONALSAN LUIS GONZAGA DE ICA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

 CURSO :
FARMACOLOGIA

INFORME DE PRACTICA

USO DE ANTICOAGULANTES IN VIVO

DOCENTE:
DR. ERICK HUERTAS TALAVERA

ALUMNOS:

GONZALES CABRERA EVELYN (GRUPO 5-A)

HUANACHEA POCCORI JUAN CARLOS (GRUPO 6-A)

TERCER AO

ICA PERU
2004
DEDICATORIA:
A nuestros padres forjadores
incansables de nuestra formacin
profesional