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ARTCULO DE REVISIN
Vol. 39. No. 3 Julio-Septiembre 2016
pp 205-212

Protocolo de tratamiento para la cefalea postpuncin


de duramadre
Dr. Orlando Carrillo-Torres,* Dr. Juan Camilo Dulce-Guerra,** Dra. Raquel Vzquez-Apodaca,**
Dr. Felipe Fernando Sandoval-Magallanes***

* Adscrito al Departamento de Anestesiologa. RESUMEN


** Residente de Anestesiologa.
*** Director adjunto mdico. La cefalea postpuncin de duramadre es una complicacin comn posterior a
una puncin tanto advertida como inadvertida de duramadre llegando a porcen-
Hospital General de Mxico Dr. Eduardo Liceaga. tajes mayores al 60% en algunos pacientes; adems de ser en Estados Unidos
la tercera causa de litigio por complicaciones en pacientes obsttricas. Se
Solicitud de sobretiros:
realiz una revisin de todo lo publicado hasta mayo de 2015 en bsqueda de
Dr. Orlando Carrillo-Torres
factores que pudieran modificar la incidencia de cefalea postpuncin, adems
Jardn Nm. 12,
Belisario Domnguez Seccin XV, Tlalpan, 14080. de evidenciar la eficacia de diversos tratamientos profilcticos, conservadores
Mxico, D.F. e intervencionistas. El objetivo de contar con un protocolo en el manejo de la
Tel: 5524422056 cefalea postpuncin de duramadre es homogenizar con evidencia cientfica
E-mail: orlo_78@hotmail.com las medidas teraputicas logrando establecer un algoritmo dinmico que sirva
como gua no solamente a expertos en el tema (anestesilogos, neurlogos),
Recibido para publicacin: 30-09-2015 sino a todo personal mdico para un pronto diagnstico y tratamiento.
Aceptado para publicacin: 16-12-2015
Palabras clave: Cefalea postpuncin, duramadre, tratamiento.
Este artculo puede ser consultado en versin
completa en SUMMARY
http://www.medigraphic.com/rma
The post-dural puncture headache is a common complication back to inad-
vertently puncture both warned as dura arriving at percentages greater than
60% in some patients; besides being in the US the third cause of litigation
complications in obstetric patients. A review of all published until May 2015
in search of factors that could alter the incidence of headache postpuncture,
also showing the efficacy of various prophylactic, conservative and interven-
tional treatment was performed. The goal of having a protocol in handling the
post-dural puncture headache is homogenized with scientific evidence making
therapeutic measures to establish a dynamic algorithm that serve as a guide
not only to experts in the field (anesthesiologists, neurologists), but the entire
staff physician for a prompt diagnosis and treatment.

Key words: Cefalea post-puncture, dural, treatment.

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La cefalea postpuncin de duramadre (CPPD) es una compli-
una incidencia de cefalea que vara entre 11 y 80%, por lo
cacin comn pudiendo ocurrir hasta en 60% de las ocasiones
que se debe evitar diagnosticar inadecuadamente CPPD, otros
dependiendo de las caractersticas fisiolgicas del paciente y sntomas comunes en este perodo son deprivacin de sueo,
del tipo de ciruga o procedimiento, tanto por puncin suba- ingesta alimentaria irregular, deshidratacin y fluctuaciones
racnoidea intencional como por perforacin de duramadre no hormonales.
intencional. La puncin dural no intencional se produce en Para la CPPD existen factores de riesgo que se dividen en
el 1 a 2% de los bloqueos peridurales provocando cefalea en No modificables (edad, sexo, embarazo, antecedentes de cefa-
el 30 a 70%(1). Los pacientes en perodo puerperal presentan lea); y modificables (calibre de la aguja, diseo de la aguja)(2).

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El objetivo de contar con un protocolo en el manejo de la Los criterios definidos por la International Headache
cefalea postpuncin de duramadre es homogenizar con eviden- Society para diagnstico de CPPD se dividen en 4 y utiliza
cia cientfica las medidas teraputicas y lograr establecer un la clnica del paciente:
algoritmo dinmico dependiendo las caractersticas interper-
sonales. Como en todos estos casos, no se enfocar solamente 1. Cefalea intensa, con dolor sordo, no pulsante, generalmente
a expertos en el tema (anestesilogos, neurlogos) sino a todo de localizacin fronto-occipital, que empeora los primeros
personal mdico para un pronto diagnstico y tratamiento. 15 minutos despus de levantarse y mejora en 15 minutos
En el 2013 Caspian y cols. reportaron una incidencia de despus de cambiar a posicin decbito supino; con presen-
cefalea postpuncin de 17.3%. Ellos definieron diversos cia de al menos uno de los siguientes sntomas: rigidez de
factores de riesgo entre los que se incluyen edad, gnero, cuello, tinnitus, hipoacusia, nuseas y/o fotofobia.
nmero de intentos para bloqueo, tipo de aguja, talla, historia 2. Que se haya realizado puncin lumbar.
previa de CPPD y cefalea crnica. La incidencia de CPPD la 3. Cefalea dentro de los primeros 5 das posterior a la puncin.
reportaron como inversamente proporcional a la experiencia 4. Cefalea que remite dentro de la primera semana o 48
del operador. El lugar de perforacin y la orientacin de la horas posteriores a tratamiento eficaz(9).
aguja tuvieron un rol insignificante(3). Sadashivaiah y cols.
compararon la incidencia de cefalea postpuncin realizada con Entre las complicaciones comunes se presentan problemas
2 calibres diferentes de agujas: 16 G versus 18 G encontrando visuales, comnmente diplopa por disfuncin del msculo
un porcentaje de 88 versus 64%(4). Webb y cols. examinaron a extraorbicular, parlisis de los nervios intracraneales III, IV
largo plazo a individuos que presentaron cefalea postpuncin y VI, siendo el abducens el ms afectado, ya que presenta el
con aguja Touhy comparando 40 sujetos con puncin versus trayecto intracraneal ms largo. Otra alteracin es en la au-
40 sin puncin. El seguimiento se realiz por medio de inte- dicin como resultado de interferencia entre la interconexin
rrogatorio va telefnica durante 12 a 24 meses posterior al del lquido cefalorraqudeo (LCR) con el espacio perilinftico
procedimiento. Encontraron que el 28% de los que presentaron a travs del acueducto coclear(10).
cefalea postpuncin reportaron cefalea crnica versus 5% En la etiologa de la cefalea se han identificado tres po-
del grupo control. En el grupo con perforacin de duramadre sibles mecanismos: la reduccin de la presin del lquido
5 de 25 pacientes que recibieron parche hemtico tuvieron cefalorraqudeo con descenso de masa enceflica llevando
cefalea a 1 ao versus 6 de 15 pacientes que no recibieron a la traccin en estructuras de sostn sensibles al dolor,
parche hemtico(5). la dilatacin como compensacin de las venas cerebrales
Russell y cols. encontraron dos nuevos factores para CPPD, y senos venosos y la sustancia P como productora de la
parto vaginal y la experiencia del proveedor(6). sintomatologa(11).
En el bloqueo peridural la utilizacin de aire como pr- Para poder definir el tratamiento adecuado se debe tener
dida de resistencia se ha relacionado con incremento del en cuenta las diferentes opciones descritas en la literatura,
riesgo de CPPD. En un estudio de 2,975 pacientes quie- tanto profilcticas como teraputicas. As es que dividiremos
nes recibieron 3,730 inyecciones peridurales para dolor el protocolo en medidas profilcticas y teraputicas, y stas a
crnico por un solo especialista a 1,812 pacientes se les su vez, en teraputica conservadora e intervencionista.
identific el espacio peridural con prdida de resistencia
con aire y el resto con solucin salina, no encontrando Tratamiento profilctico
diferencia en la incidencia en puncin de duramadre (2.2%
en cada grupo). La incidencia de cefalea fue diferente En primer lugar, y como se ha descrito para la mayor parte
sobre todo las primeras 24 horas, (34% aire versus 10% de los procedimientos invasivos, el procedimiento debe ser
solucin salina)(7). realizado por un mdico experimentado y adecuadamente
Los estudios de gabinete no suelen ser utilizados, ya que descansado; por supuesto que en centros de entrenamiento,
la sensibilidad y especificidad es muy baja para diagnstico los mdicos en formacin deben ser capaces de mantenerse en
de CPPD. La tomografa computarizada puede ayudar a la concentracin y supervisados por un mdico experto (en caso
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identificacin de neumoencfalo con una sensibilidad para
aire intratecal hasta del 94%, la resonancia magntica nuclear
de bloqueos peridurales se considera experto aquel mdico
que haya realizado ms de 100 bloqueos previos)(12).
tiene una sensibilidad entre el 10 y 20% para cambios rela- Siempre se debe evitar la salida de lquido cefalorraqu-
cionados con prdida de lquido cefalorraqudeo; entre stas deo una vez que se ha realizado una puncin de duramadre,
se incluyen: aumento paquimeningeal difuso, descenso de ya que una teora explica la probable causa de la CPPD por
tonsilas cerebelosas, disminucin de tamao de ventrculos, cambios en las presiones entre el espacio subaranoideo y
vasos de meninges dilatados, desplazamiento inferior del peridural con lo que se produce vasodilatacin y elongacin
quiasma ptico, elongacin de tallo cerebral(8). de estructuras nociceptivas.

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La posicin del paciente (decbito dorsal versus posicin y cols. tambin en el 2005 reafirmaron una disminucin en
sedente), la fluidoterapia agresiva (ms de 20 mL/kg de solu- la incidencia de CPPD(19).
cin cristaloides como carga), la compresin abdominal por El problema fue que aunque la medida se utilizaba en dife-
medio de fajas o vendas elsticas y la cafena oral o intrave- rentes partes del mundo (EUA 25%, UK 28%, Turqua 36%,
nosa no presentan diferencias significativas en la probabilidad Australia 35%) no se reportaban tasas con una significancia
de cefalea postpuncin luego de puncin de duramadre(12,13). estadstica tan marcada como la reportada por el equipo de
La gabapentina es un anlogo estructural de cido gamma- Ayad. Por tanto, Van Velde y cols. en el 2007 realizaron
amino-butrico (GABA), y aunque su mecanismo de accin un estudio en el que se dividi a los pacientes con PAD en
exacto es desconocido, es probable que aumente la concentra- aqullos en los que se coloc catter intradural y otros en los
cin o la tasa de sntesis de GABA en el cerebro. Los estudios que se recoloc un espacio por debajo de la lesin catter pe-
han demostrado que la gabapentina preoperatoria puede ser ridural encontrando que no se disminua significativamente el
eficaz en la reduccin del dolor postoperatorio y ha sido extra- riesgo de CPPD (52% versus 61%) ni la necesidad de parche
polada al tratamiento de la CPPD. Los informes iniciales han hemtico (PHE) (44% versus 50%). Al observar el contraste
sido alentadores, con estudios que muestran que la gabapentina de sus resultados, deciden comparar los estudios publicados
(300 o 400 mg) administrado a pacientes con CPPD documen- desde 1989 hasta 2007 bajo condiciones de manejo similares
tada, cada 8 horas durante cuatro das, disminuye valores de y al combinar los resultados de todos los estudios encuentran
EVA y la necesidad de parche hemtico epidural (PHE) sin disminucin de la incidencia de CPPD con CIT 51% versus
ninguna evidencia de efectos secundarios significativos(14). 66% con catter peridural, al igual que disminucin en la
Uno de los temas ms controversiales de los ltimos aos necesidad de PHE 33 versus 59%, respectivamente(20). Al
es la colocacin y mantenimiento de catter intradural conocer este resultado otro autor, Russel, aleatoriz a 115
(CIT); los primeros autores en recomendar el mantenimiento mujeres luego de PAD dividindolas tambin en aqullas a las
de CIT sin realizar algn trabajo bien estructurado para de- que se coloc catter intradural y en las que se coloc peridural
mostrar eficacia fueron Norris y Leighton en 1990 explican- un espacio por debajo de la lesin manteniendo los catteres
do que el mecanismo de accin es doble: disminuye la fuga por 24 horas encontrando tasas de xito, (definindolas como
de LCR y origina una reaccin inflamatoria que promueve la disminucin de CPPD y colocacin de PHE), similares(21).
cicatrizacin de la duramadre; aunque no lograron un cambio Estos estudios conllevaron a la interrogante: se justificar
significativo en la teraputica por parte de la comunidad el riesgo de infeccin asociado a catter intradural versus la
mdica(15). Ayad y cols en el ao 2003 realizaron un estudio eficacia del mismo? Por lo que se investig la incidencia de
en el cual parecan haber encontrado la solucin ideal para complicaciones al mantener el CIT por el terico riesgo de
profilaxis en la CPPD; estos investigadores dividieron a 115 meningitis o salida accidental de LCR encontrando una tasa
pacientes postpuncin advertida de duramadre (PAD) en 3 muy baja en ambos rubros por lo que Lpez y cols. llegan a la
grupos: aqullos en los cuales colocaron en otro espacio conclusin que un catter con adecuados cuidados antispticos
catter peridural, otro en donde se coloc catter intradural no se asocia con complicaciones neurolgicas mayores y el
y es retirado inmediatamente despus del parto y el ltimo riesgo de infeccin es bajo(21). En el 2010 se realiz en el
al cual se mantuvo el catter intradural durante 24 horas; Hospital Hutzel Womens, Detroit MI un estudio retrospec-
los resultados fueron impactantes: al grupo que se le reco- tivo entre los aos 2002-2010 en el que se documentaron 238
loc el catter dejando peridural present una incidencia de casos de PAD en el que se dividieron en 2 grupos de acuerdo
91.1% de CPPD, a los que se le retiro el catter intradural al manejo que recibieron; un grupo en el que se coloca cat-
posterior al parto de 51.4% y a aqullos que se les mantuvo ter intratecal y otro en el que se coloca catter peridural en
por 24 horas solamente un 6.2%(16). Este trabajo llev a la otro espacio encontrando una diferencia en la incidencia de
adopcin de esta medida profilctica en la mayor parte de CPPD entre el primer grupo versus el segundo (37% versus
los pases desarrollados con algunos trabajos aislados que 54%) y la diferencia de colocacin de parche hemtico fue
reforzaban la eficacia; entre ellos uno de los ms importantes de 35% versus 57%, respectivamente(22). En ese mismo ao
fue el descrito por Kuczkowski y Benumof en el mismo ao (2010) Turkoz y cols. a travs de un estudio combinado
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(2003) que demostr una disminucin de la incidencia slo
por mantener el catter intradural de un 76 a 14%(17); al
(retrospectivo y prospectivo) en el que manejan la PAD con
catter peridural al primer grupo y catter intratecal al segundo
repetir el estudio con mayor nmero de pacientes dos aos grupo, demostraron una reduccin en la incidencia de CPPD
despus se encontr una diferencia entre el 85% sin catter 71.4% versus 7.1% (OR para CPPD 0.03; IC 95% 0.00-0.42
versus 6.6% con catter(18). Este autor mantuvo el catter p = 0.003)(23). Ahora bien, se han realizado tambin estudios
intratecal entre 12 y 20 horas con la nica diferencia en la en el contexto de mantener el catter intratecal o peridural
administracin a travs del catter de 3-5 mL de NaCl 0.9% en bsqueda de beneficios tericos a la administracin de
para reposicin de lquido cefalorraqudeo (LCR). Cnovas diferentes soluciones. Las soluciones ms estudiadas fueron

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las cristaloides que en teora restauran la dinmica del LCR Gaiser y cols.(32) y de Stein y cols.(34) en el que el primer grupo
pero sin aumento de presin sostenida, adems podran inducir llega a la conclusin de no haber diferencia en la incidencia
una reaccin inflamatoria dentro del espacio peridural que de CPPD, la gravedad de CPPD, o la necesidad de PHE. Por
promoviese el cierre de la perforacin dural. Se han usado lo tanto, no hay evidencia de que un PHE profilctico sea til,
diversos regmenes: 1-1.5 L de Ringer lactato cada 24 horas, y de hecho, puede ser perjudicial ya que es un procedimiento
hasta 35 mL/h, 1 L de Ringer lactato durante 24-48 horas, innecesario en aproximadamente el 40% de los pacientes; el
10-30 mL de suero fisiolgico en bolo, 10-120 mL de suero segundo grupo demuestra que el nmero necesario a tratar
fisiolgico por va caudal(12,24). Nada se ha comprobado a de PHE profilctico fue de ocho pacientes para evitar un solo
ciencia cierta y lo cierto es que aumenta la probabilidad de PHE teraputico sin disminuir la incidencia de CPPD.
dolor interescapular, neuropraxia y hemorragias intraocula- Para el tratamiento ya instaurado la cefalea postpuncin
res(25). Adems el nmero de trabajos es reducido, y stos de duramadre la podemos dividir en dos tipos: tratamiento
con tamaos muestrales pequeos, y la mayora sin grupo conservador-farmacolgico y tratamiento invasivo.
control, por lo que no es posible justificar su uso teraputico.
Se ha utilizado dextrano con la ventaja virtual de una elimi- Tratamiento conservador-farmacolgico
nacin lenta del espacio epidural, con aumento de presin en el
espacio subaracnoideo transitorio. Lo mayormente descrito es Aunque la mayor parte de los mdicos evita llegar a una instan-
en bolo (20-30 mL), que pueden ir seguidos de una infusin con- cia en donde sea necesaria la invasin para el tratamiento de la
tinua (3 mL/h)(26). La evidencia para su uso es insuficiente; se CPPD lo cierto es que en la mayora de los casos el tratamiento
han comunicado tasas de eficacia hasta del 70% aunque se han conservador no debera prolongarse ms all de las primeras
descrito casos de neurotoxicidad y anafilaxia en humanos por 24-48 horas tras la instauracin del cuadro pues no se ha demos-
lo que el riesgo no parece justificar al beneficio potencial(12,27). trado mejora significativa en cefaleas intensas (definidas como
En cuanto a los opioides peridurales como tratamiento pro- EVA mayor a 6) entre 2-3 das versus 4-5 das de tratamiento,
filctico existen puntos que hay que tomar en cuenta y pueden aumentando el malestar por parte del paciente; tanto que en
ser discutidos; primero todos los opioides exceptuando a la Estados Unidos de Norteamrica, la CPPD es la tercera causa
morfina peridural, no han demostrado eficacia al ser los estu- de litigio en anestesia obsttrica(35). Por tanto para prevenir
dios demasiado contradictorios(28,29); segundo, la morfina como conflictos al presentar esta complicacin el paciente debe ser
profilaxis no ha sido ampliamente estudiada intratecalmente, ya siempre informado antes de la realizacin de la intervencin
que el nico ensayo clnico (estudio controlado, aleatorizado, peridural o intratecal independientemente del tipo de aguja que
doble ciego), ha sido realizado por Al-metwalli y fue realizado se utilice y en caso de PAD la comunicacin estrecha entre
con morfina peridural demostrando diferencia significativa en mdico-paciente por al menos cinco das posterior al evento.
la incidencia de CPPD entre los 2 grupos: 12% en el grupo de El mantener al paciente en decbito dorsal sin soporte
morfina y 48% en el grupo control (p = 0.014)(29,30). Autores de almohada es una prctica comn entre especialistas para
como Boskovski, Lewinsky, Cesur y Bradbury(21,31,32) en prevencin de CPPD, Arevalo-Rodriguez(36) en un estudio
estudios pequeos demostraron no solamente la eficiencia de meta-analtico demostr que no hay evidencia cientfica que
la morfina peridural como prevencin de CPPD sino tambin apoye que esta posicin sea teraputica. Por supuesto que
como prevencin de la utilizacin de PHE. El mecanismo de como definicin la cefalea mejorar al mantener al paciente
accin no es del todo conocido, ya que el agonismo MOR no en posicin decbito versus sedente o angulada pero ms que
tiene cabida en la fisiopatologa de la cefalea, probablemente el instaurar la posicin se le debe advertir de la posibilidad
la hidrosolubilidad del opioide logra un gradiente hidrosttico de aumento de sintomatologa al paciente y que ste tome la
mayor en el espacio peridural con una reduccin en las presio- decisin que ms le acomode. El punto importante es que la
nes entre ste y el espacio subaracnoideo. Lo cierto es que al posicin no disminuye o aumenta el tiempo de CPPD.
utilizar morfina se sabe que hay un aumento de efectos adversos La utilidad de fajas de compresin abdominal o vendas
nusea y vmito en alrededor de 45% y 12% para prurito por lo elsticas para aumento de la presin intraabdominal y vir-
que si se administra este opioide debe ser siempre con medidas tualmente de la presin intratecal ha quedado en el pasado,
farmacolgicas preventivas(32).
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Tericamente utilizar parche hemtico profilctico en
ya que no se ha demostrado desde hace ms de dos dcadas
mejora por su uso(21,37).
el momento de una PAD sera una buena medida para dis- Existen diversos esquemas de hidratacin que se instauran
minuir la CPPD pero recientemente se realiz una revisin con el objetivo de aumentar la produccin de lquido cefalo-
metaanaltica por el grupo Cochrane en el 2010 concluyendo rraqudeo, las ms comnmente utilizadas son soluciones cris-
que no es recomendable, ya que existen muy pocos estudios taloides desde 3 litros hasta 5 litros al da intravenoso adems
aleatorizados como para poder extraer conclusiones fiables(33). de va oral a libre demanda. En realidad no existe evidencia de
No obstante existen 2 estudios posteriores (2013 y 2014) de mejora en la utilizacin de algn esquema en particular siempre

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y cuando el paciente no se encuentre deshidratado. La des- de padecer CPPD, al evaluar el nmero de participantes
hidratacin s ha demostrado aumentar la sintomatologa(36,37). afectados por CPPD de cualquier gravedad en comparacin
Una hidratacin recomendable es utilizar entre 40 y 50 mL/kg con el placebo(41-43).
de peso ajustado al da de manera intravenosa en pacientes con Los anlogos de ACTH tienen efecto por diversos mecanis-
adecuada hidratacin hasta el momento en que la va oral sea mos: (1) incremento de liberacin de aldosterona y aumento
instaurada. Al utilizar la va oral se proceder a hidratacin a del volumen intravascular, (2) cierre del orificio dural por
libre demanda con un mnimo recomendado de 3 litros al da. edema u oposicin fsica de sus mrgenes, (3) aumento de la
La teraputica farmacolgica ha demostrado poca eficacia produccin de LCR, y (4) posible incremento de la produccin
en el tratamiento de CPPD, entre los ms utilizados son los de betaendorfinas en el SNC, por lo que se ha estudiado con
analgsicos, la cafena, corticoides, ACTH, sumatripn y otros xito teraputico significativo aunque el problema bsico es la
no tan usados pero ya descritos como gabapentina/pregabali- obtencin de estos frmacos(44-46). Las dosis y vas ms utiliza-
na, mirtazipina, teofilina o metilergonovina. das para ACTH son 20-40 UI intramusculares o subcutneas 1
Comenzando con los analgsicos podemos dividirlos en vez al da o 1.5 UI/kg en 1-2 L de Ringer lactato a infundir en
AINEs, analgsicos no opioides (paracetamol) y opioides. En ms de 60 minutos(44,45). Cosyntropin es un anlogo sinttico
cuanto a los AINEs en general no hay evidencia cientfica que de ACTH con menor antigenicidad, 0.25 mg son equipotentes
justifique su uso, de hecho, una de las premisas en el tratamiento, a 25 UI de ACTH natural. Se ha usado tradicionalmente para
lograr la inflamacin a nivel de la lesin en la duramadre sera el manejo de CPPD refractarias al tratamiento conservador
tericamente abolida con este manejo(38); pero en caso de pa- habitual, pero ya hay evidencia que demuestra que Cosyntropin
cientes con dolor de moderado a intenso puede utilizarse como usado como tratamiento profilctico a dosis de 0.25-1 mg IV o
una alternativa sintomtica. El caso de paracetamol es similar, IM, disminuye la incidencia de CPPD y la necesidad de PHE.47
se justifica el uso solamente de manera sintomtica, es decir, no El sumatripan es un agonista serotoninrgico; el receptor
como tratamiento per se en dosis de 500 a 1,000 mg cada 8 a 12 5-HT1D promueve la vasoconstriccin cerebral arterial, la
horas sin utilizar ms de 3,000 mg en 24 horas(38) con la ventaja ventaja es que puede administrarse por va oral, intranasal o
sobre los AINEs de no presentar efecto antiinflamatorio por lo subcutnea; desventaja, no est aprobado durante la lactancia
que se puede recomendar desde sintomatologa leve de CCPD, y puede provocar convulsiones por tanto no se recomienda
los opioides intravenosos como la codena, tramadol o morfina por riesgo beneficio(48-50). La metilergonovina, teofilina, mir-
no presentan evidencia cientfica ni para tratamiento especfico tazapina y gabapentina/pregabalina poseen escasa evidencia
ni sintomtico por lo que no se recomienda su utilizacin a no clnica por lo que no se recomiendan(51-55).
ser para manejo sintomtico y durante poco tiempo (menos de
24 horas), ya que se asocian a nuseas y vmitos(38). Teraputica intervencionista
La cafena como vasoconstrictor ha demostrado su efec-
tividad en 2 contextos, como alivio transitorio y cuando se Entre la teraputica intervencionista nos encontramos con
utiliza por va intravenosa(39,40). Por va IV se ha utilizado bloqueos nerviosos a nivel de cabeza y cuello sin evidencia
desde 1944 con resultados favorables en algunas publicacio- clnica para mejora de CCPD(56-58); de hecho se realiz un
nes; mejora la sintomatologa por vasoconstriccin en contra trabajo de investigacin en el cual se encontr que el bloqueo
de la vasodilatacin arteriovenosa activada por los receptores de nervios occipitales por ultrasonido para pacientes con
de adenosina como respuesta a descenso brusco de LCR. CPPD con un EVA entre 4-6 y que no haban respondido al
Los corticoides presentan propiedades antiinflamatorias tratamiento mdico conservador fue efectivo con pocas com-
(sin relevancia en la fisiopatologa) pero tienen accin en la plicaciones en comparacin con tratamiento conservador; el
produccin de LCR al actuar sobre la bomba Na+/K+ y se problema fue para los pacientes con EVA de siete o ms pues
han publicado casos de xito teraputico. Se han ensayado result ineficaz para reduccin de intensidad de dolor y para
distintos regmenes: hidrocortisona intravenosa (100 mg/8 evitar PHE(14,58). La acupuntura funciona en algunos tipos
horas, 3-6 dosis; 200 mg seguidos de 100 mg/12 horas du- de cefaleas pero en la CPPD no tiene evidencia cientfica(59).
rante 48 horas), prednisona 50 mg/da va oral y reduccin En algunos artculos se recomienda la colocacin de pega-
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gradual 10 mg/4 das(41,42); en el caso de la dexametasona,
por su pobre efecto mineralocorticoide y sobre la bomba
mentos biolgicos de fibrina tanto para profilaxis como para
teraputica pero al analizarlos no demuestran una mejora
Na+/K+, adems de su tiempo de latencia largo, no est evidente por lo que no pueden ser recomendados(60,61).
indicado en el tratamiento de la CPPD. Se evalu en dos es- El mencionar al parche hemtico (PHE) en el contexto
tudios; Doroudian en 2011 no mostr reduccin significativa de teraputica en el CPPD suele ser tema de discusin. Sin
del riesgo en comparacin con el placebo (34 eventos en 178 lugar a dudas, por mucho, es la medida teraputica ms eficaz.
participantes; RR 0.79; IC del 95%: 0.43-1.45), Yousefsh- En una amplia revisin realizada por Boonmak en Cochrane
ahi en 2012 mostr un incremento significativo del riesgo demostr disminuir de forma significativa la presencia de

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CPPD en comparacin al tratamiento conservador (40 par- pases de Amrica Latina), 121 mujeres con PAD (con agujas
ticipantes, OR 0.18; IC 95% 0.04-0.76); y en comparacin epidurales calibre 16, calibre 17 y calibre 18) y CPPD fueron
con un procedimiento simulado (12 participantes, OR 0.04; asignadas al azar para recibir un PHE con 15, 20, o 30 mL de
IC 95% 0.00-0.39)(33). En relacin con los eventos adversos, sangre. El tiempo medio desde el inicio de CPPD hasta el PHE
un mayor nmero de mujeres con el parche hemtico epidu- fue de dos das. La incidencia de la reaparicin de la cefalea
ral teraputico presentaron dolor lumbar en comparacin al posterior al PHE fue de 51, 41 y 41%, respectivamente, y el
grupo placebo (12 participantes; OR 23.17; IC 95% 2.57 a alivio completo 10, 32 y 26%, respectivamente. Si el paciente
2,60)(33). La tasa de xito del PHE al primer intento fluctu present dolor lumbar durante la inyeccin se suspendi el
entre 70 al 98%. Las tasas de xito ms bajas podran reflejar procedimiento. As, slo el 81% de los participantes en el grupo
punciones durales por agujas de mayor calibre. En los estudios de 20 mL y 54% de los participantes en el grupo de 30 mL
obsttricos fue necesario un segundo parche hasta en un 29% recibieron el volumen asignado. Los autores concluyeron que
de las pacientes(13,62). el volumen ptimo de sangre para un PHE fue de 20 mL(32).
El PHE debera indicarse en los casos de cefalea moderada Por tanto utilizar volmenes de 20 mL mientras el paciente no
o severa resistente al tratamiento conservador ms all de las manifieste lumbalgia parece el volumen ptimo.
primeras 24-48 horas. El momento ptimo no se ha determi- En pacientes peditricos, se han sugerido volmenes de
nado aunque la actitud expectante incrementa el tiempo de 0.2-0.3 mL/kg; en ellos, la tcnica se realiza con anestesia
estancia en el hospital y el riesgo de reingreso(33,63,64). general o sedacin profunda, por lo que debe detenerse la
El volumen ptimo de sangre autloga no se ha determinado. inyeccin ante cualquier resistencia(68).
La mayora de los anestesilogos reconocen que los 2-3 mL de En caso de falla en el control de sintomatologa debe ser
sangre originalmente descritos por Gormley son insuficientes, repetido el PHE con un intervalo de 24 horas, manteniendo
y se han propuesto volmenes medios que oscilan entre 7 y 30 despus al paciente en decbito supino durante otras 24
mL(65,66). En un estudio basado en 33 pacientes obsttricas, 7.5 horas. Este segundo parche puede ser necesario en el 5-50%
mL de sangre fueron equivalentes en cuanto al efecto analgsico de los pacientes. La necesidad de un tercer parche obligara
a 15 mL, pero se produjo menos dolor por irritacin de las races a pensar en una causa alternativa de la cefalea, y justifica
nerviosas; el inconveniente de este estudio fue la talla de las realizar una resonancia magntica nuclear para descartar
pacientes con una mediana de 1.45 m con lo que se dificulta otras causas(33,34).
la extrapolacin de estos volmenes(67). En un estudio multi- Ahora bien, la teraputica con parche hemtico aunque ha
cntrico internacional (entre los que se consideraron algunos demostrado ser efectiva, existe evidencia de que un parche

Profilaxis
Tratamiento conservador Tratamiento Tratamiento conservador
Mdico experto o en formacin bajo ade-
Hidratacin: Clasificar cefalea segn ENA
cuada supervisin. IV 30-50 ml/kg da hasta que tolere
Ya se present la cefalea postpuncin dural? S

va oral. Cefalea leve (ENA 1-3) o Cefalea severa (ENA 7)


En el momento de la puncin evitar VO Libre demanda con un mnimo cefalea moderada (ENA 4-6)
inmediatamente la salida de lquido ce- de 3 litros al da. 48 hrs de falla a tratamiento conservador
falorraqudeo. 5to da de falla al tratamiento conservador
Manejo sintomtico:
Parche hemtico
Dejar catter intratecal o peridual de 24 Paracetamol:
a 40 horas, con adecuadas medidas Dosis: IV o VO 500-1,000 mg cada Volumen: 10-20 ml de sangre autloga**
4-6 hrs. mximo 4,000 mg/da. Nivel: 1 espacio invertebral abajo del incidente
antispticas. Reposo en decbito supino 24 hrs.
Cafena:
Administrador morfina peridural dosis de Dosis: IV 0.5 gr diluidos en 1 Lt de Persisten sntomas?
SSN 0.9% para pasar IV en 1 hr., o
30-50 g/kg. Valorar sntomas
VO 500 mg cada 12 horas.
por 24 hrs. S No
Cosyntropin: 20-40 UI IM o SC da o 1.5 Anlogos de ACTH:
UI/kg en 1 Lt de Ringer Lactato para pasar Cosyntropin: 20-40 UI IM o SC 2do parche hemtico Resolucin del cuadro
da o 1,5 UI/kg en 1 Lt de Ringer
IV en 1 hora. Valorar sntomas
Lactando para pasar IV en 1 hr. Persisten sntomas?
por 24 hrs.

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Esteroides:
* Escasa evidencia de efectividad se recomienda usar S No
Hidrocortisona 100 mg IV c/8 hrs
en caso de dolor moderado o severo sin control con
las medidas sintomticas previas. por 3-6 dosis o Prednisona 50 mg/
** Detener hasta presentar dolor o parestesias. da VO y reduccin gradual 10 mg 3er parche hemtico RMN Resolucin del cuadro
o Siempre acompaar con antiemtico. por 4 das.
IV: Intravenoso Valorar sntomas Persisten sntomas?
AINES*
VO: Va oral por 24 hrs.
Ketorolaco 30 mgs IV 0 10 mg VO
EVA: Escala visual anloga S No
RM: Resonancia Magntica cada 8 horas
IM: Intramuscular Opioides*o Resolucin del cuadro
SC: Subcutnea
Cierre quirrgico
Tramadol 50 mg IV cada 6-8 horas

Figura 1. Algoritmo de manejo de la cefalea postpuncin dural.

210 Revista Mexicana de Anestesiologa


Carrillo-Torres O y cols. Protocolo de tratamiento para la cefalea postpuncin de duramadre

hemtico temprano (dentro de las primeras 24-48 horas) no lo cin inmediata de la clnica y dolor radicular (accin irritante
es. De hecho, la recurrencia de cefalea postpuncin puede ser de la sangre), dolor moderado de espalda (19-35%), dolor
50% mayor si se realiza el parche hemtico en las primeras 24 cervical (0.9%) y elevacin transitoria de la temperatura (5%)
horas. Este fenmeno se entiende por varias causas: primero, suelen durar de 24 a 48 horas(70,71).
si se entiende que un beneficio teraputico del parche hem- Existen tambin complicaciones ms graves pero muy
tico es por la formacin de una cicatriz secundaria en el sitio raras como son: inyeccin intratecal o subdural de la sangre,
de puncin menngea, entonces los factores que aceleran la somnolencia prolongada, prdida de consciencia, convulsio-
formacin de este cogulo an no son suficientes provocando nes, acfenos, vrtigo, ataxia, parlisis transitoria del VII par
un bajo beneficio teraputico; segundo durante la puncin craneal, infeccin epidural, aracnoiditis, hematoma subdural,
dural existe un amplio gradiente de presin entre el espacio trombosis de los senos venosos cerebrales, isquemia cerebral
intratecal y peridural que provoca el flujo de LCR fuera del y/o sndrome de cauda equina(72).
espacio intratecal por lo que si se administra el PHE pronto Si luego de 3 PHE no se logra el control de la CPPD se
antes de que la presin del LCR disminuya, la formacin de deber realizar cierre quirrgico de la duramadre manteniendo
la cicatriz se compromete importantemente; adems los restos esta tcnica siempre como ltima opcin teraputica cuando
Esteanestsicos
de documento es elaborado
locales por en
encontrados Medigraphic
el espacio peridural y/o todas las dems han fracasado siendo realizado por un neu-
soluciones puede prevenir la formacin de cogulo a travs de rocirujano experto(12,13).
mecanismos dilucionales o qumicos; una tercera posibilidad Tambin hay pacientes en quienes debe considerarse
es que si el PHE se realiza pronto la degradacin del cogulo no utilizar tcnica regional (bloqueos peridurales o in-
puede resultar ms rpida que la habilidad para cerrar el de- tratecales) por la probabilidad de una nueva CPPD; entre
fecto. Por estas razones se recomienda esperar entre 48 y 72 ellos estn los pacientes puncionados previamente que
horas para considerar colocar el PHE(33). presentaron CPPD de difcil control y an ms si recibi
Antes de realizar el procedimiento se debe tener en cuenta PHE. Se ha cuestionado el xito de la anestesia espinal tras
que existen contraindicaciones que se dividen en absolutas la realizacin de un PHE, por las hipotticas limitaciones
y relativas. Contraindicaciones absolutas: estado sptico, en la extensin de los frmacos(70,71). Segn un anlisis
neoplasias, diagnstico dudoso, canal medular estrecho; y la retrospectivo, un bloqueo epidural satisfactorio posterior
relativa: infeccin por VIH(69,71). slo se consigui en 2/3 de los pacientes tanto para los
Las complicaciones por el procedimiento suelen ser tratados de forma conservadora como para aqullos que
menores y transitorias. Y es importante recordar que existe recibieron un PHE(71).
el riesgo de nueva PAD por lo que es recomendable que el Con toda esta informacin y basado en evidencia se ide
procedimiento lo realice un anestesilogo diferente del que un algoritmo para profilaxis y tratamiento de la cefalea post-
realiz la puncin. Las complicaciones habituales: exacerba- puncin (Figura 1).

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