originales

Archivo de historias clnicas Digitalizado, una

solucin previa a la Historia Clnica Electrnica

Ramos-Lpez, J.M1.; 1 Servicio Admisin

Cuch Alfaro, M.2; 2 Subdireccin Gerencia de Sistemas de la Informacin y
Snchez Molano, M.A.3 Gestin de pacientes
3 Jefe de Servicio de Documentacin Clnica y Archivos
Hospital Universitario Ramn y Cajal

Autor responsable de la correspondencia

Juan Manuel Ramos Lpez
Hospital Ramn y Cajal
Carreta de Colmenar km 9,100
28034 Madrid

RESUMEN Palabras clave

La historia clnica contiene informacin que Gestin en Salud; Tecnologa e Innovacin en
refleja la voluntad del paciente y los juicios Salud; Control de Calidad; Historia Clnica
del mdico. Puede servir como prueba de ac- Informatizada
tuacin negligente o diligente ante la justicia.
Por esto la normativa actual obliga al almace-
namiento, causando un crecimiento desmesu-
rado en los Servicios de Archivos Clnicos. En
la actualidad convive el formato papel con las
herramientas digitales. Para solventar estos
problemas, la digitalizacin sin reconocimien-
to OCR (reconocimiento ptico de caracteres)
es una propuesta vlida que produce un fiel
reflejo del documento original. Adems una
previa labor de expurgo en las historias Pasi-
vas y exitus colabora en la ordenacin y tama-
o de la documentacin. Dada la importancia
de los documentos, un control de calidad es
imprescindible. Esto se realiz mediante tec-
nologas informticas despus de escanear
los documentos y guardarlos en formato tif
multipgina. Se comprobaron los errores de
sintaxis en el nombre, contenido y nmero de
pginas, observndose una disminucin consi-
derable de errores aunque en alguno de ellos
no pudo comprobarse la asociacin entre la
disminucin de los errores y los mecanismos
implantados de prevencin. No obstante el
resto de beneficios, como el ahorro de espacio,
accesibilidad instantnea, gestin de acceso y
conservacin, hacia un proyecto viable.

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The Health Record digitalized. Preliminary
solution before Electronic Health Record

ABSTRACT
The Medical Record has information about
the will of patient and de physician verdict.
It can be like evidence of negligence or dili-
gence in the justice. The present law force to
keep it and it produce a big place for storage
into Department of Medical Record. Today
live together the paper record and Electronic
Health Record. To solve this problem, the di-
gitalization without OCR (Optical Character
Recognized) is a valid solution that makes a
true reflection of the original document. Mo-
reover the work about expurgate in the Passi-
ve Medical Record ant Death Record put into
order the document. These documents are
very important and we must do a quality con-
trol to test the information. This action was
make with informatics technology after scan
the document and save it in multipage tif for-
mat. We check the mistakes about syntax in
the name of the file, the content and the num-
ber of page. The mistake was decrease but we
cant prove the relation between the control
and the decrease of mistakes. However the
other benefit like space savings, accessibility,
access management and preservation of the
document, make an excellent project.

Key words
Health Management; Technology and Innova-
tion Management; Quality Control; Compu-
terized Medical Record

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INTRODUCCIN
La historia clnica naci gracias a Hipcra-
tes en los aos 460 antes de Cristo, teniendo
como fin el reflejo del estado de salud del pa-
ciente y sus familiares (1). Desde entonces la
importancia de reflejar este acto ha ido evolu-
cionando en distintos soportes.
Entre los documentos que componen la histo-
ria estn los que reflejan la voluntad del pa-
ciente y los que plasman las consideraciones,
observaciones y juicios de valor del mdico.
Por lo que estos documentos pueden utilizar-
se como prueba para evaluar una actuacin
negligente o diligente ante la justicia (2).
Su acceso bien sea por un profesional sanitario
o no, debe ser confidencial (3), hecho que est
marcando un claro aumento de la legislacin
vigente, garantizando as, el derecho a la inti-
midad, deber de secreto y la confidencialidad
(4). Por lo tanto, debemos tenerlo en cuenta a la
hora de escoger el formato y la aplicacin para
implementar una historia clnica electrnica.
Al ser vital la informacin relativa a todo el
proceso asistencial, la legislacin obliga al alma-
cenamiento de la misma, implicando un creci-
miento desmesurado de los Servicios de Archi-
vos Clnicos (5). Las tecnologas informticas
solucionan este problema y permiten un gran
ahorro del espacio dedicado a este fin (4).
Este almacenamiento, a veces no se produce
en el lugar idneo deseado, sufriendo deterio-
ros en su soporte papel, hasta ahora utilizado,
bien por las condiciones ambientales de con-
servacin, bien por el paso del tiempo.
Otra de las importantes ventajas que conta-
mos con los sistemas de documentacin elec-
trnica, es el acceso simultneo a la informa-
cin por parte de los diferentes usuarios (6).
Pero mientras acaba de llegar la era digital y su
historia clnica electrnica completa, seguimos
asistiendo a un entorno mixto donde convi-
ven las emergentes herramientas digitales con
los medios del papel y su problemtica circun-
dante en los Archivos de los Hospitales.
Para solventar los problemas expuestos ante-
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riormente, se han propuesto muchas solucio-
nes, que con el tiempo han ido pasando por
distintas fases tecnolgicas, como microfilma-
cin, discos pticos (7), o externalizacin del
archivo (8), entre otras, y todas ellas implanta-
das a un coste elevado.
Una propuesta vlida, es la digitalizacin de las
historias en ficheros electrnicos. Esta alterna-
tiva a la gestin clsica de los documentos en
papel, realiza una fotografa exacta de la infor-
macin en un punto del tiempo determinado.
Adems dado la mayor potencia del hardware,
la mayor capacidad de almacenamiento, y la
rapidez en las infraestructuras de red (9), cada
vez se permiten una mejor capacidad para ma-
nejar grandes cantidades de historias clnicas y
as aumentar los potenciales clnicos tanto en
asistencia, docencia como investigacin.
Para reflejar este instante esttico se opt por
tratar las historias de Exitus cuya documenta-
cin sera invariable y las historias denomina-
das Pasivas, cuya probabilidad de alteracin es
mnima (10).
Este tipo de historias clnicas contienen mu-
cha documentacin que desde el punto de
vista del trabajo asistencial no es precisa para
la toma de decisiones clnicas. Por lo que,
aunque arriesgada solucin, una medida para
solventar el problema del espacio fsico o de
la desmesurada cantidad de papeles que se al-
macenan (5), es el expurgo de documentacin,
siempre y cuando sea validado el protocolo
por la comisin de Documentacin Clnica y
Archivo.
Las ventajas del escaneo de las historias clni-
cas de ser un fiel reflejo de los documentos,
nos lleva a garantizar la comprobacin a pos-
teriori de los datos introducidos en los sis-
temas de informacin, para que reflejen con
exactitud e integridad a los originales. Adems
la calidad es hoy una exigencia y ms en las
historias clnicas, como instrumento de mayor
impacto en el funcionamiento general de los
centros sanitarios (11).
Los nuevos sistemas de historia clnica electr-
nica tienen el inconveniente que no pueden re-
flejar los consentimientos de los pacientes (6),
6
originales
entre otros documentos de validez. Sin em-
bargo el sistema de escaneo de un documento
acabado y consentido, refleja hasta la firma del
paciente. Nuestro sistema no pretende utili-
zar software de reconocimiento de caracteres
que interpretan el contenido del documento,
sino hacer una fotografa del material tratado
(12). Gracias al avance de la tecnologa refleja
con una calidad excelente tanto manuscritos,
como pruebas especiales de electrocardiogra-
mas, fondos de ojo, ecografas, etc).
Dado el coste econmico de implementacin
de este tipo de actividades, se opt por la re-
organizacin de las funciones del personal en-
cargado de archivos, formando equipos con
el fin de acometer esta labor de cambio de so-
porte papel a digital. Las nuevas labores que
se realizaron fueron entre otras el expurgo de
la documentacin y la digitalizacin masiva
para su posterior integracin en herramien-
tas visualizadoras de dicha informacin. Estas
tareas tienen tiempo de proceso aadido en
la transformacin de los documentos, pero se
produce una rentabilidad que se observa des-
de el inicio.
Afortunadamente en nuestro hospital conta-
mos con una herramienta integradora de vi-
sualizacin denominada Cajal de diferentes
soluciones electrnicas: informes de altas, in-
formes de bioqumica, anatoma patolgica e
imgenes tiff como fiel copia de documentos
originales.
La integracin del material digitalizado en esta
herramienta, proporciona un interfaz amiga-
ble de fcil uso, conocido por el personal que
trabaja en nuestro Centro, aspecto recomenda-
ble y necesario para un xito en la utilizacin
de cualquier herramienta informtica (3).
En este artculo se describen los resultados de
un estudio ideado para analizar el efecto que
producen las acciones preventivas de los erro-
res cometidos durante el proceso de escaneo
de historias clnicas.
MATERIAL Y MTODOS
Para acometer el proyecto de digitalizacin
de los documentos de las historias clnicas, se
utilizaron dos escneres de altas prestaciones
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y capacidad de carga, marca Fujitsu modelos
fi-5120C2 y fi-5530C2. Estos modelos permi-
tan, en su alimentador, cargar mltiples do-
cumentos tanto en nmero como en tamao.
As mismo escaneaban a dos caras, con el fin
de reflejar fielmente el documento por ambas
caras. Con el motivo de no omitir ninguna
informacin o pgina, gozaban de un sensor
de ultrasonidos que detectaba la alimentacin
mltiple de pginas cuando se encontraban
dos o ms pginas pegadas.
El modelo fi-5120C2 permite escanear un mxi-
mo de A4 en sentido de la anchura, mientras
que el modelo fi-5530C2 alcanza hasta un A3.
El software utilizado en estas estaciones de
escaneo es Scan All Pro versin 1.5 con el dri-
ver Twain y filtros VRS. Este software permite
crear perfiles de configuracin que adaptan las
necesidades de escaneo tanto en calidad, como
de archivado a cada tipo de documento. El for-
mato de guardado de los ficheros resultantes
fue tif multipgina, dado que la aplicacin
de Informes clnicos digitales implantada en
nuestro hospital estaba preparada para leer
este tipo de ficheros, sin modificacin alguna.
Para la cuantificacin del impacto de las medi-
das correctoras se definieron tres errores tipo:
Error tipo I, provocado por error en la sin-
taxis del nombre del archivo, bien por su lon-
gitud de la cadena (debiera tener siempre 6
dgitos) o bien por no ser numrico el nmero
de historia reflejado.
Error tipo II, provocado por contenido dis-
tinto en el fichero digitalizado del original. Se
entiende por contenido la correlacin entre el
nombre del fichero y los documentos digitali-
zados dentro del mismo, debiendo ser coinci-
dentes ambos.
Error tipo III, provocado por distinto nme-
ro de pginas en el documento digitalizado
respecto al nmero de pginas en el documen-
to original.
Con el fin de corregir estos errores durante
la digitalizacin se implantaron los siguientes
mecanismos.
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Hoja Excel que lea mediante ODBC (Ob-
ject Data Base Connect) un fichero de texto
donde se reflejaba de forma automtica la fe-
cha, el nmero de historia y el formato de los
ficheros. Si se detectaba algn error, apareca
un indicador en rojo que obliga a revisar el
proceso de digitalizacin hasta que desapare-
ciera dicho error. Este mecanismo detectaba
los errores tipo I y algunos de tipo II.
Un segundo mecanismo utilizaba el sistema
de vista previa, impidindose su visualizacin
si el formato o la compresin no es la correcta,
as como un primer vistazo del documento.
Este permita corregir tambin los errores de
tipo II.
Por ltimo, se controlaba el contador que
mostraba el software del escner y se anota-
ba para su posterior auditora y destacaba los
nmeros muy dispares (ms de 10 pginas de
diferencia) encontrados respecto a la media
observada.
Para analizar el impacto de estas medidas, se
tom una muestra al azar del 10% de las histo-
rias escaneadas antes y despus de implantar
las acciones preventivas. En el primer periodo
existan 400 historias clnicas de las cuales se
analizaron 40. Despus de las acciones preven-
tivas se analizaron 100 historias al llevar, en
aquel entonces, 1000 historias digitalizadas.
El anlisis estadstico para comparar las pro-
porciones de errores antes y despus de la
implantacin de las medidas correctoras se
realiz mediante pruebas de chi-cuadrado. En
el caso de que las frecuencias esperadas fue-
sen menores a 5 en alguna celda de la tabla
de contingencia, se emple la prueba exacta de
Fisher. La comparacin de las medias de va-
riables continuas (pginas de las historias de
exitus y pasivas) se realiz mediante la prue-
ba de T-Student. Para todos los contrastes se
adopt un nivel de significacin del 5%. Los
anlisis se realizaron con el SPSS ver. 15 para
Windows.
Las historias objeto del estudio se podan cla-
sificar a su vez en un 65% de historias pasivas
(26 historias en la primera fase y 65 en la se-
gunda) y un 35% de historias de exitus (14 an-
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tes de la implantacin de las medidas correcto-
ras y 35 historias en la fase de despus).
Se entiende por historias de Exitus, las his-
torias clnicas relativas a pacientes fallecidos
en nuestro hospital. Nos referimos a historia
clnica pasiva, aquella historia que no tiene
ningn movimiento reflejado en el sistema de
gestin hospitalaria HP-HIS al menos en los
cinco ltimos aos.
RESULTADOS
El nmero de errores tipo I (error en la cons-
truccin del nombre o sintaxis) antes de las
medidas correctoras fue de 2 historias con
errores (5%). En la muestra despus de la im-
plantacin de las medidas fue de 0 (0%).
Aunque hubo un disminucin en el nmero
de errores de sintaxis, sta no fue estadstica-
mente significativa fundamentalmente debi-
do al escaso nmero de errores observados
(prueba Exacta de Fisher p=0,080).
Una situacin similar fue observada en el caso
de los errores tipo II (errores de contenido o
formato). En la fase previa a las medidas co-
rrectoras se encontr 1 historia con error tipo
II (2,5%) mientras que en la fase posterior no
se observ ningn error. Igualmente, aunque
hubo un decremento de los errores, ste no
fue estadsticamente significativo (prueba
Exacta de Fisher p=0,286).
Respecto a los errores tipo III relativos al n-
mero de pginas en las historias, se observ
que en el periodo pre intervencin fueron 13
historias errneas (32,5%) disminuyendo s-
tas a 7 historias incorrectas (7%) despus de la
implantacin de las medidas correctoras. Esta
disminucin fue estadsticamente significativa
(prueba de chi-cuadrado p<0,001).
Por ltimo se compar el nmero de pginas
de las historias pasivas y de las historias de exi-
tus observndose una media de 24,10 pginas
en las historias pasivas (desviacin estndar
23,03) y 87,16 pginas (desviacin estndar
52,70) en las historias de exitus. Esta diferen-
cia fue estadsticamente significativa (prueba
t-Student p<0,001).
8
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Dada esta diferencia en el nmero de pginas,
el anlisis de la evolucin del error tipo III
se estratific segn las categoras de historia
(exitus y pasiva). En este nuevo anlisis se ob-
serv que el nmero de historias pasivas con
errores antes de las medidas correctoras fue
de 3 (11,5%) y 10 (71,4%) en las historias de
exitus. Despus de la implantacin de las me-
didas correctoras los errores disminuyeron a
2 (3,1%) en historias pasivas y 5 (14,3%) en
historias de exitus. Las pruebas estadsticas co-
rrespondientes determinaron una reduccin
de errores estadsticamente significativa en el
caso de las historias de exitus (prueba exacta
de Fisher p < 0,001).
DISCUSIN
Dada la importancia de la documentacin que
estamos tratando, tanto por su labor asisten-
cial como judicial, cualquier medida preventi-
va es bien recibida.
Los datos apuntan a que la intervencin con
medidas correctoras supone una disminucin
en el nmero de errores de los tres tipos con-
templados, siendo esta disminucin estadsti-
camente significativa en el caso de los errores
de nmero de pginas. Dada la significativa
diferencia en el nmero de pginas entre las
historias pasivas y las historias de exitus, el
descenso en el nmero de errores fue ms acu-
sado en estas ltimas dado su mayor tamao.
Por otro lado, dado la baja frecuencia de erro-
res observados en los otros dos tipos de error
previo a la implantacin de las medidas, las
reducciones observadas tras su implantacin
no alcanzaron la significacin estadstica.
Sin embargo, este sistema permite grandes
beneficios por el paso de un sistema de docu-
mentacin en papel a un sistema digital. Entre
las ventajas destacamos la accesibilidad instan-
tnea, en todo momento desde cualquier pun-
to por varios usuarios simultneamente.
Otro de los logros o beneficios es la organi-
zacin de la documentacin en un solo so-
porte, dado que durante el periodo de tran-
sicin a la documentacin clnica electrnica,
la coexistencia de los formatos papel y digital,
puede provocar confusin al no saber donde
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recurrir a la informacin. Adems un sistema
informtico bien diseado, est centralizado
garantizando todos los requisitos de acceso y
conservacin que regulan la legislacin vigen-
te actual (13).
Dado que la historia clnica es el documento
ms trascendental del que se nutren las fun-
ciones de asistencia, investigacin, docencia,
gestin econmica, jurdica y calidad, parece
obvio que cualquier accin que la mejore est
justificada, por insignificante que sea esta me-
jora (11).
Aunque no sea objeto de este estudio, puede
servir de base para futuras investigaciones,
que el procedimiento de digitalizacin mejo-
ra ostensiblemente los indicadores de calidad
(14) como la tasa de historias no localizadas,
el porcentaje de historias clnicas no suminis-
tradas o la velocidad de entrega. Adems tiene
la ventaja que superan las barreras fsicas de
la institucin (13), pudindose utilizar en cen-
tros ajenos.
El trabajo de expurgo permiti la reduccin
considerable de la cantidad de documentacin
almacenada (5) permitiendo una mayor agili-
dad a la hora de repasar el proceso asistencial
previo del paciente, a la hora de consultar la
informacin.
AGRADECIMIENTOS
A todo el personal del Servicio de Archivos y
Documentacin Clnica que ha hecho posible
este proyecto, colaborando cada uno con su
granito de arena en este proceso de transicin
hacia la documentacin clnica electrnica.
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