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Unidade 4
1
MDULO 3
Unidade 4
So Lus
2014
UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHO
Reitor Natalino Salgado Filho
Vice-Reitor Antonio Jos Silva Oliveira
Pr-Reitoria de Pesquisa e Ps-Graduao Fernando de Carvalho Silva
Normalizao:
Bibliotecria Eudes Garcez de Souza Silva. CRB 13 Regio N Registro 453
Reviso tcnica:
Ana Luiza Flores Saenger
Elza Bernardes Ferreira
Joao Carlos Raposo Moreira
Paola Trindade Garcia
43f.: il.
CDU 613.9-053.9
APRESENTAO
unidade 4
1 AES PREVENTIVAS EM SADE DO IDOSO................................ 6
2 PREVENO SECUNDRIA, TERCIRIA E QUATERNRIA........... 7
2.1 Aes preventivas em sade: Rastreamento............................... 7
3 DIABETES MELITO.......................................................................... 8
3.1 Preveno....................................................................................... 9
3.1.1 Hipoglicemia........................................................................................................ 11
3.1.2 Dislipidemias........................................................................................................ 12
4 HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA........................................... 16
4.1 Antiagregantes plaquetrios........................................................ 18
5 ATEROSCLEROSE............................................................................ 22
6 ESTENOSE CAROTDEA.................................................................. 24
7 DOENA ARTERIAL PERIFRICA................................................... 24
8 ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL........................................... 25
9 ESTENOSE DE ARTRIA RENAL..................................................... 25
10 DOENA CARDIOVASCULAR......................................................... 25
11 OSTEOPOROSE............................................................................... 29
12 CNCER........................................................................................... 30
12.1 Cncer colorretal............................................................................ 30
12.2 Cncer de prstata......................................................................... 31
12.3 Cncer de mama............................................................................ 31
12.4 Cncer de colo de tero................................................................. 32
12.5 Cncer de pele................................................................................ 32
REFERNCIAS........................................................................................................ 35
ANEXO..................................................................................................................... 37
UNIDADE 4
1 AES PREVENTIVAS EM SADE DO IDOSO
7
Figura 1- As aes de preveno e promoo.
ACONSELHAMENTO
Mudana do estilo de vida
PROMOO
PREVENO TERCIRIA
ATIVIDADES PREVENO DE DIETA OBESIDADE FUMO ALCOOL
FSICAS QUEDAS
ATEROSCLEROSE
ATIAGREGAO
PLAQUETRIA
Fonte: Modificado de: MORAES, Edgar Nunes. Ateno sade do idoso: aspectos conceituais.
Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade, 2012. 98p. Disponvel em: < http://apsredes.org/
site2012/wp-content/uploads/2012/05/Saude-do-Idoso-WEB1.pdf
8
2 PREVENO SECUNDRIA, TERCIRIA E QUATERNRIA
9
3 DIABETES MELITO
10
Valores da glicemia em seus diversos estgios (em MG/DL)
ESTGIO JEJUM 2H aps 75G de glicose
Tolerncia diminuda
100 a 125 140 a 199
glicose (pr-diabetes)
3.1 Preveno
Rastreamento:
A USPSTF (2012) recomenda: rastreamento para diabetes em adultos
assintomticos com presso arterial sustentada a partir de 135/80 mmHg. Ido-
sos assintomticos com presso arterial menor que 135/80 mmHg no tem
recomendao de triagem (Grau I Dados Insuficientes). A American Diabetes
Association (2012) recomenda: rastreamento para indivduos assintomticos
45 anos, com fatores de risco.
Fatores de Risco: Histria de diabetes gestacional, obesos, histria fa-
11
miliar de diabetes, hipertenso e dislipidemias. O intervalo de rastreamento:
trs em trs anos, em caso de normalidade (AMERICAN DIABETES ASSOCIA-
TION, 2012).
A metformina o nico medicamento considerado seguro e eficaz na
preveno do DM em adultos jovens. pouco eficaz para idosos e, portanto,
no tem recomendao para preveno nessa faixa etria. O rastreio quan-
do indicado deve ser considerado em uma base individual e pode auxiliar na
estratgia de preveno da Doena Arterial Coronariana (DAC), do Acidente
Vascular Enceflico (AVE) e diminuir o risco de mortalidade de acordo com os
estudos de Framingham (WILSON et al., 2007).
ATENO!
Se o risco de DAC for maior que 20% pela TABELA DE FRAMINGHAM,
auxilia na deciso de uso de estatina e antiagregante plaquetrio.
Estudo de Framingham
Risco de mortalidade por doena cardiovascular:
- 1,7 vezes maior nos homens portadores de diabetes melito;
- 3,3 vezes maior nas mulheres portadoras de diabetes melito.
Risco de acidente vascular cerebral:
- 2,5 vezes maior em homens idosos diabticos;
- 3,7 vezes maior em mulheres idosas diabticas (WILSON et al., 2007).
Recomendaes:
1. Mudanas de hbitos;
2. Controle da presso arterial;
3. Controle dos lipdeos;
4. Controle da glicemia e ps-prandial;
5. Fundo de olho anualmente;
6. Clearance de creatinina anual;
12
7. Microalbuminria anual;
8. Avaliao neuropatia anual;
9. Avaliao cuidadosa dos ps (SBC, 2010).
<7% expectativa de
<7% idosos
vida >15 anos / 8%
saudveis / 8%
expectativa de vida
HbA1c < 7% idosos frgeis ou
de5 -15anos / 9% se
expectativa de
expectativa de vida <5
vida 5 anos
anos
3.1.1 Hipoglicemia
Para Cygolle et al (2009), o idoso diabtico tem um risco duas vezes
maior de hipoglicemia e fator limitante para tratamento mais rgido. Nessa
faixa etria, a hipoglicemia, mesmo que discreta, pode acarretar quedas e con-
sequentes injrias que em longo prazo podem levar perda funcional.
13
- HIPOGLICEMIA
FATOR LIMITANTE DO CONTROLE GLICMICO
3.1.2 Dislipidemias
A aterosclerose est inequivocamente associada a nveis sanguneos
elevados de lipdeos e fator modificvel na preveno primria e secundria.
Os estudos de Framingham mostram que, para um aumento de 1% no
LDL-colesterol, existe um aumento de 2% em doena arterial coronaria-
na, enquanto que para 1% no aumento das lipoprotenas de alta densi-
dade (HDL) h um decrscimo de 2% no risco de DAC. O envelhecimento
traz, para ambos os sexos, reduo do HDL-colesterol e elevao do LDL-co-
lesterol e dos triglicerdeos (WILSON et al., 2007).
Preveno primria e secundria para idoso: Eficcia amplamente
comprovada em grandes estudos que mostram reduo do risco de morta-
lidade total e decorrente de Doena Arterial Coronariana (DAC) e Acidente
Vascular Enceflico (AVE).
Frao lipdica de maior importncia em idosos: o HDL-colesterol iso-
ladamente ou em associao com LDL-Colesterol. A hipertrigliceridemia isolada
tem papel controverso na patognese da aterosclerose, mas aumenta o risco de
DAC quando associada elevao de LDL-colesterol. As estatinas tm ao reduzi-
da no aumento dos triglicerdeos isolado. Desta forma, bons resultados de uso de
estatina para preveno de risco de DAC em idosos diabticos (SBC, 2010).
14
PREVALNCIA HOMENS MULHERES
Fonte: BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Preveno clnica de doen-
as cardiovasculares, cerebrovasculares e renais. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2006.
56p. (Cadernos de Ateno Bsica; 14) (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos). Disponvel em:
<http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad14.pdf>.
15
Niacina: indicada para aumentar os nveis de HDL-colesterol
Efeitos colaterais frequentes: aumento do cido rico, rubor, diarreia,
fogachos, elevao de TGO e TGP (transaminase oxaloactica e pirvica).
Deve ser introduzida em doses progressivas. Associada a fibratos aumenta o
risco de pancreatite (BROWN et al., 2001).
ATENO!
Deve-se evitar a associao de genfibrosila com sinvastatina e neces-
srio avaliar enzimas hepticas e musculares. No est estabelecida a in-
dicao de preveno primria e/ou secundria em idosos portadores de afec-
es crnicas e debilitantes como neoplasia e demncia (BROWN et al., 2001).
Recomendaes:
Dieta e atividade fsica;
HDL baixo e LDL colesterol elevado: estatina;
HDL- colesterol isolado baixo: niacina;
Triglicerdeos < 400 e LDL- colesterol elevado: estatina;
Triglicerdeos 400mg/dl: fibratos;
Triglicerdeo elevado + HDL baixos + LDL normal: estatina + fibratos.
<100 mg/dl
100 mg/
RISCO ALTO Tendncia: < 70 100 mg/dl2
dl
mg/dl
130 mg/dl
RISCO MODERADO <130 mg/dl 130 mg/dl
160 mg/dl
16
META DE HDL COLESTEROL PARA USO DE DROGA: > 40 MG/dL
sbgg.org.br/profissionais/arquivo/diretrizes/diretriz_cardiogeriatria.pdf>.
Baixa potncia
LOVASTATINA
Alta interao medicamentosa
Alta potncia
Segurana
ATORVASTATINA Menor potncia quando comparada com rosuvastatina e
associao estatina e ezetimibe tanto para reduo do LDL
quanto para elevao do HDL-c
17
Cuidados no uso de estatinas em idosos
Funo heptica: 0 - 6 e 12 semanas no incio da estatina e aps em inter-
valos de seis meses;
Altas doses de estatina devem ser reservadas para pacientes de alto risco
e devem ser usadas com cautela no idoso;
Deve-se evitar associao de drogas hipolipemiantes no idoso (STATINS,
2006)
18
* Quando a PAS e a PAD situam-se em categorias diferentes, o paciente deve
ser classificado pela mais alta.
** O diagnstico deve ser feito com pelo menos duas ou mais tomadas de pres-
so em um intervalo de no mnimo uma semana.
*** II Diretrizes em Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia pu-
blicadas em 2010.
CONTROVRSIA:
- meta ideal da PA em indivduos com 85 anos ou mais;
- nveis pressricos de 160/95 mmHg em maiores de 75 anos.
Preveno primria
A USPSTF (2012) recomenda que todos os adultos com mais de 18
anos de idade devem ter a PA avaliada. Intervalo de avaliao: triagem a cada
dois anos com PA <120/80. Triagem a cada ano com PAS de 120-139 mmHg ou
PAD de 80-90 mmHg.Teraputica no farmacolgica:
Reduo da ingesto de sdio na dieta;
Suplementao de potssio;
Atividade fsica;
Controle do peso;
Gesto de stress;
Reduo da ingesto de lcool;
Suspeno do tabagismo;
Dieta balanceada.
19
Preveno secundria
Uma variedade de agentes farmacolgicos est disponvel para o tra-
tamento da HAS.
SAIBA MAIS!
Sobre as orientaes para o tratamento da hipertenso arterial sistmica,
acesse: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/
20
ATENO!
Hipertensos devem ser rastreados para diabetes.
rastreados para hiperlipidemia.
uimiopreveno com aspirina em pacientes com risco aumentado para a
doena cardiovascular.
Hipertensos e limtrofes com risco cardiovascular muito alto < 130/85 mmHg
Hipertensos nefropatas com proteinria > 1,0 g/l < 125/75 mmHg
Fonte: BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Envelhecimento e sade da
pessoa idosa. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2007. 192 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos)
21
d) Inibidor da glicoprotena iib/iiia: lamifibana, tirofibana, xenlofibana, abci-
ximabe, epifitibatida integrelina;
e) Inibidor da fosfodiesterase III: cilostazol (BRASIL, 2010).
SAIBA MAIS!
Leia a Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) publicada
pelo Ministrio da Sade em 2010, que inclui o cido acetilsaliclico como me-
dicamento essencial. Acesse:
http://www.google.com.br/#q=rename+2013.
a) Aspirina
O uso de aspirina no traz impacto para mortalidade geral e cardio-
vascular, mas previne riscos de eventos cardiovasculares. Em homens, reduz
em 32% o risco de Infarto Agudo do miocrdio (IAM); no h impacto entre as
mulheres. Em mulheres, reduz AVE isqumico em 17%; em homens, no pare-
ce diminuir AVE isqumico, ao contrrio, aumenta o risco de AVE hemorrgico
em 69% (FUCHS; WANNMACHER, 2008).
ATENO!
O uso de aspirina aumenta o risco de acontecimentos hemorrgicos graves,
mesmo as formas tamponadas e de liberao entrica no reduzem o risco de
hemorragia digestiva (FUCHS; WANNMACHER, 2008).
VALE LEMBRAR!
O uso de aspirina em doses antiagregantes plaquetrias no interfere no con-
trole da presso arterial, na funo renal e na ao dos inibidores da enzima
conversora.
22
Cuidados no uso de aspirina
- No associar AINE, antidepressivos inibidores de recaptao de serotonina,
ginko biloba, anticolinestersicos;
- HAS no controlada (PAS 160 mmHg): risco de hemorragia intracraniana,
particularmente, na presena de leucoaraiose periventricular. Outros efeitos:
Reduo da PCR e outros biomarcadores inflamatrios;
Preveno primria no diabetes mellitus e sndrome metablica (aumen-
to do turnover e maior agregabilidade plaquetria);
Fase aguda do Infarto agudo do Miocrdio (IAM) e AVC isqumico (efeito
antitrombtico mais rpido).
Dose recomendada para preveno primria e secundria: 75 100 mg/
dia (BRASIL, 2010).
23
6. No h evidncias para uso de aspirina na preveno primria de AVE em
homens e Doena Arterial Coronariana (DAC) em mulheres;
7. No h evidencias suficientes, atualmente, para estender o uso de aspirina
na preveno primria em idosos com 80 anos ou mais de ambos os sexos
(SBC, 2010).
b) Clopidogrel e ticlopidina
Clopidogrel discretamente superior aspirina para cardioproteo,
proteo de Acidente Vascular Enceflico (AVE) e Doena Arterial Perifrica
(DAP), mas tem maior custo. No apresenta gastro-toxicidade, mas pode pro-
vocar rash cutneo, diarreia e alteraes hematolgicas como prpura trom-
bocitopenia trombtica. Fazendo-se referncia ticlopidina, no h consen-
so quanto ao seu uso rotineiro, pois apresenta custo elevado, no est apro-
vada para preveno secundria ps-IAM (infarto agudo do miocrdio), tem
efeito antitrombtico demorado (duas semanas) e maior risco de toxicidade
medular como agranulocitose, plaquetopenia, anemia aplstica e prpura
trombocitopenia trombtica; associada a maior risco de hipercolesterolemia.
Dose recomendada: 250 mg 12/12h (MEHTA et al., 2001).
24
Associao de antiagregantes plaquetrios
1) Clopidogrel (300mg seguido de 75 mg/dia) + aspirina (75 mg):
Aprovada para uso em pacientes de alto risco: angina instvel (um a nove me-
ses); IAM com e sem supra de ST (um a nove meses); implantao STENT (du-
rao prolongada). No est indicado no ps-AVC.
Risco de sangramento cerebral e digestivo muito aumentado superan-
do qualquer benefcio.
2) Aspirina + warfarin
O uso combinado de aspirina e warfarin aps sndrome coronariana aguda
reduz o risco de IAM e AVC quando comparado com o uso isolado da aspirina, par-
ticularmente nos primeiros trs meses (FUCHS; WANNMACHER, 2008).
5 ATEROSCLEROSE
FIQUE ATENTO!
No simplesmente uma consequncia inevitvel do envelhecimento e sim
uma resposta generalizada s injrias.
Fatores de Risco:
1) Modificveis sujeitos preveno:
Dislipidemia;
Hipertenso arterial;
25
Tabagismo.
2) No modificveis:
Hereditariedade;
Idade: Homens com 45 anos - Mulheres com 55 anos (MAKDISSE, 2005).
Fonte: MAKDISSE, M. R. P. Doena arterial obstrutiva perifrica. In: LIBERMAN, A. et al. (Ed.). Diag-
nstico e tratamento em cardiologia geritrica. So Paulo: Manole, 2005. p.343-5.
26
6 ESTENOSE CAROTDEA
27
6. Cilostazol: melhora da claudicao, contraindicado em IC com frao de eje-
o inferior a 40%. No h evidencia de reduzir risco cardiovascular. Deve ser
associada aspirina.
7. Pentoxifilina: melhora a dor. Efeito preventivo foi clinicamente reduzido.
Outras modalidades: mega-3, vasodilatadores, EDTA, vitamina mostraram-
se sem eficcia (FUCHS; WANNMACHER, 2008).
FIQUE ATENTO!
Os benefcios superam riscos e o diagnstico precoce importante.
28
10 DOENA CARDIOVASCULAR
SAIBA MAIS:
Sobre clculo da estimativa de risco.
Acesse: http://hp2010.nhlbihin.net/atpiii/calculator.asp.
VALE LEMBRAR!
O algoritmo de Framingham permite o clculo do risco para desenvolver DAC
em dez anos. A estratificao de risco de DCV pelo escore de Framingham
identifica muito bem alto risco e no muito claramente o risco moderado e
est limitado a 74 anos (WILSON et al., 2007).
29
Quadro 4 - Categorias de risco para Doena Arterial Coronariana - ESCORE DE
FRAMINGHAM.
1. Doena arterial coronariana prvia: IAM,
angina estvel e instvel, angioplastia,
Isquemia miocrdica significativa.
RISCO ALTO
2. Doenas equivalentes DAC (formas no
Escore de Framingham =20%
coronariana de doena aterosclertica):
insuficincia vascular perifrica, aneurisma
aorta abdominal, obstruo carotdea (AIT,
AVC ou obstruo maior que 50%), DM.
sbgg.org.br/profissionais/arquivo/diretrizes/diretriz_cardiogeriatria.pdf>.
Recomendaes:
Preveno primria:
Controle dos fatores de risco modificveis: dislipidemia, HAS, tabagis-
mo, obesidade, sedentarismo.
Baixo risco: A USPSTF (2012) NO recomenda a triagem de rotina
usando teste ergomtrico, PCR, TC com escore de clcio. No h evidncias
para pacientes assintomticos
30
Homens de 45 a 79 anos: aspirina em baixa dose reduz o risco de IAM
em 32%. Mulheres de 55 a 79 anos: aspirina em doses baixas reduz o risco de
AVE isqumico em 17%. No h evidncias concretas de benefcios de pre-
veno primria com uso de AAS em DM. Dose recomendada para preveno
primria: 75 100 mg/dia (BRASIL, 2010).
ATENO!
Quimiopreveno aspirina: fortemente recomendada pelo USPSTF. Reduz
expressivamente a morbimortalidade. Benefcios superam os riscos. Na pre-
veno primria, sempre observar risco/benefcio do uso de AAS em relao a
sangramento gastrointestinal.
31
ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO (AVE) e ATAQUE ISQUMICO
TRANSITRIO (AIT)
Pacientes com AVE tm um risco de recorrncia de 8% em um ano.
50% dos pacientes que sofreram AIT tero AVE em cinco anos. Por outro lado,
esse risco ainda maior nos primeiros sete dias. Portanto, se existe uma sus-
peita diagnstica de AIT deve-se instituir preveno secundria imediatamen-
te, mesmo enquanto procede a investigao etiolgica. Recomendaes:
Investigao da(s) causa(s) preveno secundria de acordo com as
causas.
Intensificao do controle dos fatores de risco: HAS, obesidade, tabagis-
mo, uso de lcool, sedentarismo.
Antiagregante plaquetrio: aspirina: 100 mg/dia ou clopidogrel (75md/
dia) em caso de intolerncia ou alergia, na preveno secundria, inclusi-
ve em infartos lacunares.
No h indicao de antiagregante em preveno primria risco de san-
gramento excede os efeitos benficos.
Warfarina: indicao em alto risco de AVE emblico, como na fibrilao
atrial.
Estatina: 10 a 20 mg/dia.
Avaliao das cartidas: responsveis por 10% de todos os AVCi.
No tem indicao do uso de vasodilatadores na preveno primria ou
secundria (QUINN, 2012)
SAIBA MAIS:
Leia : Tabela de estratificao de risco de AVC PS-AIT (ANEXO A)
32
11 OSTEOPOROSE
ATENO!
O exame deve ser repetido anualmente para verificar a evoluo da massa s-
sea.
33
12 CNCER
34
com cautela. A ultrassonografia transretal para evoluo ou confirmao de
leses observadas em exames prvios.
35
metria, irregularidade da borda, mudana de cor, dimetro>6mm, leso com
mudanas rpidas de caractersticas. Fatores de cncer de pele: (OSBORNE;
BOYLE; LIPKIN, 1997).
Quadro 5 - Terapia de reposio hormonal feminina.
Sem associa-
Associao
o:
estrgeno + proges-
estrgeno
CONDIES CLNICAS tgeno USPSTF
(WOMENS
(WOMENS HEALTH
HEALTH INITIA-
INITIATIVE -2002)
TIVE -2004)
Aumento da
massa ssea:
Reduo no ris- evidncias
Reduo no risco de
co de fratura de consistentes.
OSTEOPOROSE fratura de fmur e verte-
fmur e verte- Reduo de
bral = 34%.
bral = 38-39%. fratura: evidn-
cias suficientes a
consistentes.
Aumento do
ACIDENTE VASCULAR Aumento do risco de Aumento do
risco de AVC
CEREBRAL AVC (39%). risco de AVC.
(41%).
Aumento de
TROMBOEMBOLISMO Aumento de duas vezes 47% no risco de Aumento do
VENOSO no risco de TVP e TEP. TVP e de 34% no risco de TVP.
risco de TEP.
36
Aumento de
Reduo de Aumento do
26% no risco de
23% no risco risco de cncer
CNCER DE MAMA cncer de mama.
de cncer de de mama com
No aumentou a
mama. associao.
mortalidade.
No houve Evidncias
CNCER COLORETAL Reduo de 37%. reduo (RC suficientes de
0,75 a 1,55). proteo.
Aumento do risco
Risco
CNCER ENDOMTRIO Risco inalterado. de com estrgeno
aumentado.
isolado.
Aumento do risco
DOENA DA VESCULA No avaliado.
de colescistite.
A USPSTF no
Aumento discreto recomenda TRH
BENEFCIOS GERAIS Nulo.
dos malefcios. para preveno de
doenas crnicas.
Fonte: USPSTF. The Guide to clinical preventive services 2012: recommendations of the U.S.
Preventive Services Task Force. AHRQ, 2012. 110p. Disponvel em: <http://www.ahrq.gov/profes-
sionals/clinicians-providers/guidelines-recommendations/guide/guide-clinical-preventive-services.
pdf>.
37
REFERNCIAS
38
DAROSZEWSKA, A. Prevention and treatment of osteoporosis in women: an
update. Obstetrics, Gynaecology & Reproductive Medicine, v. 22, n.6,
p.162-169, 2012.
OSBORNE, M.; BOYLE, P.; LIPKIN, M. Cancer prevention. Lancet, v.349, n.2,
p.27-30, 1997.
39
trizesemCardiogeriatriadaSBC-Parte1de8. Porto Alegre, RS: Medici-
naNET, 2012. Disponvel em: < http://www.medicinanet.com.br/conteudos/
artigos/4211/resumo_das_diretrizes_em_cardiogeriatria_da_sbc__parte_1_de_8.
htm. Acesso em: 26 nov. 2013.
UKPDS Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and
microvascular complications in type 2 diabetes. BMJ, v.317, p.703-13, 1998.
40
ZANELLA, M.T. et al. Gordura visceral e sndrome metablica: mais que uma
simples associao. Arq. Bras. Endocrinol. Metab, v. 50, n.2, p.230-238,
2006.
41
ANEXO
42
ANEXO A Tabela de Estratificao de Risco de AVC PS-AIT.
BCD - ESCORE
IDADE 60 anos 1
2
Paresia Motora unilateral
CARACTERSTICAS CLNICAS Alterao da fala sem paresia 1
Outras
0
2
60 minutos
DURAO DOS SINTOMAS 10-59 minutos 1
< 10 minutos
0
0-4 0,4
5 12,1
6 31,4
43