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17.

Pediatra
C. BARROSO
R. FERR
V. GALLEGO
Y. HERNNDEZ
M. . WOOD
E. MORENO
M. T. POZAS
E. HIDALGO
B. FEAL
C. CIRUJEDA
A. MAS
M. VILLARONGA

INTRODUCCIN cutico puede intervenir como parte integrante del


equipo sanitario. El conocimiento bsico de fisiolo-
Transmitir en un captulo los conocimientos b- ga, fisiopatologa y farmacoteraputica peditricas,
sicos de pediatra para el farmacutico, es poco me- darn contenido y propiciarn esta integracin. El ca-
nos que una quimera. El nio presenta unas pecu- ptulo recoge tan solo, los conceptos y patologas
liaridades fisiolgicas cambiantes en funcin de la que, a criterio del autor, se presume de mayor inters.
edad gestacional y el desarrollo postnatal y unas pa-
tologas congnitas o adquiridas que pueden ser ex- 1 NOCIONES DE FISIOLOGA
clusivas de este periodo de la vida o bien compartir PEDITRICA
las del adulto. Todas estas variables comportan en-
foques teraputicos especficos en cuanto a frmacos, Desde el punto de vista sanitario el trmino
investigacin, formas farmacuticas idneas, tcnicas pediatra se aplica, hoy da, a la persona de edad
de administracin etc., puntos en los que el farma- inferior a los 18 aos, edad a partir de la cual pasa a
1292 FARMACIA HOSPITALARIA

Tabla 1. Grupos peditricos en relacin considerarse adulto. Este amplio periodo debe dividir-
a la edad se a su vez en grupos cronolgicos, en los que las
constantes biolgicas y otros parmetros quedan in-
Neonatos Edad: 0-28 das cluidos dentro de unos mrgenes que permiten cata-
logarlos de homogneos.
Recin nacidos prematuros:
Los cambios ms acusados se producen en la edad
Edad gestacional inferior a 38 semanas
perinatal, afectando al desarrollo somtico y funcio-
Recin nacidos a trmino:
nal y, de un modo especial, al SNC (Figura 1).
Edad gestacional 38-42 semanas
El conocimiento del desarrollo pondo-estatural
Lactantes
normal y el permetro craneal (durante el primer ao de
Edad 29 das-1 ao vida), son fundamentales en la atencin sanitaria pe-
ditrica. Las desviaciones de los lmites normales no
Nios
son especficos de una patologa determinada pero son
Pre-escolares : 1-5 aos indicadores de desrdenes graves. Estas medidas se va-
Escolares: 5-13 aos loran frente a unas curvas construidas con los valores
medios de la poblacin (percentiles) que son diferentes
Adolescentes:
para ambos sexos. Hay varios patrones de curvas en
Edad: 13-18 aos relacin al peso y talla pero unas de las ms utilizadas son
las elaboradas por Tanner-Whitehouse en el ao 1975
(Figuras 2, 3, 4 y 5) y que se adaptan bien a nuestra po-
Figura 1. Curva de crecimiento(1) blacin(2). Los valores de cada nio pueden situarse en
la curva P50 (la media de la poblacin) o bien en las
tres superiores o inferiores, todas ellas dentro de la
normalidad. Cada nio sigue un percentil, condiciona-
do, dentro de un entorno normal, por su cdigo gen-
tico. Las desviaciones que sobrepasen los percentiles
lmites exigen un seguimiento estrecho para confirmar
la desviacin y buscar la causa.

a) Composicin corporal
La composicin corporal del nio se diferencia de
la del adulto, fundamentalmente, en relacin al conte-
nido en agua, grasa y protenas plasmticas. Estos valores
se modifican a su vez segn el grupo de edad conside-
rado y tienen gran influencia en los parmetros farma-
cocinticos (vase 2).
b) Sistema cardiorrespiratorio
En el periodo prenatal el feto est sometido a bajas
presiones de oxgeno(el intercambio de gases se lleva a
cabo a travs de la placenta), por lo que necesita dis-
T. genital (testculos, epiddimo, trompa, tero, prstata, vesculas poner de un exceso de medios de transporte (poliglo-
seminales) bulia) para conducir dicho oxgeno, sin prdida algu-
T. general (sistema respiratorio, aparato digestivo, riones, bazo, na, a todos los tejidos. Este periodo existe una amplia
musculatura, sistema seo) comunicacin entre la circulacin pulmonar y la sis-
T. linftico ( timo, rganos linfoides) tmica, fundamentalmente a travs del foramen oval
T. neural ( cerebro, meninges, cavidad craneal) (que comunica las dos aurculas) y del conducto ar-
terioso (que une la arteria pulmonar con la aorta (va-
PEDIATRA 1293

Figuras 2,3,4,5. XXXXXXXXXXXXXX

Talla nias Peso nias

Talla nios Peso nios


1294 FARMACIA HOSPITALARIA

Tabla 2. Contenido en agua corporal(3) si se trata de un prematuro, en funcin de la edad


gestacional y/o la presencia de patologas conco-
Prematuros 90-80% En funcin de la mitantes que contribuyan por si mismas o median-
edad gestacional te el tratamiento, al desarrollo de esta grave enfer-
Recin nacidos medad(4).
a trmino 80-70% Existe una prdida La frecuencia respiratoria vara desde las 30-40
acelerada en los respiraciones /minuto en los seis primeros meses
primeros das de vida hasta las 15-20 propias del adulto y que se al-
de vida postnatal
canzan alrededor de los 10 aos de vida.
Lactantes 70-60%
La frecuencia cardiaca experimenta una evolu-
Nios 60-55%
Adultos 55%
cin similar, con unos valores de 110-150 pulsacio-
nes /minuto en el recin nacido, hasta situarse alre-
dedor de las 60 pulsaciones/minuto propios del
adulto, en la adolescencia.
Tabla 3. Contenido en grasa corporal(3)
La tensin arterial sufre una evolucin inversa
a los parmetros anteriores partiendo de valores
Prematuros <20% El tejido adiposo
80/50 mm Hg(Percentil 95, sistlica /diastlica)
se deposita
fundamentalmente propia de los primeros das hasta alcanzar los
en el tercer trimestre 130/80 mmHg (percentil 95 ,sistlica /diastlica)
del embarazo al final de la adolescencia.
Recin
nacidos c) Sistema urinario
a trmino 20-25% El rgano fundamental del sistema urinario es el
Lactantes 25-20% rin. La funcin fundamental del rin es mantener
Escolares 20-15% la homeostasis corporal en relacin a fluidos y elec-
Adolescentes 15-25% Este incremento se produce trolitos, especialmente lbil en el nio, y colaborar en
fundamentalmente en las la excrecin de sustancias de desecho catablicas o
nias pudiendo llegar de otra procedencia. La maduracin de los distintos
al 30%
procesos, filtracin glomerular (FGR), absorcin y
excrecin tubulares maduran progresivamente has-
ta alcanzar valores definitivos alrededor de los 2-3
se 3.2). La circulacin extrafetal discurre hasta la
aos. Estos procesos, sobre todo la funcin glome-
placenta a travs de las dos arterias umbilicales y
retorna, una vez oxigenada, por la vena umbilical. rular, tienen gran trascendencia en el comporta-
Todas estas estructuras sufren, en condiciones miento farmacocintico (vase 2).
normales, una involucin en los primeros das de La evaluacin de la funcin glomerular, al igual
vida. Despus del nacimiento el nio es autnomo que en el adulto, se lleva a cabo fundamentalmente a
en su funcin respiratoria y el exceso de hemates travs de la determinacin de la creatinina plasmti-
se destruye, produciendo bilirrubina como sub- ca, teniendo en cuenta que los valores obtenidos de-
producto del catabolismo de la hemoglobina. El ben ser siempre evaluados frente a los parmetros
exceso de bilirrubina es la causa del color amari- normales segn la edad. En nios, con una masa
llento que presenta el recin nacido en los das muscular normal, se cumple adecuadamente la
posteriores al nacimiento y que exige intervencin frmula(4):
clnica ( fototerapia para acelerar su degradacin,
estimuladores enzimticos o incluso exanguino- FGR = kL / Scr
transfusin) para evitar kernicterus, siempre que
estos valores superen, los 15 mg/dl (SI:257 L = longitud corporal en cm.
m mol/l) como bilirrubina libre, en el recin nacido Scr = creatinina srica.
a trmino o los 10-12 mg/dl (SI: 171-205 m mol/l) k = constante variable en funcin de la edad y sexo).
PEDIATRA 1295

Tabla 4. Valores medios de -k-. 2 FARMACOCINTICA CLNICA


La introduccin de la monitorizacin farmaco-
Recin nacidos de bajo peso y E< 1 ao 0,33 cintica en nuestros hospitales ha aportado impor-
tantes avances consiguiendo que la dosificacin de
Recin nacidos de peso normal y E< 1 ao 0,45 medicamentos sea la adecuada para cada paciente y
adaptada a cada circunstancia. Con la aplicacin de la
Nios E= 2-12 aos 0,55 farmacocintica clnica se consigue mejorar la relacin
beneficio/riesgo de aquellos medicamentos que por
Varones E>12 aos 0,70 su estrecho margen teraputico requieren un con-
trol de niveles plasmticos con el consiguiente ajus-
Hembras E> 12 aos 0,55 te posolgico adecuado a las necesidades individua-
les. Si bien esto es cierto y aplicable a toda la
poblacin tratada con los frmacos candidatos a
d) Sistema hepatobiliar monitorizacin farmacocintica, en el grupo pedi-
El hgado constituye el 5% del peso corporal del re- trico, la individualizacin posolgica supone un pilar
cin nacido en donde se encuentra almacenado el hie- fundamental para el xito teraputico.
rro , verdadero reservorio para cumplimentar la carencia La farmacocintica es un instrumento facilita-
de este elemento en el periodo de lactancia y el glucgeno dor de la labor del farmacutico clnico, pero no de-
(que ser utilizado en el periodo neonatal inmediato), bemos olvidar el contexto en el que se encuentra el
pero slo supone el 2% del peso en la edad adulta. En el paciente y utilizar la monitorizacin farmacocinti-
hgado se sintetizan la mayor parte de las protenas pe- ca como una herramienta ms de todas las que
ro la madurez de tal funcin es variable en funcin del ti- componen la atencin farmacutica integrada al pa-
po de protena y, aminocidos como la cistina o taurina ciente peditrico. Sera absurdo recomendar una do-
deben considerarse esenciales. Las reacciones metabli- sis, si posteriormente no podemos adecuar, preparar
cas que tienen lugar en este rgano tienen gran in- y dispensar la forma farmacutica y posologa reco-
fluencia en la farmacocintica y estn presentes o ma- mendada, ni informar acerca de cmo administrar-
duran progresivamente a partir del nacimiento (vase lo y precauciones que deben tenerse.
2). La evolucin de las dosis requeridas en las dis-
e) Sistema endocrino tintas etapas de la poblacin infantil es consecuencia
de la maduracin y evolucin fisiolgica y anatmi-
Pncreas: la funcin exocrina del pncreas alcanza ca de todos los rganos y sistemas, desde el recin na-
su madurez a lo largo del primer ao de vida excepto en cido hasta el adulto. El grado de inmadurez o ma-
las enzimas implicadas en la digestin de los hidratos de durez depende en el recin nacido de su edad
carbono que se encuentran maduras al nacimiento. La in- gestacional y posteriormente de su grado de creci-
sulina (funcin endocrina) puede considerarse como la miento y desarrollo, conduciendo a una gran varia-
hormona de crecimiento por excelencia durante el pe- bilidad de los procesos farmacocinticos clsicos de
riodo fetal.
absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin.
Eje hipotlamo-hipfiso-tiroideo: el sistema hipo-
Algunas patologas afectan tambin estos procesos
tlamo-hipfiso-tiroideo se desarrolla de forma precoz
farmacocinticos.
e independiente de la madre y las hormonas secretadas
(GH, TSH, ACTH, LH, FSH, tiroxina, etc.) tienen un a) Mtodos y parmetros farmacocinticos
efecto directo o indirecto sobre el desarrollo neurolgi- Los mtodos farmacocinticos que se aplican en
co y del crecimiento en general. pediatra son en su base matemtica los mismos que pa-
Gnadas: la sntesis de testosterona es precoz en el ra la poblacin adulta. Algn mtodo requiere a veces
feto y es decisiva para la virilizacin normal del feto va- un nmero de extracciones elevado y ello limita su utili-
rn. Despus del nacimiento, los valores de testostero- zacin, sobre todo en nios pequeos y neonatos. La
na, al igual que los estrgenos en las hembras, perma- extraccin de muestras en neonatologa es complicada y
necen en niveles muy bajos hasta el inicio de la pubertad. de elevado riesgo, por ello se aconseja que se adapten
1296 FARMACIA HOSPITALARIA

las determinaciones analticasde medicamentos a los esta disminucin del agua corporal se produce un
tiempos y das en que se realiza una extraccin sangunea incremento del tejido graso(7,8).
al neonato para otras necesidades analticas, aprove- El volumen de distribucin de frmacos hidroso-
chando la misma muestra para la determinacin del fr- lubles ser ms elevado en los neonatos y lactantes que
maco. en los nios pequeos y adultos (Tabla 5). La traduc-
Los mtodos farmacocinticos ms recomendables cin de estos conceptos a nuestra prctica diaria impli-
en la actualidad son los bayesianos, sin embargo, cuan- ca la administracin de dosis de carga ms elevadas de
do se aplican mtodos bayesianos, por ejemplo con el frmacos como los aminoglucsidos o la teofilina, los
programa PKS (Abbott Base PK System), debe tenerse cuales pueden presentar en neonatos un volumen de
en cuenta que el nio que estamos monitorizando sea de distribucin el doble que el del adulto (9,10).
las mismas caractersticas que la poblacin de referencia Desde el nacimiento hasta aproximadamente las 12
del programa. Es decir, si estamos monitorizando un semanas de vida la unin de la fenitona a las protenas
neonato, la poblacin de referencia del programa debe plasmticas es menor, por ello la fraccin libre, respon-
ser neonatal, ya que si ajustamos la dosis de un neonato sable del efecto, es superior y el margen teraputico, es-
a travs de un mtodo bayesiano con informacin po- tablecido para fenitona total en plasma (libre y unida a
blacional de adultos, cometemos grandes errores en la es- protenas) es inferior (Tabla 6)(11).
timacin de los parmetros, ello nos conduce a una do- Aclaramiento plasmtico y semivida de elimina-
sis que puede ser txica o subteraputica, invalidando cin: el rin es el principal rgano excretor de los fr-
el ajustado y resultando la intervencin farmacutica macos y sus metabolitos. Los procesos que contribu-
ms un peligro que un beneficio para el paciente. yen a la eliminacin renal pueden requerir desde varias
semanas hasta 1 ao o ms despus del nacimiento pa-
Volumen de distribucin
ra alcanzar su pleno desarrollo(5, 6, 17). sto explica que la
La distribucin del frmaco en el organismo semivida de eliminacin de los frmacos que se eliminan
viene determinada por las propiedades fsico-qu- por excrecin renal, como los aminoglucsidos, sea
micas de ste y por los factores fisiolgicos espec- ms elevada en los neonatos, sobre todo prematuros
ficos del paciente. (Tabla 5) y por ello requieran intervalos de dosificacin
Durante los 2 primeros aos de vida y desde el ms amplios(11).
inicio del desarrollo fetal, el porcentaje relativo de El metabolismo de los frmacos puede variar en
agua corporal va declinando (vase 1)(5,6). Junto con cuanto a velocidad y va metablica empleada, en funcin

Tabla 5. Valores medios de volumen de distribucin y semivida de eliminacin


de aminoglucsidos en distintas poblaciones(9, 11-17)

Aminoglucsidos Vd (l/kg) t1/2 (h)


Neonatos (prematuros 34 semanas de EG) 0,60 9-12
Neonatos (prematuros > 34 semanas de EG) 0,55 6-9
Neonatos (a trmino) 0,50 6
Lactantes (4 semanas 1 ao) 0,40 4
Nios (> 1 13 aos) 0,35 1-2
Adolescentes (>13 18 aos) 0,30 1,5
Adultos 0,25 3,5
Adultos UCI / politraumticos
0,40 3,5
Adultos onco-hematolgicos
Adultos SIDA 0,35 1-2

EG: edad gestacional, Vd: volumen de distribucin, t1/2: semivida de eliminacin


PEDIATRA 1297

Tabla 6. Valores medios del volumen de distribucin y unin a albmina en distintas poblaciones y margen
teraputico definido para fenitona(11)

Fenitona
DISTRIBUCIN Vd neonatos prematuros: 1-1,2 l/kg
Vd neonatos a trmino: 0,8-0,9 l/kg
Vd lactantes: 0,7-0,8 l/kg
Vd nios: 0,7 l/kg
Vd adultos: 0,65 l/kg
Unin a protenas plasmticas: (albmina):
Neonatos: 80%
Lactantes: 85%
Adultos: 90-95%
MARGEN Adultos y nios: 40-80 mol/l (10-20 g/ml)
TERAPUTICO Neonatos: 25-60 mol/l (8-15 g/ml)

de la edad gestacional y postnatal(6, 17). La mayora de dosis disminuyen.


sistemas enzimticos hepticos estn presentes des-
Fibrosis qustica
de el nacimiento aunque su actividad est reducida
Un aspecto fundamental que debemos conocer es
y su maduracin se realiza a tiempos diferentes. La
que los pacientes afectos de fibrosis qustica presentan
disminucin de la velocidad metablica de algunas
un aclaramiento plasmtico ms elevado para algunos
vas en fase I persiste hasta las 2-3 semanas de vida
frmacos, como los aminoglucsidos, penicilinas, co-
y normalmente aumenta bruscamente. Las reaccio-
nes de sntesis de la fase II, como la conjugacin trimoxazol y teofilina(18-21), lo cual implica la necesidad
con sulfrico y glicina se encuentran bien desarro- de administrar dosis ms altas para obtener niveles plas-
lladas en el recin nacido, mientras que conjugacio- mticos teraputicos que nos aseguren la eficacia de los
nes con glucurnido, cistena y glutation tardan va- medicamentos a administrar. Por este motivo, es espe-
rios aos en madurar(6). El aclaramiento plasmtico cialmente aconsejable el ajuste de dosis mediante mo-
de aquellos medicamentos que sufren metabolismo nitorizacin farmacocintica en estos pacientes.
heptico estar disminuido en el recin nacido e ir En la fibrosis qustica existe alteracin de la distri-
incrementando progresivamente, por ello, se re- bucin por la hipoalbuminemia e hipogammaglobuli-
quiere monitorizacin continua de frmacos como nemia existente, ya que la disfuncin heptica reduce la
los antiepilpticos para ir adecuando las dosis a la produccin de protenas. El aclaramiento heptico de
maduracin de los diferentes procesos hepticos. muchos frmacos est alterado por el incremento del
flujo circulatorio heptico y por el incremento de la ac-
Patologas que afectan el comportamiento tividad de algunas enzimas hepticas. El aclaramiento
farmacocintico renal tambin se ve aumentado en algunos pacientes
con fibrosis qustica por la presencia de glomerulome-
Existen patologas que exigen un aumento de dosis
galia e hiperfiltracin, se ha observado adems, un in-
de frmacos para que el efecto teraputico sea el dese-
cremento en la secrecin tubular de algunos medica-
ado; este hecho se ha observado en pacientes afectos
mentos como las penicilinas(10).
de fibrosis qustica, grandes quemados y en neutrop-
nicos oncolgicos, sobre todo hematolgicos. El au- Quemados
mento en el requerimiento de frmaco se debe a un au- Es necesario recordar tambin las alteraciones far-
mento en el volumen de distribucin y/o a un aumento macocinticas que sufren los pacientes quemados, so-
en el aclaramiento plasmtico. En cambio, la insufi- bre todo por aumento del volumen de distribucin (22). Al
ciencia renal o heptica, la hipoxia perinatal y la persis- igual que en los nios con fibrosis qustica y onco-he-
tencia del ductus arterioso afectan el comportamiento matolgicos debemos estar alerta si se observa un fracaso
farmacocintico de manera que los requerimientos de teraputico, debido posiblemente a que estamos utili-
1298 FARMACIA HOSPITALARIA
zando los medicamentos a dosis subteraputicas. dinmico y por ello se precisa monitorizacin conti-
Onco-hematolgicos nua para ir adecuando las dosis a la recuperacin he-
Algunos antibiticos parecen tener, en los pacien- modinmica del recin nacido(9,21).
tes oncolgicos, unas caractersticas farmacocinticas di- Esta inestabilidad hemodinmica que afecta
ferentes a las de otras poblaciones. En general, se ha la eliminacin de los frmacos tambin se observa en
observado un aumento del volumen de distribucin y aquellos pacientes sometidos a ventilacin mecnica,
del aclaramiento plasmtico, por lo que suelen ser ne- por ello se debern monitorizar adecuadamente, ya
cesarias dosis mayores que en otros pacientes no on- que las necesidades de dosis suelen ser inferiores.
colgicos de la misma edad(23).
Persistencia del ductus arterioso
Tanto la vancomicina como la amikacina son fr- El volumen de distribucin de algunos medica-
macos con un estrecho margen teraputico y una alta va- mentos se ve alterado segn el ductus arterioso per-
riabilidad farmacocintica interindividual, por lo que manezca abierto o se cierre. La gentamicina, indome-
es aconsejable individualizar la dosis, mediante el con- tacina y vancomicina presentan un volumen de
trol de los niveles plasmticos, habindose visto altos re- distribucin muy disminuido despus del cierre del
querimientos en estos pacientes para favorecer la eficacia ductus. La utilizacin de indometacina para el cierre
clnica y disminuir el riesgo de toxicidad(5, 23). del ductus arterioso puede disminuir adems el aclara-
Politraumticos miento renal de aminoglucsidos, digoxina y vanco-
Los pacientes crticos, tanto infantiles como adul- micina(9).
tos con traumatismo craneoenceflico grave precisan
dosis superiores a las habituales de algunos medica- 3 PATOLOGAS MS FRECUENTES
mentos, entre ellos est descrito para fenitona(21), y
vancomicina(24). 3.1. Patologas ms frecuentes del SN
Insuficiencia renal e insuficiencia heptica CLas patologas neurolgicas ms frecuente que
La mayora de frmacos se eliminan por metabo- puede sufrir el nio pueden ocurrir a nivel del SNC o del
lismo heptico o por excrecin renal. Al igual que en el perifrico, focalizadas en determinadas reas o gene-
adulto, en el nio, la presencia de insuficiencia heptica ralizadas y por lo tanto con mltiples manifestaciones:
y/o renal implica una menor eliminacin y por lo tan- estas patologas, a su vez, pueden ser congnitas o ad-
to una disminucin en los requerimientos de dosis de quiridas. Dentro de las frecuentes citaremos:
medicamentos o un incremento del intervalo de dosi-
Las convulsiones febriles.
ficacin. La monitorizacin farmacocintica de fr-
Epilepsia.
macos que se eliminan por va heptica como ciclos-
Dolor de cabeza.
porina, teofilina, antiepilpticos o frmacos que sufren
excrecin renal, como digoxina, aminoglucsidos o Convulsiones febriles infantiles
vancomicina, garantiza la adecuacin de las dosis a la eli- Una convulsin febril simple se define como una
minacin del frmaco y por lo tanto evita el riesgo de convulsin generalizada breve (duracin inferior a 15
acumulacin y toxicidad(17,21). minutos), que ocurre solo una vez en un periodo de
Hipoxia neonatal y ventilacin mecnica 24 horas en un nio con fiebre, que no padece una in-
La eliminacin de los aminoglucsidos, el feno- feccin intracraneal o problema metablico severo.
barbital y la teofilina en neonatos que han sufrido asfi- Tratamiento
xia al nacer es ms lenta, ya que la perfusin renal y he- El tratamiento farmacolgico de urgencia consis-
ptica durante la hipoxia est disminuida. Los te en la administracin de diazepam (medicamento de
neonatos con test de Apgar inferior a 3 a los 5 minutos eleccin) va rectal en forma de enemas ya que pro-
pueden requerir el 50% de la dosis de medicamentos de porciona concentraciones plasmticas eficaces de for-
estrecho margen teraputico como teofilina y feno- ma ms rpida que las formas rectales clsicas (supo-
barbital; para los aminoglucsidos y la vancomicina se sitorios). La dosis recomendada es de 0,5 mg/kg. Si
valorar la diuresis y se ajustar el intervalo de dosifi- no hay remisin de los sntomas, se vuelve a repetir la
cacin. Se desconoce la duracin de este efecto hemo- dosis a los 5 minutos, y si an as persisten los sntomas
PEDIATRA 1299

se administra por va intravenosa a dosis de 0,2-0,5 Cuando un sndrome no puede ser clasificado,
mg/kg a 1mg/min y su administracin continua has- la eleccin depende del tipo de crisis dominante.
ta alcanzar una dosis total de diazepam de 2-3 mg/kg. El lugar que los distintos antiepilpticos tienen en
Si no hay remisin , entonces se administra fenitona in- el tratamiento de la epilepsia en pediatra se detalla a
travenosa (15-20 mg/kg a 0,5 mg/kg/min) o bien fe- continuacin. Las dosis son orientativas, ya que va-
nobarbital 10 mg/kg a 1 mg/kg/min(25-29). ran algo dependiendo del manual consultado(25-29).
Se ha visto que la administracin de frmacos
Carbamazepina
puede prevenir la aparicin de crisis febriles recurren- Es el tratamiento de eleccin en las crisis parcia-
tes o bien la aparicin de epilepsia. No hay unanimidad les con o sin generalizacin secundaria, as como en
sobre el tipo de intervencin farmacolgica a seguir la epilepsia Rolandic benigna, cuando aparecenstas,
en la profilaxis de este tipo de crisis. Existen tres tipos ya que normalmente no necesita tratamiento farma-
de abordaje. colgico. En nios menores de 12 aos, la dosis ini-
Terapia continuada con antiepilpticos. Slo est in- cial es de 10 mg/kg/24 h repartido en una o dos to-
dicado en casos muy especiales. Se ha ensayado la ad- mas, con incrementos de 5 mg/kg/24 h cada 3-4
ministracin de fenitona, carbamazepina, fenobarbi- dias, hasta alcanzar una dosis de mantenimiento de
tal y acido valproico, siendo estos dos ltimos los 10-30 mg/kg/da repartido en 2-3 tomas. Los nios
nicos que han demostrado eficacia. El tratamiento mayores de 12 aos se tratan como adultos.
con fenobarbital reduce el riesgo de aparicin de crisis
recurrentes de un 25% en pacientes tratados con pla- Etosuximida
cebo frente a un 5% en pacientes tratados. El cido Es tratamiento de eleccin en las crisis de au-
valproico ha demostrado ser ms eficaz que placebo y sencia junto con el cido valproico, aunque se prefiere
al menos tan eficaz como fenobarbital en la profila- el primero al no producir hepatotoxicidad, sin em-
xis. Los inconvenientes de la administracin de este bargo, en cuadros complejos, en los que la ausencia
frmacos residen en el riesgo de aparicin de hepato- sea uno de los componentes ser de eleccin el ci-
toxicidad (ms frecuente en nios menores de tres do valproico. En nios de 3-6 aos, la dosis inicial
aos), trombocitopenia, prdida y ganancia de peso, es de 250 mg/da, con incrementos de 250 mg/24 h
problemas gastrointestinales y pancreatitis. cada 4-7 das, hasta alcanzar una dosis de manteni-
Terapia intermitente. El tratamiento con antipir- miento de 20-40 mg /kg/da. En nios mayores de
ticos solo, no ha demostrado ser eficaz. El diazepam ad- 6 aos la dosis inicial es de 500 mg/da, incremen-
ministrado por va oral en el momento de aparicin tndose cada 4-7 das en 250 mg hasta llegar a una
de la fiebre, ha demostrado ser eficaz en la prevencin dosis de mantenimiento de 20-30 mg/kg/da.
de la aparicin de las crisis. El inconveniente de la te- Felbamato
rapia discontinua es que la aparicin de la convulsin Est indicado en el tratamiento coadyuvante de
puede aparecer antes de que se haya notado que el ni- los pacientes de 4 o ms aos con sndrome de Le-
o tiene fiebre. noux-Gastaut resistente a otros antiepilpticos. La
Epilepsia dosis de inicio es de 7,5-15 mg/kg/da y se incre-
La fisiopatologa de la epilepsia es poco conocida, menta semanalmente hasta un dosis mxima de 45
puesto que no se ha identificado con certeza la fun- mg/kg/da (mximo 3.600 mg/da) dividido en 3-4
cin anormal de las neuronas o agregados neurona- tomas. Si el tratamiento es concomitante con cido
les responsables, por lo que los medicamentos antie- valproico, carbamazepina o fenitona, hay que re-
pilpticos actan reduciendo el ritmo acelerado de la ducir la dosis en un 20-30%. Antes de comenzar el
tratamiento es necesario conocer si el paciente ha
descarga neuronal inductora de las convulsiones, pero
tenido antecedentes de toxicidad heptica o hema-
no afectan a la etiologa.
tolgica con otros frmacos.
La epilepsia no es una condicin uniforme, pero
particularmente en nios comprende distintos tipos Fenitona
de crisis y sndromes epilpticos (Tabla 7). Un diag- Sus caractersticas farmacocinticas hace que
nstico acertado es crucial para el manejo ptimo de sea de difcil manejo, por lo que aunque es til en
cualquier tipo de epilepsia. gran parte de crisis epilpticas no suele ser de pri-
1300 FARMACIA HOSPITALARIA

Tabla 7. Clasificacin de las crisis epilpticas y sndromes epilpticos

Tipo de crisis Caractersticas


1.Parciales Simples No alteracin de la conciencia.
(motoras, sensitivas, o ambas) Complejas Alteracin de la conciencia

Parciales
secundariamente
generalizadas Los sntomas de la crisis parcial es el aura

2. Generalizadas Ausencia Prdida de conciencia repentina y breve.


(con alteracin de la conciencia) muy comn en nios
Ausencia atpica Comienzo y cese ms lento que en las tpicas
Mioclnicas Sacudidas clnicas aisladas
Clnicas Sacudidas clnicas rtmicas
Tnicas Opisttonos. Manifestaciones autonmicas
pronunciadas
Tnico-clnicas Espasmos tnico mximo en todos
los msculos centrales
Atnicas Prdida de tono postural, con cada total
o slo de la cabeza

3. Sndromes epilpticos Rolandic benigna Crisis nocturnas y parciales simples


Criptognica
/sintomtica Combinacin de crisis parciales simples
y complejas y en muchos pacientes
secundariamente generalizadas
Juvenil mioclnica
Sndrome West Espasmos epilpticos breves del flexor
o extensor o de ambos

mera eleccin. Sin embargo si se ha comenzado el Lamotrigina


tratamiento con fenitona en urgencias, y se contro- Es eficaz en crisis parciales y crisis tnico-clni-
lan los sntomas, debe continuarse el tratamiento cas primarias o secundarias a crisis parciales, siempre
con este frmaco. La dosis en nios son de 4-7 en combinacin con otros antiepilpticos, ya que
mg/kg/da dividido en una o dos tomas. faltan estudios de su uso en monoterapia. Tambin
est aprobado su uso en el sndrome de Lenoux-
Fenobarbital Gastaut, aunque hacen falta mas estudios de su uso
Al ser un barbitrico, produce sedacin y som- a largo plazo. La dosis dependen de la medicacin
nolencia por lo que no es de primera eleccin en ni- concomitante utilizada siendo la dosis de manteni-
os, ya que interfiere en el proceso de aprendizaje miento de 1-15 mg/kg/da.
que requiere atencin.
Gabapentina Primidona
Indicado en todo tipo de epilepsias parciales in- Es anlogo al fenobarbital, y est indicada en el
cluidas las secundariamente generalizadas, aunque tratamiento de crisis parciales y generalizadas tnico-
no es de primera eleccin. Est indicada para nios clnicas.
mayores de 12 aos y las dosis son similares a las de Tiagabina
adultos; la dosis de mantenimiento oscila entre 900 Indicada en el tratamiento de crisis parciales,
y 3.600 mg/da. asociada a otros antiepilpticos y nunca como pri-
PEDIATRA 1301

mera eleccin. Est indicado en nios mayores de Aunque en nuestros hospitales es frecuente ver
12 aos. La dosis de inicio es de 2,5-5 mg/8h, con in- perfiles farmacoteraputicos de nios epilpticos con
crementos de 5-15 mg/da hasta llegar a la de man- tratamientos combinados de 2 o ms frmacos , en ge-
tenimiento 5-10 mg cada 8 horas hasta un mximo de neral el 67-70% de los nios estn asintomticos al
70 mg. Tambin se ha estudiado su uso en el trata- menos 1-2 aos con monoterapia. La medicin de ni-
miento del sndrome de Lenoux-Gastaut, pero aun- veles no debe ser rutinaria pero puede ayudar si se sos-
que parece eficaz, se necesitan mas estudios. pecha la no adherencia al tratamiento, o si el nio no es
capaz de describir los efectos adversos, o si est en tra-
Topiramato
tamiento con fenitona.
Con las mismas indicaciones que el anterior. Es
La decisin de retirar el medicamento depende de
adems un frmaco til en el tratamiento del sn-
muchos factores entre los que destacan la naturaleza
drome de West, aunque faltan estudios de seguridad
de la epilepsia, el tiempo que el nio esta asintomtico
de uso a largo plazo. Est indicado en nios mayores
y la situacin social de la familia. Se ha visto que la reti-
de 12 aos, siendo la dosis de inicio de 50 mg/da, se-
rada gradual (durante 2-3 meses) de la medicacin en ni-
guida de incrementos de 50-100 mg da hasta llegar
os sin crisis durante 2 aos, el 77% de estos perma-
a la de mantenimiento de 100-200 mg/12 h (mximo
necen asintomticos durante 20 o ms aos.
800 mg).
La epilepsia en neonatos tiene consideraciones es-
Valproico cido peciales, ya que tienen como etiologa una enfermedad
Es de primera eleccin en el tratamiento de las del sistema nervioso central. Los anticonvulsivantes
crisis generalizadas, as como en el sndrome de utilizados en el tratamiento agudo son fenobarbital, fe-
Lennoux-Gastaut. Tiene un amplio espectro de ac- nitona o diazepam administrados por va intravenosa.
cin por lo que tambin es eficaz en crisis parcia- Hay que tener cuidado con los efectos adversos de es-
les, aunque algunos autores piensan que es algo me- tos frmacos que pueden acarrear depresin del Siste-
nos eficaz que carbamazepina en este tipo de crisis. ma Nervioso Central, hipotensin, bradicardia y de-
Generalmente es de eleccin en cuadros que com- presin respiratoria (diazepam y fenobarbital) o
binan distintos tipos de crisis. La dosis inicial es de 15 arritmias cardiacas (fenitona).
mg/kg/da dividido en 2-3 tomas. Se incrementa 5- En el tratamiento de las crisis refractarias, se han
10 mg/kg/da, cada 7 das hasta llegar a una dosis utilizado clonazepam, y midazolam, aunque la eficacia
de mantenimiento de 30-60 mg/kg/da repartido en de estos tratamientos an no est totalmente demos-
2-3 tomas. trado ya que los estudios se han realizado con un n-
Clobazam mero muy limitado de pacientes.
Es una benzodiazepina por lo que no es de pri- El tratamiento crnico con antiepilpticos en neo-
mera eleccin al producir bastante sedacin. Est natos, una vez controladas la crisis agudas, es contro-
indicado en el tratamiento coadyuvante de crisis vertido. Se ha utilizado fenobarbital 3-4 mg/kg/da)
parciales. slo o en combinacin con fenitona, con monitoriza-
cin de los niveles plasmticos(29). La decisin de inte-
Clonazepam rrumpir el tratamiento debe ser individualizada.
Es de segunda eleccin despus del fracaso del
cido valproico en el tratamiento de las crisis mio- Dolor de cabeza
clnicas. La dosis de mantenimiento es de 0,1-0,2 El dolor de cabeza es un problema comn en nios
mg /kg/da. y adolescentes, siendo las ms frecuentes las migraas
y las cefaleas de tensin La migraa es una patologa
Consideraciones generales del tratamiento heterognea cuyos ataques varan en intensidad del do-
con antiepilpticos en pediatra lor y duracin. Los dolores de cabeza pueden tener
En el caso del tratamiento en nios un condicio- exacerbaciones o remisiones que varan segn el sexo y
nante es disponer de formulaciones peditricas. En la edad. Debido a que con la edad vara el tipo de dolor
nuestro pas apenas hay medicamentos que cumplan de cabeza, es difcil hacer estudios a largo plazo del tra-
con este requisito por lo que son frecuentes las for- tamiento de esta enfermedad. Vamos a analizar el tra-
mulaciones magistrales con antiepilpticos. tamiento de los distintos tipos de dolor de cabeza.
1302 FARMACIA HOSPITALARIA
Dolores de cabeza crnicos diarios Para comprender la fisiopatologa de estas enfer-
Estudios en nios y adolescentes han demostra- medades haremos una breve mencin a las diferen-
do una prevalencia del 0,5-0,9%. Normalmente son cias entre la circulacin fetal y la del recin nacido. El
bifrontales y los pacientes que los refieren han tenido feto cuenta con tres estructuras cardiovasculares ex-
episodios anteriores. Generalmente cuando el pacien- clusivas que son el conducto venoso, el agujero oval,
te acude al mdico es porque su dolor es severo. Ade- y el conducto arterioso, las cuales facilitan una circu-
ms del tratamiento farmacolgico se necesita educar lacin sangunea en paralelo frente a la circulacin en
al paciente en el control de stress y en medidas de serie que existe en el adulto.
comportamiento. Los medicamentos indicados son El agujero oval establece una conexin entre la
amitriptilina 0,25-1 mg/kg/da, tratamientos cortos aurcula derecha y la izquierda, que reciben sangre
con relajantes musculares y antiinflamatorios no este- oxigenada de la placenta previo paso por el conducto
roideos. En casos refractarios, se necesita iniciar el tra- venoso. La sangre de la arteria pulmonar pasa en un
tamiento con dihidroergotamina. 10% a los pulmones, debido a que la circulacin arterial
Tratamiento de la migraa: el tratamiento de cada pulmonar se encuentra en situacin de vasoconstric-
paciente debe ser individualizado y etiolgico. Para pa- cin, y el resto llega a la aorta descendente por el cor-
cientes con dolor leve-moderado, parece ser efectiva la tocircuito formado por el conducto arterioso.
combinacin de paracetamol, ibuprofeno y pseudoe- En el momento del nacimiento la eliminacin de
fedrina. En caso de adolescentes migraosos severos, la circulacin placentaria, la expansin de los pulmo-
si esta combinacin no es efectiva en 1 hora, es ne- nes y la elevacin de la pO2 provocan un descenso
cesario el uso de agonistas 5HT (triptanes). rpido de las resistencias vasculares pulmonares, a la
Prevencin de las migraas: aunque existen mu- vez que se produce un aumento de la resistencia vas-
chos estudios en adultos, hay pocos datos que avalen el cular sistmica, lo que provoca el cierre fisiolgico de
uso de frmacos en la prevencin de las migraas en ni- las estructuras cardiovasculares fetales(32,33).
os. Se ha visto la utilidad de anticonvulsivantes (acido Persistencia del conducto arterioso
valproico, gabapentina, topiramato) y antidepresivos
La persistencia del conducto arterioso (PCA) es
triciclicos (amitriptilina), pero no hay ensayos contro-
una de las cardiopatas congnitas ms frecuentes en
lados que demuestren su eficacia en este grupo de
el neonato, con una prevalencia inversamente pro-
edad. En nios menores de 6 aos se ha visto que ci-
porcional a la edad gestacional y al grado de madu-
proheptadina podra ser eficaz mientras que en nios
rez del recin nacido(34).
de mas de 6 aos, puede considerarse el uso de beta-
bloqueantes, si no hay asociadas otras enfermedades co- Fisiopatologa
mo diabetes o asma. En el caso de nios con forma Cuando existe un fallo en el cierre del conducto ar-
complejas de migraa pueden utilizarse bloqueantes terioso, la sangre puede fluir desde la aorta (donde la
de los canales de calcio como es flumaricina. Los in- resistencia vascular y presin han aumentado), hasta la
hibidores de la recaptacin de serotonina, no han de- arteria pulmonar, donde existe una menor presin.
mostrado ser eficaces en la migraa primaria, pero si pa- La magnitud del cortocircuito depende del tama-
recen ser eficaces en el tratamiento de la migraa o del conducto y de la relacin entre las resistencias
asociada con ansiedad o depresin junto con pequeas vasculares pulmonares y sistmicas.
dosis de antidepresivos triciclicos(30). En casos extremos puede pasar un 70% del gasto
cardiaco del ventrculo izquierdo por el conducto ar-
3.2. Patologas ms frecuentes del sistema cardiocir- terioso hasta la circulacin pulmonar(33,34).
culatorio
Tratamiento
La persistencia del conducto arterioso y la trans- El tratamiento bsico en pacientes prematuros
posicin de las grandes arterias, dos alteraciones consiste en la administracin de un inhibidor no es-
congnitas incluidas entre las 10 ms frecuentes en pecfico de la sntesis de prostaglandinas para eliminar
el paciente peditrico, constituirn el objeto de nues- el efecto vasodilatador ejercido por estos compuestos
tro estudio(31). en el conducto. En nuestro pas, el compuesto ms
PEDIATRA 1303

contrastado y disponible para la administracin in- La utilizacin profilctica de indometacina cuan-


travenosa es la indometacina. Generalmente se debe do existe una evidencia ecocardiogrfica pero sin sig-
recurrir al cierre quirrgico en recin nacidos a tr- nos clnicos (despus de 24 horas del nacimiento)
mino y nios. presenta un porcentaje mayor de cierre definitivo del
Aunque existen muchos regmenes de dosifica- conducto arterioso y disminuye la necesidad de cierre
cin de indometacina, el ms aceptado es el siguien- quirrgico(42).
te: administracin de 3 dosis intravenosas a intervalos
Transposicin de las grandes arterias
de 12 24 horas. La primera dosis ser 0,2 mg/kg y
la segunda y tercera dosis depende de la edad pos- La transposicin de las grandes arterias (TGA)
tnatal (EPN), constituyendo sta el parmetro que se engloba dentro de las lesiones cianticas asocia-
determina el aclaramiento de indometacina. das a un aumento del flujo pulmonar.
Fisiopatologa
EPN< 48 h = 1 dosis de 0,2 mg/kg; 2 y 3 do-
sis de 0,1 mg/kg. En esta anomala la aorta nace en el ventrculo
EPN 2-7 das = 1 dosis de 0,2 mg/kg; 2 y 3 derecho y la arteria pulmonar en el ventrculo iz-
dosis de 0,2 mg/kg. quierdo, por lo que la sangre desaturada que vuelve
EPN> de 7 das = 1 dosis de 0,2 mg/kg; 2 y 3 por el lado derecho del corazn pasa directamente a
dosis de 0,25 mg/kg. la aorta y se difunde de nuevo al organismo, mien-
tras que la sangre oxigenada que viene de los pulmo-
El intervalo de dosificacin depende de la pro- nes y vuelve al lado izquierdo del corazn entra de
duccin de orina; si es mayor de 1 ml/kg/h se utiliza nuevo en el circuito pulmonar. La nica posibilidad de
un intervalo de 12 horas mientras que si la produccin supervivencia de estos neonatos es la persistencia del
es menor de 1 ml/kg/h, pero mayor de 0,6 ml/kg/h agujero oval y del conducto arterioso, lo que permi-
el intervalo empleado es de 24 horas. En pacientes te cierta mezcla de sangre oxigenada y desoxigena-
con oliguria, la utilizacin de indometacina est con- da(43).
traindicada (31,33,35-37). Cuando adems de la TGA existe comunicacin
Durante el tratamiento se debe vigilar la posible interventricular (CIV) grande se produce una im-
aparicin de hiponatremia, hipokaliemia y trombo- portante mezcla de sangre, producindose manifes-
citopenia, as como monitorizar estrechamente los taciones clnicas de insuficiencia cardiaca congestiva
frmacos que se eliminan principalmente por va re- sin signos relevantes de cianosis. Si la CIV es peque-
nal como los aminoglicsidos y la digoxina. a las manifestaciones clnicas y el tratamiento es si-
Se est estudiando la posibilidad de utilizar otros milar a cuando no existe la misma(43).
inhibidores de prostaglandinas que se asocien con
menos efectos adversos que la indometacina, como es Tratamiento
ibuprofeno(38). En ciertas patologas congnitas cianticas, y en
La terapia con indometacina fracasa en el 10- concreto en la TGA, se hace necesario mantener
40% de los pacientes, pudiendo reabrirse el conduc- abierto el conducto arterioso para la supervivencia
to arterioso en el 20-30%, recurrencias que se dan del paciente hasta que se le aplique ciruga correctiva
principalmente en neonatos menores de 1.000 g de pe- o paliativa. En cuanto se sospecha el diagnstico de-
so(33, 39). be instalarse un perfusin intravenosa de prostaglan-
Se han utilizado regmenes de indometacina ms dina E1 (alprostadilo) para mejorar la oxigenacin(43).
largos con objeto de disminuir las recurrencias y la La dosis a administrar es de 0,01-0,1
necesidad de realizar una ligazn quirrgica (indo- m g/kg/min; se han llegado a utilizar dosis de 0,4-
metacina 0,2 mg/kg/12 h intravenosa 3 dosis, segui- 0,75 m g/kg/min sin efectos adversos, pero dosis > de
das de 5 dosis de 0,2 mg/kg/24 h) y sin aumento de 0,1 m g/kg/min no han probado un aumento de la
la toxicidad(33,40). Sin embargo, otros autores no han eficacia (31,35-37).
demostrado la eficacia de prolongar en el tiempo el Puede aparecer apnea en un 10-20% de los neo-
uso de indometacina, y s lo han asociado a una ma- natos < de 2 kg, normalmente durante la primera
yor presencia de efectos adversos(41). hora de infusin(37).
1304 FARMACIA HOSPITALARIA

En todos los pacientes que se vaya a demorar la Prevencin


intervencin suele hacerse una septostoma auricu-
La determinacin del permetro ceflico del feto y la
lar de Rashkind, hasta que se practique la conexin
concentracin de lecitina en el tejido amnitico nos in-
arterial definitiva(43).
forma del grado de maduracin del feto. Si ste no est
lo suficientemente desarrollado se debe de administrar
3.3. Patologas ms frecuentes del aparato respiratorio a la madre agentes tocolticos (agonistas b-adrenrgi-
cos) para retrasar el parto o bien administrar glucocor-
Dentro de este apartado centraremos nuestro
ticoides que aceleran la maduracin pulmonar(33,44).
anlisis en dos patologas: el sndrome de dificultad
Los glucocorticoides administrados pueden ser:
respiratoria, una de las causas principales de morbi-
dos dosis de betametasona de 12 mg intramuscular ca-
lidad y mortalidad en el recin nacido, calculndose
da 12 24 horas o bien cuatro dosis de dexametasona
que un 30% de la muertes neonatales se derivan de
de 5 mg intramuscular o intravenosa cada 12 horas, ad-
esta enfermedad o sus complicaciones(44) y la bron-
ministrados a embarazadas de menos de 34 semanas
quiolitis, enfermedad de la vas areas menores, in-
de gestacin(33,47). La incidencia de SDR disminuye si la ad-
fecciosa y muy contagiosa, que llega a causar ms
ministracin del glucocorticoide se ha realizado al me-
del 17% de hospitalizacines en lactantes(45). La fi-
nos con 24 horas de antelacin al parto y antes de una se-
brosis qustica o mucoviscidosis causa principal de
mana del mismo. La dosis de glucocorticoide se debe
enfermedad pulmonar crnica grave en los nios(46)
de repetir cada semana hasta las 34 semanas de gesta-
ser tratada en enfermedades raras (vase 4).
cin(33,48).
Sndrome de dificultad respiratoria
Tratamiento
El sndrome de dificultad respiratoria (SDR) se
El tratamiento consiste en la administracin al ne-
caracteriza por fallo respiratorio, atelectasia pulmo-
onato de surfactante exgeno por va endotraqueal o
nar, hipoxemia, disminucin de la distensibilidad
intrabronquial tan pronto como sea posible, una vez re-
pulmonar, dao del epitelio y edema pulmonar.
alizado el diagnstico de SDR. En ocasiones sern ne-
Afecta principalmente a nios prematuros, inci-
cesarias dosis adicionales de surfactante, debindose
diendo de forma inversamente proporcional a la
administrar una segunda dosis si persiste el fallo respi-
edad gestacional y al peso en el momento del naci-
ratorio. La administracin de dosis posteriores no se ha
miento(33,44).
relacionado con un aumento de la eficacia del trata-
miento(33,49).
Fisiopatologa
La utilizacin profilctica del surfactante solamen-
La principal causa del SDR es la deficiencia de te est indicada en neonatos extremadamente prema-
surfactante o agente tensoactivo, formado princi- turos y cuando existe un alto riesgo de desarrollo de
palmente por fosfolpidos y apoprotenas. Hasta la se- SDR, en estos casos se administrar lo antes posible
mana 34 a la 36 de gestacin no se considera que se despus del nacimiento(33).
haya formado la cantidad necesaria de surfactante La dosis utilizada depende del surfactante pulmonar
para una funcin pulmonar normal, vindose favo- empleado. En la Tabla 8 se recogen las diferencias ms
recida su sntesis y secrecin por el cortisol endge- significativas entre los tres surfactantes comercializados
no(44). en la actualidad en nuestro pas.
Una inadecuada cantidad de surfactante produ- Entre los efectos adversos podemos destacar aque-
ce atelectasia alveolar lo que conlleva un pobre in- llos relacionados con el mtodo de administracin-bra-
tercambio gaseoso, determinante de un cuadro de dicardia y desaturacin de oxgeno- que pueden obli-
hipoxemia e hipercapnia. La necrosis del epitelio gar a interrumpir la terapia con surfactante. Tambin
puede derivar en edema pulmonar, mientras que la se ha observado un mayor riesgo de desarrollar hemo-
debris y las protenas procedentes del epitelio daa- rragia pulmonar y apnea.
do pueden formar una membrana hialina, que junto La administracin rutinaria de diurticos en el SDR
con el edema pulmonar dificultan en gran medida no est recomendada, utilizndose slo si se desarrolla
el intercambio gaseoso(33,44). edema pulmonar; en este caso se emplear furosemida
PEDIATRA 1305

Tabla 8. Comparacin de los surfactantes comercializados(33,36,50)

Variable Curosurf Survanta Exosurf


Origen Surfactante pulmonar Surfactante pulmonar Sinttico
porcino bovino
Criterios: profilaxis Prematuros con edad Peso al nacer < de 1.250 g Peso al nacer < de 1350 g
gestacional < de 30 semamas Peso > de 1350 g con
evidencia de inmadurez
pulmonar
Criterios: FiO2 > 0,21; a/A<0,22 FiO2 > 0,3; a/A<0,22 FiO2 > 0,3; a/A<0,22
terapia rescate
Dosis 200 mg/kg 100 mg/kg 67,5 mg/kg
Rgimen Dosis de 100-200 mg/kg La primera dosis preferible Primera dosis despus
para la profilaxis en los primeros 15 de vida. en los primeros 15 de vida. del nacimiento y 2 y 3
Puede darse 2 dosis Pueden darse 3 dosis ms dosis a las 12 24 horas
adicionales de 100 mg/kg si se ha desarrollado SDR. ms tarde.
6,12 24 h ms tarde.
Rgimen para Administrar otra dosis Se pueden administrar Administrar otra dosis
la terapia de rescate de 100 mg/kg a las 12 horas hasta 4 dosis durante a las 12 horas
de la primera. las primeras 48 horas de la primera.
de vida.

en bolus intravenoso a la dosis de 1 mg/kg(33). dan el uso de agonistas 2 durante 6 a 12 horas y si


pasado este tiempo la respuesta clnica no es favo-
Bronquiolitis
rable debera suspenderse el frmaco. Diversos es-
La bronquiolitis es un sndrome infeccioso de la va tudios realizados recientemente objetivan una me-
area inferior, de etiologa viral, caracterizado por atra- jora clnica en los pacientes con bronquiolitis que
pamiento areo pulmonar y sibilancias, que por lo general recibieron adrenalina frente a los que se administr
afecta a nios menores de 2 aos. El virus respiratorio salbutamol.
sincitial (VRS) es la causa ms importante de bron- La utilizacin de glucocorticoides en la bron-
quiolitis en lactantes y nios pequeos. quiolitis tanto si se aplica por va sistmica como
Fisiopatologa por va inhalada, es un tema controvertido. No exis-
La bronquiolitis se caracteriza por la obstruccin te evidencia de que el uso de corticoides sea eficaz pa-
bronquial causada por el edema, la acumulacin de mo- ra el tratamiento de la bronquiolitis en los lactantes
co y residuos celulares, y por la invasin de las ramifi- en el primer episodio(45,51).
caciones ms pequeas de los bronquios por los vi- Respecto al la utilizacin de ribavirina como fr-
rus(45). maco antiviral existen muchos ensayos clnicos con
resultados contradictorios. As, la Sociedad Ameri-
Tratamiento cana de Pediatra dice que debe considerarse el
El tratamiento de la bronquiolitis aguda se centra uso de la misma en pacientes con bronquiolitis que
en dos aspectos: adems presenten: cardiopata congnita, enfermedad
Tratamiento sindrmico: broncodilatadores y glu- pulmonar crnica (EPC), inmunodeficiencia y otras
cocorticoides patologas severas con o sin ventilacin mecnica,
Tratamiento antiviral: antivirales e inmunomodula- dejando al facultativo la decisin de su uso en funcin
dores. de cada situacin clnica(52).
El empleo de forma generalizada de broncodi- Hoy en da no se dispone de una vacuna para el
latadores no est aceptado, habindose encontrado VRS. El uso de una inmunoglobulina hiperinmune
resultados contradictorios en los diferentes ensayos redujo la incidencia de hospitalizacin por VRS en
clnicos realizados. Algunos protocolos recomien- prematuros y nios con displasia broncopulmonar.
1306 FARMACIA HOSPITALARIA

Actualmente su uso se ha visto relegado desde la trocitarios.


comercializacin de un anticuerpo monoclonal hu-
Patogenia
manizado, palivizumab.
Las recomendaciones de la Sociedad Espaola de La enfermedad hemoltica se produce por el con-
Neonatologa para el uso de palivizumab en la pre- tacto de la sangre de una mujer Rh- con cantidades de
vencin de la infeccin por el VRS son: nios prema- sangre superiores a un 1 ml de un feto Rh+ con ant-
turos de 28 semanas de gestacin o menos, sin EPC, geno D del padre Rh+.
que tengan 12 meses de edad o menos en el inicio de Manifestacin Clnica: la hidropesa fetal hemato-
la estacin del VRS, nios menores de 2 aos con lgica puede llevar al paciente a un colapso circulato-
EPC y nios prematuros de 29 a 32 semanas de ges- rio y a la muerte intrauterina o poco despus del naci-
tacin sin EPC, que tengan 6 meses de edad o menos miento. La gravedad del cuadro tiene relacin con el
en el inicio de la estacin del VRS. El resto de situa- grado de anemia, la disminucin de la albmina srica,
ciones ser valorada individualmente segn los facto- y con la inmadurez heptica(54,55). La ictericia que se
res de riesgo. (53). produce el primer da de vida, puede llegar a niveles
Las recomendaciones sealadas para el manejo que inducira encefalopata bilirrubinmica.
del lactante con bronquiolitis requieren una peridica Diagnstico: demostrar la incompatibilidad san-
revisin dada la aportacin constante de evidencias gunea y la existencia del anticuerpo unido a los he-
cientficas. mates del nio.
Diagnstico antenatal: si existe sospecha clara, re-
3.4. Patologas hematolgicas currir al laboratorio para determinacin de IgG Anti-
ms frecuentes D, a las 12-16-28-32 y 36 semanas de gestacin.
La ecografa, la amniocentesis y las muestras per-
Eritroblastosis fetal cutneas de sangre umbilical son importantes tanto
para el diagnstico como para un conocimiento claro
Como patologa hoy ya menos frecuente, gracias a
del grado de afectacin.
la terapia de isoinmunizacin tenemos la enfermedad
Diagnstico Postnatal: determinacin de grupo
hemoltica del RN, tambin denominada Eritroblas-
ABO, Rh, hematocrito, hemoglobina y coombs di-
tosis fetal, que es consecuencia del paso a travs de la
placenta de anticuerpos maternos activos contra los recto.
antgenos de los hemates fetales. Tratamiento
Aunque se han identificado ms de 60 antgenos
eritrocitarios distintos, capaces de provocar una res- Objetivos:
puesta inmunitaria, este trastorno se relaciona princi- 1 Prevencin de muerte intrauterina y extrauteri-
palmente con el antgeno D del grupo Rh(54), y con la in- na.
compatibilidad debida a los factores ABO, en raras 2 Evitar la neurotoxicidad por hiperbilirrubine-
ocasiones esta patologa se debe a otros antgenos eri- mia.

Tabla 9. Protocolo de exanguinotransfusin.

Edad (horas) Total bilirrubina mg/dl


27-48 <15 17-<20 20-<25 >=25
49-72 <18 18-<24 20-<25 >=30
>72 <20 20-<24 25-<30 >=30
Tratamiento Alta y atencin Fototerapia Fototerapia Foto y exanguino
recomendado domiciliaria intensiva transfusin
Disposicin Alta Alta/ingreso Ingreso Ingreso
PEDIATRA 1307

Tratamiento Fetal: las transfusiones en cavidad presentacin de equimosis y hematomas frecuentes(58,59).


peritoneal (intravascular directa con concentrados de Las manifestaciones ms importantes son las hemo-
hemates por vena umbilical) son los tratamientos ms rragias musculoesquelticas y la hemartrosis muy fre-
empleados(55). cuente(60) que cursa con tumefaccin articular, dolor y
Tratamiento en el RN vivo: administracin de san- limitacin funcional.
gre fresca O, Rh- corregir acidosis con bicarbonato s- Otras hemorragias de importancia clnica son las
dico de 1 a 2 mEq/kg, y transfusin de concentrados, ex- intracraneales -posteriores normalmente a un trauma-
pansores plasmticos y ventilacin asistida si existe tismo-, aunque la presentacin espontnea debe tam-
evidencia de hidropesia. bin valorarse. Otros procesos hemorrgicos a tener en
Exanguinotransfusin: deber realizarse parcial o cuenta son los de la cavidad oral, epistaxis, hematuria y
totalmente cuando existe un alto riesgo de anemia o hi- la hemorragia gastrointestinal(60).
perbilirrubinemia; una hemoglobina de 10 g/dl o una bi- Tratamiento
lirrubina de 5 mg/dl en sangre de cordn aconsejan es-
El tratamiento en ambas alteraciones es de tipo sus-
ta terapia(54,55,56). Uno de los protocolos ms actualizados
titutivo con la administracin de los distintos preparados
es el que se muestra en la Tabla 9.
de Factor VIII y IX(61). Se trata pues de situar al pacien-
Prevencin de la sensibilizacin te en niveles de factor que mantengan una situacin de
La terapia de prevencin en las madres Rh- ha dis- hemostasia exenta de riesgo. Dosis de 50 U/kg de Fac-
minuido, con mucho, las tasas de incidencia hasta valo- tor VIII y 100 U/kg de Factor IX son habituales en el
res de menos del 1%. La administracin de 300 mg de manejo de estas enfermedades.
Gammaglobulina humana anti-D, entre las 28 y 30 se- Preparado de factor VIII:
manas y de 10 a 72 horas despus del parto, junto con los - Crioprecipitados: en desuso por su bajo contenido
avances en la deteccin bioqumica de la sensibilizacin en Factor VIII y la dificultad tanto para la administra-
han producido una reduccin muy importante de la eri- cin como para su conservacin.
troblastosis fetal. - Concentrados de Factor VIII, se distinguen tres tipos:
Por lo que se refiere a la enfermedad hemoltica del
a) C. de origen plasmtico, de pureza intermedia.
RN por incompatibilidad A y B, la mayora de los ca-
b) C. de origen plasmtico de alta pureza.
sos son leves, siendo la ictericia la principal manifestacin
c) C. de origen recombinante.
clnica, por tanto, se adoptarn las mismas estrategias
teraputicas que se aconsejan en la eritroblastosis fetal. En la actualidad se recomienda el uso de los re-
Entre los factores clnicos que nos pueden hacer combinantes por minimizar riesgos de trasmisin de
sospechar riesgo de hiperbilirrubinemia intensa figuran enfermedades, sobre todo en pacientes que no se han tra-
los siguientes: ictericia las primeras 24 h, ictericia visi- tado con anterioridad, como son los pacientes peditri-
ble antes del alta, antecedentes de hermanos con icteri- cos. No obstante, en su preparacin los cultivos celu-
cia, gestacin de 25-38 semanas, lactancia materna ex- lares son enriquecidos con suero bovino, lo que podra
clusiva, etnia, edad materna 25 aos y sexo ser fuente de contaminacin(62,63).
masculino(57). Otros frmacos que se emplean, y que son coad-
yuvantes del tratamiento sustitutivo son el DDAVP(59,64)
Hemofilia y los antifibrinolticos, estos ltimos se han mostrado
Otro de los trastornos hemotolgicos en el nio efectivos en epistaxis, extracciones dentales y lesiones
que si bien no tiene una alta incidencia(58) s supone un al- de la cavidad oral.
to coste su tratamiento, es la hemofilia. Los antifibrinolticos empleados son el cido epsi-
La hemofilia es un trastorno congnito de la coa- lonaminocaproico 100 mg/kg/6 h dosis mxima 5 g y
gulacin de carcter hereditario causada por deficien- el cido tranexmico 25 mg/kg/8 h mximo 1,5 g por
cias de factores de coagulacin. Dficit de Factor VIII, dosis.
hemofilia A, y dficit de Factor IX hemofilia B. Como en la hemofilia A, el tratamiento de la he-
Diagnstico: por el laboratorio de hematologa de- mofilia B es sustitutivo, aunque dadas las distintas ca-
terminando la actividad del Factor VIII y IX. ractersticas farmacocinticas del Factor IX, las dosis
Manifestaciones clnicas: el debut ms comn es la son mayores y los intervalos de dosificacin tambin.
1308 FARMACIA HOSPITALARIA

Los preparados son: Reflujo gastroesofgico


a) Concentrados de complejo protrombnicos. Los El reflujo gastroesofgico es el paso involuntario
concentrados de complejo protrombnicos estn im- del contenido gstrico hacia el esfago. Las causas que
plicados en complicaciones tromboemblicas debidas lo pueden desencadenar son muy variadas y pueden ir
al estado de hipercoagulabilidad producida por la desde la sobrealimentacin, lloros del bebe, compre-
contaminacin con factores activados(65) y fosfolpi- sin abdominal, inmadurez del esfnter esofgico infe-
dos activados de plaquetas, estos efectos pueden tra- rior, a la exposicin a nicotina o cafena. Los principales
tar de evitarse con la administracin de heparina Na signos, sntomas y complicaciones se resumen en la Ta-
bla 10.
100 U por cada 500 de concentrado de Factor o in-
El diagnstico de eleccin es monitorizar el pH
cluso con ATIII.
esofgico durante 12-24h, de esta forma se puede co-
b) Concentrados de Factor IX. Los riesgos de estos
nocer el tiempo total en el que el pH permanece por
preparados son, en cuanto a trombognesis, mucho
debajo de 4, la frecuencia y duracin de cada episodio de
menores que los complejos protrombnicos. Su uso
reflujo y se pueden relacionar los episodios con causas
se recomienda como en el caso del Factor VIII en desencadenantes y con signos o sntomas. La endosco-
pacientes no tratados anteriormente y al contrario de pia permite la visualizacin directa del esfago y per-
lo que ocurre con el Factor VIII la aparicin de inhi- mite la toma de biopsias.
bidores parece no incrementarse(66). El tratamiento puede ser no farmacolgico, farma-
colgico y quirrgico. La mayora de los casos se re-
3.5. Patologas ms frecuentes suelven con el tratamiento no farmacolgico antes de los
del aparato digestivo 18 meses de edad. ste consiste principalmente en un
control de la ingesta, una correcta posicin del beb
En los pacientes peditricos la patologa digestiva tras su alimentacin y evitar factores desencadenantes co-
es una de las ms habituales, pudindose presentar si- mo la exposicin al tabaco o el empleo de ropas ajusta-
tuaciones que resuelven por s solas o que pueden agra- das. Se aconsejan comidas poco abundantes pero muy
varse y llegar a comprometer la vida del paciente. Entre frecuentes, siendo a veces conveniente espesar los ali-
las patologas ms frecuentes nos encontramos el re- mentos y mantener la cabeza elevada tras la ingesta. El
flujo gastroesofgico, enterocolitis necrosante, el dolor tratamiento farmacolgico se resume en la Tabla 11.
abdominal recidivante y la gastroenteritis, las cuales se tra- En un 10% de los nios es necesario el tratamiento qui-
tan a continuacin. rrgico, est indicado en aquellos casos que no respon-

Tabla 10. Signos,sntomas y complicaciones principales del reflujo gastroesofgico(67-71)

Nutricionales Vmitos Retraso en el crecimiento


Anorexia o aversin a la comida Sialorrea
Respiratorias Neumona recurrente Cianosis
Asma Distres respiratorio
Bronquitis Tos recurrente
Apnea
Gastrointestinales Esofagitis Hematemesis
Hernia hiato Anemia
Disfagia Esfago de Barrett
Estenosis esofgica lceras esofgicas
Odinofagia Dolor abdominal
Otros Hipo Sinusitis
Otitis media recurrente Alteraciones dentales
Sndrome de Sandifer: tortcolis Irritabilidad
Tabla 11. Tratamiento farmacolgico del reflujo gastroesofgico(67, 72)

Frmacos Caractersticas Dosis Efectos adversos


Procinticos
Metoclopramida Antagonista dopaminrgico 0,1-0,2 mg/kg/dosis Efectos extrapiramidales,
Dmax=0,8 mg/kg/da irritabilidad, diarrea

Cisaprida Estimula liberacin acetilcolina 0,1-0,25 mg/kg/dosis Prolongacin QT, riesgo


Metabolismo CYP3A4 Dmax=1 mg/kg/da de interacciones.

Eritromicina Estructura similar a la motilina 20 mg/kg/da (vo) Prolongacin QT,


3 mg/kg/dosis (iv) alteraciones GI

Antihistamnicos
Cimetidina 10-20 mg/kg/da Diarrea, ginecomastia,
aumento transaminasas

Ranitidina Bloquean la produccin 4-5 mg/kg/da (vo) Trombocitopenia


de cido y pepsina gstrica 2-4 mg/kg/da (iv)

Famotidina 1 mg/kg/da Trombocitopenia


Dmax=40 mg

Inh bomba H+
Omeprazol Aumentan el pH gstrico 0,7-3,3 mg/kg/da Aumento transaminasas,
al inhibir la produccin Dmax=20 mg diarrea, nuseas
de cido

den al tratamiento farmacolgico, con neumonas re- En algunos casos se han descrito brotes en UCI
currentes, episodios apnicos que comprometen la vida neonatales, que se han asociado a microorganismos es-
y esofagitis grave(67, 70-71). pecficos, como Klebsiella sp, Escherichia coli o estafi-
lococos coagulasa-positivos(73, 74). El propio episodio is-
Enterocolitis necrosante
qumico lesiona el revestimiento intestinal, lo que
La enterocolitis necrosante (EN) es un proceso interrumpe la produccin de moco, haciendo que el in-
gastrointestinal grave, que afecta preferentemente a los testino se haga ms sensible a la invasin bacteriana. La
prematuros (75%) y ms frecuentemente a aquellos de alimentacin enteral tambin favorece la proliferacin de
peso inferior a 1.500 g al nacer (5-30%) y edad gesta- las bacterias existentes en la luz y su penetracin en la pa-
cional inferior a 34 semanas (90%). La mortalidad en red intestinal, donde producen hidrgeno, que se acu-
nios afectos en general es del 26-30%, aumentando mula y provoca el caracterstico aspecto de neumatosis
en aquellos neonatos que requieren intervencin qui- intestinal y el paso al sistema venoso portal. La progre-
rrgica, de menor peso y edad gestacional. Se caracteri- sin de la enfermedad puede causar la necrosis de la to-
za por necrosis de la mucosa o de capas ms profun- talidad del grosor de la pared intestinal, con perfora-
das del intestino, sobre todo del leon terminal y con cin, peritonitis, sepsis y muerte del paciente.
menos frecuencia del colon y del intestino delgado pro- Podemos encontrarnos con dos grupos de pacien-
ximal(73, 74). tes con caractersticas bien definidas dependiendo de si
Las complicaciones son frecuentes y graves, neu- han tenido alimentacin previa o no (Tabla 12).
moperitoneo, complicaciones postoperatorias, entre las La enfermedad se inicia con un leo paraltico, que se
que destaca la infeccin, estenosis y sndrome de intes- manifiesta con distensin abdominal con palpacin do-
tino corto por resecciones extensas. Las fstulas ente- lorosa, retencin gstrica, con restos en ocasiones bi-
roclicas son complicaciones ms tardas. liosos, y que puede progresar a vmitos de bilis o pre-
La EN no se debe a una sola causa sino a una serie sencia de sangre macroscpica o microscpica en las
de factores que tienen como manifestacin final una heces. La sepsis puede ponerse de manifiesto con le-
afectacin intestinal grave. Como factores etiolgicos targia, inestabilidad trmica, aumento de las crisis de ap-
se han citado la lesin isqumica de la mucosa intestinal. nea y acidosis metablica. Las radiografas iniciales pue-
1310 FARMACIA HOSPITALARIA

Tabla 12. Caractersticas de los dos grupos afectos de EN(73)

Sin alimentacin previa Alimentacin previa


Prematuros o a trmino de cualquier peso al nacer Prematuros < 34 semanas gestacin
Antecedentes de asfixia perinatal y peso al nacer < 1.500 g.
Sin colonizacin bacteriana Escasos antecedentes de asfixia perinatal
Inicio precoz (< 7 das) Colonizacin bacteriana intestinal
Lesin en intestino delgado localizada Inicio tardo (6 das a 3 meses)
Localizacin en leo-colon o generalizada Localizacin en leo-colon o generalizada
Afectacin multiorgnica asociada Manifestacin intestinal y posteriormente generalizada

den ser inespecficas o mostrar slo leo paraltico, sin signos de peritonitis (ausencia de ruidos intestinales y
embargo un asa intestinal fija y dilatada que no cambia defensa difusa y dolor a la palpacin o eritema y edema
en las radiografas posteriores indica EN. Las radiogra- en la pared abdominal) o la aspiracin de material pu-
fas diagnsticas son las que muestran neumatosis in- rulento de la cavidad abdominal por paracentesis. Tam-
testinal y gas en el territorio de la vena porta. El neu- bin debe considerarse en aquellos lactantes cuya situa-
moperitoneo es un signo de perforacin intestinal e cin clnica y analtica empeora a pesar del tratamiento
indica la necesidad urgente de una intervencin quirr- mdico. En la Tabla 13 se resumen las principales vas de
gica. tratamiento y medidas de soporte(73).
El pronstico ha mejorado gracias al tratamiento de
sostn y a la mejor eleccin del momento de la inter- Dolor abdominal recidivante
vencin quirrgica, que actualmente se ha reducido al Se define como dolor abdominal recidivante (DAR)
30% de los casos. El tratamiento quirrgico est indica- la presencia de tres o ms episodios de dolor abdominal
do en la perforacin intestinal (neumoperitoneo), con durante un periodo 3 meses. En la poblacin peditrica

Tabla 13. Tratamiento de la enterocolitis necrosante(73)

Alimentacin
Interrumpir la alimentacin enteral
Reducir la distensin gstrica con una sonda nasogstrica de doble luz conectada a un sistema de aspiracin.
Nutricin parenteral, de 90-110 Kcal/kg/da
Estricto control del balance de lquidos

Tratamiento antibitico
Inicio precoz: ampicilina ms gentamicina
Inicio tardo: ceftazidima o cefotaxima ms vancomicina.
Perforacin intestinal o sospecha de anaerobios: aadir clindamicina o metronidazol

Control hematolgico
Anemia: transfusiones de concentrados de hemates
Alteraciones de la coagulacin: plasma, vitamina K y plaquetas

Control hemodinmico
Acidosis metablica: bicarbonato sdico
Favorecer la perfusin mesentrica y renal con dopamina 3-5 mcg/kg/min

Drenaje peritoneal
Indicado en todo recin nacido con cuadro clnico y radiolgico de enterocolitis, sea cual sea su peso al nacer.
PEDIATRA 1311

general, la incidencia es ligeramente superior al 10%, fecciones o infestaciones. Es un dolor constante o ccli-
siendo ms frecuente entre los 8-10 aos y en las pri- co, bien localizado. Se puede asociar a fiebre, ictericia,
meras fases de la adolescencia.(75) vmitos, hematemesis, distensin abdominal, sntomas
Se puede clasificar en tres tipos, psicgeno, orgni- articulares, variaciones del apetito y prdida de peso. Se
co y funcional que se diferencian por las causas que lo debe tratar la causa que lo provoca.
provocan. Las causas principales del DAR psicgeno La causa del DAR funcional es la alteracin de la
son estrs, ansiedad o depresin. Se caracteriza por ser va- funcin de un rgano sano como resultado de la inter-
riable, pudiendo aparecer a diario o permanecer silente accin de factores constitucionales o ambientales, co-
durante semanas o meses. El tipo de dolor es vago y mo por ejemplo la intolerancia a la lactosa o la ovula-
mal definido, con una localizacin periumbilical. Los cin. Los signos y sntomas dependen de la causa que lo
sntomas ms frecuentes son cefalea, mareos, palidez produce. En la deficiencia de lactasa se observa clicos
cutnea y diaforesis. El paciente presenta unas caracte- y flatulencia, con la ovulacin el dolor es clico. El tra-
rsticas psicosociales tpicas como la inmadurez, depen- tamiento va dirigido a evitar o combatir el hbito que
dencia de los padres, ansiedad, depresin o tendencia al provocan la alteracin funcional, como cambios en la
dieta en pacientes intolerantes a la lactosa o la adminis-
perfeccionismo. Los padres suelen ser sobreprotecto-
tracin de analgsicos durante la ovulacin, educando
res, autoritarios o ansiosos. El tratamiento debe ir dirigido
al paciente y a la familia.
a evitar todas aquellas consecuencias negativas del dolor
en el nio, como el absentismo escolar y favorecer todas Gastroenteritis
aquellas actividades que estimulen su autoconfianza e La gastroenteritis es un sndrome de vmitos y dia-
independencia. Adems se deben disminuir todas aque- rrea causado por microorganismos patgenos que pue-
llas situaciones estresantes, enseando al nio a afrontarlas de provocar deshidratacin y desequilibrio electroltico.
El DAR orgnico est causado por diferentes situa- Se entiende como diarrea el mayor nmero de deposi-
ciones fisiopatolgicas, como la enfermedad inflama- ciones, que vara segn la edad y tipo de lactancia. Se
toria intestinal, apendicitis, colitis ulcerosa o diversas in- calcula que en el mundo se producen anualmente alre-

Tabla 14. Signos y tratamiento de la deshidratacin

Grado Signos Rehidratacin Mantenimiento Reposicin


deshidratacin ( 4h) de prdidas fecales
Leve Mucosa oral Solucin oral Leche materna Solucin oral 10 ml/kg
(5-6%) ligeramente seca 50 ml/kg en 4 h Leche o frmula o 100-250 ml despus
con/sin lactosa diluida de cada deposicin
Sed o entera.
Zumos
Cereales
Alimentos bsicos

Moderada Ojos hundidos Solucin oral Igual que la anterior Igual que la anterior
(7-9%) < turgencia cutnea 100 ml/kg en 4 h
Mucosa oral seca

Grave Pulso rpido Lquidos iv:


(>9%) filiforme Lactato ringer
Cianosis 20 ml/kg/h hasta
Letargia normalizar
Coma la conciencia
Luego solucin
oral 50-100 ml/kg
1312 FARMACIA HOSPITALARIA
dedor de 1.000 millones de episodios de gastroenteritis Slo se deben utilizar antibiticos en aquellos casos
aguda, la mayora en pases en desarrollo y en nios < de en los que est indicado, por ejemplo, slo se debe tratar
5 aos, con 5 millones de muertes por deshidratacin. En con ampicilina, ceftriaxona, cefotaxima o cloranfenicol
pases en va de desarrollo, los nios menores de 2 aos en la gastroenteritis por Salmonella cuando esta invade
que sufren 6-10 episodios anuales de diarrea y vmitos el torrente sanguneo o se localiza fuera del intestino.
no tratados tienen muchas probabilidades de desarro-
llar una malnutricin grave(67, 76). 3.6. Patologas ms frecuentes
Podramos clasificar las causas en dos tipos, aque- del sistema endocrino
llas que provocan una diarrea por malabsorcin, como
la ingesta de sustancias con sorbitol, enfermedad infla- La tasa de secrecin hormonal inadecuada, ya sea
matoria intestinal, sndrome de intestino corto o algu- por exceso o por defecto, es la causa ms frecuente de pa-
nos laxantes o aquellas que producen una diarrea secre- tologa endocrinolgica. Sin embargo otras situaciones
tora, como la enfermedad de Crohn, intolerancia a los como la sntesis de hormonas anmalas, resistencia del
alimentos o el neuroblastoma. Las principales agentes rgano diana, anomalas en el transporte hormonal, sn-
patgenos causantes de gastroenteritis son el rotavirus, dromes de alteracin hormonal mltiple y anomalas de
Giardia lamblia o Clostridium difficile, Escherichia coli, las glndulas endocrinas han de considerarse tambin
Campylobacter jejuni, Salmonella sp, Shigella sp o Vi- como fuentes de patologa endocrinolgica. A conti-
brio cholerae. nuacin se han considerado las patologas de mayor
Los principales sntomas de deshidratacin y el tra- trascendencia en pediatra: el hipocrecimiento, diabetes
tamiento encaminado a reponer las prdidas se resu- mellitus y las patologas de la glndula tiroidea.
men en la Tabla 14. En algunos nios puede aparecer
fiebre y en los lactantes la succin puede ser dbil o au- Hipocrecimiento
sente. Los coprocultivos ayudan a diferenciar las gas- Los factores implicados en el proceso del creci-
troenteritis bacterianas de las vricas(76-79). miento son mltiples y por consiguiente las causas
La solucin de rehidratacin de la OMS (Tabla 15) que pueden determinar su alteracin tambin los
resulta eficaz en todos los pacientes con diarrea aguda sea son. Debemos distinguir los nios normales con ta-
cual sea su edad, causa y tipo de desequilibrio electroltico. lla baja (talla baja familiar, retraso constitucional del
De esta frmula se han hecho varias modificaciones, crecimiento y de la pubertad) y los nios con talla
unas para reducir el aporte de sodio que haba sido cal- baja secundaria a una patologa, que suponen un
culado para reponer sus prdidas en la diarrea colrica, 20% de los hipocrecimientos. Las principales ano-
o para mejorar el sabor. Los nios que no estn deshi- malas endocrinolgicas susceptibles de condicio-
dratados pueden recibir una dieta adecuada a su edad y nar un fracaso del crecimiento son: el dficit o la in-
en aquellos deshidratados deben comenzar con una sensibilidad a la accin de hormona de crecimiento
dieta tan pronto como hayan sido rehidratados. Los lac- (GH), el hipotiroidismo, el exceso de glucocorticoi-
tantes deben continuar con la leche materna o frmula des, el exceso de esteroides sexuales y el pseudohi-
habitual, en aquellos casos con signos o sntomas de poparatiroidismo(81). La GH forma junto con las so-
malabsorcin, debern recibir una frmula sin lactosa. matomedinas o factores de crecimiento similares a la

Tabla 15. Solucin rehidratacin oral OMS e hiposdica(80)

Solucin rehidratacin oral OMS Solucin rehidratacin hiposdica

Componentes Composicin (mmol/l) Componentes Composicin (mmol/l)


1 litro agua Sodio 90 1 litro agua Sodio 50
3,5 g cloruro sodio Potasio 20 1,2 g cloruro sodio Potasio 20
2,5 g bicarbonato sdico Cloro 80 2,5 g bicarbonato sdico Cloro 40
1,5 g cloruro potsico Bicarbonato 30 1,5 g cloruro potsico Bicarbonato 30
20 g glucosa Glucosa 110 20 g glucosa Glucosa 110
PEDIATRA 1313

insulina (IGF-I e IGF-II) y sus protenas transpor- las necesidades de insulina disminuyen o incluso
tadoras, un sistema complejo capaz de adoptar en desaparecen, es el periodo luna de miel debido a
cada momento la velocidad de crecimiento a la si- una recuperacin de la secrecin de insulina del
tuacin metablica y a las condiciones ambientales. pncreas. Esta situacin dura entre semanas o meses
La complejidad del eje GH determina que sean mu- y, generalmente es inferior a 2 aos. Invariablemen-
chos los mecanismos potenciales que pueden oca- te la enfermedad reaparece, poco a poco, aunque a
sionar una secrecin o accin insuficiente de la GH. veces bruscamente aumentan las necesidades de in-
A partir de la primavera de 1985 comenz a sulina. Casi inevitablemente en el curso de la enfer-
emplearse la hormona de crecimiento biosinttica medad surgen diversos incidentes relacionados con
obtenida mediante ingeniera gentica. Las indica- el tratamiento insulnico (hipoglucemia, coma ceto-
ciones peditricas aceptadas de tratamiento con acidtico, lesiones locales de lipoatrofia y de lipohi-
hormona de crecimiento incluyen: dficit clsico pertrofia y reacciones alrgicas locales o generales
de GH, dficit parcial de GH, disfuncin neu- a la insulina); el crecimiento pondoestatural y el de-
rosecretora de GH, sndrome de Turner, insufi- sarrollo puberal puede afectarse, y diversas compli-
ciencia renal crnica y la posible GH biolgica- caciones (infecciones, alteraciones articulares y cu-
mente inactiva, de difcil demostracin(82). La tneas, principalmente) pueden aparecer en los
administracin de hormona de crecimiento biosin- primeros aos de la enfermedad(83). Los tres aspectos
ttica debe efectuarse diariamente, de forma subcu- primarios en el tratamiento de la diabetes tipo 1 son
tnea y a razn de 0,5-0,7 UI/kg de peso/semana la administracin de insulina, una nutricin adecua-
(0,166-0,233 mg/kg/semana), pudiendo incremen- da y el ejercicio fsico. Este tratamiento debe adap-
tarse hasta 1UI/kg de peso/semana (0,33 tarse a los resultados de las glucemias capilares rea-
mg/kg/semana) en determinadas situaciones. Es- lizadas por el paciente o familia despus de una
tas normas han sido aceptadas internacionalmente. adecuada educacin impartida por un equipo dia-
betolgico. El objetivo es conseguir un control me-
Diabetes mellitus tablico ptimo; es decir, obtener unas glucemias
Dentro del grupo de la diabetes nos vamos a prximas a la normalidad evitando las hipogluce-
centrar en la diabetes mellitus tipo 1, por empezar t- mias. Adems hay que garantizar un crecimiento y
picamente en el nio o en el adolescente. Supone desarrollo adecuados. Los requerimientos glucmi-
una de las primeras causas de enfermedad crnica cos deben ser individualizados para cada paciente;
en la infancia y la juventud. Esta patologa se debe a sin embargo, y en trminos generales, se aconseja
la destruccin de las clulas del pncreas, lo que mantener una glucemia en ayunas y antes de las co-
conduce a un dficit progresivo de insulina; segn midas entre 80 y 140 mcg/dl; entre 100 y 180
su etiologa se distinguen dos subtipos: 1a, en el que mg/dl 2 horas postingesta, y superior a 80 mg/dl a
el mecanismo causal es la destruccin autoinmune , las 3 de la madrugada.
y el 1b, en el que el mecanismo causal es desconoci- La diabetes en el nio menor de 5 aos es difcil
do. La carencia de insulina conduce a un estado ca- de controlar, es muy inestable, presentando grandes
tablico en el cual el organismo no puede utilizar oscilaciones glucmicas e hipoglucemias frecuentes;
los sustratos energticos. La enfermedad, tras me- stas tienen mayor repercusin debido a la inmadu-
ses o aos silente se manifiesta inicialmente como rez del sistema nervioso central. Son ms sensibles
poliuria, polidipsia y prdida de peso. En el mo- a la insulina, su patrn alimentario es ms errtico y
mento del diagnstico la mayora de los pacientes tienen frecuentes enfermedades intercurrentes, lo
presentan intensa glucosuria y cetonuria, es decir, se que dificulta an ms su control. Al plantearnos el
encuentran ya en situacin cetoacidtica. Entre el tratamiento insulnico de un nio diabtico en los
10 y 30% de los pacientes en el momento del diag- primeros aos de vida la preferencia se dirigir al
nstico se encuentran en coma cetoacidtico ms uso de mltiples dosis de insulina de accin rpida
o menos profundo. Al hacerse el diagnstico las ne- (regular o anlogo) con o sin NPH en cada dosis,
cesidades de insulina suelen ser elevadas pero, una segn horarios. En el nio muy pequeo hay que
vez iniciado el tratamiento y conseguida la desapa- valorar la administracin postprandial del anlogo
ricin de la cetosis y la reduccin de la hiperglucemia, de insulina rpida si se estima necesario.
1314 FARMACIA HOSPITALARIA

Al llegar la pubertad el control metablico suele sensibles son los datos analticos: interesa que los va-
empeorar. Los pacientes aumentan la dosis de insu- lores de T4 libre y de TSH sean normales.
lina y, a pesar de ello, suelen presentar valores de he- En contraposicin, la tirotoxicosis es un trastor-
moglobina glicada mayores a los que presentaban no infrecuente en la infancia en comparacin con la
cuando eran prepberes. Distintos factores colaboran edad adulta. Se caracteriza por un metabolismo ace-
en este deficiente control metablico. Por una parte lerado de los tejidos corporales debido a valores ex-
las necesidades de insulina estn aumentadas por el cesivos de hormonas tiroideas libres circulantes. El
crecimiento y la aparicin de resistencia perifrica a la trmino hipertiroidismo es utilizado para aquellas si-
insulina, por otra parte el tratamiento no se hace co- tuaciones en las cuales la tirotoxicosis resulta de la
rrectamente, pues los adolescentes aceptan peor las sntesis y secrecin excesiva y mantenida de hormo-
restricciones dietticas, abandonan los controles de nas tiroideas por la propia glndula tiroidea, siendo la
glucemia y no siguen las instrucciones sobre la insu- enfermedad de Graves (EG) la entidad causal ms
linoterapia(83). comn. La EG, trastorno multisistmico caracteri-
zado por bocio difuso, hipertiroidismo, oftalmopa-
Patologa tiroidea ta infiltrativa, y a veces, dermopata, tiene una base au-
Las hormonas tiroideas, sobre todo la T3, des- toinmune, ocurre en personas genticamente
empean un papel fundamental en la maduracin predispuestas. EL exceso de produccin de hormo-
del sistema nervioso central y sobre la sntesis y libe- nas tiroideas ocurre como estimulacin del receptor
racin de GH. En endocrinologa peditrica la pato- TSH de la membrana tiroidea por un anticuerpo o
loga del tiroides es muy frecuente y variada. El hipo una inmunoglobulina estimuladora de tiroides. El
e hipertiroidismo tienen en la infancia peculiaridades tratamiento de eleccin en el nio es farmacolgico
fisiopatolgicas, clnicas, diagnsticas y teraputicas. con antitiroideos hasta la remisin de la enfermedad.
El hipotiroidismo puede definirse como la situacin Requieren habitualmente tratamientos prolongados
resultante de la actividad reducida de las hormonas ti- hasta lograr la remisin, siendo problemtico el buen
roideas a nivel tisular, bien por disminucin de los cumplimiento a largo plazo. Dentro del grupo de los
niveles de hormonas tiroideas en sangre o bien por re- frmacos antitiroideos son las tionamidas los ms
sistencia perifrica a estas hormonas(84). Desde un efectivos. Los tres utilizados en la actualidad son:
punto de vista clnico se distinguen dos tipos: el hi- metimazol, carbimazol y propiltiouracilo, este lti-
potiroidismo neonatal y el hipotiroidismo adquirido. mo utilizado fundamentalmente en EE.UU. Si la re-
El primero aparece en el recin nacido, se debe con misin no ocurre o aparecen recidivas la segunda al-
frecuencia a disgenesia tiroidea y ocasiona deterioro ternativa es la ciruga o el tratamiento con radioyodo.
mental permanente, actualmente se diagnostica por El uso de radioyodo en nios ha sido poco frecuen-
mtodos de deteccin (screening) neonatal, por lo que te por sus posibles efectos secundarios: carcinoma
es precozmente tratado y, de esta forma, se evita el re- de tiroides, leucemia y alteraciones genticas(84,85).
traso mental; este hipotiroidismo es habitualmente
irreversible y el tratamiento dura toda la vida. En 3.7. Patologas ms frecuentes
contraposicin el hipotiroidismo adquirido aparece a del aparato locomotor
edades ms tardas de la vida, tiene una etiologa va-
riada y no ocasiona deterioro mental permanente. El Patologas musculares
tratamiento se hace con L-tiroxina sdica sinttica. Las miopatas congnitas(86) son los trastornos
Se administra va oral, se absorbe en intestino delga- musculares ms frecuentes en la infancia. Aunque
do y tiene una vida media larga, lo que permite ad- normalmente la sensibilidad est conservada y no es-
ministrarla en dosis nica diaria con variabilidad de los tn afectados ni la mdula espinal ni los nervios pe-
valores de tiroxinemia escasa y no significativa a lo rifricos, se manifiestan con debilidad muscular que
largo de la vida. Para ajustar la dosis se utilizan datos en su grado extremo pueden producir parlisis. Den-
clnicos y analticos. Los sntomas clnicos de hipoti- tro de este trmino se incluyen las distrofias muscu-
roidismo o de hipertiroidismo sealan hipo o hiper- lares, los sndromes miotnicos, las miopatas en-
dosificacin pero son inespecficos o tardos, ms docrinometablicas, inflamatorias y txicas.
PEDIATRA 1315

Tabla 16. Principales miopatas (adaptada de Dubowitz)(86)

Atrofia espinal hereditaria: Enf. de Werding-Hoffman / Enf. de Kugelberg-Welander


Sndrome de Guillain-Barr
Miastenia congnita neonatal
Botulismo infantil
Distrofia muscular hereditaria: Enfermedad de Duchenne/ Enf. de Becker
Distrofia miotnica congnita (enfermedad de Steiner)
Miopatas estructurales congnitas: miopata central core, centronuclear, etc
Miopatas metablicas: Enfermedad de Pompe; Enfermedad de Forbes, mitocondriopatas

Distrofia muscular de Duchenne Patologa seas


Es la distrofia muscular ms frecuente y grave en Se incluyen en este grupo aquellas enfermedades
la infancia (14/100.000 recin nacidos)(87) con un constitucionales que cursan con alteraciones del cre-
patrn hereditario recesivo ligado al cromosoma X, cimiento y desarrollo tanto del hueso como del cart-
que cursa como sntomas ms frecuentes con debili- lago. Cuando se afecta de modo general el desarrollo
dad muscular, marcha de pato, dificultades para co- tanto del hueso como del cartlago se habla de osteo-
rrer, saltar, y gran nmero de cadas. El defecto gen- condrodisplasias, mientras que cuando se circunscri-
tico hace que no se sintetice distrofina, protena ben a un determinado hueso o parte del esqueleto se
necesaria para el transporte de calcio en la clula mus- denominan disostosis. Entre las primeras hay algu-
cular. Generalmente esta distrofia se hace patente al nas que son incompatibles con la vida como la dis-
nacimiento, se hace ms evidente entre los 3-5 aos, plasia tanatofrica o la acondrognesis y otras que s lo
con un desarrollo culminante hacia la segunda dcada son como las acondroplasias). Algunas de ellas cur-
de la vida. Puede aparecer una pseudohipertrofia san adems con un desarrollo anrquico del cartlago
muscular. o tejido fibroso (displasia epifisaria, displasia fibrosa),
Tratamiento y otras van acompaadas de una alteracin en la re-
modelacin sea (osteognesis imperfecta, osteope-
El nico frmaco que ha demostrado eficacia es
trosis, osteoporosis juvenil idioptica, etc).
la prednisona, a la dosis de 0,75 mg/kg/da. Los efec-
tos beneficiosos pueden durar incluso 18 meses(88).
Tratamiento
Otros tratamientos farmacolgicos utilizados
(aunque algunos de ellos todava en fase de ensayo cl- El tratamiento de las displasias esquelticas suele
nico)son: administracin de creatina va oral asociada ser multidisciplinar, debido al gran nmero de com-
o no a glutamina, utilizacin de gentamicina para res- plicaciones que pueden presentarse en estos pacientes.
taurar los niveles de distrofina, utilizacin de esteroides En cualquier caso, una gran parte de estas patologas
anabolizantes(89). van a requerir un tratamiento quirrgico.

Tabla 17. Principales enfermedades seas que cursan con disostosis

Craneales y faciales: craneosinstosis, Enfermedad de Crouzon, acrocefalosindactilia de Apert,


mandibulofaciales, etc.
Con afectacin axial: sndrome de Kippel-Feil, sndrome de Wildervank, escpula alata congnita,
osteonicodisostosis, etc.
Con afectacin de extremidades: sindactilia, polidactilia, sndrome campomlico,
acroosteolisis, etc.
1316 FARMACIA HOSPITALARIA
Algunas osteocondrodisplasias que cursan con al- neurocentral). El diagnstico suele realizarlo el pedia-
teracin de la remodelacin sea s que se han visto tra por simple observacin del nio colocndose detrs
beneficiadas por tratamientos farmacolgicos, aunque de l. La inspeccin termina con la observacin fron-
con resultados muy variables. As por ejemplo, la os- tal, exploracin con flexin del tronco y observacin
teopetrosis puede tratarse con 1,25-dihidroxi vitamina de la marcha. El tratamiento de la escoliosis va a de-
D en un intento de provocar resorcin sea por parte pender del grado de la misma y de la zona anatmica
del osteoclasto; en la osteognesis imperfecta se han uti- de la columna vertebral afectada, y puede ser desde
lizado el pamidronato y otros bifosfonatos, aunque un tratamiento conservador hasta el tratamiento qui-
con resultados variables. rrgico(90).
Escoliosis Artritis crnica juvenil
La escoliosis se define como una incurvacin lateral La artritis crnica juvenil, que tambin se conoce
de la columna vertebral. Clnicamente se clasifican se- como artritis reumatoide juvenil (ARJ) o enfermedad
gn sean de etiologa conocida (displasias seas, mal- de Still, es la patologa reumtica ms frecuente de la
formaciones vertebrales, producidas por tumores se- edad peditrica, que cursa con una sinovitis crnica
os, por alteraciones alimentarias, traumticas) y otras de que puede ir acompaada o no de procesos inflama-
etiologa desconocida , como la escoliosis idioptica, torios extraarticulares(91). Difiere de la del adulto tanto
producidas por alteraciones del colgeno o del cartlago en sus manifestaciones articulares como en las ex-

Tabla 18. Tratamiento farmacolgico de la ARJ (Tomado de 93 modificado).

Frmacos de primera eleccin


cido acetilsaliclico: 75-100 mg/kg/da, repartido en 4 tomas diarias (hasta 2,5-3,5 g/da).
con precaucin de monitorizar la funcin heptica.
Tolmetn: 15-40 mg/kg/da, en 3-4 tomas.
Naproxeno: 10-20 mg/kg/da, en 2 tomas (hasta 500-700 mg/da en nios mayores).
Ibuprofeno: 30-40 mg/kg/da.
Indometacina: 1,5-3 mg/kg/da.
Piroxicam: 0,2-0,3 mg/kg.
Glucocorticoides/ metotrexato: para formas sistmicas no controladas con AAS o con serositis importante.
Prednisona o metilprednisolona 1-2 mg/kg/da.
Hexacetnido o acetnido de triamcinolona intraarticular.
Frmacos de segunda eleccin
Aurotiomalato sdico: 0,5-1 mg/kg (mx. 50 mg) intramuscular/oral.
Sulfasalazina: 40-60 mg/kg.
Hidroxicloroquina : 5-8 mg/kg.
Inmunosupresores
Metotrexato: considerado de primera eleccin en los casos antes comentados. 5-12,5 mg/m2/semana por va oral.
Ciclosporina A; 5 mg/kg/da en dos tomas diarias.
Gammaglobulinas inespecficas: 500 mg/kg/da ( durante 2 das) mensual durante aprox. 6 meses.
Infliximab: no hay experiencia en pacientes con edad inferior a 17 aos. La dosis de adultos es de 3 mg/kg/dosis,
en pauta de 0-2-6 semanas, y posteriormente cada 8 semanas.
Etanercept: slo autorizado para nios entre 4 y 17 aos de edad. La dosis de adulto es de 25 mg
dos veces por semana.
Analgsicos
Paracetamol:10-15 mg/kg/dosis, cada 4 h.
PEDIATRA 1317

traarticulares. La incidencia es de 12/100.000/ao y frica localizada y persistente. Ocasionalmente se han


la prevalencia de 56/1000,000 nios(92). Para su diag- utilizado corticoides o frmacos citotxicos, sobre to-
nstico debe objetivarse artritis de al menos una arti- do si hay patologa perifrica grave.
culacin, durante ms de 6 semanas de duracin (cri-
terio de la Asociacin Americana de Reumatologa) o 4 ENFERMEDADES RARAS
3 meses (segn la Liga Europea contra el Reumatis-
mo) y con un inicio anterior a los 16 aos. Definicin
Aunque su patogenia es todava desconocida, se Las enfermedades poco frecuentes, tambin de-
cree que esta enfermedad es un proceso autoinmune, nominadas enfermedades raras, hurfanas o de poca
y que en ella estn implicados factores infecciosos, in- prevalencia, son definidas por la OMS como toda
munolgicos y genticos. condicin patolgica que afecta entre 650-1.000 per-
El tratamiento suele ser generalmente farmacol- sonas por milln de habitantes. Dependiendo de los
gico, aunque no hay que olvidar la fisioterapia e inclu- paises este concepto puede variar, as segn la legisla-
so la ciruga ortopdica. cin de EE.UU., una enfermedad es rara cuando afec-
Espondilitis anquilosante juvenil ta a menos de 200.000 personas, y se estima que hay
La espondilitis anquilosante juvenil se define como hasta 25 millones de norteamericanos afectados por
aquella espondilitis que aparece antes de los 16 aos alguna enfermedad rara (ER). Otros pases han adop-
de edad. Normalmente se manifiesta en nios mayo- tado opciones ms limitativas, en Europa 5 por cada
res de 8 aos, y es 6-7 veces ms frecuentes en nios 10.000 personas, y en Japn 4 por cada 10.000. Se es-
que en nias(94). tima que en la Unin Europea hay entre 25-30 millo-
Al igual que en el caso anterior, la etiologa es des- nes de personas que padecen una ER(95).
conocida, mediada tambin por una respuesta inmu- El nmero de ER es demasiado extenso para
nitaria en individuos predispuestos genticamente. En abarcarlas en este captulo, por lo que nos centrare-
esta artropata, que es en su inicio oligoarticular y asi- mos en la fibrosis qustica y en las enfermedades me-
mtrica, se suelen afectar las sacroilacas y de la co- tablicas, que con las actuales tcnicas diagnsticas se
lumna dorsolumbar. Finalmente en la mayora de los ca- han descrito mas de 350 diferentes, y muchas de ellas
sos se convierte en poliarticular y simtrica. representan desde su inicio una urgencia mdica.
Tratamiento Enfermedades metablicas:
Como en el caso anterior, el tratamiento es el far- errores congnitos del metabolismo
macolgico aunque puede ir acompaado de fisiote- La mayora de las enfermedades metablicas se
rapia o tratamiento quirrgico. Entre los frmacos heredan con carcter autosmico recesivo, produ-
que se han utilizado se encuentran: AAS y otros AINE ciendo mutaciones en genes que codifican prote-
(tolmetn, naproxeno, ibuprofeno, diclofenaco, etc), nas concretas, alterando la estructura de la protena
sulfasalazinas, hexacetnido o acetnido de triamci- o la cantidad sintetizada. Estas protenas alteradas
nolona por va intraarticular cuando hay artritis peri- pueden ser una enzima, un receptor, sistema de

Tabla 19. Caractersticas de las enfermedades raras(96).

Son graves, crnicas, evolutivas, y suponen un riesgo vital o invalidez crnica


> 5.000 ER identificadas, supone 10% de las enfermedades humanas
Afectan al 6-8% de la poblacin. El 80 % son de origen gentico
50% se manifiesta en la infancia. El 50% afectan al sistema nervioso
Insuficientes datos de frecuencia real. No existen sistemas de notificacin de casos
Difcil diagnstico Despus del comienzo de los sntomas, se tarda entre 1-5 aos en diagnosticar correctamente al 33% de los pa-
cientes, y ms de 6 aos al 15%.
Suponen un alto coste social y econmico
1318 FARMACIA HOSPITALARIA

transporte, membrana o elemento estructural. La ca- Periodo neonatal


pacidad funcional se afecta de forma moderada o gra- Cuando aparecen manifestaciones clnicas en este
ve. Estas alteraciones pueden afectar a mltiples pasos perodo, suelen ser graves y a menudo mortales si no se
en el metabolismo de aminocidos (incluyendo defec- inicia tratamiento especfico. Los neonatos suelen ser
tos en el ciclo de la urea), lpidos, hidratos de carbono,
normales al nacer, pero unas horas despus presentan
dficit de enzimas lisosmicas (mucopolisacaridosis),
letargia, rechazo al alimento y convulsiones. Los snto-
dficit en el metabolismo de purinas y pirimidinas, por-
mas suelen estar relacionados con el SNC. Para dife-
firias (dficit parcial o completa de las enzimas de bio-
renciar las principales causas de trastornos metabli-
sntesis del grupo hem).
cos, es necesaria la determinacin de niveles de
La mayora de los errores congnitos del metabo-
lismo (ECM) se detectan en el perodo neonatal, o in- amonaco, bicarbonato y pH.
cluso en la fase intrauterina, ocasionando situaciones Una de las herramientas diagnsticas ms tiles
patolgicas de leves a mortales. Los sntomas son va- para la deteccin de este tipo de enfermedades es la se-
riables, pudiendo presentarse en general uno varios de leccin neonatal. Actualmente se realiza la deteccin
los siguientes: acidosis metablica, vmitos persisten- sistemtica del hipotiroidismo congnito y la fenilce-
tes, retraso en el desarrollo, aumento en sangre u orina tonuria, aunque muchos hospitales amplan el nmero
de un determinado metabolito (un aminocido, amo- de enfermedades a detectar. En la Tabla 2 se recogen es-
naco, etc.), un olor peculiar, signos fsicos como he- tas enfermedades, prevalencia y las caractersticas ms
patomegalia(97). relevantes en relacin a su deteccin precoz(98).

Tabla 20. Deteccin neonatal

Enfermedad Prevalencia Tratamiento/ objetivo del mismo

Galactosemia 1 x 60.000 a 80.000 Tratamiento diettico con supresin de galactosa.


Prevencin de retraso en el crecimiento y alteraciones
renales y hepticas.
Fenilcetonuria 1 x 250.000 Tratamiento diettico con dieta pobre en fenil-alanina.
Prevenir lesin cerebral irreversible
Homocistinuria 1 x 50.000 a 150.000 Tratamiento diettico. Dieta pobre en metionina
y suplementos de cistina, Vitamina B6B12, ac.flico
y betaina.
Prevencin de retraso mental, retraso en el crecimiento,
tromboembolismo.
Dficit de biotinidasa 1 x 72.000 a 126.000 Tratamiento con biotina.
Prevencin de sordera y atrofia ptica irreversible.
Fibrosis Qustica 1 x 2.000 Suplemento enzimtico y diettico.
Prevencin de malnutricin y deterioro respiratorio.
Consejo gentico
Tirosinemia 1 x 50.000 Tratamiento diettico con limitacin de ingesta
de fenil-alanina/tirosina.
Deteccin precoz de hepatocarcinoma con necesidad
de trasplante heptico.
Enfermedad del jarabe 1 x 250.000 Tratamiento diettico, evitando leucina, isoleucina y valina.
de arce Prevencin de muerte precoz, retraso mental, psicomotor.
Otros: ciclo de la urea, Variable Posibilidades de tratamiento precoz
acidemias orgnicas Prevencin de muerte precoz, retraso neurolgico, etc.
PEDIATRA 1319

Nios que han sobrepasado el periodo neonatal nistrar una dieta pobre en fenil- alanina. En la ti-
Las primeras manifestaciones clnicas suelen ser rosinemia, el tratamiento consiste en restringir la in-
inespecficas, y la evolucin clnica puede ser intermi- gesta de fenil-alanina y tirosina. En las enfermedades
tente, alternndose episodios de manifestaciones agu- relacionadas con el ciclo de la urea, se administrar
das con periodos de aparente normalidad. Los episo- una dieta pobre en protenas, y en muchos casos
dios agudos pueden desencadenarse por estrs o por suplementada con arginina.
una infeccin, pudiendo fallecer el nio en una de es- 2) Eliminacin de metabolitos txicos. Con frecuencia
tas crisis agudas. Se debe de sospechar de un error la dieta es insuficiente, y el deterioro neurolgico se
congnito del metabolismo en un nio que presente relaciona con la concentracin y la duracin de la
una o ms de las siguientes caractersticas: exposicin a metabolitos txicos (como amonio, o
leucina). Se utilizarn para ello sustancias que se
combinen con el sustrato acumulado, favorecien-
Retraso mental, retraso del desarrollo, dficit motor
do su eliminacin. En el caso de hiperamoniemia
o convulsiones inexplicables.
severa (complicacin grave de muchos ECM), ni-
Olor peculiar, especialmente durante la enfermedad
aguda. veles > 500 m mol/l provocan lesiones neurolgicas
irreversibles. La administracin de benzoato sdi-
Episodios intermitentes de vmitos sin causa apa-
co y fenilbutirato sdico constituyen una va alter-
rente, acidosis, deterioro mental o coma.
nativa para la excrecin de nitrgeno.
Hepatomegalia o litiasis renal.
En ocasiones se requiere hemodilisis, dilisis peri-
toneal o hemofiltracin para la eliminacin del
Tratamiento.
amonio o la leucina (como en el caso de la enfer-
Para algunos ECM, el nico tratamiento es de so-
medad del jarabe de arce).
porte, y deber iniciarse lo antes posible con el fin de
3) Tratamiento especfico. Siempre que sea posible, se
evitar las posibles secuelas neurolgicas. En general,
proporcionar tratamiento especfico. Las concen-
el objetivo es minimizar el catabolismo y la elimina- traciones de carnitina en acidemias orgnicas son
cin de los metabolitos txicos. La estrategia terapu- generalmente bajas. Los suplementos con carniti-
tica a seguir se basa en los siguientes aspectos(99): na incrementan la excrecin de sus steres. Por ello
se utiliza en acidemias orgnicas a pesar de que no
1) Tratamiento diettico, mediante la eliminacin en existe evidencia de que este tratamiento mejore los
lo posible del nutriente que ha desencadenado la resultados.
enfermedad. En ocasiones es necesario disminuir La tirosinemia tipo I, cursa en ocasiones con fallo he-
el catabolismo, especialmente en los episodios agu- ptico agudo en el periodo neonatal, y la adminis-
dos, realizando para ello aportes altamente energ- tracin de Nitisinona (NTBC), puede salvar la vida
ticos ( por ejemplo glucosa al 10%). del paciente.
Uno de los ejemplos ms conocidos es la adminis- En la enfermedad de Gaucher tipo I, se utiliza como
tracin de aceite de Lorenzo en la adrenoleucodis- terapia de sustitucin a largo plazo la enzima defi-
trofia. Parece que este aceite acta reduciendo la ve- citaria: beta-glucocerebrosidasa.
locidad de sntesis endgena de cidos grasos 4) Administracin de vitaminas. Muchas enzimas ne-
saturados de cadena muy larga causantes de las al- cesitan coenzimas derivadas de las vitaminas, por
teraciones en la corteza suprarrenal y en la sustancia ello es frecuente su administracin con el fin de ac-
blanca del sistema nervioso. Aunque se confiaba en tivar el paso metablico alterado. Se utilizan dosis
sus beneficios clnicos, en estudios recientes se con- altas de piridoxina en convulsiones piridoxin-de-
cluy que no se modificaba la velocidad de progre- pendientes; hidroxicobalamina en acidemia metil-
sin neurolgica en las formas cerebrales infantiles. malnica; biotina en dficit de biotinidasa; tiamina,
En la galactosemia congnita, en la que la acumula- biotina y riboflavina en acidosis lctica; vitamina C
cin de galactosa-1-fosfato produce lesiones renales, en tirosinemia, etc. En otros casos en que no se co-
cirrosis heptica y lesiones cerebrales irreversibles, el noce el diagnstico de la enfermedad, se han admi-
tratamiento diettico se basa en la eliminacin de la nistrado complejos vitamnicos sin conocer su me-
galactosa de la dieta. En la fenilcetonuria se admi- canismo de accin, en base al amplio margen
1320 FARMACIA HOSPITALARIA
teraputico y a su posible beneficio. La valoracin de ros sntomas aparecen de forma tpica en la infancia,
su eficacia en estos casos es difcil de establecer. aunque cerca del 7% de los pacientes se diagnostican
5) Trasplante de rganos. Se ha realizado trasplante en la edad adulta. Debido a los avances en el trata-
de mdula sea en pacientes con enfermedades li- miento, la esperanza de vida actualmente es aproxi-
sosomales, como la mucopolisacaridosis I. Se ha madamente de 32 aos para los varones y 29 para las
conseguido con ello una mejora clnica importan- mujeres. La mutacin esta causada por un defecto en
te, e incremento en la supervivencia. Esta opcin el regulador transmembrana de la FQ ( CFTR =
presenta como limitaciones la necesidad de un cystic fibrosis transmembrane regulator), que acta
diagnstico precoz, el pronstico del paciente, la como canal de iones Cloro. Debido a esto, se producen
disponibilidad de donante, y por ltimo su eficacia secreciones glandulares anormales, lo que afecta a di-
limitada. versos rganos:
Los pacientes con dficit parcial o total de adenosi- A nivel pulmonar el contenido en sal y agua del
na desaminasa (ADA), presentan una inmunodefi- moco est disminuido, lo que hace difcil su aclara-
ciencia combinada grave y prdida de funcin de miento mediante los cilios u otros mecanismos de-
clulas B y T. Se ha realizado trasplante de mdula pendientes del flujo areo (tos). Esto ocasiona pre-
sea para corregir el dficit de ADA, presentando disposicin a infecciones, siendo H.influenzae y S.
como limitacin la falta de donante compatible. aureus los primeros microorganismos aislados, y pos-
Se han realizado con xito trasplantes hepticos en teriormente es frecuente la colonizacin crnica por P.
pacientes con alteraciones en el ciclo de la urea, aeruginosa. Ms del 95% de los pacientes fallece por
consiguiendo una superviencia media a los 5 aos del complicaciones resultantes de la infeccin pulmonar.
81,5%(100). A nivel digestivo se produce insuficiencia pancre-
Medicamentos hurfanos tica exocrina, dando lugar a malabsorcin de prote-
nas, grasas y vitaminas liposolubles. La funcin de las
El primer pas que estableci una legislacin para
clulas beta disminuye con la edad, lo que da lugar a hi-
los medicamentos hurfanos (MH) fue Estados Uni-
perglucemia.
dos. En 1996, la Comisin Europea propuso que un
A nivel genitourinario, es frecuente el retraso en
MH es un producto destinado a establecer un diag-
la pubertad. Ms del 95% de los varones presentan
nstico, prevenir o tratar una enfermedad que afecta a
azoospermia, y el 20% de las mujeres son estriles.
menos de 5/10.000 habitantes en la Unin Europea,
y para la que no existe un mtodo diagnstico, pre- Tratamiento
ventivo o tratamiento alternativo, o si existe, el pro-
ducto es ms seguro, ms efectivo o de algn modo, cl- Los principales objetivos del tratamiento son fa-
nicamente superior. Entre los incentivos para vorecer la eliminacin de las secreciones, controlar la
promover el desarrollo de los MF destaca un periodo infeccin pulmonar y proporcionar una nutricin
de exclusividad de 10 aos, y ayudas econmicas para adecuada evitando la obstruccin intestinal(103). En la Ta-
su desarrollo. En Espaa estn disponibles a travs bla 21 se recoge en lneas generales la base del trata-
del Ministerio de Sanidad diversos MH para el trata- miento de la FQ.
miento de ECM: NTBC para la tirosinemia tipo I; be- El nico tratamiento eficaz de la insuficiencia res-
tana para la homocistinuria; fenilbutirato sodico para piratoria en la FQ es el trasplante pulmonar. La su-
el mantenimiento crnico de pacientes con enferme- pervivencia a los 2 aos supera el 60%, siendo la prin-
dades del ciclo de la urea; pegademasa bovina para el cipal causa de muerte el rechazo junto a la
dficit de adenosina desaminasa; cido N-carbamil-L- bronquiolitis obliterante. Los pulmones trasplantados
glutrico para enfermedades del ciclo de la urea(101,102). no presentan un fenotipo especfico de FQ.
Cada vez es ms frecuente la administracin de
Fibrosis qustica antibiticos intravenosos domiciliarios cuando se pro-
La Fibrosis Qustica (FQ) es la enfermedad gen- ducen exacerbaciones infecciosas graves asociadas a
tica ms frecuente como causa de muerte en la raza bacterias resistentes al tratamiento oral. Este hecho ha
blanca, que se hereda con carcter autosmico recesi- contribuido a mejorar la calidad de vida de estos pa-
vo, y afecta a 1:3.000 nacidos a trmino. Los prime- cientes.
PEDIATRA 1321

Tabla 21. Esquema general de tratamiento en pacientes con FQ

Enfermedad pulmonar Fisioterapia respiratoria


Mucolticos: N-acetilcistena, ADNasa humana recombinante
Agonistas -adrenrgicos
Ab or: penicilinas, cefalosporinas, ciprofloxacino
Ab IV: aminoglucsidos, cefalosporinas, carbapenem
Ab inhalado: colistina, aminoglucsidos
AINE en altas dosis: ibuprofeno
Corticosteroides orales e inhalados
Enfermedad gastrointestinal Mantenimiento de nutricin adecuada: suplemento nutricional.
Tratamiento sustitutivo de enzimas pancreticas
Vitaminas liposolubles: A, E, D, K.
En caso de hiperglucemia: insulina

Ab: antibiticos

Tabla 22. Ejemplos de enfermedades candidatas a terapia gnica

Defecto monognico Gen afectado Tejido diana


Inmunodeficiencia combinada grave Adenosina desaminasa Tejido linfoide
Dficit de alfa-1-antitripsina Alfa-1-antitripsina Pulmn, hgado
Fibrosis qustica Regulador transmembrana Pulmn, pncreas
Enfermedad Gaucher -glucosidasa Macrfagos,hgado,bazo
Fenilcetonuria Fenilalanina hidroxilasa Hgado
Hemofilia A y B Factores VIII y IX Coagulacin sangunea
-hemoglobinopatas Globina Clulas sanguneas

Terapia gnica un vector de trasferencia adecuado que limiten la to-


xicidad y aumenten la eficacia de la trasferencia de ge-
La terapia gnica es la transferencia de ADN re-
nes.
combinante, ya sea de forma transitoria o permanen-
te a las clulas humanas con el fin de corregir una en-
fermedad. Inicialmente se desarroll con el fin de 5 INMUNIZACIN ACTIVA:
corregir ECM, pero en la actualidad tambin se dirige ESTADO ACTUAL
al tratamiento del cncer, enfermedades infecciosas y
otros trastornos adquiridos. Las enfermedades gen- Introduccin
ticas que son mortales, y en las que no estn disponi- La inmunizacin activa es la responsable de la
bles otros tratamientos eficaces, constituyen los obje- induccin y produccin de una respuesta inmuni-
tivos adecuados de la terapia gnica. En la Tabla 21 se taria (humoral y/o celular) en un individuo. Se pue-
recogen algunas de estas enfermedades(104,105). de obtener de forma natural padeciendo la enfer-
Desde el primer ensayo clnico realizado para tra- medad o artificialmente mediante la administracin
tar la deficiencia de adenosina desaminasa (ADA), se de vacunas cuyo fin es provocar una respuesta si-
han promovido ms de 200 ensayos, que incluyen a milar a la de la infeccin natural, pero sin causar la
ms de 1.500 pacientes en todo el mundo. Se han pu- enfermedad (106,107). La vacunacin se basa en dos
blicado datos preliminares de ensayos clnicos realiza- elementos clave del sistema inmunitario: la capacidad
dos en pacientes con dficit de ADA, hipercoleste- del organismo para reconocer cualquier elemento
rolemia familiar, y fibrosis qustica. La utilidad de la que le sea extrao, reaccionar rpida y especfica-
terapia gnica a largo plazo est todava por determi- mente ante l y desarrollar a continuacin una me-
nar, siendo uno de los factores limitantes el diseo de moria inmunolgica protectora(108).
1322 FARMACIA HOSPITALARIA
Las vacunas forman un grupo farmacolgico b, Neisseria meningitidis, etc.) y que estimulan direc-
principalmente peditrico, pero no necesariamente tamente la clula B sin la intervencin de los linfocitos
hospitalario, ya que su administracin se realiza, so- T. Este tipo de respuesta empieza a ser plenamente
bre todo, en el mbito de la Atencin Primaria. funcional a partir de los 2 aos de edad. Se caracteri-
A partir de los aos 80 este campo se ha ido am- za por la produccin restringida de inmunoglobuli-
pliando de forma progresiva. En la actualidad, hay nas (mayoritariamente IgM) y la falta de desarrollo de
ms de 25 vacunas disponibles para la prevencin de memoria inmunolgica. La magnitud de la respuesta
diversas enfermedades bacterianas o vricas(109,111). Se en un segundo contacto no se diferenciar de la pri-
est investigando en vacunas frente a otros microor- mera respuesta(108,111).
ganismos, incluyendo parsitos y hongos(110-112). En los ltimos aos se han ido desarrollando va-
La respuesta inmunitaria cunas que conjugan un antgeno polisacardico con
diversas protenas transportadoras: toxoides tetnico
El organismo infectado debe actuar frente a una o diftrico, un mutante atxico diftrico CRM197 o la
gran variedad de situaciones (infeccin intra o extra- protena externa de la membrana del meningococo
celular, crnica o aguda, etc.) y, por ello la respuesta (111)
. Esta tcnica tiene por objeto mejorar la respuesta
inmunitaria debe ser diferente segn cada caso. Ade- inmunitaria frente a antgenos polisacardicos trans-
ms, la intensidad y el tipo de respuesta inmunitaria formando la respuesta inmune de tipo humoral (ti-
dependen de la naturaleza antignica del germen(107,111). moindependiente) producida por los polisacridos en
Algunos microorganismos son capaces de inducir una respuesta mediada tanto por la inmunidad hu-
una respuesta especfica duradera, en cambio, en
moral como por la celular (timodependiente). Como
otras infecciones la inmunidad desaparece con el
consecuencia, se desarrolla una respuesta inmunita-
tiempo o no se genera ningn tipo de inmuni-
ria antes de los dos aos de vida y hay memoria in-
dad(113,114). Las respuestas inmunitarias se pueden divi-
munolgica. En ninguno de estos casos se confiere
dir, de forma esquemtica, en timodependientes y ti-
inmunidad la protena transportadora(115,116).
moindependientes(107,108): Las respuestas
timodependientes estn mediadas por los linfocitos La respuesta inmunitaria en el recin nacido
T(CD4+), que, en funcin del tipo de antgeno, in- Los nios nacidos de 24 o ms semanas de gesta-
ducen una respuesta TH1 (citotxica), mediada por cin son capaces de responder eficazmente frente a
linfocitos T(CD8+) o una respuesta TH2 (humoral) numerosos antgenos proteicos a partir de los dos
con la produccin de anticuerpos IgG altamente es- meses de vida. Cabe destacar que hasta los 18-24 me-
pecficos por parte de los linfocitos B. Estos dos ti- ses de vida, la respuesta inmunitaria est mediada
pos de respuestas (TH1 y TH2) estn relacionados principalmente por linfocitos T, los cuales responden
entre s y se regulan de forma recproca(110). bien a antgenos protenicos, pero poco a polisacridos.
El reconocimiento del antgeno por parte del lin- Adems, en el neonato hay un desequilibrio fisiolgi-
focito T(CD4+) no slo desencadena la respuesta in- co de las respuestas timodependientes con un predo-
mune activa, sino que posteriormente da lugar a la minio relativo de TH2 que se va corrigiendo durante
memoria inmunolgica. En el caso de una segunda los primeros meses de vida(113).
exposicin, se produce una respuesta secundaria ms
rpida y con niveles de anticuerpos IgG mucho ms Vacunacin sistemtica
elevados que en la ocasin anterior, debido a la exis- La inmunizacin activa sistemtica es una inter-
tencia de linfocitos de memoria T(CD4+) y B(107,111). vencin sanitaria que se realiza mediante los llamados
Ya que la respuesta inmunolgica abarca un amplio calendarios vacunales, es decir, aplicando una se-
grupo de reacciones, un ttulo de anticuerpos bajo no cuencia cronolgica establecida para la administra-
siempre se puede relacionar con una proteccin defi- cin de vacunas de forma sistemtica en un rea geo-
ciente(109). grfica determinada(109). No se trata de una pauta
Por otro lado, una respuesta timoindependiente esttica, sino que, en funcin de la disponibilidad de
es inducida por antgenos de naturaleza polisacardica nuevas vacunas y de la evolucin epidemiolgica del
presentes en las cpsulas de diversas bacterias (Strep- rea, esta pauta se va adecuando peridicamente(110).
tococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo En Espaa coexisten actualmente 17 calendarios au-
PEDIATRA 1323

tonmicos vacunales distintos, cuyas principales di- neumoccica. En el caso de riesgo de secuelas graves
ferencias son la cronologa de administracin, el n- por varicela, se recomienda valorar la administracin
mero de dosis que se administra, la vacunacin gene- de la vacuna correspondiente. Asimismo, en nios
ralizada o no frente a la hepatitis B en el recin nacido con afectacin heptica grave, estn indicadas las va-
y la inclusin o no de las vacunas BCG y antimenin- cunas antihepatitis A y B. Todos los receptores de he-
gococo C. Para la Asociacin Espaola de Pediatra moderivados deben ser vacunados frente a la hepati-
la existencia de dicha variedad no tiene una justificacin tis B. El tratamiento crnico con salicilatos justifica la
sanitaria, epidemiolgica, social ni econmica. Por administracin de la vacuna antigripal. Si el paciente es-
ello, y a travs de su Comit Asesor de Vacunaciones, t ingresado, se debe utilizar siempre la vacuna anti-
propone desde 1995 un calendario vacunal unificado polio inactivada, o posponer la administracin de la
para todo el territorio espaol(110,116). vacuna oral hasta el momento del alta, con la finali-
dad de evitar la posible transmisin del virus vacunal
Vacunacin no sistemtica
al resto de nios hospitalizados(109,116).
y vacunacin en grupos especiales
Los programas vacunales en la infancia tienen Alergias
por objetivo bloquear la transmisin de determina- Los nios con antecedentes personales o familia-
das infecciones y la aparicin de sus secuelas en una po- res de alergia inespecfica deben seguir el calendario
blacin. En cambio, las vacunas administradas a adul- sistemtico establecido. Solamente estn contraindi-
tos o puntualmente a determinados grupos de riesgo, cadas las vacunas parenterales que contienen compo-
estn orientadas hacia la proteccin individual (gripe, nentes ante los cuales el nio presenta una hipersen-
determinadas zoonosis, etc.)(114,117). Existen diversas si- sibilidad inmediata o anafilctica. Como medida
tuaciones personales o ambientales en las que habr preventiva adicional se puede separar el momento de
que modificar el calendario vacunal sistemtico, bien administracin de la vacuna de la poca de mayor in-
eliminando alguna vacuna, bien aadiendo otra vacu- cidencia de crisis estacionales(109).
na ms a la pauta que ya siga el nio(110,113):
Trastornos hemorrgicos
Prematuros y recin nacidos de bajo peso La presencia de alteraciones de la coagulacin re-
Aunque los prematuros y recin nacidos de bajo presenta un riesgo elevado de sangrado cuando se
peso puedan tener una respuesta inmune disminuida, utiliza la va intramuscular. Para vacunar a pacientes
se recomienda inmunizarlos segn su edad cronol- hemoflicos, se recomienda aprovechar el momento de
gica. En ningn caso se debe modificar las dosis en menor riesgo de sangrado como puede ser inmedia-
funcin del peso u otros factores. La vacunacin tamente despus de la administracin de factor. Si es-
frente a la hepatitis B en un hijo de madre HBsAg- to no es posible, se puede reemplazar la va intramus-
negativa es la nica que podra retrasarse hasta que el cular por la subcutnea o intradrmica, siempre que la
recin nacido pesara 2.000 g o hasta los dos meses de vacuna lo permita. En caso de administracin intra-
vida, con el fin de asegurar la eficacia. Pero, en el caso muscular obligada se recomienda utilizar agujas de un
de una madre portadora o de situacin inmunolgica calibre pequeo, presionar el punto de inyeccin du-
desconocida, debe iniciarse la inmunoprofilaxis precoz rante 2 a 10 minutos, no realizar ningn tipo de masaje
con gammaglobulina y vacuna, ya que el riesgo de re- y minimizar la movilidad de la extremidad durante las
trasar la vacunacin es superior al riesgo de una res- 24 horas despus de la vacunacin(109,116).
puesta inmunitaria reducida(110,113).
Inmunodeficientes
Nios enfermos La seguridad y la eficacia de una vacuna determi-
Dentro de la gran variedad que constituyen las si- nada pueden diferir de un paciente a otro, depen-
tuaciones clnicas aqu englobables, se puede afirmar diendo del grado de inmunodeficiencia y la duracin
que todos estos pacientes presentan una mayor mor- de sta. Por ello, algunas vacunas pueden estar con-
bilidad y mortalidad que los nios sanos. Como pau- traindicadas, ser menos eficaces o ser claramente be-
ta general est indicado vacunar anualmente contra la neficiosas y los siguientes criterios generales pueden va-
gripe y plantear la administracin de la vacuna anti- riar segn la situacin clnica de cada paciente(110,116):
1324 FARMACIA HOSPITALARIA
La utilizacin de vacunas inactivadas y toxoides no rridos 12-24 meses del trasplante, diversas vacunas se
plantea problemas de seguridad. La nica conside- administran a los 6-7 meses, debido al riesgo que su-
racin es la posibilidad de una respuesta inmunol- pone padecer determinadas infecciones, como las cau-
gica menor, siendo a veces necesario un aumento de sadas por microorganismos como Streptococus pneu-
dosis o de administraciones de recuerdo adicionales. moniae y Haemophilus influenzae(109, 118).
Las vacunas vivas presentan, tericamente, algunos
problemas: riesgo de persistir viables en el paciente Asplenia
durante varios aos (BCG, varicela), riesgo de El bazo tiene un papel primordial en la defensa del
producir una infeccin diseminada y riesgo de dise- organismo, ya que filtra y retiene bacterias poco opso-
minacin a los contactos domiciliarios inmunodefi- nizadas del torrente sanguneo. Adems, produce me-
cientes. Generalmente se contraindican o se reco- diadores que favorecen la fagocitosis. Por ello, los pa-
mienda esperar 3 meses despus de suprimir un cientes asplnicos presentan un mayor riesgo para
tratamiento inmunosupresor (corticosteroides o ci- padecer infecciones causadas por bacterias encapsula-
tostticos), aunque es difcil formular una recomen- das. Con la administracin de vacunas adicionales a las
dacin definitiva en cuanto al intervalo ms adecua- del calendario sistemtico (antineumoccica, etc.) se
do. puede compensar la disfuncin o ausencia del bazo(116,
Los nios inmunodeficientes y sus contactos deben 119)
.
recibir siempre la vacuna antipoliomieltica inactiva-
da en lugar de la oral. Hemodilisis
Cualquier vacuna debe ser administrada dos o ms se- La respuesta inmunolgica es generalmente me-
manas antes de iniciar un tratamiento inmunosupre-
nor o ms corta en pacientes con insuficiencia renal o
sor o se debe posponer hasta la recuperacin de la
con otras causas de inmunodepresin que en indivi-
respuesta inmunitaria.
duos sanos, ya que la funcin Thelper suele estar re-
ducida y la capacidad de memoria inmunolgica no es
Nios VIH positivos
fiable. En el caso de la hepatitis B se recomienda reali-
La capacidad para responder a antgenos protei-
zar controles serolgicos anuales y administrar dosis
cos est relativamente bien conservada durante el pri-
de recuerdo si el nivel de anticuerpos fuera inferior a los
mer ao de vida, posteriormente la respuesta puede
10mUI/ml(109,116).
llegar a ser baja o incluso nula. Por ello, se debe evitar
retrasar innecesariamente la administracin de cual-
quier vacuna sistemtica: se recomienda adelantar las Nios viajeros
dos dosis de la triple vrica a los 12 y a los 13 meses de Sera ideal que el nio que vaya a emprender un
edad para aumentar la probabilidad de una respuesta in- viaje o traslado a otro pas, haya completado al menos
mune apropiada(109). las dosis de primovacunacin del calendario vacunal
de su comunidad, a fin de poder asegurar una res-
Trasplante de mdula sea (TMO) puesta inmunitaria correcta en caso de exposicin. Por
Los trasplantes de progenitores hematopoyticos ello, a menudo, ante el desplazamiento inminente a zo-
comportan la sustitucin del sistema inmunitario del nas en las que existan epidmica o hiperendmica-
receptor por el del donante. Las clulas inmunes del mente enfermedades evitables con las vacunas siste-
donante son transferidas con el injerto y en el receptor mticas, debe plantearse una pauta de administracin
aparece un estado inmunitario similar al del donante. Pe- acelerada. Adems, hay diversas vacunas no incluidas en
ro, esta inmunidad de adopcin es de corta duracin y, el calendario vacunal sistemtico, cuya administracin
por tanto, el receptor debe ser reinmunizado una vez re- deber plantearse en cada caso (segn la edad y salud del
cuperada su capacidad de respuesta inmune. Se indi- nio, lugar de destino, nivel y duracin de la exposi-
ca vacunar a partir del ao post-trasplante contra cin): encefalitis japonesa, fiebre amarilla, fiebre tifoi-
aquellas infecciones que no suponen un riesgo inme- dea, hepatitis A, meningitis meningoccica por sero-
diato para el paciente (ttanos, difteria y poliomielitis). grupos A y C, varicela, BCG y rabia(109).
En cambio, y a pesar de que la normalidad inmunol- Nios inmigrantes o procedentes de adopciones
gica (humoral y celular) no es completa hasta transcu- internacionales
PEDIATRA 1325

La experiencia actual atribuye una mayor fiabili- En general, la inmunidad que se obtiene con las
dad a los certificados de vacunacin de nios proce- vacunas de microorganismos vivos atenuados, es de
dentes de determinados pases respecto de otros. En ca- larga duracin, intensa y parecida a la enfermedad na-
so de no disponer de los datos serolgicos o de un tural (inmunidad humoral y celular). Exceptuando las
certificado fiable de vacunacin, se recomienda con- de va de administracin oral, una nica dosis suele ser
siderar al nio como no vacunado(110, 120). suficiente para la primovacunacin. Con una dosis pe-
quea de recuerdo se consigue una marcada respuesta
Adolescentes secundaria. Cabe recordar que en algunos casos la in-
Esta franja de edad puede utilizarse para recupe- feccin vacunal puede ser contagiosa para el entor-
rar algn paciente que no haya sido vacunado de forma no(106).
correcta durante su infancia. Segn cada caso, se reco-
mienda repasar la inmunizacin frente a hepatitis B, Vacunas de microorganismos muertos o inactivados, o de frac-
sarampin, rubola o varicela(109). En la ltima dcada ciones de microorganismos
tanto la proporcin como el nmero absoluto de casos La respuesta inmunitaria a ellas es generalmente
de tos ferina ha aumentado de forma significativa en menos intensa y duradera y suele ser de tipo humoral.
adolescentes y adultos, a pesar de que estos hayan sido Habitualmente se precisan varias dosis para la primo-
vacunados en su infancia. Por ello y por que los ado- vacunacin y para mantener niveles adecuados de an-
lescentes suponen una fuente de infeccin importan- ticuerpos. En su composicin hay casi siempre adyu-
te para nios ms pequeos, recientemente se est es- vantes inmungenos. Fsicamente son ms estables y no
tudiando la conveniencia de una vacuna antipertussis pueden transmitir la infeccin al entorno(109).
acelular asociada a la Td (ttanos-difteria) en este gru-
po de edad(121). Toxoides
Un toxoide se obtiene a partir de la exotoxina se-
Aspectos farmacuticos de las vacunas cretada por bacterias cultivadas. La toxina se precipita,
purifica y detoxifica, obtenindose una sustancia in-
Tipos de vacunas mungena, pero atxica. La respuesta inmunitaria ob-
Una vacuna puede contener un nico inmunge- tenida es similar a la que producen las vacunas de mi-
no (vacuna monovalente) o mltiples inmungenos croorganismos muertos o inactivados(106).
(vacunas trivalentes, heptavalentes, polivalentes, etc.)
con el fin de proporcionar inmunidad frente a una Adyuvantes
misma entidad patolgica, pero que puede ser causada Algunas vacunas se adsorben a un adyuvante in-
por diferentes serotipos. Por otro lado, las vacunas mungeno: el antgeno se fija a una sustancia deter-
combinadas contienen diversos inmungenos para minada con la finalidad de aumentar de forma inespe-
proteger frente a diversas patologas(106,112). cfica el poder inmungeno acelerando, prolongando y
potenciando la respuesta frente a dicho antgeno(107, 110).
A pesar de existir numerosos adyuvantes tericos y ser
Composicin:
ste un campo de amplia investigacin, de momento s-
Las vacunas estan constituidas por microorganis-
lo se utilizan el hidrxido y el fosfato de aluminio. El ion
mos patgenos (bacterias o virus) vivos atenuados o
aluminio estimula respuestas del tipo TH2 (respuesta
inactivados, fracciones antignicas u otras sustancias
humoral). Ejemplos: DTP, DTPa, DT, Td, antihepati-
producidas por stos, cuyas propiedades antignicas,
tis A, antihepatitis B y neumoccica heptavalente con-
pero no las patognicas, se han conservado. Algunas se
jugada(122).
obtienen mediante tecnologa del DNA recombinan-
te, o conjugando el antgeno polisacardico con una
Vehculos
protena transportadora(114).
En los que se suspende el antgeno de la vacuna: ge-
neralmente agua para inyeccin o suero salino fisiol-
5.4. Antgenos inmunizantes
gico. Algunas vacunas contienen un tampn de sales de
Vacunas de microorganismos vivos atenuados fosfato(109,115).
1326 FARMACIA HOSPITALARIA

Tabla 23. Ejemplos de enfermedades candidatas a terapia gnica

VACUNAS BACTERIANAS
Vivas atenuadas
Clulas enteras: Tuberculosis (BCG), antitifoidea oral
Inactivadas
Clulas enteras: Antipertussis
Toxoides bacterianos adsorbidos: Antitetnica, antidiftrica
Polisacridos capsulares: Antimeningoccica AC, antineumoccica
23 valente, antitifoidea parenteral
Polisacridos capsulares conjugados: Antimeningoccica C, antineumoccica hepta
valente, antiHaemophil. influenzae b
Protenas purificadas: Antipertussis acelular

VACUNAS VRICAS
Vivas atenuadas
Virus enteros: Antisarampin, antirrubola, antiparotiditis, triple
vrica, antivaricela, antipolio oral (Sabin)
Inactivadas
Virus enteros: Antigripal, antipolio parenteral (Salk),
antirrbica, antihepatitis A
Virus fraccionados, subunidades Antigripal, antihepatitis B
o por tecnologa DNA recombinante:

Componentes adicionales Las vas de administracin habituales son la in-


Glicina, dextrosa y otros carbohidratos, antibi- tramuscular, subcutnea, intradrmica y la oral. En un
ticos, conservantes, estabilizantes, albmina, ami- nio pequeo la zona ms adecuada para la admi-
nocids y productos procedentes del proceso de ela- nistracin de una vacuna es la cara anteroexterna de
boracin como protenas o trazas del medio de la parte superior del muslo. La zona de eleccin en ni-
cultivo celular en algunas vacunas vricas(115,122). os ms mayores (a partir de los 18 meses) y en
adultos es el deltoides. Se recomienda evitar siem-
Conservacin pre la zona gltea debido al riesgo de lesionar el ner-
Debido a la termolabilidad de estos productos, es vio citico, de una mayor reactogenicidad y de una
crucial asegurar su correcta conservacin (siempre menor inmunogenicidad al ser una zona rica en teji-
entre 2 y 8 C, sin romper la cadena del fro) duran- do graso(116).
te el transporte y almacenamiento de las mismas, a fin La inyeccin subcutnea de vacunas intramus-
de poder asegurar la mxima eficacia(116). En el caso de culares puede reducir su eficacia (antihepatitis B, an-
interrupcin accidental de la cadena del fro se debe tirrbica y antigripal) y aumentar el riesgo de reac-
valorar cada vacuna por separado, en funcin de la ciones locales. Las vacunas que contienen sales de
temperatura alcanzada y el tiempo de exposicin(110). aluminio se deben administrar solo por va intra-
Otros factores decisivos para la conservacin son el muscular, ya que pueden aparecer reacciones loca-
grado de humedad (liofilizados) y la exposicin a la les si se utiliza otra va menos profunda(109).
luz (vacunas vivas)(117). Debido al riesgo de inactivacin mutua o preci-
Administracin pitacin de algn componente, las diferentes vacunas
El lugar y la va de administracin son impor- no se deben mezclar nunca en una misma jeringa, a
tantes para asegurar la eficacia de la vacuna: no ser que la presentacin comercial est especfi-
PEDIATRA 1327

camente autorizada para ello. En ningn caso se de- Behrrman, Robert Kliegman. W.B. Saunders Com-
be modificar la dosis del preparado(109). pany. Philadelphia 1990; pgs: 57-90.
Intervalos de administracin: la prctica inade- 4. David S. Jacobs, Wayne R, DeMott, et al. Labora-
cuada de las inmunizaciones activas se debe funda- tory Text Handbook. LexiComp. Ohio. 2002; pgs.
mentalmente a retrasos o adelantos del momento 235-237.
de administracin recomendado(110). En el caso de 5. Mangues MA, Ginovart G, Demestre X, et al. Far-
vacunas, cuya serie primaria consta de varias dosis, la macocintica de la gentamicina y vancomicina en el
interrupcin de la pauta generalmente no requiere recin nacido. En: Tpicos en neonatologa. Raspall
reiniciarla desde el principio, sino que se recomien- F, Demestre X. EASO. Barcelona, 1999; 93-110.
da proseguir a partir de la ltima dosis administrada, 6. Besunder JB, Reed MD, Blumer JL. Principles of
aunque el intervalo sea mucho ms largo de lo pre- drug biodisposition in the neonate. Part I and II.
visto en el calendario de vacunacin(109). Por otro la- Clinical Pharmacokinetics 1988; 14:189-216 y 261-
do, la administracin a intervalos menores del m- 286.
nimo recomendado puede disminuir la respuesta y 7. Gutirrez K. Pediatric Pharmacotherapeutic. En:
aumentar el riesgo de reacciones adversas. Pharmacotherapeutics: clinical decisionmaking in
Dosis adicionales de vacunas de microorganis- nursing. USA, Saunders Co, 1999; 93-104.
mos vivos no se asocian a un mayor nmero de re- 8. Milsap RP, Hill MR, Szefler SJ. Special Pharmacoki-
acciones adversas e incluso refuerzan la inmunidad. netic considerations in Children. En: Applied Phar-
En cambio, dosis adicionales de vacunas inactivadas macokinetics: Principles of therapeutic drug moni-
se relacionan con una mayor reactogenicidad lo- toring. Evans WE, Schentag JJ y Jusko WJ. 3 ed.
cal(109). Vancouver USA. Applied Therapeutics; 1992; 10/1-
Siempre que se vare el lugar anatmico, se pue- 10/32.
de administrar distintas vacunas de forma simultnea 9. Lpez-Samblas AM, Daz PR, Binion KH. Drug
o con cualquier intervalo entre ellas. La nica ex- dosing in the neonate. En: Clinical Pharmacokine-
cepcin es el caso de 2 vacunas atenuadas: stas se tics. Murphy JE. 2 ed. USA, ASHP, 2001; 419-438.
pueden administrar simultneamente o se deben se- 10. Pai VB, Nahata MC. Drug dosing in pediatric pa-
parar como mnimo un mes(110). tients. En: Clinical Pharmacokinetics. Murphy JE.
Tambin es importante mantener los intervalos 2 ed. USA, ASHP, 2001; 439-65
recomendados entre la administracin de vacunas 11. Taketomo CK, Hodding JH, Kraus DM. Pediatric
vivas atenuadas e inmunoglobulinas. Finalmente, ca- dosage handbook. 6 ed. Hudson, USA. Lexi-Comp
be recordar que la transfusin de plasma y productos INC AphA 1999-2000; 421-424 y 719-721.
sanguneos aporta al receptor anticuerpos del do- 12. Murphy JE. Aminoglycosides. En: Clinical Pharma-
nante que tambin pueden interaccionar con las va- cokinetics. Murphy JE. 2 ed. ASHP, USA, 2001: 23-
cunas vivas atenuadas(116). 59.
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