Manual CTO

de Medicina y Ciruga

9. edicin

Digestivo
Ciruga general

Grupo (TO
Editorial
 l:
1

1
'1

1-

NOTA

La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigacin y la experiencia
clnica amplan nuestros conocimientos, son necesarios carnbios en los tratamientos y la fai-macoterapia.
Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza,
en un esfuerzo por proporcionar informacin completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados
en el momento de la publicacin. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos
o se produzcan cambios en las ciencias mdicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada
en la preparacin o la publicacin de esta obra garantizan que la informacin contenida en la misma sea
exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resultados
derivados del empleo de dicha informacin. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha
informacin con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo
que acompaa a cada medicamento que deseen administrar, para asegurarse de que la informacin
contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada
o en las contraindicaciones para la administracin. Esta recomendacin resulta de particular importancia
en relacin con frmacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores tambin deben consultar
a su propio laboratorio para conocer los valores normales.

No est permitida la reproduccin total o parcial de este libro, su tratamiento nfonntico, !a transmisin
de ningn otro formato o por cualquier medio, ya sea electrnico, mecnico, por fotocopia, por registro
y otros medios, sin el permiso previo de los titulares del copyright.

CTO EDITORIAL, S.L. 2014

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ISBN Digestivo: 978-84-16153-25-1

ISBN Ciruga general: 978-84-16153-26-8
ISBN Obra completa: 978-84-16153-00-8
Depsito legal: M..23039-2014
 Manual CTO
de Medicina y Ciruga

9. edicin

Digestivo

Autoras
Beatriz Merino Rodrguez
Mara Rodrguez Ortega

Grupo CTO
Editorial
 Q)
- (..)

-a
e
06. lcera pptica producida
por antiinflamatorios no esteroideos

,_
o (AINE) y H. pylori........................ ............. .............................. 17
>
+-'
6.1. lcera pptica...... . . ..... .. .. ....... ........ ... . ..... . .... ...... 17
CI) 6.2. lcera duodenal por Helicobacter pylori. .. ............. 18
(1)
-C')
6.3.
6.4.
lcera gstrica por Helicobacter pylori.................
Tratamiento mdico de la lcera pptica
19
. . .... 20
6.5. lceras asociadas a los antiinflamatorios
no esteroideos (AINE) ..... 20
6.6. Dispepsia..... ............................................................... ....... 21
01. Disfagia .... 1
1.1. Concepto....... ... . . .. . ... . .......... ....... ...... ....... .. .. .
1.2. Fisiopatologa de la disfagia. . . . 07. Diarrea ....... 23
1.3. Estudio del paciente con disfagia .. .. . . . . ........... . . . 2
7.1. Diarrea aguda infecciosa... 23

02. Trastornos motores del esfago 3

08. Malabsorcin 26
2.1. Acalasia (disfagia esofgica muscular continua)...... 3
8.1. Hallazgos clnicos. ............. .................. . ............. ............ ...... ........ ... 26
8.2. Causas de malabsorcin. . . . . . . . .. . ... 26
8.3. Diagnstico de malabsorcin. . . . ... . . . . . ....... . . . . . . . . 26
03. Enfermedades inflamatorias
del esfago . 6
3.1. Enfermedad por reflu jo gastroesofgico (ERGE) ....... 6 09. Enfermedad inflamatoria intestinal... . 31
3.2. Esofagitis por custicos ............. -- . . 9 9.1. Epidemiologa ... ..... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
3.3. Esofagitis eosinoflica............. ... ... . . . ....................................... . 1 o 9.2. Clnica y diagnstico. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . ......................................... 31
9.3. Complicaciones.. ... ...... ... ... . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . ...............,... ...... .. 32
9.4. Tratamiento .. 35
04. Infeccin por Helicobacter pylori. 12 9.5. Otras formas de colitis . 38

4.1. Epidemiologa. . .. . . .... . .... .... .. . ...... . ... ..... . . . .... . . .. ........ . ... . . . 12
4.2. Clnica...... ... ...... .. ..... . ...... .... ..... ......... .... . ...... ... . ................... . ... ...... 12
4.3. Diagnstico . . ........ ..... . - -- 13 1O. Poliposis y cncer hereditario
4.4. Tratamiento ................ .......... . . . ............................................... . . . .. ..... . . . . . . ... . . . . . ... . . 13 de colon ....................... 39
10.1. Introduccin --- -- --- .. .. .... . . . .. .. . . 39
10.2. Sndromes de poliposis------ - 40
05. Gastritis: aguda y crnica. 10.3. Cncer colorrectal hereditario
Formas especiales.............................................. 15 no asociado a poliposis o sndrome de Lynch.............. 42

5.1. Gastritis de tipo inmunitario. Gastritis tipo A . . . 15

5.2. Gastritis asociada a H. pylori. Gastritis tipo B ...................... 15
5.3. Gastroparesia. . . . . . . .... . . .. ...... . . . ... . ... ..... ......... ......... .. 15

11-
 Digestivo 1 1 n di ce

11. Tumores malignos 18. Cirrosis - - - .... ............... . 67

del intestino grueso .. .. 44 18.1. Etiologa y valoracin funcional_ ----- ------------- 67
11.1. Deteccin precoz del cncer colorrectal ... . . . . . 44 18.2. Clnica .. . --- ---- - - ---- 67
11.2. Epidemiologa. . . . . . . . . .. ..... - ..... . ... . ......... 44 18.3. Diagnstico . ...... .. ........ . . . .. . ...... - - ---- -- 68
11.3. Etiologa- . .. . . . . . ..... ...... .... . . . . . . 44 18.4. Pronstico - - - - - ---- ----- --- 68
11.4. Localizacin . .. . 45 18.5. Tratamiento ... - - ----- - 68
11.5. Clnica - - - 45
11.6. Diagnstico .... ......... ... . ....... ........ .. ........... ... 45
19. Complicaciones de la cirrosis.................................... 10
19.1. Varices esofgicas.. .............. . . ... . ....... ... . . . . ...... ... . .. ......... . ... . ......... 70
12. Estudio del paciente 19.2. Tratamiento de la ascitis de origen cirrtico---- 73
con enfermedad hepatobiliar... 46 19.3. Peritonitis bacteriana espontne a . ..... . . 74

12.1. Estudio del paciente con colestasis 46

19.4. Encefalopata heptica .............................................................. ...... 75
19.5. Aspectos mdicos del trasplante heptico
ortotpico isogrupo .... . . . .... ... ...... . . . . ....... . . . . ... . . . . . . .. 76

13. Alteraciones del metabolismo

de la bilirrubina. .... .. ...... . .. ....... .. ....
48
20. Tumores hepatobiliares. .... 79
13.1. Sndrome de Gilbert ................ .... . . . . ............ ........ 48 20.1. Hiperplasia nodular focal . . . . --- -- ---- 79
20.2. Hemangiomas-- ------- - - ... . - . . . . .... . ... .. 79
20.3. Tumores malignos del hgado y la va biliar ......... . . . .. 80
.. ,. ..................... . ....................... ... 49
14. H epat1t1s v1ncas..................................
14.1. Aspectos generales
de las hepatitis agudas vricas....... ... . - - - 49 21. Enfermedades de la vescula biliar
14.2. Infeccin por elVHA ......... . . . .... . . ........ .... . . . . 49 y conductos biliares........................... . ................. ........ ......... ..... 83
14.3. Infeccin por elVHB...... . . . . . .............. . . . .. . .. . . . .. .. . ... 50
14.4. Infeccin por elVHC ........ . ...... . . .. . .. . ... .......... . .. ..................................... 54
21.1. Litiasis biliar o colelitiasis............ ...... . . . .... ............. ...... . . .. . . .. . . . .... ........ 83
14.5. Infeccin por elVHD... .. . .... . . .... . . -- -- ........ 57
14.6. Infeccin por elVHE. -- - . .. .................................................. 58
14.7. Biopsia heptica y mtodos alternativos 22. Pancreatitis aguda................................. .. ............ - - - -- 89
para medir la ftbrosis . . . . . . .. ......... ............ . .. ... ................................... 59
22.1. Etiopatogenia - - - ----- . .. . - - - ---- -- 89
22.2. Clnica------- --- - --- - ---- ----- - ------- - 90
22.3. Diagnstico -- -- ---- - ---- ---- - 90
15. Frmacos e hgado............................... ............................. . ............ 61 24.4. Pronstico------ ---- - - - - -- 91

15.1. Toxicidad heptica por paracetamol ......--- - 61 22.5. Tratamiento ....... ...- ---- -- -- --------- ---- -- .... 91
22.6. Complicaciones locales ---- - ------- ----- - 92

. . autommurntana
16. H epat1t1s . . . ............... ...................................... 63
Bibliografa ............. -- - --- -- ------ ------- -- ---- - -- ---- 94

17. Trastornos hepticos asociados

al consumo de alcohol . .......................... ... ..... ................ 65

11
17.1. Hepatitis alcohlica .. . . . .............. . . .-.... ....... .... ............................. 65
 Digestivo

DISFAGIA

cas, membranas congnitas o adquiridas. o lesiones que producen una

Es un tema secundario. Su inters
ORIENTACIN compresin extrnseca en esa zona (bocio, osteofitos, linfadenopata) y
MIR
radica en que ayuda a entender los
casos clnicos de las enfermedades alteraciones intrnsecas de la motilidad del EES (EES hipertensivo, aca
esofgicas. lasia cricofarngea).

Su diagnstico se realiza mediante radiologa convencional con contraste

de bario. Asimismo, se utilizan la endoscopia y las radiografas de trax y de
1.1. Concepto columna cervical para descartar lesiones orgnicas.

La cinerradiologa y la manometra pueden detectar diversas anomalas de

Disfagia. Se define como la dificultad para la deglucin.
Afagia. Significa obstruccin esofgica completa que asocia imposibi
lidad para la deglucin y sialorrea. La causa ms frecuente suele ser el
impacto de un bolo alimenticio.
Fagofobia. Es el miedo a la deglucin, y puede producirse en casos de
histeria, rabia, ttanos, entre otros.
1.2. Fisiopatologa de la disfagia
Existen dos tipos de disfagia: la disfagia orofarngea o alta y la disfagia eso
fgica o baja.
la funcin motora en la faringe, en el EES o en el esfago cervical.
El tratamiento, en general, es el de la enfermedad que est condi
cionando este sntoma. No obstante, dado que la mayor parte de los
trastornos condicionantes son patologas progresivas e intratables, el
tratamiento se dirige a brindar una nutricin adecuada y facilitar una
deglucin segura, sin aspiracin traqueobronquial. Para ello se realiza
una gastrostoma endoscpica percutnea (temporal o permanente)
que permite un adecuado soporte nutricional, evitando el riesgo de
aspiracin (Figura 1 ): como medida urgente (hasta la realizacin de la
gastrostoma) se pueden nutrir a travs de sonda nasogstrica (siempre
menos de 3 meses).

Disfagia orofarngea o alta

Este trastorno afecta al EES y a la regin del esfago cervical. Se caracteriza.
fundamentalmente, por una incapacidad para iniciar la deglucin. El bolo
alimenticio no puede ser propulsado con xito desde la faringe a travs del
EES hacia el cuerpo esofgico, es decir, no puede pasar al esfago aun con
repetidos esfuerzos. Esto puede ocasionar complicaciones como la aspira
cin traqueobronquial (complicacin ms frecuente que conlleva elevada
mortalidad) y la regurgitacin nasofarngea.

La disfagia orofarngea es posible que se deba a trastornos neurolgi

cos (que daan el centro de la deglucin o el ncleo motor que contro
la los msculos estriados de la hipofaringe y del esfago superior) o a
los propiamente musculares. La enfermedad que ms frecuentemente
origina disfagia orofarngea son los accidentes cerebrovasculares, pero
existen otras muchas causas: enfermedad de Parkinson, acalasia cri
cofarngea, miopatas, distrofias musculares, miastenia gravis, lesiones
estructurales locales inflamatorias (tuberculosis, abscesos ... ), neoplsi- Figura 1. Sonda de gastrostoma: fijacin gstrica
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

Disfagia esofgica o baja
Es la dificultad para la deglucin que surge una vez que el bolo alimenticio
ha atravesado la faringe y el EES. La disfagia esofgica puede, a su vez, divi
dirse en mecnica y motora.
Disfagia mecnica (obstructiva). Surge cuando existe dificultad para
el paso del bolo alimenticio a travs del esfago a consecuencia de la
presencia de un obstculo fsico al paso del mismo. Generalmente se
puede producir por un bolo alimenticio demasiado grande, por un es
trechamiento intrnseco del esfago o por una compresin extrnseca.
Las causas son mltiples pero, entre ellas, siempre hay que tener en
cuenta el cncer, las estenosis benignas y el anillo esofgico inferior.
Disfagia motora. Se puede producir cuando hay una disminucin o
alteracin en la peristalsis normal del esfago, o cuando se produce una
alteracin en la relajacin de los esfnteres esofgicos superior e inferior.
Asimismo, las causas son mltiples, entre ellas cabe mencionar la acala
sia primaria/secundaria o el espasmo esofgico difuso.
Segn la clnica asociada. La regurgitacin nasal, voz nasal o episo
dios de aspiracin pulmonar son sugestivos de una disfagia orofarn
gea o de una fstula traqueoesofgica. Si estos episodios de posible
aspiracin asociados a disfagia no estn relacionados con la deglu
cin, es adecuado pensar en acalasia, divertculo de Zenker o reflujo
gastroesofgico.
Si existe una importante prdida de peso, sobre todo si es rpido y no
justificado por el grado de disfagia. se debe pensar siempre en un carci
noma.
RECUERDA
La disminucin de peso en el contexto de la disfagia no siempre sig
nifica carcinoma, ya que puede aparecer en la acalasia, asociada en
este caso, a regurgitacin no cida.

Tanto la disfagia mecnica como la motora se subdividen a su vez en:

Intermitentes. Disfagias que suceden en unas degluciones s y en otras no.
Disfagia
Continuas. Aqullas que aparecen en todas y cada una de las deglu
ciones.
Dificultad para iniciar
Dificultad despus
la deglucin

t
de la deglucin

RECUERDA
La disfagia a slidosy lquidos sugiere enfermedad motora del esfago.
Disfagia orofarngea i
Disfagia esofgica

i
1.3. Estudio del paciente con disfagia
+ +
Slidos solamente Slidos o lquidos

Obstruccin mecnica Enfermedad

neuromuscular
La historia clnica puede aportar datos importantes que permiten, en un por
centaje de los pacientes. hacer un diagnstico presuntivo correcto (Figura 2).
Segn el tipo de alimentos. La disfagia para slidos sin disfagia para + l
t
lquidos es sugestiva de una disfagia mecnica; con la progresin de Intermitente Progresiva Intermitente Progresiva

r-1
la patologa, ms tarde aparece tambin dificultad para tragar lquidos 1
(pasando a ser una disfagia mixta). Por el contrario, la que aparece en los
trastornos motores es igualmente para slidos que para lquidos desde Pirosis crnica Edad > SO Dolor
i
Pirosis

Regurgitacin
No ..!. peso ..!. peso torcico crnica ..!. peso

+ +
el comienzo.

Anillo Estenosis Carcinoma

t
Espasmo Esclerodermia Acalasia
esofgico pptica esofgico
RECUERDA inferior difuso
Ante un caso de disfagia, la primera prueba a realizar es la endos
copia.
Figura 2. Diagnstico diferencial de la disfagia

Segn el momento de aparicin. La disfagia intermitente (que aparece

de manera episdica) es caracterstica de las membranas esofgicas o del PREGUNTAS ../ No hay preguntas MIR representativas.
anillo esofgico inferior. Sin embargo, la continua (que aparece en todas y
cada una de las degluciones) es caractersticas de los trastornos mecnicos.
MIR

" Si la disfagia se debe a una enfermedad neurolgica o muscular,

Ideas clave ,5
" La disfagia a slidos sugiere una estenosis benigna, generalmente
postreflujo, de cido gstrico o una neoplasia maligna esofgica.
" En las membranas o anillos, la disfagia es sbita.
ser tanto a slidos como a lquidos.
" La disfagia orofarngea, o del esfago superior, se distingue de la
del esfago inferior en que la disfagia es precoz y se acompaa de
accesos de tos o de aspiracin al inicio de la deglucin.

01 Disfagia

TRASTO RNOS M OTORES D E L ESO FAGO
O R I E N TA C I N La acalasia es la enfermedad sobre la que aparecen ms preguntas. Se debe hacer hincapi
M I R en el diagnstico por manometra y en las diferencias con otras enfermedades motoras.
2.1. Acalasia (disfagia esofgica
muscular continua)
El trmino acalasia significa incapacidad para relajarse, y describe la caracte
rstica cardinal de este trastorno: la mala relajacin del EEI. De este modo, el
esfnter produce una obstruccin funcional del esfago y sntomas como
disfagia, regurgitacin, molestia torcica y, finalmente, prdida de peso.
RECUERDA
La neoplasia que con mayor frecuencia puede presentarse con clni
ca de acalasia es el adenocarcinoma de estmago.
El trnsito desde el esfago al estmago est adicionalmente afectado por
un trastorno que compromete al cuerpo esofgico, que produce falta de
peristaltismo. En referencia a estas contracciones anormales se describen
dos tipos de acalasia primaria: la clsica, en la que existen contracciones si
multneas de baja amplitud en el cuerpo esofgico; y la vigorosa, en la que
estas contracciones del cuerpo esofgico son tambin simultneas, pero de
gran amplitud y repetitivas, parecindose a las que se observan en el espas
mo esofgico difuso.
Fisiopatologa
En la acalasia primaria se pueden detectar anomalas en los componentes
musculares y nerviosos, aunque se considera que la lesin nerviosa es de
vital importancia. Lo ms interesante es una marcada reduccin de los cuer
pos neuronales de los plexos mientricos, sobre todo de neuronas inhibi
doras, pero tambin se han demostrado alteraciones en las ramas del vago,
e incluso alteraciones en el ncleo motor dorsal del vago, en el tronco del
encfalo. En la acalasia vigorosa los cambios que se producen son ms leves.
Por su parte, existen lesiones que mimetizan tanto clnica como manomtri
ca mente la acalasia y se conocen con el nombre de pseudoacalasias, como
son las enfermedades neoplsicas cardiales, gstricas, pancreticas, pulmo-
Digestivo
nares o los linfomas. Asimismo existen acalasias secundarias debidas a pro
cesos extrnsecos:
Funduplicaturas.
Colocacin de bandas gstricas.
Clnica
La acalasia acontece en todas las edades (no obstante, la edad de presenta
cin caracterstica es a partir de la tercera a la quinta dcada) y por igual en
ambos sexos. Los principales sntomas son disfagia (tanto para slidos como
para lquidos), dolor torcico (frecuentemente desencadenado por la inges
ta) y regurgitacin. La disfagia se produce desde el principio para slidos y
para lquidos, aunque la dificultad para slidos es el sntoma ms frecuente.
El curso es generalmente progresivo, con prdida de peso a lo largo de me
ses o incluso aos. La presencia de reflujo gastroesofgico va en contra del
diagnstico de acalasia (MIR 06-07, 1 4).
Diagnstico
La radiologa de trax puede demostrar la ausencia de burbuja gstrica y
puede verse un mediastino ensanchado que, a diferencia de los ensancha
mientos mediastnicos de origen vascular, se caracteriza por la existencia de
un nivel hidroareo cuando el sujeto est en bipedestacin.
Los estudios radiolgicos con bario evidencian un esfago dilatado, pro
ducindose la dilatacin mayor en el esfago distal. La columna de bario ter
mina en un punto agudizado que marca la localizacin del esfnter cerrado,
no relajado. Esta proyeccin que suavemente se va afilando se denomina
"pico de pjaro"(Figura 3).
La manometra es la prueba diagnstica de eleccin. Confirma el diag
nstico al demostrar una relajacin incompleta del esfnter esofgico
inferior siguiendo a la deglucin, que es el hallazgo ms relevante de
la acalasia (MIR 06-07, 5; MIR 05-06, 2); la presin basal del esfnter
esofgico inferior puede permanecer normal o elevada; la presin basal
en el cuerpo esofgico suele estar aumentada y, durante la deglucin,
aparecen contracciones simultneas de baja amplitud, en el caso de la
 M a n ual CTO de Medicin a y Ciruga, 9:' edicin

acalasia clsica, y de gran amplitud y duracin, en el caso de la acalasia
vigorosa.
Los tumores semejan las manifestaciones esofgicas de la acalasia, principal
mente por uno de los dos mecanismos siguientes:
La masa tumoral rodea o comprime al menos el 50% de la circunferen
cia del esfago distal y produce un segmento constrictor.
Las clulas malignas infiltran el plexo nervioso esofgico y daan la iner
vacin posganglionar del EEI.

Otras enfermedades no tumorales son la amiloidosis, la enfermedad de (ha

gas. los trastornos posvagotoma, la pseudoobstruccin intestinal crnica
idioptica, postradiacin, algunos txicos y frmacos. . .

Complicaciones
Esofagitis. Se origina por la irritacin que producen los alimentos y por
sobreinfeccin, sobre todo por Candida spp.
Aspiracin broncopulmonar en relacin con la regurgitacin, que
acontece hasta en el 30% de los pacientes.
Carcinoma esofgico. Se ha descrito con una frecuencia que oscila
entre el 2-7% en los pacientes con acalasia; se considera que es ms
comn en aquellos pacientes con un tratamiento incompleto o que
no realizan ninguno. El riesgo no desaparece por completo, a pesar del
tratamiento correcto.

Tratamiento (MIR 03-04, 192

La lesin nerviosa degenerativa de esta enfermedad no puede corregirse. El
tratamiento est encaminado a mejorar los sntomas y a la prevencin de las
complicaciones. Se dispone de cuatro tratamientos:
Dilatacin endoscpica con baln.
Tratamiento mdico (farmacoterapia).
Figura 3. Acalasia: dilatacin esofgica Inyeccin de toxina botulnica.
Tratamiento quirrgico.
Por denervacin, existe hipersensibilidad a la estimulacin colinrgica. As, en
la prueba del mecolil (administracin de cloruro de metacolina) da lugar a un Todos ellos intentan disminuir la presin del EEI y mejorar el vaciamiento por
aumento adicional de la presin basal del esfago, as como a la produc accin de la gravedad (Figura 4).
cin de contracciones repetidas de alta amplitud en el cuerpo esofgico.
La administracin de colecistoquinina produce una contraccin del esfnter
esofgico inferior (en condiciones normales, la colecistoquinina disminuye
la presin del esfnter esofgico inferior). Los hallazgos manomtricos no MpUM
distinguen entre acalasia primaria y secundaria. Siempre se debe realizar una
endoscopia a todo paciente con sospecha de acalasia, aunque los hallaz
Bajo riesgo quirrgico

+
Elevado riesgo quirrgico
gos radiolgicos sean caractersticos, por dos razones:

j
Para excluir las causas de acalasia secundaria.
Para efectuar una evaluacin de la mucosa esofgica previa a cualquier
Segn preferencias del paciente
manipulacin teraputica.

t
Dilatacin
l Tratamiento farmacolgico
RECUER D A Miotomfa o toxina botulnica

t
neumtica

j
Aunque la manometra es la prueba diagnstica de confirmacin t
de la acalasia, para el diagnstico tambin se requiere una endos
copia que excluya causas secundarias, sobre todo tumorales.
Fracaso Fracaso

t
Repetir
t Fracaso
Dilatacin

+
dilatacin

+
neumtica
Diagnstico diferencial
Debe llevarse a cabo con todas las enfermedades que puedan dar lugar a
una acalasia secundaria. Las ms frecuentes son los tumores y el ms comn
de ellos es el adenocarcinoma gstrico, aunque tambin est descrito a
consecuencia de carcinomas de esfago, linfomas, cncer de pulmn, entre
Fracaso

t
Miotomfa
Fracaso

t
Reseccin esofgica
j
Gastrostomfa

otros. Figura 4. Algoritmo teraputico de la acalasia

02 Trastornos m o t o re s del e s f a g o
11

Dilatacin con baln
A da de hoy, es el mejor tratamiento no quirrgico. A largo plazo ofrece unos
resultados inferiores a los de la ciruga, aunque es ms econmico que sta y,
sin embargo, tiene una incidencia de complicaciones y de mortalidad similar.
Consta a su favor el hecho de que la ciruga se puede llevar a cabo si la dilatacin
fracasa, aunque la existencia de dilataciones previas dificulta el acto quirrgico.
Las complicaciones principales que puede producir son la perforacin y la
hemorragia. En referencia a las contraindicaciones relativas habra que men
cionar la existencia de la forma tortuosa sigmoide del esfago, la realizacin
de una miotoma previa, la inconveniencia de realizarlo en nios, la existen
cia de un divertculo epifrnico o la existencia de una gran hernia de hiato.
Tratamiento mdico
Habitualmente se suele abordar mediante agentes con efecto relajante direc
to sobre las fibras del msculo liso del EEI. Entre los de uso ms frecuente
constan los nitritos y los calcioantagonistas y, de ellos, el que ha resultado ms
exitoso ha sido el nifedipino. El dinitrato de isosorbida es ms eficaz que el
nifedipino, pero produce mayor cantidad de efectos secundarios (cefaleas).
Usualmente deben utilizarse inmediatamente antes de las comidas. En gene
ral, se piensa que son poco tiles y que tendran indicacin en los pacientes
que no son candidatos a otro tipo de tratamiento, o bien mientras se estn
preparando para otro tratamiento. En la actualidad, nicamente estn indi
cados de forma temporal y en edades extremas de la vida (nios y ancianos).
Toxina botulnica
Deriva de la fermentacin controlada de Clostridium botulinum. La inyeccin
de toxina botulnica por va endoscpica en el EEI es un tratamiento que
I d e a s c l a v e RS
" En la acalasia, el esfnter esofgico inferior (EEI) en reposo est hi
pertnico, y es dificultosa su relajacin con la deglucin.
" La acalasia se asocia a esofagitis y mayor riesgo de carcinoma eso
fgico.
C as o s clnicos .
Varn de 70 aos que consulta por disfagia progresiva que se acom
paa, 3 meses despus de su inicio, de regurgitacin alimentaria
postingesta. Refiere prdida de 1 O kg de peso. En relacin con estos
datos, seale cul de las siguientes afirmaciones NO es correcta:
1) Ha de indicarse una endoscopia oral para descartar cncer de esfago.
2) Si en la endoscopia se encuentra un esfago dilatado y sin peristal
tismo, est excluido el cncer porque se trata de una acalasia.
3) Si en la endoscopia no se ha encontrado tumor, debe indicarse una
manometra esofgica, porque podra tratarse de un trastorno mo
tor primario.
4) La manometra normal excluye el diagnstico de acalasia.
5) Puede ser muy difcil excluir malignidad, porque los tumores que
simulan acalasia se encuentran en la profundidad de la pared.
RC: 2
Digestivo I O2
mejora la sintomatologa. Responden mejor las personas ancianas y los pa
cientes con acalasia vigorosa. Posteriormente requieren inyecciones repeti
das al reaparecer los sntomas.
Tratamiento q uirrgico
El objetivo es reducir la presin de reposo del EEI sin comprometer comple
tamente su competencia contra el reflujo gastroesofgico. La ciruga en la
acalasia est dirigida a cuatro grupos de pacientes:
Jvenes (en los que las dilataciones son eficaces en menos del 50%).
Pacientes con sntomas recurrentes incluso tras dilatacin.
Pacientes de alto riesgo para dilataciones (esfago distal corto, diver
tculos, o ciruga previa de la unin gastroesofgica).
Pacientes que eligen la ciruga por sus mejores resultados a largo plazo.
De hecho, es menor el riesgo asociado a la miotoma laparoscpica que
el que se asocia a dilataciones repetidas (MIR 08-09, 3-CG).
Para revisar las opciones quirrgicas se remite al lector a la Seccin de Ciru
ga general.
RECUERDA
Una prueba manomtrica normal descarta acalasia (ya que, por defini
cin, no hayrelajacin del EEI), mientras que una prueba normal no des
carta espasmo esofgico difuso (dada la transitoriedad del trastorno).
P R E G U N T AS ./ MIR 08-09, 3-CG
MIR ./ MIR 06-07, 5, 1 4
./ MIR 05-06, 2
./ MIR 03-04, 1 92
" En la acalasia, la manometra es la prueba diagnstica de eleccin,
observndose hipertona del EEI y mala relajacin, siendo este ltimo
punto el ms importante para el diagnstico.
" Una variante de la acalasia, conocida como vigorosa, se caracteriza
por cursar con idntica alteracin manomtrica del esfnter y ondas
de gran amplitud, repetitivas, en tercio inferior del esfago.
Un paciente de 32 aos exhibe una historia de disfagia, de varios
aos de evolucin, que ha progresado en las ltimas semanas
hasta tener dificultades, no diarias, para ingerir lquidos. Des
cribe tambin episodios aislados de regurgitacin no cida de
alimentos y ha tenido, el ao pasado, dos episodios de neumo
na. La exploracin que ms probablemente haga el diagnstico
correcto ser:
1) Endoscopia digestiva alta.
2) Radiologa esofagogstrica con bario.
3) Estudio de vaciamiento esofgico con radioistopos.
4) Manometra esofgica.
5) Phmetra de 24 horas.
RC: 4

E N F ERM EDADES I N F LAMATORIAS
D E L ESO FAGO
Es el captulo ms importante
del bloque de enfermedades esofgicas.
Es fundamental el tratamiento y,
sobre todo, el seguimiento del esfago
de Barrett.
3.1 . Enfermedad por refl ujo
gastroesofgico (ERGE)
Esta enfermedad se define como cualquier sintomatologa clnica o al
teracin histopatolgica resultante de episodios de reflujo gastroeso
fgico (RGE). Es necesario tener en cuenta que reflujo gastroesofgico
no es lo mismo que esofagitis por reflujo, dado que esta ltima hace
referencia nicamente a las lesiones endoscpicas que aparecen en
la mucosa esofgica de algunos pacientes que padecen RGE. Depen
diendo del tipo de reflujo, se denomina esofagitis pptica y biliar o
alcalina.
Clnica
El reflujo suele ser asintomtico, si no existen complicaciones del mismo
(esofagitis, estenosis . . . ) (MIR 05-06, 1 ). La pirosis es el sntoma ms fre
cuente, pudiendo aparecer tambin regurgitacin de cido, dolor torcico
o disfagia. Esta ltima puede estar ocasionada por una causa obstructiva
como es la estenosis pptica, por un anillo de Schatzki o por una disfun
cin motora peristltica inducida por el propio RGE. Otros sntomas menos
frecuentes de la ERGE son sialorrea, sensacin de distensin y odinofagia.
Pueden aparecer tambin manifestaciones atpicas o extraesofgicas como
las expuestas en la Tabla 1 .
Diagnstico
Cuando la clnica es caracterstica de reflujo con pirosis, con o sin regurgi
tacin cida, el diagnstico de la ERGE es clnico dado que la probabilidad
de que exista esta enfermedad es muy elevada y, por ello, se justifica direc
tamente un tratamiento emprico con inhibidores de la bomba de proto
nes (IBP). Es de obligado cumplimiento realizar una endoscopia en aquellos
pacientes con sntomas sugestivos de una complicacin y en aqullos que
presentan refractariedad al tratamiento emprico. Si en dicha endoscopia se
ti
Digestivo
encuentra una estenosis esofgica, se le debe realizar una biopsia y un estu
dio citolgico, independientemente de que el aspecto macroscpico sea de
benignidad o malignidad. Asimismo, deben biopsiarse tambin los bordes
de cualquier lcera esofgica.
Sntomas atpicos o manifestaciones extraesofgicas
Dolor torcico
Manifestaciones otorrinolaringolgicas
- Laringitis posterior
- Otras: faringitis, sinusitis, globo farngeo, laringoespasmo . . .
Manifestaciones respiratorias
- Tos crnica
- Asma bonquial
- Otros: neumonitis recidivante, fibrosis pulmonar. . .
Manifestaciones orales
- Erosiones dentales
- Quemazn oral
Tabla 1. Sntomas atpicos o manifestaciones extraesofgicas (MIR 1 1-12, 31)
Complicaciones
La prueba diagnstica de eleccin entre todas ellas es la endoscopia oral.
Esofagitis
Inflamacin de la mucosa esofgica que en su forma ms grave asocia
la existencia de lceras esofgicas. Constituye la causa ms frecuente de
dolor torcico de origen esofgico. Clnicamente suele producir odinofa
gia y/o dolor torcico. El diagnstico se realiza mediante endoscopia y
si existen lceras asociadas se deben tomar biopsias para descartar la
malignidad (Figura S).
Los IBP son superiores a cualquier otra forma de tratamiento en pacientes
con esofagitis; se asocian con un alivio sintomtico excelente y con la cica
trizacin de las lesiones. En la mayora de los pacientes, una dosis diaria es
tndar del IBP es suficiente para lograr el efecto deseado. Como conclusin,
se puede afirmar que los IBP son sumamente eficaces en la mejora sinto
mtica y en la cicatrizacin de la esofagitis, con algunas diferencias sutiles
 Digestivo I O3
en el tiempo de accin entre un preparado y otro. Todos son superiores a
los anti-H 2 en sujetos con esofagitis, pero los antagonistas pueden asociarse
con alivio sintomtico ms rpido que el que se logra con los IBP Las peque
as diferencias que existen en las propiedades farmacolgicas entre los IBP
no parecen trasladarse a la clnica. Una excepcin es el esomeprazol, que en
dosis de 40 mg por da se asocia con un mayor ndice de cicatrizacin y alivio
sostenido de los sntomas.

Figura 6. Esfago de Barrett

Figura s. Esofagitis (endoscopia)

Estenosis pptica
Las esofagitis de repeticin por exposicin intensa al cido conducen a la
ulceracin y a la fibrosis reactiva que provocan la aparicin de estenosis
fijas que no se modifican con el tratamiento antisecretor. Suelen mani
festarse por disfagia y, en ocasiones, los pacientes no presentan ningn
sntoma previo caracterstico del RGE. En cualquier caso, siempre se deben
tomar biopsias para descartar malignidad. El tratamiento es la dilatacin
endoscpica.

Esfago de Barrett {MIR 08-09, 1; MIR 04-05, 1 )

Se observa en aproximadamente entre el 8-20% de los pacientes con esofa
gitis por RGE y en el 44% de los que tienen una estenosis pptica {Figura 6
y Figura 7). Este trmino hace referencia a la presencia de epitelio columnar
de tipo intestinal {metaplasia), revistiendo el esfago. El epitelio columnar
de tipo gstrico (cardial o fndico) surge por migracin, y no por metaplasia;
por ello, no se considera actualmente como esfago de Barrett y no se ha
demostrado que conlleve un aumento del riesgo de malignizacin. Si bien
la causa de la metaplasia de Barrett se desconoce, est claramente asociada
con la ERGE y se cree que se produce como consecuencia de la excesiva
exposicin cida del esfago.
El diagnstico, por tanto, es histolgico, requiriendo la realizacin de una
endoscopia con toma de biopsias mltiples de los cuatro cuadrantes, sepa
radas entre s por 1 o 2 cm. Se recomienda que estas biopsias sean valoradas
por dos patlogos expertos. Si existe esofagitis asociada, debe tratarse la
misma antes de la toma de biopsias (para el diagnstico del Barrett), ya que,
en caso contrario, hay riesgo de sobreestimacin de la displasia en caso de
que exista.
Figura 7. Erosiones sobre esfago de Barrett
La cromoendoscopia consiste en la aplicacin tpica de tinciones para me
jorar la visualizacin de las superficies mucosas. El azul de metileno y el cido
actico han sido los agentes que ms se han utilizado debido a que facilitan
la deteccin de metaplasia y displasia al realizar la endoscopia. Asimismo, el
narrow- band-imaging (NBI) con magnificacin es una tcnica endoscpica
de alta resolucin que realza el contraste de las estructuras mucosas sin ne
cesidad de tinciones, objetivndose un patrn caracterstico en el esfago
de Barrett.
Los objetivos del tratamiento mdico con IBP incluyen el control de los
sntomas, la cicatrizacin de la inflamacin del esfago, evitar la recidiva y las
complicaciones y, potencialmente, prevenir la aparicin de cncer de es
fago. La incidencia de neoplasia de esfago en pacientes con esfago de
Barrett es de 0,5% por ao.

-lt-

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin
El epitelio metaplsico puede transformarse en displsico y tornarse
maligno. A mayor longitud del segmento metaplsico, mayor riesgo de
malignizacin. Las alteraciones displsicas en la metaplasia se clasifican
de bajo a alto grado. La displasia de alto grado es un hallazgo ominoso,
a menudo asociado con carcinoma. Se aconseja seguimiento endos
cpico con toma de biopsias (Figura 8) para detectar precozmente la
displasia, que es un marcador de riesgo de malignizacin del epitelio
metaplsico.
Intervalos de seguimiento:
En los pacientes con esfago de Barrett en los que no se detecta dis
plasia, es necesario confirmar la ausencia de dicha displasia repitien
do la endoscopia con nuevas biopsias al ao. Si de nuevo no existe
displasia, sera conveniente proseguir con controles cada 2 o 3 aos
(MIR 1 0-1 1 , 44).
En aqullos con displasia de bajo grado se deben realizar endoscopias
con toma de biopsias cada 6 meses.
Por ltimo, el hallazgo de un foco de displasia de alto grado (o lo que
es lo mismo, un carcinoma in situ) obliga a seguimiento cada 3 meses
hasta que se realice el tratamiento adecuado.
En referencia al tratamiento del esfago de Barrett, a da de hoy, es con
trovertido si el tratamiento con los IBP evita la aparicin del esfago de Ba
rrett, su progresin o el desarrollo de cncer. No obstante, y puesto que el
nico factor conocido actualmente que se relaciona con el esfago de Ba
rrett es el reflujo, se recomienda en todos estos pacientes el tratamiento con
IBP, a la misma dosis recomendada en la ERGE, o bien ciruga antirreflujo si
son pacientes de bajo riesgo quirrgico.
En aquellos pacientes con displasia de alto grado, no est claro cul es la
terapia ms efectiva. Sin duda, el tratamiento debera individualizarse. As,
hay algunos autores que proponen un seguimiento exhaustivo con toma
de biopsias continuas cada 3 meses, y nicamente realizar la esofaguecto
ma en caso de carcinoma. Otros autores consideran que tras el diagns
tico de displasia de alto grado por un segundo patlogo experto, dada la
elevada prevalencia de adenocarcinoma en estos pacientes (35-40%), la
esofaguectoma es la opcin a tomar. Sin duda, la esofaguectoma es una
tcnica quirrgica con una alta tasa de morbilidad y mortalidad, por lo que
se debe sopesar mucho cundo realizarla. En los ltimos aos han surgido
terapias ablativas realizadas mediante endoscopia, como son la terapia foto
dinmica, la reseccin endoscpica mucosa y la radiofrecuencia. El objetivo
de estos tratamientos ablativos es retirar el epitelio metaplsico o displsico
Endoscopia con toma de biopsias
Metaplasia sin displasia Metaplasia con displasia
Tratamiento con IBP Displasia bajo grado
t t
vs ciruga antirreflujo
Endoscopia + biopsias al ao Tratamiento con IBP
vs ciruga antirreflujo
Sin displasia i
Seguimiento
cada 6 meses
Seguimiento cada 2-3 aos
Figura 8. Algoritmo diagnstico-teraputico del esfago de Barrett
03 Enfermedades inflamatorias del esfago
I
que, en un marco de inhibicin cida intensa, produce la regeneracin del
epitelio escamoso. El ms extendido en la actualidad es la ablacin por
radiofrecuencia. Estos tratamientos se consideran alternativas vlidas a la
esofaguectoma en aquellos pacientes con displasia de alto grado, sobre
todo en los que presentan alto riesgo quirrgico. Se ha valorado la utilidad
de estos tratamientos endoscpicos en pacientes con displasia de bajo
grado o, incluso, sin displasia, pero no existe clara evidencia para recomen
dar su utilizacin de manera generalizada en estos grupos de pacientes
(MIR 08-09, 1 -CG; MIR 04-05, 1 ).
El tratamiento quirrgico del esfago de Barrett puede consultarse en la
Seccin de Ciruga general.
Tratamiento mdico del RGE
Incluye, en primer lugar, una modificacin del estilo de vida que consiste en
elevar la cabecera de la cama, cambios en la alimentacin aumentando las
protenas de la dieta y disminuyendo las grasas, chocolates, alcohol, entre
otros; evitar hacer comidas demasiado copiosas y no acostarse inmediata
mente despus de ellas, abstinencia de tabaco y evitar frmacos que rela
jen el EEI. En general, si presentan sntomas compatibles con enfermedad
por RGE o esofagitis erosiva demostrada, se emplean los IBP como omepra
zol, lansoprazol, pantoprazol, esomeprazol y rabeprazol en dosis estndar
(20 mg/da), ya que son ms eficaces que los anti-H 2 (MIR 06-07, 225). Si no
desaparecen los sntomas o la esofagitis es grave, se utilizan dosis altas de
IBP (40 mg/da).
En general, el tratamiento se mantiene, dependiendo de la gravedad de la
enfermedad, alrededor de 8 semanas en los casos leves, o entre 6-12 meses
en los graves y, posteriormente, se intenta la retirada progresiva. Si aparecen
recurrencias, se prolonga el tratamiento con IBP. incluso de forma indefinida
(Figura 9).
Los pacientes con esofagitis alcalina se tratan con medidas generales y para
neutralizar las sales biliares, se utiliza colestiramina, hidrxido de aluminio o
sucralfato. Este ltimo se considera el ms eficaz.
Los procinticos (metoclopramida, domperidona o cinitaprida, ya que cisa
prida no se utiliza por su efecto arritmognico), aumentan la motilidad gas
troesofgica y el tono del esfnter esofgico inferior. Su asociacin con los
IBP en estos pacientes mejora la sintomatologa, al facilitar el aclaramiento
del cido del esfago.
Displasla alto grado
+
Seguimiento
l
Tratamientos
Esofaguectoma
cada 3 meses ablativos
t
Radiofrecuencia
l
Terapia
+
Reseccin
fotodinmica endoscpica mucosa
11
 Digestivo I O3
La laringoscopia directa est indicada para valorar la afectacin de la la
Paciente con ERGE ---+- Signos/sntomas de alarma?
ringe o la epiglotis si hay datos clnicos que lo sugieran. Si existe edema de
t No S glotis, se debe valorar la necesidad de intubacin orotraqueal o traqueos
IBP dosis estndar 4 semanas +/- procinticos
toma.

La endoscopia digestiva es una herramienta importante para definir el es

Mejora de la sintomatologa? tadio de la gravedad de las lesiones ocasionadas por el producto custico.
S No Se debe realizar el estudio en las primeras 6-24 horas tras la ingesta (cuanto
ms tardamente se realice, ms se incrementa el riesgo de perforacin iatro
gnica). La clasificacin endoscpica de las lesiones agudas producidas por
Retirada Dosis doble 4-8 semanas +/- procinticos
elementos custicos es la de Zargar (Tabla 2).

Mejora?
f
Recidiva? S S
+ Descripcin endoscpica
No
Reiniciar con dosis inicial o Ninguna lesin
13:;;r.5 y disminuir hasta la dosis 1 Edema e hiperemia
mnima eficaz
Tratamiento a demanda " lceras superficiales
llb lceras profundas
No
Continuar - Control sntomas? - Endoscopia
111 Necrosis
tratamiento digestiva alta
IV Perforacin
Tabla 2. Clasificacin endoscpica de Zargar
Figura 9. Algoritmo de actuacin frente a la ERGE
Tratamiento (Figura 1 0)
Tratamiento quirrgico
No se ha demostrado utilidad de los agentes neutralizantes, incluso se ha
Vase la Seccin de Ciruga general. sugerido que puede agravar el dao tisular por un incremento de tempera
tura resultante de la reaccin qumica. La dilucin nicamente est indicada
en los cidos fuertes.
3.2. Esofagitis por custicos
La induccin del vmito para eliminar el producto custico residual est
contraindicada, pues una nueva exposicin de la mucosa esofgica al cus
Puede aparecer tras la ingestin de cidos (cido clorhdrico y sulfrico) o tico agrava los daos y tiene riesgo de broncoaspiracin.
bases (hidrxido de sodio o potasio, carbonato de sodio y potasio, hidrxido
de amonio y permanganato potsico) fuertes, bien de manera accidental o
voluntaria, con finalidad autoltica. lngesta de custico

t
El dao esofgico depende de la cantidad y concentracin del producto Estabilizacin hemodinmica
custico ingerido, del tipo de custico y del tiempo de contacto de este con Asegurar va area

el esfago. Los lcalis producen necrosis por licuefaccin mientras que los t
cidos la producen por coagulacin. Dieta absoluta

t
La sintomatologa depende de la gravedad de la esofagitis, y vara desde Radiografa simple de trax y abdomen
Analtica elemental

t
pacientes que estn asintomticos hasta intensa odinofagia, disfagia, hemo
rragia o perforacin.

Se debe tener en cuenta que no existe una buena correlacin entre los sn
No S
tomas y los hallazgos de la exploracin fsica con la gravedad de las lesiones
que pueden producirse en el esfago y el estmago. La asociacin de estri +
Endoscopia
+
Ciruga urgente
dor y disfona sugiere la implicacin de la laringe y la epiglotis, o la aspiracin
del custico.
Olla llb-111

Exploraciones complementarias t t
Tratamiento sintomtico Nutricin parenteral

Se debe realizar una radiografa de trax posteroanterior y lateral para des

Valoracin psiquitrica
si intento autoltico
+
Cribado cncer de esfago a largo plazo
cartar mediastinitis, neumonitis o derrame pleural. Asimismo, cuando se sos
pecha perforacin gstrica, la radiografa de abdomen puede confirmar la Figura 1 O. Algoritmo de tratamiento ante la ingesta de productos custicos
misma. Si se sospecha perforacin de esfago, la tomografa computari
zada con ingestin de contraste hidrosoluble puede poner en evidencia Los pacientes con lesiones de grado I o lla pueden ser dados de alta reco
dicha complicacin. mendndoles nicamente dieta blanda durante 48 horas.

11
- Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin
Los pacientes con lesiones de grado llb o 111 tienen un riesgo elevado de de
sarrollar estenosis, por ello requieren hospitalizacin y soporte nutricional con
nutricin parenteral. Con el fin de prevenir el desarrollo de estenosis se pue
den emplear corticoides (por su efecto antifibrognico), no obstante, no hay
evidencia para recomendar su empleo de manera sistemtica. Asimismo, la
capacidad de estos frmacos para disminuir la respuesta inflamatoria puede
aumentar el riesgo de infeccin, perforacin y mediastinitis, por lo que, en
caso de prescribirse, es imprescindible el uso concomitante de antibiticos.
En el caso de estenosis como complicacin tarda, el tratamiento es la dilata
cin endoscpica con baln junto con la inyeccin intralesional de corticoi
des. En caso de fracaso de las dilataciones, se debe valorar la colocacin de
una prtesis esofgica o de realizar una esofaguectoma. Los pacientes con
esofagitis custica tienen un aumento de riesgo de cncer epidermoide de
esfago hasta 40 aos despus del episodio, por lo que se recomienda ini
ciar el cribado mediante endoscopia a partir de los 20-30 aos de la ingesta.
3.3. Esofagitis eosinoflica (MIR 1 3-14, 9oJ
La esofagitis eosinoflica (EE) es el resultado de la inflamacin del esfago
por eosinfilos. Se diagnostica principalmente en nios y en adultos jve
nes, que con mucha frecuencia asocian otras formas de alergia, como asma,
rinitis, conjuntivitis y sensibilizacin a alimentos o a plenes, entre otros.
Las manifestaciones clnicas son muy variadas:
En los nios ms pequeos los vmitos y el rechazo al alimento son
muy frecuentes.
La prdida de peso y la falta de crecimiento tambin se presentan en
la infancia.
La disfagia o dificultad para tragar predomina en los pacientes de ms edad.
Ideas clave fa:S
" La pirosis es tan sugerente de ERGE que no se necesita medida diag
nstica alguna y se inicia tratamiento con inhibidores de la bomba
de protones (IBP) de forma emprica.
" En la ERGE, es de eleccin el tratamiento con IBP y, si es necesario,
usando dosis elevadas.
" El esfago de Barrett se caracteriza por la aparicin de reas de epi
telio intestinal, conocido como metaplasia, en el seno de esofagitis
por cido.
C a s o s c l nicos .
U n hombre de 5 0 aos acude a la consulta por presentar, des
de hace 8-1 O aos, sntomas de dispepsia y pirosis. Se le rea
liza una esofagoscopia que m u estra una hernia de hiato y u n
tramo distal del esfago d e unos 8 c m , d e color enrojecido. Se
toman biopsias de esta zona que dan como resultado epite
lio columnar glandular con displasia de alto grado. En relacin
con la estrategia para la prevencin del adenocarcinoma eso
fgico invasivo, indique cul de las siguientes respuestas es la
correcta:
03 E n fermedades inflamatorias del esfago
11 ----
Las impactaciones de alimento muchas veces pueden requerir una en
doscopia urgente para extraccin del contenido impactado.
Sntomas de reflujo de cido, como ardores, que no desaparecen con
medicamentos que suprimen la produccin de cido en el estmago.
En algunos casos, dolor torcico o abdominal.
El diagnstico se realiza con endoscopia en la que se visualiza un esfago
con mltiples anillos (traquealizado) con erosiones longitudinales y/o este
nosis (MIR 1 3-14, 90). Para la confirmacin diagnstica se toman biopsias,
cuyo anlisis al microscopio mostrar los abundantes eosinfilos caracters
ticos de la enfermedad.
El tratamiento se basa en varios escalones:
Tratamientos dietticos. Muchos de los pacientes nios y adultos res
ponden satisfactoriamente a la eliminacin en la dieta de aquellos ali
mentos que dan resultados "positivos" en las pruebas alrgicas.
Medicamentos. Los corticoides se utilizan principalmente en uso tpi
co (como fluticasona o beclometasona), empleados para el asma y que
se administran en aerosoles que deben ser aplicados sobre la lengua y
tragados. El montelukast se administra en comprimidos y parece muy
seguro empleado durante periodos largos de tiempo.
Tratamiento mediante endoscopia. La endoscopia es necesaria para
resolver con urgencia las impactaciones o para dilatar zonas estenticas.
../ MIR 1 3-14, 90
../ MIR 1 1 -1 2, 3 1
../ M I R 1 0-1 1 , 44
../ MIR OS-09, 1 -CG
../ MIR 06-07, 225
../ MIR 05-06, 1
../ MIR 04-05, 1
" El tratamiento del Barrett es el de la propia esofagitis y se recomien
da, aunque la clnica de sta remita, continuar indefinidamente con
IBP o plantearse la ciruga antirreflujo.
" En la esofagitis por custicos deben evitarse las neutralizaciones,
aunque los cidos s pueden diluirse.
" En la esofagitis por custicos debe realizarse un diagnstico endos
cpico sin demora.
1 ) El tratamiento indefinido con dosis diarias de omeprazol permitir
garantizar la prevencin.
2) La funduplicatura esofgica laparoscpica, al prevenir el reflujo,
previene el cncer.
3) La nica estrategia preventiva reconocida en la actualidad es la eso
faguectoma.
4) La mejor prevencin del carcinoma invasivo es un seguimiento en
doscpico peridico, cada 1 2- 1 8 meses, procediendo a la ciruga
cuando se desarrolle un carcinoma.
5) La ablacin endoscpica, por medio de procedimientos trmicos o
fotoqumicos, es el procedimiento de eleccin.
RC: 3
-
Un paciente de 45 aos es diagnosticado, por endoscopia, de esofa
gitis por reflujo, tras aquejar pirosis y regurgitacin casi diaria en los
ltimos 2 meses. El endoscopista ha practicado un test para el diag
nstico del Helicobacter pylori en una biopsia antral, que ha dado
resultado positivo. Cul sera, entre los siguientes, el tratamiento
ms adecuado?
1 ) Un inhibidor de la bomba de protones, administrado en dosis es
tndar una vez al da.
Digestivo I O3
2) Un antagonista H2 en dosis doble, administrado en 2 dosis al da.
3) Cualquier anti secretor asociado a tratamiento antibitico para erra
dicar la infeccin por Helicobacter pylori.
4) La asociacin de un antagonista H2 con un procintico.
5) Funduplicatura por va laparoscpica.
RC: 1

- 11-

,
I N F ECCIO N PO R HELICOBACTER PYLORI
Es un tema fundamental. Su estudio
permite entender el manejo de la
enfermedad ulcerosa. Es muy importante
conocer el diagnstico y la rentabilidad
de las pruebas diagnsticas, as como las
diversas pautas de tratamiento.
Helicobacter pylori es un bacilo gramnegativo, de morfologa curvada, mi
croaerfilo, que produce o acta como cofactor para producir determinados
trastornos gastrointestinales en una minora de los pacientes a los que infecta.
4.1. Epidemiologa
La prevalencia de la infeccin por H. pylori vara de acuerdo con la edad, la
zona geogrfica y la clase socioeconmica. Siendo la prevalencia ms alta
en los pases menos desarrollados. En los desarrollados. ms del 50% de los
adultos estn infectados, mientras que en los menos desarrollados, las cifras
pueden alcanzar el 80-90%. La infeccin se suele adquirir en la infancia.
El modo exacto de transmisin de esta bacteria es todava controvertido; en ge
neral, se acepta que se produce de persona a persona, y que el tipo de contacto
humano requerido puede ser"ms ntimo"que el necesario para transmitir otros
patgenos nosocomiales. Determinados estudios epidemiolgicos sugieren
que puede existir una transmisin fecal-oral u oral-oral (o transmisin por agua
contaminada), adems de la diseminacin persona a persona (MIR 1 3-14, 79).
4.2. Clnica
La infeccin por H. pylori puede dar lugar a una gastritis aguda, en general
asintomtica, pero la inflamacin persiste mientras dure la infeccin, por lo
que no se puede hablar de portadores sanos, y s de gastritis crnica inicial
mente superficial. No obstante, la mayora de los infectados permanecen
asintomticos. Estos pacientes pueden desarrollar distintas enfermedades.
La infeccin por H. pylori se ha relacionado con la gastritis crnica, la enfer
---
medad ulcerosa (gstrica y duodenal), la dispepsia, el linfoma no Hodgkin de
bajo grado de tipo MALT, la anemia ferropnica y la trombopenia (Tabla 3).
Digestivo
Manifestaciones clnicas
Gastritis aguda
Gastritis crnica B
lcera pptica
Adenocarcinoma gstrico
LNH primario gstrico de bajo grado tipo MALT
Dispepsia no ulcerosa
Tabla 3. Manifestaciones clnicas de la infeccin por H. pylori
Gastritis crnica tipo B
Es la forma ms frecuente de gastritis. Habitualmente se inicia como una
gastritis crnica superficial y puede progresar con el tiempo hasta una gas
tritis atrfica. Este tipo de progresin genera tres patrones: gastritis atrfica
corporal difusa, gastritis atrfica antral y atrofia multifocal.
La gastritis atrfica y la metaplasia intestinal se consideran lesiones preneo
plsicas asociadas con H. pylori. La erradicacin ha demostrado que tiene el
potencial de reducir el riesgo de desarrollo de cncer gstrico, considern
dose el momento ptimo para erradicar antes de que las lesiones preneo
plsicas (gastritis atrfica y metaplasia) estn presentes.
lcera pptica
H. pylori se considera el factor etiolgico ms importante para la lcera duo
denal. Se ha demostrado que del 90% al 95% de los pacientes con lcera
duodenal tienen colonizacin gstrica por esta bacteria; sin embargo, sola
mente el 10% de la poblacin colonizada por la bacteria padece una lcera
duodenal, por lo que otros factores deben contribuir a su desarrollo; entre
ellos, se especula con que la metaplasia gstrica que se produce en el duo
deno pudiera facilitar la aparicin de una lcera. Asimismo, est involucrado
en la etiopatogenia de la lcera gstrica, ya que del 60% al 70% de los pa
cientes con este problema estn colonizados por la bacteria.
Dispepsia
Puede ser uno de los factores etiolgicos de la dispepsia. Se ha demostra
do que los pacientes con dispepsia no ulcerosa tienen tasas ms altas de
prevalencia de la infeccin que los controles, y en algunos estudios hay
mejora sintomtica tras la erradicacin, si bien otros trabajos muestran lo
contrario.

Linfoma gstrico
En el linfoma existe evidencia de una relacin etiolgica entre H. pylori y el
linfoma no Hodgkin primario gstrico tipo MALT.
4.3. Diagnstico
El diagnstico de infeccin por H. pylori puede determinarse por varios m
todos (Tabla 4).
Mtodos diagnsticos
Histologa
Cultivo
Test de la ureasa
Test respiratorio urea C-1 3
Anticuerpos anti- H. pylori
Antgenos fecales
Tabla 4. Mtodos diagnsticos de la infeccin por H. pylori
Mtodos invasivos
Precisan la toma de biopsias gstricas mediante endoscopia. Se deben rea
lizar en antro y cuerpo gstrico, y es conveniente evitar las reas de atrofia
o metaplasia intestinal, pues la colonizacin de la bacteria es muy escasa
en esas zonas, lo mismo ocurre si el paciente est en tratamiento con IBP,
antibiticos o bismuto.
Estudio histolgico. Es muy til para visualizar la bacteria, sobre todo si
se aplica la tincin de Giemsa modificada. Su sensibilidad oscila entre el
85-90% y su especificidad est prxima al 1 00%. Es un mtodo directo
de deteccin de la bacteria (MIR 04-05, 251 ).
RECUERDA
La altsima frecuencia de asociacin H. pylori-lcera duodenal - MALT.
:,,..
hace que el rendimiento diagnstico del test de ureas a sea aproxi- - ,
madamente del 90%, mientras que para obtener un rendimiento
similar en las lceras gstricas, es necesario realizar tincin de
Giemsa + ureasa.
Cultivo. Es el mtodo ms especfico, pero es difcil de realizar. Tardan
hasta 1 O das en crecer las colonias, por lo que, aadido a su escasa sen
sibilidad, el cultivo se reserva para los casos en que se necesita identifi
car las resistencias a los antibiticos. Es un mtodo directo de deteccin
de la bacteria.
Test de la ureasa rpida. Se basa en que la ureasa producida por la
bacteria hidroliza la urea y cambia el color de un indicador. Al intro
ducir material de la biopsia en el substrato, ste vira a color rojo, que
significa que hay presencia de H. pylori. Es rpido y econmico. La es
pecificidad en condiciones ideales es del 97%, y su sensibilidad vara
segn el nmero de biopsias tomadas, siendo cercana al 1 00% en el
caso de las muestras gstricas de los pacientes con lcera duodenal
(MIR 1 1 -12, 32). Es un mtodo indirecto de deteccin de la bacteria
debido a que lo que se valora es la existencia de ureasa y no del ger
men. Como inconveniente, cabe destacar que slo proporciona infor
macin de la existencia de H. pylori sin aportar datos sobre el estado
11
Digestivo I O4
de la mucosa gstrica. Por ello, usualmente se tiende a combinar con
el empleo de la histologa.
RECUERDA
No debe realizarse ningn procedimiento invasivo nicamente
para descartar H. pylori.
Mtodos no invasivos
Test del aliento con urea marcada con carbono isotpico, sobre
todo C-13, ya que no contamina. Su sensibilidad alcanza el 94% y su
especificidad el 96%. Pueden producirse falsos negativos si coexiste la
toma de antibiticos o IBP, que deben haberse suspendido al menos 1 5
das antes para que la prueba tenga valor.
Tanto si se utiliza una prueba invasiva como una no invasiva, se reco
mienda:
Evitar cualquier tratamiento antibitico durante al menos 4 sema
nas antes de la evaluacin de la infeccin por H pylori.
Suspender los IBP al menos 2 semanas antes de la evaluacin de la
infeccin por la bacteria.
Se recomienda comprobar la curacin de la infeccin tras el tratamien
to, esperando para realizar la prueba diagnstica al menos 4 semanas
despus de finalizar el tratamiento.
4.4. Tratamiento
Para poder realizar el tratamiento, la infeccin por H. pylori debe ser previa
mente diagnosticada.
Las recomendaciones sobre las indicaciones de tratamiento de la infec
cin por H. pylori se citan a continuacin (MIR 1 2-1 3, 35):
Pacientes con lcera gstrica o duodenal.
Pacientes con linfoma no Hodgkin (LNH) gstrico de bajo grado, de tipo
Pacientes con atrofia mucosa gstrica o metaplasia intestinal.
A los familiares de primer grado de un paciente diagnsticado de ade
nocarcinoma gstrico.
Se recomienda ofrecer tratamiento erradicador a todo paciente diag
nosticado de infeccin por H. pylori.
Pacientes con dispepsia funcional.
Pacientes con reseccin quirrgica o endoscpica de un cncer gstri
co, como prevencin de recidiva neoplsica.
Pacientes con anemia ferropnica de causa no explicada.
Pacientes con prpura trombocitopnica idioptica.
Pacientes con dficit de vitamina 8 12 que no se explica por otras
causas.
Pacientes con antecedentes de lcera que van a requerir tratamiento
con AINE o AAS de manera continuada.
RECUERDA
Para el tratamiento de la lcera por H. pylori, se aconseja ob
tener previamente el diagnstico, evitando los tratamientos
empricos.
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

Existen muchos regmenes de tratamiento tiles. Infeccin por H. pylori

No obstante, no se aconseja utilizar monoterapia
por su escasa eficacia y el riesgo de aparicin de S No
Alergia a penicilina?
resistencias. Los tratamientos con dos frmacos
combinados son poco utilizados. Se consideran
ms eficaces las triples o cudruples terapias utili
S Alta eficacia local
r- de la triple terapia? --i
No

zadas durante 1 -2 semanas.

IBP dosis doble/12 h IBP/12 h IBP dosis doble /12 h IBP/12 h
Metronidazol 500 mg/1 2 h Bismuto 120 mg/6 h Amoxicilina 1 g/12 h Amoxicilina 1 g/12 h
Como tratamiento de primera lnea se sugiere Claritromicina 500 mg/12 h Tetraciclina 500 mg/6 h Claritromicina 500 mg/12 h Claritromicina 500 mg/12 h
una pauta cudruple con un IBP. claritromicina, 10-14 das Metronidazol 500 mg/8 h 10-14 das Metronidazol 500 mg/12 h
amoxicilina y metronidazol cada 1 2 horas duran
te al menos 1 O das. La pauta inicial triple con un 1 10-14 das
1 1 10-14 das
1
IBP a dosis doble, claritromicina y amoxicilina (la
conocida como OCA) cada 1 2 horas durante 1 O IBP/12 h IBP/12 h
Claritromicina 500 mg/12 h Amoxicilina 1 g/12 h
a 1 4 das, tambin se acepta si se mantiene una Levofloxacino 500 mg/12-24 h Levofloxacino 500 mg/1 2-24 h
efectividad por encima del 80%. 10 das 1 O das (MIR 07-08, 4)

Tras el fracaso del tratamiento de primera lnea

IBP/12 h
se recomienda como segunda lnea una pauta Bismuto 120 mg/6 h
triple con IBP. amoxicilina y levofloxacino durante Tetraciclina 500 mg/6 h
1 O das (MIR 07-08, 4). Metronidazol 500 mg/8 h
10-14das

Si fracasa el tratamiento de segunda lnea se reco

mienda como tercera lnea: IBP. bismuto, tetraci Reevaluar si es imprescindible la erradicacin. Si lo es, remitir a un centro de referencia
clina y metronidazol. Si fracasa este tratamiento de
tercera lnea ser necesario reevaluar si es impres- Figura 1 1 . Protocolo de tratamiento ante H. pylori (MIR 03-04, 198)
cindible la erradicacin y, si lo es, remitir al paciente
a un centro de referencia para valorar la realizacin de cultivo y antibiograma. REeUEROA
El tratamiento erradicador tiene como objetivo fundamental evitar
las recurrencias de la enfermedad ulcerosa.
En los casos en los que el paciente sea alrgico a la penicilina, el protoco
lo a seguir es el siguiente (Figura 1 1 ):
Primera lnea. Pauta triple con IBP. claritromicina y metronidazol o una cu
druple terapia con IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol al menos 1 O das.
Segunda lnea. Terapia triple con IBP, levofloxacino y claritromicina du- ./ MIR 1 3-1 4, 79
rante 1 O das. ./ MIR 1 2- 1 3, 35
./ MIR l l - 1 2, 32
Si fracasa el tratamiento de segunda lnea, se debe reevaluar si es imprescin ./ MIR 07-08, 4
dible la erradicacin, y si lo es, remitir al paciente a un centro de referencia ./ MIR 04-05, 251
./ MIR 03-04, 1 98
para valorar cultivo y antibiograma.

I deas c lave fa!!:
" El diagnstico de certeza de la infeccin por Helicobacter pylori es el
aislamiento en medios de cultivo de la bacteria.
" El test de la ureasa y la tincin con la tcnica de Giemsa modificada
de la mucosa gstrica son tcnicas de alta sensibilidad diagnstica.
" El test del aliento con urea marcada con C-1 3 es sencillo, no invasi
vo, y tiene una excelente sensibilidad y especificidad, lo que le otor
ga validez en casi todas las circunstancias en que se sospeche la
infeccin por Helicobacter pylori.
" En los casos de lcera gstrica o lceras complicadas y, en general,
siempre que sea posible, se recomienda confirmar la erradicacin
de la infeccin, siendo de eleccin el test del aliento.

1) Clavulnico + Ciprofloxacino + Bismuto coloidal, durante 7 das.

C a s o s c l nicos . 2) Ciprofloxacino + Bismuto coloidal + Pantoprazol, durante 10 das.
3) Amoxicilina + Bismuto coloidal + Omeprazol, durante 20 das.
Hombre de 45 aos, diagnosticado de lcera pptica duodenal a los 25 4) Metronidazol + Claritromicina + Pantoprazol, durante 20 das.
aos, y que presenta reagudizaciones estacionales que trata con raniti 5) Lansoprazol + Bismuto coloidal + Cefotaxima, durante 7 das.
dina. Coincidiendo con una fase aguda, se realiza endoscopia oral que
demuestra una lcera bulbar en cara posterior, de 1 cm de dimetro. RC: 4; MIR 03-04, 1 98
Cul, de entre los siguientes, le parece el tratamiento ms conveniente?

0 4 I n f e c c i n p o r Helicobacter y/or
----
 Digestivo

,
GASTRITIS: AGU DA Y CRO NICA.
FORMAS ESPECIALES

Es un tema muy importante. Las

5.2. Gastritis asociada a H. pylori.
ORIENTACIN
Gastritis tipo B
MIR
preguntas suelen dirigirse a las gastritis
tipo A y 8, y, con menor frecuencia,
a la enfermedad de Mntrier.
Es la forma ms frecuente de gastritis crnica. Aunque inicialmente se
consider que el antro era el principal lugar de residencia de H. pylori, ac
tualmente se conoce que puede encontrarse casi con la misma frecuen
cia en cuerpo y fundus. Produce fundamentalmente lesiones de gastritis
5.1 . Gastritis de tipo inmunitario. crnica activa. Por encima de los 70 aos, prcticamente el 1 00% de la

Gastritis tipo A
Es la forma menos comn de las gastritis crnicas. La enfermedad es ms fre
cuente en el norte de Europa y predomina en las mujeres. En algunos casos
existe una herencia autosmica dominante. Los familiares en primer grado
de estos pacientes tienen mayor riesgo de desarrollar la enfermedad.
Habitualmente es una gastritis atrfica. La inflamacin y posterior atrofia pre
domina en fundus y cuerpo, destruyndose por un mecanismo inmunitario las
clulas parietales. Se produce una profunda hipoclorhidria que condiciona una
importante hipergastrinemia con hiperplasia de las clulas G antrales, llegando
a veces a transformarse en verdaderos tumores carcinoides. Como consecuen
cia de la destruccin de clulas parietales, se produce tambin una disminu
poblacin tiene cierto grado de gastritis de este tipo. En personas jvenes
es fundamentalmente antral, y en ancianos afecta, probablemente por
progresin, a gran parte del estmago.
Suele cursar con cierto grado de h i poclorhidria y el nivel de gastri
na en estos pacientes es altamente variable, pero con frecuencia es
normal. Para establecer el diagnstico se toman varias biopsias. Si es
sintomtica o asocia metaplasia o atrofia, se debe administrar trata
miento erradicador. Hay incremento del riesgo de adenocarcinoma
gstrico.
REC U ERDA
La gastritis B por H. pylori implica el riesgo de aparicin de l

ceras tanto en mucosa antral como duodenal, e incluso grandes

cin de la secrecin de factor intrnseco, que conduce en ocasiones a una ane
mia perniciosa por dficit de vitamina 8 12 (megaloblstica) (MIR 03-04, 1 87), lceras en cuerpo gstrico.
con o sin clnica neurolgica. En el 90% de los pacientes con gastritis atrfica
tipo A y anemia perniciosa aparecen anticuerpos anticlula parietal, y en el 40%
anticuerpos antifactor intrnseco, que son ms especficos y, adems, colaboran
al dficit de factor intrnseco. En otras enfermedades de base autoinmunitaria, 5.3. Gastroparesia
como son el hipoparatiroidismo, la tiroiditis autoinmunitaria, la enfermedad de
Addison y el vitligo, tambin pueden aparecer anticuerpos anticlula parietal;
asimismo es posible que se detecten en personas sanas. Definicin
La gastritis atrfica sin anemia perniciosa es ms frecuente. Esto se Se entiende por gastroparesia un retraso en el vaciamiento gstrico esen
explicara al quedar indemnes algunas clulas parietales que secretan cialmente de slidos, sin evidencia de obstruccin mecnica.
factor intrnseco, lo que permitira la absorcin de 8 1 2. En ms del 50% de
estos pacientes pueden aparecer tambin anticuerpos anticlula parie Etiologa
tal, y se supone que. con el paso del tiempo, estos pacientes evolucio
narn hacia una anemia perniciosa. No existe tratamiento, salvo para la La etiologa puede ser diversa:
anemia perniciosa (consistente en administrar vitamina 8 1 2 intramuscu ldioptica: es la segunda en frecuencia.
lar). Asimismo, hay un mayor riesgo de adenocarcinoma gstrico difuso Alteraciones intrnsecas de la motilidad intestinal.
que en la poblacin general (MIR 1 3- 1 4, 89). Alteraciones de la inervacin extrnseca intestinal.

11
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin
Alteraciones del sistema nervioso central.
Alteraciones endocrinas y metablicas tales como diabetes mellitus,
que es la ms frecuente.
Farmacolgicas.
C lnica
Vara desde formas leves, en las que el paciente refiere sntomas disppticos,
como saciedad precoz, plenitud posprandial o nuseas, hasta formas graves
con retencin gstrica, que se manifiesta como vmitos de repeticin, inclu
so con importante compromiso nutricional.
Diagnstico
El diagnstico del sndrome de gastroparesia se realizar al demostrar una
alteracin en la funcin motora gastroduodenal que condicione un vacia
miento gstrico enlentecido, en ausencia de una obstruccin mecnica
al paso del contenido gstrico. As, en aquellos pacientes con sntomas
graves e incapacitantes, o que no respondan al tratamiento mdico inicial,
estar indicado el estudio diagnstico. La funcin motora gastroduodenal
se puede evaluar midiendo directamente su capacidad contrctil median
te manometra gastrointestinal o electrogastrografa, o cuantificando su
resultado, esto es, el vaciamiento gstrico mediante radioistopos, mar
cadores radioopacos o ultrasonografa o, ms recientemente, mediante el
test del aliento. Una alteracin significativa en alguna de estas exploracio
nes puede permitir, en pacientes con clnica sugestiva, el diagnstico de
gastropa resia.
I d e a s c l a v e RS
" Los anticuerpos anticlula parietal, y sobre todo, los antifactor in
trnseco, son propios de la gastritis tipo A. Hay h ipergastrinemia
"reactiva" a la hipoclorhidria.
C asos c l nicos .
Mujer de 58 aos, sin hbitos txicos ni antecedentes patolgicos
de inters, que desde hace 2 meses refiere astenia franca y ningn
sntoma digestivo. Toma ibuprofeno de forma ocasional por dolores
lumbares inespecficos. La analtica revela Hb 9 g/dl, Hto 29%, VCM
79 fL y ferritina 1 4 mg/dl. Cul de las entidades que a continuacin
se mencionan NO debe incluirse en el diagnstico diferencial de
este caso?
1) Lesiones agudas o crnicas de la mucosa gastrointestinal, secunda-
rias al consumo de AINE.
2) Cncer colorrectal.
3) Angiodisplasia de colon.
4) Gastritis atrfica.
5) lcera gstrica en hernia parahiatal.
RC: 4; MIR 03-04, 1 87
0 5 Gastritis : aguda y crnica. Formas especiales
11
Estudio del vaciamiento gstrico
mediante radioistopos
La medicin del vaciamiento gstrico mediante radioistopos permite valo
rar de una forma sencilla, precisa y no invasiva el vaciamiento gstrico, tanto
de lquidos como de slidos. La tcnica consiste en administrar una comida
estandarizada, en la que se ha incorporado un marcador isotpico para s
lidos (suele ser tecnecio-99) y otro marcador para lquidos (generalmente
indio-1 1 1 ). El uso de una gammacmara para mltiples istopos permite
discriminar entre el vaciamiento gstrico de slidos y lquidos. Esta tcnica
puede ser muy til cuando se sospecha una alteracin grave de la motilidad
del estmago, y actualmente es considerada como la tcnica diagnsti
ca de referencia en el estudio del vaciamiento gstrico (MIR 12-13, 37).
Tratamiento
El tratamiento de la gastroparesia diabtica se centra en:
Modificaciones en la dieta. Es recomendable la ingesta frecuente
y en pequeas cantidades con bajo contenido en grasa y sin fi bras
no digeribles.
Frmacos procinticos.
P R E G U N TA S ./ MIR 1 3-14, 89
MIR ./ MIR 1 2-13, 37
./ MIR 03-04, 1 87
" La gastritis tipo A se asocia a la anemia perniciosa.
" La gastritis tipo B es la ms frecuente, y se debe a la infeccin por
H. pylori.
" Los casos de gastritis tipo B con atrofia pueden asociarse con fen
menos de metaplasia y displasia en su interior.
Un varn de 55 aos, normalmente alimentado, consulta por una
historia de 3 a 4 meses de dolor abdominal alto, poco intenso, que
no cede con la ingesta ni con alcalinos, vmitos de repeticin e hin
chazn de piernas que ha aumentado y se ha hecho generalizada. En
la exploracin destaca anasarca, con presin venosa central normal;
no hay hepatoesplenomegalia ni circulacin colateral abdominal.
Las protenas totales sricas son de 4,5 g/1, con 2 g/1 de albmina,
con funcin heptica normal, incluida protrombina del 1 00%, y la
orina no tiene componentes anormales. En el estudio con bario del
estmago, el radilogo encuentra pliegues engrosados "como ede
matosos''. Qu afirmacin de las siguientes le parece INCORRECTA?
1 ) Lo ms probable es que se trate de una cirrosis heptica compensa-
da, que no ha dado otras manifestaciones.
2) Probablemente sus edemas sean por prdida digestiva de protenas.
3) Probablemente tenga hipoclorhidria en su jugo gstrico.
4) La gastroscopia con biopsia es fundamental para el diagnstico.
5) La neoformacin gstrica maligna no es el primer proceso a considerar.
RC: 1
-
, ,
U LCERA PEPTICA PRO D U CIDA
PO R ANTIIN F LAMATO RIOS N O ESTERO i D EOS
(AI N E) Y H. PYLORI
O R I E N TA C I N Es un captulo fundamental. El tratamiento de las complicaciones ulcerosas, las inducidas por los A/NE
MIR y, recientemente, la dispepsia, son los temas ms importantes.
6.1 . lcera pptica
Es un trmino utilizado para referirse a un grupo de trastornos ulcerativos
del tracto gastrointestinal superior, afectando principalmente a la porcin
proximal del duodeno y estmago. Muy frecuentemente, el agente causal
es H. pylori. Aunque el conocimiento de la etiopatogenia es incompleto, se
acepta que es el resultado de un desequilibrio entre los factores agresores
y defensores de la mucosa gstrica. A diferencia de las erosiones gstricas
(prdida de sustancia que no alcanza la submucosa), est bien delimitada y
es profunda, llegando en ocasiones hasta la capa muscular. Histolgicamen
te, es una zona de necrosis eosinoflica que asienta sobre tejido de granula
cin con clulas inflamatorias crnicas y rodeado por cierto grado de fibrosis
(Figura 1 2) (MIR 04-05, 3-CG).
Figura 12. lcera: borde eritematoso y fondo fibrinoso
11
Digestivo
El trmino de lcera refractaria hace referencia a la lcera duodenal que no
ha cicatrizado en 8 semanas, o a la gstrica que no lo ha hecho en 1 2 de tra
tamiento mdico correcto. Suponen entre un 5-1 0% de las lceras ppticas,
que estn en franco descenso.
El diagnstico siempre ser endoscpico. Existe una serie de factores que
contribuyen a la refractariedad de la lcera, como son mal cumplimiento
del tratamiento, consumo continuado de AINE, consumo de tabaco, estados
de hipersecrecin gstrica, diagnstico incorrecto por tratarse de un tumor
o una causa infrecuente de ulceracin (Crohn, amiloidosis, sarcoidosis . . .).
Aunque no est claro su papel en este problema, la mayora de los pacientes
con lcera refractaria estn infectados por H. pylori.
Complicaciones de la lcera pptica
(MIR 07-08, 3; MIR 04-05, 8)
Hemorragia (MIR 13-14, 81)
Se presenta en un 20-25% de las lceras ppticas. La lcera duodenal es
la causa ms frecuente de hemorragia digestiva alta (HDA) (generalmente
en cara posterior) (MIR 05-06, 251 ). Las lceras gstricas sangran con ms
frecuencia que las duodenales (aunque al ser menos prevalentes son causa
de HDA con menor frecuencia; esto explica la aparente contradiccin entre
las dos frases precedentes). Asimismo, la hemorragia gstrica tiene mayor
mortalidad. Esto ltimo se debe a su menor tendencia a cesar el sangrado
espontneamente y a que se producen en personas de ms edad.
Es ms frecuente el sangrado en lceras de pacientes de ms de 50 aos.
Generalmente suele ser indoloro, y el diagnstico se realiza mediante en
doscopia (Figura 1 3). La primera medida ante un sangrado digestivo es la
estabilizacin hemodinmica del paciente. El 80% de los pacientes ingresa
dos por una hemorragia de una lcera duodenal dejan de sangrar espon
tneamente en las 8 primeras horas desde su ingreso. Si hay que utilizar
tratamiento erradicador, se inicia coincidiendo con la introduccin de la ali
mentacin oral.
 M a n ua l CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

Figura 1 3. Hemorragia por lcera pptica. Se observa un vaso sangrando
activamente
La endoscopia ha demostrado su elevado valor para identificar la lesin
responsable de la hemorragia y establecer el pronstico. Adems, permite
aplicar un tratamiento hemosttico si est indicado. Si se realiza de manera
precoz (antes de 24 horas desde el episodio de sangrado), ofrece importan
tes ventajas, como son:
Permite identificar aquellos pacientes con lesiones de bajo riesgo y que
pueden ser dados de alta precozmente.
En pacientes con lesiones de alto riesgo se podr aplicar un tratamiento
hemosttico, lo que disminuye la recidiva hemorrgica, la necesidad de
ciruga y la mortalidad.
Tiene un efecto positivo sobre el coste de la asistencia, pues evita in
gresos innecesarios de pacientes de bajo riesgo y acorta la estancia de
aqullos con lesiones de alto riesgo.
Para establecer una clasificacin del riesgo de las lceras ppticas sangrantes se
dispone de una clasificacin endoscpica, la clasificacin de Forrest (Tabla 5).
Figura 1 4. Sangrado ulceroso: cogulo fresco adherido
Forrest 111: ausencia de signos de sangrado. lcera cubierta totalmente
por fibrina.
Se consideran lesiones de alto riesgo de Forrest del grado la al llb y est indi
cado en todas ellas el tratamiento endoscpico.
En cambio, el grado lle y 111 son lesiones de bajo riesgo en las que no
est indicado el tratamiento endoscpico, por lo que son pacientes
candidatos al alta hospitalaria precoz con tratamiento con IBP por va
oral (MIR 07-08, 5).
En las lesiones de alto riesgo (Forrest la a 118) est indicado:
La administracin de IBP por va intravenosa (bolo de 80 mg se
guido de perfusin intravenosa durante 3 d as), ya que ha demos
trado que disminuye el resangrado, la necesidad de ciruga y la
mortalidad.
El ingreso hospitalario.
Tratamiento endoscpico, para el que se pueden emplear:

Hallazgo
Adrenalina o esclerosantes (sustancias que inyectadas en la lesin
Clasificacin
endoscpico
con aguja producen vasoconstriccin).
Hemoclips (mtodo hemosttico mecnico).
Hemorragia la Hemorragia en chorro 55% Mtodos trmicos (como la electrocoagulacin).
activa lb Hemorragia en babeo 50%
Hemorragia lla Vaso visible 43% Como tratamiento endoscpico es vlido cualquiera de ellos pero est de
reciente llb Cogulo adherido 22% mostrado que la combinacin de dos (adrenalina y esclerosante; adrenalina
lle Hematina 7% y hemoclip; esclerosante y electrocoagulacin . . . ) es superior a la monotera
Ausencia 111 Base de fibrina 2% pia (MIR 1 0-1 1 , 35; MIR 09-1 O, 28; MIR 08-09, 15).
de signos
de sangrado
Tabla 5. Clasificacin endoscpica de Forrest 6.2. lcera duodenal
Forrest 1: sangrado activo en el momento de la realizacin de la endoscopia.
por Helicobacter pylori
la: sangrado en chorro o en jet.
lb: sangrado babeante o rezumante. Su prevalencia se estima en alrededor del 1 0% de la poblacin. Su historia
natural es la de cicatrizacin espontnea y recurrencia, pudiendo recidivar
Forrest 11: ausencia de sangrado activo en el momento de la realizacin a los 2 aos entre un 80-90%; sin embargo, con la gran variedad teraputica
de la endoscopia pero existen estigmas de hemostasia reciente. actual, las perspectivas son, en la mayora de los casos, las de una enfer
lla: vaso visible no sangrante. medad de nico brote. Se localizan en ms del 95% en la primera porcin
llb: cogulo adherido (Figura 14). del duodeno. Son pequeas, y los dimetros superiores a 1 cm son poco
lle: lcera cubierta de fibrina con puntos rojos (hematina). habituales.

0 6 l c e r a p p t i c a p r o d u c i d a p o r a n t i i n fl a m a t o r i o s
n o e s t e r o i d e o s ( A INEI y H. pylori -- 11

Clnica
El sntoma ms frecuente es el dolor epigstrico, que aparece entre una hora
y media a tres horas despus de las comidas, y que se alivia con los alimen
tos o con anticidos/antisecretores. El sntoma ms discriminante, pero lejos
todava de ser perfecto, es el dolor que despierta al paciente por la noche,
entre las 00 h y las 3 a.m. El dolor es inducido por el cido. Sin embargo,
este es un sntoma poco sensible y especfico, puesto que se debe tener
en cuenta que muchos pacientes con lcera duodenal no tienen sntomas.
Cuando se produce un cambio en las caractersticas del dolor, debe hacer
pensar en una complicacin.
Las lceras pilricas se comportan clnicamente como las duodenales. Sin
embargo, los sntomas responden menos a los alimentos y a los anticidos,
incluso puede aumentar el dolor con los alimentos y, con mayor frecuencia,
se producen vmitos por obstruccin gstrica. En general, se requiere ciru
ga con ms frecuencia en las pilricas que en las de bulbo duodenal.
Diagnstico
La lcera duodenal se puede diagnosticar correctamente con estudios gastro
duodenales convencionales con contraste (identifican alrededor del 70% de
los casos). Sin embargo, la endoscopia es el mtodo ms fiable y debera reco
mendarse como primera eleccin. Su realizacin no se justifica si el diagnstico
se ha obtenido mediante radiologa. La endoscopia estara indicada obligatoria
mente en el caso de fuerte sospecha de lcera duodenal, que no es visible ra
diolgicamente (posiblemente por ser muy pequea o superficial), en pacien
tes con deformidad bulbar y cuando se presenta con hemorragia digestiva alta.
El mtodo diagnstico de la infeccin por H. pylori que se utilice depender
del que se haya empleado para la lesin ulcerosa. Si se ha realizado un es
tudio baritado, debe realizarse un test del aliento, y si se ha optado por la
endoscopia, se emplear ureasa o estudio histolgico.
Tratamiento mdico
Se basa en erradicar el H. pylori en aquellos pacientes con infeccin docu
mentada y lcera demostrada. Con ello se consigue acelerar la cicatrizacin
y, sobre todo, evitar recidivas. En los pacientes con lcera duodenal no com
plicada, tras haber finalizado el tratamiento de erradicacin, no se recomien
da mantener el tratamiento antisecretor (Figura 15).
8%@H@MI
Estudio gastroduodenal
Endoscopia oral
con contraste
Test diagnstico
Test diagnstico
de H. pylori:
de H. pylori:
ureasa- h istologfa test del aliento
+ ureasa y/o histologa
Tratamiento erradicador
No mantener el tratamiento antisecretor
Figura 1 5. Algoritmo diagnstico-teraputico de la lcera duodenal
(MIR 03-04, 198)
-11-
Digestivo I O6
6.3. lcera gstrica por Helicobacter pylori
Clnica
La mayor incidencia de las lceras gstricas se produce en la sexta dcada
de la vida. Se localizan con ms frecuencia en la curvatura menor, sobre todo
en la mucosa antral. Casi siempre se acompaan de gastritis en caso de aso
ciarse a H. py/ori. Las lceras benignas en el fundus son muy poco habituales.
El dolor en el epigastrio es el sntoma ms frecuente, pero sigue un patrn
menos caracterstico que el de la lcera duodenal. Aparecen vmitos con
ms frecuencia, sin necesidad de una obstruccin mecnica. Las recurren
cias son habitualmente asintomticas.
Diagnstico
Estudios radiolgicos con bario
Se han descrito algunos criterios para tratar de distinguir entre benignidad
y malignidad. La radiacin de los pliegues desde el margen de la lcera se
considera un criterio de benignidad. En referencia al tamao, cabe mencio
nar que en un estudio realizado, el 10% de las lceras mayores de 2 cm y
el 62% de las mayores de 4 cm fueron malignas. La presencia de una masa
indica malignidad. En cualquier caso, entre un 3-7% de las lceras con apa
riencia radiolgica de benignidad son malignas, por lo que hoy en da se
recomienda siempre endoscopia ante sospecha de lcera gstrica.
Endoscopia
Es el procedimiento diagnstico de eleccin. Se deben tomar entre 6-8 biop
sias de los bordes de la lcera y cepillado del lecho ulceroso para el estudio
citolgico, pues es necesario excluir las lesiones malignas. Tambin se deben
obtener biopsias del antro gstrico para investigar infeccin por H. pylori.
Tratamiento mdico
El tratamiento mdico, en general, es similar al de la lcera duodenal, pero
se debe tener en cuenta que las lceras gstricas cicatrizan ms lentamente.
Por ello, tras el tratamiento erradicador se recomienda mantener el trata
miento antisecretor durante 4-8 semanas (al menos en las lceras mayores
de 1 cm). En los pacientes con hemorragia digestiva por lcera pptica, la
erradicacin de H. pylori elimina la prctica totalidad de las recidivas hemo
rrgicas, por lo que una vez confirmada la desaparicin del microorganismo
y, en ausencia de ingesta de AINE/AAS, se recomienda no administrar trata
miento de mantenimiento con antisecretores (Figura 16) .
lfMHhlii&M
t
PEO + 6-8 biopsias de los bordes de la lcera
y cepillado del centro de la lesin
t
Test diagnstico de Helicobacterpylori:
t
+
Tratamiento erradicador
Confirmacin cicatrizacin y erradicacin
Tratamiento antisecretor durante 4-8 semanas
Figura 16. Algoritmo diagnstico-teraputico de la lcera gstrica
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. ed icin
REC U E R DA
En las lceras gstricas es aconsejable repetir la endoscopia alrede
dor de las 6 semanas despus de iniciada la terapia, para valorar la
evolucin.
Con respecto al tratamiento quirrgico, se remite al lector al tema corres
pondiente de la Seccin de Ciruga general.
6.4. Tratamiento md ico
de la l cera pptica
Anticidos. Son tiles como alivio del dolor. Deben emplearse al me
nos una hora despus de las comidas, aunque se ha generalizado su
uso a demanda. Se utiliza el hidrxido de aluminio, que puede producir
estreimiento e hipofosfatemia, y el hidrxido de magnesio, que puede
generar diarrea y ocasionalmente hipermagnesemia.
Antagonistas de los receptores H 2 Son inhibidores de la secrecin
cida. Actan bloqueando los receptores H2 de la clula parietal. Tam
bin disminuyen la secrecin de pepsingeno y la actividad de la pep
sina. Los actualmente disponibles son cimetidina, ranitidina, famotidina
y nizatidina.
lnhibidores de la bomba de protones. Son los ms potentes an
tisecretores y son el tratamiento de eleccin. Se unen de forma irre
versible a la bomba de protones (ATPasa H+/K), que es la va final
comn de secrecin de cido en la clula parietal. Se dispone de
omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, esomeprazol y rabeprazol. Son
los ms efectivos para el tratamiento de la lcera pptica, actuando
las 24 horas. Deben administrarse 30 minutos antes de las comidas.
Pantoprazol y rabeprazol son los que tienen menos interacciones
medicamentosas. Tienen actividad contra H. pylori, por lo que son
los antisecretores preferentemente empleados en la terapia erra
dicadora. Se han descrito muy pocos efectos adversos con estos
frmacos. Algunos casos de ginecomastia e impotencia con ome
prazol (menos frecuente que con la cimetidina). Algunos pacientes
presentan hipergastrinemia significativa que vuelve a la normalidad
tras 2-4 semanas de retirar el tratamiento. En pacientes tratados du
rante largo tiempo con omeprazol, se ha visto hiperplasia de clu
las parietales (casi siempre acompaada de gastritis crnica por H.
pylori), pero no se ha descrito ningn caso de carcinoide gstrico.
Se aconseja, sin embargo, en pacientes con niveles de gastrina su
perior a 250-500 pg/ml, reducir la dosis de omeprazol o utilizar un
tratamiento alternativo. Interfieren en la absorcin del hierro, la am
picilina, el ketoconazol o la digoxina. Son frmacos que se formulan
con cubierta entrica para proteger a los IBP de la degradacin por
la acidez gstrica (MIR 1 3- 1 4, 52).
6.5. l ceras asociadas
a los antiinflamatorios
no esteroideos (AI N E) (M1R o4-os, 234)
Los AINE actan fundamentalmente por la inhibicin de la ciclooxige
nasa (COX). lo que provoca inhibicin de la sntesis de prostaglandinas.
Asimismo, esta inhibicin afecta a las prostaglandinas que protegen la
mucosa gstrica, siendo ste el principal mecanismo de lesin gstrica,
0 6 l c e ra p p t i c a p r o d u c i d a p o r a n t i i n f l a m a t o r i o s
n o e s t e r o i d e o s ( A INE) y H. pylori
aunque tambin son txicos frente a la mucosa por su carcter de cidos
dbiles.
Existen dos formas de COX: el tipo 1 (COX-1 ), que se observa de forma habi
tual en clulas normales, y el tipo 2 (COX-2), que es inducida en las clulas
inflamatorias. La inhibicin selectiva de la COX-2 tericamente aportara las
ventajas de la analgesia o la antiinflamacin pero, al no inhibir la COX- 1 , no
se produciran lesiones gstricas.
Efectos secundarios gastrointestinales
de los AINE tradicionales (no selectivos)
Los AINE favorecen, sobre todo, la aparicin de lceras gstricas, la hemo
rragia digestiva, la perforacin y la estenosis pilrica. Los factores que pre
disponen a la aparicin de una lcera pptica por el consumo de stos son:
Antecedentes de lcera pptica o sangrado gastrointestinal.
Edad avanzada.
Dosis elevadas.
Tratamientos prolongados.
Asociacin a corticoides (aunque stos aisladamente no son ulcerog
nicos).
Tipo de AINE.
Presencia de enfermedades subyacentes graves.
Efectos secundarios gastrointestinales
de los AINE selectivos (coxib)
Tanto los AINE selectivos de primera generacin (rofecoxib, celecoxib) como
los de segunda generacin (lumiracoxib, etoricoxib) han mostrado un perfil
de seguridad gastrointestinal claramente superior al de los AINE no selecti
vos, con una reduccin de las complicaciones en la mucosa gastrointestinal
de entre el 50-70% al ser comparados con estos ltimos. No obstante, el
uso concomitante de coxib y AAS en bajas dosis reduce o anula las ventajas
comparativas en su perfil de seguridad gastrointestinal con respecto a los
AINE tradicionales.
El perfil de seguridad de los coxib incluye sus posibles efectos adversos
renales y cardiovasculares. El rofecoxib fue retirado del mercado en el ao
2004 por haberse detectado un incremento del riesgo de accidentes cardio
vasculares, sin embargo, otro metanlisis no encontr diferencias en estos
accidentes cardiovasculares entre rofecoxib y los AINE clsicos. La retencin
de sodio, los edemas y la hipertensin arterial ocurren tanto con los coxib
como con los AINE tradicionales. Asimismo, los coxib tambin se han rela
cionado con un incremento del riesgo trombtico. Estos efectos adversos
han hecho afinar mucho los criterios para seleccionar su empleo en un pa
ciente concreto.
Tratamiento de la lcera por AINE
E n cuanto al tratamiento d e l a lcera secundaria a los AINE, si es posible, se
debe suspender el frmaco. Por lo dems, el tratamiento se realiza preferen
temente con omeprazol. Si no se puede suspender el tratamiento con AINE,
es obligado el uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP) en una do
sis mayor de la habitual. Existen diversos estudios que han demostrado que
tanto la estrategia de los AINE asociados a los IBP, como la de los coxib, son
igualmente efectivas, con el mismo perfil de coste-efectividad. Asimismo,
la combinacin de un coxib con un IBP en pacientes con antecedentes de
hemorragia digestiva presenta menores tasas de recurrencia de hemorragia
 Digestivo I O6
comparado con el coxib asociado a placebo. Las recomendaciones actuales 6.6. Dispepsia
tienden a sealar que se debe escoger la mejor opcin de tratamiento para
cada paciente, una vez que se conoce su riesgo de complicaciones gastroin
testinales y cardiovasculares (Tabla 6 y Tabla 7). Se considera dispepsia al dolor o molestia (saciedad precoz, distensin,
plenitud, eructos, nuseas), en general leve, localizado en el epigastrio,
bien continua o intermitente.
Pautas a seguir en el tratamiento de lcera por AINE
Suspender AINE La actitud diagnstica viene condicionada por la presencia de datos de alar
Antisecretores (anti-H/IBP) ma (prdida de peso, vmitos, disfagia, sangrado digestivo y masa abdomi
- lcera duodenal 8 semanas nal palpable) (MIR 05-06, 3). En ausencia de estos datos de alarma no est
- lcera gstrica 12 semanas justificada la realizacin de pruebas diagnsticas de entrada. De hecho, en
los pacientes con dispepsia no investigada menores de 55 aos y sin sn
Si H. pylori positivo: erradicacin tomas ni signos de alarma, se recomienda la estrategia test and treat (prue
Si no se puede suspender AINE: mantener IBP a mayor dosis ba diagnstica de H. pylori, y si es positivo, se establecera el tratamiento
erradicador) como primera opcin, por delante del tratamiento antisecretor
Tabla 6. Pautas de actuacin frente a la lcera pptica por AINE emprico o la endoscopia, dejando las pruebas diagnsticas para aquellos
pacientes con mala evolucin. La presencia de datos de alarma o el debut
a edad superior a los 55 aos obliga a panendoscopia oral desde el inicio
Riesgo gastrointestinal (Figura 1 7).
Bajo Intermedio Alto
Alto AINE tradicional Evitar AINE
+ IBP Dispepsia no investigada

Intermedio AINE AINE tradicional lnhibidor

tradicional + IBP o inhibidor selectivo Paciente < 55 aos, sin signos y sntomas de alarma
selectivo de la COX-2
de la COX-2 + IBP
Test del aliento + tratamiento erradicador
Bajo AINE AINE tradicional lnhibidor

+---'---
tradicional + IBP o inhibidor selectivo
selectivo de la COX-2 S No
de la COX-2 + IBP Mejora clnica? _..:..:.:_ _
+

Tabla 7. Recomendaciones teraputicas a los pacientes que precisan Fin del tratamiento Tratamiento emprico antisecretor (IBP...)
AINE segn el riesgo gastrointestinal o cardiovascular
En caso de perforacin, dado que el problema no es la secrecin cida, el No
Mejora clnica?
tratamiento es el cierre simple de la lcera (tomando biopsia para asegu
rarse de que no hay una neoplasia subyacente). Si se produce hemorragia
ulcerosa, el tratamiento se centra en lograr hemostasia con endoscopia Reevaluar los sntomas Fin
del tratamiento
o, en su defecto, ciruga. Para la prevencin y profilaxis de lceras gas
troduodenales en pacientes de riesgo se ha demostrado la utilidad del
Tipo dismotilidad npo ulceroso
omeprazol.

El caso de la infeccin por H. pylori en pacientes consumidores de AINE Aadir procinticos Mantener o doblar
es controvertido. Varios estudios han sealado que ambos son facto y tratar durante la dosis IBP durante
4 semanas 4 semanas
res independientes de riesgo para desarrollar complicaciones gastroin
testinales. Existen otras investigaciones que han demostrado que los
dos factores potencian el riesgo de sufrir una complicacin grave en la
mucosa gastrointestinal. Por lo que si se diagnostic una lcera, debe S
f Han desaparecido los sntomas?
t No
erradicarse la bacteria, aunque no parece claro en qu momento debe Fin del tratamiento . Endoscopia u otras pruebas
hacerse; esto se corresponde con el hecho de que existen investigacio
nes contradictorias. Figura 1 7. Algoritmo de actuacin ante la dispepsia no investigada

AIN E y antiagregantes
./ MIR 1 3-14, 52, 81
El omeprazol y el esomeprazol se metabolizan a travs de la va del citocromo ./ MIR 10-1 1 , 35
P450 al igual que los antiagregantes plaquetarios del tipo del clopidogrel (fre ./ MIR 09-1 O, 28
cuentemente empleados en los pacientes con problemas cardiolgicos en lo ./ MIR 08-09, 1 5
./ MIR 07-08, 3, 5
que se ha colocado un stent) provocando induccin enzimtica y producien
./ MIR 05-06, 3, 251
do una disminucin de la eficacia de estos antiagregantes. Por este motivo, en ./ MIR 04-05, 3-CG, 8, 234
la actualidad se recomienda el uso de pantoprazol o rabeprazol en este tipo ./ MIR 03-04, 1 98
de pacientes.

11---
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

" La causa ms frecuente de lcera pptica duodenal es la infeccin

I d e a s c l a v e P!'S
" Las lceras ppticas son ms frecuentes en la primera porcin o
bulbo duodenal.
" Las gstricas ocurren con mayor frecuencia en la regin antropilri
ca, y son en general de mayor tamao que las duodenales.
" Aunque la causa ms frecuente de hemorragia digestiva suele
ser la lcera duodenal, el riesgo relativo de sangrado es mayor
para las lceras gstricas debido a su mayor tendencia al san
grado.
por H. pylori, responsable del 95% de las duodenales y del 70- 80%
de las gstricas.
" El tabaquismo es considerado un factor de riesgo ulcerognico, y es
la causa ms comn entre las que son responsables de la refracta
riedad al tratamiento.
" La prueba diagnstica de eleccin ante la sospecha de lcera es la
endoscopia.
" En las lceras por AINE, si no es posible evitar la prescripcin del
AINE, es obligado el uso del IBP.

Mujer de 30 aos, diagnosticada de LES, en tratamiento con AINE,

C a s o s c l n i c o s VI por artritis de rodilla. Acude al servicio de Urgencias por hemate
mesis. PA 1 20/40, FC 60, Hb 1 4,5. Se realiza una endoscopia urgente
Paciente que ingresa por hemorragia digestiva alta. NO hay antece (vase Imagen). Qu binomio diagnstico-teraputico considera
dentes de consumo de AINE. La endoscopia revela lcera gstrica en correcto?
incisura angularis de 2 cm con un punto de hematina y mnimos restos
de sangre oscura en el estmago. Se realizan biopsias del margen de 1 ) lcera duodenal Forrest la
la lcera y una biopsia astral para prueba rpida de ureasa con resul - Esclerosis endoscpica +
tado positivo. Cul de las siguientes actitudes es la ms correcta? perfusin i.v. de IBP.
2) lcera duodenal Forrest lb
1 ) Esclerosis endoscpica de la lcera, seguida de tratamiento con Esclerosis endoscpica +
omeprazol, 20 mg/da durante 28 das. hemoclip + perfusin i.v.
2) Esclerosis endoscpica de la lcera, seguida de tratamiento triple de I BP.
anti-H. pylori durante 7 das. 3) Hemorragia por varices - E s
3) Omeprazol 20 mg/da, durante 1 mes. clerosis + somatostatina i.v.
4) Ranitidina 1 50 mg/da inicialmente, y tratamiento triple anti 4) lcera duodenal Forrest 111
H. pylori, si la histologa confirma la presencia del germen. - IBP va oral y alta hospita
5) Tratamiento triple anti-H. pylori, seguido de un antisecretor hasta laria.
que se confirme la erradicacin del germen. 5) lcera duodenal Forrest lla Esclerosis endoscpica e IBP va oral.

RC: 5 RC: 4

Varn de 65 aos cirrtico por VHC. Acude al servicio de Urgencias Mujer de 85 aos, en tratamiento con clopidogrel por un AIT previo.
por dolor abdominal. Durante su estancia en la sala de espera del hos Acude al servicio de Urgencias por melenas. PA 1 20/40, FC 60, Hb
pital realiza un vmito hemtico. PA 60/40 y FC 120 lpm. Se procede 1 4,5. Se realiza una endoscopia urgente observndose (vase lma
a coger dos vas perifricas de 1 6 G y a la expansin con suero salino gen). Qu tratamiento considera correcto?
y dextranos con estabilizacin hemodinmica del paciente. Se realiza
endoscopia urgente en la que se observa lo que se ve en la Imagen. 1 ) Esclerosis endoscpica + per
Cul sera el diagnstico y manejo teraputicos ms adecuados? fusin i.v. de IBP.
2) Esclerosis endoscpica + he
1) lcera duodenal Forrest la moclip + perfusin i.v. de IBP.
- Esclerosis endoscpica + 3) Esclerosis + somatostatina i.v.
perfusin i.v. de IBP. 4) IBP va oral y alta hospitalaria.
2) lcera duodenal Forrest lb - 5) Esclerosis endoscpica e IBP
Esclerosis endoscpica + he va oral.
moclip + perfusin i.v. de IBP.
3) Hemorragia por varices - Es RC: 2
clerosis + somatostatina i.v.
4) Hemorragia por varices
Ligadura endoscpica con
bandas + terlipresina i.v.
5) Hemorragia por varices
Colocacin de baln de
Sengstaken.

RC: 1

n o e s t e r o i d e o s ( A I N E ) y H py!ori
06 lcera pptica producida por ant iinflamatorios
.
11---

DIARREA
Hay que saber diferenciar la diarrea
ORIENTACIN
MIR
aguda de la crnica, as como los
principales tipos semiolgicos de diarrea
(inflamatoria o invasiva, frente a acuosa).
Se considera que un paciente tiene diarrea cuando presenta una variacin
significativa de las caractersticas de las deposiciones respecto a su hbito
deposicional previo, tanto en cuanto a la cantidad o aumento de la frecuen
cia, como con la disminucin de la consistencia.
Segn la OMS la diarrea es: "la expulsin de 3 o ms deposiciones lquidas
con o sin sangre en 24 horas, que adopten la forma del recipiente que las
contiene"; y episodio diarreico: "es el que cumple el criterio anterior y termi
na cuando el ltimo da con diarrea es seguido con al menos 48 horas con
deposiciones normales
La causa ms frecuente de diarrea aguda son las infecciones. Puede estar oca
sionada tambin por frmacos, toxinas, reinicio de la alimentacin tras perio
do prolongado de ayuno, impactacin fecal (diarrea por rebosamiento), y al
realizar grandes esfuerzos como es el caso de los corredores de maratn . . .
Con menos de 4 semanas, se habla de diarrea aguda, y cuando dura ms,
de crnica.
7.1 . Diarrea aguda infecciosa (M1R o3-o4, 193)
Etiologa y epidemiologa
La diarrea infecciosa es un sndrome causado por virus, protozoarios, bacte
rias y helmintos. La mayora de las diarreas infecciosas se deben a transmi
sin del agente por va fecal-oral. La transmisin persona a persona tambin
puede ocurrir mediante aerosolizacin (agente Norwalk, rotavirus), contami
nacin de manos o superficies, o actividad sexual.
Los principales factores de riesgo asociados con la aparicin de un episodio
diarreico agudo son:
Higiene personal deficiente (lavado de manos).
Desnutricin.
----------- -- - - - --11--
Digestivo
Viajes recientes a zonas endmicas.
Contaminacin fecal del agua y de los alimentos.
Automedicacin.
Antecedentes de ingesta de alimentos procedentes del mar.
Carnes mal cocidas.
Exposicin previa a antibiticos.
Residencia en instituciones psiquitricas, residencias de ancianos, hos
pitales.
Tipos
Diarrea bacteriana
La diarrea bacteriana aguda se puede clasificar en los siguientes tipos:
Toxignica (mediado por enterotoxinas).
Invasiva (el microorganismo penetra en la superficie de la mucosa
como acontecimiento primario).
Diarrea bacteriana toxignica (diarreas no inflamatorias)
(Tabla 8)
Los microorganismos prototipo en este grupo son Clostridium perfringens,
Staphylococcus aureus, Vibrio (v. cholerae y V. parahaemolyticus), Bacillus
cereus, Salmonella, Clostridium botulinum, Shigel/a y Escherichia coli entero
toxignica.
Se produce una colonizacin de la porcin proximal del intestino delgado
y se elabora una enterotoxina (que produce hipersecrecin lquida a nivel
intestinal). La arquitectura de la mucosa permanece intacta (sin evidencias
de destruccin tisular) motivo por el que la bacteriemia no es una de sus
complicaciones. Las deposiciones son acuosas y voluminosas, lo que provo
ca clnica de deshidratacin.
Estas bacterias tambin son responsables de las intoxicaciones alimentarias,
que son aquellas enfermedades causadas por el consumo de alimentos con
taminados por bacterias o toxinas bacterianas. Los sntomas y signos que se
manifiestan en una intoxicacin por alimentos contaminados dependen de
la cantidad y calidad de los txicos ingeridos. Por lo general, los sntomas
empiezan tpicamente pocas horas (4 o menos) despus de la ingestin y se
suelen autoliminar en menos de 3 das. Dependiendo del agente involucra
do, pueden incluir uno o ms de los siguientes: nuseas, dolor abdominal,
vmitos, diarrea, fiebre, dolor de cabeza y fatiga.
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

Incubacin
Microorganismo Caractersticas Duracin media Diagnstico
Vehculos comunes media: horas
clnicas* (das)
(lmites)
Dada la evolucin limitada, slo los pacientes con
Bacillus cereus Arroz frito, salsa 2 (1-16) V. C. D 0,4 (0,2-0,5) fiebre muy elevada, signos de gravedad. diarrea
de vainilla, crema, sanguinolenta. inmunodeprimidos, con viajes al
albndigas. carne
vacuna hervida, pollo extranjero recientes. o en el contexto de un brote
asado de intoxicacin alimentaria, precisan un estudio
diagnstico. ste consiste en evaluar la presencia
Clostridium Carne vacuna, pavo, 1 2 (8-22) D, C (N, V, F rara) 1 (0,3-3)
perfringens pollo de leucocitos fecales. coprocultivos y, en ocasio
nes, hemocultivos. Si perdura ms de 1 O das y
Vibrio Mariscos y pescados 1 2 (2-48) D. (. N, V, H , F 3 (2-10) se sospecha invasividad, se puede recurrir a
parahaemolyticus de mar, rara vez agua rectosigmoidoscopia.
salada o vegetales
salados
Staphylococcus Jamn, cerdo, carne 3 (1 -6) V, N,C, D, F 1 (0,3-1,5)
aureus vacuna enlatada. RECUER D A
Los gestos diagnosticoteraputicos se -
pasteles rellenos
consideran necesarios ante cuadros -
con crema
Escherichia coli c/fnicos de gravedad (diarrea sangui-
)...

Ensaladas, carne vacuna 48 (24-240) D, F, C, B, H. M 7 (2-30)

Sa/monella Huevos, carnes rojas. 96 (24- 1 20)
aves de corral
Shigella Leche. ensaladas 24 (7-168)
* B: diarrea sanguinolenta; C: dolor abdominal (clico); D: diarrea; F: fiebre; H: cefaleas; M: mialgias; N: nuseas;
V:vmitos
Tabla 8. Diarreas bacterianas toxignicas
Diarrea bacteriana invasiva ( diarreas inflamatorias)
Los microorganismos prototipos en este grupo son E. coli enteroinvasiva,
Salmonella, Shigella, Campylobacter y Yersinia.
Los microorganismos invasores ejercen su impacto principal en el husped
mediante la invasin del epitelio intestinal. Afectan fundamentalmente al
intestino distal, en particular el leon y el colon distal. El hallazgo histolgico
principal es la ulceracin de la mucosa con una reaccin inflamatoria aguda
en la lmina propia.
Se caracteriza clnicamente por la aparicin de un sndrome disentrico: dia
rrea mucoide sanguinolenta, tenesmo, fiebre, clicos intestinales y leucoci
tos polimorfonucleares mltiples en las deposiciones.
nolenta o deshidratacin grave) que
F, M, D,C 3 (1-4) suponen una amenaza vital.
(. F. D. B. H, N , V 3 (O.S-1 4)
Diagnstico diferencial
Prcticamente cualquier frmaco puede produ
cir diarrea. Toxinas como insecticidas organo
fosforados, cafena . . . pueden provocar diarrea.
La diverticulitis aguda puede presentarse raramente con diarrea, fiebre
y dolor abdominal. En las diarreas sanguinolentas siempre hay que con
siderar los problemas vasculares intestinales, la colitis inducida por fr
macos y la enfermedad inflamatoria crnica intestinal. as como la colitis
colgena (entre los cuadros ms frecuentes).
Tratamiento
El tratamiento incluye reposo e hidratacin. El reemplazamiento de l
quidos puede hacerse por va intravenosa o por va oral, segn sea la
situacin clnica.
Hay que tener en cuenta que los diversos preparados varan en cuanto
a su composicin.

Diarrea del viajero
La diarrea del viajero es la enfermedad ms comn que afecta a los
viajeros. No est provocada por un organismo especfico, pero el mi
croorganismo enterotoxignico Escherichia coli es el ms comn. Las
especies de Shigella se encuentran en cerca del 1 0% de los casos. La
diarrea causada por Shigella suele ser ms grave de lo habitual. Las
cepas de Campylobacter se encuentran en alrededor del 41 % de los
casos.
Se adquiere por medio de la ingesta de alimentos o bebidas contaminados
con heces. Los alimentos que tienen un riesgo especial son verduras, carnes
y mariscos crudos o mal cocidos. El agua. hielo. la leche y los productos lc
teos no pasteurizados y las frutas sin pelar.
Clnicamente la enfermedad comienza a los 2-3 das de la llegada. La dura
cin promedio en sujetos no tratados es de 3-5 das. Lo ms frecuente es la
diarrea acuosa y dolor abdominal.
El preparado recomendado para rehidratacin oral por la Organizacin
Mundial de la Salud contiene en milimoles por litro: 1 1 1 de glucosa, 60
de cloruro sdico. 20 de cloruro potsico y 30 de bicarbonato sdico,
siendo su osmolalidad de 331 msm/kg.
El uso de soluciones orales de glucosa y electrlitos es til en la diarrea
aguda producida por bacterias enterotoxignicas. En los casos leves o
moderados, no es preciso suspender la ingesta y se debe asegurar un
aporte calrico adecuado, si es tolerado; temporalmente debe reco
mendarse suspender la ingesta de alimentos con lactosa, por si se ha
producido un dficit transitorio de lactasa.
El empleo de antibiticos en las diarreas bacterianas es controvertido
y, habitualmente, no es necesario, pero debe ser considerado en dia
rreas por Shigella, diarrea del viajero (diarrea aguda en personas que
viajan a otros pases y que la presentan, bien durante la visita a ese
pas, o poco despus de haber vuelto del viaje) colitis pseudomembra
nosa y clera.

07 Diarrea
11 - -
-
Digestivo I O7
RECUERDA toxignica; adems, produce un alivio sintomtico en los pacientes con
Los cuadros diarreicos posdiarrea pueden deberse a dficit transitorio
diarrea aguda infecciosa, independientemente de si la causa es bacteriana
delactasa. o vrica.

Independientemente de la causa de la diarrea infecciosa, tambin deben ser RECUERDA

tratados con antibiticos los pacientes con afectacin clnica grave, inmu
En el contexto de una posible diarrea infecciosa, los antidiarreicos
quedan restringidos.
nocomprometidos, con tumores, con vlvulas cardacas protsicas o algn
tipo de prtesis intravascular, los que padecen anemia hemoltica y los muy
ancianos.

Se deben evitar los antidiarreicos (loperamida y codena son los ms usa P R E G U N TA S ./ MIR 03-04, 193
dos) si se sospecha un organismo enteroinvasivo o colitis ulcerosa grave.
El subsalicilato de bismuto puede prevenir la infeccin por E. coli entero-
M I R
" El tratamiento de soporte incluye, en todos los casos, reposicin hi
I d e a s c l a v e PS droelectroltica, que puede hacerse por va oral o por va intraveno
sa, dependiendo de la situacin clnica.
" El antecedente epidemiolgico de vmitos, pocas horas despus de
ingerir un alimento, sugiere intoxicacin alimentaria por una toxina " El uso de antibiticos es controvertido, aunque deben administrar
preformada, como es el caso de la toxiinfeccin por E. coli o S. aureus. se en el caso de diarreas invasivas y en pacientes con afectacin
clnica grave, inmunodeprimidos y ancianos.
" La diarrea sanguinolenta suele sugerir infeccin por bacterias inva
sivas, como Campylobacter, Sa/monel/a, Aeromonas, Vibrio, Shigella y
E. coli enterohemorrgica.

1) Cncer de colon.
C as o s c l nicos . 2) Infeccin por Clostridium difficile.
3) Enfermedad de Crohn.
Un paciente de 78 aos, previamente sano, que vive en una residen 4) Colitis isqumica.
cia de ancianos bastante masificada y con insuficientes recursos hi 5) Salmonelosis.
ginicos, padece un cuadro diarreico desde hace 6 semanas. Refiere
molestias abdominales tipo retortijn, febrcula ocasional y 4-6 de RC: 5; MIR 03-04, 1 93
posiciones diarias, alguna de ellas nocturna, con mucosidad y, en
ocasiones, con hebras de sangre. Entre los diagnsticos que se enu
meran a continuacin, seleccione el que le parece MENOS probable:

--- 11

,
MALABSORCION
Es un tema muy preguntado,
O R I E NTA C I N especialmente el sobrecrecimiento
M I R bacteriano y la enfermedad celaca
del adulto.
Conceptualmente, es conveniente distinguir los trminos maladigestin y
malabsorcin. Se entiende por maladigestin la alteracin en la hidrlisis de
los nutrientes. En cambio, la malabsorcin se refiere a la alteracin en la ab
sorcin mucosa de los nutrientes.
8.1. Hallazgos clnicos
Habitualmente se presenta con diarrea, disminucin de peso y malnutricin.
Estos, junto a un variable malestar abdominal y distensin, son los snto
mas ms comunes. Adems hay sntomas y signos derivados de la falta de
determinados nutrientes especficos, segn el tipo de la enfermedad y el
segmento afectado. Lo mismo ocurre con los datos de laboratorio, aunque
es bastante general la presencia de hipocolesterolemia e hipoalbuminemia,
as como trastornos electrolticos del sodio, potasio, magnesio, cloro, cido
base, disminucin del calcio, del fsforo y del zinc.
8.2. Causas de malabsorcin (MIR o3-o4, 1 64)
Maladigestin: insuficiencia exocrina pancretica, ciruga gstrica, gas
trinoma.
Disminucin de la concentracin de sales biliares: enfermedad he
ptica, sobrecrecimiento bacteriano, enfermedad o reseccin ileal.
Anormalidades de la mucosa intestinal: deficiencia en disacaridasas,
alteracin en el transporte de monosacridos, deficiencia en folato o
cobalamina, espre no tropical, yeyunoiletis no granulomatosa, ami
loidosis, enfermedad de Crohn, enteritis eosinoflica, enteritis por radia
cin, a--lipoproteinemia, cistinuria y enfermedad de Hartnup.
Disminucin de la superficie de absorcin: sndrome de intestino
corto y bypass yeyunoileal.
Infeccin: espre tropical, enfermedad de Whipple, enteritis infecciosa
aguda, infecciones parasitarias.
-11-
Digestivo
Obstruccin linftica: linfoma, tuberculosis y linfangiectasia.
Trastornos cardiovasculares: insuficiencia cardaca congestiva, peri
carditis constrictiva, insuficiencia vascular mesentrica.
Inducida por frmacos: colestiramina, neomicina, colchicina, fenin
diona y laxantes.
Inexplicada: sndrome carcinoide, diabetes mellitus, insuficiencia adre
nal, hipertiroidismo e hipotiroidismo, mastocitosis sistmica e hipo
gammaglobulinemia.
8.3. Diagnstico de malabsorcin (Figura 18)
Test de malabsorcin grasa
Aunque puede haber malabsorcin especfica de nutrientes, la mayora
de los pacientes con malabsorcin clnicamente relevante tiene estea
torrea y, por tanto, su documentacin cuantitativa es fundamental; el
mejor test de cribado de malabsorcin es la cuantificacin de grasa en
heces de 24 horas. Se considera patolgico 7 g o ms cada 24 h. Se pue
de utilizar tambin un estudio cualitativo de grasa en heces (por tincin
de Sudn) que es fcil y barato, aunque puede dar falsos negativos cuan
do la esteatorrea es leve.
Test de la D-xilosa
Administrar en ayunas xilosa y recoger en orina de 6 horas, y una muestra en
suero a la hora de la administracin. Este azcar se absorbe de forma pasiva
(sin necesidad de hidrlisis intraluminal) siempre que est ntegra e indem
ne la pared del intestino: sobre todo yeyuno e leon proximal. No detecta
pequeas alteraciones (MIR 03-04, 1 95).
La D-xilosa se absorbe en el yeyuno por difusin pasiva. Es anormal cuando
el yeyuno est afectado. Su uso es cada vez menor por la elevada tasa de
falsos negativos, sobre todo si la lesin intestinal no es muy extensa. Puede
dar falsos positivos en el sobrecrecimiento bacteriano, en insuficiencia renal,
en ancianos y en pacientes con ascitis.
Determinacin de a1-antitripsina fecal
til ante la sospecha de enteropata pierde-protenas, aunque sigue siendo
de referencia la inyeccin intravenosa de albmina marcada con cromo.
 Digestivo I O8
crnica incipiente, ya que permite identificar alteraciones en la sntesis ce
Cribado: cuantificacin grasas en heces/24 h
lular mucho antes de que se produzca la fibrosis de los conductos pancre
t
Esteatorrea (> 7 g en 24 horas)
ticos.

t
Prueba de la D-xilosa, Rx bario,
Test de absorcin de cobalamina
o test de Schilling
estudio inmunolgico y microbiolgico

Permite diferenciar cuatro etapas en la absorcin de la vitamina 8 12

Normal, maladigestin
(insuficiencia pancretica
exocrina)
Test de secretina
(la ms sensible)
1 . Falta de ingesta. Se pone de manifiesto con la administracin de
Anormal (< 4,5 g en orina vitamina 8 12 oral marcada junto con vitamina 8 12 intramuscular; esta
a las 5 horas de dar 25 g de D-xilosa) ltima se administra con el objetivo de saturar los depsitos para que
as la 8 12 marcada que se da de manera conjunta refleje la absorcin
Ancianos de la misma.
Malabsorcin Falsos (+) Ascitis 2. Dficit de factor intrnseco. Se estudia con la administracin de vita
Insuficiencia

j
renal mina 8 12 y factor intrnseco.
Test de pancreolauryl

!
3. Sobrecrecimiento bacteriano. Para explorarlo se administra vitamina
8 1 2 y antibiticos.
Tto: enzimas Prueba de D-xilosa Cl 4
4. Insuficiencia pancretica exocrina. Administracin de vitamina 8 1 2
pancreticas Lactulosa H2 y enzimas pancreticas.

Si las pruebas anteriores no clarifican la causa del dficit de vitamina 8 12, por
Normal Anormal exclusin se diagnostica al paciente de alteracin a nivel de la pared ileal.
Malabsorcin Sobrecrecimiento bacteriano

!
Rx bario (floculacin y fragmentacin)
!
Cultivo de biopsia: confirmacin
Pruebas respiratorias
Las pruebas respiratorias se basan en la capacidad de las bacterias para fer
Biopsia intestinal, siempre diagnstica en: > 1 O' microorg/cul
A-f3-lipoproteinemia: enterocitos > 1 O' microorg/cul mentar un substrato: lactulosa, glucosa o xilosa.
llenos de lpidos predominan anaerobios y coliformes
Hipogammaglobulinemia: ausencia Si hay muchas bacterias, se fermenta ms, se produce ms hidrgeno, que
de clulas plasmticas
Enfermedad de Whipple: macrfagos se exhala en mayor cuanta en el aliento.
Tratamiento: antibitico
con inclusiones PAS + ZN (-) Test respiratorio de la lactosa-H2 Se utiliza bsicamente para el diag
Tetraciclina
Ampiciclina nstico del dficit de la lactasa.
CTMX Test respiratorio de la xi losa marcada con C14. Es muy til para el
Figura 18. Manejo del paciente con malabsorcin diagnstico de sobrecrecimiento bacteriano.
Test respiratorio de la lactulosa-H2 Puede ser utilizado tambin para
Test de la excrecin urinaria de la bentiromida el diagnstico de sobrecrecimiento bacteriano. Tambin existe el test
de la glucosa oral en el aliento.
La bentiromida es un pptido sinttico unido al PA8A. Esa unin es fcilmen Test respiratorio de los cidos biliares marcados con carbono 1 4
te desdoblada por la quimiotripsina. Se administra la bentiromida por va (C14-coliglicina). Se utiliza tambin para el diagnstico de sobrecreci
oral, el PA8A se absorbe en el intestino proximal, se conjuga parcialmente miento bacteriano y para el diagnstico de malabsorcin de cidos bi
en el hgado y se excreta por orina como arilaminas. La excrecin como ari liares. Para este ltimo, tambin se puede usar la prueba de la retencin
laminas en orina de 6 horas, de menos del 50% del ingerido como bentiro abdominal de 75 selenio-homotaurocolato (SeHCAT).
mida, es virtualmente diagnstica de insuficiencia pancretica. Si es normal, Test respiratorio de la triolena marcada con carbono 14. Es un test
excluye insuficiencia pancretica. No es valorable si la creatinina es superior que se correlaciona bien con el grado de esteatorrea.
a 2 mg/dl. Con parecido fundamento, pero con otra molcula, se realiza el
test de pancreolauryl. Hay que tener en cuenta que estas pruebas resultan Cultivo del aspirado intestinal
anormales slo cuando se ha perdido el 80% o ms de la capacidad secreto
ra exocrina del pncreas. El intestino proximal de los sujetos sanos tiene menos de 1 os organismos/mi
de lquido yeyunal, y son generalmente estreptococos y estafilococos, y oca
Test de la secretina-colecistocinina (MIR os-06, 14 sionalmente coliformes o bacteroides.

Aunque son complejos de realizar, son las pruebas ms sensibles y espec
ficas de insuficiencia pancretica exocrina. Se coloca un tubo guiado fluo
roscpicamente, con su extremo en la segunda porcin del duodeno, a la
salida del conducto de Wirsung.
Se administra una hormona intravenosa y se mide el componente de la se
crecin pancretica (bicarbonato tras secretina; tripsina, amilasa o lipasa tras
colecistocinina). Es el test ms precoz para la deteccin de una pancreatitis
El rea ileocecal es un rea de transicin con cambios cualitativos y cuanti
tativos hacia el patrn del colon. En el colon, hay un aumento de bacterias
aerobias y anaerobias, predominando las anaerobias y coliformes.
En el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado, ste adopta una
flora como la del colon. Los cultivos deben ser sospechosos si hay ms de
1 03 organismos/mi, siendo claramente anormales si hay ms de 1 os y, sobre
todo, si hay anaerobios.

-11
 Manual CTO de Medicina y Cirug a, 9. edicin

Radiologa REC U ER D A
Cuando se decide hacer una biopsia intestinal para llegar al
Todos los pacientes con ma diagnstico definitivo del cuadro ma/absortivo, hay que tener en
labsorcin deben tener un cuenta que la rentabilidad diagnstica estar relacionada no so
estudio radiogrfico del intes lamente con la especificidad anatomopatolgica de las distintas
tino delgado. Los tradiciona lesiones, sino tambin con la extensin de las mismas; as(, se pue-
les hallazgos radiolgicos que de encontrar:
sugieren malabsorcin inclu Lesiones especficas y extensas: biopsia diagnstica.
yen la floculacin del bario y Enfermedad de Whipple (Figura 20).
la fragmentacin y segmenta Agammaglobulinemia.
cin de la columna de bario. A-{3-lipoproteinemia.
Sin embargo, estos patrones Infeccin por MAi.
son ms difciles de demostrar
Lesiones semiespecficas y parcheadas: biopsia posiblemente
hoy da debido a la utilizacin diagnstica.
de productos de bario que Linfoma intestinal.
contienen una suspensin Linfangiectasia intestinal.
Enteritis eosinoflica.
Amiloidosis.
no floculante. Dado que los

Crohn.
datos radiolgicos suelen ser
inespecficos, el valor actual Mastositosis.
ms importante del estudio Figura 1 9. Enfermedad celaca: edema
radiolgico es el de localiza de asas intestinales Lesiones poco especficas y focales: biopsia no diagnstica (anormal).
Ce/aqua.
Espre colgeno.
dor de la lesin. En este sen-

Dficit folato/8 ,1.

tido, el estudio mediante enteroclisis permite aumentar la eficacia (Figura 1 9).
Esclerodermia.
Biopsia intestinal (MIR 1 0-1 1 , 34) Sobrecrecimiento bacteriano.

Actualmente, la mayora de las biopsias intestinales se obtienen mediante

procedimientos endoscpicos. Las situaciones en las que la biopsia es siem
pre diagnstica (patognomnica) son:
A--lipoproteinemia (enterocitos llenos de gotas de grasa).
Agammaglobulinemia e hipogammaglobulinemia (ausencia de clulas
plasmticas).
Infeccin por MAi (macrfagos con inclusiones PAS + Ziehl-Nielsen po
sitivas).
Enfermedad de Whipple (macrfagos con inclusiones PAS + Ziehl
Nielsen negativas) (Figura 20).
Enfermedad celaca del adulto
La enfermedad celaca (EC) es uno de los desrdenes mejor conocidos re
lacionados con el sistema HLA. A pesar de que comparte muchos factores
inmunolgicos con la enfermedad inflamatoria intestinal, es un trastorno
nico caracterizado por 1 ) intolerancia al gluten, 2) la presencia necesaria
del los HLA DQ2 o DQ8, y 3) la generacin de autoanticuerpos circulantes
contra la enzima tisular transglutaminasa.
La malabsorcin se debe a la lesin inducida por el gluten en las clulas del
intestino delgado. El gluten es una molcula de alto peso molecular que se
encuentra en algunos cereales como trigo, centeno, avena y cebada. No est
en el arroz ni en el maz. El mecanismo por el que se produce es desconocido.

Existen factores genticos implicados que explican que en familias con ms

de un miembro afectado haya familiares asintomticos pero con lesin his
tolgica intestinal, o que el 95% expresen el HLA DQ2.

Probablemente intervienen tambin mecanismos inmunitarios que expli

can por qu el nmero de clulas plasmticas en la lmina propia es mucho
ms elevado que en sujetos sanos, que el nmero de linfocitos intraepite
liales est aumentado y que existan anticuerpos antigliadina tipo lgA e lgG,
antiendomisio tipo lgA y antitransglutaminasa tisular tipo lgA.

En referencia a las manifestaciones clnicas, la mayora de los pacientes adultos

Figura 2 0. Enfermedad de Whipple. Macrfagos repletos de bacilos
PAS + ZN negativos en la lmina propia del intestino
REC U ER D A
La mayora de las veces, la biopsia intestinal es anormal, pero ines
(> 80%) no presentan clnica diarreica (manifestacin tpica de la celiaqua infan
til) siendo los sntomas ms frecuentes fatiga (82%), dolores abdominales (77%),
meteorismo (73%) y anemias ferropnicas (63%). El estreimiento est presente
en el 10% de los casos, y frecuentemente son diagnosticados de sndrome de
intestino irritable (30%). La osteomalacia, osteopenia y osteoporosis son habi
tuales (36%), incluso en ausencia de malabsorcin, con el consiguiente incre

pecffica.
mento del riesgo de fracturas. Es un hallazgo habitual los datos de mal absorcin
especfica de nutrientes (ferropenia e hipocalcemia); as, a veces solamente da

0 8 M al a b s o r c i n
11

una anemia ferropnica, osteoporosis. Asimismo existen manifestaciones atpi
cas como artritis, infertilidad, hipertransaminasemia e incluso fallo heptico.
Los datos de laboratorio son los de la malabsorcin de los nutrientes a los
que da lugar. El trnsito gastrointestinal con bario demuestra dilatacin de
asas con distorsin del patrn mucoso.
Siempre se debe hacer biopsia de la unin duodenoyeyunal. La lesin no
es patognomnica, pero es muy caracterstica. El resultado del estudio ana
tomopatolgico permite confirmar la existencia de lesiones compatibles y
establecer el estadio de la lesin (clasificacin de Marsh):
Incremento de los linfocitos intraepiteliales (Marsh 1 ).
Hiperplasia de las criptas (Marsh 2).
Atrofia de las vellosidades (o acortamiento) (Marsh 3).
Hipoplasia (Marsh 4).
En los pacientes no tratados, existen tambin anticuerpos antigliadina de
tipo lgA, anticuerpos antiendomisio de tipo lgA y anticuerpos antitransglu
taminasa tisular tipo lgA. Cada vez se les da ms importancia por su altsi
ma sensibilidad y especificidad, sobre todo los dos ltimos, cerca del 1 00%
(MIR 08-09, 260; MIR 07-08, 6; MIR 06-07, 20).
Tienen valor como marcador evolutivo, ya que se normalizan con la mejora.
Los anticuerpos antigliadina no deben utilizarse en la actualidad, sobre todo
por su baja especificidad. La especificidad de los anticuerpos antiendomisio y
antitransglutaminasa tisular es superponible, mientras que los anticuerpos an
titransglutaminasa son algo ms sensibles, sobre todo para el diagnstico de
formas histolgicas leves (Tabla 9). En la actualidad, son estos ltimos los ms
empleados tanto en el cribado de la enfermedad como en su seguimiento,
junto a la lgA srica total. Cuando esta ltima sea deficitaria (p. ej., porque se
asocie a la enfermedad celaca la existencia de un dficit de lgA), se solicitarn
las fracciones lgG. Actualmente, la elevada rentabilidad diagnstica de los anti
cuerpos antiendomisio y antitransglutaminasa tisular permite, que si stos son
positivos, la biopsia es compatible con enfermedad celaca, hay buena respues
ta clnica y negativizacin serolgica tras la retirada del gluten, no sea necesa
rio realizar una segunda biopsia (que tericamente otorgara el diagnstico de
certeza). sta se reservara para casos inicialmente dudosos. Estos anticuerpos
se emplean tambin como mtodo de cribado en familiares (MIR 1 3-14, 78).
Anticuerpos Sensibilidad (%) Especifidad (%)
Antigliadina 75-90 82-95
Antiendomisio 85-98 97-100
Antitransglutaminasa 90-98 94-97
Tabla 9. Eficacia de los anticuerpos sricos
La susceptibilidad gentica se estudiar mediante la determinacin de los
heterodmeros HLA DQ2 o DQ8. El primero es positivo en el 95% de los
pacientes y el segundo en el 3% restante. Dado que el 25% de la pobla
cin general los poseen, su ausencia es til para excluir el diagnstico de EC,
mientras que su positividad solo incrementa la probabilidad de padecerla.
Est indicada su bsqueda en:
Pacientes con sospecha clnica y estudios serolgicos negativos.
Seleccin de individuos con alto riesgo entre familiares o con enferme
dades asociadas.
Pacientes con anticuerpos positivos que rechazan la biopsia.
Pacientes que siguen una dieta exenta de gluten sin haber sido co
rrectamente diagnosticados mediante biopsia intestinal (Figura 2 1 )
(MIR 1 3 - 1 4, 80).
11
Digestivo I O8
Anticuerpos
positivos?
S No
S No
t
Heterodmero Valorar
DQ2-DQ8 diagnstico
1
del HLA alternativo
1
t t
+
L
Biopsias duodeno/yeyunales
1
! l
Marsh Marsh Marsh Marsh
1 2 3 4
Figura 21 . Algoritmo diagnstico de la enfermedad celaca
El tratamiento consiste en aportar los nutrientes que falten y proporcionar
una dieta libre de gluten. Habitualmente se obtiene una mejora en sema
nas, que es antes clnica que bioqumica e histolgica, pero a veces puede
tardar bastantes meses en mejorar.
Asociaciones
La enfermedad celaca se encuentra frecuentemente asociada a otras enfer
medades autoinmunitarias como diabetes mellitus tipo 1 , tiroiditis autoinmu
nitaria, hepatitis autoinmunitaria, dermatitis y la deficiencia selectiva de lgA (el
2,6% de los casos tienen una deficiencia de lgA, dato relevante desde el punto
de vista analtico, pues la coexistencia con este dficit determinar la presencia
de falsos negativos serolgicos). Hay tambin otras posibles asociaciones con
la nefropata lgA, la colitis ulcerosa, cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosan
te primaria, colitis linfoctica o microscpica y sndrome de Down.En el 30-50%
de los adultos, aunque no en nios, hay hipoesplenismo con atrofia esplnica.
Los pacientes con enfermedad celaca tienen un aumento del riesgo de tu
mores; sobre todo de linfoma intestinal de clulas T, pero tambin de lin
fomas en otros rganos, carcinomas de orofaringe, carcinoma de esfago,
adenocarcinoma de intestino delgado y de mama. Los pacientes que hacen
una dieta estricta tienen menos riesgo de tumores.
Si un paciente no responde al tratamiento, habr que plantearse, entre
otras alternativas: que el paciente no hace bien la dieta (causa ms frecuente
de falta de mejora con la retirada del gluten; el mantenimiento de valores
elevados de anticuerpos antitransglutaminasa es un buen indicador de la
persistencia de contacto con el gluten), que el diagnstico sea incorrecto,
hay otra causa concurrente, existe una deficiencia de lactasa, existe un es
pre colgeno, ha desarrollado un /infama o puede haber desarrollado una
colitis linfoctica o microscpica (MIR 05-06, 4; MIR 04-05, 4). Un pequeo
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin
porcentaje de pacientes (< 5%) sigue presentando sntomas y lesiones his
tolgicas a pesar de una correcta dieta sin gluten, lo que se conoce con el
nombre de enfermedad celaca resistente. Esta entidad se ha tratado con
corticoides e inmunosupresores pero tiene mal pronstico (supervivencia
del 50% a los 5 aos del diagnstico). El espre colgeno es una forma de
espre refractario en el que, adems de las lesiones de espre celaco, apa
rece una banda de colgeno debajo de la membrana basal de los enteroci
tos: generalmente no responde a nada y slo queda la nutricin parenteral.
I d e a s c l a v e 16
" El estudio de la malabsorcin se inicia con la cuantificacin de grasa
en heces de 24 horas (patolgico con 7 g de grasa/da). El test de
la D-xilosa se emplea para valorar la integridad de la pared intesti
nal. Puede haber falsos positivos en el sobrecrecimiento bacteriano
(SCB), insuficiencia renal, ancianos y pacientes con ascitis.
" El sobrecrecimiento bacteriano se produce en situaciones que ra
lentizan el trnsito intestinal. Sus sntomas ms prominentes son
diarrea y prdida de peso, por malabsorcin de grasas, hidratos de
carbono y protenas.
" El diagnstico de sobrecrecimiento bacteriano se puede realizar
con tcnicas invasivas (aspirado intestinal > 1 00.000 UFC) o no in
vasivas, como pruebas respiratorias (xilosa-(1 4, lactulosa-H/
C a s o s e I n i e o s :. :
Paciente de 38 aos, con fenmeno de Raynaud y esclerodactilia,
presenta diarrea de heces pastosas, en nmero de 2-3 deposiciones
al da, prdida de 7 kg de peso, anemia con VCM de 1 1 2 fL, vitamina
8 12 70 pg/ml (normal: 200-900 pg/ml), cido flico srico 1 8 ng/ml
(normal: 6-20 ng/ml), grasas en heces, 1 3 g/da. La prueba con ma
yor sensibilidad, especfica y sencilla para el diagnstico del sndro
me digestivo que padece este enfermo, es:
1) Anticuerpos antiendomisio tipo lgA.
2) Prueba del aliento con xilosa-(1 4.
3) Determinacin de lactasa en la mucosa intestinal.
4) Prueba del aclaramiento de a1 -antitripsina en heces.
5) Tincin con PAS de la biopsia intestinal.
RC: 2; MIR 03-04, 1 95
Paciente de 60 aos que consulta por diarrea y prdida de peso en
los ltimos meses. Seis aos antes, se haba practicado una gastrec
toma % con vagotoma troncular. En un anlisis reciente se ha des
cubierto anemia. La sospecha clnica es de posible sobrecrecimiento
bacteriano intestinal. Cul, de entre las siguientes pruebas, le resul
tara MENOS til para el diagnstico?
08 Malabsorcin
- 11
./ MIR 1 3-14, 78, 80
./ MIR 1 0-1 1 , 34
./ MIR 08-09, 260
./ MIR 0 7 -08, 6
./ MIR 06-07, 20
./ MIR 0 5 -06, 4, 1 4
./ MIR 04-05, 4
./ MIR 03-04, 1 64, 1 95
" La enfermedad celaca se debe a intolerancia al gluten, que se en
cuentra en cereales como trigo, centeno, avena y cebada.
" En el adulto se puede manifestar como malabsorcin de un solo
nutriente (anemia ferropnica, hipocalcemia).
" Los anticuerpos con mayor sensibilidad y especificidad (cercana al
1 00%) en la enfermedad celaca son los antiendomisio lgA y anti
transglutaminasa tisular lgA.
" Los anticuerpos se negativizan tras la retirada del gluten de la dieta,
lo que evita la segunda biopsia.
" En la enfermedad celaca hay un aumento del riesgo de tumores,
sobre todo del linfoma intestinal de clulas T. Si un paciente tiene
sntomas intestinales a pesar de una dieta sin g luten, hay que plan
tearse, en primer lugar, la mala realizacin de la dieta y tambin un
diagnstico incorrecto, otra causa concurrente o un linfoma.
1) Cuantificacin de grasa en heces.
2) Test de D-xilosa.
3) Test de Schilling.
4) Cultivo selectivo de aspirado yeyunal.
5) Niveles sricos de vitamina 8 1 2 y cido flico.
RC: 2
Una paciente de 58 aos acude a la consulta por d iarrea d e 3
meses de evolucin, con dolores clicos abdominales, sndrome
anmico y edema en miembros inferiores. Fue diagnosticada de
enfermedad celaca hace 1 5 aos, realizando dieta sin gluten
d u rante 3 meses. Cul de las siguientes afirmaciones que se ex
ponen es correcta?
1 ) La paciente posiblemente no padeca enfermedad celaca.
2) La nueva instauracin de una dieta sin gluten mejorar el cuadro
clnico.
3) La determinacin en suero de anticuerpos antigliadina ayudar a
conocer si la enfermedad est en actividad.
4) Es necesario descartar la presencia de un linfoma intestinal.
5) Es necesario descartar la existencia de enfermedad de Whipple.
RC: 4
-
Digestivo

E N FERM E DAD IN F LAMATO RIA INTESTINAL

Es un tema fundamental en el MIR.

Hay que estructurar el estudio en tres
puntos: diferencias entre Crohn y colitis
ulcerosa, esquemas de tratamiento
y manifestaciones extraintestinales.
9.2. Clnica y diagnstico (Tabla 10)
En la colitis ulcerosa, los sntomas dependen de la extensin y de la grave
dad de la inflamacin.

La fragilidad de la mucosa provoca sangre con facilidad, que explica que

sea habitual la rectorragia. Los pacientes con proctitis se presentan con san
9.1. Epidemiologa grado rectal, tenesmo y eliminacin de moco y pus. La consistencia de las
heces es variable, e incluso pueden estar estreidos. Cuanto ms extensa es
la afectacin, ms probable es la diarrea, en general, sanguinolenta.
La categora de enfermedad inflamatoria cr
nica intestinal (EII) comprende trastornos ca Colitis ulcerosa Enfermedad de Crohn
racterizados por una tendencia a la activacin Localizacin Empieza por recto y luego se extiende 50% respeta recto. Cualquier tramo
inmunitaria crnica o recidivante en el tracto proximalmente del TGI (sobre todo leon terminal
gastrointestinal. La enfermedad de Crohn (EC) y colon derecho)
y la colitis ulcerosa (CU) representan las dos for Macroscpica Continua Segmentara
mas principales de la EII.
Pared adelgazada Pared engrosada
Ha habido un aumento de la incidencia de Mucosa de aspecto granular con lceras Mucosa con aspecto en empedrado'
la enfermedad de Crohn en los ltimos aos, y pseudoplipos
mientras que la de la colitis ulcerosa ha per lceras superficiales lceras profundas con fstulas y fisuras
manecido igual. Existe una gran variabilidad Microscpica Slo mucosa Transmural
geogrfica en cuanto a la prevalencia de estas
Infiltrado inflamatorio inespecfico Granulomas no caseificantes (50%)
dos enfermedades, de hecho en Europa existe
un gradiente de incidencia de norte a sur, sien No Agregados linfoides
do ms frecuente en los pases del norte. En Abscesos crpticos (PMN) Raros
Espaa, la incidencia y prevalencia de ambas Clnica Tenesmo Fiebre + diarrea + dolor abdominal
entidades son similares. Diarrea sanguinolenta Masa palpable
Tabaco lo empeora
Existe una agregacin familiar: aproximadamen
te el 20% de los individuos tienen otro familiar Complicaciones Megacolon txico Obstruccin
afectado. Los familiares de primer grado tienen Perforacin Fstulas (perianales)
un riesgo 1 O veces superior de padecer la en Malignizacin
fermedad. El pico mximo de incidencia ocurre Asociaciones Pioderma gangrenoso Eritema nodoso
entre los 1 5 y 35 aos. El tabaco se considera un Colangitis esclerosante Aftas
factor protector para la colitis ulcerosa y de ries Clculos oxalato
go para la enfermedad de Crohn. Algunos brotes Colectoma curativa Recidiva posciruga
de enfermedad de Crohn se han puesto en rela
Radiografa 'Tubera de plomo 'Manguera de jardn"
cin con el uso de paracetamol y otros analgsi
cos no narcticos o con el consumo de azcares Tabla 1 O. Diagnstico diferencial clinicopatolgico entre colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn

-- 11
simples. (MIR 1 0-1 1 , 4 1 )
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9.<' edicin
Cuando aumenta la gravedad de la inflamacin, es ms probable la apari
cin de sntomas sistmicos como fiebre, malestar, nuseas y vmitos. No es
un hallazgo frecuente el dolor abdominal, que suele ser leve, clico y alivia
con la defecacin. En los periodos de remisin se suele seguir eliminando
moco en las heces. En general, el sntoma o signo ms frecuente es la dia
rrea sanguinolenta. Los datos de laboratorio reflejan la gravedad, pudiendo
existir aumento de reactantes de fase aguda, anemia ferropnica e hipoal
buminemia.
El diagnstico se establece al demostrar, en un paciente con clnica sos
pechosa, signos endoscpicos propios de la enfermedad y datos histo
lgicos compatibles, descartando a su vez otros cuadros de etiologa
especfica. La sigmoidoscopia flexible es el mtodo de eleccin, aunque
es necesaria posteriormente una colonoscopia completa para evaluar la
extensin y, en algunos casos, facilitar la diferenciacin con la enferme
dad de Crohn.
En la enfermedad de Crohn, la sintomatologa depende del lugar de
afectacin. Cuando hay afectacin gastroduodenal, la sintomatologa
puede ser similar a la de una lcera pptica. Con afectacin de intesti
no delgado, hay dolor abdominal y diarrea. Si se afecta el colon, puede
aparecer dolor abdominal y diarrea sanguinolenta. La inflamacin trans
mural conduce a fibrosis, que puede llevar a obstruccin intestinal. La
disminucin de peso, por diarrea o por malabsorcin, es ms frecuente
en la enfermedad de Crohn que en la colitis ulcerosa. A veces, cuando
hay afectacin ileal, se presenta como dolor en fosa ilaca derecha con
una masa a ese nivel. La presencia de masas o plastrones es propia de
esta entidad, como reflejo de la inflamacin transmural, que finalmente
se pueden abscesificar (Figura 22).
Figura 22. Enfermedad de Crohn ileal
09 E n f e r m edad i n flamatoria i n testinal
Igualmente es habitual la presencia de fstulas, que pueden ser enteroent
ricas, a vejiga, vagina, uretra, prstata, piel y frecuentemente enterocutneas
(perianales), que tambin pueden dar lugar a abscesos. La mayora de las
ocasiones se asocian a inflamacin intestinal, por lo que su manejo debe
ir acompaado de un control de la actividad inflamatoria. La enfermedad
perianal se caracteriza especficamente por la presencia de fstulas simples o
complejas que requieren un manejo medicoquirrgico especfico que ser
comentado con posterioridad.
REC U ER D A
Los pacientes con enfermedad de Crohn perianal tienen ms riesgo
de complicaciones extraintestinales.
Los hallazgos endoscpicos son: mucosa eritematosa y lceras aftoides trans
versales y longitudinales, con plipos inflamatorios que dan la imagen en
"empedrado''. En el estudio baritado se observa edema, separacin de asas,
lceras, fibrosis y fstulas. La TC es de gran inters para demostrar los abscesos.
La gammagrafa con leucocitos marcados con indio-1 1 1 es de utilidad para
valorar la extensin y el grado de actividad. Varios reactantes de fase aguda se
han utilizado para monitorizar la actividad del Crohn, entre ellos, la protena C
reactiva, cuyos niveles guardan buena correlacin con su actividad (mientras
que, en la colitis ulcerosa, no hay tan buena correlacin con la actividad).
El diagnstico se establece al demostrar, en un paciente con clnica sospe
chosa, signos endoscpicos propios de la enfermedad y datos histolgicos
compatibles, descartando a su vez otros cuadros, siendo el principal diag
nstico diferencial la diarrea infecciosa. La sigmoidoscopia flexible es el m
todo de eleccin, aunque es necesaria posteriormente una colonoscopia
completa y un trnsito gastrointestinal, cpsula endoscpica y gastroscopia
(estas tres ltimas para valorar afectacin de tramos intestinales altos) para
evaluar la extensin.
El diagnstico definitivo es histolgico en ambas entidades, aunque a veces
los hallazgos pueden ser equvocos (MIR 07-08, 1 7).
9.3. Complicaciones
Intestinales
Megacolon txico
Esta complicacin puede aparecer en cualquier enfermedad inflamatoria que
afecte al colon, siendo ms frecuente en la colitis ulcerosa. La presentan el
5% de los pacientes. Es una complicacin muy grave, producindose una di
latacin del colon asociado con un aumento de dolor abdominal, distensin
con o sin sntomas de peritonitis, fiebre, taquicardia, deshidratacin y una
disminucin de los ruidos intestinales. Incluso en ausencia de una dilatacin
importante, unos sntomas similares diagnostican una colitis grave que tiene
un riesgo idntico de perforacin. Entre las circunstancias precipitantes, se in
cluyen la colitis grave, los estudios baritados o endoscpicos en colitis grave,
la deplecin de potasio o la utilizacin de frmacos anticolinrgicos u opi
ceos. El megacolon txico se debe sospechar en cualquier paciente con colitis
grave. Se diagnostica con la presencia de dilatacin mayor de 6 cm en colon
transverso (radiografa simple de abdomen). Requieren una estrecha monito
rizacin con exploracin fsica, radiologa y estudios de laboratorio repetidos.
Si con tratamiento intensivo, incluyendo fluidos intravenosos, corticoides y
11 ----- - - - --
-
antibiticos que cubran anaerobios, no mejora, se puede realizar tratamiento
con infliximab, no obstante, si en 1 2 o 24 horas tampoco existe mejora, debe
realizarse colectoma total, ya que la morbilidad y mortalidad de una perfora
cin pueden superar el 20% (MIR 1 1 -1 2, 226-CG; MIR 05-06, 6-CG).
Perforacin
Ocurre en aproximadamente el 5% de los casos en la enfermedad de Crohn
y puede verse en el megacolon txico.
Riesgo de tumores
Existe un aumento del riesgo de adenocarcinoma colorrectal en los pacien
tes con El! con afectacin colnica. Los factores de riesgo son la duracin
prolongada de la enfermedad, la presencia de una afectacin inflamatoria
extensa (especialmente en la pancolitis). la asociacin a colangitis esclero
sante primaria y si existen antecedentes de cncer colorrectal en la familia.
No se ha demostrado, en cambio, correlacin entre la actividad de la enfer
medad y el riesgo de neoplasia, pero el hecho de que la mayor frecuencia de
colectomas totales sea en pacientes con enfermedad ms activa constituye
probablemente un sesgo fundamental en esta valoracin.
El cribado mediante endoscopia convencional se recomienda en la prctica
clnica, ya que permite la deteccin precoz de la displasia y/o del carcinoma
colorrectal (CCR). Se recomienda una biopsia en los cuatro cuadrantes del
colon cada 1 O cm, obtenindose as unas 30-40 biopsias. Adems se acon
seja obtener biopsias de las zonas anormales. Nuevas tcnicas endoscpicas
(como la cromoendoscopia combinada con la endoscopia de magnifica
cin) favorecen la deteccin precoz de neoplasias intraepiteliales y displasia
al permitir la toma dirigida de biopsias. El cribado se debe iniciar a partir de
los 8-1 O aos del inicio de la enfermedad si la afectacin es pancolnica y a
partir de los 1 5 aos en la colitis izquierda.
La proctitis no requiere seguimiento, ya que no incrementa el riesgo de carcino
ma. La colonoscopia debe repetirse cada 2 aos hasta los 20 aos de evolucin
de la enfermedad y anualmente a partir de entonces. Asimismo, parece existir
un cierto efecto protector del tratamiento con sulfasalazina y otros 5-ASA.
Los aminosalicilatos a altas dosis se utilizan por sus efectos antiinflamato
rios como tratamiento de primera lnea en la induccin y mantenimiento
de la remisin, poseen una estructura semejante al AAS y comparten sus
propiedades antiinflamatorias y anticarcinognicas sin efectos secundarios
relevantes, por lo que se consideran buenos candidatos en la prevencin
del riesgo del CCR. Asimismo tambin poseen un
efecto retardante en la evolucin de la displasia a
carcinoma. Los pacientes con colitis ulcerosa aso-
ciada a colangitis esclerosante primaria presentan
un riesgo elevado de colangiocarcinoma y CCR,
por lo que, en estos pacientes, la primera colo Colonoscopia cada 1-2 aos, con 3-4 biopsias cada 10 cm desde el ciego al recto
noscopia de cribado se realiza en el momento
del diagnstico de ambas patologas y se repiten
anualmente (MIR 1 2-13, 2). El cido ursodesoxi
clico es un cido biliar sinttico de baja toxicidad
Sin displasia
en humanos cuya administracin ha demostrado
t
ser beneficiosa en la prevencin del colangiocar
cinoma en la colangitis esclerosante primaria y
del CCR asociado a la misma. Igualmente, el d
Cada 2 aos hasta
los 20 aos de evolucin
ficit de cido flico se asocia a la carcinognesis A partir de 20 aos: anual
de varios tumores, entre ellos el CCR, por lo que
debe ser suplementado en caso de dficit. En los Figura 23. Prevencin del cncer colorrectal en la El! (MIR 05-06, 7-CG)
---- 11 ----
Digestivo I O9
pacientes en los que se detecta displasia de alto grado existe una probabili
dad de CCR sincrnico de casi el 50%, por lo que este diagnstico representa
una clara indicacin de colectoma. Siempre que se detecte displasia en una
colonoscopia de cribado, dichas biopsias deben ser valoradas por un segun
do patlogo como confirmacin.
En los pacientes con displasia de bajo grado se debe realizar un seguimiento
endoscpico meticuloso cada 3-6 meses, y si en sucesivas revisiones se ob
serva displasia de alto grado, se proceder a la colectoma. Si existen lesiones
displsicas elevadas, con morfologa similar a un adenoma, se puede conside
rar el tratamiento mediante polipectoma y seguimiento endoscpico estricto.
Para ello, es necesario que se asegure su reseccin completa y se compruebe la
ausencia de displasia alrededor de la base de reseccin; si no se cumple alguno
de estos criterios, debe recomendarse una proctocolectoma (Figura 23).
En la enfermedad de Crohn, se conoce que hay un aumento de adenomas
colorrectales y existe una elevacin del riesgo de adenocarcinoma de in
testino delgado, sobre todo en los segmentos aislados por ciruga o por la
propia enfermedad, a travs de fstulas enteroentricas.
RECUERDA
El riesgo de neoplasia colnica en la colitis ulcerosa se relaciona
con el tiempo (riesgo mximo a partir de los 1 O aos de evolucin)
y con la extensin de las lesiones, mientras que en Crohn, si bien -
puede aparecer carcinoma colnico, lo ms probable es que la :>..
- ,
neoplasia aparezca en segmentos aislados por ciruga resectiva
parcial o por fstulas.
La afectacin i/eal de la enfermedad de Crohn puede dar lugar a
litiasis de oxalato secundaria al secuestro clcico (saponificacin)
por las grasas no absorbidas.
Reservoritis
La proctocolectoma total con anastomosis ileoanal y reservorio en ''.J" cons
tituye el tratamiento quirrgico de eleccin en la colitis ulcerosa. Tras la ci
ruga, en un intervalo de tiempo variable, el reservorio experimenta un pro
ceso de adaptacin funcional y morfolgica (metaplasia colnica) pudiendo
volver a expresar un proceso inflamatorio similar al de la enfermedad origi
nal, denominado reservoritis (pouchitis). El riesgo de desarrollarla a 1 , 5 y 1 O
aos tras la ciruga es del 1 5%, 30% y 46%, respectivamente. La etiologa no
est clara y se ha considerado como una "colitis ulcerosa" del reservorio en
cuyo desarrollo las bacterias van a ejercer un papel fundamental.
Pancolitis con 8 o ms aos de duracin
Colitis izquierda con ms de 1 S aos de duracin
Biopsias de cualquier lesin o masa sospechosa (no adenoma)
i
Displasia
i
Displasia
t
Carcinoma
de bajo grado de alto grado
Control cada 3 meses
i
Confirmar
Colectomfa
2.0 patlogo
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9 . edicin
Los sntomas ms frecuentemente asociados son: incremento del nmero
de deposiciones lquidas. urgencia defecatoria, dolor abdominal y discon
fort plvico.Endoscpicamente se observa edema, granularidad, friabilidad,
prdida del patrn vascular, exudado mucoso y ulceraciones. En la toma de
biopsias se puede observar un infiltrado inflamatorio agudo (infiltrado poli
morfonuclear, abscesos de criptas, lceras y deplecin de mucina) o crnico
(atrofia subtotal/total de vellosidades, hiperplasia de criptas y metaplasia c
lica) (MIR 09-1 O, 29-CG).
El diagnstico requiere la presencia de sntomas junto con la existencia de
alteraciones endoscpicas e histolgicas tpicas de la enfermedad.
Tratamiento
Reservoritis aguda (inflamacin aguda del reservorio con buena res
puesta al tratamiento antibitico convencional):
Ciprofloxacino y metronidazol.
Enemas de budesonida.
Probiticos.
Reservoritis crnica (reservoritis aguda con buena respuesta al trata
miento antibitico convencional, pero existe recidiva precoz en menos
de 3 meses, el episodio dura ms de 4 semanas o presentan ms de 2
episodios de reservoritis agudas al ao):
Metronidazol y ciprofloxacino.
Como alternativa:
Budesonida oral.
En casos refractarios:
lnfliximab.
Los probiticos han demostrado eficacia en el mantenimiento de la remi
sin conseguida con antibioterapia y en la prevencin de la aparicin de la
reservoritis.
Manifestaciones cutneas
Eritema nodoso. Es la lesin cutnea ms frecuente y se correlacio
na con la actividad de la enfermedad (MIR 1 1 -12, 34). Se evidencian
ndulos rojos que aparecen sobre todo en las zonas de extensin de
las extremidades inferiores; responde al tratamiento de la enfermedad
subyacente o a esteroides tpicos. Es ms tpico del Crohn que de la
colitis ulcerosa (Figura 24).
Figura 24. Eritema nodoso
09 E n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a i n t e s t i n a l
11
Pioderma gangrenoso. Es una lesin necrtica ulcerada grave que
evoluciona independiente de la actividad de la enfermedad. Es ms
frecuente en la colitis ulcerosa. La base del tratamiento es la inmu
nosupresin. Los esteroides tpicos y los antibiticos son tiles en
el tratamiento; puede necesitar esteroides intravenosos e infliximab
(IFX) y tambin responden a la sulfona oral. A veces requiere resec
cin del segmento intestinal afectado. No confundir con ectima
gangrenoso (esta es una buena oportunidad para que se repase en
Dermatologa esta lesin causada por Pseudomonas) (MIR 1 3- 1 4, 3;
MIR 1 3-14, 4).
Estomatitis y aftas orales. Su aparicin se asocia, sobre todo, a la en
fermedad de Crohn.
Manifestaciones oculares
Pueden verse conjuntivitis, episcleritis, uvetis e iritis, generalmente
asociadas a actividad de la enfermedad; ocasionalmente, la uvetis aso
ciada a HLA-827 puede evolucionar de forma independiente a la enfer
medad.
Complicaciones hepatobiliares
Colelitiasis por clculos de colesterol secundario a la reduccin de sa
les biliares en la enfermedad de Crohn por disminucin de la absorcin
en leon terminal; esteatosis por malnutricin; pericolangitis, colangitis
esclerosante, sobre todo asociada a colitis ulcerosa, y sin guardar asocia
cin con actividad de la enfermedad.
Complicaciones renales
Litiasis renal rica por deshidratacin o por oxalato, sobre todo en el
Crohn, uropata obstructiva en el Crohn, y algunos casos de Crohn se
complican con amiloidosis.
Enfermedades musculoesquelticas
Osteoporosis y osteomalacia, como consecuencia del tratamien
to esteroideo y por disminucin de la absorcin de vitamina D y
calcio.
Artritis perifrica de grandes articulaciones, como rodillas, codos,
tobillos, que suele ir paralela a la inflamacin intestinal; se trata de una
artritis asimtrica, no deformante y seronegativa, respondiendo al trata
miento de la inflamacin.
Artropata axial asociada a HLA-827, que evoluciona de forma inde
pendiente de la enfermedad.
Manifestaciones hematolgicas
La ms habitual es la anemia. Los tipos ms frecuentes de anemia en la coli
tis ulcerosa son: ferropnica, de trastornos crnicos o multifactorial.
Anemia hemoltica Coombs positiva o por dficit de hierro, folato o 8 12 en el
Crohn, en ambas patologas: leucocitosis y trombocitosis.
Fertilidad, embarazo y lactancia
No hay evidencia de que la colitis ulcerosa o la enfermedad de Crohn
inactiva afecten a la fertilidad. Sin embargo, la enfermedad de Crohn ac
tiva s puede disminuir la fertilidad. Por este motivo. la obtencin de la
remisin mejora las posibilidades de concepcin. Por ello, el embarazo
- Digestivo I O9
en las pacientes con EII debe ser algo planificado eligiendo periodos de La evidencia disponible no permite recomendar el uso de aminosali
remisin de la enfermedad. cilatos ni el tratamiento de induccin ni el mantenimiento en la enfer
medad de Crohn, no obstante, se emplean en la prctica siempre que
Causas de descenso de la fertilidad: exista afectacin colnica o de leon terminal. Son menos eficaces en
La ciruga plvica en varones puede generar problemas de eyaculacin esta enfermedad ya que, al existir afectacin transmural de la pared
o impotencia. intestinal, el efecto local de los salicilatos conlleva una menor eficacia.
La ciruga (tanto abdominal como plvica) disminuye la fertilidad en las Existen preparados en supositorios, espuma o enemas para el trata
mujeres. miento de las formas distales (Figura 25).
La calidad espermtica se puede ver afectada por la sulfasalacina, el me Entre los efectos secundarios descritos destacan la existencia de
totrexato y el infliximab. muy escasas alteraciones hematolgicas tardas como la leucope
nia, pancitopenia y anemia aplsica, as como el desarrollo de nefritis
Frmacos y teratogenicidad: intersticial, toxicidad heptica, pancreatitis o neumonitis. Adminis
6 meses antes del embarazo se debe suspender: metotrexato. trados por va tpica tienen la misma aparicin de efectos adversos
3-6 meses antes del embarazo se debe suspender: ciprofloxacino y me que el placebo.
tronidazol.
Se pueden mantener durante el embarazo los 5-ASA, los corticoides, las
tiopurinas y los frmacos biolgicos.

Existen una serie de manifestaciones extraintestinales de la EII rela

cionadas con la actividad de la enfermedad que se exponen en la
Tabla 1 1 .

Relacionadas No relacionadas
con la actividad con la actividad

Eritema nodoso Espondilitis anquilosante

Oculares (salvo uvetis Pioderma gangrenoso
HLA-827(+)} Colangitis esclerosante --- Espuma: rectosigmoiditis
primaria

Tabla 1 1 . Manifestaciones extraintestinales de la EII y su relacin

con la actividad de la enfermedad
Va oral: pancolitis

RECUERDA Figura 25. Localizacin de la accin de los frmacos en la colitis ulcerosa

Complicaciones "independientes" de la El/:
distal
Pioderma gangrenoso (principalmente CU).
Espondilitis anquilosante* (principalmente Crohn). 2. Antibiticos.
Uvetis*. Los empleados en la EII son una quinolona (ciprofloxacino) y un deriva
Colangitis esclerosante.primaria. do nitroimidazlico (metronidazol).
Indicaciones:
*Relacionadas con el haplotipo HLA-827(-)/(+)
Induccin a la remisin de enfermedad perianal, enferme
dad de Crohn de patrn fistulizante y tratamiento de la re
servoritis.
9.4. Tratamiento Megacolon txico.

1. Sulfasalazina y aminosalicilatos (sulfasalazina, mesalamina, olsa
lazina y balsalazida).
Indicaciones de los aminosalicilatos orales:
Induccin de la remisin en un brote leve/moderado de coli
tis ulcerosa asociando tratamiento tpico si existe afectacin
distal.
Mantenimiento de la remisin.
Indicaciones de los aminosalici/atos tpicos:
Induccin de la remisin en un brote leve/moderado de colitis
ulcerosa colnica distal o afectacin extensa (asociados a ami
nosalicilatos orales).
Mantenimiento de la remisin en la colitis ulcerosa distal.
Efectos secundarios:
Ciprofloxacino: nuseas y vmitos, diarrea, colitis pseudomem
branosa.
Metronidazol: sabor metlico de boca e intolerancia digestiva.
A largo plazo y con dosis altas: neuropata perifrica sensitiva,
vrtigo, convulsiones y efecto Antabs'.
3. Corticoides.
Existen diferentes tipos de corticoides "clsicos" empleados actualmen
te: hidrocortisona, prednisona, 6-metilprednisolona.
Se dispone de una formulacin que permite la liberacin del corticoi
de en el leon terminal (budesonida) con escasa accin sistmica, con
lo que disminuyen los efectos secundarios, as como por va tpica
(enemas).

- 11
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin
Indicaciones: induccin a la remisin:
Va oral: brote moderado de CU o EC.
Va parenteral: brote grave de CU o EC.
Brote moderado de EC lea! o con afectacin de colon derecho:
budesonida.
Brote leve/moderado de CU o EC con afectacin distal: se pue
den administrar por va tpica, PERO son menos eficaces que
el tratamiento tpico con 5-ASA.
Ni los corticoides orales clsicos ni la budesonida oral han demostrado
eficacia en el mantenimiento de la remisin en los pacientes con CU ni
con EC (MIR 09-1 O, 30).
La retirada del tratamiento se har de manera paulatina siguiendo
una pauta descendente (para minimizar el riesgo de insuficiencia
suprarrenal). Mientras se mantenga el tratamiento con esteroides,
se suplementar al paciente con calcio y vitamina D para reducir la
toxicidad.
Efectos secundarios:
Agudos: HTA, hipercolesterolemia, retencin hdrica, aumento
de peso, "cara de luna llena'; acn, aumento de vello, redistribu
cin de la grasa ("giba de bfalo"), intolerancia a la glucosa, leu
cocitosis, insomnio, labilidad emocional, psicosis. Desaparecen
con la retirada de los corticoides.
Crnicos: miopata proximal, neuropata, infecciones, catarata,
glaucoma, necrosis avascular sea, atrofia suprarrenal, retraso
del crecimiento y osteroporosis.
4. lnmunosupresores.
El 20-30% de los pacientes son corticorresistentes (ausencia de mejo
ra clnica con el tratamiento esteroideo a dosis completas durante
al menos un mes en la enfermedad leve o moderada activa o au
sencia de respuesta a los esteroides a dosis completas a los 7-1 O
das en la enfermedad grave) y otro 20-30% desarrollan corticode
pendencia (mejora con el empleo de esteroides y recada al dismi
nuir la dosis de los mismos, precisan dosis de prednisona superiores
a 1 O mg/da para la remisin clnica durante ms de 6 meses o se
reactiva la enfermedad tras dos intentos de supresin de los este
roides en un periodo de 6 meses). Antes de catalogar a un paciente
como refractario al tratamiento esteroideo, se debe descartar que
no exista una infeccin sobreaadida por citomegalovirus (siendo
de eleccin para el diagnstico el cultivo de mucosa colnica obte
nida por colonoscopia).
Azatioprina y su metabolito activo la 6-mercaptopurina (se em
plea esta ltima en casos de intolerancia gastrointestinal a la aza
tioprina).
CU o EC corticodependiente.
CU o EC corticorrefractaria.
EC con patrn fistulizante.
Reservoritis refractaria a tratamiento antibitico.
Efectos secundarios: mielosupresin. No se ha descrito teratogeni
cidad, pero al excretarse por leche materna se aconseja lactancia
artificial.
Metotrexato:
EC refractaria al tratamiento con AZA y/o 6-MP (por toxicidad
o por falta de eficacia).
Debe asociarse cido flico para disminuir su toxicidad.
Efectos secundarios: toxicidad heptica con desarrollo de fibrosis y
cirrosis heptica.
09 Enfermedad inflamatoria intestinal
11 -
Es un agente teratgeno por lo que en mujeres que estn en
edad frtil y que no empleen un anticonceptivo fiable (ACO, DIU)
est contraindicado.
Ciclosporina: CU corticorresistente.
Efectos secundarios: nefrotoxicidad, HTA, hipertricosis, hiperplasia
gingival.
S. Terapias biolgicas.
lnfliximab (5 mg/kg/da, por va intravenosa en pauta de induc
cin 0-2-6 semanas y posteriormente cada 8 semanas) y adalimu
mab (va subcutnea; pauta de induccin: 160 mg el primer da,
80 mg el da 1 4 y 40 mg el da 28. Pauta de mantenimiento: 40 mg
en semanas alternas). Anticuerpos monoclonales anti-TNF de tipo
lgG 1 . Su mecanismo de accin consiste en la inhibicin del factor
de necrosis tumoral (potente citocina proinflamatoria). Existen dos
variables clnicas que aumentan la eficacia clnica de estos frma
cos y son la utilizacin concomitante de inmunomoduladores y el
hecho de no fumar.
Indicaciones:
Induccin de la remisin en EC/CU en pacientes con enferme
dad grave corticorresistente.
EC fistulizante no controlada con inmunosupresores y/o anti
biticos.
EC y/o CU corticodependiente ante fracaso o contraindicacin
del tratamiento inmunosupresor.
Como tratamiento de mantenimiento.
Manifestaciones extraintestinales: pioderma gangrenoso, es
pondilitis anquilosante.
Reservoritis.
RECUERDA
La ciclosporina y el infliximab pueden evitar la ciruga de reseccin
masiva ante un cuadro corticorresistente.
Indicaciones exclusivas para infliximab:
Induccin de la remisin en la CU activa con enfermedad
grave corticorrefractaria, como alternativa a la ciclosporina o
ciruga.
CU corticodependiente ante fracaso o contraindicacin del
tratamiento inmunosupresor.
Efectos secundarios:
Reaccin infusional durante la infusin de infliximab, rash cut
neo, urticaria, broncoespasmo.
Reaccin local a la inyeccin subcutnea de adalimumab.
Formacin de anticuerpos anti-ADN que rara vez desarrollan
sntomas clnicos.
Formacin de anticuerpos anti-infliximab que ocasiona una
disminucin de la actividad biolgica del frmaco y el desarro
llo de sndrome de hipersensibilidad retardada.
Infecciones (MIR 1 3-14, 88):
Posible reactivacin de TBC: por lo que antes de su adminis
tracin es necesario descartar TBC latente realizando Man
toux y Rx trax a todos los pacientes.
Si el Mantoux es positivo (induracin .: 5 mm), se requiere
profilaxis con isoniacida durante 9 meses y no se iniciar el
tratamiento con infliximab hasta que el paciente no haya
-
recibido 3 semanas de quimioprofilaxis.
-
Digestivo I O9
Hepatitis B: se debe administrar profilaxis para evitar un in Gravedad brote
cremento de la replicacin viral.
Leve Menos de 5 deposiciones/da
VIH: no hay estudios al respecto, pero dado el alto riesgo
basal de infecciones en estos pacientes, se contraindica el Afebril
uso de biolgicos. Hb > 1 2 g/dl
Moderada 5-1 O deposiciones/da
Contraindicaciones: Febrcula
Alergia conocida a las protenas de origen murino (inflixi
Hb 8-1 2 g/dl
mab).
Infeccin activa. Grave Ms de 1 O deposiciones/da
Infeccin por VIH y otras inmunodeficiencias. Temperatura 38 C
Existencia de abscesos intraabdominales o perianales. Hb < 8 g/dl
Antecedentes de neoplasia de cualquier origen en los 5 aos
previos, o antecedentes o sospecha de sndromes linfoprolife Tabla 12. Valoracin de la gravedad de un brote de EII
rativos.
LES. Tanto el tratamiento de la colitis ulcerosa como el de la enfermedad de
Insuficiencia cardaca congestiva. Crohn, se exponen en la Tabla 13 y la Tabla 14 respectivamente.

Certolizumab: fragmento de un anti Proctitis Colitis izquierda Colitis extensa

cuerpo humanizado anti-TNF-a ligado Brote leve/ Supositorios de mesalazina Enemas aminosalicilatos 5-ASA v.o. > 2 g/da
a una molcula de polietilenglicol. Ad moderado 1 g/da, asociada a: 1 g/da + mesalazina v.o. + tratamiento tpico.
ministracin subcutnea. EC cortico Mesalazina v.o. > 2 g/da. Si no funciona: Si no mejora:
dependiente y/o con las indicaciones Esteroides tpicos esteroides sistmicos esteroides sistmicos
del infliximab en aquellos pacientes
Brote grave Ingreso, esteroides i.v. 7-1 O das. Valorar respuesta a los 3 das:
con prdida de respuesta o intole
Si mejora: completar tratamiento hasta 7-1 O das
rancia a dicho frmaco con EC. En la
Si no mejora:
actualidad, este frmaco nicamente
- Ciclosporina. Si no mejora Qx
est disponible como uso compasivo;
se prev su aprobacin por las auto - Biolgicos (IFX/ADA) + AZA. Si no mejora Qx
ridades reguladoras en los prximos Corticodependente AZN6-MP. Si no mejora IFX/ADA. Si no mejora Qx
aos. (20-25 %)
Corticorresistente IFX/ADA, ciclosporina. Si no mejora Qx
6. Granulocitoafresis. (20-40 o/o)
Sistema de citoafresis que moviliza granu
Tratamiento SASA tpico SASA v.o. Si no mejora AZN6-MP IFX/ADA. Si no mejora Qx
locitos, macrfagos sin linfocitos empleando mantenimiento
sistemas de columna de acetato de celulosa.
Tcnica bien tolerada y con escasos efectos IFX: infliximab; ADA: adalimumab; GC: glucocorticoides; AZA: azatioprina; 6-MP: 6-mercaptopurina; Qx: ciruga;
IBP: inhibidores de la bomba de protones; MTX: metotrexato; SASA: 5-aminosalicilatos
secundarios (relacionados casi siempre con
el acceso venoso). Tcnica muy extendida Tabla 1 3. Tratamiento de la colitis ulcerosa (MIR 1 3-14, 82; MIR 12-13, 1 )
en Japn.
Se han postulado las siguientes indicacio Leve Budesonida 9 mg/da
nes (pero existe poca evidencia sobre su Moderado Budesonida 9 mg/da o esteroides sistmicos
eficacia real, por falta de estudios adecua
Grave Esteroides sistmicos. Si fracasa: IFX/ADA AZA
damente diseados).
Indicaciones: Corticorrefractario AZN6-MP IFX/ADA. Si fracasa Qx
CU corticodependiente con fracaso Corticodependiente AZN6-MP IFX/ADA. Si fracasa Qx
o intolerancia a inmunosupresores.
Leve 5-ASA
CU corticorrefractaria de forma er
nica. Moderado/grave Glucocorticoides sistmicos
CU activa con toxicidad previa gra Corticorrefractario IFX/ADA +/ AZN6MP. Si fracasa Qx
ve secundaria a esteroides. Corticodependiente AZN6-MP IFX/ADA. Si fracasa Qx
EC sin respuesta a todo tipo de
tratamiento convencional y que Glucocorticoides sistmicos + AZN6-MP. Si refractaria MTX
presente contraindicacin o fal IBP + Glucocorticoides sistmicos AZN6-MP. Si refractaria MTX
ta de respuesta a la terapia bio AZN6-MP. Si falla: IFX/ADA
lgica.
Antibioterapia AZN6-MP IFX/ADA Qx
La Tabla 1 2 muestra la valoracin de la grave IFX: infliximab; ADA: adalimumab; GC: glucocorticoides; AZA: azatioprina; 6-MP: 6-mercaptopurina; Qx: ciruga;
IBP: inhibidores de la bomba de protones; MTX: metotrexato; 5-ASA: 5-aminosalicilatos
dad de un brote de enfermedad inflamatoria
intestinal. Tabla 14. Tratamiento de la enfermedad de Crohn

11-
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin
Tratamiento quirrgico
Vase la Seccin de Ciruga general (MIR 1 0-1 1 , 33-CG).
9.5. Otras formas de colitis
La colitis microscpica o linfoctica y la colitis colgena son dos enfer
medades de etiologa desconocida con inflamacin de la mucosa colnica,
pero sin ulceracin. Algunos autores consideran que los dos trastornos per
tenecen al mismo espectro de enfermedad, y se han descrito algunos casos
de evolucin de una microscpica a colgena.
El principal sntoma de ambas es la diarrea acuosa crnica. Es frecuente la pr
dida de peso inicialmente, pero tras unas semanas o meses, se estabiliza. La
diarrea con frecuencia es de intensidad fluctuante. No suele haber sangrado.
No hay esteatorrea. La microscpica se da igual en ambos sexos, pero la col
gena es ms frecuente en mujeres. Se asocian a muchas otras enfermedades
como: artritis, hipotiroidismo, hipertiroidismo, diabetes mellitus, hepatitis cr
nica activa, celiaqua y otras. Al hacer la colonoscopia, la mucosa suele tener
I d e a s c l a v e ft!S
" Existe cierta agregacin familiar. El tabaco protege frente a la colitis
ulcerosa, pero es un factor de riesgo para la enfermedad de Crohn.
" En el 60% de los casos de colitis ulcerosa hay p-ANCA positivos. En
la enfermedad de Crohn predominan los ASCA positivos.
" En la colitis ulcerosa, la clnica puede ser de pancolitis o, muy tpico,
de proctitis (sangrado rectal, tenesmo, eliminacin de moco y pus).
La friabilidad de la mucosa colnica explica el sangrado fcil con
rectorragia.
" En la enfermedad de Crohn, la afectacin puede ir desde la boca
hasta el ano, es segmenta ria y respeta el recto. Es muy tpica la iletis
(dolor en fosa ilaca derecha, a veces con masa a ese nivel que refle
ja la inflamacin transmural).
" En la enfermedad de Crohn, la histologa se caracteriza por la pre
sencia de granulomas. Debe hacerse el diagnstico diferencial con
infecciones como MAi, C. difficile, C. yeyuni o amebiasis.
C a s o s c l n i c o s , 1
En un paciente de 28 aos, con una colitis ulcerosa intensamente
activa que no responde a 7 das de corticoides por va endovenosa y
que no presenta signos de peritonismo, cul de las siguientes ase
veraciones es cierta?
1) La colectoma inmediata es el nico tratamiento eficaz.
2) La ciclosporina intravenosa puede inducir a una remisin y evitar
una colectoma.
0 9 Enfermedad i n f lamatoria intestinal
- 11
un aspecto macroscpico normal. El diagnstico es histolgico. En la colitis
microscpica hay un infiltrado inflamatorio mixto, agudo y crnico con neu
trfilos y clulas plasmticas, pero sin ulceraciones ni microabscesos. En la co
lgena, adems hay un engrosamiento de la capa subepitelial de colgeno.
No hay estudios que permitan concluir cul es el mejor tratamiento para es
tos pacientes. Se recomienda iniciarlo con antidiarreicos. Si no hay mejora,
se pasa a antiinflamatorios, comenzando con aminosalicilatos, y cambiando
a esteroides si no hay mejora con aqullos. Aunque el pronstico es muy
variable, en general es bueno y no hay evidencia de que predispongan a
cncer (MIR 04-05, 235).
./ MIR 1 3-14, 3, 4, 82, 88
./ MIR 1 2-13, 1 , 2
./ MIR 1 1 - 1 2, 34, 226-CG
./ MIR 1 0-1 1 , 33-CG, 41
./ MIR 09-1 O, 29-CG, 30
./ MIR 07-08, 1 7
./ MIR 05-06, 6-CG, 7-CG
./ MIR 04-05, 235
" El megacolon txico es una complicacin grave de la colitis ul
cerosa; se caracteriza por dilatacin > 6 cm del colon transverso,
y si la evolucin no es favorable en 24 horas, debe realizarse co
lectoma.
" En la enfermedad de Crohn aparecen frecuentemente fstulas en
teroentricas. Hay riesgo aumentado de carcinoma de intestino
delgado. En la colitis ulcerosa hay riesgo aumentado de carcinoma
colorrectal.
" El eritema nodoso es la lesin cutnea ms frecuente y se correla
ciona con la actividad de la enfermedad.
" Los corticoides son tiles en el tratamiento de los brotes, pero no
para el mantenimiento.
" Como inmunosupresores se emplean: azatioprina, 6-mercaptopu
rina, metotrexato y ciclosporina (esta ltima, por va i.v., en brotes
graves que no responden a corticoides).
" El infliximab es muy til en la enfermedad de Crohn refractaria que
no responde a inmunosupresores.
3) La colostoma de descompresin es, con frecuencia, segura y eficaz.
4) La azatioprina por va oral puede inducir a remisin precoz y evitar
la colectoma.
5) Se debe continuar durante 2 1 das ms con dosis mayores de corti
coides y nutricin parenteral.
RC: 2
-
,
POLIPOSIS Y CAN CER H EREDITARIO D E COLON
Sin entrar tampoco en demasiado detalle,
de este tema es importante tener las ideas
claras sobre los distintos tipos de plipos,
su manejo, relacin con el cncer
y los distintos sndromes polipsicos.
1 0.1 . I ntroduccin
Clsicamente se ha definido el trmino de plipo como una tumoracin o
protuberancia circunscrita, que se proyecta en la superficie de una mucosa y
es visible macroscpicamente en la luz intestinal. Segn la superficie de fija
cin, pueden ser pediculados, es decir, que tienen un tallo de implantacin,
o ssiles, con base de implantacin amplia. Los plipos de colon pueden ser
simples o mltiples, espordicos o formando parte de un sndrome heredado
(Figura 26). Su importancia se debe a que pueden sangrar y a que algunos de
ellos pueden malignizarse. Desde el punto de vista histolgico, los plipos
de colon pueden clasificarse en plipos neoplsicos y no neoplsicos.
Figura 26. Plipo de colon (endoscopia)
11 -
Digestivo
Plipos neoplsicos
Los adenomas son neoplasias mucosas con potencial maligno. Su prevalen
cia es elevada y la OMS los clasifica en adenomas tubulares, tubulovellosos
y vellosos. Todos los adenomas tienen algn grado de displasia, que es una
lesin microscpica premaligna del epitelio que tapiza las glndulas. La dis
plasia puede ser de bajo o alto grado. El carcinoma in situ corresponde a la
displasia de alto grado, en la que las clulas carcinomatosas se hallan limi
tadas a la membrana basal (carcinoma intraepitelial) o a la lmina propia
(carcinoma intramucoso), sin llegar a superar la muscularis mucosae y,
por tanto, con una capacidad de diseminacin nula. En cambio, el plipo
maligno, tambin conocido como carcinoma invasivo, es aqul que se ex
tiende a la capa submucosa y posee capacidad de diseminacin. Los facto
res que influencian el potencial de malignizacin son:
Tamao. Con una relacin directa. Los tumores de ms de 1 cm, tienen
un riesgo de casi el 50% de transformacin maligna.
Tipo histolgico. Teniendo ms riesgo los vellosos, menos riesgo los
tubulares y un riesgo intermedio los tubulovellosos.
Grado de displasia. Que generalmente tambin se correlaciona con el
tamao y con el tipo histolgico.
Presencia de determinadas alteraciones citogenticos.
Multiplicidad de los adenomas(> 3).
Existen otros factores, aunque menos caractersticos, tambin asociados con
un mayor riesgo de desarrollar cncer colorrectal no relacionados propiamente
con el plipo, como la edad avanzada, el sexo masculino, la historia familiar de
cncer colorrectal y los antecedentes personales y/o familiares de adenomas.
Desde el punto de vista clnico, la mayora son asintomticos, y cuando pre
sentan clnica, lo ms frecuente es que ocasionen hemorragias. Los vellosos
a veces causan diarrea acuosa e hipopotasemia.
La colonoscopia es la tcnica de eleccin para el diagnstico y tratamiento
de los plipos, pues permite su identificacin y practicar en el mismo pro
cedimiento la polipectoma. La vigilancia despus de la polipectoma tiene
por objeto disminuir el riesgo de cncer colorrectal al mximo, mediante la
extirpacin de los plipos sincrnicos (de aparicin simultnea) perdidos, as
como de los plipos metacrnicos (aqullos que aparecen tras un intervalo
de tiempo con respecto al diagnstico de los primeros). La pauta de segui
miento se debe establecer a partir de los hallazgos de la primera colonos
copia, por lo que es imprescindible que esta primera exploracin cumpla
unos criterios de calidad (adecuada preparacin del colon que permite la
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin
inspeccin adecuada de las paredes colnicas, colonoscopia completa has
ta el ciego y tiempo de retirada del endoscopio no inferior a 6 min). Ante
un paciente con el diagnstico de un adenoma de colon es imprescindible
recomendar un seguimiento planificado (Tabla 1 5).
Seguimiento planificado
Revisin en 1 O aos
Colonoscopia inicial sin hallazgos
Plipos hiperplsicos rectales < 1 0 mm
Revisin en 5-1 O aos
1-2 adenomas tubulares < 1 0 mm
Revisin en 3 aos
3-1 O adenomas
1 o ms adenomas tubulares > 1 0 mm
1 o ms adenomas con componente velloso
1 o ms adenomas con DAG
Revisin en menos de 3 aos
Ms de 1 O adenomas
Revisin en menos de 3 meses
Reseccin incompleta (sospecha de)
Tabla 1 5. Protocolo de seguimiento del paciente con adenoma de colon
El seguimiento endoscpico se debe suspender en caso de comorbilidad
grave o en pacientes con esperanza de vida inferior a 1 O aos.
En cuanto al manejo, se recomienda hacer una polipectoma endoscpica y,
si no es posible por ser muy grande, haber muchos o existe infiltracin tras la
polipectoma, se debe practicar reseccin del colon afectado o colectoma.
La perforacin y la hemorragia son las dos complicaciones descritas como
consecuencia de una polipectoma endoscpica (MIR 06-07, 231 ).
Cuando en el estudio anatomopatolgico de un plipo se encuentra un
carcinoma in situ (no pasa membrana basal) (MIR 03-04, 236-CG) extirpa
do totalmente, no es preciso otro tratamiento (s un seguimiento estrecho).
Si resulta un carcinoma infiltrante del pedculo del plipo, deber tratarse
como cncer (si bien puede ser suficiente una colectoma ms conservado
ra que las convencionales) (MIR 06-07, 231 ).
Plipos no neoplsicos
Plipos hiperplsicos. Son pequeos (2-3 mm) nicos o mltiples,
asintomticos y se distribuyen predominantemente en el recto-sigma,
aunque pueden presentarse en todo el colon. Existe una situacin poco
frecuente, denominada sndrome de poliposis hiperplsica que se ca
racteriza por la presencia de mltiples plipos hiperplsicos dispersos
por todo el colon, son de gran tamao y se sitan especialmente en
colon ascendente. En dicha situacin los plipos pueden presentar di
ferentes grados de displasia y evolucionar a cncer colorrectal.
A los pacientes con plipos pequeos (< 1 cm) hiperplsicos rectosig
moideos extirpados debe recomendarse seguimiento cada 1 O aos.
Plipos inflamatorios. Se pueden encontrar en diferentes enfermeda
des del colon que cursan con procesos inflamatorios de la mucosa, como
la enfermedad inflamatoria intestinal, la esquistosomiasis crnica, la colitis
amebiana o la disentera bacilar. Son la consecuencia del proceso rege
nerativo de un foco inflamatorio. No poseen potencial de malignizacin.
1 0 Pol i p o s i s y c n ce r hereditario de c o l o n
Plipos hamartomatosos. Son la proliferacin de clulas maduras de
la mucosa. Si son solitarios no deben considerarse premalignos. Los
asociados a poliposis, poliposis juvenil y sndrome de Peutz-Jeghers, s
poseen potencial de malignizacin.
Plipos mixtos. Descritos recientemente, pueden ser plipos mixtos
hiperplsicos-adenomatosos y adenomas aserrados. Tienen potencial
de malignizacin, se identifican mutaciones k-ras, contienen displasia y
pueden tener focos de adenocarcinoma.
10.2. Sndromes de poliposis
Poliposis asociadas al gen APC
Este trmino incluye actualmente la poliposis adenomatosa, el sndrome de
Gardner y el sndrome de Turcot tipo 2.
Poliposis adenomatosa familiar
Se caracteriza por la presencia de cientos o miles de plipos adenomatosos
precancerosos en colon. Los plipos son habitualmente menores de 1 cm
de dimetro y pueden ser ssiles o pediculados.
La alteracin gentica se hereda de forma autosmica dominante y parece
ser debida a mutaciones puntuales o microdelecciones del gen APC situa
do en el brazo largo del cromosoma 5. Este gen es un importante supresor
tumoral que con frecuencia se encuentra mutado de forma somtica en el
cncer colorrectal espordico. En la poliposis adenomatosa familiar (PAF) un
alelo mutado del gen APC, es heredado por el paciente a partir de uno de sus
progenitores, y los adenomas se desarrollan cuando el segundo alelo (pro
cedente del progenitor no afectado) desarrolla una mutacin o se pierde. La
penetrancia de la enfermedad es cercana al 1 00%. Es un trastorno hereditario
complejo, debido a que los pacientes nacen con una mutacin germinal del
gen APC presente en todas las clulas de su cuerpo. Por este motivo, tam
bin pueden aparecer plipos o cnceres a otros niveles del tracto digestivo,
as como manifestaciones extracolnicas. Los plipos de colon comienzan a
aparecer alrededor de la pubertad. A la edad de 35 aos prcticamente todos
los individuos afectados ya muestran plipos. Los adenomas son inicialmen
te benignos, pero tienen tendencia a la degeneracin maligna, de forma que
el cncer es inevitable si no se extirpa el colon, y suele ocurrir aproximada
mente 10-15 aos despus de la aparicin de los plipos. La localizacin del
cncer de colon en estos pacientes es la misma que para la forma espordica.
Aproximadamente entre el 20-30% de pacientes con PAF no presentan his
toria familiar, estos casos, son debidos a mutaciones de novo en el gen APC.
En estos casos, los padres y hermanos del caso ndice no presentan la enfer
medad, pero sus hijos heredarn un riesgo del 50% de desarrollar la poliposis.
Entre las manifestaciones extracolnicas aparecen:
Plipos gastroduodenales:
Glandulares fndicos (carecen de potencial maligno por lo que no
requieren seguimiento).
Hiperplsicos.
Adenomas gstricos.
Cncer gstrico.
Adenomas duodenales.
Cncer duodenal.
Carcinoma de intestino delgado.
Tumores desmoides.
11----
-
Osteomas.
Quistes epidermoides.
Hipertrofia congnita del epitelio pigmentario de la retina.
Carcinoma papilar de tiroides.
Carcinoma de pncreas.
Tumores hepatobiliares.
Tumores del SNC (MIR 06-07, 1 5).
La presencia de plipos en el colon puede ocasionar sntomas variados
como hematoquecia, diarrea o dolor abdominal.
El objetivo en el diagnstico es la identificacin de individuos asintomti
cos en los que se puede prevenir la aparicin de cncer colorrectal. El diag
nstico clnico puede efectuarse cuando un individuo presenta alguno de
los siguientes factores:
Si tiene 1 00 o ms plipos adenomatosos en el colon.
Cuando presenta mltiples adenomas (entre 1 O y 1 00) y es un familiar
de primer grado de un paciente diagnosticado de PAF.
Deteccin de la mutacin en el gen APC.
El diagnstico se puede confirmar con la realizacin de test genticos, como
los siguientes:
Secuenciacin del gen APC completo. Es una prueba muy compleja
por tratarse de un gen de gran longitud y muchos exones.
Test de la protena truncada. La mayora de las mutaciones encon
tradas en familiares con la enfermedad provocan errores graves que
dan lugar a la formacin de una protena APC truncada. El test de la
protena truncada es un test gentico utilizado con frecuencia y que
se basa en esta observacin. Adems, en alrededor del 20% de las
familias con diagnstico clnico de PAF, el test gentico no es infor
mativo, pues no se consigue identificar la mutacin causal. Por tanto,
la ausencia de mutaciones del gen APC, en presencia de un fenotipo
de PAF no excluye la enfermedad y las medidas de vigilancia deben
ser en estos casos aplicadas a todos los miembros de la familia. Si se
dispone de la posibilidad de realizar estos estudios, el caso ndice de
la familia debe ser sometido al anlisis de mutaciones del gen APC.
con el fin de identificar la mutacin que afecta a esa familia. Una vez
identificada, la realizacin del test gentico es ms sencilla en el resto
de miembros de la familia. Est indicado a la edad de 1 O- 1 2 aos y
permite identificar a los miembros de la familia que han heredado
la mutacin, antes de que stos desarrollen sntomas. En los porta
dores de la mutacin deben realizarse las estrategias de prevencin
pertinentes, por el contrario, los miembros de la familia no portadores
de la mutacin en el gen APC tienen un riesgo de cncer colorrectal
idntico al de la poblacin general.
Existe una variante basada en mutaciones del gen MUTYH que causa polipo
sis adenomatosa familiar con herencia autosmica recesiva. Tambin recibe
el nombre de poliposis asociada al MYH.
El tratamiento quirrgico se expone en la Seccin de Ciruga general.
En cuanto a la quimioprofilaxis, el uso de AINE o ms recientemente
los inhibidores selectivos de las ciclooxigenasa 2 (COX- 2), como el ce
lecoxib, han demostrado una eficacia relativa en el tratamiento de los
plipos de la PAF, por lo que se consideran una terapia adyuvante a la
ciruga en pacientes con plipos residuales y nunca como alternativa a
sta. El celecoxib ha demostrado utilidad en la reduccin del nmero y
tamao de los plipos colnicos y duodenales en estos pacientes. No
obstante, su eficacia, sobre todo en lo referente a los plipos colnicos,
Digestivo J 1O
est lejos de ser lo bastante eficaz como para poder evitar el tratamien
to quirrgico.
Con la finalidad del cribado, a todos los miembros potencialmente afec
tados debe realizrseles sigmoidoscopia anual, comenzando a los 1 O- 1 2
aos, con el fi n de confirmar o descartar ese diagnstico. S i se dispone
de la posibilidad de realizar un test gentico, ste debe ser efectuado en
el caso ndice y si este test muestra la presencia de mutacin en el gen
APC. servir para discriminar qu miembros de la familia.padecen o no la
enfermedad. En este caso, las medidas de vigilancia deben ser ofrecidas
nicamente a los miembros de la familia portadores de la mutacin. Si,
por el contrario, no se dispone de test gentico, o ste proporciona un re
sultado no informativo, la sigmoidoscopia anual debe ser realizada a todos
los miembros de la familia comenzando a la edad de 1 0- 1 2 aos y hasta
los 30-35 aos de edad. A partir de esta edad y hasta los 50 aos, puede
realizarse cada 5 aos. Pasada esta edad, la ausencia de plipos descar
ta la presencia de la enfermedad. Una vez realizado el diagnstico, debe
efectuarse un estudio basal para descartar la presencia de manifestaciones
extracolnicas.
Poliposis colnica familiar atenuada (Tabla 16)
Es una forma de poliposis colnica familiar con menos nmero de plipos,
desarrollo algo ms tardo de los mismos, localizacin ms frecuente en co
lon derecho y malignizacin a edades ms avanzadas. Su tratamiento es,
igualmente, la colectoma profilctica. En familias con PAF atenuada, la vi
gilancia debe realizarse con colonoscopia total, dada la mayor frecuencia
de plipos en colon derecho y se puede iniciar la vigilancia ms tarde, en
torno a los 20-25 aos, aunque puede variar en funcin de la edad de pre
sentacin de la enfermedad en los familiares afectados y debe prolongarse
probablemente sin lmite de edad.
PAF clsica PAF atenuada
Nmero 1 00-1 .000 1 0-100
de adenomas
Localizacin Todo el colon Frecuentes en colon
derecho
Edad de inicio 1 0-20 aos 20-30 aos
de los plipos
Edad de diagnstico 30-40 aos 40-50 aos
del cncer
Vigilancia Sigmoidoscopia anual Colonoscopia anual
Inicio 1 0-12 aos. Final Inicio 1 5-25 aos.
a los SO aos Final de vigilancia
indefinido
Tabla 16. PAF clsica/PAF atenuada
Poliposis hamartomatosas
Los sndromes polipsicos hamartomatosos son un grupo heterogneo
de sndromes de herencia autosmica dominante. Se caracterizan por
presentar plipos de predominio hamartomatoso, originados en clulas
propias del tracto gastrointestinal, donde asientan mesnquima, estro
ma, endodermo y ectodermo pero con una arquitectura distorsionada.
El potencial de malignizacin de los plipos hamartomatosos todava
no es bien conocido. En muchos pacientes coexisten plipos adeno
matosos y hamartomatosos, lo que puede justificar el riesgo de malig
nizacin.

Manual CTO de M e d i c i n a y C i ruga, 9. edicin
Poliposis juvenil
Enfermedad autosmica dominante, poco frecuente y con penetrancia in
completa. Se caracteriza por la aparicin de plipos hamartomatosos, con
ms frecuencia en colon y recto, y se relaciona con un incremento del riesgo
de cncer colorrectal. Los criterios para el diagnstico clnico son:
Presencia de 3 o ms plipos juveniles en colon o recto, o . . .
Presencia de plipos juveniles en diversos tramos del tracto gastroin
testinal, o . . .
Presencia de cualquier nmero de plipos juveniles, en u n paciente con
historia familiar de poliposis juvenil.
Se han descrito mutaciones en tres genes diferentes: gen SMOA4, el BMPRIA
ms recientemente el ENG (endoglina). Dichos genes codifican protenas in
volucradas en las seales de transcripcin mediadas por el TGF-p.
El riesgo de cncer en estos pacientes parece limitado al tracto digestivo.
El mayor riesgo lo supone el cncer colorrectal con u n riesgo del 40-50%.
Tambin existe u n incremento del riesgo de cncer gstrico, carcinoma
de intestino delgado y probablemente pancretico. Las recomendacio
nes de cribado y seguimiento se exponen en la Tabla 1 7, a modo de
resumen. En el caso de que en el paciente se encuentren pocos plipos,
debe procederse a la polipectoma endoscpica y realizar seguimiento
anual. En ocasiones, el nmero de plipos hace imposible su extirpacin
endoscpica y precisar intervencin quirrgica. En estos casos, debe
-
realizarse una endoscopia de seguimiento anual y si sta es normal, cada
3 aos.
Edad
Prueba diagnstica Intervalo (aos)
de comienzo
Colon Colonoscopia Adolescencia 2-3 aos
Estmago Trnsito gastroduodenal Adolescencia 2 - 3 aos
Pncreas TC abdominoplvica Adolescencia 2-3 aos
Duodeno Cpsula endoscpica Adolescencia 2-3 aos
Tabla 1 7. Seguimiento de los pacientes con poliposis juvenil
1 0.3. Cncer colorrectal hereditario no
asociado a poliposis o sndrome de Lynch
(MIR 1 2- 1 3, 38; MIR 08-09, 1 38; MIR 07-08, 246; MIR 04-05, 1 76)
Mal llamado "no asociado a poliposis" pues, en la actualidad, se sabe que se
relaciona con plipos planos.
Es la forma ms frecuente de cncer colorrectal hereditario, constituyendo
un 2-5% de los cnceres colorrectales.
Se ha relacionado con genes encargados de la reparacin de los errores
de emparejamiento del ADN (o genes MMR, siguiendo las siglas en ingls
de MisMatch Repair), como son los genes MSH2, MSH6, MLHI y PMS2. Se
caracteriza por el desarrollo de cncer colorrectal y otras neoplasias rela
cionadas, entre las que destaca el cncer de endometrio en edad joven
(MIR l l -1 2, 21 2).
El diagnstico es un reto en la prctica por la ausencia de datos clnicos pa
tognomnicos. El diagnstico definitivo se establece mediante un estudio
1 0 Po l i p o s i s y c n c e r here d i t a r i o d e c o l o n
11
gentico que es completo y costoso, por lo que se recomienda realizar una
seleccin previa de pacientes.
Con el fi n de seleccionar a estos pacientes se utilizan criterios clnicos.
Criterios de Amsterdan 11:
Tres o ms individuos con cncer colorrectal o tumor asociado al
sndrome de Lynch (endometrio, intestino delgado, tracto urinario,
ovario, pncreas, tracto biliar, cerebral o prstata. Si el cncer de
mama es un tumor asociado, es a da de hoy controvertido), uno de
ellos familiar de primer grado de los otros dos, y. . .
Afectacin de dos generaciones consecutivas, y . .
Como mnimo u n caso diagnsticado antes de los 50 aos. y. . .
Exclusin del diagnstico de PAF, y . . .
Confirmacin de los diagnsticos con informes anatomopato
lgicos.
Criterios de Bethesda revisados:
Pacientes con cncer colorrectal diagnosticado antes de los 50
aos, o . . .
Paciente con cncer colorrectal sincrnico o metacrnico u otro
tumor asociado al sndrome de Lynch, independientemente de la
edad de diagnstico, o . . .
Paciente con cncer colorrectal con histologa caracterstica de
sndrome de Lynch (presencia de linfocitos infiltrantes del tumor,
reaccin de tipo Crohn, diferenciacin mucinosa/anillo de sello o
crecimiento medular), diagnosticado antes de los 60 aos, o . . .
Paciente con cncer colorrectal y uno o ms familiares de primer
grado con un tumor asociado al sndrome de Lynch, uno de ellos
diagnosticado antes de los 50 aos, o pacientes con cncer colo
rrectal y dos o ms familiares de primer o segundo grado con un
tumor asociado al sndrome de Lynch independientemente de la
edad.
En los pacientes que cumplen estos criterios se debe realizar el anlisis ge
ntico o mutacional. Si se detecta la mutacin, se debe ofrecer la realizacin
del anlisis gentico al resto de familiares sanos (diagnstico presintomti
co) en el contexto de las oportunas medidas de consejo gentico (Tabla 18)
(MIR 1 0-1 1 , 208; MIR 05-06, 1 36).
Exploracin Edad de inicio
1-2 aos
Colonoscopia 20-25 aos
Examen ginecolgico, ultrasonografa 30-35 aos 1-2 aos
transvaginal y determinacin
de Ca-125
Gastroduodenoscopia 30-35 aos 1 -2 aos
Ultrasonografa renovesical y citologa 30-35 aos 1-2 aos
urinaria
Tabla 1 8. Estrategias de cribado del sndrome de Lynch
Los pacientes afectos deben ser seguidos con colonoscopia cada 1 -2 aos.
Existen las siguietes variantes:
Sndrome de Turcot tipo 1 . Se caracteriza por presentar u n pa
trn de herencia autosmica recesiva y presentar como principal
caracterstica los g liomas, mientras que la poliposis es secundaria.
Se ha relacionado con genes encargados de la reparacin de los
errores de emparejamiento del ADN (o genes MMR, por las siglas
en ingls de MisMatch Repair), como son los genes MSH2, MSH6,
MLHI y PMS2.
--
Digestivo 1 1O
Sndrome de Muir-Torre. Es un cuadro raro que se transmite por herencia ./ MIR 1 2-13, 38
AD. Los genes implicados son MLHI, MSH2 y MSH6. Se asocia a neoplasias ./ MIR 1 1 -1 2, 2 1 2
en colon, mama, aparato genitourinario y alteraciones cutneas como tu v' MIR l 0-1 1 , 208
mores basocelulares, de clulas escamosas o tumores sebceos. ./ MIR 08-09, 1 38
./ MIR 07-08, 246
./ MIR 06- 07, 1 5, 231
Tratamiento ./ MIR 05-06, 1 36
./ MIR 04-05, 1 76
El tratamiento es quirrgico y se puede estudiar en la Seccin de Ciruga ./ MIR 03-04, 236-CG
general.

I d e a s c l a v e Ji5
" Ante un plipo, est indicada la reseccin y estudio histolgico de
la pieza. Se habla de tumor i nfiltrante si las clulas cancerosas atra
viesan la muscular de la mucosa.
" Los plipos adenomatosos guardan estrecha relacin con el cncer
de colon, sobre todo los vellosos. " Los sndromes de poliposis adenomatosas se tratan con colectoma
profilctica.

Varn de 75 aos que presenta sangre oculta en heces positiva,

C a s o s e I n i e o s v- '/ estreimiento de reciente aparicin y prdida de 5 kg de peso. Se
realiza una colonoscopia en la que se objetiva (vase Imagen). Para
Paciente de 75 aos, sin antecedentes clnicos de inters, que con realizar cribado en familiares,
sulta por un episodio de hematoquecia reciente. La colonoscopia cul es la prueba diagnstica
total demuestra un plipo nico pediculado, de unos 25 mm de di de eleccin y la edad de inicio?
metro, en sigma, con una ulceracin en su cspide. Qu actitud de
las siguientes es ms adecuada? 1) Rectosigmoidoscopia - 50 aos.
2) Rectosigmoidoscopia - 40 aos.
1) Seguimiento cada 6 meses e intervencin quirrgica, si aumenta 3) Colonoscopia 40 aos.
de tamao. 4) Colonoscopia 50 aos.
2) Indicar intervencin quirrgica. 5) Sangre oculta en heces 40 aos.
3) Biopsia endoscpica del plipo y decidir segn resultado.
4) Realizar polipectoma endoscpica y estudio anatomopatolgico RC: 3
del plipo.
S) Fotocoagulacin completa endoscpica con lser del plipo.

RC: 4

-

TU MORES MALIGNOS DEL INTESTINO GRU ESO
O R I E N TA C I N Este es un tema muy importante, tanto por su relevancia y frecuencia clnica como por la presencia de,
M I R al menos, una pregunta de cncer de colon todos los aos. Es probable que aparezcan en forma de caso
clnico. Lo ms importante es el cribado y los factores pronsticos.
1 1 .1 . Deteccin precoz
del cncer colorrectal
El cncer colorrectal (CCR) es la segunda causa de muerte por cncer en
Europa y Espaa y en nmeros absolutos, (sin realizar distincin por sexos)
es el tumor maligno ms comn. En incidencia es la neoplasia ms frecuen
te, despus del cncer de pulmn en varones y el de mama en mujeres. El
riesgo medio de la poblacin para el desarrollo de CCR es del 6%. Los hom
bres presentan una mayor tendencia a presentar plipos adenomatosos y
CCR que las mujeres, aunque las diferencias entre ambos sexos son escasas.
En ausencia de antecedentes familiares o personales de CCR, el principal
factor de riesgo es la edad superior a los 50 aos. Si existen antecedentes
familiares, el riesgo aumenta de 2 a 4 veces, dependiendo de la edad del
caso ndice en el momento del diagnstico, del grado de parentesco y del
nmero de familiares afectados. El CCR es una neoplasia que cumple todos
los criterios para llevar a cabo el cribado poblacional. Las estrategias posibles
para la deteccin precoz de CCR en personas asintomticas mayores de 50
aos son:
Anlisis anual o bienal de sangre oculta en heces (SOH) inmunolgico,
seguido de colonoscopia si es positivo.
Sigmoidoscopia cada 5 aos, combinada o no con deteccin anual de SOH.
Colonoscopia cada 1 O aos.
Enema opaco cada 5 aos.
El programa de cribado de CCR en fase de instauracin en este momento en
Espa'la es el siguiente:
Poblacin sin antecedentes familiares de plipos ni CCR.
SOH inmunolgica:
Si es positivo: colonoscopia. Seguimientos ulteriores segn los
hallazgos de la colonoscopia (anteriormente comentado en el
Captulo 14).
Si es negativo: nueva SOH en 2 aos.
Pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal.
Segn las pautas expuestas en el Captulo 13.
Digestivo
Pacientes con antecedentes familiares de plipos o CCR.
Seguimiento en consultas especficas de alto riesgo de CCR.
Colonoscopia a los 40 aos. Seguimientos ulteriores segn los
hallazgos de la colonoscopia (anteriormente comentado en el
Captulo 14).
1 1 .2. Epidemiologa
El CCR es una enfermedad muy heterognea, en la que intervienen numerosos
factores genticos, epigenticos y ambientales. El consumo de tabaco aumen
ta el riesgo de desarrollar adenomas colnicos.Asimismo, existe suficiente evi
dencia para afirmar que la obesidad es un importante cofactor en su desarrollo.
De igual manera se ha postulado que las concentraciones de insulina y glu
cosa influyen en el desarrollo y recurrencia de adenomas.
1 1 .3. Etiologa
Factores ambientales. Parece que la dieta rica en grasas saturadas
favorece su aparicin y que la alta ingesta calrica y la obesidad au
mentan el riesgo. Los suplementos de calcio y el cido acetilsaliclico
pueden disminuir el riesgo de cncer de colon. La fibra, en cambio, no
ha demostrado proteccin alguna.
Edad. El riesgo empieza a aumentar a partir de los 40 aos y tiene un
pico a los 75 aos.
Enfermedades asociadas. Colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, bac
teriemia por Streptococcus bovis (se asocia, no es causa}, ureterosigmoi
dostoma.
Historia personal. Cncer colorrectal previo, adenomas colorrectales,
cncer de mama y del tracto genital.
Historia familiar. Sndromes de poliposis familiar, cncer colorrectal
hereditario no asociado a poliposis.
-
Digestivo 1 1 1
Los cnceres de colon espordicos suponen el 90%. Los sndromes de poli
posis adenomatosa el 1 % y el carcinoma hereditario de colon no asociado a
poliposis, del 5% al 1 0%.

1 1 .4. Local izacin

El 75% de los cnceres colorrectales aparecen en colon descendente, sigma y

recto. Sin embargo, en las ltimas dcadas se ha detectado una disminucin
del nmero de cnceres de recto, aumentando la proporcin de los tumores
ms proximales en el colon descendente. Se asume que aproximadamente el
50% de los cnceres colorrectales estn al alcance del sigmoidoscopio.

1 1 .5. Cln ica

Los sntomas clnicos dependen en parte de la localizacin y del tamao

del tumor. Los tumores de ciego y colon ascendente se presentan con ms
frecuencia como sntomas derivados del sangrado (anemia microctica hi Figura 27. Imagen en "corazn de manzana"tpica de un cncer de colon
pocroma) y es ms raro que den sntomas obstructivos.

En el colon transverso ya es ms frecuente que den sntomas obstructivos,

incluso perforacin, mientras que en los tumores de la unin rectosigmoi
dea, con ms frecuencia dan hematoquecia o tenesmo (MIR 06-07, 7-CG).

1 1 .6. Diagnstico

El test de hemorragias ocultas se usa como mtodo de cribado del cn

cer de colon en mayores de 50 aos, sin otros factores de riesgo, as
como la deteccin en heces de clulas malignas. Su positividad obliga
a realizar colonoscopia completa (MIR 1 1 -12, 36-CG). La colonoscopia
es el mtodo de diagnstico ms sensible y siempre debe hacerse ante
sospecha de un cncer de colon (MIR 1 0- 1 1 , 4). Si se detecta un cncer
de colon mediante una rectosigmoidoscopia, es obligado siempre hacer
una colonoscopia completa, y si no se puede hacer antes de la ciruga,
debe hacerse despus.
Figura 28. Cncer de colon visto por endoscopia
Otros mtodos diagnsticos (MIR 1 0- 1 1 , 3; MIR 06-07, 1 2) son la ultra
sonografa endoscpica (ecoendoscopia) y el enema opaco. El nivel de
antgeno carcinoembrionario (CEA) tiene ms inters pronstico que diag P R E G U N T AS v" MIR 1 1 -1 2, 36-CG
nstico (Figura 27 y Figura 28). El estudio de extensin: TC abdominal y
Rx de trax.
M I R v" MIR 1 0-1 1, 3, 4
v" MIR 06-07, 7-CG, 1 2

Ideas clave J!!S " Entre los posibles causas del CCR destacan los factores ambien
tales, edad, enfermedades asociadas, historia personal e historia
familiar.
" La colonoscopia es el mtodo diagnstico de eleccin en todo
paciente con sospecha de neoplasia de colon, debiendo hacerse " El tratamiento del CCR depender del estadio tumoral.
completa para descartar neoplasias sincrnicas o plipos en el
resto del colon.

-1-
 Digestivo

ESTU DIO D E L PACIENTE

CO N E N F ERM E DAD H EPATO BILIAR

Ictericia Obstruccin biliar intraheptica o extraheptica

Es un tema poco preguntado obstructiva
en los ltimos aos. Es conveniente
centrarse fundamentalmente Ostetis deformante (enfermedad de Paget)
Raquitismo (la fosfatasa aumenta en las formas leves
y graves. Su descenso con el tratamiento se utiliza
en el algoritmo diagnstico
de las colestasis. Enfermedades
seas con para valorar su eficacia)
aumento Osteomalacia
de actividad Hiperparatiroidismo
osteoblstica Fracturas en consolidacin
1 2. 1 . Estudio del paciente Tumores seos osteocondensantes
Sfilis sea
con colestasis Carcinoma osteoltico metastsico
Neoplasias Metstasis hepticas y prostticas
Se define la colestasis por la existencia de un bloqueo del flujo biliar que seas Carcinoma osteoblstico metastsico
no permite, total o parcialmente, la llegada de bilis al duodeno. Se mani
fiesta clnicamente por la presencia de ictericia, coluria, acolia y prurito.
Osteosarcoma
Cncer Cncer de prstata con metstasis seas, aunque aqu
En la bioqumica, se elevan las enzimas de colestasis, las sales biliares y la de prstata predomina especialmente la elevacin de la fosfatasa cida
bilirrubina conjugada fundamentalmente.
Tumores Primarios y metastsicos
hepticos
Si la obstruccin se halla en el parnquima heptico, se trata de una coles
tasis intraheptica, mientras que si se sita en el trayecto extraheptico de Intestino Isquemia o infarto del intestino
las vas biliares, la colestasis ser extraheptica. Cirrosis
heptica
Enzimas de colestasis Tabla 1 9. Causas de aumento de la fosfatasa alcalina

Se utilizan sobre todo la fosfatasa alcalina, la 5-nucleotidasa y la gammaglu Ecogra fa hepatobiliar

tamiltranspeptidasa. La ms utilizada de ellas es la fosfatasa alcalina que,
aunque aumenta en muchos tipos de hepatopatas, es fundamentalmente
un marcador de colestasis intraheptica y extraheptica. Hay que tener en
cuenta que puede aumentar en otras situaciones distintas de hepatopatas
(Tabla 19).
La 5-nucleotidasa se utiliza nicamente para confirmar que un nivel elevado
de fosfatasa alcalina es de origen heptico. La gammaglutamiltranspepti
dasa es un marcador muy sensible de enfermedad biliar, pero es muy poco
especfico; permite determinar el origen heptico de una elevacin de la
fosfatasa alcalina. Por otra parte, es una enzima susceptible de ser inducida,
por lo que frecuentemente est aumentada en pacientes con alcoholismo
o con la toma de determinados frmacos que inducen a los sistemas micro
somales hepticos.
Es la primera exploracin a realizar ante un paciente con colestasis. Permite
valorar con alta fiabilidad la existencia de dilatacin del rbol biliar o cole
litiasis. La dilatacin biliar sugiere una colestasis extraheptica y la ausencia
de dilatacin una intraheptica. A nivel heptico, permite detectar lesiones
hepticas focales o mltiples, as como guiar una biopsia hacia esas lesiones.
Tomografa computarizada
En general, permite definir mejor la anatoma de las estructuras y tiene una
sensibilidad similar a la ecografa para detectar dilatacin de la va biliar, pero
es ms cara. Determinadas lesiones pueden aparecer como una imagen lo
suficientemente tpica como para poder realizar el diagnstico con este m
todo. Es ms til en el hgado que en la va biliar.

Colangiografa
Puede realizarse mediante dos tcnicas:
Colangiografa transparietoheptica (CTPH). Consiste en la inyec
cin percutnea de un contraste en el rbol biliar. Es til, sobre todo
cuando existe dilatacin de los conductos biliares intrahepticos, y per
mite definir la anatoma y estudiar la causa de una obstruccin biliar
proximal, as como establecer una derivacin biliar externa. Actualmen
te se emplea poco para el diagnstico y se utiliza ms como tratamien
to de estenosis o fstulas, o bien para colocar un catter de drenaje.
Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE). Consis
te en canular la ampolla de Vater endoscpicamente e inyectar un
contraste que permite visualizar los conductos biliares y pancreticos
(Figura 29).
Heptico derecho Heptico izquierdo
Digestivo 1 12
Perforacin duodenal.
Sepsis biliar.
Colangiorresonancia magntica
Presenta una sensibilidad y especificidad para la patologa de la va biliar
similar a la CPRE, no siendo cruenta. Por el contrario, no permite realizar ma
niobras teraputicas.
Ecoendoscopia
En el estudio del rea pancreatobiliar es til para evaluar a pacientes con
lesiones de la ampolla de Vater, los tumores de las porciones distal o media
del coldoco, la existencia de coledocolitiasis y colelitiasis y los tumores pan
creticos. Posee similar eficacia visualizando la va biliar extraheptica que la
colangio-RM pero con mejor visualizacin del rea papilar.
Biopsia heptica
Indicada cuando existe colestasis intraheptica y se sospechan hepatopatas
difusas. Est contraindicada si existe dilatacin de la va biliar. Para el diag
nstico del paciente con colestasis, vase la Figura 30.

MffiAFM
t
Ecografa abdominal

t t t t
Colelitiasis Coledocolitiasis Dilatacin va biliar Normal:

! !
extraheptica sin causa no
objetivarse la causa mecnica

Colecistectoma CPRE
t
Colangio-RM
electiva o ecoendoscopia
Vescula biliar Papila Coldoco Conducto de Wirsung

Figura 29. Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE)

Ef) Ef) e
Coledocolitiasis Tumor Clculo

expulsado?
Esta tcnica es la aconsejada en el caso de que se sospeche una t
lesin ampular, pancretica del coldoco. Adems, permite rea CPRE TC: para Colecistectoma
lizar una esfinterotoma y extraccin de clculos en el coldoco, estadificacin
CPRE: drenaje
tomar biopsias de la regin ampular, as como muestras para es va biliar con prtesis
tudio citolgico de los lquidos biliares y pancreticos. Se pue
de hacer tambin dilatacin de lesiones estenticas y colocacin Figura 30. Manejo de la colestasis
de prtesis para resolver problemas obstructivos de la va biliar.
Las complicaciones ms frecuentemente asociadas con el procedi
miento son: PREGUNTAS ./ No hay preguntas MIR representativas.
Pancreatitis.
Hemorragia.
MIR

16
'9 La elevacin conjunta de GGT y fosfatasa alcalina indican enferme
Ideas clave dad colestsica.

'9 La primera prueba a realizar en un paciente con colestasis es una '9 La CPRE es una tcnica con mayor sensibilidad que la ecografa para
ecografa abdominal. el estudio de enfermedad colestsica, aunque ms cara y con ma
yor morbilidad.

- -- ----- -11
 Digestivo

ALTERACION ES DEL METABOLISMO

DE LA BILIRRU BINA

fiebre, infeccin, ejercicio excesivo, ingesta de alcohol y, en general, cual

ORIENTACIN Es un tema poco preguntado,

MIR centrado exclusivamente
en el sndrome de Gilbert.
1 3. 1 . Sndrome de Gil bert
Es la ms frecuente de las ictericias metablicas constitucionales. Su frecuen
cia oscila entre 5-7% de la poblacin en algunas series. Hay muchos casos
espordicos. y en los familiares no est clara la herencia, aunque puede ser
autosmica dominante con expresividad incompleta.
El mecanismo por el que aumenta la bilirrubina en el sndrome de Gilbert es
mltiple, siendo el defecto de la conjugacin lo ms importante, pero tam
bin existe un trastorno de la captacin, y en un 50% de los pacientes puede
haber cierto grado de hemlisis oculta asociada.
quier estrs que surja sobre el organismo. La hiperbilirrubinemia no suele
exceder de 5 mg/dl. La exploracin fsica, el resto de las pruebas de funcin
heptica y la histologa heptica son normales (MIR 03-04, 1 78), aunque al
microscopio electrnico se han encontrado a veces alteraciones mitocon
driales en los pacientes con sndrome de Gilbert.
Para distinguirlo de las anemias hemolticas, se pueden utilizar dos pruebas:
una es la prueba del ayuno, que consiste en tener al paciente durante 2 das
con una dieta de 300 caloras; eso hace aumentar la bilirrubina en el sndrome
de Gilbert, pero no en las anemias hemolticas, y la segunda prueba es la in
yeccin intravenosa de cido nicotnico, que hace lo mismo. Los barbitricos
disminuyen la bilirrubina por induccin enzimtica del sistema de la glucu
roniltransferasa. pero no est justificado recetarlos, dado que es un trastorno
benigno que no evoluciona a la cronicidad (MIR 1 3-14, 92; MIR 07-08, 9).
PREGUNTAS ../ MIR 13-14, 92

Generalmente, se manifiesta en la segunda dcada de la vida y se caracteriza

MIR ../ MIR 07-08, 9
../ MIR 03-04, 1 78
por una ictericia fluctuante que se exacerba tras ayuno prolongado, ciruga,

Ideas c lave Y
elusivo de bilirrubina (elevacin < 5 mg/dl) a expensas de la
fraccin indirecta.

" El sndrome de Gilbert afecta a pacientes jvenes q u e estn " El mtodo diagnstico de eleccin del sndrome de Gilbert es el
sometidos a estrs fsico o psquico y cursa con a umento ex- test del ayuno.

(directa 0,7 mgldl). Qu prueba tendr, entre las siguientes, pro

Casos c l nicos bablemente mayor rendimiento diagnstico?

Varn d e 29 aos, sexualmente activo (6 parejas en los ltimos 1 8 1) Test de deteccin de VIH.
meses), bebedor ocasional, no usa drogas ni frmacos, slo para 2) Test del ayuno.
cetamol ocasionalmente. Consulta porque ha tenido un cuadro 3) Biopsia heptica.
gripal durante el que se ha observado color amarillo en los ojos, 4) Ultrasonografa heptica.
orinas algo oscuras mientras tuvo fiebre y heces normales. Se com 5) Concentracin de paracetamol en suero.
prueba leve ictericia escleral, resto de exploracin normal. Ana
l tica general y heptica normal, salvo bilirrubina total 3, 1 mgldl RC: 2

----------- --
11
-
,
H EPATITIS VIRICAS
Tema muy habitual en los exmenes MIR. Conviene centrar la atencin en las generalidades que diferencian
ORIENTACIN los distintos virus, su mecanismo de transmisin y prevencin, tendencia a cronicidad o a desarrollar
M I R hepatitis fulminante. Es muy importante el diagnstico serolgico de las mismas y el tratamiento
de las hepatitis crnicas B y C.
14.1. Aspectos generales
de las hepatitis agudas vricas
La hepatitis aguda vrica es una enfermedad sistmica que afecta de fo r
m a preferente al hgado y que est causada por varios virus que tienen
un especial tropismo heptico. La infeccin por estos virus tiene muchos
rasgos comunes en cuanto a las manifestaciones clnicas a las que dan lu
gar, hallazgos histolgicos y tratamiento, que sern revisados en conjunto.
Posteriormente se revisarn las particularidades de la infeccin causada
por cada uno de los virus.
El cuadro clnico tpico (que no es el ms frecuente) es similar para todos
los virus, ocurriendo despus de un periodo de incubacin variable para
cada uno de ellos. Comienza con una fase prodrmica, que dura 1 -2 sema
nas, que consiste en un cuadro con sntomas constitucionales, anorexia,
nuseas, vmitos, astenia, artralgias, mialgias, dolor de cabeza y alteracio
nes en el olfato y en el gusto. Puede haber tambin fiebre variable. Poste
riormente aparece la fase de estado, que dura entre 2-6 semanas, y en la
que puede producirse ictericia evidente acompaada de hepatomegalia,
y en 1 O a 25% de los casos, esplenomegalia y adenopatas cervicales. La
sintomatologa de la fase prodrmica suele mejorar durante la fase de es
tado. Despus se sigue de una fase de recuperacin en la que van desapa
reciendo todos los sntomas y signos, que suele ser ms prolongada en la
hepatitis B y C, y menos en la A y en la E, aunque, en general, en 2-1 2 se
manas se ha resuelto en todos los casos que evolucionan a la curacin. En
cuanto al cuadro bioqumico, se caracteriza por un aumento variable de las
transaminasas que no se correlaciona con el grado de dao heptico y un
aumento variable de la bilirrubina a expensas de las dos fracciones. Puesto
que se est ante un cuadro de hepatitis, la elevacin de transaminasas pre
dominar sobre los parmetros de colestasis. Puede observarse neutrope
nia, linfopenia o linfocitosis incluso con linfocitos atpicos (MIR 08-09, 9).
- --
A pesar de este cuadro clnico caracterstico, es ms comn, sin embargo, la
hepatitis anictrica. A veces la hepatitis tiene un predominio de la colestasis;
Digestivo
esto es ms frecuente en la hepatitis A en evolucin. Otras veces sigue un
curso clnico ms prolongado o recurre tras una mejora inicial; tambin es
ms frecuente en la A y, a veces, en la C. Finalmente, hay formas graves que
cursan con complicaciones y formas fulminantes. Se entiende por hepati
tis fulminante la coexistencia de encefalopata y disminucin del tiempo
de protrombina por debajo del 40% en un hgado previamente sano, ms
frecuente con la hepatitis B (sobre todo, sobreinfeccin D e infeccin B por
mutantes precore) y con la E en embarazadas. Estos pacientes deben remitir
se a un centro de trasplante a la mayor brevedad, para instaurar tratamiento
intensivo de mantenimiento de indicar trasplante urgente (urgencia cero)
cuando tienen encefalopata grado 11-111 (MIR 1 2- 1 3, 40).
Si existe prdida de reAejos oculovestibulares y disminucin de la pre
sin de perfusin cerebral, el trasplante heptico ortotpico (THO) debe
contraindicarse.
El tratamiento de las hepatitis agudas es sintomtico:
Reposo relativo.
Control clnico peridico para valorar la posible evolucin a formas ful
minantes.
Dieta variada.
Abstinencia alcohlica.
Especial cuidado en la administracin de frmacos por procesos con
comitantes.
Paracetamol para alivio sintomtico.
14.2. 1 nfeccin por el VHA
Virologa
El virus de la hepatitis A (VHA) pertenece al gnero hepatovirus dentro de la
familia Picornaviridae. Est formado por una cpside pequea que contiene
en su interior una molcula lineal de ARN de cadena sencilla.
 M a n u a l CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin
El periodo de incubacin es de unos 28 das. El individuo infectado co
mienza a eliminar el virus por heces de forma precoz, habindose detec
tado incluso al 7.0- 1 0.0 da de la infeccin y siendo la mxima eliminacin
en las heces aproximadamente hacia el da 25, es decir, unos das antes
de que se manifieste la clnica; una vez iniciada la clnica, la eliminacin
del virus en heces permanece nicamente de 5 a 1 O das, desapareciendo,
por tanto, la infectividad. Los anticuerpos frente a VHA aparecen precoz
mente, detectndose ya al inicio de la clnica, cuando el individuo todava
est eliminando el virus por heces. Al principio es una respuesta predo
minantemente de tipo lgM, que suele permanecer positivo durante unos
4 meses, aunque en algunos pacientes puede permanecer positivo ms
de un ao.
La respuesta de tipo lgG anti-VHA aparece tambin precozmente, aunque
en ttulos ms bajos al inicio, pero persiste indefinidamente, confiriendo al
individuo una inmunidad frente a la reinfeccin de por vida (Figura 31 ).
Infeccin
""'f/
....
Excrecin
y
O 2 3 4 5 6 7 8 26
Semanas
Figura 3 1 . Evolucin natural de la hepatitis A
Epidemiologa
La epidemiologa de la hepatitis A est condicionada por dos hechos: la
transmisin por va fecal-oral casi exclusivamente y el desarrollo de inmu
nidad permanente tras la curacin de la enfermedad. La hepatitis A es una
enfermedad extendida por todo el mundo, pero el grado de endemicidad
que puede reconocerse por la prevalencia de los anticuerpos anti-VHA tota
les vara sustancialmente con el nivel socioeconmico.
El contagio puede ocurrir de persona a persona, pues los individuos in
fectados eliminan gran cantidad de virus hacia el final del periodo de in
cubacin y durante unos pocos das tras la aparicin de las manifestacio
nes clnicas. Tambin puede adquirirse la infeccin por ingesta de agua
o de alimentos como verduras o mariscos contaminados, especialmente
los moluscos bivalvos como ostras, almejas y mejillones. Estos animales
filtran grandes cantidades de agua y pueden quedar contaminados y
transmitir la infeccin si se consumen crudos o cocidos al vapor, pues el
VHA se mantiene viable si no se somete a un procedimiento de coccin
suficiente.
La transmisin de persona a persona por va percutnea es excepcional
por la breve duracin del periodo de viremia, pero se ha descrito algn
caso excepcional de hepatitis postransfusional y es posible q u e esta
va intervenga en la adquisicin de la hepatitis A por los usuarios de
drogas.
1 4 H e p atitis vr i c as
La poblacin ms expuesta a contraer la infeccin y, con mucho, la ms nu
merosa son los nios, a causa del menor desarrollo de sus hbitos higinicos
y por ser susceptibles a la infeccin. En los pases desarrollados, otro grupo
importante de poblacin en riesgo son los adultos no inmunizados que via
jan a lugares donde el grado de endemicidad es elevado, o el personal que
trabaja en guarderas donde se atiende a nios pequeos. Tambin consti
tuyen un grupo de riesgo elevado los homosexuales masculinos, particular
mente los que realizan prcticas sexuales que impliquen contacto oral-anal.
Particularidades clnicas
Aunque, como se ha comentado previamente, la clnica de la hepatitis aguda
vrica es similar con cualquiera de los virus, existen algunas peculiaridades es
pecficas de cada uno de ellos. En la infeccin por VHA, es muy frecuente la dia
rrea al final del periodo de incubacin, sobre todo en nios. La mayora de las
infecciones de VHA, sobre todo en nios, son subclnicas. Sin embargo, cuando
la infeccin se produce en un adulto, es ms probable que sea sintomtica.
Ocasionalmente, la hepatitis por VHA puede seguir un curso bifsico.Tam
bin, de forma ocasional, puede dar lugar a cuadros de colestasis intensas y
prolongadas, pero que al final acaban resolvindose. En ocasiones, la infec
cin por el VHA puede ocasionar manifestaciones extrahepticas, aunque
son menos frecuentes que con otros virus de la hepatitis. Estn descritos
casos de artritis, rash, vasculitis cutnea, crioglobulinemia, anemia aplsica,
sndrome de Guillain-Barr, meningoencefalitis y pancreatitis, entre otras.
La infeccin no evoluciona a la cronificacin.
Diagnstico
El diagnstico de infeccin aguda por VHA se hace mediante la deteccin
52
en suero de la lgM anti-VHA. La deteccin de lgG anti-VHA es indicativa de
infeccin pasada e inmunidad permanente. La deteccin del AgVHA y del
ARN-VHA no se utiliza en la prctica clnica.
1 4.3. 1 nfeccin por el VH B (Figura 32 y Figura 33).
Virologa
ALT
800
700
AgH Bs
600 1 --,,--.
gH
A _ elI-
B_ nt_
A_ i-_Be
H_
500
ADN-VHB-
400
300
200
100
o 12 26 36 48
Meses
Figura 32. Evolucin natural de la infeccin por el VHB
11
---
IIM::HI
SGPT
Age ,
ADNp
ADN
---------4,,__
o 2 3 4 5 6 12 24
Exposicin Meses
Figura 33. Evolucin serolgica del VHB
Cepas mutantes
En los ltimos aos se han descubierto varias cepas mutantes del VHB. Las
ms importantes son las mutantes precore y mutantes de escape.
La cepa mutante precore (o cepa negativa) ha surgido como consecuencia
de una mutacin a nivel de la regin precore. Esta mutacin impide la expre
sin del AgHBe en el suero. Los pacientes infectados por esta cepa pueden
tener infecciones crnicas por VHB que, aun estando en fase replicativa, y
por tanto teniendo ADN-VHB en su suero, no tienen AgHBe y, sin embar
go, tienen su anticuerpo. Esta cepa puede coexistir con la cepa natural en
un mismo individuo, puede surgir como una mutacin de aqulla o puede
infectar de manera primaria a un paciente. Predomina en varones y en pa
cientes de edad avanzada, sobre todo, en pases mediterrneos y del Este.
En algunos pases, como Japn e Israel, se ha descrito mayor riesgo de hepa
titis fulminante. Por otra parte, da lugar a infecciones crnicas porVHB ms
agresivas y que responden peor al interfern. Al diagnstico, un tercio de
ellos ya presentan cirrosis.Tan slo el 9% presenta remisin espontnea. Sin
embargo, en algunos portadores asintomticos del VHB se ha demostrado
que estn infectados por esta cepa.
Las mutantes de escape presentan la mutacin a nivel de la regin que
codifica la sntesis del AgHBs y que escapan a la accin neutralizante de los
anticuerpos inducidos por dicho antgeno de la cepa natural. Esta cepa mu
tante de escape se ha descrito sobre todo en dos situaciones: la primera, en
individuos vacunados frente VHB, y la segunda, en sujetos sometidos a un
trasplante heptico por una hepatopata terminal por virus B y que han sido
tratados con anticuerpos anti-HBs monoclonales de alta potencia.
R E C U E RDA
AgHBe negativo y ADN-VHB positivo indica cepa mutante precore.
AgHBs positivo y AcHBs positivo indica mutante de escape.
Epidemiologa
El reservorio fundamental de la infeccin porVHB lo constituyen los sujetos
infectados. Los mecanismos de transmisin son bsicamente tres.
La transmisin percutnea o parenteral, que puede ser a travs de
transfusiones de sangre, derivados sanguneos o contacto con material
Digestivo 1 14
contaminado. Sin embargo, actualmente, la mayora de las transmisiones
percutneas del VHB son inaparentes o inadvertidas.
El segundo mecanismo importante de transmisin es a travs del contacto
ntimo o transmisin sexual; es probablemente el mecanismo de trans
misin en homosexuales masculinos, prostitutas y cnyuges de pacientes
infectados por VH B.
El tercer mecanismo es la transmisin perinatal de la madre infectada a su
hijo. Este riesgo ocurre en mujeres que padecen una hepatitis B en el ltimo
trimestre o en el puerperio y en los hijos de mujeres con infeccin crnica
por VHB. El riesgo de transmisin es directamente proporcional a la presen
cia del AgHBe, siendo del 90% si la madre es AgHBe positiva, mientras que
si la madre es anti-HBe positiva, el riesgo es solamente del 10-1 5%. Es muy
importante este mecanismo de transmisin, ya que el riesgo de cronifica
cin de la infeccin cuando se adquiere en este periodo neonatal es muy
alto (90%). La transmisin ocurre sobre todo durante el parto.
Particularidades clnicas
El periodo de incubacin vara de 1 a 6 meses. Las manifestaciones clnicas
de la hepatitis B no difieren de las que se observan en las hepatitis causadas
por otros agentes etiolgicos, aunque la frecuencia de manifestaciones ex
trahepticas es mayor (poliartritis asimtrica, rash). El 1% aproximadamente
de las hepatitis agudas por virus B acaban desarrollando una hepatitis fulmi
nante (Tabla 20).
Erupcin maculosa o urticariforme
Cutneas
Acrodermatitis papulosa infantil de Giannoti-Crosti
Artralgias, artritis
Polimialgia reumtica
Reumatolgicas
Lesiones vasculticas
Crioglobulinemia
Renales Glomerulonefritis (ms frecuentes en infecciones crnicas)
Polineuritis
Neurolgicas Guillain-Barr
Encefalitis
Linfocitosis
Anemia aplsica
Hematolgicas
Trombopenia
Agranulocitosis
Pancreatitis aguda, serositis, pericarditis y ascitis
Otras exudativa
Tabla 20. Manifestaciones extrahepticas en la infeccin aguda por el VHB
Su histologa se caracteriza por hepatocitos en vidrio esmerilado e inmuno
tincin positiva para AgHBc (MIR 1 3-14, 51).
Diagnstico
El diagnstico se establece en referencia al estudio de los marcadores sero
lgicos que se han visto previamente. Es imprescindible la presencia de la
lgM anti-HBc para hacer el diagnstico de infeccin aguda porVHB.
Los marcadores serolgicos de la infeccin por VHB son (Tabla 21 ):
AgHBs. Antgeno de superficie del VHB. Su persistencia ms all de 6
meses sugiere cronificacin de la infeccin. Indica presencia actual del
virus.
11 -

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin
Anti-HBs. Anticuerpos frente al antgeno de
superficie del VHB. Indican infeccin pasada Hepatitis aguda
con desarrollo de inmunidad.
Hepatitis aguda
AgHBc. Antgeno core del VHB. Slo detecta
... . .
en periodo ventana
ble en los hepatocitos.
.
Anti-HBc. Anticuerpos frente al antgeno
core del VHB. lgM anti-HBc: indica infeccin
aguda. lgG anti-HBc: sugiere infeccin pasada Mutante precore
o presente desde hace tiempo. Portador inactivo
AgHBe. Antgeno e del VHB. Su presencia, si de la hepatitis B
persiste ms all de la fase aguda, es sugestiva Hepatitis B curada
de cronicidad con capacidad replicativa del VHB.
Anti-HBe. Anticuerpo frente al antgeno e Vacunacin
del VHB. Marcador de seroconversin y dismi Tabla 21 . Marcadores serolgicos de la infeccin por el VHB (MIR 1 O- 1 1 , 40)
nucin de la infectividad en portadores.
Evolucin y pronstico
De todas las infecciones agudas por VHB, el 75% aproximadamente son in
fecciones subclnicas, y un 25% son infecciones clnicas; de estas ltimas, un
1 o/o desarrollan hepatitis fulminante con una alta mortalidad y un 99% se
recuperan. Un 5 a 1 0% aproximadamente, o menos, de los casos de hepati
tis aguda por VHB, evolucionan a la cronicidad; de stos, el 70-90% acaban
siendo portadores "sanos" del AgHBs y un 1 0-30% acaban desarrollando una
cirrosis. De los pacientes que desarrollan una infeccin crnica, tan slo el
1% anual aclara el AgHBs. Estos pacientes con hepatopatas crnicas por
VHB tienen riesgo de desarrollar carcinoma hepatocelular relacionado con
la integracin del genoma vrico en los hepatocitos. Este riesgo es mayor si
la infeccin comienza a edad temprana.
En general, no se aconseja verificacin de la seroconversin tras la vacuna
cin universal, pero s en personas de alto riesgo (Tabla 22) de contagio.
Factores de alto riesgo de VHB
Trabajadores sanitarios
Ingresados en institutos para deficientes mentales
Hemodilisis
UDVP
Promiscuidad
Personas que habiten o tengan relaciones sexuales con individuos AgHbs (+)
Tabla 22. Factores de alto riesgo de infeccin porVHB
Infeccin crnica por el VHB
Se asume, en general, que el riesgo de cronicidad de una infeccin por VHB
es del 5 al 1 0%. Sin embargo, este porcentaje depende sobre todo de la edad,
siendo de hasta el 90% en el caso de infecciones en nios al nacimiento y del
1-2% en jvenes-adultos, apareciendo habitualmente despus de una hepatitis
aguda inaparente. La infeccin crnica porVHB, se diagnostica cuando el ant
geno de superficie permanece en suero por ms de 6 meses con anti-HBc lgG.
Tratamiento
La infeccin por el VHB es dinmica con fases replicativas y no replicativas
basadas en la interaccin entre el virus y el husped.
Determinar la fase en que se encuentra un paciente es fundamental para la
toma de decisiones teraputicas.
1 4 Hepatitis vricas
lli---
--..,..-
AcHBc lgM AcHBc lgG AgHBs AcHBs AgHBe AcHBe ADN
+ + + +
+ +
+ +
+ +
+ + + +
+ + +
+ + +
+
Hepatitis crnica B. Se define por la presencia de AgHBs y replicacin
viral activa.
Pueden darse tres situaciones distintas:
1 . Fase de inmunotolerancia. Se trata de pacientes generalmente j
venes, que han adquirido la infeccin en el periodo perinatal, sue
len ser AgHBe(+). con viremia muy elevada, tienen transaminasas
normales, y escasa o nula necroinflamacin en la biopsia heptica.
2. En la segunda fase hay una respuesta inmunolgica (inmunoacti
va o hepatitis B crnica "E" positiva), en este grupo de pacientes la
viremia es elevada y las transaminasas altas por presin de la res
puesta inmunitaria que pretende la eliminacin viral.Si esta presin
es suficiente, puede lograrse la prdida del AgHBe y la aparicin
de su anticuerpo (AcHBe-seroconversin anti-e) fenmeno del que
pueden surgir dos situaciones:
Pasar a una fase de portador inactivo, con cese de la replica
cin viral, normalizacin de las transaminasas e interrupcin
del proceso necroinflamatorio.
Mutacin a la variante precore conocida como hepatitis crnica
AgHBe(-).
3. Hepatitis crnica AgHBe(-). En este caso la replicacin reaparece o
se mantiene la viremia que suele ser moderada y el proceso infla
matorio de intensidad variable. La hipertransaminasemia puede ser
estable, o evolucionar en forma de brotes. Cuando son diagnos
ticados en esta fase, estos pacientes suelen tener ms edad, y la
enfermedad heptica ms evolucionada.
Portador inactivo de la hepatitis B. Se define por tener AgHBs. con
AcHBe(+). la viremia no es detectable o lo es en pequea cantidad
( < 2.000 Ul/ml) y tienen transa mi nasas normales. No presentan necroin
flamacin.
Infeccin por el VHB resuelta. Despus de una infeccin aguda que se
resuelve o ms raramente en la evolucin a largo plazo de un portador
inactivo del VHB, los pacientes pierden el AgHBs, desarrollan AcHBs y el
patrn serolgico suele ser AcHBc y AcHBs positivos. y a veces AcHBe(+).
Los objetivos a alcanzar durante el tratamiento son:
El objetivo ideal es la prdida persistente de AgHBs, con o sin aparicin
de anti-HBs. Ello comporta la remisin de la actividad de la enfermedad
y mejora el pronstico a largo plazo.
En pacientes AgHBe positivo la seroconversin persistente a anti-HBe es
un objetivo satisfactorio.
En pacientes AgHBe positivo en los que no se consigue la seroconver
sin, y en los AgHBe negativo, el objetivo es mantener niveles indetec
tables de ADN-VHB.
---
Las fases descritas en el curso de la infeccin por el VHB tienen una clara
implicacin teraputica.
La indicacin de tratamiento es similar a la de los pacientes AgHBe positivo y
AgHBe negativo. y debe basarse en la combinacin de tres criterios:
Valores de ALT.
Niveles de ADN-VHB.
Lesin heptica valorada por biopsia heptica y/o elastometra.
El tratamiento est indicado si los valores de ALT estn elevados, los valores
de ADN-VHB son superiores a 2.000 U/mi y existe al menos actividad ne
croinflamatoria y/o fibrosis moderada.
Los tratamientos de los que se dispone actualment, han demostrado su
eficacia en las fases de hepatitis crnica AgHBe positiva y negativa, pero no
demuestran beneficio cuando se administran bien en fase de inmunotole
rancia o en un portador inactivo del VHB.
Existen dos tipos de frmacos aprobados para el tratamiento de la hepa
titis crnica B: los interferones pegilados (interfern pegilado a-2a), y los
anlogos de "ncleos(t)ido": lamivudina, adefovir, entecavir, telbivudina y
tenofovir.
Digestivo 1 14
Indicacin de tratamiento de hepatitis B AgH Be (-)
AgHBe(-):
ADN-VHB < 2.000 Ul/ml:
Transaminasas normales: no hay que tratar.
Transaminasas > 1 vez lo normal: biopsia heptica. Si se obser
va dao heptico en la misma, s se indica tratar.
ADN-VHB > 2.000 U l /ml:
Transaminasas normales o menos de 2 veces lo normal: biop
sia heptica; si hay dao heptico en la misma, se indica trata
miento.
Transaminasas x2 veces lo normal: en este caso realizar la biop
sia es opcional y se indica tratamiento, que consiste en tenofo
vir o entecavir de manera indefinida.
La razn de no tratar a pacientes con transaminasas normales es porque se
ha demostrado que ms del 90% de ellos no responden al tratamiento.
Pecufiaridades de cada frmaco
lnterfern pegilado

Normas clnicas para decidir
quin debe tratarse con antivirales
La edad del paciente, la gravedad de la lesin heptica, la posibilidad de
respuesta teraputica y la gravedad de los efectos secundarios deben ser
considerados antes de iniciar el tratamiento (Tabla 23).
El tratamiento con interfern pegilado (peg-lFN) tiene las ventajas de la du
racin finita de su administracin, la ausencia de resistencias y mayor posibi
lidad de prdida de AgHBs. Los principales inconvenientes son su utilizacin
por va subcutnea y los frecuentes efectos secundarios. que obligan a re
ducir la dosis en aproximadamente el 25% de los pacientes y a interrumpir
el tratamiento de forma precoz en el 5%. Como consecuencia de los efectos
secundarios del frmaco, se reserva usualmente para pacientes jvenes, sin
mayor comorbilidad.

iffl:j:il#i=l:1-
+ > 2.000 Ul/ml !!> 2 x LSN
Tratamiento
Observar. Baja eficacia tratamientos
El tratamiento con IFN o peg-lFN est contraindicado en pacientes con en
fermedades neurolgicas o psiquitricas graves, enfermedades autoinmu
actuales nitarias o citopenias. Tambin est contraindicado en pacientes con cirrosis
+ > 2.000 Ul/ml > 2 x LSN 2 opciones: heptica descompensada y debe utilizarse con precaucin en aquellos in
1 . peg-lFN 48 semanas dividuos con cirrosis compensada por el riesgo de aparicin de brotes de
2. Tenofovir o entecavir hasta necroinflamacin heptica durante el tratamiento. Los factores predictores
seroconversin. Si sta ocurre: de buena respuesta se exponen en la Tabla 24 y los efectos secundarios
1 2 meses ms de tratamiento ms habituales en la Tabla 25.
como consolidacin
> 2.000 Ul/ml > 2 x LSN Tenofovir o entecavir indefinido
Predictores de buena respuesta al IFN
< 2.000 Ul/ml Normales No precisa de tratamiento
Tabla 23. Indicaciones del tratamiento de la hepatitis B crnica
Niveles bajos de ADN-VHB
Niveles elevados de ALT
VIH negativo
Indicacin de tratamiento de hepatitis B AgHBe (+) Mujeres

AgHBe(+) con ADN-VHB > 2.000 Ul/ml:

Corta duracin de la enfermedad

Transaminasas normales: no tratar, seguimiento cada 3-6 meses. Tabla 24. Predictores de buena respuesta al interfern en la hepatitis
Transaminasas xl-2 veces lo normal: se recomienda realizar crnica B (MIR 08-09, 9)
biopsia heptica si en sta se objetiva fibrosis, se decide trata
miento.
Transaminasas x2 veces lo normal: en este caso realizar la biopsia es Aparicin Frecuentes (dosis-dependiente)
opcional y se indica tratamiento. Precoz (1. semana) Fiebre, mialgias, cefalea, astenia, anorexia, nuseas

Existen dos opciones de tratamiento en estos pacientes: Tardo (> 1 . semana) Adelgazamiento, alopecia, irritabilidad, depresin
medular, depresin, enfermedad tiroidea
1 . Con buen perfil de respuesta a interfern: peg-lFN 48 semanas.
autoinmunitaria
2. Con mal perfil de respuesta a interfern: tenofovir o entecavir hasta se
roconversin, ms un periodo de 1 2 meses de consolidacin. Tabla 25. Efectos adversos del interfern

11

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin
Entecavir
El entecavir (ETV) es un anlogo de nuclesido que produce una inhibicin
selectiva de la replicacin del VHB. En los estudios clnicos previos a los en
sayos clnicos de registro se determin que produca una significativa dismi
nucin del ADN del VHB, reversin de la fibrosis y bajas resistencias. Por todo
ello, se considera uno de los tratamientos de primera lnea actualmente. La
dosis debe ser de 0,5 mg/da, por va oral. Es necesario el ajuste de dosis en
caso de insuficiencia renal.
Tenofovir
El tenofovir disoproxil fumarato es un anlogo de nucletido con actividad
contra VHB y VIH. La informacin inicial de su actividad frente al VHB proviene
de su uso en pacientes coinfectados con el VIH, y generalmente de su aplica
cin en pacientes con resistencia a la LMV dentro de la pauta antirretroviral.
La dosis recomendada es de 300 mg/da, por va oral. Es necesario el ajuste
de dosis en caso de insuficiencia renal. Presenta alta eficacia y bajas resisten
cias, por lo que se considera tratamiento de primera lnea en la actualidad.
Situaciones peculiares
Cirrosis heptica. Descompensada: se trata siempre. Compensada: se
trata si tiene carga viral detectable. Los frmacos de eleccin a da de
hoy son entecavir y tenofovir. El objetivo es negativizar la carga viral o
mantenerla en el nivel ms bajo posible (ello disminuye el riesgo de
reinfeccin en caso de trasplante).
Pacientes VIH. Los pacientes VIH positivos coinfectados por el VHB po
seen un mayor riesgo de evolucin a cirrosis y de desarrollar hepatocar
cinoma. El tratamiento del VIH puede conducir a brotes de la hepatitis
B, debido a la reconstitucin inmunitaria. Las indicaciones para el trata
miento del virus B son las mismas que en los pacientes VIH-negativos,
basndose en los niveles de ADN del VHB, los niveles sricos de las
transaminasas y las lesiones histolgicas. De acuerdo con las recientes
directrices del VIH, se recomienda que la mayora de los pacientes coin
fectados deben tratarse al mismo tiempo para el VIH y el VHB. Tenofovir
combinado con emtricitabina o lamivudina, asociados a un tercer agen
te activo contra el VIH, son los frmacos ms indicados. En un pequeo
nmero de pacientes con CD4 > 500/ml, el VHB puede tratarse antes de
iniciar el tratamiento anti-VIH, recomendndose en este caso peg-lFN,
adefovir y telbivudina, que no han demostrado ser activos contra el VIH.
Lamivudina, entecavir y tenofovir tienen actividad contra el VIH y el VHB
y se contraindican como monoterapia para la hepatitis B en pacientes
coinfectados, por el riesgo de la resistencia del VIH.
Coinfeccin por el VHD. IFN, estndar o pegilado, es el nico frmaco
que se ha mostrado efectivo en suprimir la replicacin del VHD. Los tra
tamientos con anlogos de nuclesidos/nucletidos no han demostra
do actividad frente a VHD.
Hepatitis aguda VHB. Se ha planteado tratamiento antiviral en formas
graves en aquellos pacientes que evolucionan hacia formas fulminan
tes. Se acepta el tratamiento con anlogos de nuclesidos/nucletidos
(a da de hoy, preferiblemente con entecavir o tenofovir).
1 4.4. Infeccin por el VHC (MIR 12-13, 41
El virus de la hepatitis C (VHC) es el responsable de la mayora de las que se
consideraban cirrosis criptogenticas.
1 4 H e p atitis v r i c as
11
Virologa
El VHC es un virus ARN que se clasifica dentro del gnero hepacivirus per
teneciente a la familia Flaviviridae. Se distinguen seis genotipos principales
y ms de 80 subtipos. Estos genotipos condicionan una diferente grave
dad, una distinta respuesta al tratamiento e influyen en la interaccin virus
sistema inmunitario del husped. El genotipo ms frecuente es el 1 , y en
Espaa el 1 b. El genotipo 1 b se asocia generalmente con una carga viral
ms elevada medida por los niveles de ARN-VHC, produce una enfermedad
ms agresiva y responde peor al tratamiento con interfern.
En el extremo 5' del genoma se encuentran los genes que codifican la snte
sis de las denominadas protenas estructurales, que comprenden la protena
de la nucleocpside y las protenas de la envoltura. En el extremo 3' se en
cuentran los genes que codifican la sntesis de las protenas no estructurales,
involucradas en la replicacin viral.
Epidemiologa
Transmisin parentera l
La transmisin del VHC es esencialmente parenteral. La hepatitis C constitu
ye el 90% de las hepatitis postransfusionales. Sin embargo, el antecedente
de transfusin slo explica un pequeo porcentaje de las infecciones por
VHC. Otros grupos de riesgo son las personas con exposicin ocupacional
a sangre o derivados, los hemodializados y los usuarios de drogas por va
intravenosa. Estos ltimos suponen el mayor porcentaje dentro de las per
sonas de riesgo conocido. Se debe informar al paciente que esta es la va
predominante de transmisin, y que debe guardar unas estrictas normas de
uso personal de su material de higiene y aseo.
Transmisin maternofetal
La infeccin del neonato por va vertical es inferior al 5%, siendo los factores
relacionados la carga viral de la madre y la coinfeccin por el VIH.
Relaciones sexuales
Transmisin menor al 3% (debe tenerse en cuenta el nmero de parejas, an
tecedentes de enfermedad sexual, conducta homosexual, larga convivencia,
elevada carga viral y presencia de VIH). En situacin de parejas heterosexuales
estables la transmisin es prcticamente nula, si no existe otra va probable de
contagio. Por tanto, no se recomienda la utilizacin de mtodos de barrera.
Sin embargo, el grupo ms importante de pacientes infectados porVHC
no tiene ningn factor de riesgo conocido y se desconoce el mecanis
mo de transmisin (MIR 05-06, 9).
Vacunaciones
Se aconseja vacunacin frente a los virus de la hepatitis A y B: se debe deter
minar. en pacientes nunca vacunados, la situacin inmunolgica para estos
virus y si no existe evidencia serolgica de contacto previo a su vacunacin.
Una hepatitis aguda por estos virus en un paciente afectado de una hepati
tis crnica por VHC incrementa el riesgo de una hepatitis aguda grave.
Particularidades clnicas
El periodo de incubacin vara de 1 5 a 1 50 das (media 50 das). Las mani
festaciones clnicas de la hepatitis aguda porVHC suelen ser ms leves que
-
las producidas por otros virus hepatotropos. La mayora de los casos son
asintomticos; slo un 25% de los pacientes con hepatitis postransfusional
tienen ictericia. El riesgo de fallo heptico agudo o subagudo es raro. El
aspecto ms alarmante de la infeccin por VHC es su alta tendencia a la
cronificac in.
Se han descrito muchos sndromes hepticos y extrahepticos con el VHC.
habitualmente en la infeccin crnica. Entre ellos: crioglobulinemia tipo 11,
glomerulonefritis membranosa y membranoproliferativa, sialoadenitis linfo
ctica focal, lceras corneales de Mooren, prpura trombopnica inmunita
ria, aplasia, porfiria hepatocutnea tarda, urticaria, eritema nodoso, liquen
plano, malacoplaquia, eritema multiforme y panarteritis.
Su histologa se caracteriza por folculos linfoides en los espacios porta,
dao de duetos biliares, presencia de cuerpos apoptticos y esteatosis ma
crovesicular. El marcador morfolgico de progresin de la hepatitis crnica
es la hepatitis de la interfa se.
Diagnstico
Diagnstico de la infeccin crnica por el VHC
Se basa en la determinacin de los anticuerpos contra el VHC mediante
tcnica de ELISA (3. generacin) y su posterior confirmacin con la de
terminacin del ARN del VCH srico por tcnica de reaccin en cadena
de la polimerasa (PCR), en al menos 2 ocasiones separadas por al menos
6 meses.
La determinacin de indetectabilidad, mediante PCR, del ARN del VHC sri
co, en al menos 2 ocasiones, en pacientes con serologa positiva, descarta la
existencia de una infeccin activa (Tabla 26) (MIR 09-1 O, 34).
i@UiiJMffi
+
Interpretacin
+ Infeccin aguda o crnica por VHC
(depender del contexto clnico)
+ Resolucin o falso positivo del test de cribado
+ Infeccin aguda muy precoz (no ha dado tiempo
a la sntesis de anticuerpos)
Ausencia de infeccin
Tabla 26. Diagnstico de la hepatitis C
RE C UERDA
El diagnstico suele hacerse en fase crnica y se realiza mediante la
deteccin del anticuerpo anti-VHC.
Diagnstico histolgico de la infeccin crnica
por el VHC
Biopsia heptica. La obtencin d e una muestra d e tejido heptico previo
al tratamiento se debe realizar en cuanto que informa del pronstico y pro
babilidad de respuesta al tratamiento antiviral, a la vez que tambin puede
ayudar a descartar otras enfermedades. Es muy recomendable, dada la can
tidad de informacin que aporta y su valor en determinar la necesidad de
tratamiento antiviral (MIR 1 1 -12, 29). A da de hoy est siendo sustituida
por la elastografa heptica.
Digestivo 1 14
Evolucin y pronstico
La infeccin por VHC se cronifica en el 80% de los casos y un 20-35% desarro
llarn cirrosis. Se calcula que el tiempo de evolucin a cirrosis es de unos 21
aos, y para desarrollar un carcinoma hepatocelular, 29 aos. Cuando la enfer
medad se adquiere a edades ms jvenes, el periodo de evolucin a cirrosis
y carcinoma hepatocelular es ms largo. Los pacientes infectados despus de
los 40 aos, que desarrollarn cirrosis en el plazo de 20-25 aos, son slo un
5%. Existe una fuerte asociacin entre el hepatocarcinoma y el VHC. No se
conocen los mecanismos de hepatocarcinognesis. El VHC no se integra en la
clula husped. Cuando aparece un hepatocarcinoma en una infeccin cr
nica por VHC (1 ,5-9% anual), habitualmente lo hace sobre un hgado cirrtico,
aunque puede hacerlo antes. El riesgo de cncer es mayor si el paciente es
AgHBs positivo y si consume alcohol (MIR 1 1 -12, 30; MIR 06-07, 4).
RE C UERDA
El cribado no est indicado en toda la poblacin, slo en aqullas
de riesgo.
Infeccin crnica por el VHC
La hepatitis crnica por VHC se desarrolla en un 80% de los pacientes con
infeccin aguda y en un 25% de ellos evolucionar a cirrosis heptica. El ni
vel de transaminasas no se correlaciona con la actividad histolgica de la en
fermedad. Ocasionalmente, el nivel de transaminasas puede ser normal du
rante periodos prolongados de tiempo y el paciente puede tener viremia e
inflamacin activa en la biopsia. La historia natural de la infeccin por virus C
no se conoce bien todava. Aunque se han descrito casos de una rpida pro
gresin con evolucin a fallo heptico en 1 -2 aos, lo ms frecuente es que
estos pacientes tengan un curso insidiosamente progresivo, permaneciendo
clnicamente asintomticos muchos aos o incluso dcadas, a pesar del dao
heptico avanzado. En personas asintomticas, incluso con transaminasas
normales, entre un tercio y un 50% tienen lesiones de hepatitis crnica en
la biopsia heptica. La remisin espontnea en los pacientes con infeccin
crnica porVHC es extremadamente rara. Los pacientes con infeccin crnica
por VHC pueden presentar en su suero Ac anti-LKM 1 generalmente en ttulos
ms bajos que los que se ven en la hepatitis crnica autoinmunitaria tipo 2.
Tratamiento (Figura 34)
En general, el tratamiento de las formas sintomticas es similar a otras formas de
hepatitis. En algunos casos de infeccin aguda sintomtica, el interfern ha sido
eficaz para eliminar la infeccin y evitar su evolucin a la cronicidad. Aunque no
se pueden dar actualmente recomendaciones generales, dada su alta tenden
cia a la cronificacin, estara justificado considerar tratamiento con interfern
(la ribavirina no parece necesaria en el tratamiento de la hepatitis aguda C) en
casos de viremia persistente despus de 8-1 2 semanas. Pocos pacientes se be
neficiaran, ya que la mayor parte de las infecciones agudas son asintomticas.
Es adecuado el tratamiento preventivo antes
de desarrollar hepatitis C aguda, en caso de puncin
con material contaminado con VHC?
La puncin accidental con material VHC(+) es un problema frecuente en los
hospitales. La hepatitis C aguda tras puncin accidental con material VHC
es baja (1 -2%). El tratamiento preventivo inmediato tras la puncin o cuan
do se detecte la viremia no es adecuado, ya que en muchos casos no se
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

produce transmisin o el virus es eliminado. El se

Hepatitis C crnica
guimiento peridico de la persona que ha sufrido Genotipos 1 y 4
el contacto (determinando transaminasas y ARN
del VHC) y el tratamiento, si se detecta hepatitis
aguda, es la opcin de manejo ms adecuada. peg-lFN + ribavirina
48 semanas

Indicacin de tratamiento
Determinacin de la CV
Todo paciente no tratado es potencial candidato (ARN) del VHC a las 1 2 semanas
del inicio del tratamiento
para recibir tratamiento.

La decisin de tratar debera ser individualizada Descenso de la carga viral No descenso de la carga viral
Si negativo: respuesta viral
segn la gravedad de la enfermedad heptica, el precoz completa
de al menos 2 log (100 veces): de al menos 2 log (100 veces):
respuesta viral precoz incompleta ausencia de respuesta viral precoz
riesgo potencial de efectos secundarios, la proba
bilidad de respuesta y la presencia de comorbili-
dad. En todos los casos, hay que evaluar las con Completar 48 semanas Continuar hasta Parar tratamiento
traindicaciones que tienen los frmacos antivirales. de tratamiento semana 24

de cara a evaluar la aplicabilidad en cada paciente.

Gravedad de la enfermedad heptica. De
forma general se recomienda realizar biop o,,.,mioac!n del
en 6 meses tras el fin ARN (-) ARN (+)
sia heptica en todo paciente que vaya a ser
del tratamiento
valorado para tratamiento antiviral. A da de
hoy, se est sustituyendo por la elastografa.
Pautas teraputicas. Tratamiento combina
do con peg-lFN y rivabirina (RBV). Se realiza ARN(-): respuesta virolgica ARN(+): ausencia de respuesta
sostenida = curacin virolgica sostenida. Ausencia
en funcin del genotipo. El tratamiento con de respuesta al tratamiento
siste en la combinacin de peg-lFN asociado
a ribavirina. Los genotipos con peor tasa de
respuesta al tratamiento (genotipos 1 y 4) se
tratan durante 48 semanas, los de mejor per- Hepatitis C crnica
fil de respuestas (genotipos 2 y 3) se tratan Genotipos 2 y 3

durante 24 semanas. En el caso de los geno-

tipos de peor respuesta es necesario valorar peg-lFN + ribavirina
la respuesta viral precoz (MIR 1 1 -12, 207): 24 semanas
Respuesta viral precoz completa: negativi
zacin de la carga viral del VHC a las 1 2
semanas de iniciado el tratamiento. Determinacin del ARN en 6 meses
tras el fin del tratamiento
Respuesta viralprecoz incompleta: descenso
de la carga viral del VHC de al menos dos
logaritmos (sin lograr la negativizacin) a ARN(+): ausencia de respuesta
ARN(-): respuesta virolgica
las 1 2 semanas de iniciado el tratamiento.
sostenida = curacin
virolgica sostenida. Ausencia
Ausencia de respuesta viral completa: au- de respuesta al tratamiento

sencia de descenso de la carga viral del

VHC de al menos dos logaritmos a las 12 Figura 34. Tratamiento de la hepatitis C crnica (MIR 07-08, 1 O; MIR 05-06, 5)
semanas de iniciado el tratamiento.
En todos los genotipos, 24 semanas tras el fin de tratamiento se valora:
El tratamiento con triple terapia
Respuesta viral sostenida: negativizacin de la carga viral del Pacientes con fibrosis < F2
no est recomendado
VHC 24 semanas tras el fin del tratamiento.
Ausencia de respuesta viral sostenida: ausencia de negativizacin
de la carga viral del VHC 24 semanas tras el fin del tratamiento. GenotipoCC

{
- peg-lFN + RBV
=
Pacientes con fibrosis F2
de la IL-288

Tratamiento actual de la hepatitis por VHC en biopsia

o Fibroscan 7,6-9,5
en pacientes con genotipo 1 (Figura 35) kilopascales
Genotipon o TC
- Triple terapia
de la IL-288
Introduccin

El tratamiento actual de la infeccin, con la combinacin de interfern pe Pacientes con fibrosis F3-F4 Triple terapia

gilado (peg-lFN) y ribavirina (RBV), consigue curar alrededor del 50% de los
casos de los pacientes infectados por el genotipo 1 , que es la forma ms Figura 35. Tratamiento actual de la hepatitis porVHC en pacientes con
comn (75% de los infectados). genotipo 1

1 4 Hepatitis vricas
11

Recientemente se han comercializado dos nuevos frmacos: telaprevir y
boceprevir (los dos primeros inhibidores de la proteasa indicados para el
VHC) que se aaden (no sustituyen) al tratamiento con peg-lFN y RBV, al
canzando tasas de respuesta del 75%. Dado que es un tratamiento con
tres frmacos, recibe el nombre de triple terapia. Este nuevo tratamiento
se puede indicar en pacientes previamente no tratados (naive) as como
en pacientes que se trataron previamente y no obtuvieron respuesta (MIR
1 3-14, 42). A da de hoy, slo estn indicados para el tratamiento de los
pacientes con genotipo 1 .
Estudio pretratamiento
Antes de iniciar un tratamiento con inhibidores de la proteasa es necesario
conocer lo siguiente:
Genotipo VHC (tendr que ser genotipo 1 ).
Carga viral (PCR del VHC).
Estimacin del grado de fibrosis heptica (estimar el dao que el VHC
ha producido a nivel heptico), ya sea con la realizacin de una biopsia
heptica o de un Fibroscan. Dado que a da de hoy slo tienen indica
cin de tratamiento los pacientes con fibrosis moderada o grave (F2, F3,
F4 con biopsia y >7,6 kilopascales en el Fibroscan").
Determinar el polimorfismo de la IL-288: esta interleucina tiene tres
posibles genotipos que indican mayor o menor posibilid de respuesta
al tratamiento con peg-lFN y RBV clsico. Existen tres genotipos: CC,
TT y CT.
Genotipo CC: dos estudios han demostrado que los pacientes con
el genotipo CC de IL-288 tienen 2 a 3 veces ms probabilidades
de tener una respuesta virolgica sostenida que los pacientes con
genotipo CT o n.
Saber si el paciente ha recibido previamente tratamiento o es naive.
Digestivo 1 14
El tratamiento se inicia slo con peg-lFN y RBV durante 4 semanas y
luego se aade boceprevir 32 semanas, terminando el tratamiento
con 1 2 semanas ms de peg-lFN y RBV.
peg-lFN + RBV-----peg-lFN + RBV + boceprevir-----peg-lFN + RBV
(4 semanas) (32 semanas) (12 semanas)
Telaprevir:
Dosis: 750 mg (2 comprimidos) cada 8 horas con las comidas.
Duracin del tratamiento: 48 semanas.
Efectos adversos: exantema y anemia.
El tratamiento se inicia con peg-lFN + RBV + telaprevir durante 12
semanas y se completa con otras 36 semanas de slo peg-lFN +
RBV.
peg-lFN + RBV + telaprevir----- - ------ ----peg-lFN + RBV
(1 2 semanas) (36 semanas)
Perspectivas futuras del tratamiento
de la hepatitis e
Existen mltiples frmacos en fase de experimentacin (sofosbuvir, que es
un inhibidor de la polimerasa; simeprevir, que es un inhibidor de la proteasa)
que se comercializarn en los prximos meses. El objetivo futuro en el ma
nejo del virus C es conseguir tratamientos cortos (12 semanas) exentos de
peg-lFN.
1 4.5. 1 nfeccin por el VH D

Tratamiento
Pacientes con he patitis C nunca antes tratados (naive)
Si existe fibrosis moderada (F2 en biopsia o Fibroscan" entre 7,6
y 9,5):
Genotipo CC de la IL-288: dada la buena respuesta de estos pacien
tes al tratamiento clsico con peg-lFN y RBV. les recetarn con di
chos frmacos (no hay modificaciones en el tratamiento de estos
pacientes).
Genotipoo CT y TT de la IL-288: tratamiento con triple terapia.
Virologa
El VHD es un virus defectivo que necesita de la colaboracin del VHB para
ser infectante y patgeno. Est formado por un ARN unicatenario al que est
asociado el antgeno 8, y todo ello recubierto por el AgHBs del VHB. Aunque
el VHD necesita de la colaboracin del VHB para ser infectante, sin embar
go, puede existir replicacin intracelular del ARN del VHD sin el VHB. El VHD
puede aparecer simultneamente con el VHB (coinfeccin B y 8) o infectar a
una persona con una infeccin crnica por VHB (sobreinfeccin 8) (Figura
36) (MIR 07-08, 229).

Si existe fibrosis grave (F3 o F4 en biopsia o Fibroscan"' > 9,5):

Independientemente del genotipo de la IL-288 se tratan todos con tri AgHBs
ple terapia. D AgHD

Pacientes previamente tratados con peg-lFN

y RBV que no respondieron a dicho tratamiento
anti-HD lgM

Independientemente del genotipo de la IL-288, se tratan todos con tri

ple terapia.

Frmacos
. . . . ::: .
Boceprevir: .
Dosis: 800 mg (4 cpsulas) cada 8 horas con las comidas. o 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Meses
Duracin del tratamiento: 48 semanas.
Efectos adversos: anemia y disgeusia. Figura 36. Coinfeccin porVHB-VHD

11
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

Los marcadores de los que se dispone para el estudio de la infeccin por
VHD son: HD-antgeno, ARN-VHD y los anticuerpos anti-HD. En la infec
cin aguda, se puede encontrar en el suero de los pacientes infectados el
antgeno 8, pero solamente en la fase ms precoz, y nunca en la infeccin
crnica.
El ARN-VHD se puede encontrar en el suero de los pacientes infectados,
siempre que haya replicacin tanto en infeccin aguda como en la crnica.
Los anticuerpos anti-o se observan tanto en la infeccin aguda como en la
crnica; en la infeccin aguda son en ttulos bajos y predominantemente de
tipo lgM, y hay que tener en cuenta que pueden tardar en aparecer hasta 30
o 40 das desde que se desarrollan los sntomas. En la infeccin crnica, se
encontrar en ttulos altos, y son tanto de tipo lgM (siempre que haya repli
cacin) como de tipo lgG (Figura 37).
RECUER D A
En la infeccin por VHD, a diferencia de por VHB, la presencia de lgM
anti-VHD no implica infeccin aguda.
AgHBs
En la sobreinfeccin 8 la probabilidad de fallo heptico grave aumenta hasta
un 20%, con alta mortalidad acompaante. La cronificacin en la sobreinfec
cin es prcticamente del 1 00%.
Diagnstico
El diagnstico de la infeccin porVHD se hace en base al estudio de los mar
cadores del virus B y virus D, en la coinfeccin se encontrar la lgM anti-HBc
y en la sobreinfeccin la lgG anti-HBc.
Hay que tener en cuenta que el antgeno o desaparece del suero precoz
mente y los anticuerpos anti-o pueden tardar en aparecer 30-40 das, por
lo que podra existir un periodo en los que los marcadores del virus 8,
excepto el ARN, seran negativos. Sin embargo, con las nuevas tcnicas,
a veces puede detectarse ya la lgM anti-HD en la segunda semana; en un
estudio reciente, en el 50% de los pacientes llegaron a coexistir el AgHD y
la lgM anti-HD.
Profilaxis
La profilaxis se realiza vacunando a los individuos susceptibles frente al
virus B. En pacientes infectados crnicamente por el VHB, no existe ninguna
forma de inmunoprofilaxis frente al virus o, y la prevencin ira dirigida a evi

D AgHD
tar las exposiciones percutneas y a limitar el contacto ntimo con personas
infectadas por el virus 8.

Infeccin crnica por el VHD

La infeccin crnica porVHD es ms grave que la infeccin crnica slo por
VHB, evolucionando a cirrosis hasta un 50% en 5-7 aos. Habitualmente tie
nen lesiones de hepatitis crnica activa con o sin cirrosis. Estos pacientes
suelen presentar en su suero anticuerpos anti-LKM3.
anti-HDlgM

. .
.
En cuanto al tratamiento, el objetivo es la erradicacin tanto del virus
... " ... . . . .
. .
D como del virus de hepatitis B. Sin embargo, debido a que el HDV fre
. cuentemente inhibe la replicacin del virus B, los tratamientos dirigidos
especficamente a controlar la replicacin del VHB no han sido exitosos.
El nico medicamento recomendado para el tratamiento de la infec
o 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
cin por virus de hepatitis D es el interfern a., que se usa en dosis altas
Meses
y por periodos prolongados.
Figura 37. Sobreinfeccin porVHB
Una vez conseguida la erradicacin del virus D, debera tratarse el virus
Epidemiologa de hepatitis B. La mejor estrategia de control de la enfermedad es la
prevencin de la hepatitis B mediante la vacunacin.
La infeccin por VHD sigue dos patrones epidemiolgicos. En pases
mediterrneos, la infeccin es endmica entre los pacientes que tie
nen hepatitis B, y parece que la enfermedad se transmite por contacto 1 4.6. I nfeccin por el V H E
ntimo.

En reas no endmicas, la infeccin est confinada, sobre todo, en adictos Virologa

a drogas que utilizan la va intravenosa y hemoflicos. Aunque no se conoce
bien la importancia, parece que el VHD puede transmitirse tambin por va
sexual y perinatal.
Particularidades clnicas
En la coinfeccin B y o parece que existe un discreto aumento del riesgo de
hepatitis fulminante, sobre todo en adictos a drogas, con una mortalidad en
series recientes de hasta el 5%. En cambio, la evolucin a la cronicidad es la
misma que para la B sola.
El virus de la hepatitis E es un virus ARN parecido al VHA. perteneciente
al gnero herpexvirus dentro de la familia Caliciviridae. El virus se eli
mina por heces en la fase tarda del periodo de incubacin, que es de
unas 5-6 semanas, apareciendo una respuesta de anticuerpos de forma
muy temprana en el curso de la infeccin aguda. Se pueden observar
tanto anticuerpos de tipo lgM como de tipo lgG anti-VHE. Los Ac lgM
caen rpidamente despus de la infeccin aguda, desapareciendo en
pocas semanas. Los Ac de tipo lgG pueden persistir al menos durante
4 aos.

1 4 H e p a t itis v r i c a s
-11
--
Digestivo 1 14
Epidemiologa plicaciones derivadas de la puncin del hgado (hemorragia, hematoma
heptico) o de rganos vecinos (puncin pleural y renal fundamental
El mecanismo principal de transmisin es fecal-oral, parecindose al VHA. mente) que han citado una mortalidad entre el O, 1 -0,33% en diferentes
Aunque estn descritas epidemias probablemente por contaminacin del series.
agua, existen tambin casos espordicos y aislados. Es rara, sin embargo, la
transmisin de persona a persona, de personas infectadas a sus contactos La biopsia por va transyugular slo se emplea en casos concretos, espe
ntimos. Afecta sobre todo a individuos jvenes. Los brotes epidmicos de cialmente si existe coagulopata. El estudio de la biopsia permite conocer
hepatitis E se han dado en pases poco desarrollados. todos los componentes de la lesin heptica: intensidad y distribucin
de necrosis, inflamacin y fibrosis. Como consecuencia de los inconve
Particularidades clnicas nientes de la biopsia heptica se han desarrollado una serie de procedi
mientos para medir la rigidez del parnquima heptico.
La infeccin por VHE ocurre sobre todo en jvenes-adultos, dando lugar a
un cuadro de hepatitis colestsica. Quizs lo ms llamativo es el riesgo de El ms destacado de ellos es el Fibroscan", que informa exclusivamen
hepatitis fulminante en 1-2% de los casos en general, pero que puede subir te del grado de fibrosis (Tabla 28) sin referirse al resto de alteraciones
hasta el 20% en el caso de infeccin en mujeres embarazadas, sobre todo si de manera fiable, repetible y no invasiva. Su principal limitacin es su
estn en el tercer trimestre del embarazo, con una alta mortalidad. No evo escasa sensibilidad para identificar estadios intermedios de fibrosis y
luciona a la cronicidad en inmunocompetentes. S se ha descrito algn caso que no est validado en todas las causas de hepatopata. No obstante,
de cronicidad en inmunodeprimidos. puede sustituir a la biopsia en numerosos pacientes afectados de he
patitis C y B.
Diagnstico
El diagnstico de infeccin aguda por VHE se hace mediante la deteccin Fibrosis leve < 7 KPa F0-1
en suero de la lgM anti-VHE. La deteccin de lgG anti-VHE es indicativo de Fibrosis moderada 7-9,4 KPa F2
infeccin pasada e inmunidad permanente. Fibrosis grave 9,4 -1 2 KPa F3
Profilaxis Cirrosis >12 KPa F4
Tabla 28. Grados de fibrosis segn el estudio con FibroScan'"
La prevencin de la infeccin por VHE va encaminada al control sanitario de
agua y alimentos, tal y como ocurre en el VHA. En la Tabla 27 se exponen, a
modo de resumen, las caractersticas de los diferentes tipos de hepatitis vricas. v' MIR 13-14, 42, 5 1
./ MIR 12-13, 40, 4 1
./ MIR 1 1 -12, 29, 30, 207
14.7. Biopsia heptica y mtodos ./ MIR 1 0-1 1, 40
./ MIR 09-1 O, 34
alternativos para medir la fibrosis ./ MIR 08-09, 9
./ MIR 07-08, 1 0, 229
./ MIR 06-07, 4
La biopsia heptica percutnea es un procedimiento realizado bajo con ./ MIR 05-06, 5, 9
trol ecogrfico. Su mayor inconveniente es la posible aparicin de com-

-Mi:MMM Cronicidad Mecanismo de transmisin Anticuerpos Caractersticas

VHA ARN No Fecal-oral lgMagudo Muy colestsica
lgG curacin Corto periodo de viremia
VHB ADN S Parenteral AcHBc Asocia artritis
Sexual Contacto Mayor tasa de cronicidad en la infancia
Vertical AcHBs
Presencia
AcHBe
Replicacin
VHC ARN S Desconocido AcVHC Elevada tasa de cronicidad
Parenteral Mejor mtodo diagnstico PCR ARN-VHC
VHD ARN S Parenteral lgMagudo Coinfeccin/ sobreinfeccin con VHB
Sexual lgG curacin
Vertical
VHE ARN No Fecal-oral lgM VHE agudo Alto porcentaje de FHF en gestantes
lgG VHE crnico
Tabla 27. Tabla resumen de las caractersticas de los diferentes tipos de hepatitis vricas

--
Manual CTO de Medicina y C i ruga, 9. edicin

" Los Ac anti-VHC no reflejan proteccin, sino contacto. La confirma

1
Ideas clave ,.@S cin de su presencia se hace con el ARN-VHC.

" El AgHBs indica presencia en el organismo del virus, mientras que " Recuerde: infeccin aguda por VHB y VHD es coinfeccin. Infeccin
los AcHBs indican inmunidad. crnica VHB ms infeccin aguda VHD es sobreinfeccin.

" El AgHBc no se detecta en sangre. Los AcHBc indican contacto del
paciente con el virus, bien recientemente (Ac de tipo lgM) o hace
tiempo (Ac de tipo lgG).
" El AgHBe y el ADN-VHB son marcadores de replicacin. En caso de
que AgHBe sea negativo y ADN-VHB sea positivo, se trata de la cepa
mutante precore.
" El tratamiento de la hepatitis crnica B es con interfern a. o antivi
rales (lamivudina, adefovir, tenofovir, entecavir). El tratamiento de
la hepatitis crnica C es combinado: interfern pegilado y ribavirina
durante 48 semanas en genotipos 1 y 4, y 24 semanas en genotipos
2 y 3.

AcHBc(+). Anticuerpos anti-virus C (+); ceruloplasmina y cu srico

C a s o s e I n i e o s :'. , > normales. Cul es, entre las siguientes, la causa ms probable de la
hepatitis crnica?
Paciente de 25 aos, adicto a drogas por va parenteral, que acude al
hospital por presentar astenia, ictericia y elevacin de transamina 1) I nfeccin por el virus de la hepatitis C.
sas 20 veces superior a los valores normales, siendo diagnosticado 2) I nfeccin por el virus de la hepatitis B.
de hepatitis. Se realiza un estudio serolgico para virus con los si 3) Enfermedad de Wilson.
guientes resultados: anticuerpos anti-virus C: positivo. lgM anticore 4) Hemocromatosis.
del virus B: negativo, antgeno HBs positivo; ADN del virus B negati 5) Dficit de a.,-antitripsina.
vo. lgM antivirus D positivo, lgG anti-citomegalovirus: positivo, lgM
anti-virus A: negativo. Cul de los diagnsticos que a continuacin RC: 1
se mencionan es el ms probable?
Una mujer de 29 aos, VIH positiva, adicta a la herona por va in
1) Hepatitis aguda A sobre un paciente con hepatitis C. travenosa, presenta astenia intensa de 2 semanas de evolucin. Se
2) Hepatitis aguda B sobre un paciente con hepatitis C. le objetivan unas transaminasas con valores 6 veces superiores al
3) Hepatitis aguda C en un portador de virus B. lmite alto de la normalidad. AgHBs positivo, lgM anti-HBc negativo
4) Hepatitis aguda CMV en un paciente portador de virus C y B. y anti-HD positivo. Ante este patrn serolgico, cul es su diagns
5) Hepatitis aguda por sobreinfeccin 8 en un paciente con hepatitis tico?
B y C.
1) Hepatitis D crnica.
RC: 5 2) Hepatitis B aguda.
3) Coinfeccin por el VHB y VHD.
Paciente de 29 aos, con datos histolgicos de hepatitis crni 4) Portador de VHB y VHC.
ca en la biopsia heptica y los datos analticos siguientes: GOT y 5) Sobreinfeccin por VHD en un portador de AgHBs.
GPT 2 veces por encima del lmite alto de la normalidad, bilirrubi
na 0,2 mg/dl; serologa virus de la hepatitis B: AgHBs(-), AcHBs(+), RC: 5

1 4 Hepatitis vricas
11
 Digestivo

, ,
FARMACOS E HIGADO

histolgicos afectan preferentemente a la zona 111 (centrolobulillar). No

O R I E N TA C I N
Tema que ha salido muy poco en
el examen MIR. Se ha preguntado hay casos reportados de dao heptico crnico por paracetamol.
M I R especialmente la intoxicacin por
paracetamol.
Diagnstico
En la mayora de los casos, el propio paciente acude a un servicio de urgen
cias. dando a conocer cul o cules son los frmacos consumidos, e indican
15.1. Toxicidad heptica do la cantidad y el momento de ingestin.
por paracetamol Para comenzar un tratamiento, es conveniente tomar como punto gua el
nomograma adaptado de Rumack-Matthew (Figura 38). Por tanto, se
El paracetamol o acetaminofeno (N-acetil-para-aminofenol) es un deriva deben tomar determinaciones de niveles de acetaminofeno en plasma y
do del paraaminofenol. Es el agente analgsico ms ampliamente usado comenzar el tratamiento oportuno con el antdoto, a partir de las 4 horas
sin prescripcin mdica. La intoxicacin por paracetamol se define como tras la ingesta en caso de que aqullos se encuentren por encima de la lnea
aquella patologa inducida en el organismo tras la absorcin de una canti del nomograma: 1 50 mg/1 a las 4 horas, y 30 mg/1 a las 1 2 horas.
dad mayor a la indicada como dosis teraputica, ya sea por administracin
voluntaria o accidental. El dao es secundario a la acumulacin de un me
tabolito principalmente hepatotxico altamente reactivo conocido como E 500
N-acetil-para-benzoquinonaimina.
o ' Riesgo

,.,,
200 probable

La intoxicacin por paracetamol produce un cuadro clnico dominado ante
todo por el desarrollo de una insuficiencia heptica por necrosis. Este cuadro o.
100
so '
.o' Tardo


puede dividirse en cuatro etapas clnicas bien diferenciadas segn el inter e
s'6'-
valo de tiempo que transcurre desde el momento de la ingestin: o ''
.E"'
e
1 . Estadio 1 (0-24 horas tras la ingestin). Generalmente, es un periodo la Sin riesgo '
tente. Los pacientes suelen encontrarse completamente asintomticos, 10
aunque tambin es habitual la aparicin de nuseas, vmitos y males -o
QI
5 1 25 %
tar general, sntomas que pueden acompaarse de palidez y sudoracin. O
'
Adems, puede comenzar a existir un indicador sensible del comienzo de
lesin heptica como son los niveles de gamma-glutamiltranspeptidasa. e
Otros estudios de laboratorio an permanecern en sus niveles normales. u
o o 4 8 12 16 20 24
2. Estadio 2 (24-72 horas tras la ingestin). Los sntomas, que suponen Tiempo postingesta (h)
el comienzo de la hepatotoxicidad, son tpicos de hepatitis e incluyen Figura 38. Nomograma de Rumack-Matthew para determinar el riesgo
dolor en hipocondrio derecho, nuseas, astenia y malestar general. La de hepatotoxicidad por paracetamol en relacin con el nivel plasmtico
elevacin de las transaminasas comienza entre las 24-36 horas. y el tiempo transcurrido desde la ingesta
3. Estadio 3 (72-96 horas tras la ingestin). Fase de mayor lesin heptica.
Se alcanza el mximo de elevacin de transaminasas, llegando en oca Hay que hacer dos precisiones:
siones a exceder de 1 0.000 Ul/ml. Clnicamente, puede haber ictericia, En pacientes alcohlicos. puede existir riesgo con concentraciones me
encefalopata y coagulopata. El 25-50% de los afectados presenta con nores de paracetamol.
comitantemente insuficiencia renal por necrosis tubular aguda. En enfermos que desarrollan lesin heptica grave, se deben tener en
4. Estadio 4 (9 horas-14 das tras la ingestin). Los pacientes que sobre cuenta como factores de mal pronstico:
viven a la etapa anterior entran en una etapa de recuperacin cuya Alargamiento del tiempo de protrombina.
duracin depende de la gravedad del compromiso inicial. Los cambios Acidosis metablica.

11

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin
Deterioro de la funcin renal.
Hipofosfatemia y fosfaturia.
Hiperbilirrubinemia marcada.
Edad avanzada.
Hipoglucemia.
Tratamiento
El tratamiento de la intoxicacin por paracetamol sebasa endos conceptos, de
contaminacin gastrointestinal con carbn activado y uso de N-acetilcistena
(NAC):
Decontaminacin. El uso de carbn activado est indicado en to
dos los pacientes que se presentan en las primeras 4 horas tras la
ingestin, y despus si hay uso de preparados de liberacin prolon
gada o ingesta simultnea de drogas que retarden el vaciamiento
gstrico. El carbn activado adsorbe el paracetamol, disminuyendo
su absorcin en un 90%. Se debe administrar en una dosis nica de
1 g/kg. El carbn activado puede unirse a NAC cuando se administra
conjuntamente, pero su absorcin es mayor que la requerida para
revertir la toxicidad por paracetamol, por lo que no se recomienda
aumentar la dosis de NAC.
NAC. Es un precursor de glutatin que previene la toxicidad por para
cetamol (MIR 1 1-12, 201 ). En etapas ms tardas de la intoxicacin, es
beneficiosa a travs de mecanismos antiinflamatorios y antioxidantes,
adems de tener propiedades inotrpicas y vasodilatadoras.
La mxima eficacia de la NAC se produce cuando se usa dentro de las
primeras 1 O horas de la ingesta, reduciendo la hepatotoxicidad del 50%
al 5% y la mortalidad global del 8% al 0%. Sin embargo, el uso ms tardo
tambin ha probado ser beneficioso en estos pacientes.
Las indicaciones de tratamiento con NAC son:
Ideas clave
" La intoxicacin por paracetamol es la causa ms frecuente de hepa
titis fulminante.
C a s o s e I n i e o s .
En un paciente alcohlico, sin evidencia alguna de compromiso he
modinmico, que desarrolla insuficiencia heptica aguda tras una
semana de cefalea inespecfica, tratada con analgsicos comercia
les, un valor de GPT (ALT) mayor de 8.000 Ul/1 debe sugerir:
15 Frmacos e h g a d o
llt
Pacientes con concentraciones plasmticas sobre la lnea de toxici
dad posible en el nomograma de Rumack-Matthew.
lngesta nica mayor a 7,5 g en un adulto (o 1 SO mg/kg en nios) si no
hay disponibilidad de contar con niveles dentro de las primeras 8 h.
Pacientes con hora de ingestin desconocida y niveles plasmticos
sobre 1 O g/ml.
Pacientes con historia de consumo excesivo de paracetamol y evi
dencias de hepatotoxicidad en exmenes de laboratorio.
La dosis recomendada es una carga inicial de 1 40 mg/kg, seguida de 1 7
dosis por va oral de 70 mg/kg/4 horas.
La administracin de la NAC intravenosa es: dosis inicial de 1 50 mg/kg en
200 mi de glucosado para 1 5-60 minutos; segunda dosis, de SO mg/kg
en 500 mi de glucosado para 4 horas; tercera dosis, de 1 00 mg/kg en
1 .000 mi de glucosado para 1 6 horas.
Durante el tratamiento con NAC pueden presentarse nuseas, vmitos
y reacciones a anafilactoides cutneas. Otras reacciones ms graves
(como broncoespasmo, angioedema e hipotensin) son menos habi
tuales; se presentan ms frecuentemente durante la primera dosis y con
la velocidad rpida de infusin. Si suceden, se debe dar tratamiento de
soporte y antihistamnicos, y detener temporalmente la administracin
o disminuir la velocidad de infusin.
En caso de dao heptico irreversible, el trasplante heptico es el tratamien
to de eleccin.
P R E GUNTAS v' MIR 1 1- 1 2, 201
MIR
" Recuerde que, en alcohlicos, puede aparecer incluso con dosis te
raputicas (incluso con 2 g).
" El antdoto, la N-acetilcistena, es especialmente eficaz en las prime
ras horas postingestin.
1) Obstruccin completa de la va biliar principal.
2)
3)
Toxicidad por acetaminofn (paracetamol).
Hepatitis isqumica aguda.
4) lngesta accidental de metano!.
5) Hepatitis infecciosa aguda.
RC: 2
 Digestivo

H EPATITIS AUTOIN M U NITARIA

Es un tema en el que se debe

Enfermedades relacionados con la HAI
ORI E NTACIN repasar someramente las hepatitis Tiroiditis autoinmunitaria PTI
MIR autoinmunitarias, especialmente
la serologa y el diagnstico.
Miastenia grovis Paniculitis
Enfermedad de Graves Diabetes mellitus
Fibrosis pulmonar Sndrome hipereosinfilo
Colitis ulcerosa Diabetes inspida
La hepatitis autoinmunitaria (HAI) es una hepatopata necroinflamatoria
Pericarditis Sndrome de Sjogren
crnica y progresiva de etiologa desconocida mediada por una reaccin
Anemia hemoltica Enfermedad celaca
inmunitaria frente a autoantgenos hepatocitarios en el contexto de un tras
Glomerulonefritis Enfermedad mixta del tejido conjuntivo
torno de la inmunorregulacin. Afecta a ambos sexos y a todas las edades
Polimiositis
pero es mucho ms prevalente en la mujer. Es ms frecuente en la raza blan
ca y en poblaciones europeas. Tabla 29. Enfermedades asociadas a la HAI

La clasificacin de la HAI en funcin de los distintos patrones de autoanti

REC U E R DA cuerpos ha facilitado el manejo de estos pacientes (Tabla 30). Actualmente
se distinguen dos tipos de HAI segn presenten autoanticuerpos ANA y/o
El caso clnico de una hepatitis autoinmunitaria se plantear en
una mujer, en la que se descartan otras causas de la hepatitis y dan
SMA (tipo 1 ) o anti-LKM-1 y/o anti-LC-1 (tipo 2) (Tabla 3 1 ).
tftulos de algn autoanticuerpo (puede tener alguna otra enferme
dad autoinmunitaria como antecedente).
Antinucleares (ANA)
Antimsculo liso (AML)
Tiene un curso fluctuante y heterogneo, lo que determina la variabili Anti-LKM-1
dad de sus manifestaciones clnicas. La historia natural de esta enferme Anticitosol heptico 1
dad demuestra que se trata de una hepatopata potencialmente grave y
Anti-Ag soluble heptico (SLA)
de mal pronstico en los pacientes no tratados, evolucionando a cirrosis
e insuficiencia heptica. Es habitual que se asocie a otros trastornos in Antiprotenas de hgado y pncreas (LP)
munolgicos, conformando un proceso sistmico. Las enfermedades ms Antirreceptor de la asialoglicoprotena
frecuentemente relacionadas son la tiroiditis, la diabetes mellitus tipo 1 , especfica heptica
la enfermedad celaca, los trastornos reumatolgicos y la colitis ulcerosa Tabla 30. Autoanticuerpos y clasificacin de la HAI
(Tabla 29).

Clnicamente los pacientes pueden estar asintomticos, presentar snto HAI tipo 1 HAI tipo 2
mas inespecficos como astenia y, en algunos casos, puede presentarse Autoanticuerpos ANA,SMA Anti-LKM-1, anti-LC-1
como un fallo heptico fulminante.
Edad de presentacin Cualquier edad Infancia y adultos jvenes
El diagnstico se lleva a cabo tomando como referencia los datos clnicos, Sexo Mujeres (75%) Mujeres (95%)
la hipergammaglobulinemia, las alteraciones histolgicas, la exclusin de Distribucin geogrfica Mundial Mundial, rara en E E UU
otras hepatopatas y la presencia de gran cantidad de autoanticuerpos en Gravedad Variada Generalmente grave
el suero de estos pacientes. Para establecer el diagnstico se ha propuesto
Fracaso del tratamiento Raro Frecuente
un sistema de puntuacin que evala datos clnicos, bioqumicos, serolgi
cos e histolgicos (MIR 04-05, 1 2), as como la eficacia del tratamiento con Recidiva tras tratamiento Variable Frecuente
corticoides. Tabla 31 . Tipos de HAI

11 ----
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

El diagnstico diferencial de las enfermedades autoinmunitarias hepticas
hay que realizarlo fundamentalmente con la cirrosis biliar primaria (CBP) y la
colangitis esclerosante primaria (CEP) (Tabla 32).
El objetivo del tratamiento de la hepatitis autoinmunitaria es la normaliza
cin bioqumica completa, la resolucin histolgica de la actividad necroinfla
matoria, la remisin de la sintomatologa clnica y evitar recidivas de la enfer
medad. Se indica tratamiento cuando existe elevacin de las transaminasas de
al menos dos veces por encima de lo normal con dato histolgico asociado.

Mujer:hombre 4:1 9:1 1 :2 El tratamiento de inicio recomendado son los esteroides, utilizados solos o
Alteraciones GOT, GPT GGT, FA GGT, FA en dosis menores, asociados a azatioprina, disminuyendo as los efectos se
analticas cundarios y la frecuencia de recadas. No se deben utilizar pautas en das
predominantes alternos.
Elevacin lg lgG lgM lgG, lgM
Existen algunos pacientes que no responden al tratamiento estndar, sien
Autoanticuerpos ANA, SMA, LKM-1, AMA
pANCA, SLA do los tratamientos alternativos disponibles la ciclosporina, el tacrolimus, el
micofenolato mofetilo, la 6-MP y el rituximab entre otros. En estadios termi
Asociacin HLA A3, 88, DR3, DR4 DR8 88, DR3, DR4 nales, el trasplante heptico es una opcin. Como enfermedad que puede
Histologa Hepatitis Destruccin Lesin fibrtica evolucionar a cirrosis, tiene riesgo de degenerar en hepatocarcinoma.
interfase conductos conductos biliares
biliares
Colangiografa Normal Normal Dilatacin/estenosis PREGUNTAS ./ MIR 04-05, 1 2

Tabla 32. Diagnstico diferencial de la HAI

conductos biliares
M I R
Recuerde que los ANA son tpicos de la HAI tipo 1 y los antiKLM-1 de
Ideas clave k'S la HAI tipo 2.

" El diagnstico de hepatitis autoinmunitaria (HAI) incluye criterios se

rolgicos, histolgicos, clnicos, de exclusin de otras hepatopatas . . .

1 6 H e p a t i t i s a u t o i n m u n itaria
11
 Digestivo

,
TRASTO RNOS H EPATICOS ASO CIADOS
AL CONSU M O D E ALCO H O L

Se pueden ver tambin en otras enfermedades, como la deficiencia de

ORIENTACIN En este tema es conveniente enfocar
M I R especialmente el estudio al diagnstico
analtico de esta etiologa.
1 7. 1 . H epatitis alcohl ica
Se caracteriza por degeneracin de las clulas hepticas, necrosis con in
filtrados neutroflicos agudos, a diferencia de la vrica, donde hay linfocitos
y fibrosis pericelular, perisinusal y perivenular. Los cuerpos de Mallory o
hialina alcohlica (Figura 39) son muy sugestivos de hepatopata alco
hlica (aunque no son especficos, y adems pueden estar ausentes en
ms del 50% de los casos). Son agregados de material amorfo, eosinoflico,
peri nuclear.
Figura 39. Degeneracin hialina de Mallory
vitamina A, la deficiencia de a,-antitripsina, la enfermedad de Wilson, la
cirrosis biliar primaria, las situaciones de colestasis prolongada, las resec
ciones masivas de intestino delgado, tratamiento prolongado con este
roides, diabetes mellitus, amiodarona y otras. U n dato de mal pronstico
es el depsito de colgeno alrededor de la vena centrolobulillar y en
las reas perisinusoidales, (necrosis hialina esclerosante) que tiene un
alto riesgo de evolucin a cirrosis. Un nmero importante de pacientes
con hepatitis alcohlica estn asintomticos y el cuadro se descubre al
hacer una biopsia heptica. El otro extremo del espectro clnico estara
en aquellos pacientes que desarrollan fallo heptico grave con ascitis,
insuficiencia renal y encefalopata que puede conducirles a la muerte.
Lo ms frecuente es encontrar pacientes que presenten sntomas como
anorexia, astenia, nuseas, debilidad, dolor abdominal vago, ictericia,
prdida de peso y fiebre. Con frecuencia, esta sintomatologa se produce
en el contexto de una intensificacin de su ingesta alcohlica. Muchos
de estos pacientes pueden empeorar durante los primeros das tras su
ingreso en un hospital, a pesar de dejar el alcohol. En la exploracin f
sica suelen presentar hepatomegalia dolorosa y signos d e hipertensin
portal. En cuanto al laboratorio, puede observarse anemia en el 50-60%
de los pacientes, leucocitosis, ocasionalmente leucopenia y trombope
nia; suele haber un aumento de las transaminasas, pero habitualmente
menor de 500 unidades con GOT dos veces superior a la GPT, aumento
de la gammaglutamiltranspeptidasa, de la fosfatasa alcalina, as como de
la bilirrubina. Pueden encontrarse grados variables de disminucin de la
albmina y alteraciones de la coagulacin en suero, sobre todo prolon
gacin del tiempo de protrombina, que es un dato importante de mal
pronstico. Otras de las alteraciones frecuentes en la hepatitis alcohlica
son la presencia de hiponatremia, hipopotasemia, hipomagnesemia o
hipofosfatemia. Tiene una mortalidad del 40% en los casos graves. Los
datos de mal pronstico son: una prolongacin del tiempo de protrom
bina de ms de 4 segundos a pesar del tratamiento con vitamina K; un
aumento de la bilirrubina por encima de 5 mg/dl; un aumento de la crea
tinina a ms de 0,6 mg/dl los primeros 1 O das de ingreso en el hospital,
ascitis o encefalopata. El ndice empleado para evaluar la gravedad de
una hepatitis alcohlica es el ndice de Maddrey (basado en el tiempo
de protrombina y el valor de bilirrubina). El tratamiento consiste en la
abstinencia absoluta de alcohol (ya que condiciona el mantenimiento
o progresin de las lesiones), reposo, administracin de suplementos
nutricionales (dado que suelen asociar marcada anorexia en ocasiones
es necesaria una pauta de nutricin enteral o parenteral) y (vitamni
cos 8 1 , 86, 8 12, K, cido flico) y dieta rica en protenas salvo que exista

11

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9 . edicin

encefalopata. Es opcional la utilizacin de soluciones enriquecidas en
aminocidos ramificados o propiltiouracilo (Tabla 33) (MIR 04-05, 1 1 ).
Tratamiento de la hepatitis alcholica
Nutricin adecuada: 30 kca//kg y 1 g de protenas/kg/d
Vitaminas: complejo 8 (81, 86, 812), cido flico y vitamina K
Prevencin y tratamiento del sndrome de abstinencia
Tratamiento de las complicaciones: ascitis, encefalopata, hemorragia
digestiva e infecciones
Corticoesteroides: en casos graves
Tratamientos alternativos (cuando los corticoesteroides estn
contraindicados y en los pacientes que no respondan):
Nutricin entera/ o parenteral
Pentoxifilina
Tabla 33. Recomendaciones para el tratamiento de la hepatitis alcohlica
aguda
La utilizacin de corticoides en el tratamiento se basa en su accin antiin
flamatoria, su efecto sobre el estado nutricional, su accin antifibrognica y
su capacidad para influir sobre los mecanismos inmunolgicos involucrados
en la patogenia de la enfermedad. Aunque los datos en la literatura son con
tradictorios actualmente es el tratamiento recomendado en casos graves.
La principal causa de muerte de los pacientes tratados con corticoides tanto
durante el ingreso como durante las primeras semanas despus del alta son
las infecciones.
En los casos que no responden a los corticoides o en los que este tratamien
to est contraindicado, una posible alternativa teraputica es la pentoxifilina
que ha demostrado incrementar la supervivencia frente al placebo, sobre
todo a expensas de disminuir la incidencia de sndrome hepatorrenal (MIR
1 3-14, 94).
PREGUNTAS
./ MIR 13-14, 94
MIR ./ MIR 04-05, 1 1

hlica, diabetes mellitus, uso de corticoides o amiodarona, ci

I d e a s c l a v e JiiS
" En la hepatopata alcohlica, recuerde que la GOT/AST es mayor
que la GPT/ALT.
" La hialina de Mallory es muy sugestiva de hepatopata alcohli
ca, pero no especfica. Puede aparecer en la esteatosis no aleo-
rrosis biliar primaria o estados de colestasis prolongadas, dficit
de vitamina A y enfermedad de Wilson.
" La esteatohepatitis no alcohlica es un diagnstico de exclusin,
en ausencia de otras etiologas en pacientes generalmente obesos,
con sndrome metablico, hiperlipidemias, entre otros.

hgado. La serologa para virus de la hepatitis A, B y C fue negativa.

C a s o s clnicos . Cul es el diagnstico ms probable?

Muchacha de 26 aos, hospitalizada por una ictericia de instauracin 1) Hepatitis vrica.

reciente, asociada a dolor en hipocondrio derecho. Se detecta hepa 2) Hepatitis txica.
tomegalia sensible sin esplenomegalia. Hay telangiectasias faciales. 3) Hepatitis alcohlica.
Reconoce antecedentes de promiscuidad sexual, pero no de consu 4) Hepatitis autoinmunitaria.
mo de droga intravenosa. Los exmenes de laboratorio muestran bi 5) Hepatitis por dislipidemia.
lirrubina 16 mg/dl, AST 3 1 5 Ul/1, ALT 1 1 O Ul/1, GGT 680 Ul/1, fosfatasas
alcalinas 280 Ul/1, protrombina 40%, triglicridos 600 mg/dl, coles RC: 3; MIR 04-05, 1 1
terol 280 mg/dl. Una ecografa revel un patrn hiperecognico del

1 7 Tra s t o rn o s h e p t i c o s a s o c i a d o s a l c o n s u m o d e a l c o h o l
--

Digestivo

CIRROSIS

ORIENTACIN Se debe prestar especial atencin a las caractersticas generales como la clnica, etiologa, diagnstico
MIR (es histolgico; recuerde el patrn tpico) y pronstico (clasificacin de Child-Pugh).

La cirrosis es un proceso difuso caracterizado por fibrosis y conversin de Se considera que el paciente es Child A si tiene menos de 5-6 puntos, Child B si
la arquitectura normal del hgado en ndulos estructuralmente anormales tiene de 7 a 9 puntos y Child C si tiene ms de 9 puntos. Child A es un paciente
(ndulos de regeneracin). La cirrosis es la consecuencia morfolgica y va con cirrosis compensada, Child B y C son pacientes con cirrosis descompensa
final comn de diferentes trastornos (Figura 40). da (Tabla 34 y Tabla 35).

Causas de cirrosis
Alcoholismo
Poshepatitis vrica: hepatitis B, C y D
Frmacos (metotrexato)
Enfermedades congnitas y metablicas: hemocromatosis ...
Cirrosis biliar primaria y secundaria a obstruccin crnica
Fallo cardaco u obstruccin venosa: insuficiencia cardaca congestiva,
pericarditis crnica, obstruccin crnica de las venas hepticas
Otras: sarcoidosis, hepatitis crnica autoinmunitaria, diabetes mellitus, bypass
yeyunoileales
Tabla 34. Etiologa de la cirrosis

Parmetro 1 punto 2 puntos MiM,tHM

En cefalopata No existe Grado 1-11 Grado 111-IV
Ascitis Ausente Ligera A tensin
Bilirrubina (mg/dl) 1 a2 2a3 >3
Albmina (g/1) > 3,5 2,8 a 3,5 < 2,8
Protrombina > 50% 30-50% < 30%
Figura 40. Cirrosis heptica Tabla 35. Valoracin funcional de la cirrosis (clasificacin de Child)
(MIR 04-05, 1 6-CG)

1 8.1 . Etiologa y valoracin funcional

1 8.2. Clnica (Mm 08-09, 2; MIR o4-o5, ,oi

La valoracin funcional de la cirrosis se expresa habitualmente mediante la

clasificacin de Child. Para calcularlo se otorga 1 , 2 o 3 puntos en funcin de La clnica de los pacientes con cirrosis depende de si sta se encuentra com
los valores de cada parmetro y se suma el total de puntos. pensada o descompensada y de la causa de la cirrosis. Los pacientes con cirrosis

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Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9 . edicin
compensada pueden estar completamente asintomticos y no presentar nin
guna alteracin analtica. Los pacientes con cirrosis descompensada pueden
presentar alguna de las grandes complicaciones como hemorragia digestiva
alta por varices, ictericia, ascitis, encefalopata, peritonitis bacteriana espont
nea, sepsis o hepatocarcinoma. En cuanto a la exploracin fsica, pueden pre
sentar un tinte ictrico, araas vasculares (Figura 41 ), eritema palmar (Figura
42); en los alcohlicos, es frecuente la contractura del Dupuytren, hipertrofia
parotdea, ginecomastia y distribucin feminoide del vello. Es frecuente encon
trar hepatomegalia y puede aparecer esplenomegalia.
Figura 41. Araas vasculares
Figura 42. Eritema palmar
1 (bilirrubina, albmina y tiempo de protrombina) y dos parme
Ideas clave
" La clasificacin de Child-Pugh se resume en BATEA: tres parme
tros analticos que informan acerca de la funcin del hepatocito
1 8 Cirrosis
11
En cuanto a los datos de laboratorio, dependen obviamente de lo avanzado
de la enfermedad, pero se puede encontrar alteraciones de la bioqumica
heptica como aumentos de las transaminasas, que no suelen ser muy ele
vados y con una GOT superior a GPT; las enzimas de colestasis suelen es
tar elevadas en las cirrosis biliares. En el proteinograma en fases avanzadas,
suele verse una disminucin de la albmina con un aumento policlonal de
las gammaglobulinas. Alteraciones de la coagulacin por disminucin de la
sntesis de factores hepticos. Aumento de la actividad fibrinoltica. Signos
de hiperesplenismo como trombopenia o leucopenia. Hipocolesterolemia
en cirrosis no biliares e hipercolesterolemia en las biliares. Y las alteraciones
de laboratorio dependientes de la causa etiolgica especfica.
1 8.3. Diagnstico
El diagnstico se hace en referencia al estudio de una biopsia heptica
(fibrosis heptica junto con ndulos de regeneracin). El diagnstico etio
lgico, muchas veces, se realiza basndose en estudios serolgicos o a la
historia clnica, como es en el caso del alcoholismo.
1 8.4. Pronstico
En la cirrosis compensada, la supervivencia a los 5 aos es del 90%, mientras
que en la descompensada, la supervivencia es tan solo del 1 0%.
1 8.5. Tratamiento
No existe ningn tratamiento que modifique claramente la historia natural
de la cirrosis. El tratamiento va dirigido al de las complicaciones de esta. En
general, el paciente con cirrosis no complicada no requiere ningn tratamien
to, salvo en aquellos casos en los que la cirrosis resulte de una enfermedad
que requiere un tratamiento especfico corno, por ejemplo, la enfermedad de
Wilson. Hoy da, en todos los casos y en situacin terminal, es posible la reali
zacin de trasplante heptico si no hay una contraindicacin.
Las tres principales complicaciones de la cirrosis heptica (hemorragia por va
rices, ascitis y encefalopata) estn relacionadas con la hipertensin portal, que
se define como un gradiente de presin venosa heptica mayor de 6 rnmHg.
En la cirrosis, la elevacin de la presin portal se debe a un aumento de la resis
tencia al flujo venoso portal a nivel presinusoidal, sinusoidal y postsinusoidal.
P R E G U NT A S ../ MIR 08-09, 2
MIR ../ MIR 04-05, 1 O, 1 6-CG
tros clnicos (ascitis y encefalopata).
" Child A es un paciente con cirrosis compensada, Child B y C son
pacientes con cirrosis descompensada.
 Digestivo 1 18
Casos clnicos .
Varn de 50 aos con hepatopata crnica VHC. Acude por hemate
mesis. A su llegada tiene PA 50/30 y FC 55 lpm. Se procede a estabili
zacin hemodinmica y se realiza endoscopia urgente. Sobre el pro
cedimiento endoscpico que aparece en la Imagen seale la cierta.

1 ) Es el tratamiento de primera lnea en la profilaxis primaria de la he

morragia digestiva por varices esofgicas.
2) Su eficacia en la hemorragia activa es similar a la esclerosis endos
cpica.
3) No es necesaria la repeticin del procedimiento para la erradicacin
de las varices esofgicas.
4) La combinacin de este procedimiento junto con la administra
cin de somatostatina intravenosa es el tratamiento de eleccin
de la hemorragia activa por varices esofgicas.
5) Es el tratamiento de primera lnea en la profilaxis secundaria de la
hemorragia digestiva por varices esofgicas.

RC: 4

11
 Digestivo

COM PLICACION ES DE LA CIRROSIS

Es un tema importantsimo y muy preguntado. Principalmente, se debe revisar la clasificacin de la hipertensin

portal y sus consecuencias. De las varices esofgicas hay que recordar el tratamiento agudo de la hemorragia
y las profilaxis primaria y secundaria. De la ascitis es conveniente centrarse en la semiologa diagnstica
y el algoritmo de tratamiento, as como en el diagnstico y tratamiento agudo y profilctico de la peritonitis
bacteriana espontnea (PBE). De la encefalopata, el tratamiento general. Del sndrome hepatorrenal,
fundamentalmente el diagnstico.
Sobre el trasplante heptico se ha preguntado ocasionalmente, y en ste hay que centrarse en las indicaciones
y contraindicaciones.

19.1. Varices esofgicas

Para la deteccin de varices, el mtodo de eleccin es la endoscopia.

HDA por varices esofgicas. Es la causa de HDA ms frecuente en los

cirrticos. Un 1 0- 1 5% de pacientes cirrticos desarrollan varices esofgi
cas anualmente. En un subgrupo de pacientes, las varices pueden estabi
lizarse o regresar. Esto generalmente ocurre en cirrticos alcohlicos que
abandonan el alcohol, pero dicho abandono no puede garantizar dicho
fenmeno.

La incidencia de hemorragia depende de la gravedad de la hepatopata

y la mayora de los episodios ocurren en los 2 primeros aos desde el
descubrimiento de las varices.
Figura 43. Ligadura endoscpica con bandas
Actualmente, incluso con un manejo ptimo, ms del 20% de los pa
cientes pueden morir despus del primer episodio. Durante las primeras
6 semanas despus del sangrado inicial, existe un aumento de riesgo de
resangrado, sobre todo durante los primeros das.

Entre los factores de riesgo para un sangrado inicial y recidivas, se en

cuentran: consumo de alcohol, estadio Child avanzado (B, C), varices
grandes, puntos rojos, varices gstricas, cambios en la velocidad del flu
jo portal y persistencia o desarrollo de ascitis. De stas, las variables que
ms influyen en la aparicin de un primer episodio de HDA por varices
son: estadio C de Child, varices grandes y varices con puntos rojos. (l

Adems de la alta mortalidad de la hemorragia por varices, durante estos

episodios empeora la funcin heptica y aumenta el riesgo de infeccio
nes como sepsis o peritonitis bacteriana espontnea (Figura 43, Figura
44 y Figura 45). Figura 44. Variz esofgica

-11 -

Figura 45. Varices esofgicas sangrantes
Mtodos para el manejo de la H DA por varices
Tratamiento farmacolgico
Existen varios grupos de agentes para prevenir y controlar la HDA.
Frmacos para el control de la HDA aguda
Terlipresina. Es un derivado sinttico de la vasopresina con vida media
ms larga, es ms eficaz y con menos efectos secundarios. Se administra
en forma de bolos intravenosos repetidos cada 4-6 horas. El tratamiento
es de 5 das.
Somatostatina. Disminuye el flujo esplcnico por una accin directa y
selectiva sobre la fibra muscular lisa de los vasos esplcnicos, y a travs de
una disminucin de los niveles de glucagn. No produce vasoconstric
cin sistmica. Disminuye el riesgo de resangrado. Se utiliza en perfusin
intravenosa continua. El tratamiento se mantiene en torno a 5 das.
Octretide. Es un anlogo de la somatostatina con vida media ms
larga, pero de utilidad muy discutida, ya que parece ser poco eficaz en
territorio esplcnico.
Vasopresina. Produce constriccin arteriolar esplcnica y disminuye la
presin portal. Sin embargo, tiene muchos efectos secundarios como is
quemia arterial a nivel coronario, mesentrico, cerebral o de miembros;
disminuye la excrecin de agua libre, favoreciendo la sobrecarga de vo
lumen, la hiponatremia y la ascitis. Todo esto hace que la vasopresina,
asociada o no a la nitroglicerina, sea un frmaco actualmente en desuso.
Nitroglicerina. Se ha usado en combinacin con vasopresina para dis
minuir los efectos secundarios. La utilizacin transdrmica aumenta la
eficacia de la vasopresina, pero no atena los efectos secundarios. La
utilizacin en perfusin intravenosa continua aumenta la eficacia y dis
minuye los efectos secundarios de la vasopresina.
Frmacos para prevenir la HDA por varices
p-bloqueantes (propranolol, carvedilol y nadolol). Disminuyen la
presin portal al disminuir el flujo sanguneo esplcnico. El bloqueo p1
reduce el gasto cardaco y causa vasoconstriccin esplcnica por acti
vacin refleja de los receptores p-adrenrgicos de la circulacin esplc
nica. El bloqueo p2 induce a vasoconstriccin esplcnica y sistmica. Si
se consigue disminuir el gradiente de presin a menos de 1 2 mmHg, no
habr sangrado y se reducir la mortalidad. Los pacientes con grandes
varices son los que ms se benefician. Si no se mide la presin portal,
se intentar administrar la dosis necesaria para disminuir la frecuencia
cardaca lo ms posible y siempre, al menos, un 25%.
11
Digestivo 1 19
Otros agentes. Utilizando nitritos se mejora el efecto de los
P-bloqueantes. La administracin de espironolactona a pacientes
con cirrosis sin ascitis disminuye el gradiente de presin portal.
Tratamiento endoscpico
Existen varias opciones a tener en cuenta:
Ligadura endoscpica de las varices. Ms eficaz y segura que la
escleroterapia y con menos efectos secundarios. Es el mtodo en
doscpico de eleccin en la hemorragia activa y en el tratamiento
endoscpico profilctico (MIR 09-1 o, 35; MIR 08-09, 21 ).
Escleroterapia. La inyeccin de sustancias esclerosantes dentro de la va
riz induce a una reaccin inflamatoria con posteriorfibrosis y obliteracin.
Las varices gstricas son ms difciles de tratar con este mtodo. Aun
que generalmente es bien tolerado, se han descrito mltiples compli
caciones: lceras que pueden sangrar, necrosis de la pared esofgica y
gstrica, mediastinitis, estenosis esofgicas, derrames pleurales.
Taponamiento con baln
Controla el sangrado al comprimir extrnsecamente las varices. Para las varices
esofgicas se emplea la sonda de Sengstaken-Blakemore que tiene un baln
esofgico y uno gstrico, este ltimo sirve de fijacin siendo el esofgico el
que comprime la varices con intencin hemosttica. Para las varices gstricas
(fndicas) se utiliza la sonda de Linton que slo tiene baln gstrico.
En un 80% de los casos controlan el sangrado, pero la tasa de recidivas tras
retirarlos es muy alta. Se mantienen 24 horas y, excepcionalmente, 48. Se utiliza
slo cuando han fallado el tratamiento farmacolgico y endoscpico, ya que
tiene muchas y graves complicaciones, como son: aspiracin pulmonar, ulcera
cin esofgica, rotura esofgica, obstruccin de la va area con asfixia y otras.
Shunts portosistmicos transyugulares
intrahepticos (TI PS) (MIR 07-08. 1 1
El TIPS (Figura 46) es una anastomosis portocava intraheptica no quirrgica,
establecida por la colocacin, por va transyugular, de una prtesis autoexpan
dible entre la vena porta y la vena cava. No requiere de intervencin y se asocia
con una baja morbimortalidad incluso en pacientes con fallo heptico avanzado.
Venas suprahepticas
Vena cava inferior
Figura 46. TIPS
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

Los TIPS deben reducir el gradiente de presin a menos de 1 2 mmHg, con lo
que disminuye el riesgo de hemorragia al 1 0%, pero con un riesgo de ence
falopata leve del 25%, a pesar de utilizar lactulosa.
La principal indicacin de TIPS es la prevencin de HDA por varices en pa
cientes que estn esperando un trasplante heptico y en los que han falla
do los tratamientos farmacolgicos y endoscpicos. No puede realizarse en
pacientes con trombosis portal. Entre las complicaciones precoces de los
TIPS estn: hemorragia intraabdominal por rotura heptica o de la porta,
hemobilia, sepsis, trombosis de la porta, oclusin precoz o migracin del
shunt, fallo cardaco y hemlisis. Las principales complicaciones tardas son
la aparicin de encefalopata heptica y la oclusin del shunt (Tabla 36).
Indicaciones para la colocacin de un TIPS
Hemorragia refractaria
Profilaxis secundaria a hemorragia por varices
Ascitis refractaria
Sndrome hepatorrenal
Contraindicaciones para la colocacin de un TIPS
Absolutas I nsuficiencia cardaca congestiva
Hipertensin pulmonar grave
Infeccin o sepsis no controlada
Relativas Trombosis portal
Encefalopata heptica
mendaba la profilaxis primaria slo en aquellos pacientes con varices de gran
tamao. Pero, actualmente, y puesto que la valoracin del tamao de las vari
ces es subjetiva y que las varices pequeas con signos de riesgo o en pacien
tes en grado Child C tienen similar riesgo de rotura que las grandes, se indica
profilaxis primaria en todos estos casos. De eleccin es la administracin de
P-bloqueantes no cardioselectivos (el ms empleado es el propranolol); la
dosis de administracin es la necesaria para disminuir el gradiente de presin
venosa heptica a menos de 1 2 mmHg hecho que se consigue alcanzando
la dosis de frmaco necesaria para disminuir la frecuencia cardaca, al menos
un 25%. Esta estrategia reduce el riesgo de primera hemorragia, la mortalidad
por hemorragia y es una estrategia coste-efectiva (Figura 47).
Si el paciente posee alguna contraindicacin para la administracin de fr
macos P-bloqueantes, o bien no tolera la dosis necesaria para conseguir el
objetivo (descenso de la frecuente cardaca de un 25%) por hipotensin aso
ciada, el tratamiento alternativo es la realizacin de ligadura endoscpica
con bandas de manera peridica.
Diagnstico de cirrosis
Varices grandes (grado IIHV) o...
Ausencia de varices varices pequeas en pacientes Child C o...
varices pequeas con signos de riesgo

!
Lesiones ocupantes de espacio hepticas
Tabla 36. Indicaciones y contraindicaciones para la colocacin de un TIPS
Endoscopia cada 1-3 aos 13-bloqueantes o LEB
Procedimientos q uirrgicos - - - - -- -
Figura 47. Profilaxis primaria de la hemorragia por varices esofgicas
Vase la Seccin de Ciruga general.
Tratamiento de la hemorragia aguda
Eleccin del tratamiento
El objetivo debe ser controlar la hemorragia aguda y prevenir el alto riesgo
La hipertensin portal es una grave complicacin de la cirrosis heptica que, de resangrado que ocurre en los 5-7 das siguientes (Figura 48).
como sta, tiene un curso progresivo, as se pueden
distinguir tres momentos esenciales: la prevencin HDA por varices esofgicas
de la primera hemorragia en pacientes con varices
y que no han sangrado nunca (profilaxis primaria), t -sMT/terlipresina al ingreso
el tratamiento de la hemorragia aguda, y la pre-
Ligadura o esclerosis
vencin de los episodios de recidiva hemorrgica en gastroscopia diagnstica (continuar durante
en aquellos pacientes que sobreviven al primer 5 das con tratamiento farmacolgico)
episodio de hemorragia (profilaxis secundaria).

Profilaxis primaria Control Fracaso

La primera endoscopia de cribado de varices se Considerar ligadura -

de rescate o esclerosis
debe realizar en el momento en que se diagns
tica al paciente de hipertensin portal. Si en esta
endoscopia no existen varices, se debe realizar Tratamiento electivo - Control Fracaso
endoscopia peridica cada 1 -3 aos para valorar
la aparicin de las mismas con la progresin de Baln Sengstaken-Blakemore
la enfermedad heptica. En el caso de que s exis Baln de Linton
tan varices, se debe valorar el riesgo de sangrado
de las mismas. Si son pequeas (grado 1-11), tienen
TIPS/ciruga derivativa
bajo riesgo de rotura. Si las varices son grandes de rescate
(grados IIHV) (MIR 05-06, 8), el riesgo de rotura
es muy superior. Por ello, en el pasado se reco- Figura 48. Manejo de la hemorragia activa por varices

1 9 C o m p l i ca c i o n e s de l a c i r r o s i s
-11
--
Lo fundamental antes de cualquier procedimiento teraputico es conseguir
la estabilizacin hemodinmica del paciente. Para ello es esencial un buen
acceso venoso. Se debe colocar una cnula de calibre suficiente en una vena
perifrica para permitir la rpida reposicin de la volemia con suero, expan
sores del plasma (coloides), sangre y otros hemoderivados. Adems, es con
veniente colocar una va central para la monitorizacin de la presin venosa
central (PVC). En muchos casos es conveniente disponer de una segunda va
perifrica. La correccin de la volemia debe realizarse con moderacin (ya
que la reposicin excesiva puede producir un efecto rebote aumentando la
presin portal y en consecuencia el riesgo de recidiva hemorrgica), reco
mendndose estabilizar la presin arterial sistlica en valores alrededor de
90 mmHg y la administracin de concentrados de hemates para mantener
el hematocrito entre 21 -24%.
El tratamiento de la HDA por varices es conjunto. Consta de la combinacin
de un tratamiento mdico y un tratamiento endoscpico:
Tratamiento mdico: somatostatina o terlipresina intravenosa.
Tratamiento endoscpico: de eleccin es la ligadura endoscpica
con bandas (LEB) (es ms eficaz que la esclerosis en el control de la
hemorragia y tiene menos complicaciones). Si tcnicamente no es
posible realizarla (dado que, en caso de sangrado activo o gran can
tidad de sangre a nivel esofagogstrico, en ocasiones, es dificultoso
visualizar la varices, lo que es una condicin necesaria para poder
realizar la LEB), como tratamiento alternativo se realiza esclerosis en
doscpica (esclerosantes ms empleados: oleato de etanolamina,
aethoxyesclerol). En el caso de las varices fndicas se utiliza con ms
frecuencia el cianoacrilato.
En la mayora de los pacientes se controla la hemorragia con el tratamiento
combinado. En un bajo porcentaje fracasa el tratamiento. En este grupo de
pacientes con hemorragia refractaria se coloca un baln (de Segnstaken para
varices esofgicas y de Linton para varices fndicas) para estabilizar hemodi
nmicamente al paciente hasta realizar el tratamiento definitivo. ste consis
tir en la colocacin de una derivacin portosistmica percutnea intrahep
tica (DPPI) o TIPS (transjugutar intrahepatic portosystemic shunt), actualmente
mucho ms utilizado que la ciruga, e incluir al paciente en lista de THO.
Las principales complicaciones de la hemorragia por varices son: las infec
ciones por microorganismos de origen entrico, la neumona por aspira
cin, la encefalopata heptica y la alteracin de la funcin renal y/o balance
electroltico. La broncoaspiracin de sangre o contenido gstrico es ms
frecuente en pacientes con encefalopata heptica. El riesgo de aspiracin
es mucho mayor durante una hematemesis. Para prevenirla se debe colocar
al paciente semiincorporado y proceder a la intubacin orotraqueal en los
pacientes con bajo nivel de consciencia. Si se produce la broncoaspiracin,
el paciente debe recibir de inmediato antibiticos de amplio espectro. Ade
ms de la neumona por aspiracin, estos pacientes son propensos a desa
rrollar infecciones sistmicas y peritonitis bacteriana espontnea (PBE) por
microorganismos de origen entrico, por lo que se debe administrar profi
laxis antibitica con cefalosporinas de tercera generacin o quinolonas por
va intravenosa durante 7 das. La hemorragia digestiva tambin predispone
a la encefalopata heptica, por lo que se deben administrar las medidas
profilcticas estndar de esta patologa. La funcin renal debe mantenerse
mediante la correcta reposicin de fluidos.
Profilaxis secundaria (Figura 49)
Indicada en todos los pacientes una vez que han desarrollado un primer
episodio de hemorragia por varices. El riesgo de hemorragia en pacientes
que han superado un episodio de hemorragia por varices esofgicas es mu-
11 -
Digestivo 1 19
cho mayor que el de la primera hemorragia, por lo que es esencial el trata
miento de estos pacientes. El tratamiento de eleccin es la combinacin
de -bloqueantes no cardioselectivos + nitritos + ligadura endoscpica con
bandas peridica. Si a pesar de encontrarse el paciente en profilaxis secun
daria presenta un episodio de hemorragia, debe optarse por colocar un TIPS
e incluir al paciente en lista de trasplante heptico.
Paciente con primer
episodio de hemorragia
por varices
Tratamiento con 13-bloqueantes
+ 5 mononitrato
+ ligadura con bandas
Mantener
-s - Es efectivo?
el tratamiento
t
No
t
TIPS
Figura 49. Profilaxis secundaria de la hemorragia por varices esofgicas
Asimismo, estudios recientes han demostrado que aquellos pacientes con
un primer episodio hemorrgico y un gradiente de presin portal mayor de
20mmHg poseen un riesgo muy elevado de resangrado, por tanto, en este
grupo concreto se recomienda, como primera opcin, la colocacin de un
TIPS en los 3 primeros das tras la hemorragia.
1 9.2. Tratamiento de la ascitis
de origen cirrtico
Se debe monitorizar el peso, la ingesta y eliminacin de lquidos. El reposo
en cama tericamente reduce las concentraciones plasmticas de renina,
pero no se ha demostrado que dicho reposo promueva una diuresis ms
rpida. Aunque habitualmente se recomienda una restriccin de lquidos,
no existen datos que apoyen esta prctica. La mayora de los pacientes con
cirrosis y ascitis que no son sometidos a una restriccin de lquidos tienen
solamente una leve hiponatremia asintomtica. La restriccin de lquidos
probablemente no es necesaria, a menos que la concentracin de sodio
disminuya a 120 mmol/1. Una dieta pobre en sodio es una medida til en el
tratamiento de estos pacientes. Generalmente, es adecuada una dieta con
menos de 90 mEq/da. Sin embargo, la dieta sola es eficaz en no ms del 1 5%
de los pacientes. Es ms probable que la dieta sola sea eficaz si la eliminacin
de sodio en orina es alta. La monitorizacin seriada del sodio en orina pue
de ayudar a determinar la dosis ltima del diurtico. La meta es conseguir
un balance negativo de sodio y una prdida de peso de aproximadamente
medio kilo al da en un paciente sin edemas perifricos. Si el paciente tiene
edemas, puede tolerar una prdida de peso de hasta un kilo al da. En cuanto
al tratamiento diurtico, hay que tener en cuenta que, contrariamente a lo
que ocurre en los sujetos sanos, la furosemida sola es menos eficaz que la es
pironolactona sola o que la combinacin de espironolactona y furosemida.
El comienzo de la diuresis en pacientes tratados con espironolactona sola
puede tardar hasta 2 semanas en producirse. Aunque este es el tratamiento
-
inicial de los casos leves o moderados (MIR 06-07, 8), la combinacin de
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

espironolactona y furosemida es el rgimen ms efectivo para disminuir el Aqullos con un episodio previo de peritonitis bacteriana espontnea.
tiempo de hospitalizacin. Se recomienda comenzar con 100 mg de espi Marcado deterioro de la funcin heptica.
ronolactona y 40 mg de furosemida, administrados todos los comprimidos Malnutricin.
juntos por la maana. Si despus de unos 3 das no hay prdida de peso o Consumo alcohlico activo.
aumento de la excrecin urinaria de sodio, se debe aumentar la dosis a 200

.
y 80 mg por da. respectivamente. La mayora de los pacientes responden a
este rgimen. Si es necesario, las dosis de medicacin se pueden aumentar Cirrosis heptica
a 400 mg de espironolactona y 160 mg de furosemida al da. Los inhibidores
de las prostaglandinas pueden reducir la natriuresis y, por tanto, deben tratar Hipomotilidad intestinal

j
de evitarse (MIR 1 3-14, 235; MIR 1 0-1 1 , 42). Dficit inmunidad intestinal

Sobrecreclmiento bacteriano intestinal

El trmino ascitis refractaria se utiliza para definir la ascitis que no puede ser
eliminada o cuya recurrencia no puede ser evitada debido a una falta de res Alteraciones estructurales
y funcionales de la barrera
puesta a restriccin de sodio y dosis mximas de diurticos o al desarrollo de
intestinal
complicaciones relacionadas con los diurticos que impide el uso de dosis

j
Incremento de la
efectivas de estos frmacos. En cuanto al tratamiento, existen varias posibilida permeabilidad intestinal
des. Una de ellas es la paracentesis evacuadora; se puede incluso extraer todo Traslocacin bacteriana
el lquido asctico en una sola paracentesis. Despus de la paracentesis, se
debe expandir el volumen plasmtico con albmina intravenosa o dextranos. Otras infecciones Disfuncin del sistema
(respiratorias, urinarias,---+- reticuloendotelial
En pacientes mayores de 65 aos. sin antecedentes de encefalopata y con , Disfuncin de la inmunidad
cutneas, catteres)
una funcin heptica no excesivamente deteriorada (Child < 1 2) puede indi humoral y celular
carse la colocacin de un TIPS. La encefalopata heptica es la complicacin
Bacteriemia
ms importante y frecuente del TIPS. La presencia de encefalopata heptica
previa al TIPS o insuficiencia heptica grave son factores predictivos de ence
falopata tras la insercin de la prtesis. Si se produce dicha encefalopata, la Contaminacin del LA
mayora de los pacientes responden al tratamiento estndar, en algunos casos Actividad bactericida disminuida del LA

j
hay que reducir el calibre del TIPS. Teniendo en cuenta que la supervivencia Actividad bactericida
conservada del LA
a un ao de los pacientes con ascitis refractaria a diurticos es del 25%, otra
posibilidad teraputica para estos pacientes es el trasplante heptico (siendo,
Ascitis estril
bien las paracentesis evacuadoras o la colocacin del TIPS, el tratamiento de o bacteriascitis PBE o ascitis neutroctica cultivo negativo
soporte de la ascitis refractaria hasta el THO), que curar la ascitis al reemplazar
el hgado cirrtico por un hgado normal (MIR 08-09, 1 4). Figura 50. Patogenia de la PBE

Se entiende por ascitis a tensin a la situacin en que existe tal cantidad de
lquido asctico que dificulta el descenso diafragmtico y la expansin pul
monar provocando insuficiencia respiratoria restrictiva. El tratamiento ms
indicado es la paracentesis evacuadora con reposicin con albmina intra
venosa. Una vez eliminada la ascitis mediante paracentesis, los pacientes re
cibirn diurticos para prevenir la reacumulacin de ascitis.
1 9.3. Peritonitis bacteriana espontnea
Se puede definir la peritonitis bacteriana espontnea (PBE) como la infec
cin de la ascitis preexistente en ausencia de una fuente intraabdominal
obvia. Se considera que el mecanismo de produccin de la PBE se debe al
paso de microorganismos entricos a travs de la barrera mucosa intestinal,
alcanzando los ndulos linfticos mesentricos (fenmeno denominado
traslocacin bacteriana) y diseminndose por va hematgena a travs del
conducto torcico. Siendo facilitada la posterior colonizacin del lquido as
ctico, por la alteracin del sistema inmunitario que presentan estos pacien
tes a nivel local (escasa capacidad de opsonizacin del lquido asctico) y sis
tmica (actividad reducida del sistema mononuclear fagoctico) (Figura 50).
Se consideran factores de alto riesgo en un cirrtico para el desarrollo de
peritonitis bacteriana espontnea:
Los pacientes con hemorragia digestiva.
Los hospitalizados con ascitis y niveles bajos de protenas totales en l
quido asctico.
En cuanto a la bacteriologa. la mayora de las infecciones son producidas
por gramnegativos, y de ellos, el ms frecuente es E. coli. De los gramposi
tivos. el neumococo es el ms comn; los anaerobios son poco frecuentes,
y cuando se cultivan, deben hacer pensar en peritonitis bacteriana secun
daria.
Clnica
En cuanto a la clnica. lo ms frecuente es que los pacientes refieran dolor
abdominal y fiebre. Sin embargo, cada vez es ms comn el diagnstico
de peritonitis bacteriana espontnea en pacientes con muy pocos sntomas
abdominales o en los que slo se manifiesta por un empeoramiento de la
enfermedad heptica o la aparicin de encefalopata.
El diagnstico precoz permite instaurar inmediatamente el tratamiento, lo
que mejora el pronstico del paciente a corto plazo. Para ello. es impres
cindible realizar una paracentesis diagnstica a todo paciente cirrtico
con ascitis que ingresa en un hospital. as como a aqullos ingresados que
desarrollan signos o sntomas sugestivos de infeccin (fiebre, dolor abdo
minal. encefalopata heptica o deterioro del estado general) o muestran
alteraciones en la funcin renal o el hemograma. El diagnstico definitivo
lo da el cultivo, pero hasta que se obtienen los resultados de dicha prueba.
es necesario basarse en otros parmetros para establecer el diagnstico
de sospecha e iniciar el tratamiento emprico. Estas otras pruebas diag
nsticas son la medicin de leucocitos en lquido asctico, el nivel de lac
tato y el pH de lquido asctico o la diferencia entre pH arterial y el pH del
lquido asctico.

1 9 C o m p l i c a c i o nes d e la cir rosis

11-

De stas, la ms til es la medicin de leucocitos en lquido asctico, si son superior a 250 mm3. Los frmacos ms utilizados de forma emprica son las
ms de 500 por mm3; o lo que es mejor, la medicin de los polimorfonu
cleares (PMN) neutrfilos, que establecen el diagnstico de sospecha y per
miten el tratamiento cuando su nivel es superior a 250 por mm3.
En cuanto a los cultivos, estudios recientes han demostrado que la sensibi
lidad es mucho ms alta cuando se inocula el lquido asctico directamente
en frascos de hemocultivo. Siempre se debe descartar en estos pacientes la
peritonitis bacteriana secundaria. Datos que apoyan esta ltima son:
Un nivel de leucocitos por encima de 1 O.OOO/mm3.
Protenas en lquido asctico superior a 2,5 g/dl.
LDH superior a 225 U/1.
Glucosa menor de 50 mg/dl.
Existencia en los cultivos de mltiples patgenos, sobre todo, si hay
anaerobios (MIR 05-06, 1 0).
Ante la sospecha clnica y/o analtica de peritonitis bacteriana secundaria
deben realizarse tcnicas de imagen para confirmar o descartar perforacin
de vscera hueca o presencia de un foco sptico. La tcnica ms utilizada
actualmente es la TC abdominal. El tratamiento consiste en la cobertura con
antibiticos de amplio espectro y valorar la ciruga, o bien el drenaje percu
tneo bajo control radiolgico (en el caso de absceso).
Existen dos variantes de la PBE:
Bacteriascitis monomicrobiana no neutroflica. Se define como
la aparicin de un cultivo positivo en lquido asctico con menos de
250 PMN neutrfilos por mm3. En este caso, las bacterias gramposi
tivas no entricas, sobre todo estafilococos, son los grmenes ms
frecuentes. El 40% de estos casos evolucionan a una clara peritonitis
espontnea. Slo los pacientes sintomticos deben ser tratados con
antibiticos, ya que puede evolucionar a PBE. Por el contrario, en
los pacientes asintomticos se realiza observacin con repeticin de
la paracentesis y el cultivo, que suele negativizarse (no obstante, es
importante realizar la segunda paracentesis para confirmar su nega
tivizacin).
Ascitis neutroflica. Se define como la aparicin de un recuento de
polimorfonucleares mayor de 250/mm3 con cultivo estril. Se considera
una verdadera infeccin, ya que la evolucin clnica y la mortalidad a
corto y largo plazo es la misma que la de los pacientes con PBE, por lo
que el tratamiento es el mismo que el de sta (Tabla 37).
Cultivo del lquido PMN en lquido
asctico asctico (!mm')
Peritonitis bacteriana + 250
espontnea
Ascitis neutroctica 250
o PBE con cultivo
negativo
Bacteriascitis + < 250
monomicrobiana
Peritonitis bacteriana + (polimicrobiano) 250
secundaria
Tabla 37. Diagnstico de las diferentes formas de PBE (MIR 05-06, 8)
Tratamiento
El tratamiento de la peritonitis bacteriana espontnea debe iniciarse emp
ricamente si la cifra de polimorfonucleares neutrfilos de lquido asctico es
Digestivo 1 19
cefalosporinas de tercera generacin. Hay que repetir la paracentesis para
determinar de nuevo la cifra de PMN 48-72 horas tras el inicio del tratamien
to antibitico. El descenso de ms del 25% de la cifra de polimorfonucleares
es un marcador de adecuada respuesta al tratamiento. Si no, se debe evaluar
la posibilidad de una peritonitis secundaria o de la aparicin de resistencias
al tratamiento antibitico.
El tratamiento se hace con cefalosporinas de tercera generacin de 7 a 1 0
das, aunque e n algunos trabajos, los tratamientos de 5 das han sido efica
ces. Tambin ha demostrado ser eficaz la monitorizacin de los polimorfo
nucleares en lquido asctico, con suspensin del tratamiento cuando stos
disminuyen por debajo de 250. La administracin de albmina intravenosa
previene el desarrollo de insuficiencia renal.
Por otra parte, estudios recientes han demostrado que el norfloxacino (400
mg/da) es til en la profilaxis primaria o secundaria de la peritonitis bacte
riana espontnea en pacientes cirrticos con alto riesgo, como son aqullos
que tienen protenas en lquido asctico muy disminuidas (< 1 g/dl) si van
a requerir ingreso prolongado o existe un marcado deterioro de la funcin
hepatocelular, o los que han tenido un episodio previo de peritonitis bacte
riana espontnea (Tabla 38).
Profilaxis antibitica en la cirrosis
Pacientes con cirrosis y hemorragia digestiva
Pacientes que sobreviven a un episodio de PBE de forma indefinida
o hasta el trasplante heptico
Pacientes cirrticos con ascitis y protenas bajas en lquido asctico
durante el ingreso hospitalario
Pacientes cirrticos con ascitis y protenas bajas en lquido asctico
e insuficiencia heptica grave (bilirrubina > 3,2 mg/dl o plaquetas
< 98.000) indefinidamente o hasta el trasplante heptico
Tabla 38. Indicaciones de profilaxis antibitica en la cirrosis
1 9.4. Encefalopata heptica
El encefalopata heptica (EH) es un sndrome caracterizado por una
disminucin del nivel de consciencia, junto a alteraciones del intelecto
y cambios de personalidad que se producen como consecuencia de
una prdida de la funcin metablica heptica secundaria a una reduc
cin importante de parnquima heptico funcionante, ya sea aguda,
tal como ocurre en el caso de las hepatitis fulminantes, o crnica, como
ocurre en la cirrosis. En este ltimo caso, la prdida de parnquima he
ptico se asocia adems con un factor determinante en el desarrollo de
la EH, como es la derivacin ms o menos importante de sangre portal
a la circulacin sistmica a travs de la circulacin colateral. A travs de
estas vas "escapan" aminas y otros productos potencialmente neuro
txicos de procedencia intestinal.
Clnica
Se caracteriza por cambios en el estado mental que varan desde euforia o
alteraciones del sueo hasta coma profundo en los estadios avanzados; y
alteraciones neuromusculares que van desde incoordinacin o alteraciones
en la escritura hasta posturas de descerebracin, en los grados ms avanza
dos (Tabla 39).
 Man ual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

l#MM Euforia
Estado mental
o depresin
Asterixis
A veces Anormal
Existen dos modelos pronsticos para evaluar la supervivencia de los pa-
cientes con hepatopatas crnicas terminales:
Anormal Clasificacin Child-Pugh (vase Figura 52).
11 Letargia S
Sistema MELD.
111 Gran confusin S Anormal
MELD = 3,8 [Ln bilirrubina (mg/dl)J + 1 1 ,2 (Ln INRJ
IV Coma No Anormal + 9,6 [Ln creatinina (mg/dl)) + 6,4
Tabla 39. Grados de encefalopata heptica
Una puntuacin de Child-Pugh superior a 7, o bien un ndice MELD mayor
De forma rara, se puede observar en algunos pacientes la llamada mielo de 15, sientan la indicacin de trasplante (Tabla 41 ).
pata heptica que comprende un conjunto de sntomas como la parapa
resia espstica progresiva, hiperreflexia, reflejo cutneo plantar extensor y
dificultades en la deambulacin con sensibilidad preservada. Esta entidad Sistema MELD
parece haber sido relacionada con la existencia de comunicaciones porto Consideraciones
sistmicas. Tambin pueden sufrir de forma poco frecuente sntomas parkin
El rango de valores va de 6 a 40
sonianos como distonas, sndrome rgido-acintico, temblores posturales y El valor mnimo es 1 para cada una de las variables. Se usa en pacientes
deterioro precoz de la postura y la marcha. mayores de 1 2 aos
El valor se redondea al entero ms cercano
Si el paciente ha sido sometido a dilisis (al menos 2 veces durante
1 9.5. Aspectos mdicos del trasplante la semana anterior), el valor de creatinina a considerar es 4 mg/dl
Interpretacin
heptico ortotpico isogrupo
Indicacin de TIPS
- < 14, buena respuesta a TIPS
El THO se considera el tratamiento de eleccin para aquellos pacientes con - > 24, mala respuesta a TIPS; no indicacin a no ser que haya sangrado
hepatopatas agudas o crnicas cuando se hayan agotado otras alternativas activo por varices
teraputicas, y siempre que la esperanza de vida estimada al ao sea inferior - > 24, mejor respuesta a trasplante que a TIPS
a la que se prevea con el trasplante.
Trasplante heptico > 1 O
Indicaciones - < 9 mortalidad 1,9%
- > 40 mortalidad 71 ,3%
Son mltiples (Tabla 40). En nuestro medio, la indicacin ms frecuente
en adultos la constituye la cirrosis heptica descompensada, principalmente Lista de espera trasplante
secundaria al virus de la hepatitis C (seguida de cerca por la cirrosis etlica). - Pacientes con cirrosis descompensada con una puntuacin > 7 puntos
en la clasificacin Child-Pugh y una puntuacin > 1 5 en el sistema MELD
Tabla 41 . Consideraciones e interpretacin del sistema MELD
Enfermedad heptica crnica Enfermedad metablica heptica
Colestsicas Dficit a, -antitripsina Se estima que los pacientes en estadio A de Child tienen una supervivencia
Cirrosis biliar primaria Enf. de Wilson al ao del 90%, por lo que no estara indicado el trasplante.
Colangitis esclerosante Hemocromatosis primaria
primaria Glucogenosis Contraindicaciones (MIR oa-09, 21
Cirrosis biliar secundaria Protoporfiria eritropoytica
Enfermedades hepatocelulares Enf. almacenamiento lpidos Absolutas
Hipercolesterolemia familiar
Poshepatis homocigtica Neoplasias. El colangiocarcinoma y el hepatocarcinoma con afecta
Cirrosis txicas Hiperoxaluria primaria tipo I cin extraheptica impiden el trasplante. En el caso de neoplasias extra
Cirrosis alcohlica Polineuropata amiloidtica familiar hepticas se recomiendan periodos de remisin completa prolongados
Cirrosis autoinmunitaria Alteraciones hereditarias de coagulacin (al menos 2 aos, siendo necesario un periodo de al menos 5 aos si el
Cirrosis criptogentica
Insuficiencia heptica aguda grave tumor previo es un melanoma, carcinoma colorrectal o de mama, dada
la alta probabilidad de metstasis tardas).
Enfermedades vasculares Indeterminada
Enfermedades extrahepticas. La presencia de enfermedad extrahe
Sd. de Budd-Chiari Hepatitis vrica: A, B, C
ptica grave cardiorrespiratoria, neurolgica o psiquitrica contraindica
Enf. venooclusiva Toxicomedicamentosas
formalmente el trasplante.
Procesos vasculares
Tumores hepticos Infecciones. Aquella patologa infecciosa que no se controla adecua
Enf. metablicas (enf. de Wilson,
Carcinoma hepatocelular esteatosis. . . ) damente a pesar de tratamiento antibitico apropiado.
Carcinoma hep. fibrolamelar Condiciones sociales y/o psicolgicas. La adiccin activa a drogas, as
Enfermedad fibroqustca como el hbito etlico activo lo contraindican.
Hemangioendotelioma congnita del hgado
Tumores benignos
Poliquistosis heptica gigante Relativas
Enf. de Caroli
Fibrosis heptica congnita Edad. Superar los 65 aos es una contraindicacin en la mayora de los
Tabla 40. Enfermedades subsidiarias de trasplante heptico centros de trasplante.

1 9 Complicaciones d e l a cirrosis -
11 --
- -

Replicacin activa del VHB. Corregible con el tratamiento antiviral
pretrasplante.
Infeccin por VIH. Se pueden incluir en trasplante si la CV del VIH es
indetectable y el recuento de CD4 superior a 200 x 1 06 por litro.
lnmunosupresin postrasplante
Los agentes inmunosupresores inhiben o disminuyen la respuesta del siste
ma inmunitario a los aloantgenos del injerto.
Existen diversos tipos de inmunosupresores:
lnhibidores de la sntesis de interleucina-2 (inhibidores de la
calcineurina): ciclosporina y tacrolimus. Ambos frmacos pueden
dar lugar a efectos adversos graves, la mayora dosis-dependien
tes. Los ms frecuentes son nefrotoxicidad, hipertensin arterial y
sntomas neurolgicos, stos se relacionan sobre todo con tacroli
mus, destacando temblor, parestesias y menos frecuente cefalea y
convulsiones. Hiperglucemia y dislipidemia. Presentan las siguientes
interacciones: por inhibicin o induccin de las enzimas hepticas
(P450), que pueden llevar a niveles infrateraputicos o txicos, e in
cluso poner en peligro la vida del injerto o del paciente. La toxici
dad renal se potencia al asociar otros frmacos nefrotxicos como
aminoglucsidos, anfotericina B, trimetroprim, IECA y macrlidos. La
ciclosporina puede aumentar la toxicidad muscular de lovastatina y
colchicina (Tabla 42).
Anticuerpos monoclonales contra el receptor de interleucina-2:
basiliximab y daclizumab.
lnhibidores m-TOR: sirolimus y everolimus. Entre los efectos adver
sos ms frecuentes destacan hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia,
mielosupresin (leucopenia, trombocitopenia, anemia).
Agentes antimetablicos: azatioprina y micofenolato mofetilo. Toxici
dad de la azatioprina: mielotoxicidad, principalmente leucopenia dosis
dependiente, hepatitis y urticaria. Toxicidad del micofenolato: nuseas,
vmitos, gastritis, meteorismo, anorexia, diarrea, leucopenia, anemia,
pancitopenia
Corticoides: prednisona, metilprednisolona. Siendo los principales
efectos adversos la intolerancia hidrocarbonada, atrofia muscular, os
teoporosis, retraso o alteracin del desarrollo, retencin hidrosalina,
hipertensin arterial , sndrome de Cushing cuando se administra du
rante mucho tiempo a dosis elevadas.
Aumentan la concentracin
de los inhibidores de la calcineurina
(toxicidad)
Azoles: ketoconazol, itraconazol, fluconazol, voriconazol
Eritromicina, claritromicina, telitromicina
Cloranfenicol, metronidazol, estreptograminas
Antagonistas del calcio: diltiazem, verapamilo
Metilprednisolona (altas dosis)
Cimetidina, omeprazol
lnhibidores de la proteasa
Antidepresivos: nefazodona, fluoxetina, fluvoxamina
Hormonas: progestgenos, estrgenos
Lidocana, quinidina
Tabla 42. lnhibidores de la calcineurina (MIR 13-14, 87)
- -11
Digestivo 1 19
Las pautas de inmunosupresin que ms se utilizan son:
Doble terapia con inhibidores de la calcineurina y esteroides.
Triple terapia con inhibidor de la calcineurina, esteroides y micofenolato
mofetilo.
Triple terapia con inhibidores de la calcineurina, esteroides y anticuer
pos contra el receptor de interleucina-2.
Complicaciones mdicas postrasp lante
Infecciones. Estn favorecidas por la inmunosupresin. Se dividen en
infecciones del periodo inicial (3-4 primeras semanas postrasplante),
secundarias a bacterias nosocomiales (herpes simple, VHH-6, Candida,
Aspergillus); infecciones del periodo intermedio (del segundo al sexto
mes) ocasionadas por infecciones oportunistas (Pneumocystis, listeria,
Nocardia, micobacterias, criptococos); e infecciones del periodo tardo
(a partir de los 6 meses) secundarias a microorganismos comunitarios
(virus de la hepatitis, VEB, WZ).
Rechazo. Puede darse entre el 50-85% de los pacientes trasplanta
dos, y representa el 1 0- 1 5% de las prdida de injerto. Se debe tener
en cuenta que existe una doble agresin inmunolgica: contra el
epitelio biliar y el endotelio tanto venoso como arterial. Puede ser
de tres tipos:
Hiperagudo o fulminante. Mediado por el sistema ABO. Es poco
frecuente. Se producen anticuerpos contra las clulas endoteliales,
lo que genera obstruccin del endotelio sinusoidal y necrosis he
morrgica del hgado. Clnicamente se encuentra aumento de las
transaminasas, disminucin de protenas y encefalopata. No res
ponde al tratamiento, slo al retrasplante.
Agudo celular o reversible. Es el ms frecuente, hasta un 75% de
los rechazos. Se produce entre el 4 -1 4 da posoperatorio. lnmuno
lgicamente, cuando los CD4 > CDS, es reversible con corticoides
(hasta un 80%). En el otro 20%, los CDS > CD4 y se caracteriza por
una ductopenia. La clnica y la analtica es inespecfica y difcil de
valorar. Se debe sospechar en los pacientes jvenes (menos de 30
aos) y cuando la indicacin de trasplante fue por fallo heptico
fulminante. La biopsia heptica revela endotelitis, colangitis no
destructiva o infiltrado portal y arteritis.
Crnico o ductopnico. Tambin se llama sndrome de la desapa
ricin de los conductos biliares. Se produce de forma tpica en la
colangitis esclerosante donde ha sido trasplantado. Es responsable
de la prdida del 20% de los injertos. Existe un rechazo celular cor
ticorresistente que produce una dao ductal biliar (colestasis pro
gresiva) con prdida de los conductos lobulares y septales. El nico
tratamiento posible es el retrasplante.
Complicaciones tardas. Se deben a la toxicidad a largo plazo de los
inmunosupresores, como es la insuficiencia renal crnica, la diabetes
mellitus, dislipidemia y la aparicin de tumores de novo.
./ MIR 1 3-1 4, 87, 235
./ MIR 1 0-1 1 , 42
./ MIR 09-1 O, 35
./ MIR 08-09, 1 4, 2 1
./ MIR 07-08, 1 1
./ MIR 06-07, 8
./ MIR 05-06, 8, 1 O
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin
I d e a s c l a v e /
" El tratamiento de eleccin de la hemorragia por varices es doble: en
doscpico (ligadura o esclerosis) y farmacolgico (somatostatina o
terlipresina). En caso de fracaso de tratamiento de eleccin o hemo
rragia exanguinante, colocar baln de Sengstaken-Blakemore yTIPS.
" El tratamiento de la ascitis que no responde a medidas conservadoras
son diurticos que inhiban la accin de la aldosterona (espironolactona)
asociados o no a diurticos de asa (furosemida). En caso de refractarie
dad, es necesario valorarTIPS o paracentesis evacuadoras de repeticin.
" El diagnstico de PBE se realiza con presencia de neutrfilos
superior a 250/mm 3 Se acompaa de una presencia de prote
nas y LDH bajas y una glucosa similar a la plasmtica.
C as o s c l nicos .
Paciente cirrtico de larga evolucin que acude a Urgencias por au
mento del permetro abdominal y dolor abdominal difuso. La para
centesis diagnstica da salida a un lquido con 600 clulas/mm 3 con
80% de polimorfonucleares y 0,795 de g/dl de protenas. Cul de
estas medidas es la ms adecuada en esta situacin?
1 ) Realizar una paracentesis evacuadora total con reposicin del alb
mina.
2) Iniciar tratamiento con isoniacida, rifampicina, piracinamida y
etambutol en las dosis habituales.
3) Enviar una muestra de lquido asctico al laboratorio de microbiolo
ga y no iniciar tratamiento hasta conocer el resultado.
4) Incrementar significativamente la dosis de diurticos que tomaba
el paciente.
5) Iniciar de inmediato tratamiento con cefotaxima en dosis de 2 g i.v.
cada 6 u 8 horas.
RC: 5
Paciente de 51 aos con cirrosis heptica por virus C, en estadio
funcional B-8 de la clasificacin de Child-Pugh, sin antecedentes de
hemorragia digestiva alta. La endoscopia perora! demostr varices
esofgicas de gran tamao con "signos rojos" en su superficie. Cul
de las siguientes medidas es ms adecuada para prevenir el primer
episodio hemorrgico por varices esofgicas?
1 9 C o m p l i c a c io n e s de l a cirrosis
" El tratamiento de la PBE se realiza con frmacos que cubran especial
mente gramnegativos (cefalosporinas de tercera generacin). La pro
filaxis primaria (si hemorragia o protenas en lquido asctico < 1 g/dl)
y secundaria se realizan fundamentalmente con quinolonas.
" El trasplante heptico puede realizarse en todas las hepatopatas
terminales, salvo en el hepatocarcinoma no curativo, colangiocarci
noma y si existe consumo etlico activo.
" El trasplante est contraindicado en caso de enfermedad sistmica
grave, enfermedad infecciosa activa, enfermedad cardiopulmonar
grave, cirugas hepatobiliares extensas o contraindicacin tcnica
por diversas razones, trastornos psiquitricos graves o consumo et
lico o de drogas activo.
1} Escleroterapia endoscpica de las varices.
2)
3)
Administracin de calcioantagonistas.
Prescribir bloqueadores p no selectivos.
4) Derivacin portocava profilctica.
5) Ninguna. No est probado que ninguna de las medidas anteriores
sea eficaz.
RC: 3
Un paciente diagnosticado de cirrosis con descompensacin hidr
pica, en tratamiento diurtico, comienza con deterioro progresivo
de la funcin renal y disminucin de la diuresis. Tras la supresin
de los diurticos, presenta una concentracin de sodio en orina
< 1 O mEq/1; una relacin creatinina orina/creatinina plasma > 40;
una excrecin fracciona! de sodio < 1 y sedimento de orina normal.
Tras una prueba de expansin de volumen con infusin de coloides,
no se produce aumento de la diuresis ni mejora en los niveles de
creatinina srica. Ante qu entidad se encontrara?
1) Insuficiencia renal prerrenal por hipovolemia.
2) Necrosis tubular aguda por hipovolemia.
3) Nefrotoxicidad por frmacos.
4) Sndrome hepatorrenal.
5) Insuficiencia renal posrenal.
RC: 4

TU MORES H EPATOBILIARES
ORIENTACIN Tema cuya importancia es cada vez mayor a causa del aumento de la incidencia del hepatocarcinoma, hecho
MIR que se refleja en el cada vez mayor nmero de preguntas de ese tema en el MIR. Hay que centrarse
en las patologas predisponentes, el cribado, el diagnstico y el tratamiento.
20.1 . Tumores hepticos benignos
Hiperplasia nodular foca l
La hiperplasia nodular focal es el tumor benigno ms frecuente del hgado
despus de los hemangiomas. Puede verse a cualquier edad y en ambos
sexos, pero es ms comn en mujeres (en relacin de 9:1) jvenes (entre 20
y 50 aos).
Patogenia e histologa (MIR 1 3-14, 84)
La hiperplasia nodular focal, tambin conocida como hamartoma, se consi
dera un ndulo heptico de tipo regenerativo y no neoplsico. De hecho se
ha demostrado policlonalidad de sus clulas. La teora ms aceptada es que
esta lesin se origina en la respuesta del parnquima heptico a la hipoper
fusin que produce la arteria anmala que se encuentra generalmente en
el centro de lesin.
La hiperplasia nodular focal tiene generalmente una cicatriz central de te
jido conjuntivo donde se encuentra una arteria de tamao desproporcio
nadamente grande para el tamao del ndulo. Se observan hepatocitos de
aspecto normal con sinusoides y clulas de Kpffer. Puede haber prolifera
cin de conductillos biliares y el aspecto general del tejido del ndulo es
parecido al de la cirrosis heptica.
Diagnstico
El diagnstico de la hiperplasia nodular focal se basa fundamentalmente
en los exmenes de imgenes y slo excepcionalmente se requiere llegar
a obtener histologa mediante una biopsia o reseccin heptica. La gran
mayora de los pacientes no presenta sntomas y la lesin es un hallazgo
incidental en exmenes realizados por otras razones. En los pocos casos
en que hay sntomas asociados, stos son inespecficos (dolor, masa pal
pable, saciedad precoz). Las complicaciones como hemorragia o infarto
- -11
son anecdticos.
Digestivo
Los exmenes ms empleados son los siguientes:
TC. El escner o tomografa axial computarizada con tcnica helicoi
dal trifsica es uno de los exmenes que ms informacin aporta y que
puede confirmar el diagnstico al mostrar un ndulo que se refuerza
en la fase arterial y que muestra una cicatriz central, que luego se hace
isodensa en la fase portal.
RM. La resonancia nuclear magntica de abdomen, al igual que la TC,
puede ser de gran ayuda al mostrar las caractersticas vasculares tpicas
de la hiperplasia nodular focal, llegando a tener en algunos estudios
una altsima especificidad (98%), cuando se observan las caractersticas
tpicas.
Tratamiento y manejo
Debido a que la hiperplasia nodular focal es una lesin benigna no neo
plsica y casi siempre asintomtica, habitualmente no requiere tratamiento.
Generalmente se hace un seguimiento con imgenes de la lesin para de
mostrar que no hay aumento de tamao. Es importante tener en cuenta que
la necesidad de ciruga es casi excepcional en estos pacientes
RECUERDA
La hiperplasia nodular focal se diagnostica mediante RM o TC,
presentando en la arteriografa un aspecto estrellado tpico.
Hema ngiomas
Son los tumores benignos hepticos slidos ms frecuentes. Son ms co
munes en mujeres y habitualmente son un hallazgo de un estudio diag
nstico realizado por alguna otra razn. En la ecografa aparecen como
imgenes hiperecognicas, generalmente fciles de diagnosticar, y cuan
do hay dudas, la prueba diagnstica de eleccin es la resonancia magn
tica. Generalmente no es necesario ningn tratamiento, salvo que sean
muy grandes y den sntomas. En este caso, el tratamiento de eleccin es la
ciruga (MIR 05-06, 1 2).
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin
REC U E R DA
Los hemangiomas slo se tratan si producen sntomas, mediante
reseccin quirrgica.
20.2. Tumores malignos del hgado
y la va biliar
Carcinoma hepatocelular
El carcinoma hepatocelular (CHC) es la sexta neoplasia en frecuencia,
pero la tercera causa de muerte en nuestro medio. Es ms habitual en
varones y el pico de incidencia est en la quinta y sexta dcada de la vida
(MIR 1 0- 1 1 , 43).
Etiologa
Cirrosis. Subyace a la mayora de los CHC. Las etiologas causantes de
cirrosis ms frecuentemente asociadas con CHC son la infeccin por
VHC. VHB, la esteatohepatitis, la hemocromatosis y el consumo de al
cohol. Es raro en la cirrosis secundaria a CBP, enfermedad de Wilson o
hepatitis autoinmunitaria. Por tanto. aunque existe una clara asociacin
entre cirrosis y CHC. otros cofactores relacionados con la etiologa de
aqulla intervienen en su desarrollo (MIR 06-07, 3).
Infeccin crnica por VHB. Est en relacin con el fenmeno de la in
tegracin del ADN-VHB en el ADN de la clula husped y con mecanis
mos de transactivacin de oncogenes del husped por la protena Hbx
o una protena derivada de la regin pre-S2/S. Es la causa ms frecuente
de CHC en Oriente.
Infeccin crnica por VHC. En Espaa, se considera el factor subya
cente ms frecuentemente detectado en pacientes con CHC sobre h
gados cirrticos. La coinfeccin con el VHB y el consumo de alcohol
aumentan el riesgo de CHC asociado a VHC. Es la causa ms frecuente
de CHC en Occidente.
Hemocromatosis. El riesgo relativo de CHC en hgados cirrticos de
pacientes con hemocromatosis es mayor de 200. Generalmente apare
ce sobre hgados cirrticos y raramente en estadios precirrticos. Parece
surgir ms frecuentemente de focos hepticos sin hierro.
Otros trastornos metablicos. Glucogenosis tipo Y, tirosinemia, porfi
rias, sobre todo porfiria hepatocutnea tarda, dficit de a1 -antitripsina y
enfermedad de Wilson (raro).
Alcohol. Es un factor favorecedor de CHC, en cuanto que es un fac
tor etiolgico de cirrosis heptica, pero estudios epidemiolgicos no
han confirmado un aumento de riesgo respecto al de otras hepato
patas.
Otros factores. La atlatoxina 81 es una micotoxina que parece provo
car una mutacin en el oncogn supresor p53. Algunos frmacos, clo
ruro de vinilo y otros.
Clnica y diagnstico
Las formas de presentacin son mltiples. pero lo ms frecuente es que se
presente como dolor abdominal o masa abdominal palpable. En un 20%
aparece una diarrea crnica de mecanismo no claro. Puede dar lugar a ml
tiples fenmenos paraneoplsicos como eritrocitosis, hipercalcemia, hipo
glucemia, hiperlipidemia, porfiria hepatocutnea, disfibrinogenemia, criog
lobulinemia o ginecomastia. Se observa elevacin de la a-fetoprotena en el
20 Tu m o r e s h e p a t o b i l i a r e s
80% de los casos, pero se usa menos que la ecografa en los programas de
cribado (MIR 03-04, 1 79). Otros marcadores propuestos no han ofrecido
hasta ahora ventajas sobre la a-fetoprotena.
En la ecografa, aparece como ndulo hipoecoico en hgados cirrticos
no nodulares. En hgados nodulares pierde mucha especificidad. El CHC
presenta una vascularizacin casi exclusivamente arterial, a diferencia del
resto del parnquima heptico que tiene una vascularizacin mixta a r
terial y portal. Este hecho determina l a aparicin d e un patrn vascular
especfico en pruebas dinmicas (TC o RM con contraste) consistente en
intensa captacin de contraste en fase arterial, seguida de lavado de con
traste (wash out) en fase portal y tarda que permite realizar el diagnstico
concluyente de CHC en pacientes afectados de cirrosis heptica sin ne
cesidad de confirmacin histolgica (MIR 1 1 -1 2, 1 ). La sensibilidad de la
TC es del 56% debido a que los tumores pequeos son isodensos con el
parnquima circundante. La imagen de la TC helicoidal usando contraste
intraarterial mejora la sensibilidad hasta el 87%, incluso para tumores de
menos de 1 cm.
La RM con contraste se considera ms sensible que la TC, y es sobre todo
til para distinguirlo de la hiperplasia adenomatosa y del hemangioma ca
vernoso.
Algoritmo diagnstico ante la deteccin de un ndulo heptico mediante
una ecografa sobre un hgado no cirrtico:
Se requiere confirmacin histolgica (PAAF guiada por ecografa o TC).
Algoritmo diagnstico ante la deteccin de un ndulo heptico mediante
una ecografa de cribado sobre un hgado cirrtico (Figura 51):
Ndulo > 1 cm. El diagnstico de CHC se puede hacer sin necesidad de
biopsia/citologa si se detecta el patrn vascular especfico (hipercapta
cin arterial con wash out) mediante una tcnica de imagen dinmica
(ecografa con contraste, TC o RM). En caso contrario ser necesario la
confirmacin histolgica.
Ndulo < 1 cm. Dado que la probabilidad de que un ndulo infracenti
mtrico sea un CHC es muy baja y que la caracterizacin de estos ndu
los es muy compleja, se recomienda realizar un seguimiento estrecho
cada 3-4 meses para detectar precozmente un crecimiento que haga
sospechar de su naturaleza maligna.
Ndulo heptico
en ecografa de cribado
< l cm > l cm
Seguimiento Patrn vascular
cada 3-4 meses especfico TC/RM
Diagnstico CHC
Figura 51. Algoritmo diagnstico del carcinoma hepatocelular
Pronstico y tratamiento
A pesar de los grandes avances en el diagnstico y tratamiento, el CHC
constituye una de las neoplasias con menores tasas de curacin, de
11

modo que la tasa de mortalidad prcticamente iguala su tasa de inci
dencia. Dado que este cncer aparece en la mayora de los casos aso
ciado a una cirrosis heptica y que la nica posibilidad de aplicar trata
mientos con intencin curativa es diagnosticar la enfermedad en fases
iniciales, se recomienda la realizacin de una ecografa abdominal de
cribado cada 6 meses en todos aquellos pacientes cirrticos. Una
vez realizado el diagnstico de CHC es fundamental realizar una correcta
estadificacin de la enfermedad, evaluando el nmero y tamao de los
focos y la presencia de invasin portal y/o enfermedad extraheptica.
Asimismo, teniendo en cuenta que la mayora de los tratamientos pue
den condicionar una descompensacin de la hepatopata de base, es
fundamental evaluar de forma precisa la reserva funcional heptica. En
este sentido, en los ltimos aos han aparecido diferentes sistemas de
estadificacin. El ms empleado en nuestro medio es el BCLC
Clinic LiverCancer) que considera la extensin tumoral (tamao y nmero
de ndulos, invasin portal y enfermedad extraheptica), funcin hep
tica (Child-Pugh) y el estado general del paciente y relaciona el estadio
de la enfermedad con las posibles opciones teraputicas (Figura 52)
(MIR 06-07, 6; M I R 05-06, 22):
Estadio muy temprano (estadio O). Pacientes Child A con ndulo ni
co menor de 2 cm. Si el paciente tiene una cirrosis compensada sin
hipertensin portal significativa, ser candidato a ciruga, en caso con
trario, si no existe contraindicacin, el tratamiento curativo de eleccin
ser el trasplante.
Estadio inicial (estadio A). Pacientes con funcin heptica conservada
que presentan un tumor limitado (ndulo nico menor de 5 cm o un
mximo de 3 ndulos hasta 3 cm), son candidatos a tratamiento con
intencin curativa:
Reseccin quirrgica: pacientes no cirrticos o Child A sin HTP.
THO: pacientes Child B y C. Permite curar el CHC y la cirrosis
(MIR 1 1 -1 2, 2; MIR 05-06, 22).
Digestivo 1 2O
Ablacin percutnea: pacientes en los que no es posible la ciruga
y el THO est contraindicado por patologa asociada, o bien como
tratamiento durante la lista de espera est indicado la ablacin per
cutnea. Dicha ablacin se puede realizar mediante la instilacin
de sustancias qumicas, principalmente etanol y cido actico, o
mediante la modificacin de la temperatura intratumoral, como en
el caso de la radiofrecuencia (MIR 04-05, 22).
Estadio intermedio (estadio B). Pacientes con tumores multinodulares
que exceden los criterios anteriormente descritos, sin invasin vascular
ni extraheptica, con funcin heptica y estado general conservado. El
nico tratamiento eficaz es la quimioembolizacin transarterial (TACE).
Estadio avanzado (estadio C). Pacientes con funcin heptica conser
(Barcelona vada con un CHC con invasin vascular y/o extraheptica o con afecta
cin leve del estado general. Tratamiento quimioterpico con sorafenib
(ha demostrado que mejora la supervivencia y el tiempo de progresin
frente al placebo) (MIR 1 1 -12, 38).
Estadio terminal (estadio D). Tumor extenso sobre cirrosis descom
pensada con funcin heptica muy deteriorada e importante deterioro
del estado general. Supervivencia inferior a 3 meses y nicamente se les
puede ofrecer tratamiento sintomtico.
./ MIR 1 3-14, 84
./ MIR 1 2-13, 39
./ MIR 1 1 - 1 2, 1, 2, 38
./ MIR l 0-1 1 , 43
./ MIR 06-07, 3, 6
./ MIR 05-06, 1 2, 22
./ MIR 04-05, 22
./ MIR 03-04, 1 79

Estadio O Estadio A Estadio B Estadio e Estadio D

Child A Child A, B, C Child A,B Child A, B ChildC

t t t t
Estadio muy temprano Estadio inicial Estadio intermedio Estadio avanzado
Estadio terminal
ndulo nico < 2 cm 1 ndulo < 5 cm o 3 ndulos < 3 cm multinodular trombosis portal

nico 1 ndulo < 5 cm o 3 ndulos < 3 cm

t
Presin portal/bilirrubina ---Gfflntl
Elevada Enfermedades
asociadas
Normal

j No S

Reseccin Trasplante heptico Alcoholizacin/RF Quimioembolizacin Nuevos agentes

Sorafenib

f
Tratamientos curativos Tratamientos paliativos Tratamiento sintomtico

Figura 52. Algoritmo del tratamiento del carcinoma hepatocelular (MIR 1 2-13, 39)

11
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin
Ideas clave
" Todas las hepatopatas crnicas predisponen a hepatocarcinoma.
La etiologa ms frecuente es la viral. El virus ms oncognico es el
VHB, aunque la causa ms habitual sea el VHC. por su mayor preva
lencia.
C a s o s c l nicos . /
Paciente de 50 aos, con antecedentes de cirrosis heptica por virus
C de la hepatitis y de ascitis controlada con diurticos. En una eco
grafa rutinaria se describe la presencia de una lesin ocupante de
espacio de 4,5 cm de dimetro en el segmento VIII. Se realiza una
puncin-aspiracin con aguja fina cuyo resultado es compatible con
carcinoma hepatocelular. Los anlisis muestran un valor de bilirru
bina de 2,5 mg/dl, creatinina 0,8 mg/dl, INR de 1,9 y a-fetoprotena
de 40 Ul/1. Se realizar una endoscopia que demuestra la presencia
de varices esofgicas de pequeo tamao. La medicin del gradien
te de presin venosa heptica refleja un valor de 1 4 mmHg. Seale
cul de las siguientes es la actitud de tratamiento ms correcta:
2 0 Tu mores h e p a t o b i l i a r e s
11
" El cribado se realiza en esta poblacin mediante ecografa y deter
minacin de a-fetoprotena srica.
" Los tumores de mayor tamao o nmero slo pueden tratarse per
cutneamente.
" En caso de invasin vascular, el tratamiento es paliativo.
1 ) Actitud expectante, con repeticin cada 3 meses de ecografa para
la valoracin del crecimiento de la lesin.
2) Segmentectoma con amplio margen de seguridad.
3) Tratamiento paliativo por la excesiva extensin de la enfermedad
tumoral.
4) Tratamiento exclusivo mediante embolizacin transarterial, en se
siones repetidas de acuerdo a la reduccin del tamao tumoral.
5) Trasplante heptico, si el paciente no presenta contraindicaciones
para su realizacin.
RC: 5; MIR 04-05, 22
 Digestivo

,
E N F ERM E DADES D E LA VESICU LA BILIAR
Y CO N DU CTOS BILIARES

ORIENTACIN Tema que se centra fundamentalmente en la patologa biliar, sobre todo en la litiasis v sus complicaciones, as como

MIR en la actitud quirrgica ante ellas. Se deben saber distinguir las caractersticas de los cuatro grandes sndromes:
colelitiasis, colecistitis, clico biliar v colangitis. El leo biliar ha sido igualmente cuestionado.

2 1.1 . Litiasis biliar o colelitiasis RECUERDA

Se denomina litiasis biliar o colelitiasis a la presencia de clculos dentro
de la vescula biliar. Los clculos biliares generalmente se forman en la
vescula biliar, sin embargo, pueden hacerlo a cualquier nivel del tracto
biliar (Figura 53).
Los clculos ms frecuentes son los mixtos, con predominio de
colesterol.
Los ms frecuentes en nuestro medio son los clculos de colesterol y los
mixtos, que suponen ms del 75% de los casos. Los clculos pigmentarios
se calcifican con ms frecuencia. En general, entre el 25% y el 35% de los
clculos estn calcificados.

Vescula biliar Conducto heptico derecho Conducto heptico izquierdo Composicin de la bilis
Tronco celaco La bilis tiene cuatro constituyentes mayores: cidos biliares, fosfolpidos,
colesterol y bilirrubina.

Los cidos biliares son compuestos solubles en agua y sintetizados en el

hgado desde el colesterol. Despus de la sntesis, son conjugados, excre
tndose a la bilis por transporte activo y almacenndose en la vescula
biliar. Despus de las comidas. la colecistocinina se libera de la mucosa del
intestino delgado y estimula la vescula biliar, que se contrae y libera los
cidos biliares conjugados en el intestino para facilitar la absorcin de gra
sa. Posteriormente se absorben casi en su totalidad por transporte activo
en el leon.

Patogenia de los clculos de colesterol

Cstico Coldoco Vena porta Vena cava
El desequilibrio entre la concentracin de colesterol y sales biliares ms
fosfolpidos que tratan de mantenerlo en solucin es, bsicamente, lo
Figura 53. Anatoma de las vas biliares que predispone a la formacin de clculos de colesterol. La bilis litog
nica es, con ms frecuencia, el resultado del aumento de la secrecin de
Segn su componente principal pueden diferenciarse tres tipos fundamen colesterol. La secrecin biliar del colesterol aumenta con la edad y con
tales de clculos biliares: otros factores. El riesgo de litiasis biliar no se correlaciona con el coleste
De colesterol. rol total srico, pero s se correlaciona con la disminucin del colesterol
Mixtos (colesterol y carbonato clcico). HDL y con el aumento de triglicridos. De hecho, el que haya altas con
Pigmentarios (negros y marrones, con un alto contenido en bilirrubinato centraciones de protenas y lpidos en la bilis favorece la formacin de

clcico). litiasis.

--- --------------------
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin
REC U ERDA
El riesgo de colelitiasis no se correlaciona con el colesterol total s
rico, sino con la disminucin del HDL y el aumento de triglicridos.
El barro biliar se piensa que es el precursor de litiasis. ste puede causar por
s mismo dolor biliar y colecistitis aguda.
Factores predisponentes de clculos
de colesterol
Aproximadamente un 1 0% de los adultos tienen clculos biliares en nuestro
medio. Aparecen con mayor frecuencia en el sexo femenino y si existe histo
ria familiar de colelitiasis.
Existe una serie de factores que favorecen la presencia de clculos de coles
terol:
Determinadas zonas geogrficas como Chile o pases escandinavos.
Obesidad por incremento de la secrecin de colesterol.
Prdida rpida de peso. Por aumento de la secrecin de colesterol y
disminucin de cidos biliares.
Frmacos. Los estrgenos aumentan la secrecin de colesterol y proba
blemente disminuyen la secrecin de cidos biliares. Por este motivo,
el embarazo es un factor de riesgo para el desarrollo de colelitiasis. El
clofibrato incrementa la secrecin biliar de colesterol. Ceftriaxona y so
matostatina son otros frmacos asociados con incremento de clculos
de colesterol.
Enfermedad por reseccin ileal por disminucin de la absorcin de sa
les biliares.
La edad. Aumenta la secrecin de colesterol y disminuye el pool de ci
dos biliares.
La hipomotilidad de la vescula biliar.
Enfermedades asociadas: cirrosis heptica, diabetes mellitus, enferme
dad de Crohn, dislipidemia, estados hemolticos.
Factores de riesgo
para la litiasis pigmentaria
Clculos pigmentarios negros. Cirrosis alcohlica, estados hemolti
cos, edad avanzada y nutricin parenteral.
Clculos marrones. Infecciones biliares de repeticin.
Clnica
La litiasis en la vescula se diagnostica con frecuencia al realizar una ecografa
abdominal, dada la elevada prevalencia de esta enfermedad. No obstante,
es importante recordar que la mayor parte de las colelitiasis (hasta el 80%)
son asintomticas y no van a provocar ninguna entidad clnica o compli
cacin evolutiva. Cuando hay sntomas, son debidos a las complicaciones:
clico biliar, colecistitis aguda, colangitis y pancreatitis aguda.
La primera manifestacin sintomtica de la colelitiasis, y la ms frecuente,
suele ser el clico biliar.
Diagnstico de la litiasis biliar
La ecografa es el mtodo ms usado. En las radiografas simples de abdo
men se vern slo los clculos calcificados (MIR 1 3-14, 77).
21 E , f " m e d a d e s de l a " ' ' '" ' b l h a , y m d , < t o s b h a , e ,
Indicaciones de tratamiento
En general, los pacientes asintomticos no se deben tratar. Sin embargo, se
ha recomendado colecistectoma en algunas situaciones especiales (algu
nas controvertidas), aunque sean asintomticos (MIR 05-06, 1 3-CG):
Clculos mayores de 2,5 cm (se asocian con ms frecuencia a colecistitis
aguda que los clculos pequeos).
Anomalas congnitas con clculo.
Los pacientes diabticos tienen mayor mortalidad por colecistitis (hasta
un 20%), pero la mayora de los autores no recomiendan colecistecto
ma profilctica en diabticos.
Concomitantemente con ciruga de la obesidad, aunque est en dis
cusin.
Anemia falciforme: la colecistitis puede precipitar crisis hemolticas
graves.
Calcificacin vesicular (vescula de porcelana) por su alta asociacin al
cncer de vescula, aunque esta asociacin se encuentre actualmente
en entredicho.
Poblaciones con alta tasa de litiasis biliar asociada a cncer de vescula,
tal y como sucede en la poblacin de indios americanos o en la India.
Tipos de tratamiento
Ciruga. Actualmente, el procedimiento de eleccin es la colecistecto
ma laparoscpica. Tiene una mortalidad casi nula y mnima morbilidad
cuando se realiza de forma electiva, obteniendo mejores resultados que
con ningn otro tratamiento.
Tratamiento mdico con cidos biliares, utilizndose el cido urso
desoxiclico, con o sin quenodesoxiclico. Seran candidatos a este tra
tamiento los pacientes asintomticos con clculos de colesterol no cal
cificados menores de 1 5 mm de dimetro y con vescula funcionante. El
principal inconveniente es la recidiva de la enfermedad litisica en un pla
zo breve de tiempo, la baja adhesin por sus efectos adversos y el elevado
coste/efectividad del tratamiento comparado con la colecistectoma.
Litotricia biliar extracorprea. Puede aplicarse este tratamiento en
pacientes con litiasis biliar no complicada que presentan clculos ra
diotransparentes de un tamao mximo de 20 mm y con una vescula
biliar funcionante. Como principal complicacin, presenta clico biliar
y hasta un 5% necesitan la realizacin de una CPRE con esfinterotoma
urgente. Existe una recidiva de un 10-1 5%, por lo que se necesita tomar
cidos biliares de forma prolongada posteriormente, lo que hace que
apenas se emplee.
Complicaciones de la colelitiasis
Clico biliar (Figura 54)
Constituye el sntoma principal de la litiasis y se presenta cuando un clculo
obstruye alguno de los puntos crticos del sistema biliar. El dolor tiene su
origen en la hipertensin brusca de la vescula o de la va biliar, aparecida
como consecuencia de la oclusin.
Etiologa. lmpactacin transitoria de litiasis en el conducto cstico (lo
que impide el adecuado vaciamiento de la vescula biliar) o en el con
ducto coldoco (lo que imposibilita el adecuado drenaje coledociano).
Clnica. Se inicia en el periodo postingesta con dolor opresivo, conti
nuo y progresivo en hipocondrio derecho o epigastrio y puede irradiar
se al flanco derecho o la espalda. Se suele acompaar de nuseas y/o
vmitos.
Diagnstico. Se basa en la clnica junto con ecografa (que ratifica la
existencia de la litiasis, si sta no era ya conocida).
11
 Digestivo 121
Tratamiento. Es sintomtico, con analgesia y antiemticos. Siendo de Etiologa. El 90% de las colecistitis son litisicas. Se inicia con la
eleccin los AINE. obstruccin prolongada del conducto cstico por un clculo, lo que
condiciona un aumento de la presin intravesicular. La incidencia es
mayor en mujeres y el microorganismo ms frecuentemente impli
cado es E. coli (MIR 06-07, 22). Sin embargo, hay casos de colecistitis
Hgado
aguda acalculosa (1 0%), ms frecuentes en varones, que suele estar
asociada a un mal vaciamiento de la vescula biliar y que puede ver
se en pacientes crticamente enfermos, en pacientes traumatizados,
en grandes quemados, tras ciruga biliar, en pacientes con nutricin
parenteral prolongada, tras circulacin extracorprea, en el SIDA (ci
tomegalovirus, Salmonella, Cryptosporidium), diabetes mellitus, ateros
clerosis sistmica, y en nios con anormalidades del tracto biliar o con
Conductos hepticos

determinadas enfermedades sistmicas. Los grmenes ms frecuen

temente aislados son gramnegativos, como E. coli, Klebsiella y tambin
Litiasis estreptococo del grupo D, estafilococos y Clostridium. Constituye un
impactada cuadro muy grave. La colecistitis enfisematosa es una forma rara de
colecistitis ( 1 %), ms frecuente en pacientes varones y diabticos.
Aproximadamente el 30-50% son alitisicas. Se caracteriza por la pre
sencia de gas en la luz y pared de la vescula, producido generalmente
por Clostridium perfringens. Evoluciona como una sepsis rpidamente
progresiva, con alta mortalidad.
Clnica. La clnica suele desencadenarse tras una ingesta abundante. En
Wirsung la mayora resulta de la impactacin de un clculo en el conducto csti
co. El paciente aqueja dolor en hipocondrio derecho (primer y ms fre
Pncreas
cuente sntoma), que habitualmentese irradia hacia escpula, nuseas,
vmitos y fiebre. La fiebre puede estar ausente, sobre todo en pacientes
mayores.
En la exploracin, es caracterstica la hipersensibilidad en hipocon
Figura 54. Clico biliar drio derecho con dolor que impide la inspiracin profunda (signo de
Murphy positivo). No es habitual la ictericia, slo cuando se produce
Colecistitis aguda (Figura SS) una colecistopancreatitis o sndrome de Mirizzi (fistulizacin de un
clculo vesicular al heptico comn o al coldoco). Si el dolor se in
Es el sndrome clnico caracterizado por la inflamacin de la pared vesicular tensifica de forma sbita, y la reaccin peritoneal aumenta junto con
que se manifiesta por dolor abdominal, sensibilidad en el hipocondrio dere fiebre superior a 39 C y leucocitosis, debe sospecharse una perfora
cho, fiebre y leucocitosis. cin vesicular.
Diagnstico. El diagnstico se sospecha por la clnica. La analtica
suele demostrar leucocitosis. En las radiografas, en menos del 20% se
visualiza un clculo radioopaco. La ecografa es la tcnica ms utiliza
da (aporta signos indirectos); sin embargo, la tcnica ms especfica
es la gammagrafa con HIDA (signos directos), salvo si hay colestasis
asociada.

!..'?--- Conductos hepticos

REC U E R DA
La tcnica ms especfica para su diagnstico es la gammagrafa
Conducto cstico

con HIOA, aunque la ms utilizada es la ecograffa.

Tratamiento. Consiste en aporte de lquidos intravenosos, analgsicos

y antibiticos ajustados al antibiograma.
El tratamiento definitivo de la colecistitis aguda es quirrgico, dado que
existe un alto riesgo de recurrencia (vase la Seccin de Ciruga general
para ampliar el tratamiento quirrgico).
Existe controversia sobre el momento ms adecuado para realizar la
Wirsung
colecistectoma. Una de las actitudes ms aceptadas es el tratamiento
Pncreas conservador (que suele ser efectivo en el 75% de los casos), "enfriandd'
la colecistitis y haciendo ciruga diferida (tras 4-6 semanas).Tras 48 horas
de tratamiento conservador, se reevala al paciente y, si la evolucin no
es satisfactoria, se indica ciruga precoz. Otra opcin es la intervencin

--11
Figura 55. Colecistitis aguda temprana (no ms de 72 h) para evitar complicaciones.
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

Hay que tener en cuenta dos entidades poco frecuentes de colecistitis que
precisan de intervencin quirrgica urgente (vase Tabla 43).
RECUERDA
Se reserva la colecistectomfa urgente para aquellos pacientes gra
ves o con colecistitis complicada (alitisica o enfisematosa). Si el es
tado general del paciente es muy malo, se practica colecistostoma
guiada por ecografa.
Etiologa. La causa es la migracin de un clculo desde la vescula al in
testino (habitualmente duodeno), lo ms habitual por una fstula entre
la va biliar y el intestino.
Ocurre con mayor frecuencia en mujeres de 65-75 aos. El 50-75% re
fiere antecedentes de patologa biliar. La mortalidad es elevada por la
dificultad diagnstica y edad avanzada.

Complicaciones de la colecistitis aguda:

Empiema e hydrops vesicular, que necesitan un tratamiento qui
rrgico urgente.
Colecistitis xantogranulomatosa: engrosamiento de la pared de
aspecto pseudotumoral (diagnstico diferencial con cncer de ve
scula).
Vescula en porcelana: inflamacin crnica con calcificacin de la
pared. Riesgo de malignizacin por lo que debe extirparse.
Perforacin, que puede ser:
Localizada. Progresan los sntomas y aparece fiebre y masa pal
pable, junto con absceso pericolecstico (es lo ms frecuente).
Libre con peritonitis biliar.
Hacia una vscera hueca (fstula colecistoentrica): duodeno o
sndrome de Bouveret (lo ms frecuente), o leon distal (leo
biliar), estmago, o colon. Suelen ser asintomticos, pero pue
den producir leo biliar. Suele producir aerobilia.

Sndrome de Mirizzi: fstula colecistocoledocal. El tratamiento es

la colecistectoma y colecoplastia sobre tubo de Kehr, y si no es
Ciego Clculo impactado en leon distal
posible, la derivacin bilioentrica.

leo biliar Figura 56. Patogenia del leo biliar

Cuadro de obstruccin mecnica intestinal por un clculo biliar grande im
pactado en leon terminal, que ha migrado desde la va biliar, por lo gene
ral a travs de una fstula bilioentrica. Los clculos aumentan su tamao
por sedimentacin del contenido intestinal sobre los mismos. Sin embargo,
slo el 1 5-20% de los clculos migrados cursarn con obstruccin intestinal
(Figura 56 y Figura 57).
Diagnstico. El estudio radiogrfico es diagnstico cuando revela la
presencia de aire en la va biliar (aerobilia). Tambin se observa dilata
cin de intestino delgado con niveles hidroareos, y en menos del 20%
se visualiza el clculo (MIR 05-06, 1 6-CG).
Tratamiento. El tratamiento de eleccin es la enterolitotoma (localiza
cin del clculo y extraccin). La tasa de recidiva alcanza casi un 20%. La

Litisica Alitisica Enfisematosa

Frecuencia 90% 1 0% 1%
Paciente tpico Mujer Crticamente enfermos, traumatizados, grandes quemados, Varn
tras ciruga biliar, nutricin parenteral prolongada, circulacin Diabtico
extracorprea, en el SIDA (CMV, Salmonella, Cryptosporidium), 30-50% son alitisicas
diabetes mellitus. aterosclerosis en nios con anormalidades
del tracto biliar o con determinadas enfermedades sistmicas
Microorganismo E. coli Gramnegativos como E. coli, Klebsie/la y tambin estreptococo Clostridium perfringens
(MIR 06-07, 22) del grupo D, estafilococos y Clostridium perfringens
Clnica tpica Dolor en hipocondrio Suele ser difcil la valoracin por ser paciente crtico Se caracteriza por la presencia de gas
derecho irradiado, nuseas, en la luz y pared de la vescula
vmitos y fiebre Evoluciona como una sepsis
rpidamente progresiva, con alta
mortalidad
Tratamiento Tratamiento conservador Tratamiento mdico intensivo +/ colecistostoma percutnea Ciruga inmediata
vs quirrgico vs ciruga urgente

- 1 1---------- ------ --------

Tabla 43. Distintos tipos de colecistitis (MIR 1 O1 1, 36-CG)

2 1 E n f e , m e d a d e s de l a m l r n l a b i l l a , y "" ' " " " b l l l a,es

-
colecistectoma concomitante estar determinada por el estado gene
ral del paciente y la dificultad del gesto quirrgico, pero son muchos los
autores que la desaconsejan.
Digestivo 1 21
El 1 0-1 5% de los pacientes con colelitiasis sintomtica tienen coledocolitiasis
(MIR l l -1 2, 3).
Etiologa. La mayora son clculos migrados desde la vescula, aunque
pueden formarse de novo, dentro del propio coldoco. En este caso,
suelen ser de bilirrubinato clcico.
Clnica. Los clculos de coldoco pueden cursar asintomticos o pro
ducir clico biliar, colangitis o pancreatitis. Ante un cuadro de colangitis
o ictericia en un paciente colcecistectomizado, hay que pensar siempre
en coledocoliatisis residual.
Diagnstico. Como aproximacin diagnstica a su existencia se puede
realizar una ecografa abdominal.
Siendo las pruebas diagnsticas de eleccin la colangio-RM o la
ecoendoscopia. No obstante, el mejor mtodo diagnstico es la co
langiografa retrgrada endoscpica (CPRE), pues permite realizar una
colangiografa, extraccin de clculos y esfinterotoma endoscpica
(MIR l l -1 2, 4).

RECU ERDA
La colangio-RM ofrece imgenes diagnsticas tan buenas como la
Figura 57. leo biliar. Clculo en leon
CPRE, pero no es teraputica, por lo que se puede realizar cuando
Colecistosis hiperplsicas existan dudas del diagnstico por ecografa.

Representa un grupo de anormalidades degenerativas de la vescula biliar,

caracterizadas por proliferacin de los tejidos normales y depsitos de lpi
dos en la pared de la vescula biliar.
La adenomiomatosis y la colesterolosis son las formas ms comunes.
Cuando son localizadas, pueden formarse plipos. No son precursores de
carcinoma.
Coledocolitiasis (Figura 58)
Tratamiento. Depende de la manifestacin clnica que est producien
do la coledocolitiasis:
Asintomtica: CPRE con esfinterotoma y extraccin de clculos
asociada a colecistectoma laparoscpica programada (si haya co
lelitiasis asociada).
Produce clicos biliares: CPRE con esfinterotoma y extraccin de
clculos asociados a colecistectoma laparoscpica programada (si
hay colelitiasis asociada).
Ocasiona colangitis: vase apartado correspondiente.
Produce pancreatitis: vase apartado correspondiente.

Si no es posible la extraccin de los clculos en la CPRE, habr que rea

Paciente lizar exploracin de la va biliar durante la ciruga (colangiografa intrao
con coledocolitiasis
peratoria con extraccin de los clculos).
Confirmacin con ecografa

Colangitis (MIR 06-07, 22)

Esfinterotomia endoscpica
y extraccin de clculos
Infeccin de la va biliar, por lo general, secundaria a coledocolitiasis, esteno
sis y/o tumores de la va biliar y periampulares.
Intentar tratamientos alternativos
Resolucin? ___ No -
(ciruga, litotricia, prtesis)
Con la aparicin del SIDA, se han producido casos de colangitis por CMV o
criptosporidios.

t
S
La va de entrada de la infeccin ms frecuente es por va portal. Tambin
Vescula biliar presente? --+- No ---- Control evolutivo puede haber infeccin ascendente desde el duodeno (ms frecuente en es

t
S
finterotomizados o tras derivacin bilioentrica), va linftica o va sistmica
a travs de la arteria heptica.

t Colecistectoma
Riesgo quirrgico elevado? --+- No -
laparoscpica electiva
Clnica. Se caracteriza por la trada de Charcot: ictericia, dolor en hipo
condrio derecho y fiebre intermitente. Presentan leucocitosis y hemo
cultivos generalmente positivos, siendo E. coli el microorganismo ms

t frecuentemente aislado (MIR 06-07, 22). El anaerobio ms comn

mente encontrado es el Bacteroides fragilis.
t
S
Una forma ms grave, aunque menos frecuente, es la colangitis su
purativa aguda o colangitis aguda txica, que se presenta casi exclu
sivamente en mayores de 70 aos, y se caracteriza por la pentada de
No tratamiento adicional

Figura 58. Manejo de la coledocolitiasis Reynolds: trada de Charcot ms shock y obnubilacin. El tratamiento

11
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

es descompresin urgente endoscpica o quirrgica ms antibiti

cos.
En Oriente es comn la colangitis pigena recurrente, de causa bacteriana,
que se presenta como ataques intermitentes de colangitis sin litiasis ni este
nosis biliar. Otras colangitis orientales estn producidas por la infeccin por
Clonorchis sinensis o por Ascoris /umbricoides. La primera se trata con prazi
quantel y la segunda con pamoato de pirantel (Figura 59) (MIR 09-1 O, 39). Dilatacin va biliar
Diagnstico. Es clnico y se basa en la trada de Charcot. t
Tratamiento. Se basa en antibioterapia asociada a CPRE con esfintero Bilis retenida

toma y extraccin de clculos y colecistectoma laparoscpica progra t

Infeccin
mada (si existe colelitiasis asociada).

Pancreatitis
Vase Captulo 22.

./ MIR 1 3-14, 77
./ MIR 1 1 -12, 3, 4 Litiasis impactada
./ MIR 10-1 1 , 36-CG
./ MIR 09-1 O, 39
./ MIR 06-07, 22
./ MIR 05- 06, 13-CG, 16-CG
Figura 59. Colangitis aguda

" El tratamiento de la litiasis sintomtica es quirrgico. La coledoco

I d e a s c l a v e PS
" Los clculos ms frecuentes son los mixtos con predominio de co
lesterol, que no se ven en la radiologa simple, debiendo recurrir
a la ecografa.
litiasis requiere drenaje biliar mediante CPRE (preferentemente) o
quirrgico.
" La existencia de fiebre, dolor en hipocondrio derecho e ictericia
(trada de Charcot) es sugerente de colangitis aguda.

2) Reposicin hidroelectroltica, antibioterapia y laparotoma

C asos eInieos "
, : urgente.
3) Reposicin hidroelectroltica, antibioterapia y corticoides.
A un paciente de 70 aos, colecistectomizado, con ictericia de 48 ho 4) Reposicin hidroelectroltica, antibioterapia y litotricia.
ras de evolucin, bilirrubina total de 8 mg/dl y bilirrubina directa de 5) Reposicin hidroelectroltica, antibioterapia y esfinterotoma
6 mg/dl, fosfatasa alcalina 620 Ul/1, fiebre de 39 C y leucocitosis mayor ms drenaje biliar mediante colangiografa retrgrada endosc
de 20.000 con desviacin izquierda, se le realiza ecografa abdominal pica.
que da como resultado coledocolitiasis. El tratamiento inicial debe ser:
RC: 5
1 ) Reposicin hidroelectroltica y antibioterapia nicamente, pospo
niendo cualquier otro proceder a la desaparicin de los sntomas y
signos de la infeccin.

2 1 E,fe,medades d e l a m l r n l a b l l l a , y m d , c t o s b l l l a ,e s -1 1 ---------
 Digestivo

PAN CREATITIS AGU DA

Independientemente de la etiologa, se produce una activacin intraacinar de la

Especialmente la etiologa es muy
O R I E NTAC I N tripsina que, a su vez, activa a otras enzimas como la fosfolipasa A2 y la elastasa.
MIR
preguntada, as como el diagnstico,
los factores pronsticos, Estas enzimas destruyen las membranas celulares, causan edema intrapancre
las complicaciones y el tratamiento. tico y, en ocasiones, necrosis de clulas acinares, necrosis grasa peri pancretica
e incluso hemorragia parenquimatosa. Las formas muy necrosantes pueden
inducir a fenmenos de SRIS en relacin con la intensidad de la inflamacin
leucocitaria ms que por el efecto sistmico de las enzimas pancreticas.
22.1 . Etiopatogenia
Causas de pancreatitis aguda (MIR 1 1 -1 2, 40)
Es hoy un hecho bien conocido que la pancreatitis aguda es una enfer Causas obstructivas:
medad en ocasiones grave que puede pasar de ser un fenmeno exclusi Coledocolitiasis.
vamente local (la inflamacin de la glndula pancretica) a tener repercu Tumores pancreticos o ampulares.
siones sistmicas (sndrome de respuesta inflamatoria sistmica, SRIS) con Parsitos o cuerpos extraos.
el desarrollo de fallo multiorgnico que puede ser mortal. Este proceso se Coledococele.
pone en marcha ya en las primeras horas de evolucin de la enfermedad
situndose el primer pico de mortalidad durante los primeros das de evo Toxinas y frmacos:
lucin. La causa ms frecuente de pancreatitis aguda en nuestro medio es Toxinas.
la litiasis biliar y, en segundo lugar, el alcohol. El 80% de las presuntamente Alcohol etlico.
idiopticas son por microlitiasis (MIR 03-04, 1 86). Numerosos frmacos Alcohol metlico:
pueden ser causantes de pancreatitis aguda (Tabla 44). En la actualidad, Veneno de escorpin.
la mejor prueba para catalogar la etiologa de las consideradas idiopticas Insecticidas organofosforados.
es la ecoendoscopia.
Frmacos (vase la Tabla 44).

Tetraciclinas Causas metablicas:

Metronizadol Hipertrigliceridemia.
Nitrofurantona Hipercalcemia.
Pentamidina
Sulfonamidas Traumatismo:
Eritromicina Accidental.
latrognico.
Azatioprina
Posoperatorio (abdominal o no).
6-mercaptopurina
(PRE.
Cita rabi na
L-asparaginasa
Hereditaria.
Furosemida Infecciosa:
Tiacidas Virus: parotiditis, VHA, VHB, Epstein-Barr, Coxsackie-8.
Didanosina Bacterias: Mycoplasma, Campylobacter.
Antivirales Parsitos.
Zalcitabina
Tabla 44. Frmacos causantes de pancreatitis aguda (asociacin Vascular:
definitiva) lsquemia-hipoperfusin (posciruga cardaca).

11
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9 . edicin

Embolias, arteriosclerosis. ectpico. peritonitis, aneurisma artico, hepatopata crnica y en el po

Vasculitis: LES, PAN, HTA maligna. soperatorio de ciruga abdominal.

Miscelnea: Otras enzimas tiles:

lcera pptica penetrante. Lipasa. Ms sensible y especfica que la amilasa. Se eleva al mismo
Enfermedad de Crohn duodenal. tiempo, pero persiste durante ms das.
Asociada al embarazo. Tripsina srica. Se considera ms sensible y especfica que las ante
Fibrosis qustica. riores y la elastasa. A pesar de su mayor sensibilidad y especificidad, no
aporta realmente ventajas respecto a la amilasa en el diagnstico de la
ldioptica. pancreatitis aguda.
Tripsingeno en orina. Es bastante sensible (96%) y especfico (92%).

22.2. Clnica Analticamente, puede aparecer leucocitosis, hipocalcemia, aumento de la

bilirrubina y fosfatasa alcalina e hipertransaminasemia.

Suele presentarse como dolor abdominal intenso a nivel de epigastrio e hi
pocondrio izquierdo con nuseas y vmitos. El dolor alcanza el mximo en
minutos y dura varios das. Ocasionalmente es indolora. En la exploracin
fsica, el abdomen es doloroso, a veces distendido, con disminucin de los
ruidos hidroareos. Pueden apreciarse ndulos eritematosos en la piel en ca
sos de necrosis grasa. Raramente, en la pancreatitis hemorrgica aparece una
gran equimosis en los flancos (signo de Grey- Turner) o en el rea periumbilical
(signo de Cullen). Puede haber shock en los casos ms graves.
El diagnstico diferencial incluye, entre otros, la lcera pptica con o sin
perforacin, clico biliar, clico renal, colecistitis, colangitis e infarto y obs
truccin del intestino delgado. Ocasionalmente puede presentarse con un
cuadro sugestivo de abdomen agudo.
Entre las tcnicas de imagen. las radiografas de trax y abdomen son ti
les para excluir otros procesos. La ecografa abdominal detecta alteraciones
de vescula y vas biliares. determinando si la pancreatitis es de origen biliar
(aporta, por tanto, el diagnstico etiolgico de pancreatitis).
La TC visualiza mejor el pncreas y el espacio peripancretico (Figura 60).
Permitiendo el diagnstico en aquellos casos con enzimas sricas normales
o en rango no diagnstico, si se visualizan, como mnimo, cambios en la
textura del pncreas compatibles con edema (Figura 6 1 ).

22.3. Diagnstico

Valores de amilasa srica tres veces o ms por encima del lmite superior de
la normalidad, en un paciente con dolor abdominal, son diagnsticos, ex
cepto en los casos de perforacin, infarto intestinal o afectacin de las gln
dulas salivares. No hay relacin entre los niveles de ami lasa y la gravedad. En
caso de dudas diagnsticas, una prueba de imagen (TC/RM/ecoendoscopia)
ayudar a confirmar la inflamacin pancretica (edema) y, en consecuencia,
el diagnstico de pancreatitis.
Figura 60. TC en la que se observa una pancreatitis aguda: pncreas
Una amilasemia normal no descarta pancreatitis aguda. La amilasa se nor edematoso y aumentado de tamao
maliza habitualmente a los 4-7 das del comienzo del dolor. Si contina ele
vada ms de 7 das, significa que puede haber una complicacin.

La insuficiencia renal en ausencia de pancreatitis puede aumentar la amilasa

srica hasta 4-6 veces lo normal. La hipertrigliceridemia puede dar valores
de amilasa falsamente normales en una pancreatitis aguda; en estos casos, al
diluir el suero, paradjicamente aumenta la amilasa (MIR 06-07, 1 1 ).

Existen otras causas de hiperamilasemia, como son (MIR 04-05, 1 5):

Enfermedades pancreticas. Pancreatitis aguda y crnica y sus com
plicaciones. Carcinoma de pncreas y traumatismo pancretico.
Enfermedades no pancreticas. Insuficiencia renal, enfermedades de
las glndulas salivales, en algunos tumores (pulmn, esfago, mama y
ovario). macroamilasemia, quemados, cetoacidosis diabtica, embara
zo, trasplante renal, traumatismo cerebral o con la utilizacin de ciertos
frmacos como la morfina.
Otras enfermedades abdominales. Enfermedades biliares. perfora Figura 61. TC en la que se observan dos pseudoquistes pancreticos
cin de una lcera. obstruccin intestinal o infarto, rotura de embarazo grandes

2 2 Pancreatitis aguda
- 11
-
La TC dinmica (con contraste intravenoso) aporta datos muy vlidos sobre
la gravedad y el pronstico. La presencia de reas de inflamacin que no
captan contraste sugiere necrosis. Asimismo permite cuantificar la extensin
de la necrosis, dato relacionado con la gravedad del cuadro. Esta tcnica
debe realizarse si cumple tres o ms criterios de Ranson, la evolucin clnica
es mala o en situaciones de gravedad (MIR 05-06, 1 5). Son indicadores de
gravedad de pancreatitis aguda porTC la presencia de necrosis pancretica
y, en menor medida, la presencia de colecciones que se valoran segn el
ndice de Balthazar (Tabla 45). La TC se debe realizar entre las 72-96 horas
del momento de debut de la pancreatitis, pues si se hace ms precozmente
puede tener un resultado normal (complicaciones como la necrosis o las
colecciones peripancreticas tardan, al menos, 72 horas en aparecer).
Grado tomogrfico Necrosis (%)
A Pncreas normal o Moderada. Se define por la presencia de fracaso orgnico, complica
B Agrandamiento pancretico o Grave. Se determina por la existencia de fracaso orgnico persistente
C Inflamacin pncreas y/o grasa peripancretica < 30
D Una coleccin lquida peripancretica 30-50
E 2 colecciones lquidas o aire retroperitoneal > so
Tabla 45. ndice de Balthazar
22.4. Pronstico
La mortalidad se cifra entre el 3-1 2%. Una vez que se ha diagnosticado
la pancreatitis aguda, adems de evaluar su etiologa, el objetivo inicial
debe ser el conocimiento de si se trata de un episodio leve o grave, ya
que el tratamiento de la enfermedad difiere notablemente en ambos
casos.
Existen factores previos al episodio de pancreatitis que condicionan un mal
pronstico, como la obesidad o la existencia de comorbilidades. Una vez
instaurada, el pronstico se establece por el desarrollo de fallo orgnico y su
persistencia ms all de 48 horas a pesar del tratamiento.
Existen varios ndices para valorar el fallo orgnico, los ms utilizados son
los de Marshall y el SOFA (Sequential Organ Failure Asessment) que valora
r la situacin respiratoria, renal, cardiovascular, de coagulacin y el estado
neurolgico de los pacientes. Asimismo existen varias escalas para valorar el
pronstico de una pancreatitis aguda. Las ms utilizadas actualmente son la
de Ranson (Tabla 46).
Edad > 55 aos
Leucocitosis > 1 6.000/mm3
Hiperglucemia > 200 mg/dl
LDH > 400 Ul/1
GOT > 250 Ul/1
,!, Hto > 10%
Dficit de lquidos > 4 1
Calcio < 8 mg/dl
P02 < 60 mmHg
t del BUN > 5 mg/dl
Albmina < 3,2 g/dl
Tabla 46. Criterios de Ranson (MIR 12-13, 43; MIR 1 1 -12, 39; MIR 09-1 O, 37)
-------------- ----
---- - 11 - -
Digestivo 1 22
En la escala de Ranson, si el paciente tiene 3 o ms factores de riesgo, la
morbilidad y mortalidad son ms altas.
Las determinaciones de protena C reactiva, elastasa granuloctica y pptido
de activacin del tripsingeno urinario parecen ser marcadores bioqumicos
de carcter pronstico.
22.5. Tratamiento
Segn los criterios de Atlanta, la gravedad se clasifica en:
Leve. La forma ms comn en la que no existe fracaso orgnico ni com
plicaciones locales ni sistmicas. Se resuelve habitualmente en la pri
mera semana.
ciones locales o exacerbacin de comorbilidades.
(> 48).
En caso de pancreatitis leve el tratamiento es meramente de soporte y com
prende la dieta absoluta sin necesidad de sonda nasogstrica, salvo presencia
de vmitos con leo, aporte de lquidos intravenosos y analgesia. El dolor des
aparece en 2-4 das, y entonces se reinicia la alimentacin. No est justificada
la utilizacin de antibiticos si no hay evidencia de infeccin (MIR 04-05, 14).
En caso de pancreatitis moderada o grave, puede asociar las siguientes
com pi icaciones:
Pulmonares. Debido a la accin de mediadores inflamatorios, la per
meabilidad de la microcirculacin pulmonar se incrementa de forma
que se produce un efecto deletreo sobre el intercambio gaseoso. La
consecuencia inmediata es la hipoxemia. Valores de Pa02 < 60 mmHg
al ingreso se han relacionado con el desarrollo de complicaciones respi
ratorias (derrame pleural, atelectasias, infiltrados y sndrome de distrs
respiratorio del adulto).
Vasculares. La pancreatitis aguda produce extravasacin de lquido
desde el compartimento intravascular hacia el peritoneo. La perfusin
precoz con abundante cantidad de lquidos intravenosos puede restau
rar la volemia y mejorar la perfusin tisular. Por todo esto, adems de las
constantes vitales, es conveniente determinar la presin venosa central,
la diuresis horaria y la determinacin diaria del hematocrito.
Metablicos. La hiperglucemia puede precisar insulinoterapia de for
ma temporal, sobre todo si se instaura nutricin parenteral. La hipocal
cemia suele ser secundaria a hipoalbuminemia y slo debe corregirse si
hay signos de tetania.
Tromboembolismo pulmonar. Es una complicacin caracterstica de
pacientes encamados, con inmovilidad y un proceso inflamatorio. La
administracin de heparina de bajo peso molecular es conveniente
para prevenir esta complicacin.
Para alcanzar estos objetivos debe hospitalizarse al paciente en un lugar
adecuado que exige en la mayora de los casos el ingreso en unidades de
cuidados intensivos.
Tratamiento del dolor
La analgesia es uno de los principios bsicos del tratamiento de la pancreati
tis aguda. Clsicamente se ha contraindicado el uso de opiceos en esta en
fermedad debido a su accin espasmdica sobre el esfnter de Oddi (salvo
buprenorfina y meperidina que no parecen compartir este efecto).
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

Nutricin (MIR 04-05, 14
Los pacientes con pancreatitis aguda grave, no pueden alimentarse normal
mentedurante periodos prolongados. Por otra parte, el estado hipercatablico
colabora a que se produzca un deterioro nutricional importante. La nutricin
de eleccin en estos pacientes es la nutricin enteral con sonda nasoyeyu
nal (opcin segura. bien tolerada, capaz de aportar las necesidades calricas
y de mantener el pncreas en reposo). Si existe leo, la nutricin enteral debe
ser sustituida por nutricin parenteral (no exenta a su vez de complicaciones
como las debidas a sobrealimentacin, sepsis por catter e hiperglucemia).
Antibioterapia
Se desaconseja el uso sistemtico de antibiticos profilcticos en la pancrea
titis aguda. En estos momentos, parece recomendable utilizar los antibiticos
segn necesidad. Los signos clnicos de infeccin, como fiebre elevada y leuco
citosis y presencia de fallo orgnico no son especficos de infeccin y pueden
deberse slo al SRIS. Sin embargo, en esta situacin debe acelerarse la identifi
cacin de una posible infeccin pancretica o extrapancretica (biliar, urinaria,
pulmonar, catter venoso). La infeccin de la necrosis pancretica debe com
probarse con una puncin-aspiracin con aguja fina dirigida por tcnicas de
imagen y solicitar un examen de Gram y cultivo. Actualmente, es controvertida
la decisin de si se debe iniciar antibioterapia mientras llegan los resultados
bacteriolgicos, aconsejndose el uso, o no, de los mismos en funcin de la
situacin clnica del paciente (si hay sospecha de infeccin y mala situacin
clnica, se iniciar profilaxis antibitica con imipenem intravenoso).
Se realizar CPRE con esfinterotoma endoscpica en aquellos individuos
que asocien colangitis u obstruccin de la va biliar. En estos casos se practi
car lo antes posible pues mejora el pronstico del paciente.
A modo de resumen, la Figura 62 recoge los procedimientos diagnstico
teraputicos en la pancreatitis aguda (MIR 03-04, 1 82).
Las indicaciones de tratamiento quirrgico se pueden consultar en la Sec
cin de Ciruga general.
22.6. Complicaciones locales
Es caracterstico de la pancreatitis aguda grave el desarrollo de diferentes
complicaciones locales.
Necrosis pancretica
Se define como la existencia de un rea focal o difusa de parnquima no
viable asociado con frecuencia a necrosis de la grasa peripancretica. El
diagnstico se realiza por TC abdominal estando indicado para la detec
cin de esta complicacin en el plazo de 72-96 horas tras iniciarse el cuadro
clnico (MIR 07-08, 1 6-CG; MIR 05-06, 1 5). La extensin de la necrosis
est directamente relacionada con el pronstico, ya que si afecta a ms del
50% de la glndula, se asocia a un elevado riesgo de infeccin y sepsis que
comporta fallo multiorgnico con alto peligro de muerte. Para detectar
la infeccin se debe realizar una puncin-aspiracin con aguja fina con
control radiolgico (ecoendoscopia!TC) remitiendo el material para Gram
y cultivo. Si es estril, el manejo de eleccin, a da de hoy, es controvertido,
pues no est claro el beneficio de la antibioterapia profilctica con imipe
nem intravenoso en estos pacientes. Por lo que la decisin de administrar
antibiticos o no, se hace de manera individualizada en cada individuo. Si
la necrosis est infectada (siendo la flora que habitualmente se asla en la
misma: E. coli, Klebsiella, Pseudomonas, Proteus, Staphyloccocus, Streptococ
cus, Bacteroides y hongos), el antibitico que se debe usar es imipenem
(salvo que se asle una bacteria grampositiva en cuyo caso es razonable
cambiar la pauta antibitica por vancomicina) y es necesaria la realizacin
de un desbridamiento. La va de abordaje para tal desbridamiento podr
ser endoscpica guiada por ecoendoscopia (opcin con menos morbi
mortalidad), o quirrgica.

Dolor epigstrico en cinturn Pseudoquiste

Nuseas/vmitos
AP: litiasis y/o alcoholismo
Es la complicacin ms frecuente de la pancreatitis aguda, si bien su causa
ms frecuente es la pancreatitis crnica. El 30-50% de los pacientes suelen
Amilasa/lipasa TCabdomen desarrollar colecciones lquidas de forma precoz en las primeras 48 horas
de la enfermedad como resultado de una reaccin exudativa pancretica y
se caracterizan por carecer de pared propia. Su curso clnico suele ser hacia
Elevadas Edema
la resolucin espontnea en el 50% de los casos, pero el 1 5% persisten y
llegan a encapsularse, entre las 3 y 6 semanas formando pseudoquistes. El
Diagnstico pancreatitis aguda
85% se localizan en el cuerpo y cola del pncreas y 15% en la cabeza. En el
pasado, el tamao era el factor fundamental para determinar la necesidad
de intervencin. Aunque es cierto que un pseudoquiste mayor de 6 cm de
Criterios de Ranson dimetro y despus de seis semanas de evolucin raramente se resuelve
espontneamente y suele provocar sntomas, la decisin de drenaje se fun
damenta, en la actualidad, en la existencia de repercusin clnica. Siendo
Leve/moderada Grave las manifestaciones habituales el dolor abdominal, la obstruccin biliar o
duodenal, signos de infeccin, rotura o hemorragia. Por tanto, los pseudo
Analgesia quistes asintomticos pueden tratarse de forma conservadora por tener un
Dieta absoluta Nutricin Si colangitis Si necrosis Si pseudoquiste riesgo muy bajo de complicaciones (MIR 08-09, 20; MIR 06-07, 1 3-CG). Si

j
enteral u obstruccin infectada

!
3-5 das se decide una actuacin teraputica, la quistogastrostoma o quistoduode
Si litisica: con SNY vs NPT va biliar
valorar nostoma quirrgica (especialmente indicada para aqullos localizados en
colecistectomfa cola o si son mltiples). el drenaje percutneo guiado por radiologa y el
CPRE Antibiticos Seguimiento
+ necrosectoma
drenaje endoscpico (guiado por ecoendoscopia, que requiere un contacto
ntimo con la pared gstrica o duodenal) son opciones aplicables segn las
Figura 62. Esquema diagnstico-teraputico de la pancreatitis aguda caractersticas de cada caso.

2 2 Pmrnatitis , g , d a
II

REC U ERDA
El pseudoquiste es la complicacin ms frecuente de la pancreatitis
aguda, si bien su causa ms habitual es la pancreatitis crnica.
REC U ERDA
Cuando los pseudoquistes precisan ciruga, se realiza drenaje en
doscpico, reservando la reseccin para los localizados en la cola.
I d e a s c l a v e !!S
" La causa ms frecuente de pancreatitis aguda (PA) es la litisica, se
guida de la alcohlica. Tambin destacan la hipertrigliceridemia y la
post-CPRE.
" El diagnstico de la PA es clnico con una elevacin de amilasa
3 veces el lmite superior de la normalidad y/o lipasa (ms sensible
y especfica). La TC puede ayudar a dar un diagnstico definitivo en
caso de duda o para valorar el pronstico.
C a s o s c l n i c o s . :
Una mujer de 45 aos ha presentado varios episodios de pan
creatitis aguda, documentada radiolgicamente con tomografa
computarizada. N o ingiere alcohol, ni est sometida a medica
cin alguna, no refiere antecedentes familiares de enfermedad
pancretica y las cifras de colesterol y triglicridos siempre han
sido normales. En el ltimo ingreso, exceptuando la hiperamila
semia y una leve alteracin de la bioqumica heptica, el resto d e
l o s parmetros analticos fueron normales. L a ecografa abdomi
nal fue, como en las ocasiones previas, normal. Cul, de las q u e
s e expresan a continuacin, cree q u e e s la etiologa m s probable
de la pancreatitis aguda en esta paciente?
1) I nfecciones virales.
2) Vasculitis.
3) Insuficiencia renal.
4) Microlitiasis vesicular.
5) Hiperparatiroidismo.
RC: 4; MIR 03-04, 186
Paciente de 62 aos, con diabetes mellitus tipo 2, ingresa por dolor
en hemiabdomen superior e hiperamilasemia, siendo diagnostica
da de pancreatitis aguda. El estudio realizado no demuestra etio
loga de la misma. A las 3 semanas de evolucin de la enfermedad,
encontrndose asintomtica, la ecografa abdominal evidencia una
coleccin lquida, bien delimitada, de unos 35 x 30 mm de dimetro,
con caractersticas inequvocas de pseudoquiste pancretico. Qu
conducta de las siguientes es ms adecuada?
1) Intervencin quirrgica.
Digestivo 1 22
../ MIR 1 2-13, 43
../ MIR 1 1 -1 2, 39, 40
../ MIR 09-1 O, 37
../ MIR 08-09, 20
../ MIR 0?-08, 1 6-CG
../ MIR 06-07, 1 1 , 1 3-CG
../ MIR 05-06, 1 5
../ MIR 04-05, 1 4, 15
../ MIR 03-04, 1 82, 1 86
" Hay que recordar que la amilasa no es factor pronstico de Ranson.
" El tratamiento debe incluir dieta absoluta, sueroterapia y anal
gesia. La a ntibioterapia se aade profilcticamente si existe ne
crosis > 50% de la glndula. En caso de obstruccin de la va
biliar por un clculo, deber realizarse CPRE para drenaje de la
va biliar.
" La complicacin ms frecuente de la PA es el pseudoquiste, que
debe drenarse cuando sea sintomtico.
2) Drenaje percutneo de la coleccin lquida.
3) Actitud expectante y seguir la evolucin clnica, en espera de la re
solucin espontnea.
4) Puncin-aspiracin percutnea dirigida por ecografa, para el anli
sis del lquido de la coleccin.
5) Drenaje endoscpico del pseudoquiste.
RC: 3
Un hombre de 45 aos acude a Urgencias porque lleva 6 horas
con dolor abdominal continuo con exacerbaciones, localizado e n
epigastrio e hipocondrio derecho, junto con nuseas y dos episo
dios de vmitos alimentariobiliosos. No es bebedor habitual. En
los ltimos meses ha tenido molestias similares pero ms ligeras
y transitorias, que no pone en relacin con ningn factor desen
cadenante. Exploracin: obesidad, dolor a la palpacin profunda
bajo reborde costal derecho, signo de Murphy negativo. Ruidos
intestinales disminuidos. Analtica: AST (GOP) 1 83 Ul/1 y amilase
mia 390 Ul/1, bilirrubina total de 2,4 mg; resto normal. Ecografa:
colelitiasis mltiple sin signos de colecistitis, coldoco dilatado
( 1 4 mm de dimetro) hasta su porcin distal donde hay una ima
gen de 1 ,5 mm bien delimitada que deja sombra acstica. Cul
sera su actitud?
1) Tratamiento conservador hasta que se resuelva la pancreatitis.
2) Laparotoma con colecistectoma y exploracin del coldoco.
3) Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) con papi
lotoma para tratar de extraer el clculo y posteriormente colecis
tectoma programada.
4) cido ursodesoxiclico a dosis de 300 mg/8 h por va oral.
5) Litotricia biliar con ondas de choque.
RC: 3; MIR 03-04, 182
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

B i b l i o g rafa
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Bibliografa

 M a n u a l CTO
d e M e d i c i n a y C i ru g a

9. edicin

Ciruga general

Autoras
Mara Rodrguez Ortega
Beatriz Merino Rodrguez

Grupo CTO
Editorial
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1'
e
:r..... 05. I nfecciones intraabdomi nales ................. ... . .......... 30
a.,
e:: 5.1. Peritonitis... ..... .. . .. ...... ......... . ......... . . . . ....... .. . . . .. . ...... . . . ... 30
a.,

,_
5.2. Abscesos intraabdominales. Absceso heptico-- 30

06. Patologa del apndice cecal ........................................ 33

6.1. Apendicitis aguda..... . ...... -- ..... . .......... . ... ..... . ........ _... -... ......... .. 33
6.2. Tumores apendiculares - -- --- 34

07. Obstruccin intestinal ................................................................. 36

01. Trastornos esofgicos quirrgicos ................ 1 7.1. Obstruccin intestinal ( leo mecnico
1.1. Ciruga de la acalasia --- -- --------- 1 u oclusin intestinal) ___ _ 36
7.2. Obstruccin del intestino delgado .. ..... .. . . .... . 36
1.2. Ciruga en la enfermedad
por reflujo gastroesofgico 7.3. Obstruccin del intestino grueso _____ _____ 37
y sus complicaciones ____---- --- --- ----- 2
1.3. Hernia de hiato .. . . .... .. .... ... .. .. .... .... ...... . ....... .. . ... .... ..... ... ... ........ . ... .. 3
1.4. Perforacin esofgica. 4 08. Vlvulos de colon ... .. -....... .. .... ....... ...... . ..................... ..... 39
1.5. Otros trastornos esofgicos.-.. --------- -------..--...----- s
1.6. Tumores esofgicos........ ... ...... . ............ .. . .. ..... -.... .. . . ... . .. . . . ..... _.. ... s 8.1 . Vlvulo de sigma.. ........ ............. .. ........ .......... . .... . .... . . ... ... .. . . 39
8.2. Vlvulo de ciego_ _ _ __ _. _ _ .. _ 40

02. Trastornos del estmago q u irrgicos .. 10

09. Trastornos isqumicos i ntestinales .............. 41
2.1. Tratamiento quirrgico
de la lcera gastroduodenal 9.1. Isquemia mesentrica aguda . .......... ______........ ........-.. ----.... 41
y de sus complicaciones ------- 1 0 9.2. Isquemia mesentrica crnica
2.2. Tumores gstricos ......... . ... . . ... ............... ... ... .......... . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . . . 1 3 o angina intestinal ........... ........................... ...... ........-.... ... . . . . ..... . .... ... 43

2.3. Ciruga d e l a obesidad y ciruga metablica -. .- -- 1 7 9.3. Colitis isqumica---------------------- -.. --- . . 43

2.4. Complicaciones de la ciruga gstrica _____ 1 8

1 O. Otra patologa vascular intestinal ......... ........ .. 46

03. Ciruga en la enfermedad inflamatoria 10.1. Aneurismas de las arterias
intestinal ................. .................................. ... ............ ... ........... ... ..................................... 22 esplcnicas (viscerales) --- ------------ - 46
10.2. Angiodisplasia intestinal--- - ---- - -- - --------------- 47
3.1. Ciruga en la colitis ulcerosa --- --..---..-- ------ --- - 22
3.2. Ciruga en la enfermedad de Crohn ..... .. .. ... . ... .. . .. .. .. .. .. .. ...... .. .. 23

11. Tu mores de i ntestino delgado .................................. 48

04. Ciruga en la enfermedad diverticular ... 21 11.1. Tumores benignos ------- 48
11.2. Tumores malignos . . .... .. . ....... ... ....... . .. .....______.......... -- ------ 48
4.1. Diverticulosis . .. . ... ...... ..... .................. ................ ........................ -.......... . ......... 27
4.2. Diverticulitis aguda _ _ __...... ------ - -- --........--.. 27
4.3. Sangrado diverticular _____ _- --- -- 29
-

Ciruga general i I n d iC8

1 2. Tu mores malignos 1 7 . Ictericia obstructiva neoplsica ............................. 75

del i ntesti no grueso . ... ........ ...... . ... . ....................................... . 50 17.1. .. . ...... . . .. . . .
1 ntroduccin..................... . . . . . .. . . . .. ...... . ... . ..... ....... 75

12.1. Diagnstico y estadificacin 17.2. Tumores periampulares. .. ... ......... ...................... . ... . . . . . .. .................. ....... 75
del cncer colorrectal. so 17.3. Colangiocarcinoma ....... ......................................... ....... 75
12.2. Tratamiento del cncer colorrectal espordico . ....... . s1 17.4. Carcinoma vesicular................................ ........................................ ...... 78

12.3. Tratamiento quirrgico 17.5. Plipos vesiculares . . . . . ... ...... . . . ..... . . .... . . . ... .. . . .. .... . . ..... 78
del cncer colorrectal hereditario ....... ...... ....................... .................... 54
12.4. Tratamiento del cncer colorrectal complicado......... ss
12.5. Tratamiento de las metstasis hepticas
del cncer colorrectal ... . . .. .......... .. . . . . .... . .. ... . . . ... . . .... .... .. . . . 56
1 8. Trata miento quirrg ico
en la pancreatitis aguda 79
18.1. Diagnstico .. .. 79

1 3 . Patologa perianal . ... ........... ............................................... 58 18.2. Tratamiento ........................... ........................................ 79

18.3. Complicaciones
13.1. Recuerdo anatmico ........................ .......... . ............................................ .. 58 de la pancreatitis aguda . . .... .... . . ... 80
13.2. Enfermedad hemorroidal ..... . . .. . ............................ . ................ ............. 59
13.3. Abscesos anorrectales y fstula perianal....... 60
13.4. Fisura anal . .. ....................................
.. . .... ... . .... . . .. . .. ... . ......... . .. 62
13.5. Dolor anal ...... ... . . . .. . .... ...... ... . . . .. . . ........ . .. ....... . . 63
1 9. Tratamiento quirrg ico
en la pancreatitis crn ica ....... ... ......... ............. ................ 82
19.1. Etiologa, clnica y diagnstico.............. ........... ... ...................................... 82

1 4. Ciruga de la colelitiasis 19.2. Tratamiento .................................... ........................................................................................................... .. 82

y sus complicaciones ....................................... ................ ...... 65

14.1. Ciruga de la colelitiasis . . ..................................................... . . . . . 65

14.2. Ciruga de las complicaciones de la colelitiasis ... 65
20. Cicatrizacin ....................... ............. ..... ............ ................................................. 84

20.1. Fisiologa y tipos de cicatrizacin .... . . . .............. .... . ...... ..................... 84

20.2. Factores que afectan a la cicatrizacin ............................. ....... .. 85
1 5. Tratamiento q uirrgico de la hiperte nsin .. ........ . ..... .. .. ................. 86
20.3. Cicatrizacin patolgica . ....... _.. .... .. ... . ...... -...
portal y trasplante heptico (HTP) .. ..... . . 68
15.1. Procedimientos quirrgicos
en la hipertensin portal .............. ............. . . . . . . . . . 68
2 1 . Complicaciones
15.2. Tcnica y complicaciones quirrgicas posoperatorias g enerales ............... 87
del trasplante heptico ............... .... . . .. . .... . .... . .... . .. ..... ............................... 69 21.1. Riesgo quirrgico... ..... .... . . . . . ...... . . ..-.... . . . . .. ... . . .... ...... . 87
21.2. Fiebre operatoria . .. .. .. .. .. ........ ........ ... ........ .... .- . .. .. ...... . ... . . .. . . . ... . ... 88
21.3. Complicaciones de la herida .. ....... ......... . . ..... .... . . ............................... .... 88
1 6. Tumores del pncreas exocrino .... 72 21.4. Complicaciones de la ciruga gastrointestinal.. 89
21.5. Complicaciones respiratorias
16.1. Carcinoma de pncreas 72 e infecciones intrahospitalarias . . . 90
16.2. Neoplasias qusticas . .. .. .... .... . .. .... .. .. .. .. .. .. ... .. .... 74

- ------ -- ---- - -
11 ----- - - - -----


I n d i Ce I Ciruga general

22. Quemaduras .... . ....... ... ... .. 91 26. Trau matismos abdominales .. . 107
22.1. Clasificacin y frecuencia 91 26.1. Manejo de pacientes
22.2. Tratamiento ... . ... ... ....... . . . . . . . . . . . . 92 con traumatismo abdominal .. ... ... . . ... . .. ... ... .. .. ... ....... ... .. . . ...... ..... 107
26.2. Ciruga de control de daos . . . . 109
26.3. Sndrome compartimenta! abdominal.... .. . ...... . . . 109
26.4. Lesiones especficas abdominales. . ..... . . . . . .. . . ... . 109
23. Pared abdomi nal....... ....... 94
23.1. Conceptos sobre hernias .. .. .. . 94
23.2. Hernias inguinales .. . ... .. ... . ..... ... . ... .... .... . . .. 94
27. Ciruga mnima mente invasiva . . 112
23.3. Hernia ventral, hernia umbilical
y otras hernias de la pared abdominal . ... . . ...... . . .. ... ..... 96 27.1. Laparoscopia. . . . ... . .. .. 112
27.2. NOTES y ciruga por puerto nico (SILS") .. ..... . .. . . . . ..... 1 1 3
27.3. Ciruga robtica ( DaVinci" Surgical System) . .. . . .... _ 1 1 3
24. Manejo i n icial del politraumatizado .. 99
24. 1. Fase l. Valoracin inicial
o revisin primaria y resucitacin. ..... .................. ...... ... ........ 99
28. Ciruga mayor ambulatoria
24.2. Fase 11. Medidas complementarias y ciruga sin ingreso . ... . ... ..... ... . '' . 114
o auxiliares a la revisin primaria ...... ... . ... ..... 1 00 28.1. Ventajas de la CMA... .. . . . . .. ..... .. ..... ... 1 1 4
24.3. Fase 111. Valoracin secundaria 28.2. Indicaciones de la CMA . ... .... . . .. . . 114
y tratamiento definitivo
28.3. Requisitos para l a CMA . . . . . .. .. .. .. .. . 1 1 5
de las lesiones .. .. .. .. .. .. . .. . . .. .. .. . .. .. . .. .. ... .. .. .. .. .. . ...... . . . 1 00
28.4. Estructura y tipologas de las UCMA . ... . . .. . ... . ...... . ... 1 1 5
24.4. Fase IV. Iniciacin del tratamiento definitivo
de las lesiones........ ... . 1 01
28.5. Unidades de CMA con programas
de "ciruga de corta estancia" . . . ..... . ..... ...... ..... .......... . 1 1 5

25. Traumatismos torcicos ..... . .. ...... .... ....... .. ..... ...... 102
Bibliografa " ' ' "' "' 116
25.1. Reconocimiento primario de lesiones con compro-
miso vital inmediato ... .. ... 1 02
25.2. Reconocimiento secundario
de las lesiones torcicas ... . . 1 03

----------------- ---
-
Ciruga general

, ,
TRASTO R N OS ESO FAGICOS QUIRU RGICOS

La acalasia es un tema importante, pues se pregunta reiteradamente. Las preguntas se han centrado
en la indicacin de ciruga como tratamiento de eleccin.
La ERGE es un tema bastante preguntado, por lo que se debe conocer bien las indicaciones quirrgicas.
En el caso del esfago de Barrett, las preguntas han versado fundamentalmente sobre el tratamiento quirrgico
onco/gico si aparece disp/asia de alto grado.

1 . 1 . Ciruga de la acalasia Pacientes de alto riesgo para dilataciones.

Pacientes con un riesgo quirrgico normal, que eligen la ciruga por
sus mejores resultados a largo plazo (MIR 08-09, 3).
La acalasia es un trastorno motor del esfago consistente en la mala rela
jacin del esfnter esofgico inferior (EEI) condicionando una obstruccin
funcional.
1 5 cm
por encima EEI
Clnicamente se caracteriza por disfagia a slidos y lquidos, regurgitacin,
dolor torcico y prdida de peso. Como complicaciones de la acalasia puede
aparecer esofagitis, aspiracin broncopulmonar y carcinoma de esfago (en
el 2-7% de los pacientes con acalasia).

El diagnstico se realiza con la clnica y las siguientes pruebas:

Radiografa de trax. Ausencia de burbuja gstrica y mediastino en
sanchado.
Trnsito con bario. Se observa un esfago dilatado, que termina en EEI
extremo afilado "pico de pjaro" (vase Figura S. Acalasia: dilatacin eso
fgica, en Seccin de Digestivo).
d = deglucin 2,5 cm/s

Manometra. Es la prueba diagnstica de eleccin. Se caracteriza por la
relajacin ineficaz o nula del EEI tras la deglucin (Figura 1 ).
Endoscopia.
El tratamiento est orientado al control de los sntomas y a la prevencin
de complicaciones, pues el mecanismo fisiopatolgico (lesin nerviosa de
generativa) no puede corregirse (MIR 03-04, 1 92-DG). Existen cuatro trata
mientos posibles:
Dilatacin endoscpica con baln. Se presenta como una opcin en
pacientes con elevado riesgo quirrgico.
Tratamiento farmacolgico, con nitritos y calcioantagonistas.
Inyeccin de toxina botulnica por va endoscpica.
Tratamiento quirrgico. El tratamiento quirrgico la primera opcin
teraputica.
Indicaciones quirrgicas:
Jvenes.
Figura 1 . Manometra de la acalasia clsica: relajacin incompleta de EEI
y ondas de baja amplitud en cuerpo esofgico
Opciones quirrgicas
Miotoma modificada de Heller por va laparoscpica de eleccin
(Figura 2).
Reseccin esofgica y sustitucin por estmago tubulizado. Permi
te el tratamiento definitivo de la anomala esofgica.
RECU ERDA
La ciruga en la acalasia se considera el tratamiento ms efectivo a largo
plazo. El abordaje laparoscpico ha disminuido las complicaciones pos
quirrgicasy se considera de eleccin cuando est indicada la ciruga.

- 11-
 Manual CTO de Medicin a y Ciruga, 9. edicin

Indicaciones relativas. La ciruga puede recomendarse, sin ser obliga

toria, en los siguientes casos:
Pacientes que respondan pero no toleren el tratamiento con IBP.
Esofagitis grado II o superior como alternativa a los IBP
Estenosis esofgicas o lcera pptica de esfago.
Pacientes con esfago de Barrett y aceptable riesgo quirrgico
(vase Ciruga de las complicaciones del RGE).

RECUER D A
El esfago de Barrett no es una indicacin absoluta de ciruga de
RGE, aunque debe recomendarse en pacientes con aceptable ries
go quirrgico.

Valoracin preoperatoria

La valoracin radiolgica preoperatoria del esfago y del estmago es im

portante.
Figura 2. Miotoma de Heller asociada a funduplicatura parcial posterior
(Toupet) que mantiene abierta la miotoma Se debe realizar una endoscopia en todo paciente que vaya a ser sometido
a ciruga por ERGE.

Cuando existe disfagia y sta no se diagnostica satisfactoriamente con la

1 .2. Ciruga en la enfermedad por reflujo endoscopia, se recomienda usar manometra esofgica.
gastroesofgico y sus complicaciones Slo se indicar la realizacin de pHmetra en determinados casos (Tabla 1 ).

Se define la enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) como cualquier

sintomatologa clnica o alteracin histopatolgica resultante de episodios Indicaciones de pHmetra
de reflujo gastroesofgico o "condicin que aparece cuando el reflujo del
Pacientes con sntomas atpicos para determinar si los sntomas
contenido del estmago produce sntomas molestos y/o complicaciones"
se relacionan con el RGE
(definicin de Montreal).
Ausencia de respuesta al tratamiento
Para valorar la eficacia del tratamiento
Ciruga del RGE Para valoracin preoperatoria y posoperatoria de la ciruga antirreflujo
Indicaciones quirrgicas Tabla 1 . Indicaciones de pHmetra en paciente que va a ser intervenido
de RGE
La ciruga en la ERGE est indicada en los siguientes casos:
Indicaciones absolutas (MIR 07-08, 1). Opciones quirrgicas
Fracaso del tratamiento mdico.
Pacientes jvenes. La tcnica de Nissen lapa
Deseo del paciente. roscpica (Figura 3) es la de
Complicaciones del RGE. En concreto: eleccin. Se trata de una fun
Hemorragia de repeticin: suele ser secundaria a hernias pa duplicatura de 3600 en la que
raesofgicas. el esfago queda totalmente
Complicaciones respiratorias de repeticin: aspiracin, neu rodeado por un manguito de
mona, laringitis crnica. Es ms frecuente en lactantes y preci fundus gstrico.
sa confirmacin con pHmetra de 24 horas.
Las funduplicaturas parcia
Prctica de una ciruga asociada sobre la unin esofagogstri les (Toupet, Dor) (Figura 4)
ca. Al realizar una miotoma de Heller por acalasia. rodean parcialmente al est
Hernia hiatal paraesofgica. mago. Se realizarn asociadas a
la miotoma en caso de acala
sia, o si existen trastornos mo
RECUER D A tores esofgicos.
La ciruga antirref/ujo en pacientes con ERGE es una alternativa te
raputica comparable en eficacia al tratamiento permanente con
En casos de esfago corto se
inhibidores de la bomba de protones (IBP). asociar una gastroplastia de
Collis (Figura 5). Figura 3. Funduplicatura de Nissen

0 1 Tra s t o r n o s e s o f g i c o s q u i r r g i c o s
11
 Ciruga general I O1
La ciruga presenta una efica REC U ER D A
cia similar al uso indefinido de
La intencin del tratamiento mdico y quirrgico del esfago de
Barrett es el control del reflujo sin eliminar de forma definitiva el epi
los IBP a dosis altas.
telio columnar de origen intestinal, por lo que son obligatorios los
controles peridicos.
REC U ER D A
La funduplicatura
tipo Nissen por la- Ciruga en el esfago de Barrett con displasia de alto grado. La
paroscopia es el tra-
- . esofagectom1a es la opcin de eleccin en pacientes con displasia de alto
tamiento quirrgico grado y adenocarcinoma precoz por el elevado riesgo de cncer que asocian.
de eleccin para el
tratamiento quirr-
gico de la ERGE.
Figura 4. Funduplicatura de Toupet
REC U ER D A
La esofaguectoma es la tcnica de eleccin ante una displasia de alto
grado en esfago de Barrett y adenocarcinoma precoz. En casos se
Por lo que respecta a las com
plicaciones especficas de las leccionados se puede optar por tcnicas ablativas endoscpicas.
funduplicaturas, stas pue
den fracasar por ser muy laxas
(recidiva del reflujo) o por estar Sntomas respiratorios
muy apretadas (causando dis
fagia y el sndrome gas-bloat, Los ms frecuentes son asma crnica, ronquera, bronquitis, neumona aspi
que consiste en la imposibi rativa, bronquiectasias, atelectasias, hemoptisis e incluso fibrosis pulmonar.
lidad para eructar y vomitar). Son indicacin de ciruga antirreflujo.
Por este motivo, las funduplica
turas suelen ser "calibradas''. Se Neoplasias
considera la disfagia posopera
toria la complicacin ms fre Los pacientes con esfago de Barrett tienen un aumento de riesgo de padecer
cuentemente asociada a una adenocarcinoma de esfago y tambin de estmago proximal. El tratamiento
tcnica antirreflujo. es siempre quirrgico y se especifica en el apartado de Tumores esofgicos.
Figura 5. Gastroplastia de Collis (se utiliza
Ciruga de las en caso de esfago corto). Consiste en
complicaciones una ampliacin del ngulo de Hiss 1 .3. Hernia de hiato (Figura 6)
del RGE
La hernia de hiato es la herniacin de un rgano abdominal, generalmente
Se recomienda realizar una endoscopia en pacientes con ERGE complicada el estmago, a travs del hiato esofgico. Pueden ser: (Figura 6).
o sntomas de alarma tales como disfagia, vmito persistente, hemorragia
gastrointestinal, anemia ferropnica, prdida de peso no intencionada y/o
tumoracin epigstrica. Tipo l
Hernia por deslizamiento
Unin
Estenosis pptica escamosocilndrica
Diafragma
Producida por esofagitis de repeticin. Siempre se han de tomar biop
sias para descartar malignidad. El tratamiento es la dilatacin endoscpi
ca asociada a algn tratamiento para controlar el reflujo (generalmente
funduplicatura). El uso de terapias endoluminales y prtesis no es reco
mendable. Si fracasan las dilataciones, el paciente debe ser sometido a
esofaguectoma.

Esfago de Barrett

Ciruga en el esfago de Barrett sin displasia. En el paciente con Barrett Diafragma

debe tratarse el RGE asociado. Dicho tratamiento puede ser mdico (va
se captulo correspondiente de la Seccin de Digestivo) o quirrgico, de
forma similar a como se trata la ERGE. Si se opta por el tratamiento quirr
gico en el esfago de Barrett sin displasia, ste consiste en una tcnica Unin

antirreflujo tipo funduplicatura de Nissen (MIR 08-09, 1 ).

Ciruga en el esfago de Barrett con displasia de bajo grado. En
este caso es recomendable la realizacin de una tcnica antirreflujo si el
paciente presenta un aceptable riesgo quirrgico. Figura 6. Tipos de hernias de hiato
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

Hernia por deslizamiento o tipo I
Son las ms frecuentes. La unin esofagogstrica est desplazada a travs
del hiato, hacia el trax, por la debilidad y elongacin de las estructuras fre
noesofgicas. No presentan saco herniario. Son, por lo general, asintomti
cas. Precisan tratamiento nicamente cuando existen criterios quirrgicos
de reflujo gastroesofgico (RGE) sintomtico (vase apartado anterior).
Hernia paraesofgica o tipo II
Representan el 5 -1 0% d e las hernias de hiato. Constituyen una autntica
herniacin del estmago (generalmente fundus) dentro de un saco hernia
rio en el mediastino, debido a la debilidad de la membrana pleuroperitoneal.
La unin esofagogstrica permanece en su lugar aunque, con el tiempo, es
frecuente que se asocie a un componente de deslizamiento (hernias mixtas
o tipo 111).
RECUERDA
Las hernias tipo III son las ms comunes dentro de las hernias
paraesofgicas.
RECUERDA
Hasta un 50% de las hernias paraesofgicas pueden presentar una
complicacin grave que pone en riesgo la vida del paciente.
cuente de las perforaciones esofgicas. La perforacin ocurre, por lo
general, en el tercio distal supradiafragmtico.
Sndrome de Boerhaave. Perforacin espontnea postemtica.
Cuerpo extrao.
Otras causas. Carcinoma, lcera pptica, traumatismo abdominal o to
rcico, ingesta de custicos.
Clnica
Los sntomas dependen en gran medida del sitio y de la magnitud de la
reaccin inflamatoria. Lo ms frecuente tras una perforacin esofgica es el
dolor, en general intenso y retroesternal que aumenta al tragar o al respirar.
Suelen presentar tambin disfagia, crepitacin y fiebre.
Diagnstico
Los estudios radiolgicos son de gran utilidad. En las proyecciones late
rales cervicales pueden observarse datos patognomnicos como el des
plazamiento anterior de la trquea, el ensanchamiento del mediastino su
perior o espacio retrovisceral y aire en espacios hsticos. Asimismo, puede
existir neumotrax, derrame pleural y enfisema mediastnico. Los estudios
con contraste son tiles para localizar el punto de ruptura. Se utilizan me
dios hidrosolubles, como el amidotrizoato sdico (Gastrografn) y meglu
mina. La TC con contraste oral detecta aire extraluminal y, con frecuencia,
la localizacin de la perforacin, as como colecciones susceptibles de ser
drenadas.

RECUERDA
Tratamiento
Los sntomas ms frecuentes tras una perforacin esofgica son: dolor
(77 %), fiebre (51%), disnea (24%) y crepitacin (22%).
Pese a que la mayora son asintomticas, debido al riesgo de complicaciones,
suele estar indicado el tratamiento quirrgico. Dicha indicacin debe individua
lizarse en funcin del riesgo quirrgico del paciente. Tratamiento (Figura 7)

Sospecha de perforacin
RECUERDA
La indicacin de cirugfa en hernias
paraesofgicas debe ser selectiva e in
dividualizarse en funcin de las carac
Rx trax, TGI con contraste hidrosoluble, TC con contraste oral +/- endoscopia

tersticas del paciente. Si ste presen

ta aceptable riesgo quirrgico, debe
indicarse la ciruga ante el riesgo de
complicaciones (sangrado y estrangu
!
Perforacin contenida

Perforacin libre
lacin).

< 24 horas, no sepsis,

drena hacia esfago,
1 .4. Perforacin esofgica
t
no obstruccin distal Esfago patolgico Esfago sano

La perforacin esofgica implica una solucin de

continuidad en la mucosa esofgica. Provoca una

Tratamiento conservador NPT
i
Tumor Acalasia
1 j
t
Antibiticos
infeccin periesofgica virulenta, con una morta Drenaje de colecciones (Rx) Megaesfago, Sutura primaria
lidad elevada, por lo que es esencial su diagns , Endoprtesis/ Sutura custicos, + parche
tico precoz. clips endoscpicos Endoprtesis + miotomfa estenosis vs exclusin
(paliativo) contralateral no dilatable esofgica

Etiologa

Reseccin
latrgena. Es la causa ms frecuente. La

-----11-
endoscopia constituye la etiologa ms fre- Figura 7. Esquema de tratamiento de la perforacin esofgica

01 Tr a s t o r n o s e s o f g i c o s q u i r r g i c o s -- -
-
Ciruga general I O1
1 .5. Otros trastornos esofgicos de una sonda nasogstrica o la realizacin de una endoscopia en estos pa
cientes tiene riesgo de perforacin del divertculo.

Membranas y anillos El tratamiento se indica en los pacientes sintomticos o con divertculos

El anillo esofgico inferior es muy frecuente, localizndose en un 9-10%
de la poblacin en series de autopsia y en estudios radiolgicos realizados
a individuos asintomticos. Habitualmente se acompaan de hernia hiatal.
El anillo esofgico inferior mucoso (anillo de Schatzki o anillo B), real
mente es una membrana que se localiza en la unin escamocolumnar. Aun
que generalmente son asintomticos, cuando presentan clnica suele ser en
adultos como disfagia intermitente para slidos, o puede manifestarse sbi
tamente en forma de impactacin del bolo alimenticio. Siempre que dismi
nuya el dimetro esofgico a menos de 1 3 mm, se producir disfagia, pero
es improbable que la disfagia persistente est causada por un anillo esofgi
co. Cuando se presentan sntomas, el tratamiento a realizar es la dilatacin.
Divertculos esofgicos
grandes. ste consiste en una miotoma cricofarngea bien por va endosc
pica o quirrgica y extirpacin del divertculo si es de gran tamao (excepcio
nalmente puede degenerar). Si es pequeo, la miotoma es suficiente (MIR
07-08, 2). Como alternativas se plantean la fijacin por va endoscpica y la
toxina botulnica, que se indican en pacientes con riesgo quirrgico alto.
Hematoma intramural
Se produce habitualmente en pacientes con trastorno de la coagulacin,
apareciendo un sangrado entre la capa mucosa y la muscular. Aparece en
pacientes con vmitos, escleroterapia. . . Desarrollan disfagia sbita. El diag
nstico se efecta mediante estudios con contraste o con TC, puesto que la
endoscopia tiene riesgos. La mayora de los hematomas se resuelven espon
tneamente entre 7-14 das.

Divertculo de Zenker Cuerpos extraos

Se localiza en la parte posterior de la hipofaringe, por encima del msculo
cricofarngeo y debajo del msculo constrictor inferior farngeo. Se originan
por pulsin, debido a una incoordinacin de la musculatura farngea (que fa
vorece la herniacin de la mucosa a travs del tringulo de Killian) (Figura 8).
Membrana
tirohioidea
Cartlago
tiroides
Los cuerpos extraos, o incluso el bolo alimenticio, pueden quedarse atra
pados en zonas de estrechamientos fisiolgicos, como son aquellos que se
encuentran por debajo del esfnter esofgico superior; alrededor del arco
artico, justo por encima del esfnter esofgico inferior o en zonas de estre
chamiento patolgico, como son zonas de estenosis pptica, cncer o anillo
esofgico inferior. La clnica es de incapacidad para la deglucin (afagia), sia
lorrea y dolor torcico. El tratamiento consiste en retirar el cuerpo extrao o
el bolo alimenticio impactado endoscpicamente.

1 .6. Tumores esofgicos

Msculo constrictor Anatoma esofgica

inferior de la faringe
A modo de recordatorio, la Figura 9 resume la anatoma del esfago.

Divertculo
de Zenker
1 5 cm Msculo
cricofarngeo

Cervical

- ....L.. -- -- -
1 8 cm

Torcico
(1/3 sup)
24cm

Torcico
(1/3 medio)
Trquea
Esfago

Toracoabdominal
Figura 8. Divertculo de Zenker (1/3 inf)

Unin GE
Puede causar halitosis, regurgitacin, disfagia orofarngea, tos, neumona histolgica
por aspiracin e incluso una obstruccin completa por compresin. Como
complicaciones, puede producir episodios de broncoaspiracin, formacin
de fstulas entre el divertculo y la trquea, hemorragia intradiverticular (so
bre todo, con el cido acetilsaliclico [AASJ) y, ms raramente, la aparicin
de un carcinoma epidermoide dentro del divertculo (0,4%). La colocacin Figura 9. Anatoma del esfago

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

Tumores esofgicos benignos

Leiomioma. Es el tumor esofgico benigno ms comn.
Lipomas.
Tumor de clulas granulares o mioblastoma granular (tumor de
Abrikosov).
Papiloma de clulas escamosas.

Tumores esofgicos malignos

El cncer de esfago es un problema de salud grave, de diagnstico
habitualmente tardo y pronstico sombro, que precisa en su manejo
equipos multidisciplinares. La rica red linftica a lo largo del esfago y
la ausencia de serosa, contribuyen a la frecuente afectacin ganglionar
en el momento del diagnstico (60-80%). La supervivencia global a los
5 aos es del 5-1 5%, en estrecha correlacin con la afectacin ganglio
nar y el momento del diagnstico. El diagnstico precoz es difcil, pues
la aparicin de disfagia supone, en general, la existencia de un tumor
avanzado.

Carcinoma epidermoide de esfago Figura 1 0 . Carcinoma epidermoide de tercio superior del esfago

Incidencia y etiologa (MIR 09-10, 26)
Es el tumor maligno ms frecuente del esfago. En el mundo occidental es
ms habitual en varones, suele aparecer en la sexta dcada de la vida y se
La estadificacin (resecabilidad) adecuada permite clasificar a los pacien
tes en relacin a su pronstico y decidir la mejor estrategia teraputica. El
sistema ms utilizado y aceptado universalmente es la clasificacin TNM
(Tabla 2) propuesta por la Union lnternationale Contre le Cancer (UICC) y el

-
asocia a un estatus socioeconmico bajo. American Joint Commitee on Cancer (AJCC).

-
Los factores ms claramente relacionados son el alcohol y el tabaco, ha
NO Nl Mla Mlb

-
bindose vinculado tambin con la ingestin de ciertos carcingenos

-
como son los nitritos, los opiceos fumados y determinadas micotoxinas;
en situaciones de dao fsico a la mucosa, como la ingestin de alimentos 118
muy calientes, tras secuelas de ingestin por custicos (multiplica el ries IVB
IIA IVA
go por 40, siendo el condicionante precanceroso ms potente), estenosis
por radiacin, sndrome de Plummer-Vinson y la acalasia crnica. 111

Existe una susceptibilidad individual en el sndrome de Plummer-Vinson,
en la tilosis (hiperqueratosis de palmas y plantas) y en las enfermedades
tiroideas; parece que en determinadas deficiencias nutritivas (de molib
deno, zinc, y vitamina A) y en el espre celaco, puede haber un leve au
mento del riesgo.
Tabla 2. Clasificacin TNM, avalada por la UICC y el AJCC
Valoracin locorregional. La ecoendoscopia (Figura 1 1 y Figura 12)
asociada a PAAF es la mejor prueba diagnstica para la valoracin loco
rregional de la enfermedad ('T'y"N").

Clnica

Aproximadamente entre el 1 0- 15% se localizan en el esfago cervical, el 50%

en el tercio medio del esfago y el 35% en el tercio inferior. La aparicin de
disfagia progresiva de caractersticas mecnicas y prdida de peso son los
sntomas ms frecuentes. Se han descrito cuadros paraneoplsicos, como la
hipercalcemia por produccin de PTH-rP (MIR 06-07, 2) o la alcalosis hipo
potasmica por produccin de ACTH.

Diagnstico y estadificacin

Los estudios radiolgicos con contraste baritado, sobre todo utilizando

tcnicas de doble contraste (Figura 1 O), pueden identificar la mayora
de las lesiones malignas y diferenciarlas de las benignas. Es necesario,
ante la sospecha de cncer esofgico, realizar una esofagoscopia con
toma de biopsias y cepillado de la lesin para su posterior estudio cito
lgico. Es de obligado cumplimiento estudiar siempre el fundus gstrico Figura 1 1 . Neoplasia de esfago por ecoendoscopia (1): adenopata
en el estudio endoscpico. patolgica (N)

01 Tra s t o r n o s e s o f g i c o s q u i r r g i c o s -------------------- - - -
 Ciruga general I O1
tinuidad digestiva con un mximo de seguridad y un mnimo de complica
ciones. Los resultados son mejores si se realiza en unidades especializadas.

La tcnica vara en funcin de la localizacin:

Ciruga de tumores en el terciosuperior.Triple abordaje (McKeown):
cervicotoma, toracotoma y laparotoma.
Ciruga de tumores en el tercio medio o inferior:
Transtorcico (lvor Lewis) (Figura 14): toracotoma y laparoto
ma. Anastomosis intratorcica (mayor riesgo de mediastinitis).

Nervio larngeo
recurrente izquierdo
Figura 12. Neoplasia de esfago por ecoendoscopia (11): tumor
que invade la muscular (T2) Esfago
torcico
Valoracin a distancia:
TC multidetector toracoabdominal para descartar enfermedad
metastsica.
Se aconseja el uso del PET en pacientes con enfermedad metas
tsica potencialmente quirrgica (estadio IVA. ndulo pulmonar
aparentemente nico).
La laparoscopia puede ser til en el diagnstico de extensin en
tumores de la unin esofagogstrica y tercio distal esofgico.
Broncoscopia en tumores situados a la altura de la carina o por enci
ma de sta (hasta 25 cm), para descartar la invasin traqueobronquial.
La ecografa cervical con PAAF es til ante la sospecha de adeno
patas metastsicas.

Tratamiento

Existen pocos pacientes candidatos a ciruga, y de los que sobreviven a sta,

menos del 20% alcanzarn la supervivencia a los 5 aos.
Tratamiento por estadios (Figura 13)
Tratamiento del cncer in situ, precoz o localizado. La ciruga es el
tratamiento de eleccin en los estadios precoces de la enfermedad (Tis
T2 NO). Segn la experiencia del equipo, los tumores Tis o Tl a (que no
invaden la submucosa) pueden ser candidatos a reseccin mucosa en
doscpica, otras tcnicas ablativas o, de eleccin, la esofaguectoma.
Tratamiento del cncer localmente avanzado. Estadio 111 (T3-T4, N l ):
neoadyuvancia con quimiorradioterapia, y si existe respuesta, habr
que valorar una posible ciruga.
Figura 14. Abordaje transtorcico o de lvor Lewis. Asocia laparotoma
para anastomosis
Transhiatal (Figura 1 5): cervicotoma y laparotoma. Para tumores
precoces y de la unin gastroesofgica o morbilidad respiratoria.
Se realiza una anastomosis cervical. La ciruga transhiatal reduce las
complicaciones pulmonares.
Hiato
esofgico

T3, T4 y N+

Ciruga

Tratamiento definitivo Estmago

Figura 1 3. Tratamiento del cncer de esfago con intencin curativa

La ciruga tiene por objetivo la reseccin completa de la enfermedad y de

los ganglios linfticos locorregionales, as como la reconstruccin de la con- Figura 15. Abordaje transhiatal. Asocia cervicotoma para la anastomosis

11
 o
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

La asociacin de una linfadenectoma y, de al menos, dos campos, asocia a quimioterapia. Para ello, pue
mayor supervivencia. den combinarse la radioterapia
(externa o braquiterapia), la en
Reconstruccin del trnsito doscopia, las prtesis (Figura
Se considera de primera eleccin la plastia gstrica (Figura 1 6 y Figura 1 7). 18) o la medicacin oral, sin
olvidar un adecuado soporte
nutricional.

Anastomosis El tratamiento quirrgico como

esofagogstrica opcin paliativa suele estar des
estimado y slo se podra plan
tear para proporcionar confort
tras el fracaso de medidas con
servadoras, realizando exclusio
Esofaguectoma nes, gastrostomas ... , pero no
resecciones tumorales. Figura 1 8. Prtesis intratumoral paliativa
para el tratamiento de obstruccin
La supervivencia global para esofgica
este tipo de cncer irresecable
es menor del 5% a los 5 aos del diagnstico.

REC U ERDA
Figura 1 6. Tubulizacin gstrica
En el tratamiento paliativo de la obstruccin por cncer de esfago las
prtesis metlicas autoexpandibles son de eleccin frente a tratamien
Tratamiento adyuvante tos ms agresivos.
Se recomienda radioquimio
terapia adyuvante en pacien
tes que no hayan recibido Adenocarcinoma de esfago
radioterapia previa, segn
el tipo histolgico y cuando Supone hasta el 20% de los tumores malignos del esfago, con incidencia
no se ha conseguido una creciente en los ltimos aos. En general, aparece sobre la metaplasia in
reseccin ptima (bordes testinal del esfago de Barrett, por lo que se produce sobre todo en el ter
afectados) o existe invasin cio distal y en la unin esofagogstrica. Se ha descrito una relacin inversa
ganglionar. entre la infeccin por H. pylori y el riesgo de desarrollar adenocarcinoma
de esfago en la unin esofagogstrica. Esta relacin sugiere que la infe c
Tratamiento paliativo de la cin puede ser protectora contra el esfago d e Barrett y e l adenocarcino
enfermedad metastsica ma asociado.
En los frecuentes casos de
enfermedad irresecable por Clnicamente puede ser estenosante, pero es ms frecuente que se presente
metstasis, afectacin gan como una ulceracin, produciendo disfagia con menos frecuencia que el
glionar a distancia o afecta carcinoma epidermoide. Suele haber metstasis al diagnstico. El esofago
cin de estructuras vitales, se grama casi siempre sugiere el diagnstico, siendo la endoscopia con toma
deber optar por las tcnicas Figura 17. Gastroplastia tubular de biopsias y cepillado para estudio citolgico lo ms adecuado. Si existe
paliativas. fuerte sospecha y la endoscopia y el esofagograma son normales, puede
utilizarse la TC y, sobre todo, la ultrasonografa endoscpica, para valorar en
grosamientos parietales.
RECUERDA
Son criterios de irresecabilidad en cncer de esfago: En cuanto al tratamiento, como este tumor se localiza habitualmente en la
Tumores T4 que afectan al rbol traqueobronquial, corazn o gran parte ms distal del esfago, el de eleccin es la esofagogastrectoma por
des vasos, al contrario que sucede con la afectacin pleural, diafrag va transhiatal, para los resecables con criterio de curacin (vase la Figura
mtica o pericrdica que se considera resecable. 1 5). En cuanto a los tratamientos paliativos, son similares a los del carcinoma
Presencia de adenopatas celacas, adenopatas supraclaviculares
o no regionales
epidermoide.
Metstasis a distancia.

./ MIR 09-1 O, 26
En los pacientes con buen estado general, la quimioterapia paliativa no au ./ MIR 08-09, 1 , 3
menta la supervivencia pero puede mejorar el control de sntomas y la calidad ./ MIR 07-08, 1 , 2
de vida. El tratamiento paliativo va encaminado al control de sntomas como ./ MIR 06-07, 2
el dolor, la disfagia o el sangrado, particularmente en pacientes no candidatos ./ MIR 03-04, 1 92-DG

0 1 Tra s t o r n o s e s o f g i c o s q u i r r g i c o s
11

I d e a s c l a v e RS
" El tratamiento quirrgico de la acalasia (miotoma de Heller) tiene me
nos morbilidad y mejores resultados a largo plazo que las dilataciones
repetidas, por lo que est indicado en pacientes jvenes o con sntomas
recurrentes. El abordaje laparoscpico es de eleccin. Otras alternativas
a la ciruga pueden plantearse en pacientes de alto riesgo quirrgico.
" La ciruga en la ERGE consiste en la realizacin de una funduplicatura
tipo Nissen laparoscpica. Aunque el tratamiento de la ERGE es mdi
co de entrada, el fracaso del mismo, la edad del paciente o la aparicin
de complicaciones importantes, hacen indicar una ciruga antirreflujo.
" En pacientes con Barrett, la indicacin de ciruga del reflujo debe in
dividualizarse. Si aparece displasia grave, el tratamiento debe ser qui
rrgico con carcter oncolgico, aunque pueden plantearse nuevas
alternativas en funcin del tipo de las caractersticas del paciente y
de la biopsia.
" Las hernias de hiato por deslizamiento no complicadas no precisan
tratamiento quirrgico. Las hernias de hiato paraesofgicas tienen
riesgo de complicaciones, por lo que en casos seleccionados, pue-
C asos clnicos !;' >
Un hombre de 50 aos acude a la consulta por presentar, desde
hace 8-1 O aos, sntomas de dispepsia y pirosis. Se le realiza una
esofagoscopia que muestra una hernia de hiato y un tramo distal
del esfago de unos 8 cm, de color enrojecido. Se toman biopsias
de esta zona que dan como resltado epitelio columnar glandular
con displasia severa. En relacin con la estrategia para la preven
cin del adenocarcinoma esofgico invasivo, indique cul de las
siguientes respuestas es la correcta:
1) El tratamiento indefinido con dosis diarias de omeprazol permitir
garantizar la prevencin.
2) La funduplicatura esofgica laparoscpica, al prevenir el reflujo,
previene el cncer.
3) La nica estrategia preventiva reconocida en la actualidad es la eso
faguectoma.
4) La mejor prevencin del carcinoma invasivo es un seguimiento en
doscpico peridico, cada 1 2- 1 8 meses, procediendo a la ciruga
cuando se desarrolle un carcinoma.
- - ti
Ciruga general I O1
de estar indicado el tratamiento quirrgico. El abordaje laparosc
pico est recomendado en ciruga del hiato esofgico.
" La causa ms frecuente de perforacin esofgica es la iatrognica.
El sntoma ms comn tras una perforacin es el dolor. Los contras
tes hidrosolubles son de eleccin para el diagnstico de rotura eso
fgica. Los pacientes estables, con perforacin pequea reciente y
sin signos de sepsis, son candidatos a tratamiento conservador.
" El anillo esofgico inferior mucoso, llamado Schatzki o B, produ
ce d isfagia intermitente para slidos o se manifiesta sbitamente
como impactacin del bolo alimenticio.
" El divertculo de Zenker se localiza en la parte posterior de la hipofa
ringe, y el tratamiento es miotoma cricofarngea y diverticulectoma.
" El carcinoma epidermoide es el tumor ms frecuente; se locali
za predominantemente en el esfago medio, y se presenta como
d isfagia progresiva y prdida de peso. El diagnstico se realiza con
endoscopia y biopsia, debiendo asociarse la ecoendoscopia para
la estadificacin local. El estudio de extensin se realiza con TC. La
broncoscopia es necesaria en los tumores de esfago medio y su
perior. La supervivencia global es menor del 5% a los 5 aos.
5) La ablacin endoscpica, por medio de procedimientos trmicos o
fotoqumicos, es el procedimiento de eleccin.
RC: 3
Varn de 61 aos que consulta por dolor retroesternal intenso,
de 6 horas de evolucin, con disnea, cianosis, hipotensin y sig
nos clnicos de shock. La radiografa simple de trax muestra hi
droneumotrax izquierdo y neumomediastino. El lquido pleural
aspirado tiene alta concentracin de amilasa. El diagnstico ms
probable es:
1 ) Fstula broncopulmonar por cuerpo extrao.
2) Rotura espontnea de esfago.
3) Pancreatitis aguda necrtico-hemorrgica con complicacin tor
cica.
4) Neumotrax por rotura de bulla infectada.
5) Perforacin de lcera gstrica de cara posterior, con complicacin
torcica.
RC: 2
 Ciruga general

TRASTO RNOS D E L ESTMAGO QUIR RGICOS

Las preguntas MIR del tratamiento quirrgico de la lcera gastroduodenal se centran bsicamente
en la ciruga de sus complicaciones. Los tumores gstricos es un tema creciente en cuanto a preguntas,
que se han centrado en los precursores y factores de riesgo, as como en los sntomas de alarma o sospecha.
Dos preguntas recientes avalan la necesidad de conocer los tumores estroma/es. Las complicaciones de la ciruga
gstrica es un tema preguntado en ocasiones. La ciruga en la obesidad tiene inters creciente en la prctica,
por lo que es preciso conocerlo y entender las diferentes tcnicas que se ofertan en funcin del grado de obesidad.

2.1 . Tratamiento quirrgico En la lcera, la ciruga programada se recomienda en los siguientes ca

de la lcera gastroduodenal
y de sus complicaciones
Indicaciones quirrgicas
Las indicaciones quirrgicas en la lcera gastroduodenal se exponen en la
Tabla 3.
a) lcera refractaria o persistente al tratamiento
mdico:
Primera eleccin: vagotoma supraselectiva (VSS)
- Segunda eleccin y pacientes de alto riesgo de
recidiva:
> Vagotoma troncular (VT) y piloroplastia (PP)
> Si gran deformidad de bulbo duodenal
o lcera gstrica: antrectoma +/- VT
b) Sospecha de malignidad: reseccin
c) Estenosis no dilatable: gastrectoma subtotal + VT
a) Hemorragia que no se resuelve endoscpicamente
Urgentes b) Perforacin
Ciruga de control del dao
Tabla 3. Indicaciones quirrgicas en la lcera gastroduodenal
Tratamiento de la lcera pptica
no complicada: ciruga programada o electiva
La ciruga programada o electiva de la lcera se realiza con poca frecuen
cia gracias al buen funcionamiento de las terapias mdicas.
sos:
Pacientes con lcera refractaria (persistente tras 8-1 2 semanas de tra
tamiento), pacientes con recidiva durante la terapia de mantenimien
to o con mltiples ciclos de medicamentos.
Intolerancia a la medicacin antiulcerosa o incumplimiento de la
misma.
Sospecha de cncer no confirmada por endoscopia.
Pacientes con riesgo de complicaciones:
Trasplantados.
Consumidores crnicos de AINE o corticoides.
lceras gstricas o duodenales gigantes.
Falta de cicatrizacin de la lcera.
La modalidad de intervencin, segn el tipo de lcera, se comenta a conti
nuacin.
lcera gstrica
Se debe sospechar que las lceras gstricas refractarias al tratamiento pue
den asociar un proceso neoplsico, por lo que deben ser extirpadas. Habr
que asociar vagotoma en determinados casos, en funcin del tipo y loca
lizacin de la misma, ya que puede asociar un estado hipersecretor o no
(Figura 19).
Tipo l. Son las lceras gstricas ms frecuentes. Se sitan en la zona de
transicin antro-cuerpo. En ellas, la produccin de cido es baja, por lo
que est indicada la gastrectoma distal que incluya la lcera asociada a
reconstruccin 81 o 811 (no asociarVT).
Tipo 11 (dobles). Es la asociacin de una lcera gstrica junto con lcera
duodenal. Asocian hipersecrecin cida. Se debe realizar una antrecto
ma que incluya ambas lceras, asociada a VT (reconstruccin 81 o 811).
Tipo 111. lcera de localizacin prepilrica asociada a hipersecrecin ci
da. Se debe realizar una antrectoma que incluya la lcera asociada a VT
(reconstruccin 81 o 811).
-
Ciruga general I O2
Tipo IV. Situada en curvatura menor, cercana a unin gastroesofgica y largo plazo. pero necesaria si la cantidad de estmago resecada es
(UGE) con hiposecrecin cida: gastrectoma subtotal asociada a re importante, situacin en la que tambin se puede optar por una "Y"
construccin en "Y" de Roux. de Roux.
Gastroyeyunostoma en "Y" de Roux. Es de eleccin en la mayora
de los casos. Es preciso asociar VT bilateral si queda estmago rema
nente.

No se asocian
a hipersecreccin:
slo gastrectomle

Pieza quirrgica

Se asocian
a hipersecreccin:
antrectoma + VT
Figura 1 9. Tipo de ciruga programada o electiva en la lcera gstrica

lcera duodenal (Figura 20)

La primera opcin quirrgica para una lcera duodenal refractaria es

la vagotoma supraselectiva (VSS) abierta o laparoscpica (de eleccin).
Si el paciente presenta factores de riesgo de recidiva (ingesta crnica
de AINE. consumo de cocana o tabaco . . . ). o si fracasa la VSS, se realizar
una vagotoma troncular (VT) y piloroplastia (PP).

Reconstruccin Biliroth II Reconstruccin en "Y" de Roux

Figura 21 . Reconstruccin posterior a gastrectoma parcial

Eleccin: vagotoma REC U ERDA

La reconstruccin tipo Billroth I es la ms fisiolgica y la que se debe
supraselectiva
Pata de ganso realizar siempre que se disponga de suficiente estmago remanen
te. La reconstruccin de Billroth // es la que ms complicaciones tie
Figura 20. Tcnicas quirrgicas para inhibir la secrecin cida ne a medio y largo plazo.

Reconstruccin: la reconstruccin posterior a la gastrectoma se puede rea

lizar de varias formas (Figura 21 ):
Gastroduodenostoma tipo Billroth 1 (BI). Es la anastomosis ms fi
siolgica y la ms deseable, aunque nicamente es factible si existe un
buen remanente gstrico.
Gastroyeyunostomia tipo Billroth 11 (811). Es una tcnica cada vez
Tratamiento de la lcera pptica complicada:
ciruga urgente
Aproximadamente el 25% de los pacientes con lcera pptica presentan

- 11-
menos empleada. por ser la que ms complicaciones origina a medio a lo largo de su evolucin una complicacin grave. La perforacin es la
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

indicacin ms habitual de ciruga (pese a ser la segunda complicacin

en frecuencia), seguida de la hemorragia (la complicacin ms comn de
la lcera gastroduodenal) y, cada vez ms excepcionalmente, la estenosis
pilrica.

RECUER D A
La ciruga ms frecuente en la lcera es la de sus complicaciones,
constituyendo una intervencin quirrgica urgente.

Perforacin (Figura 22)

Esta complicacin se observa en el 5-10% de los pacientes. Se perforan

con ms frecuencia las lceras de la pared anterior del duodeno, pero la
que presenta una mayor mortalidad es la que se produce en la lcera gs
trica. Son factores de riesgo la ingesta de AINE y AAS (incluso a dosis ba
jas), el tabaquismo, el consumo de cocana y psicoestimulantes, as como
la infeccin por H. pylori. El uso de AINE es el factor ms importante, incre
mentando el riesgo si se consumen varios simultneamente. La perfora
cin libre a cavidad peritoneal produce una peritonitis bacteriana y qumica
que precisa ciruga urgente.
Figura 23. Perforacin pilrica: neumoperitoneo bajo hemidiafragma derecho
Diagnstico
Ante la sospecha de perforacin se debe solicitar una radiografa de trax en
bipedestacin (o abdomen en decbito lateral con rayo horizontal en pacien
tes que no toleran la bipedestacin) para observar el neumoperitoneo (vase
la Figura 23), que es visible en el 75% de los casos y es patognmonico. La
visualizacin del ligamento falciforme del hgado constituye un signo radiol
gico de neumoperitoneo (MIR 04-05, 1 6). La TC se reserva para los casos de
fuerte sospecha clnica y radiologa no concluyente. Si el diagnstico es dudo
so, puede realizarse un estudio gastroduodenal con contraste hidrosoluble.

Tratamiento

La mayora de los pacientes son candidatos a tratamiento quirrgico. El tra

Figura 22. Perforacin pilrica
Clnica
Se manifiesta por un dolor epigstrico sbito, intenso, que se extien
de a todo el abdomen (peritonitis qumica por el cido) y se irradia a
hombros. A la exploracin aparecen signos de irritacin peritoneal, con
el caracterstico "abdomen en tabla". Aparecen tambin signos de sep
sis, fiebre, taquicardia, oliguria y si evoluciona, puede llegar al shock (hi
potensin). La salida de aire (neumoperitoneo) explica la prdida de la
matidez heptica fisiolgica (Figura 23). En los pacientes mayores, el
cuadro puede ser silente y evolucionar ms gravemente a la inestabili
dad y el shock.
tamiento de estos pacientes consta de dos partes:
1. Control del dao agudo que pone en riesgo vital al paciente, esto es,
ciruga de la perforacin. Consiste en el cierre de la perforacin aso
ciado generalmente a una omentoplastia y el lavado abundante de la
cavidad abdominal. El abordaje puede ser abierto o laparoscpico, sin
haberse encontrado diferencias entre ambos.
2. Tratamiento de la lcera que origin la complicacin:
Si se conoce que el paciente es H. pylori negativo, o ha tenido trata
miento previo erradicador que no ha funcionado, y est estable, se
debe aadir una ciruga de control de cido (vagotoma troncular
y piloroplastia).
Los pacientes con una lcera gstrica perforada suelen entrar rpidamente
en sepsis grave y son nicamente candidatos a ciruga de control de daos,
que incluye la exresis de la lcera (para descartar malignidad) y sutura del
orificio.
RECUER D A
El tratamiento quirrgico de la perforacin consiste en el cierre de la
perforacin y lavado de la cavidad abdominal.

Hemorragia
RECUER D A
Clnica
Debe sospecharse una lcera perforada en un paciente con dolor
epigstrico sbito, "abdomen en tabla" y signos de sepsis, que pre
sente antecedentes de lcera pptica o de consumo de A/NE. Esta complicacin est presente en un 20-25% de las lceras ppticas. La
lcera duodenal (MIR 05-06, 251-DG) es la causa ms frecuente de hemo-

0 2 Tra s t o r n o s del estmago quirrgicos

11

rragia digestiva alta (HDA) (generalmente en cara posterior). Las lceras gs
tricas sangran con ms frecuencia que las duodenales (aunque al ser menos
prevalentes son causa de HDA con menor frecuencia). Asimismo, la hemo
rragia gstrica tiene mayor mortalidad.
Diagnstico
El diagnstico se realiza mediante endoscopia. La primera medida ante un
sangrado digestivo es la estabilizacin hemodinmica del paciente.
Tratamiento
La endoscopia es el mtodo teraputico de eleccin en el sangrado por l la lcera gastroduodenal.
cera pptica. Slo un 5-10% de los pacientes necesitarn ciruga. El objetivo
de la ciruga es el control del dao hemorrgico, esto es, detener la hemo
rragia mediante sutura del vaso sangrante, sin aadir gestos quirrgicos para
tratar la enfermedad ulcerosa, que se har ulteriormente con farmacotera
pia. Est indicado operar una lcera sangrante en las siguientes situaciones:
Fracaso del control endoscpico de la hemorragia o hemorragia arterial
activa.
Repercusin hemodinmica grave que no se controla conservadora
mente (shock hemodinmico).
A partir de la segunda recidiva hemorrgica.
Ciruga general I O2
completa con sonda nasogstrica (SNG), antisecretores y erradicacin
de H. pylori si es positivo (en ocasiones la erradicacin de la infeccin
produce regresin de la obstruccin en pacientes infectados). El trata
miento conservador nicamente ofrece resultados aceptables en este
nosis agudas.
En el caso frecuente de pacientes que no responden al tratamiento con
servador, est indicada la ciruga, que consiste en la vagotoma troncular
asociada a antrectoma, si bien, distorsiones poco marcadas pueden solucio
narse con una simple piloroplastia.
En la Tabla 4 se pueden repasar, a modo de resumen, las complicaciones de
2.2. Tumores gstricos
Tumores malignos
Adenocarcinoma gstrico
Epidemiologa y biologa

El cncer gstrico es un problema de salud grave, que representa la se

RECUER D A
La hemostasia en una lcera sangrante que necesita ciruga, se lo
gra, en la lcera duodenal, con un punto sobre el nicho ulceroso o
con la ligadura de un vaso (arteria pilrica o arteria gastroduode
nal). Si el sangrado es de origen gstrico, ms frecuente, ser nece
saria la reseccin que incluya la lcera (habitualmente antrectoma
o hemigastrectoma y, excepcionalmente, gastrectoma subtota/).
gunda causa de muerte por cncer en el mundo y la cuarta en la Unin
Europea.
En los ltimos 20 aos la tasa de incidencia ha tendido a la disminucin. La
reduccin ha sido a expensas del cncer distal (cuerpo y antro), porque el de
tipo gstrico proximal (cardias y unin gastroesofgica) est aumentando su
incidencia de forma importante.

Obstruccin ( estenosis pilrica) Factores de riesgo genticos (MIR 1 2-13, 227)

La lcera duodenal o la lcera prepilrica pueden desarrollar obstruccin
pilrica como consecuencia de la inflamacin, del espasmo, del edema o de
la fibrosis. Es poco frecuente en la actualidad.
El diagnstico definitivo lo aporta la panendoscopia con toma de biopsias.
Es preciso hacer el diagnstico diferencial con procesos malignos, que cons
tituyen la causa ms comn de obstruccin gstrica.
Tratamiento
Se ha observado cierta agregacin familiar de la enfermedad:
Los pacientes con sndrome de Lynch, sndrome de Peutz-Jeghers y po
liposis adenomatosa tienen un riesgo ms elevado de padecer cncer
gstrico.
Los familiares de primer grado de un paciente con cncer gstrico tie
nen de 2 a 3 veces mayor riesgo de contraer la enfermedad.
Estos pacientes deben ser apoyados en un programa de consejo gen
tico.

Debe comenzar con una reposicin hidroelectroltica y nutricional con Las mutaciones del gen de la cadherina E estn presentes en el 25% de
el apoyo de nutricin parenteral total. El tratamiento conservador se las familias con cncer gstrico hereditario, suponiendo un riesgo en torno

Complicaciones Prevalencia Localizacin ms frecuente Clnica Diagnstico Tratamiento

20-25% Ms frecuente en UD HDA indolora Endoscpico Esclerosis endoscpica
y en < 60 aos (90% dejan de sangrar en 8 horas)
hemoclip mtodos trmicos,
y si fracasa, ciruga
7% UD en pared anterior del Dolor epigstrico intenso Radiogrfico Ciruga
duodeno + abdomen en tabla
UD en pared posterior Dolor variable dependiendo Endoscpico Ciruga
1 5-20% lceras intratables de localizacin
2-4% UD crnica (90%) Sndrome obstructivo Endoscpico Tratamiento mdico y si fracasa,
ciruga (obstruccin crnica)
Tabla 4. Complicaciones de la lcera gastroduodenal
 Manual CTO de Medicina y Cir uga, 9. edicin
al 80% de desarrollar cncer gstrico. Asimismo, las personas del grupo san
guneo A tienen un aumento del riesgo, aunque en este caso es, sobre todo,
para lesiones de tipo difuso.
Factores de riesgo ambientales
En general, el riesgo est inversamente relacionado con el estatus socioeco
nmico. Sin embargo, el de cncer gstrico proximal y esfago distal es ms
elevado en clases socioeconmicamente ms altas.
Las dietas ricas en frutas y vegetales disminuyen el riesgo, por lo que deben
recomendarse. Se ha encontrado una asociacin negativa entre el consumo
de vitamina C y el cncer gstrico. Las dietas ricas en alimentos salados, ahu
mados o no bien conservados lo aumentan. Los alimentos ricos en nitratos y
nitritos pueden elevarlo tambin. Igualmente, las bacterias anaerobias, que
con frecuencia colonizan estmagos con gastritis atrfica, pueden convertir
nitratos y nitritos en nitrosaminas, que son potentes carcingenos. La re
frigeracin y la mejor preservacin de los alimentos parecen disminuir el
riesgo de cncer gstrico.
Existe un aumento del riesgo en fumadores. Algunas investigaciones epide
miolgicas han demostrado que las personas infectadas por H. pylori tienen
de 2 a 6 veces ms riesgo de padecer cncer gstrico distal, as como los que
padecen gastritis atrfica severa, gastritis de cuerpo gstrico o metaplasia
intestinal (MIR 09-1 O, 226).
Alteraciones moleculares
Se han demostrado deleciones de los oncogenes supresores de tumores
MCC, APC y p53, respectivamente. En los de tipo intestinal existe una so
breexpresin del receptor del factor de crecimiento epidrmico erb- 2 y
erb-3. En los de tipo difuso se han demostrado anomalas en el oncogn
K-sam.
Anatoma patolgica
Los adenocarcinomas gstricos se pueden subdividir en dos tipos:
Intestinal. Se encuentra ms relacionado con factores de ries
go de tipo ambiental y diettico. Tiende a presentarse en mayor
proporcin en regiones de alta incidencia de cncer gstrico y es
el tipo que est disminuyendo mundialmente en la actualidad.
Tiene relacin con la secuencia metaplasia-displasia-adenocarci
noma.
Difuso. Posee peor pronstico que la variante intestinal.
Trastornos precursores (MIR 08-09, 16)
Gastritis crnica atrfica con metaplasia intestinal. Es la lesin pre
disponente que ms claramente se relaciona con el cncer gstrico,
fundamentalmente con el de tipo intestinal.
Anemia perniciosa.
Gastrectoma distal.
Enfermedad de Mntrier o en plipos adenomatosos gstricos
mayores de 2 cm.
Hipoclorhidria y aclorhidria.
Todas las lesiones precursoras descritas previamente lo son del cncer gs
trico distal; no obstante, el aumento de la incidencia del cncer gstrico
proximal y de esfago distal parece claramente relacionado con el aumento
de la incidencia de esfago de Barrett.
02 Tra s t o r n o s del e s t m a g o q u i r r g i c o s -11
RECUERDA
La lcera gstrica no maligniza, pero puede enmascarar un cncer
gstrico ulcerado.
Clnica
Cuando es superficial y se puede curar con ciruga, es habitualmente asin
tomtico. Sin embargo, cuando produce sntomas, generalmente se trata ya
de una enfermedad avanzada (60% en estadios 111 o IV). Por ello, su prons
tico resulta globalmente pobre, con supervivencias del 1 0-30% a los 5 aos
de la ciruga. Los indicios de presentacin ms frecuentes son dispepsia, do
lor epigstrico y la prdida de peso. En los distales son frecuentes los vmi
tos por afectacin del ploro, y en los proximales, la disfagia. No es habitual la
hemorragia gastrointestinal aguda.
RECUERDA
Son sntomas de alarma o sospecha la dispepsia asociada a prdida
de peso, masa palpable, disfagia, hemorragia digestiva alta o ane
miay vmitos persistentes, sobre todo en un varn mayor de 55 aos.
Raramente puede debutar como un cuadro paraneoplsico.
Diagnstico y estadificacin
La prueba diagnstica de eleccin para detectar el cncer gstrico es la en
doscopia con toma de biopsias sobre zonas sospechosas. La cromoendos
copia, utilizando ndigo carmn o cido actico, puede aumentar la sensibi
lidad de la misma.
RECUERDA
La endoscopia alta flexible con toma de biopsias es el mtodo de elec
cin para el diagnstico de pacientes con sospecha de cncer gstrico.
La analtica completa incluye, al menos, hemograma, funcin renal y heptica,
protenas totales y albmina, iones, antgeno carcinoembrionario (CEA) y CA 1 9-9.
Estadificacin locorregional. Se realiza mediante el ultrasonido en
doscpico (USE) o ecoendoscopia que determina el T (profundidad) y
el N (ganglios locales) del tumor.
Afectacin metastsica del cncer gstrico.
La TC toracoabdominal (MIR 03-04, 1 80).
La PET.
RECUERDA
La TC toracoabdominal permite la deteccin de metstasis y carci
nomatosis en pacientes con cncer gstrico, formando parte fun
damental del estudio de extensin.
En tumores avanzados, la sobreexpresin de ciertos factores moleculares
o biolgicos como el HER2 permite identificar a aquellos pacientes que se
pueden beneficiar de tratamiento dirigido.
En la Tabla 5 se indica la estadificacin del cncer gstrico segn el siste
ma TNM.
-
Ciruga general I O2
Cncer gstrico metastsico. Tratamiento paliativo.
Quimioterapia paliativa de eleccin: aumenta la supervivencia y
disminuye los sntomas.
De las complicaciones:
Tla Stents, tratamientos endoscpicos, lser...
(lmina propia Ciruga paliativa de ltima eleccin.
o muscularis mucosae) IA 18 IIA 118

Tl b (submucosa)
RECUERDA
T2 (muscular propia) 18 IIA 118 IIIA IV
Se denomina tratamiento neoadyuvante al tratamiento inicial de
tumores localizados, por tanto resecables, con la intencin de me
T3 (subserosa) IIA 118 IIIA 1118

T4a (serosa) 118 IIIA 1118 jorar su resecabilidad.

T4b 111(
1118 1118
(estructuras adyacentes)
Los criterios de irresecabilidad (no posibilidad de extirpacin quirrgica
Tabla s. Clasificacin TNM del cncer gstrico curativa) en estos tumores son:
Afectacin ganglionar a distancia (no de los ganglios cercanos al est
Tratamiento (Figura 24) mago que se extirpan junto con l).
Enfermedad metastsica.
La reseccin quirrgica es la nica posibilidad de prolongar la superviven Carcinomatosis peritoneal, incluida ascitis positiva.
cia e incluso de curacin. Afectacin de estructuras irresecables (cabeza del pncreas, vasos prin
cipales).

Anastomosis En ocasiones, son susceptibles de reseccin algunas estructuras vecinas que

gastroyeyunal el tumor afecta por contigidad. Son resecables junto con la gastrectoma
la afectacin de:
A
...a.. -- ... . ,
Estmago residual
a
,-.i>
La invasin diafragmtica, pericrdica y pared anterior del abdomen.
, ,,' ,,)
'll!a\e'f c La afectacin por contigidad de los segmentos II y 111 hepticos.
Duodeno
Mesocolon, colon transverso y epipln.
Pncreas Cuerpo y cola del pncreas.

RECUERDA
Los tumores gstricos localizados o localmente avanzados son
Duodeno
\ b susceptibles de tratamiento quirrgico con intencin curativa. En ,
c ' el caso de tumores localmente avanzados, se recomienda quimio-
terapia neoadyuvante antes de la ciruga para mejorar la calidad
'. d Yeyuno de la reseccin. La enfermedad diseminada (metstasis a distan-
cia o carcinomatosis peritoneo/) slo es susceptible de tratamien-
Anastomosis tos paliativos.
yeyunoyeyunal

Figura 24. Tratamiento quirrgico del cncer gstrico Tratamiento adyuvante (Figura 25). Los objetivos de este tratamiento son
erradicar la enfermedad residual y las micrometstasis, disminuir la tasa de
El tratamiento por estadios se resume a continuacin: recidivas locorregionales y sistmicas y aumentar la supervivencia global.
Carcinoma in situ e intramucoso. Reseccin endoscpica de la mu
cosa.
Cncer gstrico precoz. Reseccin gstrica. Valorar la necesidad de Tratamiento adyuvante: quimioterapia: 6 ciclos (T3/T4, N . MO)
ganglio centinela si es ulcerado o deprimido.
Neoadyuvancia?
Cncer gstrico avanzado.
Localizado (T2, NO, MO): ciruga con intencin curativa inicial.
Pacientes en los que es posible conseguir una reseccin RO de en S No
trada (mrgenes macroscpicos libres, lavado peritoneal negativo).
La tcnica consiste en gastrectoma amplia y linfadenectoma ms
de un nivel del necesario. Se administraron 3 ciclos 6 ciclos tras ciruga
Localmente avanzado resecable (T3, T4, N+, MO): quimiotera y despus ciruga asociado a RT
pia neoadyuvante y tras evaluar la respuesta, ciruga con intencin
Completar con 3 ciclos
curativa. posoperatorios +/- RT
Localmente avanzado irresecable (T3, T4, N+, MO): quimiote si enfermedad residual
rapia de rescate y si existe buena respuesta, ciruga con intencin
curativa. Figura 25. Esquema del tratamiento adyuvante en el cncer gstrico

11
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin
Las opciones adyuvantes en el cncer gstrico son:
Quimioterapia. til en el cncer gstrico avanzado (T3, T4 y/o N+) me
jorando la sobrevida global. Existen mltiples esquemas teraputicos,
los ms usados son el ECF (epirrubicina, cisplatino, fluoracilo):
Radioterapia. Esta opcin se reserva para aquellos tumores en los que
no pueda garantizarse una reseccin RO, generalmente por no presen
tar mrgenes de reseccin quirrgicos adecuados.
El tipo histolgico difuso es una variable independiente que predice un me
nor beneficio con la radioquimioterapia adyuvante.
Tratamiento paliativo. En el cncer gstrico avanzado y metastsico, la qui
mioterapia paliativa mejora la supervivencia (global y libre de progresin) y la
calidad de vida respecto al tratamiento de soporte, por lo que se debe consi
derar en todos los pacientes con adecuada situacin funcional y nutricional.
REC U ER D A
La quimioterapia es til en el cncer gstrico metastsico, aumen
tando la supervivencia y mejorando la calidad de vida, aunque no
permite la curacin. Es el mejor tratamiento que se puede ofrecer de
forma paliativa.
Los esquemas teraputicos en los que se combinan varios frmacos son ms
efectivos que la monoterapia, y su uso depender del estado general del pa
ciente. En el 1 5-25% de los adenocarcinomas gstricos se sobreexpresa y/o
amplifica el HER2, lo que se asocia a peor pronstico. En estos pacientes, la
administracin del anticuerpo monoclonal trastuzumab, asociado a la qui
mioterapia convencional, mejora la tasa de respuestas y la supervivencia sin
aumentar significativamente la toxicidad.
Tratamiento paliativo de las complicaciones:
Radioterapia paliativa. Puede considerarse en caso de dolor, obstruc
cin o sangrado de origen tumoral.
Endoscopia. Permite colocar sondas o endoprtesis y realizar hemos
tasia, tunelizaciones transtumorales, entre otros.
Stents endoscpicos o por radiologa intervencionista. De eleccin
para resolver cuadros obstructivos (Figura 26 y Figura 27).
Ciruga de segunda eleccin.
Figura 26. Cncer gstrico obstructivo e irresecable
0 2 Tra s t o r n o s d e l e s t m a g o q u i r r g i c o s
11
Figura 27. Stent colocado por radiologa intervencionista
como tratamiento paliativo
Linfoma no Hodgkin gstrico (MIR 04-05, 2)
Es el segundo tumor gstrico maligno en orden de frecuencia. El estmago
es la localizacin extranodal ms habitual de los linfomas. Los primarios, aun
que son submucosos y producen una infiltracin difusa, macroscpicamente
pueden ser indistinguibles de un adenocarcinoma. Son prcticamente siem
pre linfomas no Hodgkin de estirpe B. La mayora se originan sobre lesiones
de gastritis crnica y, con frecuencia, sobre zonas de metaplasia intestinal.
Un porcentaje variable de ellos aparecen en el estmago colonizado por
H. pylori. La mayora estn en estadios precoces cuando se diagnostican (1 y 11).
El diagnstico se hace por biopsia endoscpica y la TC se utiliza para el es
tudio de extensin. El tratamiento para estadios localizados (1) o indefinidos
es la ciruga. En el resto, la quimioterapia es la opcin de eleccin y se puede
plantear ciruga para prevenir las complicaciones de la misma. En los de bajo
grado asociados a H. pylori (casi siempre tipo MALT) y en situacin de estadio
localizado, se recomienda el tratamiento de erradicacin antes de plantear
se la ciruga u otros procedimientos, obtenindose remisiones completas en
buena parte de los casos (MIR 10-1 1 , 39).
Tumores estromales gstricos (GIST)
(MIR 1 3-14, 85; MIR 07-08, 233)
La localizacin gstrica es la ms frecuente seguida de la intestinal. Pueden
producir hemorragia por rotura a luz o al peritoneo.
Se originan a partir de las clulas intersticiales de Cajal del plexo mientrico de
todo el aparato digestivo, por mutacin del gen C-K/T que produce la sobreex
presin del receptor de la tirosinacinasa (KIT) (MIR 12-13, 3). Esto es de espe
cial relevancia porque recientemente se ha aprobado un frmaco que inhibe
dicho receptor (imitanib mesilato) (MIR 12-1 3, 4), cuya aplicacin ha supuesto
un cambio en el tratamiento y en el pronstico de dichos tumores, sobre todo
en estadios avanzados, en los que se utiliza como terapia neoadyuvante (pre
vio a la ciruga) para disminuir su tamao y minimizar el riesgo de rotura.
El riesgo de malignidad est determinado por el ndice mittico, el tamao
y la presencia de metstasis.
El tratamiento es:
GIST probablemente benigno. Reseccin con mrgenes (sin linfade
nectoma). Aunque presenta un elevado riesgo de recidiva.
GIST localmente avanzado y metastsico (no se puede realizar re
seccin RO). Se debe llevar a cabo terapia molecular dirigida, esto es,
 Ciruga general I O2
neoadyuvancia (tratamiento preoperatorio de induccin o rescate con Ciruga en la obesidad mrbida
quimioterapia) con imitanib mesilato y, en funcin de la respuesta, rea
lizar ciruga. Opciones quirrgicas

Procedimientos restrictivos. Limitan la capacidad de ingesta de sli

2.3. Ciruga de la obesidad dos mediante la creacin de un reservorio gstrico. Suelen emplearse
en pacientes con IMC de 35 y que asocian comorbilidad por la obesidad
y ciruga metablica o en pacientes de elevado riesgo quirrgico.
Banda gstrica ajustable (BGA) (Figura 28).
Gastrectoma tubular o "en manga" (sleeve) (Figura 29).
Ciruga baritrica
Se define obesidad mrbida (OM) u obesidad grado III a la presencia de un Banda gstrica ajustable
ndice de masa corporal (IMC) igual o superior a 40 kg/m2 (Tabla 6). Es una
enfermedad crnica y multifactorial que constituye un problema de salud p
blica con importante impacto socioeconmico, ya que se asocia a mortalidad
prematura y morbilidad crnica (diabetes, HTA, dislipidemia, artritis y cncer).

Grados
Bajo peso < 1 8,5
Normopeso 1 8,5-24,9
Sobrepeso grado I 25-26,9
Sobrepeso grado II 27-29,9
Obesidad grado I 30-34,9
Obesidad grado II 35-39,9
Obesidad grado 111 o mrbida 40-49,9
Obesidad supermrbida 50-59,9
Supersuperobesidad 60-64,9
Obesidad triple > 65
Figura 28. Banda gstrica ajustable
Tabla 6. Grados de obesidad

La ciruga baritrica es aqulla que se oferta a los pacientes con obesidad Gastrectoma
mrbida y que permite la prdida de peso mantenida y la correccin de
trastornos metablicos y funcionales asociados a la obesidad.
", - ... ' '
Remanente
gstrico

11 \
Indicaciones de ciruga
en la obesidad mrbida (MIR n-14, 230-EDJ ,, \
/ 1
1
/
/ I
La ciruga baritrica es el procedimiento idneo para el tratamiento de la OM. / I
/
/
I
Los pacientes candidatos a la ciruga deben cumplir los siguientes criterios:
/
I
Edad entre 1 6-65 aos.
'I
I
/
I
IMC :?: 40 kg/m2 o IMC entre 35-40 kg/m2 asociado a comorbilidad de
/ /
I
/
bida a la obesidad (HTA, diabetes melitus tipo 2, dislipidemia, apnea del
sueo y enfermedad articular. . . ). V /

Obesidad mantenida durante 5 aos.

Aceptable riesgo quirrgico.
Fracaso documentado de otros tratamientos (imposibilidad de mante
nimiento de prdida de peso durante ms de 1 8 meses).
Seguridad de cooperacin del paciente a largo plazo, con aceptacin
de la adherencia a un programa de control y seguimiento, para lo que
es preciso una evaluacin psicolgica.
Consentimiento informado donde asume los riesgos de la intervencin.
Todos estos criterios deben ser valorados de forma individual, pudiendo ha
cer variar las indicaciones.
.,,
Figura 29. Gastrectoma tubular
Procedimientos malabsortivos. Limitan la absorcin a travs de la
creacin de un bypass intestinal. Estos procedimientos de forma "pura"
no se usan en la actualidad.
Procedimientos mixtos (Figura 30). Combinan la creacin de un re
servorio gstrico (restrictivo), separado del resto del estmago, con

- 11
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin
un bypass intestinal en "Y" de Roux (malabsortivo), con tres asas: una
"biliodigestiva': una "alimentaria"y una "comn" (entre la unin de am
bas y la vlvula ileocecal, donde se realiza la absorcin y que es muy
corta). Son de eleccin en pacientes que presentan OM (IMC > 40), per
mitiendo una mayor prdida de peso y reduccin de comorbilidades
con respecto a las tcnicas restrictivas puras.
Asa biliopancretica
Malabsorcin
\ Asa comn
Figura 30. Procedimiento restrictivo-malabsortivo
El abordaje laparoscpico es de eleccin.
En cuanto a la colecistectoma, no existe consenso sobre su realizacin sis
temtica en todos los procedimientos de ciruga baritrica, aunque se suele
recomendar en la derivacin biliopancretica (por su riesgo litognico).
RECUERDA
El bypass gstrico laparoscpico es la tcnica quirrgica de eleccin
en pacientes que presentan obesidad mrbida.
Complicaciones quirrgicas
La presencia de taquicardia, fiebre o dolor periumbilical grave en el posope
ratorio inmediato obliga a descartar una complicacin intraabdominal. Para
ello, la prueba de eleccin es la TC abdominal o plvica.
Las complicaciones posquirrgicas ms frecuentes son las respiratorias
graves, que aparecen hasta en el So/o de los pacientes intervenidos por OM.
Entre ellas, destaca la neumona, la atelectasia, el tromboembolismo pul
monar y la insuficiencia respiratoria. Otras complicaciones derivadas de la
ciruga son:
Fuga, sangrado, estenosis de la anastomosis que se trata con dilatacio
nes, formacin de hernia interna, (que debe ser descartada en todo pacien
te con un cuadro obstructivo en el posoperatorio. La ciruga laparoscpica,
aunque es menos adhesiognica, favorece la formacin de hernias inter
nas), rabdomilisis (CPK > 1 .050 U/1) e infeccin.
02 Trastornos del e s t mago quirrg i c o s
11
De forma tarda, se pueden presentar las siguientes complicaciones:
lceras en la anastomosis.
Dumping o vaciado rpido.
Litiasis biliar.
RECUERDA
Las complicaciones ms frecuentes tras la ciruga de la obesidad
mrbida son las respiratorias.
Seguimiento
Durante el seguimiento posoperatorio a medio y largo plazo se debe comprobar:
La adecuada prdida de peso y su mantenimiento. La valoracin en
peso del xito quirrgico tras una ciruga baritrica se mide mediante el
porcentaje de prdida de exceso de peso con respecto al peso de
origen. Para que se considere exitosa, debe conseguirse al menos una
prdida y mantenimiento del 50% del exceso de peso.
La mejora en las comorbilidades asociadas a OM, fundamentalmen
te HTA, diabetes, sndrome de obesidad-hipoventilacin y dislipidemias.
La existencia de complicaciones graves en relacin a la absorcin
que puedan conducir a estados de malnutricin.
RECUERDA
Para que se considere exitosa una ciruga baritrica, debe conseguirse
al menos una prdida y mantenimiento del 50% del exceso de peso.
Ciruga metablica
La ciruga metablica se refiere al tratamiento quirrgico de la diabetes melli
tus tipo 2, representando una nueva opcin de tratamiento para esta enferme
dad que, hasta hoy da, se ha considerado nicamente de tratamiento mdico.
La ciruga metablica deriva de la ciruga baritrica.
A diferencia de la ciruga baritrica, la ciruga metablica se puede realizar
en pacientes con un IMC inferior a 35 kg/m 2, pues el objetivo principal de la
misma es el tratamiento de la diabetes y no de la obesidad.
Est indicada fundamentalmente en pacientes que por algn motivo no pue
den llevar de manera correcta su tratamiento, o aqullos de difcil control.
2.4. Compl icaciones de la ciruga
gstrica
Complicaciones precoces
Sndromes obstructivos:
Obstruccin de la boca anastomtica (caracterstica del tipo BII).
Suele producirse por edema de la anastomosis. Ocasiona vmitos
biliosos o bilis por SNG. Tratamiento conservador de entrada. Si no
cede, en una semana habr que estudiar otras causas (fallo tcnico
u orgnico) mediante trnsito con bario o endoscopia y valorar la
reintervencin.
-
Obstruccin aguda de asa aferente (generalmente por 811)
(Figura 3 1 ). Se produce un sndrome de asa cerrada por las secre
ciones biliopancreticas atrapadas en el asa y un sobrecrecimiento
bacteriano en el asa aferente: dolor y ausencia de aspirado de bilis
en la SNG. Ciruga inmediata (puede explotar el mun duodenal).
Se emplean dos tcnicas, la de 8raun (enteroanastomosis latero
lateral al pie de asa), o conversin a "Y" de Roux asociada a VT. Si la
obstruccin no es completa, al cabo de un tiempo se produce el
vaciado de la bilis al estmago, que produce un vmito bilioso que
calma el dolor.
Hemorragia intragstrica (lnea de sutura)
Sndromes obstructivos
- Obstruccin de la boca anastomtica
Obstruccin aguda de asa aferente
Fstulas
- Del mun duodenal
- De la anastomosis
Otros: necrosis del remanente gstrico,
pancreatitis aguda posoperatoria ...
Obstruccin mecnica
- Sndromes de asa aferente
- Obstruccin crnica del asa eferente:
sndrome del asa eferente
Recidiva ulcerosa
- Sndrome del antro retenido
Sndromes fisiolgicos
- Posprandiales:
> Sndrome del dumping
Gastritis por reflujo biliar
- Nutricionales: complicaciones sistmicas
> Anemia ferropnica
> Osteomalacia y osteoporosis
Complicaciones de la vagotoma
- Diarrea posvagotoma
- Colelitiasis
- Otros: atona gstrica, gastroparesia
Otros
- Cncer gstrico
- Bezoar
Sndrome de remanente gstrico pequeo
Tabla 7. Complicaciones de la ciruga gstrica
Fstulas:
Del mun duodenal. Es infrecuente pero grave, asociada al tipo
811. Se originan por mala tcnica de cierre del mun o aumento de
presin en asa aferente. Puede producir una peritonitis difusa con
sepsis o clnica ms larvada con expulsin de bilis por el drenaje.
11
Ciruga general I O2
El tratamiento es quirrgico, aunque a veces, en situaciones muy
favorables, se puede drenar la coleccin e iniciar un tratamiento
conservador.
De la anastomosis. Gastroduodenal (81) o gastroyeyunal (811 e "Y"
de Roux) completa o parcial. Dependiendo del grado de afecta
cin, se podr optar por un tratamiento conservador (cuando no
hay sepsis, abscesos localizados y que se puedan drenar) o ciruga
(sepsis, peritonitis o mediastinitis).
Otros. Necrosis del remanente gstrico, pancreatitis aguda posopera
toria, entre otras.
Complicacio nes tardas
Obstruccin mecnica:
Sndrome de asa aferente. Vmitos biliosos (vase Figura 31).
Como es lgico, slo se presenta cuando existe un asa aferente
(gastroyeyunostoma tipo 8illroth 11). Se caracteriza por dolor epi
gstrico posprandial (20-60 min), seguido de nuseas y vmitos
biliares sin restos alimentarios, que tpicamente alivian el dolor. El
tratamiento consiste en eliminar el asa aferente y transformar el
tipo 8illroth II en una gastroyeyunostoma en "Y" de Roux, o en un
8raun (igual que en la aguda).
Obstruccin crnica del asa eferente. Sndrome del asa eferente
(vase Figura 31 ). Clnicamente, presenta vmitos biliosos que pue
den ir mezclados con alimentos (con asa aferente libre: trnsito de
bario, endoscopia, TC). El tratamiento es quirrgico, con las siguien
tes alternativas: lisis de adherencias, gastroyeyunostoma en "Y" de
Roux, o transformar el tipo 8illroth II en 8illroth l.
Aferente Eferente
Braun o "Y" de Roux "Y"de Roux
Figura 3 1 . Sndrome del asa aferente y eferente
Recidiva ulcerosa. Ocurre clsicamente en el lado yeyunal (lcera de
boca anastomtica). Las causas son mltiples e incluyen:
Ciruga inadecuada.
Estado hipersecretor. La posibilidad de sndrome de Zollinger
Ellison debe considerarse en todo paciente con lcera marginal.
Sndrome del antro retenido (vase a continuacin).
Utilizacin de frmacos ulcerognicos.
Cncer del mun (si la recidiva tiene lugar en el remanente
gstrico).
El mtodo diagnstico de eleccin es la endoscopia. Se debe medir la
gastrina srica (Tabla 8).
 M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y C i ruga, 9. e d i c i n

Si n o existe una causa que tratar quirrgicamente (gastrinoma, antro Gastritis por reflujo biliar (frecuente). Es la causa ms suscepti
retenido), se debe intentar el tratamiento antisecretor, y slo si falla, re ble de precisar tratamiento quirrgico, en general, ms efectivo

currir a la ciruga. que el mdico. Surge ms frecuentemente tras gastroyeyunos
toma tipo Billroth 11, especialmente si el asa aferente es corta.

.
En referencia a su diagnstico, habra que descartar otras causas

. .. . . .. . . . ..
posibles, tales como asa aferente, lcera recidivante, por trnsi
to/Te y endoscopia. Su confirmacin se realiza mediante gam
magrafa con HIDA y medicin de pH. Clnicamente se manifies
lcera duodenal Ligero Ligero ta por dolor epigstrico leve y constante, que puede agravarse
Normal No vara
aumento aumento
con las comidas, nuseas y vmitos biliares espordicos con
Zollinger-Ellison tttt tttt tttt No vara restos alimentarios (que no alivian el dolor). Es comn que pre
Antro retenido tt ,, No vara senten anemia microctica. No existe relacin entre la gravedad
clnica y las lesiones histopatolgicas. El tratamiento mdico, por
Hiperplasia CLS G tt No vara No vara tttt
lo general, es ineficaz. La tcnica quirrgica de eleccin es la gas
Tabla 8. Diagnstico diferencial de la lcera recurrente troyeyunostoma en y de Roux con vagotoma troncular.

RECUERDA RECUERDA
Ante un paciente con lceras recidivantes en localizaciones poco La gastritis biliar es la complicacin tardfa que precisa ms reinter
frecuentes, hay que pensar en un sfndrome de Zollinger-Ellison, so venciones.
bre todo si se asocian a diarrea.

Nutricionales: complicaciones sistmicas.

Sndrome del antro retenido. Hace referencia a la presen Anemia ferropnica.
cia de lcera recurrente tras ciruga en un pequeo grupo Osteomalacia y osteoporosis.
de pacientes con una intervencin tipo Billroth 11, e n los que
permanece una parte del antro en contacto con el yeyuno. Complicaciones de la vagotoma:
Al no estar en contacto con el cido gstrico, las clulas G d e Diarrea posvagotoma. Es una diarrea explosiva, sin aviso. Se
dicho segmento d e l antro l i beran gastrina. E l tratamiento ser debe a una alteracin en la motilidad gstrica (MIR 04-05, 3), gas
q uirrgico si no responde a los inhibidores de la bomba d e troparesia, y a la disminucin del cido. El tratamiento mdico, por
protones. lo general, es efectivo y consiste en recomendaciones dietticas
(comidas frecuentes y pequeas, con mucha fibra) y la restriccin
Sndromes fisiolgicos: de carbohidratos, lcteos y lquidos en la dieta. Excepcionalmente
Posprandiales. se requiere ciruga.
Sndrome del dumping: evacuacin gstrica rpida. Colelitiasis. Pese a su incidencia aumentada en la VT no est justi
El sndrome del dumping precoz o vasomotor (el ms frecuen ficada la colecistectoma concomitante.
te) produce sntomas abdominales pasados 1 0-30 minutos tras
las ingesta, como son dolor y diarrea, debidos a la distensin Otros:
y a la liberacin de serotonina. Los sntomas sistmicos. como Cncer gstrico.
debilidad, sudoracin, flushing, taquicardia y palpitaciones, se Bezoar.
deben a la hipovolemia y vasodilatacin perifrica producida Sndrome del remanente gstrico pequeo.
por sustancias vasoactivas. Los sntomas disminuyen con el
tiempo.
El sndrome del dumping tardo presenta entre 2 - 4 horas tras ./ MIR 1 3-14, 85, 9 1 , 230-ED
la ingesta sntomas vasomotores sin sntomas gastrointesti ./ MIR 12-1 3, 3, 4, 227
nales. Se debe a la hipoglucemia secundaria a un aumento ./ MIR l0-1 1 , 39
brusco de la glucemia tras un vaciamiento gstrico rpido de ./ MIR 09-1 O, 226
./ MIR 08-09, 1 6
comida rica en hidratos de carbono.
Tratamiento de los sndromes de dumping (MIR 1 3-14, 91 ):
./ MIR 07-08, 233
./ MIR 05-06, 251-DG
Diettico. ./ MIR 04-05, 2, 3, 16
Mdico. Octretide (anlogo de la somatostatina). ./ MIR 03-04, 180
Quirrgico. Si no responden al tratamiento mdico (1 %).

" La mayora de los sangrados ulcerosos pueden controlarse endos

I d e a s c l a v e Y: cpicamente.

" Las indicaciones ms frecuentes de ciruga en la lcera pptica son " La ciruga programada en la lcera suele indicarse en casos de re
las de sus complicaciones. De stas, la que ms frecuentemente ne fractariedad al tratamiento, siendo de eleccin la vagotoma supra
cesita ciruga es la perforacin. selectiva.

02 Tra s t o rn o s d e l e s t m a g o q u i r r g i c o s - 11-
-
" Una lcera gstrica refractaria al tratamiento mdico debe hacer
sospechar malignidad.
" Hay dos tipos de adenocarcinoma gstrico: intestinal y difuso. El intes
tinal est ms asociado a lesiones precancerosas. El adenocarcinoma
gstrico disemina va hemtica, linftica o peritoneal (ndulo de la her
mana Mara Jos). Los linfomas gstricos son LNH de estirpe B. En los
linfomas de bajo grado asociados a infeccin por H. pylori localizados
est indicado el tratamiento erradicador inicialmente. Es preciso co
nocer la estadificacin y el abordaje multimodal del cncer gstrico.
" La ciruga baritrica es el tratamiento de eleccin para los pa
cientes con OM (IMC > 40). Las tcnicas empleadas pueden ser
restrictivas o mixtas. El bypass gstrico en "Y" de Roux constitu-
---- 11--
Ciruga general I O2
ye es el patrn de referencia o go/d standard en el tratamiento
quirrgico de la OM. El abordaje laparoscpico es de eleccin en
centros especializados. El tratamiento de esta enfermedad debe
ser multidisciplinar y en unidades especializadas. Es preciso tener
en cuenta la ciruga metablica como alternativa de tratamiento
en la diabetes tipo 2.
" La reconstruccin tipo Billroth 11 es la que ms morbilidad presenta
en el posoperatorio. La mayora de las complicaciones de este tipo
de reconstruccin se tratan transformndolo en una "Y" de Roux.
Ante un paciente con un Billroth 11, con dolor abdominal pospan
drial y vmitos biliosos que alivian el dolor, se debe sospechar un
sndrome de asa aferente. La presencia de lceras recurrentes tras
un Billroth II obliga a descartar un antro retenido.
 o

Ciruga general

CIRUGA EN LA E N FERM EDAD IN F LAMATO RIA

INTESTINAL

ORIENTACIN Tema muy importante en el examen MIR. Se debe conocer las indicaciones de ciruga urgente y electiva

MIR y la tcnica de eleccin en cada caso. Dentro del tratamiento urgente de la colitis ulcerosa destaca en el MIR
la indicacin de ciruga por megacolon txico.

Este captulo se aborda, desde un punto de vista mdico, en el Captulo 13 Intestino delgado Pared abdominal
de la Seccin de Digestivo.

3.1 . Ciruga en la colitis ulcerosa

Los pacientes con CU presentan afectacin continua del colon y del recto,
con lo que la extirpacin de todo el colon y todo el recto hace al paciente,
candidato a ciruga, susceptible de curacin (MIR 10-1 1 , 33).

Sin embargo, las indicaciones de ciruga son muy restrictivas en la CU, debi
do a las terapias inmunosupresoras, siendo necesaria slo entre el 1 5-25%
de los pacientes que presentan CU.

RECUERDA lleostoma

La ciruga en la CU, cuando est indicada, es Curativa.

Figura 32. lleostoma

Tratamiento quirrgico de la colitis ulcerosa

complicada. Ciruga urgente
Estar indicado realizar ciruga urgente en los pacientes con CU que pre
senten:
Colitis txica o colitis fulminante sin respuesta a tratamiento mdico
(MIR 1 3-14, 82-DG).
Megacolon txico que no responde a tratamiento mdico o se per
fora.
Hemorragia masiva. Se intenta controlar con endoscopia o emboliza
cin por arteriografa, si esto es infructuoso, est indicada la ciruga.
Perforacin.
La tcnica de eleccin en ciruga urgente es la colectoma asociada a ileos
toma terminal de Brooke (Figura 32).
RECUER D A
En los procedimientos urgentes en CU se debe sacar un estoma, evi
tando las anastomosis, ya que las condiciones del paciente ponen
en riesgo una posible anastomosis primaria.
Megacolon txico
Es una complicacin muy grave, producindose una dilatacin del colon
asociado con un aumento de dolor abdominal, distensin con o sin snto
mas de peritonitis, fiebre, taquicardia, deshidratacin y una disminucin de
los ruidos intestinales. El tratamiento es el de un brote pero implica estrecha
monitorizacin, ya que la perforacin es una complicacin esperable y se
est sometiendo al paciente a terapia inmunosupresora, con lo que una pe
ritonitis implicara elevada mortalidad (puede superar el 20%).

-11
-
Si con tratamiento intensivo y escalonado no mejora en 1 2 o 24 horas o. por
supuesto, si existe evidencia de perforacin (abdomen en tabla, neumoperito
neo . . .) debe realizarse ciruga urgente, que como ya se ha indicado, consiste
en colectoma total con ileostoma terminal (MIR 1 1 -1 2, 226; MIR 05-06, 6).
Tratamiento quirrgico de la colitis ulcerosa
no complicada. Ciruga e lectiva o programada
Estar indicado realizar ciruga electiva o programada en los pacientes con
CU que presenten:
Resistencia o refractariedad al tratamiento mdico.
Carcinoma colorrectal o displasia grave.
Manifestaciones extraintestinales refractarias al tratamiento mdico.
Efectos indeseables de la medicacin.
La tcnica de eleccin en ciruga electiva o programada es la panproctoco
lectoma restauradora con reservorio en "J" ileal (anastomosis ileoanal)
(Figura 33), generalmente asociada a ileostoma de proteccin temporal.
Intestino
delgado
..
.
..
' RECUE R D A
'
Reservorio --1------tt , En un paciente con CU en el que durante el seguimiento se detecte
ileoanal
- \
i Colon y recto
extirpados
Figura 33. Proctocolectoma restauradora con reservorio en "J"ileal
(anastomosis ileoanal)
Otras tcnicas posibles pero de segunda eleccin son:
Colectoma y anastomosis ileorrectal.
Panproctocolectoma e ileostoma terminal, que puede ir asociada a un
reservorio de Koch (ileostoma continente de heces).
REC U E R D A
En la colitis ulcerosa la ciruga es curativa, por lo que las resecciones
de colon son muy amplias o completas (PAN = TODO).
En la colitis ulcerosa, la escisin de colon y recto es curativa, puesto que
elimina todo posible asiento de enfermedad. Necesitan ciruga una cuarta
parte de los pacientes.
Las complicaciones que se asocian a esta ciruga son:
Sepsis plvica: complicacin precoz ms frecuente.
Fracaso del reservorio.
Reservoritis, pouchitis o cufitis: esperable de forma tarda, a partir del
mes (MIR 09-1 O, 29).
Fstulas en reservorio perineal/vaginal/pared abdominal.
11
Ciruga general I O3
Otras opciones quirrgicas electivas se citan a continuacin:
Colectoma y anastomosis ileorrectal.
Panproctocolectoma e ileostoma terminal que puede ir asociada
o no a reservorio de Koch.
REC U E R D A
El tratamiento quirrgico de la CU se limita al tratamiento de las com
plicacionesy es potencialmente curativo. La proctocolectoma restau
radora (con reservorio ileal anastomosado al ano) es el tratamiento
de eleccin en situacin programada. Si se requiere ciruga urgente,
habitualmente se realiza colectoma total con i/eostoma, dejando la
extirpacin del recto y la reconstruccin para un segundo tiempo.
Tumores de colon y displasia de alto grado
Existe un aumento del riesgo de cncer colorrectal en los pacientes con EII
con afectacin colnica. Los factores de riesgo son la duracin prolongada
de la enfermedad, la presencia de una afectacin inflamatoria extensa (es
pecialmente en la pancolitis), la asociacin a colangitis esclerosante primaria
y si existen antecedentes de cncer colorrectal en la familia. El cribado me
diante endoscopia convencional permite la deteccin precoz de la displasia
y/o del carcinoma colorrectal (CCR). La proctitis no requiere seguimiento, ya
que no incrementa el riesgo de carcinoma.
En los pacientes en los que se detecta carcinoma o displasia grave de cualquier
localizacin se debe practicar panproctocolectoma restauradora (MIR 08-09,
1 O; MIR 05-06, 7; MIR 0 3 -04, 1 85).
disp/asia severa o carcinoma de colon o recto, debe practicarse una
panproctocolectoma restauradora con reservorio i/eoanal en ".J'; de
forma programada.
3.2. Ciruga en la enfermedad de Crohn
La clasificacin de MontrealNiena permite clasificar a los pacientes e n fun
cin de su localizacin (L), edad (A) y evolucin (B) (Tabla 9).
El patrn evolutivo condiciona la agresividad y las complicaciones de la en
fermedad que conllevan a la necesidad de ciruga.
Tratamiento quirrgico
En la enfermedad de Crohn se necesita ciruga con mucha ms frecuencia
que en la colitis ulcerosa. Aunque la necesidad de ciruga est disminuyen
do en los ltimos aos gracias a la terapia inmunosupresora, aproximada
mente entre el 50-70% de los pacientes con enfermedad de Crohn preci
san algn tipo de ciruga a lo largo de su vida (sobre todo la localizacin
ileocecal), y es frecuente que requieran ciruga en ms de una ocasin.
No se puede perder de vista que, en la enfermedad de Crohn, la ciruga no va a ser
curativa, como ocurra con la colitis ulcerosa. Por ello, hay que ser"conservador en
la indicacin y en la intervencin: de lo contrario, las resecciones generosas repe
tidas llevan indefectiblemente a un sndrome de intestino corto (MIR 10-1 1, 33).
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

Montreal/Viena
RECUERDA
A1 < 1 6 a os La tcnica quirrgica vara en la EC segn el tramo de intestino
A2 Entre 1 7-40 aos al que afecta la enfermedad.
L1 lleal
L2 Colon
L3 lleoclica RECUERDA
L4 Alta La tcnica quirrgica en la EC consiste en la reseccin intestinal
limitada a borde macroscpicamente sano, con/sin anastomosis
en funcin de la situacin del paciente.
81 No estenosante-no penetrante evolutivo
82 Estenosa nte
83 Penetrante
La recurrencia de la enfermedad tras una reseccin intestinal slo se ha visto re
p Si enfermedad perianal lacionada con el consumo de tabaco. Las recurrencias aparecen siempre proxi
Tabla 9. Clasificacin de MontrealNiena males a la anastomosis y es ms frecuente en EC fistulosa que en EC estenosante.

En la Tabla 1 O se resumen las principales opciones teraputicas segn la

RECUERDA sintomatologa del paciente. Es de eleccin manejar estos pacientes en uni
La ciruga en la EC es Crohnservadora.
dades especficas multidisciplinares.

Sintomatologa del paciente Opcin teraputica ms aceptada

RECUERDA Controlada mdicamente Seguir tratamiento mdico
El tratamiento quirrgico de la EC no es curativo, y slo est indica Fracaso tratamiento mdico Ciruga (valoracin multidisciplinar)
do en el caso de existir complicaciones, siendo lo ms conservador Obstruccin intestinal aguda Tratamiento mdico
posible en caso de que sea necesaria la reseccin intestinal.
Ciruga electiva: reseccin o
Obstruccin intestinal recurrente
estricturoplastia
Tratamiento quirrgico de la enfermedad de Crohn Drenaje Rx:
complicada. Ciruga urgente Curacin continuar tratamiento
mdico
Absceso
No mejora ciruga urgente
Las indicaciones de ciruga urgente en enfermedad de Crohn son las si Mejora ciruga programada para
reparar la fstula
guientes:
Hemorragia masiva que no se consigue controlar con mtodos endos Enteroentrica:
cpicos o embolizacin. Asintomtica tratamiento
Perforacin. conservador
Sintomtica ciruga electiva
La tcnica de eleccin en ciruga urgente es generalmente reseccin in Fstula entrica
testinal limitada al problema que origina la ciruga. Es preciso tener en Enterourolgica/enteroginecolgica/
enterocutnea (debe tener un
cuenta que si existe mucha contaminacin (perforaciones colnicas, mega adecuado estado nutricional):
colon txico), estado de shock, inmunosupresin o desnutricin grave, se
Ciruga electiva
debe evitar la anastomosis mediante la creacin de estomas.
Perforacin libre
Ciruga urgente
Tratamiento quirrgico de la enfermedad de Crohn Hemorragia masiva
no complicada. Ciruga electiva o programada Carcinoma Ciruga electiva = reseccin oncolgica
Tabla 1 O. Resumen de las principales propuestas teraputicas en funcin
de la sintomatologa predominante en la enfermedad de Crohn
Las indicaciones de ciruga electiva o programada en la enfermedad de
Crohn son las siguientes: Complicaciones especficas de la enfermedad de Crohn
Resistencia o refractariedad a tratamiento mdico (incluyendo la obs
truccin intestinal recurrente). Obstruccin: tratamiento del Crohn estenosante (MIR 06-07, 19)
Efectos secundarios (retraso de crecimiento en nios).
Manifestaciones extraintestinales no controlables mdicamente. La inflamacin transmural que caracteriza a la EC puede causar cuadros obs
Aparicin de neoplasias. tructivos. Ante esos casos, el tratamiento sera el siguiente:
Mdico. El manejo inicial de los cuadros oclusivos debe ser conserva
La tcnica de eleccin en ciruga electiva o programada es la reseccin in dor (SNG, suero y tratamiento mdico de la enfermedad) pues, en oca
testinal limitada al segmento problema (puede ser laparoscpica) hasta siones, al disminuir la inflamacin del intestino, se resuelven.
donde macroscpicamente el cirujano interprete como libre de enferme Quirrgico. Si el cuadro produce brotes de suboclusin recurrente
dad (no es preciso la comprobacin histolgica intraoperatoria). (dos brotes de suboclusin con ingreso en un ao) o la obstruccin

03 C i ruga e n la e n fermedad i n flamatoria intesti nal -- 11

-
es debida a fibrosis o cicatriz, en cuyo caso no remite con tratamiento
mdico, el tratamiento debe ser quirrgico. Dicha indicacin es electiva,
permitiendo llevar al paciente a quirfano en las mejores condiciones
posibles.
Se han desarrollado tcnicas conservadoras que se emplean para intentar
evitar la reseccin en pacientes con EC estenosantes, como es el caso de las
estricturoplastias.
Ciruga general I O3
La fstula compleja de la enfermedad de Crohn requiere un drenaje adecua
do de la sepsis perianal existente (drenaje de abscesos que, en ocasiones,
son ocultos y canalizacin con sedales laxos de las fstulas) y la instauracin
de tratamiento mdico conservador (medidas higinicas asociadas a metro
nidazol, junto con inmunosupresores). Si el tratamiento mdico fracasa, en
algunos casos puede requerir la realizacin de una colostoma o amputa
cin abdominoperineal.

Estricturoplastia

-
Heineke-Mikulicz

-Finney

Figura 34. Distintos tipos de estricturoplastias

Fstulas: tratamiento del Crohn fistulizante

La afectacin transmural de la EC es la responsable de que en ocasiones

se produzca la penetracin desde el asa inflamada a estructuras vecinas.
La ms frecuente es la fstula enteroentrica, pero tambin puede existir
penetracin a rganos vecinos (enterovaginal, enterovesical) o a la piel
(enterocutneas y fstulas perineales) (Tabla 1 O). La ciruga consiste en
resecar el tramo intestinal afecto, el trayecto fistuloso y cerrar el orificio
secundario.

RECUER D A
La fstula ms frecuente en la EC es la enteroentrica.

Figura 35. Estricturoplastia versus reseccin intestinal asociada

Enfermedad perianal a anastomosis

La enfermedad perianal del Crohn abarca toda la patologa anal (hemorroi

des, colgajos, fisuras ... ) pero se caracteriza especficamente por la presencia ./ MIR 1 3- 1 4, 82-DG
de fstulas simples o complejas que requieren un manejo medicoquirrgico ./ MIR 1 1 -12, 226
especfico. ./ MIR 1 0-1 1 , 33
./ MIR 09-1 O, 29
./ MIR 08-09, 1 O
Si se demuestra que el paciente presenta actividad inflamatoria en el recto
./ MIR 07-08, 7
(MIR 07-08, 7) (proctitis) asociada a la patologa anal, sta debe ser atribuida ./ MIR 06-07, 1 9
a la inflamacin y tratarse mdicamente. En general, no se debe intervenir ./ MIR 05-06, 6 , 7
quirrgicamente el ano de un paciente con Crohn que presenta proctitis, a ./ MIR 03-04, 185
excepcin del drenaje quirrgico de abscesos perianales.

" La panproctocolectoma restauradora con reservorio ileoanal

I d e a s c l a v e Jd!S en "J" es el tratamiento de eleccin en la ciruga electiva de la
cu.
" La ciruga en la colitis ulcerosa (CU), cuando est indicada, es curativa.
" La reservoritis es una complicacin tarda que puede esperarse tras
" En los procedimientos urgentes en CU, como el caso del megacolon la realizacin de un reservorio en un paciente con CU. Su tratamien
txico, se debe sacar un estoma, evitando las anastomosis. to inicial es mdico.

- 11

Manual CTO d e Medicina y Ci ruga, 9. edicin
" En la enfermedad de Crohn (EC) la ciruga no es curativa.
" La ciruga en la EC debe estar l imitada al problema, y se indica ge
neralmente ante el fracaso del tratamiento mdico o la aparicin de
complicaciones.
C a s o s c l n i c o s :, 1
Una mujer de 55 aos, diagnosticada de proctocolitis ulcerosa (con
pancolitis) hace 1 7 aos. En la ltima colonoscopia de revisin rea
lizada se observa: desaparicin de las haustras con prdida del pa
trn vascular, pseudoplipos dispersos y, a nivel del sigma, un rea
de disminucin de la luz con estenosis que se biopsia. El estudio
histolgico muestra displasia grave de alto grado. Indique cul de
las siguientes respuestas es la actitud ms adecuada:
0 3 C i r u g a e n l a e n fermedad i n f l a m a t o r i a i n t e s t i n a l
" Las estricturoplastias deben tenerse en cuenta como tratamiento
quirrgico en estenosis intestinales de la EC refractaria al tratamiento
mdico.
" Un paciente con EC perianal debe ser tratado mdicamente, a ex
cepcin de los abscesos perianales, que precisan drenaje quirrgico
urgente.
1) Tratamiento con corticoides y valorar respuesta a los 3 meses.
2) Tratamiento con inmunosupresores e infliximab, y repetir biopsia
al mes.
3) Tratamiento con inmunosupresores y realizar hemicolectoma iz
quierda.
4) Reseccin con colectoma total.
5) Panproctocolectomia con ileoanastomosis con reservorio.
RC: 5; MIR 03-04, 185
11 - -
 Ciruga general

C I R UGA E N LA E N F ERM EDAD D IVERTI CU LAR

O R I E N TA C I N Es un tema bastante preguntado y sencillo, Inflamacin de la pared del sigma

MIR en el que los apartados ms importantes
son el diagnstico y el tratamiento.
secundaria a diverculitis no complicada

4.1. Diverticulosis

El trmino diverticulosis describe la presencia de pseudodivertculos

(formados por mucosa y submucosa). Este trastorno es muy frecuente,
detectndose en hasta el 65-80% de las personas de ms de 65 aos. Es
ms comn en pases industrializados, probablemente en relacin con
las dietas pobres en fibra. De ellos, entre un 1 0-25% se complicarn en
forma de diverticulitis. En el 95% de los casos se localizan en el sigma, en
el 35% afectan a varios segmentos del colon y es muy rara la afectacin Figura 36. TC de diverticulitis no complicada
rectal.

Suelen ser asintomticos. En ocasiones pueden presentar dolor recurrente

(malestar en el cuadrante inferior izquierdo), generalmente en un periodo
de estreimiento y meteorismo. Casi siempre las caractersticas sugieren un
sndrome del intestino irritable.

El diagnstico se hace generalmente de forma casual, en un enema opaco

o colonoscopia que se realiza por otra sospecha diagnstica; si se trata de
investigar esta enfermedad, el enema opaco es la prueba de eleccin. Pue
den complicarse con hemorragia o inflamacin. Si no hay complicaciones,
no requieren ningn tratamiento.

Enfermedad diverticular
Si los divertculos se hacen sintomticos o se complican, aparece lo que se
conoce como enfermedad diverticular.
4.2. Diverticulitis aguda (Figura 36 y Figura 37)
La diverticulitis aguda es una complicacin de la diverticulosis que se debe a
la inflamacin de un divertculo. Con frecuencia, la inflamacin progresa y se
complica, afectando por contigidad a la zona peridiverticular. Ocurre entre
el 1 O y el 25% de los pacientes que tienen diverticulosis.
Figura 37. TC de diverticulitis complicada (Hinchey 11) tratada mediante
drenaje percutneo
Clnica
El cuadro clnico tpico consiste en fiebre, dolor en hipogastrio o en fosa ilaca
izquierda y signos de irritacin peritoneal ("apendicitis izquierda''). Algunos
pacientes presentan clnica miccional, por la irritacin producida por proxi
midad. Es frecuente tanto el estreimiento como la diarrea en la fase aguda,

11

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin
y en un 25% hay hemorragia, generalmente microscpica (MIR 07-08, 20).
En los estudios analticos se encuentra leucocitosis con desviacin izquierda.
Diagnstico
El diagnstico en la fase aguda es clnico tras detectar a un paciente, generalmen
te a partir de la sexta dcada de vida y varn, con dolor en la fosa ilaca izquierda,
irritacin peritoneal y fiebre. La analtica debe confirmar leucocitosis generalmen
te con desviacin izquierda. El enema opaco o la colonoscopia no se deben rea
lizar en este momento, dado que presentan riesgo de perforacin (MIR 05-06,
18). La prueba de imagen ms til en esta fase es la TC (MIR 03-04, 177). Si no se
dispone de TC, la ecografa puede ser til aunque tiene menor sensibilidad.
RECU ERDA
La TC de abdomen y pelvis es el mtodo ms preciso para el diag
nstico de diverticulitis aguda, sobre todo si se usa triple contraste.
En funcin de la TC, las diverticulitis agudas se dividen segn la clasificacin
de Hinchey (Tabla 1 1 ) que permite determinar los pacientes candidatos a
tratamiento quirrgico y predice el riesgo de complicaciones posteriores al
tratamiento conservador en funcin de la extensin de la enfermedad.
Peritonitis difusa purulenta (absceso extraplvico o rotura
de absceso)
Tratamiento
Tratamiento urgente
Diverticulitis no complicada: 80%
El tratamiento clsico consiste en reposo intestinal, lquidos intravenosos y
antibiticos, cubriendo gramnegativos y anaerobios. En gran parte de estos
pacientes se puede optar por rgimen ambulatorio con antibioterapia oral
(ciprofloxacino asociado a metronidazol o amoxicilina-cido clavulnico),
dieta pobre en residuos y seguimiento estrecho en consulta.
RECUERDA
Pacientes sin enfermedades de base, que presentan diverticulitis no
complicada, y toleran la va oral, pueden ser tratados de forma am
bulatoria.
Los antibiticos ms empleados si precisa ingreso son la combinacin de
ceftriaxona o ciprofloxacino (contra los gramnegativos) con metronidazol
(para anaerobios) (MIR 07-08, 22) o monoterapia con imipenem o mero
penem, generalmente durante 5-7 das o hasta la resolucin de la fiebre, la
leucocitosis y el dolor abdominal.
En la prevencin de la recurrencia de nuevos episodios debe recomendarse
el aumento del consumo de fibra prolongado.
04 C i r u g a en l a e n f e r m e d a d d i v e r t i c u l a r
-11
?
Diverticulitis complicada (Hinchey 1, 11, 111, IV):
ingreso y antibioterapia intravenosa
La diverticulitis es la causa ms frecuente de perforacin de colon izquierdo.
Hinchey I y 11. Si presenta un absceso periclico pequeo y poco sinto
mtico (Hinchey 1), se puede mantener el mismo tratamiento con anti
biticos por va intravenosa. En abscesos de ms de 5 cm (Hinchey 11) o
cuando el paciente tiene afectacin del estado general, se recomienda
la puncin y drenaje guiada por TC del absceso, junto con tratamiento
antibitico intravenoso (MIR 1 3-14, 93).
Si se presenta una peritonitis purulenta o fecaloidea (Hinchey 111 y IV),
est indicada la ciruga urgente:
Reseccin del segmento afectado asociada a anastomosis primaria:
de eleccin en peritonitis purulenta localizada en paciente estable.
Reseccin asociada a colostoma de colon descendente y cierre del
mun rectal (intervencin de Hartmann) (Figura 38) y posterior
reconstruccin del trnsito. Se recomienda en peritonitis fecal, alto
riesgo quirrgico (ASA IV), inmunodeprimidos, inestabilidad hemo
dinmica o insuficiencia renal.
Figura 38. Intervencin de Hartmann
RECUERDA
El tratamiento habitual de la peritonitis en la diverticulitis perfora
da es la reseccin con colostoma (Hartmann). En casos selecciona
dos de peritonitis localizada y paciente estable, se puede realizar
anastomosis primaria.
Seguimiento y tratamiento programado
Los pacientes que han tenido un episodio de diverticulitis aguda, deben
ser seguidos en consulta para prevenir recurrencias, valorar complicaciones,
descartar carcinoma y determinar la necesidad de ciruga electiva. Tras la
remisin del proceso agudo, debe indicarse una colonoscopia.
La tendencia actual es la de individualizar el tratamiento quirrgico elec
tivo dependiendo del nmero de episodios previos, la edad, comorbilidad,
tiempo transcurrido entre los episodios y gravedad y secuelas de los mismos.
-
Est indicada la ciruga electiva tras un episodio de diverticulitis complicada
en forma de absceso que se trat conservadoramente con drenajes y anti
biticos. La tcnica consiste en la reseccin del intestino afectado y no nece
sariamente de todo el intestino con divertculos, con anastomosis primaria.
El abordaje laparoscpico se recomienda en centros familiarizados con esta
tcnica. Por ltimo, si aparecen complicaciones como estenosis o fstula se
debe realizar ciruga electiva. La diverticulitis es la causa ms frecuente de
fstula colnica seguida del cncer de colon complicado. La fstula ms fre
cuente es la colovesical (MIR 1 1 -12, 41 ), sobre todo en varones. Se manifies
ta con fecaluria, neumaturia, e infecciones recurrentes de orina. Las pruebas
de imagen con contraste hidrosoble y la colonoscopia son necesarias para su
estudio previo a la reparacin quirrgica.
RECUERDA
El tratamiento quirrgico programado debe individua/izarse,
siendo la sigmoidectoma la tcnica de eleccin.
4.3. Sangrado diverticular
La hemorragia por enfermedad diverticular es l a causa ms frecuente de
hemorragia digestiva baja masiva (distal al ngulo de Treitz) en pacientes
ancianos. Ocurre sobre todo en mayores de 60 aos. Se produce en un 30%
de los pacientes con diverticulosis, aunque slo en un 5% es grave.
El manejo del paciente con hemorragia digestiva baja por divertculos debe ser:
Durante el sangrado:
Paciente estable: se realizar colonoscopia diagnstica y teraputi
ca (MIR 08-09, 08). En sangrados poco cuantiosos, recidivantes o
intermitentes no localizados, se utilizarn tcnicas isotpicas para
la localizacin.
Paciente inestable: arteriografa y embolizacin (de eleccin) frente
a ciruga urgente.
I d e a s c l a v e J!6
" La diverticulosis es una patologa frecuente en pacientes de edad
avanzada y generalmente es asintomtica.
" Si el paciente presenta sntomas atribuibles a la diverticulosis, pue
de ser subsidiario de tratamiento mdico con rifaximina, mesalazi
na y probiticos.
" La diverticulitis aguda se presenta habitualmente en el sigma y
se trata mediante antibiticos. Cuando presenta absceso, requiere
C a s o s c l n i c o s V '!
Una paciente de 83 aos, con antecedentes de hipertensin arterial,
es diagnosticada en el servicio de Urgencias de un primer episodio
de diverticulitis aguda, sin sntomas ni signos de peritonitis genera
lizada, y con un estudio de imagen que demuestra la presencia de
una absceso en la pelvis, en contacto con la pared abdominal, de 5
cm de dimetro. La mejor actitud ante esta paciente ser:
11
Ciruga general I O4
Tras el sangrado: si se producen ms de dos episodios masivos, se reli
zar hemicolectoma derecha electiva.
RECUERDA
Los divertculos que sangran suelen ser los de colon derecho y es
habitual que la hemorragia cese espontneamente.
Otros divertculos intestinales
Divertculos del intestino delgado
Pueden ser congnitos (divertculo de Meckel) o adquiridos (divertculos
duodenales y diverticulosis yeyunoileal adquirida).
El divertculo de Meckel es la malformacin gastrointestinal congnita ms
prevalente, localizado en el leon distal. Es frecuente que contenga tejido
ectpico gstrico, que puede originar sangrado crnico o agudo general
mente en paciente joven (se diagnostican con gammagrafa con Tc-99 tras
haber agotado otras opciones diagnsticas). Otras complicaciones son la
obstruccin intestinal, a veces por una hernia (de Littre), diverticulitis (cl
nicamente igual que apendicitis) y neoplasias (carcinoide). El diagnstico
preoperatorio es difcil, siendo la TC de eleccin ante la sospecha de com
plicaciones. El tratamiento del divertculo de Meckel complicado es la ci
ruga, mediante diverticulectoma o reseccin en cua. No hay evidencia
para resecar profilcticamente un divertculo de Meckel asintomtico salvo
sospecha de malignidad.
v' MIR 1 3-1 4, 93
v' MIR l l -1 2, 41
v' MIR 08-09, 8
v' MIR 07-08, 20, 22
v' MIR 05-06, 1 8
v' MIR 03-04, 1 77
drenaje percutneo, y cuando hay peritonitis difusa, requiere in
tervencin quirrgica urgente. Para el diagnstico, la tcnica de
imagen idnea es la TC. La colonoscopia est contraindicada.
Cuando existen brotes repetidos de diverticulitis, o se dren abs
ceso, est aconsejada la ciruga programada.
" En pacientes ancianos, el sangrado por divertculos es la causa ms
frecuente de hemorragia digestiva baja masiva. La colonoscopia es
diagnstica y teraputica. En pacientes inestables est indicada la
arteriografa o la ciruga urgente.
1 ) Alta a domicilio con tratamiento antibitico por va oral (ciprofloxa-
cino y metronidazol).
2) Ingreso para realizar una proctocolectoma urgente.
3) Ingreso para drenaje percutneo y tratamiento antibitico intravenoso.
4) Ingreso, dieta absoluta, lquidos i.v., cefalosporina de tercera gene
racin i.v.
5) Ingreso, colostoma de descarga y drenaje quirrgico del absceso.
RC: 3
 Ciruga general

I N F ECCIO N ES INTRAABDOMINALES

No es un tema preguntado
5.2. Abscesos intraabdominales.
directamente, pero se debe conocer Absceso heptico
para resolver alguna pregunta en forma
de caso clnico.

5.1 . Peritonitis
La peritonitis es la inflamacin de las capas del peritoneo debida a una infec
cin, traumatismos o irritantes qumicos como la bilis, el jugo pancretico o
los jugos intestinales. En general, se presenta en forma de abdomen agudo
y puede ser localizada o difusa.
Peritonitis primaria, secundaria y terciaria
Abscesos intraabdominales
Los abscesos intraabdominales son colecciones de pus localizados en la ca
vidad abdominal, generalmente debidos al vertido de cualquier contenido
(sangre, bilis, contenido intestinal . . . ) y su sobreinfeccin. Los sitios ms fre
cuentes son los cuadrantes inferiores, seguidos del espacio plvico, subhe
ptico y subdiafragmtico.
La clnica se caracteriza por fiebre persistente (a veces el nico sntoma y
se caracteriza por un patrn en "picos'), taquicardia, dolor y masa (por tacto
rectal en los plvicos).

Vanse la Tabla 1 2 y la Tabla 1 3 en la pgina siguiente donde se resumen La mejor prueba diagnstica es la TC.
las caractersticas de cada una de ellas.
El tratamiento consiste en el drenaje guiado por ecografa o TC, si est loca
lizado y no tiene restos slidos, o quirrgico, si ste falla o no es posible por
Antibitico ser mltiple o contener restos slidos o material necrtico espeso. La falta
Tipo Alternativas
de primera eleccin de mejora al tercer da de tratamiento indica que el drenaje fue insuficiente
Secundaria Cefotaxima Clindamicina + gentamicina o que existe otra fuente de infeccin.
extrahospitalaria o ceftriaxona o cefoxitina +/- gentamicina
+ metronidazol o ciprofloxacino + Abscesos hepticos
metronidazol o clindamicina
Secundaria Piperazilina lmipenem o meropenem Pueden dividirse en dos grandes grupos:
intrahospitalariall> tazobactam Abscesos hepticos pigenos.
Terciaria<2> lmipenem o Ceftazidima<> Abscesos amebianos.
meropenem + metronidazol +
+ vancomicina vancomicina A continuacin se van a sealar los aspectos ms relevantes de cada uno.
o teicoplanina +/- anfotericina s<s> No obstante, el estudio de este apartado se complementa con el Captulo
+/- fluconazo1u>
26 de la Seccin de Digestivo, dedicado de forma especfica a los abscesos
111 En pacientes tratados previamente con antibiticos hepticos.
<1> El tratamiento debe individualizarse segn los resultados de los cultivos
y los antibiticos utilizados previamente Abscesos hepticos pigenos
m Si se asla C. albicans
<> Si se asla P. aeruginosa u otros bacilos gramnegativos multirresistentes
is, Si se asla especies distintas de C. albicans (C. krusei, C. tropicalis, C. glabrara)
Son los ms frecuentes. Existen mltiples causas por las que los grmenes
pueden acceder al hgado e infectarlo en forma de absceso. El origen ms
Tabla 1 2. Tratamiento de la peritonitis secundaria y terciaria comn es a travs de una colangitis ascendente, por infeccin de la bilis

11
-
Ciruga general I O5
Cuadro clnico Etiologas frecuentes Etiologas menos frecuentes o raras Diagnstico
Peritonitis primaria: no est relacionada con ningn foco intraabdominal o perforacin del tubo digestivo
Se produce por invasin bacteriana va hematgena o linftica (MIR 04-05, 13)
Adulto: asociada a cirrosis heptica E. coli, K. pneumoniae, enterococos S. pneumoniae, estreptococos Examen de lquido asctico:
(ascitis previa que se infecta del grupo Viridans leucocitosis > 500/mm3
espontneamente) o con ms de 250/mm3 de PMN
Apoya el diagnstico
una LDH < 225
El diagnstico etiolgico se basa
en el aislamiento de un nico
germen
en el lquido peritoneal, siendo
el ms frecuente E. coli
Infancia S. pneumoniae S. pyogenes, S. aureus
Asociada a la dilisis peritoneal Estafilococos coagulasa-negativos, P. aeruginosa, enterococo,
S. aureus enterobacterias, Candida spp.
Tuberculosa M. tuberculosis
Peritonitis secundaria: suele aparecer tras una complicacin intraabdominal o tras contaminacin quirrgica o traumatismo
La causa ms frecuente es la perforacin de vscera hueca
Produce un cuadro tpico Flora mixta aerobia* y anaerobia** Enterobacterias resistentes, Diagnstico clnico de sospecha
de abdomen agudo que Los grampositivos son P. aeruginosa, Candida spp. confirmado por pruebas de imagen
evoluciona a abdomen en tabla caractersticos de la perforacin (Rx: neumoperitoneo), TC . . .
Posperforacin gstrica gstrica, y los gramnegativos
(la perforacin por lcera y anaerobios predominan
gastroduodenal es qumica en las de apndice, colon y recto
y estril en las primeras 6-12 h,
excepto si aclorhidria) o de vscera
hueca, ruptura del apndice.
La ms grave es la peritonitis
fecaloidea (perforacin de colon),
que conlleva una mortalidad que
puede llegar al 50%
Posoperatoria: absceso
Postrau mtica
Peritonitis terciaria: aparece en pacientes posoperados con una peritonitis secundaria que no responde al tratamiento y que presenta fallo multiorgnico o sepsis
Cursa con poco exudado fibrinoso Cultivo negativo, estafilococos P. aeruginosa, enterobacterias
y no evoluciona hacia la formacin coagulasa-negativos, enterococos,
de abscesos. Los cultivos a menudo Candida spp
son negativos o se aslan patgenos
con poca capacidad invasiva u hongos
* E. coli, enterococos, estreptococos del grupo Viridans, otras enterobacterias
** B. fragilis, estreptococos anaerobios, clostridios
Tabla 13. Diferencias entre los distintos tipos de peritonitis

dentro de la va biliar, por causa iatrognica (tras CPRE), obstructiva (cole

docolitiasis o estenosis biliar) o tras una anastomosis biliodigestiva, o por
contigidad desde una colecistitis aguda. En estos casos, los grmenes res
ponsables suelen ser gramnegativos (E. coli).

El cuadro tpico es el de un paciente con dolor en hipocondrio derecho,

fiebre en picos, y signos de sepsis. En la analtica destaca una importante
leucocitosis con desviacin izquierda.

Si el absceso es de gran tamao, induce a la hepatomegalia palpable.

Puede producir ictericia y, en ocasiones, ascitis. El diagnstico se esta
blece generalmente con TC (Figura 39). En los casos producidos por
colangitis, es preciso valorar una comunicacin con la va biliar median
te la (PRE.

El tratamiento se suele realizar con antibiticos de amplio espectro:

Dos semanas por va intravenosa. Figura 39. TC de absceso heptico secundario a hematoma infectado tras
Un mes por va oral. herida penetrante

11
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

Se deben drenar bajo control radiolgico las colecciones drenables, con RECUERDA
toma de cultivos para ajustar la antibioterapia. Se realizar drenaje quirr
Ante un cuadro sugestivo de absceso amebiano se debe solicitar Rx de
torax y ecografa heptica y, en funcin de los resultados, completar
gico:
Si son multiloculados. con una TC.
Si son mltiples.
Si existe un foco activo que requiere ciruga (colecistitis).
Si no es posible el drenaje percutneo (localizacin posterior y superior).
Factores de riesgo + Fiebre + Dolor en hipocondrio derecho
Abscesos hepticos amebianos (Figura 40)

Aunque son menos frecuentes que los pigenos, existen zonas donde la Ecografa heptica
amebiasis es endmica y sus habitantes estn expuestos a sus complicacio
nes, caso del absceso heptico.
Si compatible con absceso:
i
Si negativo o dudoso:
La mayora de los abscesos amebianos se producen tras una disentera por confirmar con serologa TC abdominal
Entamoeba histolytica. Suele ocurrir en pases tropicales mediante disemina
cin por va portal. Se consideran factores de riesgo para padecer un absce
so amebiano: sexo masculino, 30-50 aos de edad, inmunosupresin, corti
Serologa (+): TC (-) TC compatible
coterapia y procesos oncolgicos, alcoholismo, habitar en zonas endmicas. metronidazol v.o. o serologa (-): con absceso:
considerar absceso metronidazol v.o.
El diagnstico clnico se hace ante pacientes con fiebre de semanas de pigeno

evolucin y dolor en hipocondrio derecho. Un tercio de ellos presentan

diarrea acompaante. A la exploracin presentan frecuentemente hepa
Valorar a las 72 horas
tomegalia e hipersensibilidad en HCD. Slo un 1 Oo/o presentan ictericia
clnica.

Complicaciones: Respuesta positiva: Respuesta negativa:

continuar tratamiento posible absceso pigeno,
Rotura a la cavidad abdominal: peritonitis. hasta erradicacin cambiar estrategia teraputica
Trombosis de la vena cava inferior y de la vena heptica.
Masa ileocecal asociada a absceso amebiano: ameboma. Figura 40. Manejo diagnstico y teraputico del absceso amebiano

Un absceso amebiano no complicado presenta buen pronstico (mor

RECUERDA talidad inferior al 1 o/o), pero si se complica, la mortalidad puede llegar al
El diagnstico de absceso amebiano se establece por:
20%. Presentan peor pronstico los abscesos mltiples, grandes, que pro
Factores epidemiolgicos. duzcan alteraciones torcicas (elevacin diafragmtica o derrame pleu
Cuadro clfnico compatible. ral) o trastornos hepticos (encefalopata) y en pacientes diabticos.
Pruebas de laboratorio.
Pruebas de imagen.

La serologa, si bien es til, no es imprescindible para proporcionar

P R E G UNTAS ./ MIR 04-05, 1 3
tratamiento. MIR
glucsidos con un anaerobicida (metronidazol o clindamicina). Si se
I d e a s c l a v e J!!S sospecha enterococo, se agrega ampicilina.

" La peritonitis bacteriana espontnea es poco frecuente y se suele
producir en pacientes cirrticos con ascitis.
" La peritonitis secundaria se produce por perforacin de vscera hue
ca. La ms grave es la peritonitis fecaloidea (50% de mortalidad).
Para su tratamiento se utilizan ciruga y antibiticos de amplio es
pectro, como imipenem o asociaciones de cefalosporinas o amino-
" El absceso heptico se produce por colangitis ascendente funda
mentalmente, por lo que los grmenes ms implicados son los
gramnegativos. El tratamiento incluye drenaje y antibioterapia de
amplio espectro.
" El tratamiento inicial del absceso amebiano es antibitico. Slo se
aspira si hay mala respuesta o alto riesgo de rotura.

0 5 I n fe c c i o n e s i n t r a a b d o m i n a l e s
- - 11
-
Ciruga general

, ,
PATO LOGIA D E L APEN DICE CECAL

Este es un tema importante, tanto por su relevancia clnica real como por la repercusin que tiene en el examen.
O R I E NTAC I N
MIR
Casi todos los aos aparece alguna pregunta. Lo ms importante y controvertido, pues se puede prestar ms
a una pregunta MIR, es el diagnstico, as como alguna pregunta en forma de caso clnico. Las indicaciones
del abordaje laparoscpico tambin deben conocerse.

6.1. Apendicitis aguda RECUERDA

Los signos que tienen ms valor predictivo en una apendicitis
son:
Se define la apendicitis aguda como la inflamacin del apndice cecal o Dolor en fosa ilfaca derecha.
vermiforme. Es la urgencia quirrgica abdominal ms comn. Se presenta Signos de irritacin peritoneo/.
Migracin del dolor desde el mesogastrio a la fosa ilaca
derecha.
en todas las edades, siendo ms frecuente en la segunda y tercera dcada
de la vida. Es relativamente rara en grupos de edad extrema, aunque ms
complicada.
Diagnstico
Inflamacin submucosa. Macroscpicamente El diagnstico de la apendicitis aguda es clnico en el 80% de los casos,
Catarral o mucosa
normal ante un paciente con dolor fosa ilaca derecha (FID), fiebre y alteraciones
Flemonosa Ulceracin mucosa (Figura 41) analticas.
Exudado purulento (luz y periapendicular)
Son signos exploratorios caractersticos los siguientes:
Necrosis y perforacin Signos de irritacin peritoneal:
Peritonitis localizada/circunscrita: Blumberg: dolor a la descompresin en la fosa ilaca derecha
Gangrenosa absceso/plastrn
(FID).
Peritonitis difusa
Rovsing (MIR 1 3-14, 83): dolor en la fosa ilaca derecha al percutir
Tabla 14. Tipos de apendicitis la fosa ilaca izquierda (Fii). Contractura abdominal.

Psoas: dolor a la elevacin de la pierna derecha, que orienta hacia una

apendicitis retrocecal.
Obturador: dolor a la rotacin interna del muslo derecho, que orienta
hacia una apendicitis plvica.
Tacto rectal doloroso.

Analticamente, destaca la existencia de leucocitosis con neutrofilia

Figura 41. Apendicitis aguda flemonosa
y desviacin izquierda, as como el aumento de protena C reactiva
(esta ltima aumenta progresivamente con la inflamacin). Si existe
ictericia y sepsis hay que descartar una pileflebitis. En los casos dudo
sos (sobre todo nios, ancianos y mujeres en edad frtil), se recurre a
tcnicas de imagen: TC (mayor sensibilidad) o ecografa (preferible en
nios y mujeres jvenes [MIR 08-09, 41). La ecografa Doppler ayuda

- 11----- ----- ----

 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

al diagnstico de pileflebitis, por una mejor valoracin vascular ( M I R

06-0 7, 1 7).

Diagnstico diferencial (Tabla 1 5)

-_Incisin
Determinados cuadros clnicos simulan con tal exactitud una apendicitis
aguda que son causa de laparotoma en ocasiones.
Adenitis mesentrica.
Gastroenteritis aguda.
Apendicitis epiploica.
Enfermedad inflamatoria plvica.
/
Figura 42. Incisin de McBurney. En el tercio lateral de una lnea que une
Rotura de un folculo de De Graaf. la espina ilaca anterosuperior y el ombligo
Hematoma de la vaina de los rectos.
Situaciones especiales (MIR o3-o4, 1 89)
Apendicitis Apendicitis en nios. El riesgo de perforacin es mucho ms alto en
Obstruccin del intestino delgado lactantes y nios, llegando al 30%. Es ms frecuente la fiebre alta y los
Periumbilical Gastroenteritis vmitos. El tratamiento es la apendicectoma.
Isquemia mesentrica Apendicitis en ancianos. Ocurre como en los nios, un riesgo muy
Causas gastrointestinales alto de perforacin y sintomatologa inespecfica. Es necesario guiarse
Apendicitis por la fiebre, leucocitosis y defensa abdominal. En ocasiones se pre
sentan como un cuadro obstructivo indolente.
Enteropata inflamatoria
Apendicitis en el embarazo. Es la urgencia quirrgica ms frecuen
Diverticulitis del lado derecho
te en gestantes. La mayora se presenta en el segundo trimestre del
Gastroenteritis
embarazo. Es un diagnstico difcil, pues sntomas como el dolor y las
Hernia inguinal
nuseas son tpicos del embarazo, y segn progresa ste, el apndi
Causas ginecolgicas: tumor/torsin del ovario,
enfermedad inflamatoria plvica ce se localiza en una posicin ms alta y lateral. La apendicectoma
Causas renales: pielonefritis, absceso laparoscpica es un procedimiento seguro en todos los trimestres.
perinefrtico, nefrolitiasis La indicacin del tipo de abordaje depender de la experiencia y cri
terios del cirujano.
Tabla 1 5. Origen anatmico del dolor en el diagnstico diferencial
de la apendicitis Comp licaciones
Tratamiento Preoperatorias

El tratamiento de eleccin adecuado es la apendicectoma bajo anes Perforacin.

tesia general. Absceso apendicular.
Peritonitis.
Pileflebitis.
REC U ERDA
Posoperatorias
Todos los pacientes con sospecha de apendicitis aguda precisan de
profilaxis antibitica quirrgica.
Infeccin de la herida. Es la complicacin ms frecuente.
Abscesos intraabdominales.
No se han encontrado diferencias significativas entre el abordaje abierto leo paraltico.
y el laparoscpico de forma generalizada, aunque s en determinados
subgrupos de pacientes. Los pacientes obesos y las mujeres en edad
frtil con dudas diagnsticas se benefician de un abordaje laparoscpi 6.2. Tumores apendiculares
co, as como peritonitis agudas difusas donde el abordaje laparoscpico
permite el lavado de toda la cavidad abdominal (difcil desde la incisin
habitual de apendicectoma: McBurney) (MIR 08-09, 1 2)(Figura 42). No Los tumores apendiculares suelen descubrirse incidentalmente durante una
obstante, se recomienda que en centros donde se est familiarizado con apendicectoma. En un 33% asocian tumores colorrectales sincrnicos o
el abordaje laparoscpico, realizarlo en todos los pacientes con sospe metacrnicos (que aparecen tras un ao del diagnstico).
cha de apendicitis aguda, salvo que presenten contraindicaciones para
la misma. Los tipos de tumores apendiculares son:
Primarios:
Cuando se diagnostica en fase de plastrn apendicular (masa palpable y Benignos: mucocele y plipos.
ms de una semana de evolucin) se instaura tratamiento antibitico intra Malignos:

--
venoso y se demora la ciruga unos 3 meses (apendicectoma "de demora" o Carcinoide.
"de intervalo"), salvo deterioro del paciente. Adenocarcinoide o carcinoide mucinoso.

06 Patologa del apndice cecal

 Ciruga general I O6
Cistoadenocarcinoma mucinoso.
Estudio de colon
Adenocarcinoma.
Otros: estromales. mesenquimales,
linfomas . . .
Tumor benigno Adenocarcinoide Cistoadenocarcinoma
Carcinoide

J
Secundarios: implantes peritoneales de tu (adenoma-mucocele) Adenocarcinoma mucinoso

j
1
mores de ovario, colon, melanoma.

> 2 cm
Los tumores epiteliales pueden desarrollar pseudo Margen de seccin (+) Hemicolectomfa derecha
mixoma peritoneo/. Es importante conocer la actitud Invasin del mesoapndice
quirrgica ante un hallazgo intraoperatorio de estos Citorreduccin
Quimioterapia intraperitoneal
tumores o tras un diagnstico posoperatorio defi hipertrmica
nitivo que se resume en las Figura 43 y Figura 44.
Figura 43. Tratamiento del tumor apendicular confirmado histolgicamente

de colon RECUE R DA
La quimioterapia hipertrmica + peritonectoma (HIPEC) es el
tratamiento de eleccin para la carcinomatosis peritoneo/ en el
> 2 cm
Perforacin pseudomixoma, cncer de ovario y colon y en el caso del meso
< 2 cm Margen de seccin (+)
Ascitis mucinosa telioma.
Invasin del mesoapndice

j
Apendicectoma
j
Hemicolectomfa derecha
Apendicectomfa
Citologa
Estudio extensin
Remisin centro
./ MIR 1 3-14, 83
./ MIR 08-09, 4, 1 2
especializado ./ MIR 06-07, 1 7
./ MIR 03-04, 1 89
Figura 44. Tratamiento del tumor apendicular detectado intraoperatoriamente

" En el caso de que se diagnostique como apendicitis evolucionada

I d e a s c l a v e PS
" La apendicitis aguda es la causa ms frecuente de abdomen agudo
quirrgico. En nios y ancianos es menos frecuente, pero tiene ma
yor tasa de complicaciones.
en fase de plastrn, se aconseja tratamiento a ntibitico y demorar
la apendicectoma 3 meses.
" La mayora de los tumores apendiculares se encuentran tras la rea
lizacin de una apendicectoma.

" El diagnstico es fundamentalmente clnico, mediante la historia " Tumores grandes o con ascitis carcinomatosa obligan a tratamien
clnica y exploracin fsica. En caso de duda diagnstica, se puede tos complementarios.
realizar ecografa abdominal, sobre todo en nios, ancianos, emba
razadas y mujeres frtiles.

easos e l n i e o s )_']
5) Repetir exploracin abdominal y hemograma en 1 2 horas o antes,
si empeora.

Un chico de 1 8 aos acude al servicio de Urgencias por dolor RC: 1

abdominal desde hace 4 a 6 horas, de comienzo periumbilical, y
ahora localizado en la fosa ilaca derecha. La temperatura es de Un paciente con dolor abdominal en fosa ilaca derecha, de 5 das de
38 C y el pulso arterial 1 00 1/min. En la exploracin fsica slo evolucin, y que presenta una masa palpable, compatible con plas
destaca el dolor a la palpacin en fosa ilaca derecha. El recuen trn apendicular, es considerado candidato para una apendicecto
to de leucocitos es de 1 5.000/mm3 con desviacin a la izquierda. ma de intervalo (o demorada). sta se realiza normalmente:
Cul de las siguientes acciones es la ms adecuada en este mo
mento? 1) A los 3 meses del episodio de apendicitis.
2) A los 7 das de i niciarse los sntomas.
1 ) Laparotoma, ya que lo ms probable es una apendicitis aguda. 3) A la vez que el drenaje percutneo.
2) Hacer una radiografa simple de abdomen. 4) Si el paciente desarrolla una peritonitis difusa.
3) Hacer una ecografa de abdomen, ante la posibilidad de enferme 5) Al ao.
dad inflamatoria intestinal.
4) Hacer una tomografa computarizada (TC) de abdomen. RC: 1

11
 e

Ciruga general

O BSTRUCCI N INTESTINAL

O R I E N TA C I N Se trata de una de las urgencias quirrgicas ms frecuentes. Es un tema importante, que se debe conocer bien,

MIR sobre todo en lo que respecta a identificar si es de intestino delgado (ID) o intestino grueso (IG), las causas ms
frecuentes de cada una, la presentacin tpica y el tratamiento.

7 . 1 . Obstruccin intestinal La estrangulacin ocurre cuando un asa obstruida presenta adems oclu
sin de la irrigacin. La obstruccin colnica usualmente se presenta menos
(leo mecnico u oclusin intestinal) dramticamente, con menor propensin a la estrangulacin, excepto en el
vlvulo; se puede presentar distensin masiva cuando existe una vlvula

-
Se produce obstruccin intestinal cuando hay interferencia en la progresin ileocecal competente; entonces se produce una obstruccin en asa cerrada
normal del contenido intestinal total o parcial. Se denomina obstruccin (Tabla 16).
mecnica cuando existe una verdadera barrera fsica que obstruye la luz in
testinal. La localizacin ms frecuente es el intestino delgado.
Intestino delgado Colon
Se dice que hay una obstruccin en asa cerrada cuando se tiene obstruccin Frecuencia 70% 30%
de los extremos aferente y eferente de un asa intestinal. No aire en colon y puede Aire en colon. Ausencia
Rx abdomen
haber aire rectal aire rectal
Etiologa Adherencias y hernias Tumores colorrectales
ms frecuente (en no operados) (recto y sigma)
Otras causas Tumores (intrnsecos Vlvulos, EII, colitis actnica,
y extrnsecos), diverticulitis
intususcepcin, vlvulo, EII,
estenosis y fibrosis qustica
Lugar El asa atrapada Ciego (por distensin)
de perforacin
ms frecuente
Tratamiento Generalmente conservador Generalmente quirrgico
Tabla 16. Diferencias entre obstruccin de intestino delgado y de colon

7 .2. Obstruccin del intestino delgado

Frecuencia y etiologa
Las obstrucciones de intestino delgado (ID) son las ms frecuentes (70%
frente al 30% de intestino grueso [IG]).

La causa ms habitual de obstruccin de ID es el sndrome adherencia!

Figura 45. Niveles hidroareos: obstruccin de intestino delgado (MIR 07-08, 21; MIR 05-06, 1 7) seguido de las hernias.

11
--
Ciruga general I 7
RECUERDA Oclusin de intestino delgado

Las adherencias son la causa ms frecuente de obstruccin intestinal

de ID; la mayora de las obstrucciones de ID se resuelven de forma ----------------------
'
conservadora.
Antecedente de laparotoma

'
S No
Clnica y diagnstico Sospecha
de sufrimiento intestinal Sospecha
oclusin por bridas
Clnica. Una obstruccin intestinal se caracteriza por dolor abdominal
leve, vmitos (fecaloideos, si es distal), distensin abdominal (mayor
cuanto ms distal sea la obstruccin), hiperperistaltismo con ruidos me Valorar posible
Gastrografn: 100 mi v.oJSNG
tlicos o silencio intestinal (MIR 1 2-13, 47). Rx simple en 24 h diagnstico
Son signos de alarma, que deben hacer sospechar sufrimiento de asas etiolgico

j
por estrangulacin, la fiebre, el dolor que se hace intenso y continuo, y
la irritacin peritoneal.
Contraste: Contraste:
Exploracin. Se palpa abdomen distendido, timpnico. Ausencia de en colon no pasa de ID
ruidos hidroareos. Se debe investigar la presencia se cicatrices abdo
minales y masas.
Iniciar Valorar Intervencin
Es necesario descartar que el paciente tenga una hernia incarce
dieta oral intervencin quirrgica

'
rada. quirrgica urgente
urgente segn etiologa
Pruebas complementarias:
Analtica. Hemoconcentracin, alteraciones hidroelectrolticas y la
y
Laparotoma
amilasa srica puede estar aumentada. La leucocitosis o la acidosis
metablica deben hacer sospechar estrangulacin. Figura 46. Esquema de tratamiento de la oclusin de intestino delgado
Rx de abdomen. por bridas
Son caractersticos los niveles hidroareos (vase la Figura 45)
y la imagen en "pila de monedas" en localizacin mesogstrica
(MIR 09-10, 3; MIR 1 0- 1 1 , 1). Signos de alarma de estrangulacin
El colon suele estar desprovisto de gas (no hay aire distal
Dolor continuo o intenso
a la obstruccin) en las obstrucciones de ID y dibujarse
Fiebre
hasta el punto de la obstruccin, generalmente perifri
Taquicardia
camente, siguiendo el marco clico en las obstrucciones
Leucocitosis
de IG.
Acidosis metablica
Se debe buscar aire en la va biliar y clculos biliares opacos de
Irritacin peritoneal
forma sistemtica (hay que descartar leo biliar).
Rx: asa fija, prdida de patrn mucoso, neumatosis, neumoperitoneo

TC con contraste. Si la causa no est identificada, o hay sospe Tabla 1 7. Signos de alarma en un paciente obstruido que hacen
cha de sufrimiento: el edema/engrosamiento de la pared intestinal, sospechar sufrimiento intestinal
neumatosis intestinal o gas a nivel portal, entre otras.

Tratamiento 7.3. Obstruccin del intestino grueso

El 90% de las obstrucciones de ID se resuelven de forma conservadora. El
tratamiento inicial se realiza con SNG y reposicin hidroelectroltica (sueros
intravenosos) (MIR 1 0-1 1 , 2).
Si se identifica una laparotoma previa. La mayora de los pacien
tes en los que la obstruccin se atribuye a bridas, se resuelven tras el
tratamiento conservador. En la actualidad existen protocolos para de
terminar la necesidad de ciruga que permiten una menor estancia hos
pitalaria en caso de sospecha de obstruccin por bridas o adherencias
(Figura 46).
Si se trata de una hernia inguinal incarcerada. Puede intentarse su
reduccin tras la administracin de relajantes musculares (diazepam)
siempre que no haya sospecha de sufrimiento de asas. Dicha maniobra
est contraindicada en las hernias crurales incarceradas que deben in
tervenirse todas de urgencia.
Independientemente de la causa, es necesaria la intervencin quirrgica
cuando se sospecha estrangulacin (Tabla 1 7), y si la obstruccin no re
suelve en un plazo de 3-5 das.
Etiologa y fisiopatologa
La obstruccin del colon suele estar causada principalmente por cncer
colorrectal (ms frecuente en recto y sigma); tambin la pueden ocasionar vl
vulos, diverticulitis, enfermedad intlamatoria intestinal y colitis actnica o rdica.
RECUERDA
La causa ms frecuente de obstruccin de colon es el cncer, sobre
todo localizado en recto y sigma.
Clnica
Los sntomas de la obstruccin de colon son dolor y distensin abdo
minal, vmitos y estreimiento, con incapacidad para expulsar gases y
heces. La obstruccin debida a cncer colorrectal suele instaurarse de

11

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin
forma lenta, mientras que la ocasionada por un vlvulo se produce de
forma sbita.
Tratamiento
En caso de no resolverse o aparecer signos de isquemia o perforacin (irri
tacin peritoneal, fiebre, acidosis metablica), est indicada la intervencin
quirrgica.
En tumores del colon derecho y transverso (hasta ngulo esplnico), se
acepta de forma generalizada la reseccin con anastomosis primaria. La ex
cepcin sera el paciente muy grave o con peritonitis generalizada por per
foracin, que requiere ileostoma con exteriorizacin del extremo distal que
queda desfuncionalizado (fstula mucosa).
I d e a s c l a v e /6
" El cuadro clnico de la obstruccin intestinalse caracteriza por dolor
sin irritacin peritoneal y distensin abdominal, vmitos y ausencia
de deposiciones.
" La radiografa simple de abdomen demostrar dilatacin de asas de
ID en caso de obstrucciones de ID, con niveles hidroareos si la Rx es
en bipedestacin. Si la obstruccin es de IG, se apreciar dilatacin
del marco clico sin aire distal, salvo en caso de vlvula ileocecal in
competente, en que se dilata tambin el ID.
C a s o s c l n i c o s ;, '1
Ante un paciente que presenta dolor abdominal de tipo clico, v
mitos, distensin abdominal e incapacidad para evacuar gases y he
ces, hay que pensar como primer diagnstico en:
1) Pancreatitis aguda.
2) Obstruccin intestinal.
3) Colecistitis aguda.
4) Apendicitis aguda.
5) Diverticulitis aguda.
RC: 2
Enfermo de 50 aos que acude al servicio de Urgencias por dolor ab
dominal difuso y progresivo, distensin, borborigmos y vmitos oca
sionales en las ltimas 48 horas. Apendicectoma a los 14 aos. En la
exploracin hay fiebre (38,5 C), distensin abdominal con ruidos in
testinales aumentados y ocasionalmente en "espita'; sensibilidad a la
palpitacin abdominal sin defensa ni signo del rebote. En la analtica
hay leucocitosis con neutrofilia; Na 1 33 mEq/1; C03H de 14 mEq/1. En
la placa simple de abdomen hecha en bipedestacin, hay dilatacin
de las asas del intestino delgado con niveles y edema de la pared, sin
prcticamente gas en el colon, cul sera la conducta a seguir?
1) Aspiracin nasogstrica ms antibiticos de amplio espectro.
2) Enema opaco para descartar vlvulo del sigma.
3) Laparotoma urgente.
4) Colonoscopia descompresiva.
5) Arteriografa mesentrica.
RC: 3
0 7 Obstruccin intestinal
11
En tumores del colon izquierdo existen diversas actitudes posibles: extirpacin
y colostoma (Hartmann), reseccin y anastomosis primaria tras lavado intrao
peratorio antergrado o colectoma subtotal y anastomosis primaria. Existen
nuevos enfoques, como la ablacin de la neoplasia con lser, insercin de
endoprtesis por va endoscpica o dilataciones con globo, con el fin de
resolver la obstruccin y posteriormente preparar el colon para reseccin y
anastomosis primaria.
./ MIR 1 2-13, 47
./ MIR 1 0-1 1 , 1 , 2
./ MIR 09-10, 3
./ MIR 07-08, 2 1
./ MIR 05-06, 1 7
" E l tratamiento mdico (reposo digestivo, sonda nasogstrica y re
posicin hidroelectroltica) es efectivo en muchos casos, dejando el
tratamiento quirrgico para los casos en que se sospecha estrangu
lacin o isquemia.
" En los tumores obstructivos de colon derecho y transverso, se
realiza la reseccin y anastomosis primaria, mientras que en los
tumores de colon izquierdo se realiza habitualmente reseccin y
colostoma (Hartmann), pudindose hacer anastomosis primaria
en caso de que el paciente no presente mala situacin hemo
dinmica ni nutricional y no exista importante contaminacin
local.
Paciente de 86 aos con an
tecedente de hipertensin
arterial, diabetes mellitus e
hipotiroidismo, que sufri
una fractura de cadera hace
4 meses y desde entonces es
dependiente para algunas
actividades bsicas (Barthel
55), presentando un deterioro
cognitivo moderado con Pfeiffer de 4 errores. Tratamiento habitual
con metformina 3 comprimidos al da de 850 mg, levotiroxina 100 mg,
ramiprilo 5 mg y cido acetilsaliclico 100 mg. Acude a Urgencias por
presentar desde una semana antes debilidad generalizada, estrei
miento, nuseas y vmitos diarios. No fiebre ni sntomas respiratorios
o urinarios. En la exploracin, tensin arterial sistlica de 1 1 0 mmHg,
frecuencia cardaca 90 sstoles/minuto, palidez mucocutnea, abdo
men timpnico duro y distendido. Se practica analtica sangunea, ori
na y radiografa de abdomen que se muestra en la Imagen. Cul cree
que es la valoracin ms adecuada de esta radiografa de abdomen?
1) Se trata de una radiografa de mala calidad, con una proyeccin
inadecuada que no permite un diagnstico.
2) La radiografa muestra una dilatacin de asas intestinales con gas
fuera de las asas.
3) La radiografa evidencia una gran distensin de asas de intestino
delgado con niveles hidroareos que sugieren una obstruccin a
nivel de la vlvula ileocecal.
4) Se observa gran cantidad de gas dentro de asas muy distendidas de
colon y sigma, as como abundantes heces en ampolla rectal que
sugiere la presencia de un fecaloma.
5) La dilatacin de asas y la presencia de una masa en plano anterior
sugiere la existencia de una neoplasia abdominal.
RC: 2; MIR 09-10, 3
-
,
VO LVU LOS D E CO LO N
Realmente es un cuadro de obstruccin
intestinal. Se debe conocer nicamente
los aspectos generales y, sobre todo,
la radiologa y el cuadro clnico tpico.
Un vlvulo es la torsin axial de un segmento intestinal alrededor de su
mesenterio (produce una obstruccin en asa cerrada y compromiso vascu
lar). La localizacin ms frecuente es el sigma, seguido del ciego, y la menos
habitual es el colon transverso y ngulo esplnico (Figura 47).
8.1 . Vlvulo de sigma
Es la localizacin ms frecuente.
Presenta una elevada mortalidad quirrgica, que depende fundamental
mente de la existencia o no de necrosis intestinal (puede llegar al 80%),
de ah la importancia de un diagnstico precoz.
Factores de riesgo
Los factores relacionados con el vlvulo incluyen el sexo masculino, una
dieta rica en fibra vegetal (pases pobres), ancianos con encarnamiento
prolongado y pluripatologa o residentes de instituciones geritricas
Figura 47. Mecanismo de torsin de un vlvulo
- -------
Ciruga general
o mentales. Adems, constituye l a oclusin ms frecuente durante el
embarazo.
Clnica
Se manifiesta por un cuadro de obstruccin intestinal que cursa dolor ab
dominal y distensin (asa cerrada). Cuando progresa aparece fiebre, leuco
citosis y expulsin de lquido fecal teido de sangre que sugieren isquemia,
necrosis o perforacin.
RECUERDA
La presencia de dolor abdominal intenso con irritacin peritoneo/ uni
da a signos desepsis sugieren complicaciones (isquemia o perforacin).
Diagnstico
Debe orientarse desde la clnica, buscando en la exploracin fsica:
1. Signos de sepsis.
2. Tacto rectal: ausencia de heces en la ampolla.
3. Signos abdominales:
Distensin, timpanismo, ruidos de lucha ...
Irritacin peritoneal si progresa hacia gangrena.
Se debe realizar una analtica completa con coagulacin. La aparicin de
leucocitosis con desviacin izquierda sugiere isquemia intestinal.
En la radiografa de abdomen (Figura 48) se
aprecia importante dilatacin colnica con una
imagen de "asa en omega" o "en grano de caf"
(MIR 03-04, 1 97). Si esto no es concluyente,
el enema con contraste hidrosoluble muestra
la falta de progresin en el lugar de la torsin
(imagen "en pico de pjaro"), que lo diferencia
de una neoplasia. En ausencia de peritonismo
y neumoperitoneo, la colonoscopia confirma el
diagnstico y adems es teraputica. Si persis-
ten dudas diagnsticas, se debe realizar una TC
abdominal.
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

Clnica
El cuadro clnico es el de una obstruccin de intestino delgado caracterizado
por vmitos y distensin abdominal. Es tpico el dolor agudo clico (sntoma
ms frecuente). Si aparecen signos de sepsis (liebre, taquicardia o hipoten
sin) y/o irritacin intestinal, debe sospecharse sufrimiento intestinal.

Diagnstico
Se debe solicitar una Rx de abdomen como primera prueba de imagen. Ra
diolgicamente se encuentra un ciego ovoide muy dilatado en epigastrio o
hipocondrio izquierdo.

Tratamie nto (Figura 50)

La descompresin no quirrgica es poco til, por lo que el tratamiento de
eleccin es la ciruga de entrada y se resume en la Figura 50.
Figura 48. Vlvulo de sigma. Imagen caracterstica en "grano de caf"

Tratamie nto (Figura 49) Vlvulo de ciego: ciruga urgente

La prioridad inicial es la resucitacin del paciente que se har durante el MiUk@il4,FW

proceso diagnstico con SNG y sueros. t
Reseccin Bajo riesgo quirrgico:
+ reseccin y anastomosis primaria
El tratamiento inicial se resume en la Figura 49. estomas Alto riesgo quirrgico:
Cecopexia
Cecostoma

Vlvulo de sigma: sospecha de isquemia?

Figura 50. Esquema del manejo teraputico del vlvulo de ciego

-
A modo de resumen, se puede revisar las diferencias entre el vlvulo de sig
No: colonoscopia ma y vlvulo de ciego en la Tabla 1 8.
S: ciruga urgente
descompresiva
--iiftiM -- Vlvulo de sigma Vlvulo de ciego
Exitosa. Programar ciruga electiva: Si se confirma isquemia:
Si bajo riesgo quirrgico: Bajo riesgo quirrgico: reseccin Paciente Anciano con medicacin Mujeres de edad media
reseccin de sigma programada y anastomosis tpico psicotropa, estreimiento grave
Si alto riesgo: colostoma Alto riesgo: reseccin y estomas
endoscpica percutnea (Hartmann) Radiologa Dilatacin de todo el colon Dilatacin de intestino delgado,
para fijar el sigma a la pared Imagen "en grano de caf" con asa "en grano de caf"
Si no se confirma isquemia: hacia cuadrante superior hacia cuadrante superior
Bajo riesgo quirrgico: reseccin derecho del abdomen izquierdo del abdomen
y anastomosis
Alto riesgo: mesosigmoidoplastia Tratamiento 1 . Colonoscopia descompresiva Ciruga urgente de entrada
y ciruga electiva
2.0 Si falla o gangrena: ciruga
Figura 49. Esquema del manejo teraputico del vlvulo de sigma urgente

Tabla 1 8. Diferencias entre vlvulo de sigma y vlvulo de ciego

8.2. Vlvulo de ciego
PREGUNTAS ./ MIR 03-04, 1 97
Es la segunda localizacin ms frecuente de vlvulo. Es ms comn en mu
jeres de edad media.
MIR

I d e a s c l a v e ,,3
" El vlvulo es una obstruccin en asa cerrada, por lo que progresa
ms rpidamente a isquemia y necrosis.
" El ms frecuente es el vlvulo de sigma, que produce la imagen ra
diolgica tpica de "omega" o "grano de caf''.
" El tratamiento es la devolvulacin endoscpica, salvo en casos en
los que haya datos de isquemia establecida, en los que el trata
miento es quirrgico.
" Los vlvulos de ciego son ms frecuentes en las mujeres. El trata
miento de eleccin es la ciruga con reseccin y anastomosis, salvo
si el paciente es de alto riesgo quirrgico que se optar por la ce
copexia.

08 V l v u l o s de c o l o n
-
Ciruga general

,
TRASTOR N OS ISQU EMICOS INTESTINALES

Tema de cierta importancia del que se deben conocer los diferentes tipos de isquemia que pueden producirse,
OR I E N TA C I N sus causas ms frecuentes y su diagnstico y tratamiento. Es probable que se pregunte en forma de caso clnico,
M I R por lo que es necesario fijarse en los casos clnicos de los Desgloses. Conviene tambin repasar la anatoma
de la vascularizacin intestinal pues ha sido objeto de pregunta.

9.1. Isquemia mesentrica aguda (Figura 5 1 ). Por la localizacin:

De intestino delgado.
De colon.
Se define isquemia mesentrica como la disminucin del flujo sanguneo
esplcnico. Su clasificacin se puede realizar segn varios criterios que se Segn el vaso afectado: arteria, arteriola, venas o vnulas.
exponen a continuacin.
Por el tiempo:
De instauracin rpida: isquemia mesentrica aguda (IMA) (Tabla 19)
(MIR 06-07, 16). Arteria
Arteria marginal
De instauracin lenta: isquemia mesentrica crnica (IMC). clica
media

Embolia arteria Oclusin arterial por un mbolo

mesentrica superior (enfermedades embolgenas: arritmias: FA, Arteria
Arteria
valvulopata . . . ) clica
mesentrica
superior
Isquemia mesentrica Shock hipovolmico derecha
no oclusiva Fallo cardaco grave
Txicos: ergotamina, cocana,
digoxina Arteria Arteria
ileoclica clica
Sndrome poscoartectoma izquierda

Trombosis arteria Oclusin arterial por un trombo

mesentrica superior
Arteria
Arteria
Trombosis vena Primaria mesentrica
sigmoidea
mesentrica superior Secundaria a hipercoagulabilidad: inferior
(TVM) - Coagulopatas
- Procesos tumorales policitemia
- Deshidratacin Figura 5 1 . Anatoma de la vascularizacin del intestino grueso

Hipertensin portal, sndrome de

Budd-Chiari
REC U ER D A
Insuficiencia cardaca congestiva
Un dolor desproporcionado a la exploracin fsica y la disten
sin abdominal en un paciente con factores de riesgo cardio
vascular deben hacer sospechar una isquemia mesentrica
aguda.

11 -
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

RECUERDA Si el paciente no tiene peritonitis y se mantiene estable: arterio

Es importante la sospecha clnica precoz y la arteriografa precoz,
grafa y actuacin segn los hallazgos.
o en su defecto, la angio-TC.
Tratamiento segn las causas de isquemia
Manejo diagnstico y teraputico Oclusin de la arteria mesentrica: ciruga urgente, que consiste en
dos fases:
1. Diagnstico clnico de sospecha: 1. Reseccin intestinal de asas no viables si hay evidencia de infarto
Dolor brusco desproporcionado, de instauracin rpida y tambin intestinal (ayudado por la inyeccin de fluorescena intravenosa)
distensin sin apenas irritacin peritoneal en paciente con arritmia, (Figura 53).
fibrilacin auricular (FA) o con valvulopata: sospecha de embolia
arterial.
Dolor de comienzo insidioso en paciente con "miedo a comer': pr
dida de peso (suele tener antecedentes de isquemia intestinal cr
nica y aterosclerosis) asociado a hipovolemia y deshidratacin con
diarrea sanguinolenta, nuseas y vmitos: sospecha de trombosis
arterial.
Dolor abdominal (generalmente en pacientes crticos, difcil explo
racin fsica) y distensin con fiebre y leucocitosis en paciente con
fallo cardaco o shock: sospecha de isquemia no oclusiva.
Dolor clico desproporcionado asociado a distensin sin irritacin
peritoneal inicial en paciente con hipercoagulabilidad: sospecha
de trombosis venosa.

2. Pruebas diagnsticas de sospecha iniciales:

Pruebas de laboratorio y radiografa de abdomen iniciales:
leucocitosis, hemoconcentracin, acidosis metablica con au
mento de lactato. Dilatacin de asas, edema, neumatosis, gas
portal.
Figura 53. Infarto mesentrico: intestino inviable
3. Comienzo de reanimacin intensiva y antibiticos de amplio espectro.
4. Realizar siempre una angio-TC urgente (Figura 52): 2. Reparacin de la obstruccin del vaso:
Diagnstico diferencial con pancreatitis, perforacin y obstruccin. Embolia arterial: embolectoma.
Detecta la oclusin y signos indirectos. Ms especfica en la trom Trombosis arterial: derivacin o bypass con injerto de Da
bosis venosa. cron'" (si no existe contaminacin) o venoso (de safena in
terna).

Isquemia mesentrica no oclusiva:

Inyeccin de vasodilatadores como la papaverina intraarterial (du
rante la arteriografa) hasta la resolucin clnica (no debe adminis
trarse heparina sdica de forma simultnea, por su incompatibili
dad qumica con la papaverina).
Tratamiento de la hipotensin y de la condicin desencade
nante.
Si no existe mejora o se produce peritonismo: laparotoma y resec
cin intestinal de asas no viables.

Trombosis venosa mesentrica aguda:

Anticoagulacin precoz y mantenida de por vida (83% no pre
senta necrosis transmural y se recupera con el tratamiento m
dico).
Tratamiento de la condicin desencadenante.
Si no existe mejora o se produce peritonismo: laparotoma y resec
cin intestinal de asas no viables.

Figura 52. Gas portal en una isquemia mesentrica instaurada

RECUERDA
La trombosis mesentrica venosa requiere anticoagulacin de por
S. Planteamiento teraputico:
Si el paciente presenta peritonitis, est inestable o tiene isquemia vida.
por embolia arterial tpica: laparotoma urgente.

0 9 Tra s t o r n o s i s q u m i c o s i n t e s t i n al e s
p
9.2. Isquemia mesentrica crnica
o angina intestinal
La isquemia mesentrica arterial crnica es un trastorno poco frecuente
en el que es importante el diagnstico precoz para prevenir el infarto.
Es ms frecuente en mujeres y en fumadores. Se asocia a hipertensin arte
rial, coronariopata o enfermedad vascular cerebral.
Ocurre por arteriosclerosis de las arterias mesentricas. Generalmente pre
senta, al menos, obstruccin de dos de las tres principales arterias mesent
ricas a nivel proximal.
La mayora tiene afectados el tronco celaco y la arteria mesentrica superior.
Suele desarrollar una amplia red de colaterales. Se manifiesta en circunstan
cias de elevada demanda de flujo sanguneo esplcnico, por lo que tambin
recibe el nombre de angina intestinal.
C lnica, diagnstico y tratamiento
Afecta generalmente a pacientes mayores con antecedentes de arterioescle
rosis en otras arterias principales (cartidas, coronarias . . . ). Se caracteriza por
dolor sordo, clico, periumbilical o hipogstrico, que surge 1 5-30 minutos des
pus de las comidas y persiste varias horas. Es tan tpico el dolor posprandial
que se considera patognomnico. El signo fsico ms comn es la importante
prdida de peso por disminucin de la ingesta ("miedo a la comida").
En la mitad de los casos se ausculta un soplo abdominal sistlico. No suele
haber anomalas bioqumicas, salvo las propias de la desnutricin.
El mtodo diagnstico de eleccin es la arteriografa (Figura 54).
Figura 54. Arteriografa de una isquemia mesentrica crnica
11
Ciruga general I O9
RECU ERDA
Un dolor desproporcionado a la exploracin fsica y la distensin
abdominal en un paciente con antecedente de "miedo a comer" Y
prdida de peso, hace sospechar una isquemia mesentrica crnica
reagudizada.
El nico tratamiento definitivo es la revascularizacin quirrgica mediante
bypass con injerto de Dacrono vena safena, o endarterectoma. Las tcnicas
endovasculares ofrecen menor durabilidad a largo plazo.
La trombosis venosa mesentrica crnica es asintomtica o produce dolor
abdominal vago y distensin. La TC con contraste intravenoso (angio-TC) es
la prueba ms sensible. En la mayor parte de los casos, la circulacin colateral
es suficiente para el drenaje del intestino afectado y no precisan tratamiento.
9.3. Colitis isqumica
Se caracteriza de forma bsica por la insuficiencia circulatoria del colon . Pue
de ser:
Oclusiva (por mbolos o trombos, por hipercoagulacin, hipe rtensin
portal o pancreatitis).
No oclusiva (debido a bajo flujo de cualquier origen y vasoconstriccin
enrgica por cocana, digital, anticonceptivos orales, descongestivos
nasales y algunos AINE).
La regin ms frecuentemente localizada es el ngulo esplnico del colon
(punto de Griffith), aunque est aumentando la incidencia en el colon dere
cho por casos de bajo gasto. No suele afectar al recto.
RECU ERDA
La colitis isqumica suele afectar al colon izquierdo, sobre todo
a la zona del ngulo esplnico.
En la mayora de los pacientes no se identifica la etiologa del cuadro. Es ms
frecuente en varones ancianos con trastornos cardiovasculares, diabetes o in
suficiencia renal. Ocurre en ausencia de oclusin arterial mesentrica. A partir
de las fases iniciales, si la isquemia progresa, puede evolucionar hacia ulcera
cin y posterior estenosis del segmento clico afectado. En algunos casos, si la
isquemia se hace transmural, puede originar gangrena del segmento afectado.
Es tpica la colitis isqumica tras la ciruga reconstructiva de la aorta abdominal,
que afecta caractersticamente al colon sigmoide y aparece en el 5% de las
reparaciones aneurismticas.
Se debe sospechar si en la arteriografa preoperatoria existe un llenado re
trgrado de la arteria mesentrica inferior a partir de la arteria mesentrica
superior.
R E C U E RDA
Mientras que en la isquemia mesentrica aguda, la conducta qui
rrgica es imperiosa, en la colitis mesentrica aguda, la primera
actuacin es la expectacin (medidas conservadoras), dado el ca
rcter transitorio que suele tener este trastorno.
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin
Clnica
Es caracterstico el dolor moderado (MIR 06-07, 1 O) tipo clico, de inicio s
bito, y que puede acompaarse de rectorragia o diarrea sanguinolenta. Es
poco frecuente el vmito. Puede manifestarse de forma fulminante, o ms
habitualmente de forma subaguda.
Cuando progresa hacia la gangrena, el dolor se vuelve constante y apa
recen sntomas de abdomen agudo. En casos crnicos pueden produ
cirse estenosis segmentaras de colon, con el consiguiente riesgo de
obstruccin.
Diagnstico
El diagnstico definitivo se realiza por colonoscopia. Rara vez se recurre al
enema opaco, que revela el dato clsico de las "impresiones digitales" o este
nosis en el segmento clico afectado. Est contraindicado en pacientes con
sospecha de gangrena. La arteriografa no es til y no demuestra anomalas
vasculares, lo que sugiere que se trata de una enfermedad de la microvas
cularizacin.
I d ea s clave f!!S
" La isquemia aguda ms frecuente es la de causa emblica, oca
sionada habitualmente por fibrilacin auricular. El dolor intenso
difuso no se corresponde en fases i n iciales con la exploracin,
siendo fundamental la sospecha clnica y la realizacin de la arte
riografa urgente. Si se confirma, el tratamiento es la embolecto
ma quirrgica.
" Si la causa es trombtica, suele tener angor intestinal previo y facto
res de riesgo cardiovascular asociados, as como arteriopata a otros
C a s o s c l n i c o s :, >
Un varn de 50 aos, cardipata conocido, en fibrilacin auricular
crnica, acude al servicio de Urgencias refiriendo dolor centroab
dominal intenso y continuo, irradiado a epigastrio, y de comienzo
brusco hace unas 2 horas. En la exploracin, el paciente est estable
y con sensacin de mucho dolor abdominal, aunque el abdomen
aparece blando y depresible, sin signos de irritacin peritoneal. La
exploracin radiolgica simple de trax y abdomen es normal. Se
ale, entre las siguientes, la afirmacin correcta:
1 ) La localizacin y caractersticas del dolor permiten descartar una
isquemia miocrdica.
2) La exploracin abdominal normal permite descartar un abdomen
agudo quirrgico.
3) Se debe administrar analgesia y ver evolucin en unas horas.
4) Se debe realizar una arteriografa mesentrica urgente para descar
tar una embolia mesentrica.
5) Lo ms probable es que se trate de un dolor abdominal inespecfico
y sin consecuencias adversas.
RC: 4; MIR 04-05, 21
Un paciente de 72 aos, con fibrilacin auricular crnica, acude al
servicio de Urgencias por un cuadro brusco de intenso dolor abdo
minal en regin periumbilical progresiva. En la arteriografa selecti-
0 9 Tra s t o r n o s i s q u m i c o s i n t e s t i n a l e s -11
RECUER D A
La colitis isqumica es una enfermedad de la microvascularizacin
colnica. El diagnstico se realiza por colonoscopia.
Tratamiento
En la colitis isqumica transitoria o no transmural (la ms frecuente), los sn
tomas son leves y se controlan bien con medidas conservadoras, con reposo
alimentario, fluidos y antibiticos profilcticos.
En la colitis transmural estenosante y gangrenosa, est indicada la reseccin
segmentara, con o sin anastomosis, en funcin de la afectacin inflamato
ria, la peritonitis existente en el cuadro y el estado general del paciente.
P RE G U N TAS ../ MIR 09-1 0, 1 , 2
MIR ../ MIR 06-07, 1 O, 16
../ MIR 04-05, 21
niveles (coronaria o miembros inferiores). El tratamiento es la revas
cularizacin mediante bypass.
" En ambos casos, si existe necrosis intestinal establecida, se debe ha
cer reseccin.
" La colitis isqumica es ms frecuente en ancianos, diabticos y con
factores de riesgo cardiovascular, que presentan dolor abdominal
y diarrea sanguinolenta. El tratamiento es mdico, con reposo di
gestivo, sueroterapia y profilaxis antibitica, reservando slo el tra
tamiento quirrgico para los raros casos de evolucin a estenosis
o necrosis transmural.
va se observa una obstruccin redondeada de la arteria mesentrica
superior distal a la salida de la arteria clica media. El tratamiento
fundamental ser:
1 ) Quirrgico: embolectoma y/o reseccin del intestino no viable.
2) Quirrgico: derivacin mesentrico-mesentrica con injerto de
vena safena sin reseccin intestinal.
3) Mdico: bolos de vasopresina por va sistmica.
4) Mdico: perfusin continua de glucagn por va arterial.
5) Quirrgico: reimplantacin de la arteria mesentrica inferior.
RC: 1
Una mujer de 85 aos ingres con insuficiencia cardaca y diarrea san
guinolenta. La exploracin abdominal no mostraba signos de irritacin
peritoneal y haba ruidos. Un enema opaco mostr imgenes "en hue
lla digital" y la colonoscopia, colitis en colon izquierdo respetando la
mucosa rectal. Cul sera, entre las siguientes, la actuacin correcta?
1 ) Realizar arteriografa.
2) Practicar hemicolectoma izquierda.
3) Prescribir dieta absoluta, tratamiento de insuficiencia cardaca y ob
servacin.
4) Instaurar anticoagulacin con heparina.
5) Administrar enemas de hidrocortisona y 5-ASA oral.
RC: 3
-
Ciruga general I O9
Un hombre de 78 aos, con buen estado funcional fsico y cognitivo, 3) Asas de intestino delgado dilatadas e imagen de colon cortado aso
con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 y cardiopata en fibrila ciado a pancreatitis aguda.
cin auricular acude al servicio de Urgencias de un hospital terciario 4) Dilatacin de asas de intestino delgado y grueso, por fecaloma en
por dolor abdominal intenso, continuo, difuso, de unas 4 horas de ampolla rectal.
evolucin. Las constantes vi 5) Asas de intestino delgado dilatadas con aire en la pared ("neuma
tales son normales. El abdo tosis intestinal").
men es blando y levemente
doloroso a la palpacin sin RC: 2; MIR 09-1 O, 1
defensa ni rebote. El ECG
muestra fibrilacin auricular Cul de las siguientes es la prueba diagnstica ms adecuada en el
sin otros hallazgos y la glu estudio del dolor abdominal de este paciente?
cemia capilar es 140 mg/dl.
La Imagen muestra la radio 1 ) TC abdominal sin contraste para disminuir el riesgo de dao
grafa simple de abdomen renal.
a su llegada a Urgencias. En 2) Repetir radiografa simple de abdomen para descartar aire libre in
relacin con la lectura de la traperitoneal.
radiografa, seale, entre las 3) Hacer una ecografa abdominal para descartar patologa biliar y/o
siguientes, la respuesta co renoureteral.
rrecta: 4) Colonoscopia para valorar la integridad de la mucosa del colon.
5) Angiografa por medio de tomografa computarizada (angio
1 ) Dilatacin de asas de intestino delgado y grueso, compatible con TC).
obstruccin en sigma.
2) Asas de intestino delgado ligeramente dilatadas, con aire y presen RC: S; MIR 09-1 O, 2
cia de heces y gas en marco elico.

-- 11 ------ -- -
 Ciruga general

OTRA PATO LOGA VASCU LAR INTESTINAL

Se trata de un tema poco importante.
O R IENTA C I N Lo ms relevante es el apartado
M I R de la angiodisplasia. Es recomendable
limitarse a las Ideas clave.
La presencia de un aneurisma esplnico en una mujer en edad frtil o em
barazada es una situacin grave y potencialmente mortal, tanto para el feto
como para la futura madre.

La mayora son asintomticos y se descubren casualmente en una radiogra

fa de abdomen como una calcificacin curvilnea o en "anillo de sello" en el
10.1. Aneurismas de las arterias hipocondrio izquierdo. La tcnica definitiva de diagnstico es la arteriogra
fa. Cuando son sintomticos, producen dolor epigstrico o en el hipocon
esplcnicas (viscerales) drio izquierdo.

Es una enfermedad vascular poco habitual, pero grave por su alto riesgo de La rotura produce dos cuadros:
mortalidad. Hemorragia intraperitoneal masiva. Con dolor intenso y shock hipo
volmico.
La localizacin ms frecuente es la de la arteria esplnica, seguida de la ar Rotura a la cavidad de los epiplones.
teria heptica, arteria mesentrica superior (AMS), tronco celaco, arterias
gstricas y gastroepiploicas. siendo los menos frecuentes los de la arteria Requieren tratamiento quirrgico:
mesentrica inferior (AMI) (Figura SS). Roturas: ciruga urgente.
Pacientes sintomticos.
Mujeres embarazadas, preferiblemente antes del tercer trimestre.
Tronco celaco {4%) Mujeres en edad frtil.
Arteria heptica Pseudoaneurismas de los procesos inflamatorios.
(20%) Aneurismas asintomticos de ms de 2 cm o en crecimiento.

La tcnica quirrgica es aneurismectoma con ligadura de la arteria esplni

Arterias gstrica ca y resecccin del aneurisma y, en ocasiones, la esplenectoma.
Arterias y gastroepiploica (4%)
pancreatoduodenal
y pancretica (2%) La embolizacin arterial se suele emplear en pacientes de alto riesgo qui
rrgico o en casos muy favorables (localizaciones tercio medio y proximal
Arteria mesentrica
de la arteria). Es frecuente la aparicin de un sndrome postembolectoma
superior (5,5%) Arteria mesentrica
que consiste en fiebre, dolor abdominal, inflamacin pancretica e leo, que
inferior {< 1%) se resuelve en los das siguientes. Los stents de bajo calibre pueden ser una
alternativa a la embolizacin.
Arterias yuyenal,
ileal y clicas {3%) Aneurismas de la arteria heptica
Existe un aumento en la incidencia de estos aneurismas debido al incre
Figura SS. Frecuencia de aneurismas arteriales esplcnicos mento de los procedimientos diagnsticos y teraputicos de las vas biliares,
y al aumento en el uso de la TC (que hace que se diagnostiquen con ms
Aneurismas de la arteria esplnica frecuencia).

La mayora se localizan en el tercio medial o distal de la arteria. Es ms fre La mayora son asintomticos. Los sintomticos producen dolor abdominal,

-- 11
cuente en mujeres. hemorragia gastrointestinal o hemobilia e ictericia por compresin extrnseca.
-
Puede palparse una tumoracin pulstil y auscultarse soplo. Los extrahepti
cos (80%) pueden producir shock hipovolmico por rotura hacia la cavidad
abdominal. Los intrahepticos producen la trada clsica de clico biliar, he
mobilia e ictericia obstructiva. El diagnstico de localizacin es la arteriografa.
Por su alto riesgo de rotura y mortalidad asociada a la misma, deben tratar
se de forma enrgica (a diferencia de los de la esplnica). Se necesita co
nocer el flujo arterial heptico y su localizacin para realizar el tratamiento
correcto.
Actualmente se encuentran en auge los procedimientos de embolizacin
percutnea que casi estn aceptados como la primera opcin teraputica,
reservando la ciruga para cuando no es posible su realizacin.
Ciruga general 1 1O
En algunos casos se asocia a estenosis de la vlvula artica, en cuyo caso se
suele producir regresin con el tratamiento de la valvulopata.
Clnicamente se manifiesta por rectorragia generalmente autolimitada, en
pacientes ancianos. Debe hacerse diagnstico diferencial con otras causas
de sangrado digestivo (vase Tabla 22).
El mtodo diagnstico de eleccin es la colonoscopia (Figura 56), que per
mite adems electrocauterizacin, laserterapia o esclerosis de la lesin. La an
giografa tambin puede localizar las lesiones muy bien y es til en casos de
sangrado activo para administrar vasopresina intraarterial o embolizar el vaso.

10.2. Angiodisplasia intestinal

Las angiodisplasias o ectasias vasculares son una de las causas ms fre

cuentes de hemorragia digestiva baja (Tabla 20), la ms habitual despus
de los 60 aos, en los casos de sangrado recurrente. En general, el sangrado
suele ceder de forma espontnea y raramente es "catastrfico''.

Alta Baja
lcera pptica Cncer colorrectal
Divertculos
Angiodisplasia
Figura 56. Angiodisplasia
Endoscopia Tacto rectal
Recto, sigma, colonoscopia Si persistiera la hemorragia, o no fuera posible el tratamiento endoscpico,
Angiografa: diagnstico anatmico. debido a que las lesiones sangrantes fuesen grandes y mltiples, se indicara
Puede ser teraputica (embolizacin) tratamiento quirrgico mediante hemicolectoma (generalmente derecha,
Gammagrafa con hemates marcados que es su asiento ms frecuente) o colectoma subtotal si no se localiza el
con Tc-99: diagnstico topogrfico sangrado, para lo que se suele usar colonoscopia intraoperatoria. En ocasio
(ms sensible, pero menos especfica
que la anterior) nes, ha sido til el tratamiento con estrgenos y progestgenos.

Tabla 20. Causas y diagnstico de hemorragia digestiva

R E CU E RDA
El mtodo diagnstico y teraputico de eleccin en un paciente
Son lesiones de tipo degenerativo, con dilatacin, tortuosidad de vnulas y ca
pilares, y en fases avanzadas, fstulas arteriovenosas que facilitan el sangrado. estable con angiodisplasia es la colonoscopia.

Se asocian con edad avanzada, y dos tercios de ellas aparecen en personas

de ms de 70 aos.
PREGUNTAS ./ No hay preguntas MIR representativas.
Generalmente son mltiples, menores de 5 mm de dimetro y se localizan
con ms frecuencia en ciego y colon derecho.
MIR
" Las angiodisplasias colnicas son ms frecuentes en ciego y colon
I d e a s e I a v e ,v. derecho.

" La localizacin ms frecuente de los aneurismas viscerales es la de " Las angiodisplasias de colon se pueden asociar a estenosis de vl
la arteria esplnica. vula artica.

" En mujeres embarazadas es una patologa potencialemente grave.
" Requieren tratamiento quirrgico los pacientes sintomticos, muje
res embarazadas y en edad frtil, los pseudoaneurismas de los pro
cesos inflamatorios y los asintomticos grandes (> 2 cm).
" El diagnstico de la angiodisplasia se realiza con colonoscopia y el
tratamiento es la esclerosis endoscpica en la mayora de los casos.
" En los casos de sangrado activo, se puede realizar arteriografa Y
embolizacin.

11
 Ciruga general

TU M O RES D E INTESTIN O D E LGADO

Se trata de un tema poco importante.

Linfomas (MIR 09-1 o, 21)
ORIENTACIN
MIR Slo se ha preguntado el /infama
intestinal. Los linfomas son neoplasias slidas del tejido linfoide y se subdividen en lin
fomas Hodgkin y linfomas no Hodgkin (LNH). Es raro que la enfermedad de
Hodgkin comprometa el tracto gastrointestinal, pero ste es el sitio ms co
mn de compromiso extraganglionar del LNH. El tejido linfoide del tubo di
Los tumores de intestino delgado (ID) son poco frecuentes. Las lesiones be gestivo se denomina tejido linfoide asociado a la mucosa (MALT ). La mayora
nignas son mucho ms habituales que las malignas, pero cuando son sinto son tipo no Hodgkin de alto grado y localizados. Los linfomas MALT son ms
mticos, la mayora son malignos. frecuentes en intestinodelgado terminal, y los asociados a enfermedad celaca
y a la enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado (EIPID) prefieren
localizaciones ms proximales. Su incidencia es mayor en individuos celacos.
1 1 .1 . Tumores benignos
Los linfomas de clulas T del intestino delgado estn, por lo general, aso
ciados a enteropata (se produce como complicacin de la enfermedad
Son tumores poco frecuentes y de difcil diagnstico por sus sntomas celaca), el cumplimiento de una dieta sin gluten durante ms de 5 aos
inespecficos y su localizacin inaccesible. El 75-90% de los tumores de disminuye el riesgo de linfoma. Al menos, en la mitad de los casos la enfer
intestino delgado son benignos, siendo los adenomas o plipos los ms medad celaca se diagnostica al mismo tiempo que el linfoma. Los sntomas
frecuentes. ms frecuentes son dolor abdominal, prdida de peso, diarrea o vmitos. Su
pronstico es muy malo.
Los tumores benignos son la causa ms frecuente de intususcepcin en el
adulto. GIST
Los GIST son los tumores mesenquimales ms frecuentes del intestino delgado.
1 1 .2. Tumores malignos
Otros tumores de intestino delgado. Los leiomiosarcomas tienden a ulce
rarse y sangrar. Las metstasis de otros tumores son infrecuentes, pero estn
Adenocarcinoma descritas hasta en el 50% de los pacientes que mueren por melanoma ma
ligno. Otros tumores son los carcinomas de crvix, rin, mama y pulmn.
El adenocarcinoma es el tumor maligno ms frecuente y suele localizarse Cursan como hemorragia u obstruccin, y deben ser resecados.
en la segunda porcin del duodeno y yeyuno proximal, excepto aqullos
que surgen en el contexto de una enfermedad de Crohn, que se localizan Los tumores duodenales son tumores periampulares y requieren duodeno
en leon terminal. pancreatectoma ceflica (operacin de Whipple).

La prueba diagnstica de eleccin en la actualidad es la cpsula endosc Los tumores carcinoides se exponen en la Seccin de Endocrinologa, meta
pica. bolismo y nutricin.

El tratamiento de estos tumores es fundamentalmente quirrgico, con re Hipergastrinoma o sndrome de Zollinger-Ellison

seccin amplia y linfadenectoma regional. Cuando el tumor es irresecable,
puede realizarse una derivacin del segmento afectado para evitar el desa Los aspectos relacionados con el diagnstico y tratamiento mdico se desa
rrollo de una obstruccin intestinal. rrollan en el captulo correspondiente de la Seccin de Digestivo.

-11 - --
- Ciruga general
I anastomosis esofagoyeyunal, debido al riesgo de lceras fulminan
Figura 57. Tringulo del gastrinoma
Tratamiento
Mdico (paliativo). IBP para control sintomtico.
Ciruga. El tratamiento quirrgico es el etiolgico en el sndrome de
Zollinger-Ellison.
Si se localiza el tumor, debe extirparse, sea duodenal o pancretico.
La enucleacin es una opcin ideal si es factible. Si no se localiza en
quirfano, no se deben realizar resecciones a ciegas.
Maligniza bastante ms que otros tumores endocrinos, de modo
que en el 60% de los casos presentan metstasis en el diagnstico
eaSOS eI nieOS "
. 'I
Un varn de 45 aos, sin antecedentes de inters, consulta por can
sancio creciente en los ltimos 6 meses. Describe que, desde hace
unos 8 meses, tiene episodios aislados de dolor clico periumbilical,
con marcada distensin abdominal, que concluyen con abundantes
"ruidos de tripas''. Se presentan de forma caprichosa y su duracin
es variable. No ha observado diarrea, cambios en la coloracin o
consistencia de las heces, fiebre, ni otras molestias. La exploracin,
fuera de la crisis, es normal, salvo palidez. La analtica muestra ane
mia microctica e hipocroma, con 10,5 g/dl de Hb y sangre oculta en
heces positiva. Una colonoscopia completa se informa como normal.
Cul sera, entre los que se citan, el paso siguiente ms adecuado?
.---- 11
1 1 1
(contraindicacin para la ciruga). A estos pacientes se les tratar
con IBP a altas dosis. Clsicamente, la gastrectoma total ha sido la
piedra angular del tratamiento paliativo hasta la aparicin del trata
miento mdico. Actualmente, se reserva para los casos en los que
no se consigue paliar mdicamente. La vagotoma supraselectiva
ha facilitado el control de la hipersecrecin cida en los pacientes
en los que no fue posible la reseccin del tumor y en los que no
estaba totalmente controlada de forma mdica. Sin embargo, para
este propsito se sigue utilizando ms la gastrectoma total con
tes cuando no se puede extirpar la lesin pancretica.
RECUERDA
Ante un paciente menor 50 aos que presenta una hemorragia
digestiva de origen desconocido, hay que plantear el diagnstico
diferencial con un tumor de ID, sobre todo el leiomioma y los G/ST.
P R EG U N T AS ./ MIR 09-1 O, 27
MIR
Ideas clave P!S
" El 75- 90% de los tumores de intestino delgado (ID) son benignos;
el ms frecuente de los sintomticos es el leiomioma.
" El tumor maligno ms habitual es el adenocarcinoma.
1) Hacer una esofagogastroduodenoscopia, en busca de una lesin
sangrante a ese nivel.
2) Repetir la colonoscopia, ya que la clnica sugiere lesin a ese nivel y
la anterior puede no haber sido capaz de mostrarla.
3) Hacer una prueba isotpica con Tc-99m, pensando en un divertcu
lo de Meckel.
4) Hacer u n estudio radiolgico mediante enteroclisis, en busca de un
posible tumor del intestino delgado.
5) Dar hierro oral al paciente y esperar hasta que haya algn dato cl
nico localizador, pues es casi seguro que se tratar de una lesin
benigna.
RC:4

TU M O RES MALIGN OS D E L INTESTIN O GRU ESO
ORIENTA C I N Es un tema muy importante, tanto por su relevancia y frecuencia clnica como por la presencia de, al menos,
MIR una pregunta de cncer de colon todos los aos. Es probable que aparezcan en forma de caso clnico. Lo ms
importante son los factores pronsticos, la estadificacin y el tratamiento, que depender del estadio tumoral.
1 2.1 . Diagnstico y estadificacin
del cncer colorrectal
El cncer colorrectal (CCR) es una de las neoplasias ms frecuentes en nuestro me
dio; ocupa el segundo lugar en orden de frecuencia tumoral en ambos sexos (tras
el de pulmn en hombres y el de mama en mujeres). Como todo proceso onco
lgico, precisa ser abordado de forma integral, con un enfoque multidisciplinar.
Clnica
En general, los signos clnicos de sospecha son dolor abdominal, cambio
del hbito intestinal, prdida de peso, sangrado rectal y anemia sin causa
conocida (MIR 1 1 -12, 36).
Los sntomas clnicos dependen en parte de la localizacin y del tamao
del tumor. Los tumores del ciego y colon ascendente se presentan con ms
frecuencia como sntomas derivados del sangrado (anemia microctica hi
pocroma) y es ms raro que den sntomas obstructivos (MIR 07-08, 1 34).
En el colon transverso es ms comn que se desarrollen sntomas obstruc
tivos (MIR 06-07, 7), incluso perforacin, mientras que en los tumores de la
unin rectosigmoidea, con ms frecuencia dan hematoquecia o tenesmo.
REC U ER D A
La sintomatologa de cncer de colon depende generalmente de la
localizacin.
Colon derecho: hemorragia oculta + sndrome constitucional.
Colon izquierdo: estreimiento y rectorragias.
No se debe olvidar, por otro lado, que hasta el 25-30% de los CCR debutan
complicados en forma de:
Obstruccin, que es la complicacin ms frecuente del CCR. Las locali
zaciones que ms se obstruyen son las de ngulo esplnico, seguido de
colon izquierdo, siendo menos habitual en los tumores de colon derecho.
Perforacin del tumor; es otra complicacin a tener en cuenta (consti
tuye la segunda causa de peritonitis tras diverticulitis aguda). sta pue
de ser de varios tipos:
11
o
Ciruga general
En el propio tumor (por necrosis).
A distancia (diastsica), en el ciego, por obstruccin distal.
Hemorragia.
Por ltimo, se debe recordar que el 20-25% de los pacientes que se diagnos
tican de un CCR presentan metstasis al diagnstico.
Diagnstico
En pacientes sintomticos, la colonoscopia (MIR 1 0-1 1, 4) con toma de
biopsia es el mtodo de diagnstico ms sensible y siempre debe hacer
se ante sospecha de un cncer de colon y en pacientes de alto riesgo.
El enema opaco con doble contraste nicamente est indicado en el
diagnstico de CCR cuando la colonoscopia previa ha sido incompleta,
pues permite explorar hasta el ciego.
La colonoscopia virtual (TC) es el estudio del colon y del recto mediante
la realizacin de finas secciones de corte en tomografa computarizada y
el estudio de estos datos mediante imgenes en dos y tres dimensiones.
Marcadores tumorales. En el momento actual, el marcador tumo
ral de referencia para el CCR es el antgeno carcinoembrionario (CEA)
(MIR 09-1 O, 233).
Estudio de extensin
TC toracoabdominal (MIR 1 0-1 1 , 3). La TC es necesaria en el estudio
de la invasin locorregional y a distancia. Permite una valoracin exacta
del nmero y tamao de las lesiones en los casos de enfermedad me
tastsica candidatos a tratamiento quirrgico.
Ecografa endorrectal. Estudia el grado de invasin de la pared rectal
(T) y la afectacin ganglionar del mesorrecto (N). (MIR 06-07, 1 2-DG).
RM plvica. Permite la estadificacin local (T, N) del cncer de recto.
Est indicada en la estadificacin de todos los cnceres de recto.
PET. No suele formar parte del estudio inicial del CCR.
Valoracin por el estomaterapeuta.
La sistemtica de exploraciones para realizar un correcto diagnstico y esta
dificacin del cncer de colon y recto se resume en la Tabla 2 1 .
-
Ciruga general 1 12
Cncer de colon Categora T (tumor primario)
1 . Colonoscopia completa; en su defecto, enema opaco de doble contraste Tx No se puede valorar el tumor primario
o colonoscopia virtual por TC. En los casos en que no ha sido posible
realizar ninguno de estos estudios, se debe realizar una colonoscopia TO No hay evidencia de tumor primario
a los 3-6 meses de la intervencin para evaluar la posibilidad de tumores Tis Carcinoma in situ intraepitelial o invasin
sincrnicos de la lmina propia
2. TC toracoabdominal
T1 Tumor que invade la submucosa
3. Marcadores: CEA
T2 Tumor que invade la capa muscular
Cncer de recto
T3 Tumor que invade la subserosa o tejidos periclicos
1 . Colonoscopia completa; en su defecto, enema opaco de doble
contraste o colonoscopia virtual por TC. En caso de no haberse realizado T4 Tumor que invade directamente otros rganos o estructuras
ninguno de estos estudios. se debe realizar una colonoscopia o perfora el peritoneo visceral
a los 3-6 meses de la intervencin para evaluar la posibilidad
de tumores sincrnicos Categora N (ganglios linfticos)
2. TC toracoabdominal Nx No se pueden valorar los ganglios regionales
3. Marcadores: CEA NO Sin metstasis ganglionares regionales
4. RM plvica siempre
N1 Metstasis en 1-3 ganglios regionales
S. Ecografa rectal
N2 Metstasis en 4 o ms ganglios regionales
Tabla 2 1 . Diagnstico y estadificacin del CCR
Categora M (metstasis)
Pronstico Mx No se puede valorar la presencia de metstasis a distancia
MO No se detectan metstasis a distancia
Los factores de mal pronstico en el CCR se especifican en la Tabla 22.
M1 Metstasis a distancia
Tabla 24. Clasificacin TNM del cncer de colon (MIR 03-04, 236)
Factores de mal pronstico
Obstruccin o perforacin intestinal al diagnstico
CEA preoperatorio elevado (> 5 ng/ml) 1 2.2. Tratamiento del cncer
T3 NO < 1 2 ganglios linfticos examinados (tras la ciruga) colorrectal espordico
Invasin de rganos adyacentes
Histologa de riesgo:
- Tumor poco diferenciado
- Coloide
Cncer de colon
- Clulas en anillo de sello
Tratamiento q uirrgico
- > 50% componente mucinoso
- Aneuploida celular
La ciruga es la base del tratamiento del cncer de colon resecable.
- Invasin vasculolinftica: embolizacin linftica. embolizacin vascular,
embolizacin perineural
Ciruga
Tabla 22. Factores pronsticos en CCR (MIR 04-05, 1 9)
En la ciruga con intencin curativa, el tipo de reseccin depende de la loca
La estadificacin de la enfermedad segn la clasificacin de Dukes, la mo lizacin (Figura 58, Figura 59 y Figura 60).
dificada de Astler y Coller (Tabla 23) o la TNM (Tabla 24), es til para deter
minar el pronstico de la enfermedad pero no es lo nico a tener en cuenta.
como anteriormente se ha comentado.
Arteria clica media
Arteria clica derecha
- Mucosa-submucosa Tl
- No ms all de muscular propia (ganglios - ) T2
- Ms all de muscular propia (ganglios -) T3
- Invasin de rganos vecinos (ganglios -) T4

Limitado a pared de colon (hasta serosa) T l , T2,T3 N+

(ganglios +)
- Transmural (pasa serosa)(ganglios +) T4 N+
- Invasin de rganos vecinos (ganglios +) T4 N+ Figura 58. Tratamiento quirrgico del cncer de ciego, colon ascendente
11:11 Metstasis Tl, T2, T3, T4, N?, M+ y ngulo heptico. Hemicolectoma derecha para tumores de colon
ascendente y ciego. (A) Ligadura de arteria ileoclica o clica derecha sobre
Tabla 23. Clasificacin de Astler-Coller (Dukes modificado) borde derecho de arteria mesentrica superior. (B) En ngulo heptico:
y su correlacin esquemtica con la TNM extender la reseccin hasta transverso, ligando tambin la clica media

- 11--
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin
Arteria mesentrica inferior
Arteria clica izquierda
Figura 59. Tratamiento quirrgico del cncer de colon trasverso y ngulo
esplnico. (A y B) Hemicolectoma derecha ampliada hasta el colon
descendente, ligando tambin la arteria clica izquierda superior (rama
de arteria mesentrica inferior)
Figura 60. Tratamiento quirrgico del cncer de colon descendente
y sigma. Hemicolectoma izquierda y sigmoidectoma. Ligadura de arteria
mesentrica inferior (A) o selectiva de las arterias sigmoideas (B)
La piedra angular del tratamiento es la escisin del tumor primario con
mrgenes adecuados de intestino y la inclusin de los ganglios linfticos
de drenaje de la zona, realizando una reseccin segmenta ria anatmica en
funcin de la vascularizacin. Las opciones de reseccin dependen de la
localizacin del tumor primario ms que del estadio en el que se encuen
tre.
RECUERDA
Objetivo del tratamiento quirrgico en el cncer de colon: reseccin
del colon y todo el territorio ganglionar, con ligadura del origen de
los vasos.
Adyuvancia
El tratamiento adyuvante en cncer de colon es la quimioterapia. sta (oxa
liplatino, fluoropiridinas por va oral o infusin de SFU con levamisol) mejora
las posibilidades de curacin.
RECUERDA
El tratamiento adyuvante: disminuye el riesgo de muerte por mets
tasis, complementando a la ciruga en casos seleccionados.
La recomendacin es la siguiente:
En estadio I y O (T1, T2, NO): seguimiento sin quimioterapia.
En estadio 11 (T3, NO), no existe consenso: seguimiento o quimiote
rapia. Se administrar quimioterapia tras el anlisis individual de cada
paciente, si existen factores de mal pronstico (vase la Tabla 24). Si
se decide administrar quimioterapia adyuvante, deberan emplearse los
mismos esquemas que se mencionan en el estadio 111.
1 2 Tu m o r e s m a l i g n o s del intestino g r u e s o
En estadio 111 (T4, N+, ganglios positivos): la quimioterapia aumenta
la supervivencia, por lo que debe administrarse en todos, salvo mal es
tado funcional (MIR 03-04, 1 96).
En estadio IV (M+, metstasis): la quimioterapia paliativa mejora la su
pervivencia y la calidad de vida de los pacientes con cncer colorrectal
metasttico en comparacin con el tratamiento sintomtico. Por tanto,
se recomienda su administracin en todos los casos cuyo estado gene
ral lo permita.
RECUERDA
En el tratamiento adyuvante del cncer de colon:
No se suele administrar radioterapia.
La quimioterapia est indicada en estadios 28 o T3 con factores
de mal pronstico, 38 (T4), C (N+) y O (M+).
Cncer de recto
Tumor rectal es aqul situado por debajo de 1 5 cm desde el margen anal,
medidos por rectoscopia rgida, o bien se encuentre por debajo de una lnea
que une el promontorio sacro con el pubis en un corte de RM.
El tratamiento del cncer colorrectal y fundamentalmente del cncer de recto,
debe realizarse en el seno de grupos multidisciplinares formados, adems de
por cirujanos, por gastroenterlogos, patlogos, especialista en estomatera
pia, radilogos especializados en RM y onclogos. El objetivo del tratamiento
del cncer de recto es el control de la enfermedad y evitar las recidivas locales.
Se ha demostrado que la afectacin del mesorrecto (fascia propia del recto),
tanto por el tumor como por una reseccin inadecuada, influye directamen
te sobre la recidiva de la enfermedad y sobre el pronstico. Es por eso que
en la estadificacin lorregional es muy importante conocer el estado del
mesorrecto (afectacin por el tumor [TJ, distancia al margen circunferencial,
e invasin ganglionar [N]).
Tis
Carcinoma in situ (carcinoma intraepitelial
o intramucoso)
Tl El tumor invade la submucosa
T2 El tumor invade la muscular propia
T3 El tumor atraviesa la muscular propia y llega a la grasa
mesorrectal
T4 El tumor invade directamente otros rganos o estructuras
o perfora el peritoneo visceral
NO No hay metstasis en los ganglios linfticos regionales
Nl Hay metstasis en 1 -3 ganglios linfticos regionales
Hay metstasis en 4 o ms ganglios linfticos regionales
No hay metstasis a distancia
Hay metstasis a distancia
Tabla 25. Clasificacin TNM en cncer de recto
Tratamiento por estadios
Con respecto a los estudios anteriormente citados, se pueden diferenciar
tres grupos de tratamiento en funcin de la estadificacin:
11
p

Ciruga general 112

1 . Tumores TO-T1 NO. Reseccin local por va anal. Dicha reseccin
puede hacerse de dos formas:
Convencional: la ms utilizada, pero la exposicin es muy limitada.
Indicaciones:
Tumores pequeos < 3-4 cm.
Hasta 7-1 O cm del margen anal.
En un cuadrante.
TEM (MIR 08-09, 1 8). Ciruga endoscpica microscpica transanal.
Es una ciruga mnimamente invasiva que se realiza a travs del ano.
2. Tumores T2 NO y T3 tercio superior (a ms de 1 O cm del margen
anal). Ciruga con reseccin radical.
El tratamiento quirrgico depende de la localizacin del tumor respec
to al margen anal (medido por rectoscopia) y de la afectacin del apa
rato esfinteriano.
Se considera recto inferior al recto comprendido entre el ano y 6 cm,
recto medio de 6 a 1 0- 1 2 cm del margen anal, y recto superior, por en
cima de los 1 2 cm (Tabla 26).
3. Estadio 11 (T3-T4 NO) y 111 (T1 -T4 N+). Neoadyuvancia (MIR 09-
1 o, 38). Radioterapia + quimioterapia preoperatoria "sensibilizadora"
(capecitabina) seguida de ciruga radical tras la evaluacin de la res
puesta con TC.
Se consideran efectos beneficiosos de esta estrategia los siguientes:
Disminuye la tasa de recidiva local.
Hace posible el tratamiento quirrgico RO de los tumores no re
secables de entrada (inmviles al tacto rectal, que sobrepasan la
fascia propia del recto por RM).
En algunos estudios se ha demostrado aumento de superviven
cia libre de enfermedad (sobre todo si existe respuesta patolgica
completa).
Tambin pueden beneficiarse de una mejora en la conservacin
de esfnteres.

En la Tabla 26 se resumen las opciones quirrgicas en el cncer del recto

segn su localizacin.

Ciruga con reseccin radical (T2 NO y T3)

> 1 2 cm: recto superior Reseccin anterior
- Seccin del mesorrecto

6-1 2 cm: recto medio RAB con EMRT

- Reseccin completa del mesorrecto

< 6 cm: recto inferior

RAB con EMRT Figura 6 1 . Tratamiento quirrgico del cncer de recto de tercio superior
(> 1 2 cm): reseccin anterior con seccin del mesorrecto
- AAP si:
> Margen sano insuficiente
> Infiltracin del esfnter anal
> Imposibilidad tcnica REC U ER D A
> Incontinencia previa Tratamiento neoadyuvante: aquel tratamiento oncolgico que se
proporciona en tumores resecables para mejorar las caractersticas
Tabla 26. Tratamiento quirrgico radical del recto: T2 NO yT3 tercio superior de la reseccin.

Tumor

Lnea de excisin
(incluye mesorrecto)

Figura 62. Tratamiento quirrgico del cncer de recto medio (6- 1 2 cm) e inferior, sin afectacin esfinteriana: RAB con reseccin completa del mesorrecto

11
 o
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

A 1 2.3. Tratamiento quirrgico

del cncer colorrectal hereditario

RECUER D A
Se debe sospechar CCR hereditario en pacientes que presentan
CCR a edades tempranas o con tumores extracolnicos asociados
al CCR.

Poliposis adenomatosas
Poliposis colnica familiar

Tratamiento

B El tratamiento quirrgico con extirpacin del colon es necesario para pre

venir el cncer colorrectal (MIR 1 0-1 1, 45). El tipo de ciruga y el momento
de realizacin deben ser individualizados. En general, se recomienda la apli
cacin de tratamiento quirrgico despus de la pubertad, pero antes de los
25 aos. La ciruga profilctica suele programarse tras la adolescencia para
tratar de minimizar el impacto psicolgico que sta tiene. La presencia de

o
adenomas mayores de 1 cm o con un alto grado de displasia, indica el mo
mento de la ciruga.

Existen dos tipos de ciruga para prevenir el CCR:

Figura 63. Tratamiento quirrgico de cncer de recto de tercio inferior ( <
6 cm) con afectacin esfinteriana: AAP con abordaje abdominal para la
reseccin del mesorrecto (A) y abordaje perineal (Bl
RECUER D A
En el cncer de recto, el tratamiento neoadyuvante con quimirra
dioterapia se indica cuando es un tumor T3 o T4, o hay ganglios en
el mesorrecto afectados (N+).
Adyuvancia
Colectoma total con anastomosis ileorrectal (reservada para pa
cientes con formas atenuadas que no presentan plipos rectales o con
un nmero de plipos en recto que puedan manejarse endoscpica
mente). Esta ciruga requiere una vigilancia estrecha del recto con rec
toscopia de control cada 6-12 meses. Es una tcnica aceptable en pa
cientes jvenes sin afectacin rectal, que puedan hacer un seguimiento
estricto del recto (MIR 1 1 -1 2, 35).
Proctocolectoma total con anastomosis ileoanal y construccin
de reservorio ileal en "J" (tcnica quirrgica de eleccin para eliminar
todo el mximo riesgo). En estos pacientes el reservorio debe ser ade
cuadamente vigilado, ya que se ha descrito la aparicin de adenomas
a este nivel (Figura 64).

En funcin de la estadificacin preoperatoria, se administrar quimioterapia Reservorio ileonal

adyuvante con las mismas indicaciones que en el cncer de colon (vanse
apartados previos). Si no es posible administrar radioterapia preoperatoria
en tumores localmente avanzados (estadios 11 y 111), se administrar de forma
adyuvante en el posoperatorio.
,
Seguimiento I \.
1 1
I
En la Tabla 27 se resumen las recomendaciones para el seguimiento en el CCR. 1
1

Exploracin clnica con CEA cada 3 meses el primer ao

y luego cada 6 meses
I
I
Alto riesgo Eco/TC abdomen ( trax y pelvis en recto) cada ao ,, /
,;
I
(estadio 11-111) Reservorio
hasta 5 aos ileoanal _______..:.__
Colonoscopia anual durante 5 aos y despus cada 5 aos
Bajo riesgo Exploracin clnica y CEA anual durante 5 aos
(estadio 0-1) Colonoscopia cada 5 aos

---
Figura 64. Panproctocolectoma profilctica en poliposis adenomatosa
Tabla 27. Recomendaciones de seguimiento en el CCR familiar

1 2 Tu m o res m a l i g n o s d e l i n t e s t i n o g r u e s o
p

Ciruga general 112

cncer colorrectal hereditario mente obstructivo. Se debe extirpar todo el colon proximal a la lesin,
no asociado a poliposis o sndrome de Lynch realizndose anastomosis entre leon terminal y colon distal a la lesin
(hemicolectoma derecha o derecha ampliada).
Las prtesis endoluminales pueden ser una alternativa que transforma la
Es la forma ms frecuente de cncer colorrectal hereditario, constituyendo ciruga urgente en semiurgente en tumores de transverso (Figura 65) has
un 2-5% de los cnceres colorrectales. ta ngulo esplnico, no estando indicadas en colon ascendente ni ciego.

Profilaxis quirrgica

No est recomendada la colectoma profilctica, aunque puede realizarse ci

ruga ampliada para evitar tumores metacrnicos una vez diagnosticado un
primer tumor. En pacientes en los que el seguimiento no pueda realizarse
adecuadamente, tambin puede ser una opcin.

La histerectoma y la ooforectoma profilctica pueden ser una opcin razona

ble en pacientes con sndrome de Lynch que hayan cumplido su deseo de ma
ternidad, discutiendo los riesgos, beneficios y limitaciones del procedimiento.

Tratamiento quirrgico

En la actualidad, se recomienda individualizar la indicacin y se suele seguir

los siguientes criterios en funcin de la edad, en pacientes con sndrome de
Lynch que han desarrollado CCR:
En pacientes jvenes se recomienda la colectoma total (existe un incre
mento en la expectativa de vida en relacin con la reseccin segmentaria).
En pacientes mayores de 60 aos se recomienda la reseccin segmen
tara, pues el tiempo relativo de desarrollar un tumor metacrnico es
superior a la esperanza de vida.

A los pacientes con resecciones limitadas se les deber realizar un segui

miento estrecho mediante colonoscopias. Aqullos con resecciones exten
sas (colectomas subtotales), debern realizarse proctoscopias seriadas, que
son menos invasivas.

RECUERDA
No est recomendada la colectoma profilctica en el sndrome de
Lynch. Puede precisar cirugas amplias por el riesgo de tumores me
tacrnicos en pacientes diagnosticados de CCR a edades tempranas.

1 2.4. Tratamiento del cncer

colorrectal complicado
Un tercio de los pacientes con cncer de colon se presentar de manera urgen
te con un tumor complicado, generalmente en estadio avanzado. Esta situa
cin es de alta mortalidad e implica, adems, un peor pronstico a largo plazo.
Tratamiento de la obstruccin del CCR
El cncer colorrectal se presenta aproximadamente en un 1 5-20% de los pa
cientes en forma de oclusin intestinal, situacin considerada una urgencia
quirrgica de elevada morbimortalidad, dada la mala situacin del paciente
y la mala preparacin del colon.
Figura 65. Tumor obstructivo de colon transverso tratado con endoprtesis
bajo control radiolgico
Colon izquierdo y recto. Presenta varias opciones de tratamiento urgen
te. La actitud inicial depende de las condiciones del paciente, pero la ten
dencia actual es a intentar colocar endoprtesis (con gua radiolgica o en
doscpica) que descompriman el colon y permitan programar una ciruga
reglada (con una mejor estadificacin preoperatoria y menor morbilidad).

El tratamiento de las lesiones obstructivas del colon es el siguiente: Las dos principales indicaciones de las prtesis en el CCR son la descompre
Colon derecho y transverso: reseccin y anastomosis primaria. Es sin clica como puente a ciruga electiva y la descompresin permanente
una situacin infrecuente, porque el cncer de colon derecho es rara- como tratamiento paliativo de neoplasias estenosantes irresecables.

-- -11
 o
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

Tratamiento de perforacin del CCR dientemente de los facto

En caso de neoplasia de sigma perforada, el tratamiento ser similar al de
cualquier perforacin de colon izquierdo (operacin de Hartmann), salvo
que las condiciones locales permitan una anastomosis segura (peritonitis
localizada, en paciente estable, bien nutrido .. .).
1 2.5. Tratamiento de las metstasis
hepticas del cncer colorrectal
El 50% de los pacientes con cncer colorrectal desarrolla metstasis hepti
cas, tanto al diagnstico (sincrnicas) como en el seguimiento (metacrni
cas), siendo slo el 1 0% resecables.
La nica posibilidad de curacin del cncer colorrectal cuando presenta
metstasis hepticas (MH), es la reseccin completa del tumor primario y
de las metstasis. Los pacientes que sepueden beneficiar de la reseccin de
estas metstasis, presentan un aumento considerable en la supervivencia
(20-40% a los 5 aos) (MIR 03-04, 251 ).
Estadificacin
Para la estadificacin preoperatoria es preciso una TC helicoidal trifsica y una
RM en los casos dudosos. La volumetra heptica con TC se indicara en pa
cientes que presenten una morfologa o funcin heptica alterada, para cal
cular el "remanente funcional tras la reseccin o futuro remanente heptico":
es preciso mantener un volumen heptico superior al 25% en hgado sano, y
mayor del 35-40% en paciente con hepatopata crnica para poder realizar
una reseccin heptica.
res pronsticos asociados
y la existencia de enferme
dad extraheptica, siem
pre que sea resecable.
2. Pacientes en los que
NO es posible una re-
seccin RO de entrada. Figura 67. Metastasectoma
Suelen ser bilaterales o
mltiples. Las tcnicas que aumentan la resecabilidad en pacientes con
futuro remanente heptico insuficiente o alternativas a la ciruga son:
Quimioterapia de induccin. lrinotecn, oxaliplatino, y los nue
vos antiangiognicos: bevacizumab (MIR 09-1 O, 1 26) y cetuximab.
La respuesta implica un aumento de la supervivencia y posibilidad
de rescate quirrgico.
Destruccin local con radiofrecuencia: necrosis por calor. Ma
yor recidiva que la reseccin. Puede ser percutnea o quirrgica
(abierta/laparoscpica).
Embolizacin portal. Consiste en desviar el flujo portal y los fac
tores de crecimiento hepatotrofos al futuro remanente heptico
(para que sufra una hipertrofia compensadora), mediante la embo
lizacin del hgado que se va a resecar (que se atrofiar).
He patectoma en dos tiempos. Una primera reseccin de todas
las metstasis posibles y estadificacin con ecografa intraoperato
ria de las restantes, para planificar una segunda ciruga que com
plete la reseccin tras un periodo de regeneracin.
Combinacin de estas tcnicas.
A modo de resumen, la Figura 68 muestra el protocolo de actuacin ante
pacientes con metstasis hepticas.

Tratamiento
Metstasis hepticas
(biopsia solo si existen dudas con los estudios radiolgicos)

RE C U ER D A
Las MH de CCR deben definirse como resecables cuando se predice Unidad multidisciplinar
que la enfermedad puede ser extirpada totalmente, respetando al
menos dos segmentos adyacentes del hgado con una buena vas
cularizacin eferente y aferente, con buen drenaje biliar, siempre
que el volumen del hgado restante despus de la reseccin (futuro Resecable de entrada No resecable de entrada
remanente heptico) sea funcionalmente suficiente.

Reseccin heptica QT de induccin

Se distinguen dos grupos de
Reevaluacin a los 3 meses para decidir:
pacientes: Si respuesta: ciruga
1 . Pacientes e n los que es Si no respuesta: tratamiento oncolgico
posible una reseccin
En ocasiones, ser necesario recurrir
RO de entrada. a estrategias para aumentar la resecabilidad
Metastasectoma de las metstasis: embolizacin portal,
con margen mnimo reseccin en dos tiempos programada,
ablacin local (radiofrecuencia) combinada
de 1 mm (guiado por con la reseccin
ecografa intraope Figura 66. Metstasis heptica resecable
ratoria) (Figura 66 y de entrada Figura 68. Algoritmo de tratamiento de las metstasis hepticas del CCR
Figura 67).
Hepatectoma (lesiones mltiples en paciente que tolera la resec-
cin).
RE C U ERD A
La tendencia actual es indicar la reseccin heptica siempre que sea tcni En la actualidad, se dispone de diferentes recursos que posibilitan que
pacientes con metstasis inicialmente irresecables se conviertan en
camente factible (volumen residual heptico suficiente tras la reseccin) y resecables, cumpliendo los principios de reseccin oncolgicos.
oncolgicamente curativa (margen de reseccin libre de tumor), indepen-

1 2 Tum o r e s m a l i g n os del i n t e s t i n o grueso

11

./ MIR 1 1 -1 2, 35, 36
./ MIR 10-1 1 , 3, 4, 45
./ MIR 09-1 O, 38, 1 26, 233
./ MIR 08-09, 1 8
I d e a s c l a v e R!S
" La colonoscopia es el mtodo diagnstico de eleccin en todo pacien
te con sospecha de neoplasia de colon, debiendo hacerse completa
para descartar neoplasias sincrnicas o plipos en el resto del colon.
" El tratamiento quirrgico es la reseccin del segmento anatmico
con su drenaje linftico. En los tumores de recto se puede hacer
reseccin anterior (por va abdominal) o amputacin abdominope
rineal, dependiendo de la distancia al ano y del tamao del tumor,
fundamentalmente.
" En lesiones del lado derecho que requieran ciruga urgente (obs
truccin-perforacin-hemorragia), se suele realizar hemicolectoma
derecha y anastomosis primaria, mientras que en el lado izquierdo
se suele realizar reseccin y colostoma (Hartmann) para evitar la
morbilidad asociada a la anastomosis, salvo que las condiciones
sean favorables.
" Los tumores que tienen ganglios linfticos afectados y algunos de
los que tienen ganglios negativos, si infiltran toda la pared colnica,
pueden requerir tratamiento adyuvante con quimioterapia. La ra
dioterapia queda limitada para los tumores de recto medio y bajo
localmente avanzados.
" En el seguimiento, es til la determinacin del CEA. La realizacin
de una colonoscopia al ao puede detectar recidivas y crecimiento
de nuevos plipos o tumores.
" El tratamiento quirrgico con extirpacin del colon es necesa
rio para prevenir el cncer colorrectal en pacientes con poliposis
'
Casos clnicos .
Cul es la ciruga de eleccin en el tratamiento del cncer de recto
situado a 3 cm de las mrgenes del ano, con infiltracin de la totali
dad de la pared rectal?
1 ) La colostoma izquierda.
2) La hemicolectoma izquierda.
3) La amputacin abdominoperineal con colostoma ilaca.
4) La reseccin endoscpica.
5) La reseccin rectal con conservacin del esfnter.
RC: 3
Un enfermo de 60 aos, con antecedentes de trastornos del hbito
intestinal en los ltimos 3 meses, ingresa por distensin abdomi
nal, sensacin nauseosa y vmitos de carcter entrico. La radio-
11
Ciruga general 1 12
./ MIR 07-08, 1 34
./ MIR 06-07, 7, 1 2-DG
./ MIR 04-05, 5, 1 9
./ MIR 03-04, 1 96, 236, 251
colnica familiar. El tipo de ciruga y el momento de realizacin
deben ser individualizados. La proctocolectoma total con anasto
mosis ileoanal y construccin de reservorio ileal en "J" es la tcni
ca quirrgica de eleccin para disminuir al mximo el riesg de
cncer en estos pacientes, aunque otras alternativas pueden ser
aceptables en pacientes jvenes.
" No est recomendada la colectoma profilctica en el sndrome de
Lynch.
" La oclusin y la perforacin son las formas ms frecuentes de com
plicacin de CCR.
" Las prtesis endotumorales pueden resolver temporalmente las
obstrucciones por CCR permitiendo la realizacin de cirugas se
miurgentes.
" La reseccin completa del tumor primario y de sus metstasis pue
de ser curativa en el CCR. La volumetra heptica permite calcular
el volumen del futuro remanente heptico. Los pacientes con vo
lumen residual heptico suficiente, son candidatos a la reseccin
de la metstasis heptica de entrada. Los pacientes con volumen
residual heptico insuficiente son candidatos, en ocasiones, a estra
tegias para aumentar la resecabilidad de las metstasis: quimiote
rapia de induccin, embolizacin portal, reseccin en dos tiempos
programada, y ablacin local (radiofrecuencia) combinada con la
reseccin, entre otras.
" El fast-track es un protocolo que consiste en la creacin de vas cl
nicas cuyo objetivo es mejorar el tratamiento perioperatorio para
conseguir ms pronta recuperacin del paciente. La ciruga del CCR
es subsidiaria de seguir protocolos de fast-track.
loga abdominal (simple, bipedestacin) demuestra abundantes
imgenes hidroareas en arcos de bveda y tubos de rgano con
extrema dilatacin (haustras) en colon derecho y transverso, sin
evidencia de colon descendente ni recto. Cul de los propuestos
ser el diagnstico y, en caso de confirmarse, el tratamiento ms
correcto?
1 ) Perforacin de divertculo sigmoideo con absceso paraclico. Re
seccin sigmoidea y colostoma.
2) Obstruccin intestinal por bridas. Laparotoma y liberacin del seg
mento afectado.
3) Neoplasia de ngulo coloheptico. Reseccin segmenta ria y anasto
mosis coloclica.
4) Carcinoma de ngulo coloesplnico. Colectoma subtotal y anasto
mosis ileoclica (sobre colon descendente).
5) Carcinoma de ngulo coloesplnico. Cecostoma de descarga.
RC: 4
 Ciruga general

,
PATO LOGIA PERIANAL

Tema de cierta relevancia dada Mecanismo del esfnter anal (Figura 10

su frecuencia en la consulta de ciruga,
con una pregunta casi constante
en los ltimos aos. Es preciso
conocer el diagnstico diferencial Pubis Msculo puborrectal Cccix
del dolor anal.

1 3.1 . Recuerdo anatmico

Proctologa (Figura 69)

Ligamento
anococcgeo

Esfnter externo Esfnter externo Esfnter externo Ano

profundo superficial subcutneo

Figura 70. Mecanismo del esfnter anal

Surc f ) Vascularizacin (Figura 1 1 )

interlsfintrico

La vascularizacin arterial consta de tres sistemas:

Hemorroidal superior. Continuacin de la arteria mesentrica infe
rior, por detrs del recto, hasta la parte ms alta del conducto anal
Margen anal (MIR 08-09, 223).
Hemorroidales medias. A los lados de las ilacas internas y entran en la
porcin ms baja del recto por la regin anterolateral.
Hemorroidales inferiores. A los lados de la arteria pudenda interna,
Figura 69. Anatoma del canal anal para irrigar los msculos del esfnter anal.
...
Ciruga general 1 13
El drenaje venoso del tercio superior va al sistema portal, mientras que la Clnica
porcin restante drena la circulacin sistmica (vasos hipogstricos que dre
nan a los ilacos internos). Los sntomas fundamentales son:
Rectorragia, habitualmente acompaando a la defecacin. Es peridica
y progresiva. Cuando la hemorragia es constante, con cada evacuacin
debe hacerse el diagnstico diferencial con un cncer colorrectal, me
Arteria mesntrica
inferior
diante una colonoscopia.
Prurito, por secrecin debida a la irritacin de la mucosa.
Dolor, generalmente implica trombosis hemorroidal de las hemorroides
externas.
Arteria Prolapso (vase la Tabla 30).
hemorroidal Anemia, es un signo poco frecuente, que implica la presencia de un
superior
sangrado constante e intenso.
Masa palpable, por el desarrollo de los plexos hemorroidales. Diferen
ciar de los colgajos cutneos que slo incluyen la piel.
Arteria
hemorroidal
media
REC U E R D A
El sangrado transanal espordico y progresivo es el sntoma ms
Msculo elevador

frecuente de las hemorroides. Si es continuo, se tiene que descartar

del ano

Arteria
Arteria pudenda un cncer colorrectal mediante colonoscopia.
interna
inferior
Diagnstico
Se realiza mediante historia clnica y exploracin. En la historia se deben
detectar los factores de riesgo ya mencionados.

La exploracin con anuscopia permitir clasificar las hemorroides por

Vena
mesntrica grados, segn indica la Tabla 28.
inferior

Venas hemorroidales MMN Prolapso Clnica Tratamiento

1
superiores
No Rectorragia Conservador
Venas hipogstricas Esclerosis
(si sangrado)
11
Venas
hemorroidales Al defecar, Prolapso, rectorragia, Ligadura
medias reduccin malestar moderado con bandas
-=-- -
Venas espontnea Esclerosis
pudendas
Venas internas 111 Al defecar Prolapso, Ciruga o ligadura
hemorroidales
inferiores
y espontneamente rectorragia, malestar, con banda elstica
Reduccin manual ensuciamiento, (si sangrado)
(MIR 06-07, 2 1 ) prurito
Figura 7 1 . Vascularizacin del recto y del ano
IV Persistente, no se Prolapso, dolor, Ciruga:
puede reducir rectorragia, trombosis hemorroidectoma
13.2. Enfermedad hemorroidal Tabla 28. Clasificacin, sntomas y tratamiento de las hemorroides internas

La enfermedad hemorroidal se produce por el prolapso de estructuras vas

culares del canal anal debido a la rotura de los mecanismos de sujecin e
implica la dilatacin de los paquetes hemorroidales de recto y ano.

Las hemorroides se clasifican en:

Hemorroides externas. Localizadas en el tercio inferior del canal anal,
por debajo de la lnea dentada (ano-cutnea) y cubiertas de piel. Son
las ms frecuentes.
Hemorroides internas. Localizadas proximales a la lnea dentada, cu
biertas de epitelio columnar o de transicin.

La manifestacin ms comn es la rectorragia y el dolor (ms intenso cuan

do se trombosan). Figura 72. Prolapso hemorroidal de grado IV en crisis aguda

11


Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

Tratamiento Abdominal
(abierto Perineal
Hemorroides externas. Distales a la lnea dentada cubiertas por ano o laparoscpico)
dermo o piel.Tratamiento conservador. Indicaciones Buen estado general, Alto riesgo quirrgico,
Hemorroides internas. Proximales a la lnea dentada, cubiertas por mujeres varones
epitelio columnar o de transicin. Tcnicas Rectopexia +/ Delorme: rectopexia
Se tratan segn el grado. sigmoidectoma (para prolapsos
Grado I y 11: tratamiento conservador (Tabla 29): (Frykman-Goldberg) pequeos)
Medidas higienicodietticas. Altemeier:
Si fracasa el tratamiento mdico: esclerosis o ligadura con ban sigmoidectoma
das elsticas en unidades de coloproctolga. perineal
Resultados Menor recidiva Mayor recidiva
Grado 111: ligadura con bandas elsticas y si fracasa, hemorroidec Mayor morbimortalidad
toma.
Grado IV: ciruga: hemorroidectoma. Tabla 30. Tcnicas quirrgicas en el prolapso rectal

Tratamiento conservador 1 3.3. Abscesos anorrectales

1 . Evitar sedentarismo y fstula perianal
2. Dieta rica en fibra y lquidos
3. Baos de asiento con agua templada
4. No hay evidencia de la utilidad del tratamiento mdico tpico
con corticoides y anestsicos Fstula peria nal
5. Poca evidencia en el uso de flebotnicos
Se puede definir como el trayecto inflamatorio formado por la comunica
Tabla 29. Tratamiento mdico de las hemorroides cin entre la mucosa del recto y la piel (Figura 74). Existen, por tanto, dos
orificios:
Prolapso hemorroidal agudo trombosado. Se produce cuando la Interno o primario: en la mucosa rectal.
hemorroide prolapsada es presionada por la musculatura anal, difi Externo: en la piel perianal.
cultando el retorno venoso y dando lugar a una trombosis. Son muy
dolorosos. Se originan en el recto y llegan a la piel. La mayora de los pacientes
El tratamiento es conservador, con reposo en cama, analgsicos y fo r tienen un antecedente de absceso anorrectal, asociado a drenaje inter
madores d e heces, resolviendo e n 2 - 3 das. L a hemorroidectoma (ex mitente.
tirpacin del tejido trombosado) se realizar si existe necrosis cutnea.

Diagnstico diferencial
Recto
Prolapso rectal

Descenso circunferencial del recto a travs del ano (Figura 73). Es ms fre
cuente en mujeres de 60-70 aos. Hay que realizar colonoscopia y enema
opaco para descartar posibles patologas asociadas. En cuanto a las tcnicas
quirrgicas empleadas en esta patologa, se pueden observar en la Tabla 30.

Absceso Ano Fstula perianal

Figura 74. Esquema de fstula (comunicacin del recto con la piel)

Figura 73. Prolapso rectal y absceso (coleccin de pus) perianal

1 3 Patologa perianal
11- --- - -----
-
Ciruga general 1 13
Clasificacin REC U ERD A
La ecografa endoanal permite la evaluacin de los esfnteres, ayu
dando a la planificacin quirrgica de fstulas complejas).
Las fstulas se clasifican por su localizacin en relacin al aparato esfinteriano
(Figura 75). Tambin pueden clasificarse como:
Simples. No implican riesgo sobre el aparato esfinteriano. El tipo ms
frecuente es la fstula interesfinteriana, seguida de la transesfinteriana Tratamiento
baja.
Complejas. Las que su tratamiento conlleva mayor recidiva o inconti El tratamiento tiene un doble objetivo:
nencia (deben ser valorados con mtodos complementarios: ecografa Eliminar el trayecto y la infeccin.
endoanal con inyeccin de agua oxigenada, RM). Sin limitacin de la funcin esfinteriana.
Transesfinterianas medias o altas y supraesfinterianas, y de origen
no criptoglandular. El tratamiento quirrgico depende de la complejidad de la fstula, de la pre
Localizacin anterior en la mujer o pacientes con alteracin de la sencia de incontinencia previa o enfermedades asociadas. En la Tabla 31 se re
continencia. sumen las opciones quirrgicas:
Recidivadas, con mltiples trayectos, o tras ciruga de esfnteres.
EnVIH.
Tipo de fstula Tcnica
Simple Fistulotoma
REC U ER D A Compleja sin incontinencia Cierre orificio primario
En la actualidad, la fstula compleja es aqulla en cuyo tratamiento Sellado con fibrina
quirrgico se requiera la seccin del aparato esfinteriano y pueda Colgajo de avance
comprometer la continencia fecal. Compleja con incontinencia Setn + fistulotoma en intervalos
Tabla 31. Tratamiento quirrgico de la fstula anal
Los sntomas caractersticos son:
Supuracin crnica de material purulento y manchado de la ropa interior. Absceso perianal
Dolor por el acmulo dentro del trayecto fistuloso. Si se produce la obs
truccin del orificio interno, se origina un absceso perianal. La mayora tienen su origen en la infeccin de una cripta anal (criptitis). Se
clasifican segn sea su localizacin, en funcin de la afectacin del aparato
Diagnstico esfinteriano. Las localizaciones ms frecuentes son perianal, isquiorrectal, in
teresfinteriano y supraelevador o pelvirrectal (vase Figura 75).
Historia clnica. Es muy importante preguntar y evaluar el estado de la
continencia fecal del paciente. Los microorganismos ms frecuentemente aislados son: E. coli, Bacteroides
Exploracin fsica. Permite en la mayora de los casos detectar el orificio spp., peptostreptococos, estreptococos, Clostridium spp., peptococos y esta
externo y, en ocasiones, mediante el tacto rectal se puede palpar el interno. filococos. Suelen ser una mezcla de la flora fecal y cutnea.
Pruebas complementarias.
Anuscopia y proctoscopia. Clnica
Estudios de imagen:
Ecografa endoanal (MIR 08-09, 1 1 ). Los sntomas caractersticos son (MIR 08-09, 22):
RM de pelvis. Dolor intenso.
TC. Tumefaccin eritematosa, caliente, en ocasiones fluctuante.
Fistulografa. Signos de infeccin: fiebre, escalofros . . .

Esfinter interno

Transesfinteriana media
lnteresfinteriana

Transesfinteriana baja Subcutnea

Figura 75. Fstulas perianales: trayectos

11
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin
Diagnstico
Es clnico. La exploracin y la anamnesis son suficientes en la mayora
de los casos para llegar al diagnstico. Es precisa una analtica donde se
objetiva leucocitosis, generalmente, con desviacin izquierda y en la que
se debe solicitar un estudio de coagulacin, pues el tratamiento siempre
es quirrgico.
La TC se reserva para cuando se sospechan abscesos supraesfinterianos o
plvicos.
Tratamiento
El tratamiento es el drenaje quirrgico bajo anestesia, dejando la herida
abierta (Figura 76 y Figura 77).
Figura 76. Incisin para drenaje de absceso isquiorrectal
Figura 77. Salida de pus tras incisin para drenaje de absceso
isquiorrectal
Se deben prescribir antibiticos slo en individuos inmunodeprimi
dos, diabticos, cardipatas con prtesis valvulares y pacientes con
sepsis.
1 3.4. Fisura anal
La fisura anal es un desgarro de la piel del anodermo que reviste el conducto
anal, es decir, desde la lnea pectnea o dentada hasta el borde anal. En su
mecanismo de produccin se ha implicado el traumatismo que producen
las heces sobre el canal anal.
1 3 Patologa perianal
11
Clasificaci n
Por su cronologa, se clasifican en:
Agudas: desgarro superficial.
Crnicas: desgarro profundo, ulcerado, que expone el esfnter anal in
terno. Generalmente asocia un pliegue indurado (hemorroide centinela)
y una papila hipertrfica (plipo de Lane).
Localizaci n y epidemiologa
Las fisuras son igual de frecuentes en ambos sexos, con una mayor inciden
cia en la edad media de la vida. Por su localizacin, las fisuras anales son:
Origen probablemente isqumico:
Posterior: son las ms frecuentes (90-98%), tanto en hombres como
en mujeres, y suelen estar ocasionadas por estreimiento.
Anterior: ms comunes en mujeres, y muchas veces asociadas a
traumatismos obsttricos.
Anterior y posterior.
Laterales: son mltiples y suelen ser menos dolorosas. Sugieren pato
loga asociada: enfermedad de Crohn, SIDA, sfilis, tuberculosis y carci
noma anal.
Clnica
Se manifiesta por intenso dolor lacerante, durante y tras la defecacin, acom
paado de rectorragia (MIR 05-06, 1 9). El dolor causa espasmo reflejo del
esfnter interno (hipertona), que condiciona mayor dolor y mala irrigacin
de los bordes de la fisura, lo que impide su correcta cicatrizacin y comienza
un crculo vicioso de herida-dolor-hipertona-isquemia-herida.
Diagnstico
Es clnico. La historia de dolor durante la deposicin y tras ella, acompaado
de sangrado rojo brillante orienta hacia el diagnstico, que se confirma con
la exploracin. En la exploracin se suele observar la herida en el borde anal
(Figura 78). En las fisuras crnicas se aprecia el esfnter anal interno y, en
ocasiones, un plipo centinela y un esfnter anal hipertnico.
Pliegue cutneo
edematoso
(hemorroide centinela)
Fisura con el esfnter
interno en el fondo
Figura 78. Exploracin de fisura anal
--
Ciruga general 1 13
El tacto rectal o la endoscopia deben eludirse en la primera consulta para
evitar el dolor.

Tratamiento Sangrado defecatorio

Tumoracin anal + fiebre Tumoracin dolorosa
y leucocitosis violcea en el ano

El tratamiento es inicialmente conservador, y consiste en:

Baos de asiento con agua templada. Fisura anal Absceso perianal Trombosis hemorroidal
Laxantes, que reblandezcan el bolo fecal.
Lubricantes. Tratamiento mdico y si Tratamiento mdico
Drenaje quirrgico
Analgsicos. fracaso o recurrencia, ELI vs hemorroidectoma

Figura 80. Esquema del diagnstico diferencial del dolor anal

REC U ERDA
El tratamiento de la fisura anal aguda es mdico.
En la fisura crnica se recomienda:
Pomadas de nitroglicerina tpica.
Otra opcin conservadora es la toxina botulnica.
La ciruga se reserva para los casos crnicos o tras el fracaso de tratamiento
mdico, intentando romper el crculo patognico en la hipertona esfinteria
na. El tratamiento clsico es una esfinterotoma interna lateral (ELI) abierta
o cerrada (Figura 79).
Incontinencia anal
Es la prdida de la capacidad de controlar voluntariamente la evacuacin
del contenido intestinal, ya sean heces o gases.
Etiopatogenia. El origen de la incontinencia es mltiple, pero se puede
resumir en dos causas fundamentales:
Defecto esfinteriano. La causa ms frecuente es obsttrica, seguida
de la iatrogenia quirrgica.
Alteracin nerviosa de los esfnteres anales. La causa ms comn
es la neuropata pudenda debida a traumatismos reiterados por es
fuerzos defecatorios o partos complejos.

Diagnstico:
1 . Anamnesis y exploracin fsica.
2. Valoracin de la gravedad de la incontinencia mediante escalas
Ano
(Tabla 32) como la de Wexner.
3. Tcnicas diagnsticas:
Ecografa endoanal: valora el defecto esfinteriano (MIR 08-09, 1 1 )
y l a separacin de los bordes.
Manometra: valora la alteracin nerviosa. Su mayor utilidad
es la de permitir la rehabilitacin mediante la biorregula
cin.
Electromiografa mediante la determinacin de la latencia mo
tora de los nervios pudendos. Es la tcnica ms til para la de
teccin de lesiones nerviosas.

Tratamiento:
Mdico. Consiste en modificar el hbito intestinal o la consistencia
de las heces.
Astringentes: loperamida, fenilefrina, amitriptilina.
Figura 79. Esfinterotoma lateral interna Biofeedback: es el tratamiento previo a la ciruga, cuando no
han funcionado las medidas conservadoras. Permite el rea
prendizaje del mecanismo de la continencia.
RECUERDA
La esfinterotomfa debe reservarse para pacientes en los que falla el
Quirrgico.
tratamiento mdico.
Si existe un defecto esfinteriano: esfinteroplastia en defectos
inferiores a 1 80 (MIR 1 1-12, 42); transposiciones musculares
versus estimulacin en defectos grandes.
Sin defecto: estimulacin de las races sacras.
1 3.S. Dolor anal
../ MIR 1 1 - 1 2, 42
La presencia de dolor anal constituye u n motivo frecuente de consulta. La ../ MIR 08-09, 1 1 , 22, 223
Figura 80 resume el diagnstico diferencial de aquellos pacientes que acu ../ MIR 06-07, 21
den por dolor anal a la consulta o a urgencias, a travs de los sntomas prin ../ MIR 05-06, 1 9
cipales que se asocien al mismo.
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

Tipo de incontinencia
A veces Habitualmente Siempre
'

Slidos o 2 3 4
Lquidos o 2 3 4
Gas o 2 3 4
Precisa compresa o 2 3 4
Afectacin vida social o 2 3 4
La puntuacin se obtiene mediante la suma de las diferentes cuestiones, desde O puntos {perfecto). hasta un mximo de 20 puntos {incontinencia completa)
Rara vez: < l vez/mes; a veces: > l vez/mes y < l vez/semana; habitualmente: > l vez/semana y > 1 vez/da; siempre: > 1 vez/da
Tabla 32. Valoracin de la gravedad de la incontinencia segn la escala de Wexner

I d e a s c l a v e PS
do (fisura anal crnica), se recurre a la esfinterotoma lateral interna
quirrgica.

" El esfnter anal externo es el responsable de la contraccin volun
taria que mantiene la continencia anal. El esfnter anal interno no
interviene directamente en la continencia, pero mantiene cerrado
el ano.
" Los abscesos de ano tienen su origen en la infeccin de una cripta
anal. El tratamiento es siempre el drenaje quirrgico, intentando lo
calizar y tratar la fstula subyacente.
" La fstula se caracteriza por supuracin crnica perianal por un
orificio fistuloso externo, y el tratamiento es la fistulotoma o fistu
lectoma. La complicacin ms grave es la incontinencia por lesin
esfinteriana.
" La fisura de ano produce hipertona con dolor intenso y sangrado
ocasional. Cuando el tratamiento higenicodiettico no da resulta-
" El tratamiento de la trombosis hemorroidal externa es conserva
dor, o la hemorroidectoma urgente.
" Las hemorroides internas se clasifican en grados, dependiendo del
prolapso, siendo candidatas a tratamiento mdico las de grado 1-11
y a tratamiento quirrgico las de grado 111-IV.
" El dolor anal presenta unos patrones bsicos caractersticos que
ayudan a enfocar el diagnstico diferencial. Si se asocia a rectorra
gia, suele deberse a una fisura anal. Si se asocia a fiebre y bulto, se
debe sospechar absceso perianal. Si slo tiene bulto sin fiebre,
se suele deber a una trombosis hemorroidal.
" Deben sospecharse tumores del canal anal en mujeres con factores
de riesgo irritativos locales. Si el tumor se presenta como una placa
eccematosa, hay que sospechar enfermedad de Bowen o Paget anal.

1 3 Patologa perianal --- - -


,
(IRUGIA D E LA CO LELITIASIS
Y SUS COM PLICACIO N ES
Hay que tener claras las indicaciones
quirrgicas tanto de la colelitiasis
como de sus complicaciones. A su vez,
se deben conocer las ventajas de la
colecistectoma laparoscpica como
tcnica de eleccin para el tratamiento
definitivo de la colelitiasis.
14.1. Ciruga de la colelitiasis
Tratamiento quirrgico
La indicacin de colecistectoma viene determinada por la aparicin de sn
tomas en relacin a la litiaisis (MIR 05-06, 13).
En general, los pacientes asintomticos no se deben tratar. Sin embargo,
se ha recomendado colecistectoma en algunas situaciones, aunque sean
asintomticos, que se pueden resumir como:
Mayor riesgo de desarrollar complicaciones:
Clculos mayores de 2,5 cm (se asocian con ms frecuencia a cole
cistitis aguda que los clculos pequeos).
Jvenes o nios, con larga esperanza de vida.
Microlitiasis.
Posibilidad de presentar cambios neoplsicos: plipos, vescula no fun
cionante, vescula en porcelana o calcificacin vesicular.
En la actualidad, el procedimiento quirrgico de eleccin es la colecistec
toma laparoscpica. Tiene una mortalidad casi nula y mnima morbilidad
cuando se realiza de forma electiva, obteniendo mejores resultados que con
ningn otro tratamiento. La colecistectoma laparoscpica frente a la abierta
presenta:
Menos mortalidad.
Menos complicaciones.
Menos estancia hospitalaria (MIR 09-1 O, 40).
Incorporacin ms rpida a la vida laboral.
- 11
Ciruga general
14.2. Ciruga de las complicaciones
de la colelitiasis
Colecistitis aguda
La colecistitis aguda es el sndrome clnico caracterizado por la inflamacin
de la pared vesicular que se manifiesta por dolor abdominal, sensibilidad
en el hipocondrio derecho, fiebre y leucocitosis. Generalmente se debe a la
presencia de clculos (litos) o barro (lodo) biliar. Excepcionalmente ninguna
de estas condiciones est presente. La clnica suele desencadenarse tras una
ingesta abundante. En la mayora resulta de la impactacin de un clculo en
el conducto cstico.
El paciente presenta dolor en hipocondrio derecho (primer y ms frecuente
sntoma), que con frecuencia se irradia hacia escpula, nuseas, vmitos y
fiebre. Esta ltima puede estar ausente, sobre todo en pacientes mayores.En
la exploracin, es caracterstica la hipersensibilidad en hipocondrio derecho
con dolor que impide la inspiracin profunda (signo de Murphy positivo).
La ecografa es la tcnica ms utilizada (aporta signos indirectos); sin em
bargo, la tcnica ms especfica es la gammagrafa, estando indicada tras
una ecografa no concluyente. Ambas tienen una sensibilidad similar.
REC U ERDA
La ecografa es la prueba que se indicar en primer lugar ante la
sospecha de colecistitis aguda.
Tratamiento quirrgico
El tratamiento quirrgico de la colecistitis es la colecistectoma laparosc
pica. La colecistectoma urgente est indicada en pacientes en los que la
evolucin del cuadro sea inferior a 72 horas, no exista plastrn y tengan un
aceptable riesgo quirrgico. Tambin est indicada la operacin urgente en
pacientes con peritonitis difusa, empiema o hydrops vesicular o empeora
miento tras el inicio de tratamiento mdico.

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin
Tratamiento mdico
Consiste en aporte de lquidos intravenosos, analgsicos, antibiticos y el
reposo digestivo. El tratamiento definitivo de la colecistitis aguda es qui
rrgico, dado que existe un alto riesgo de recurrencia, por lo que si se elige
el tratamiento mdico de entrada, despus se debe programar la cole
cistectoma electiva tras 8- 1 2 semanas. Un 20% de los pacientes tratados
mdicamente pueden presentar recidiva del cuadro mientras esperan la
ciruga electiva.
REC U ERDA
La cofecistectoma temprana es de eleccin en pacientes seleccionados.
En un reducido grupo donde la evolucin sea crtica, y tengan un alto riesgo
quirrgico, la co/ecistostoma percutnea es una opcin menos agresiva, que
debe plantearse para estabilizar al paciente (MIR 10-1 1 , 36).
Hay que tener en cuenta dos entidades poco frecuentes de colecistitis que
precisan de intervencin quirrgica urgente:
Colecistitis enfisematosa por Clostridium, en la que la vescula se llena
de aire. Se asocia a un componente sptico ms fulminante.
Colecistitis alitisica; se ocasiona en pacientes crticos, en UCI y gran
des quemados, o durante la administracin de nutricin parenteral.
REC U ERDA
Si el estado general del paciente es muy malo, se practica colecistos
toma guiada por ecografa.
Fstulas colecistodigestivas
y COlecistobiliareS (Figura 81)
Figura 81. Tipos de fstulas desde la vescula
Por decbito de un gran clculo o por la inflamacin de una colecisti
tis aguda, se puede establecer una fstula con el duodeno o el colon. Es
caracterstica la presencia de aerobilia. Si asocia paso del clculo al tubo
digestivo, puede provocar obstruccin por impactacin del mismo en
el duodeno (sndrome de Bouveret) o en el leon terminal (leo biliar)
(Figura 82) (MIR 05-06, 1 6). Se trata con ciruga urgente, extrayendo el
clculo con enterotoma o empujndolo distalmente. La ciruga definiti
va se realizar semanas ms tarde mediante colecistectoma y cierre del
orificio fistuloso.
1 4 C i r u g a de la c o l e l i t i a s i s y s u s c o m p l i c a c i o n e s
o
Va biliar
r!'7"'-=--- - Fstula
formada
Ciego
Clculo impactado en leon distal
Figura 82. Patogenia del leo biliar
El sndrome de Mirizzi es una fstula colecistocoledocal que se pro
duce por la compresin extrnseca de la va biliar por un clculo encla
vado en el infundbulo o el cstico. El tratamiento es la colecistectoma
y coledocoplastia sobre tubo de Kehr y si no es posible, la derivacin
bilioentrica.
Coledocolitiasis
El 10-15% de los pacientes con colelitiasis sintomtica tienen coledocoli
tiasis. La mayora son clculos migrados desde la vescula, aunque pueden
formarse de novo, asociados a una obstruccin o infeccin de la va biliar. Los
clculos de coldoco pueden cursar asintomticos o producir clico biliar,
ictericia obstructiva, colangitis ascendente o pancreatitis. Otra complicacin
menos comn es la cirrosis biliar secundaria. Ante un cuadro de colangitis
o ictericia en un paciente colecistectomizado, hay que pensar siempre en
coledocoliatisis residual.
REC U ERDA
La co/angio-RM ofrece imgenes diagnsticas tan buenas como la
CPRE, pero no es teraputica, por lo que se puede realizar cuando
existan dudas del diagnstico por ecografa.
Ante un paciente con ictericia obstructiva se debe comenzar la aproxi
macin diagnstica con una ecografa abdominal. Si sta informa sobre
signos de sospecha (dilatacin de la va y colelitiasis), debe confirmarse
con colangio-RM o ecoendoscopia. Si el diagnstico ecogrfico es de
certeza (ve la coledocolitiaisis), la colangiografa retrgrada endoscpica
(CPRE) permitir realizar una colangiografa, la extraccin de clculos y
la esfinterotoma endoscpica. La colangiografa percutnea (CPTH) es
una alternativa, si la va biliar est muy dilatada, nicamente para des
comprimir.
11
 Ciruga general 1 14
Pancreatitis v' MIR 10-1 1 , 36
v' MIR 09-1 O, 40
Vanse los captulos correspondientes de esta Seccin de Ciruga general, as v' MIR 05-06, 13, 1 6
como los de la Seccin de Digestivo.

" L a colecistitis aguda debe sospecharse ante u n paciente con fie

I d e a s c l a v e -!'S bre, leucocitosis y Murphy positivo. La ecografa es la prueba que
se indicar en primer lugar ante la sospecha de colecistitis aguda.
" La indicacin de ciruga en la colelitiasis la proporciona la aparicin El tratamiento puede ser mdico o quirrgico, dependiendo de las
de sntomas. caractersticas del paciente y del tiempo de evolucin del cuadro.

" La colecistectoma laparoscpica es el tratamiento de eleccin para " La coledocolitiasis debe tratarse con CPRE, reservndose la ciruga
la colelitiasis. a los fallos de sta.

1 1 ) La distensin posprandial indica que debe ser sometida a una cole

Casos clnicos . cistectoma de urgencia.
2) No est indicado el tratamiento quirrgico porque se trata de una
Al leer el resultado de una ecografa abdominal, que usted orden colelitiasis asintomtica.
por infecciones urinarias de repeticin, comprueba que la mujer 3) Debe ser sometida a una colecistectoma abierta, y no laparoscpi
de 67 aos que tiene sentada en su consulta tiene clculos en la ca, para prevenir un cncer de vescula.
vescula biliar, son otros hallazgos significativos. La paciente nie 4) La colecistectoma profilctica est indicada, por tratarse de una
ga haber presentado clicos o ninguna otra complicacin relacio mujer.
nada con la colelitiasis. Su nica queja digestiva es la distensin 5) Debe someterse a una esfinterotoma endoscpica para prevenir
abdominal posprandial. Cul de las siguientes recomendaciones una coledocolitiasis.
le dar usted?
RC: 2; MIR 05-06, 1 3

----- --- - - 11
 Ciruga general

TRATAMIENTO QUIR RGICO DE LA HIPERTENSIN

PORTAL Y TRASPLANTE H EPTICO (HTP)

ORIENTACIN Tema poco relevante a da de hoy, ya que la ciruga ha quedado relegada a un segundo plano por el tratamiento

M I R endoscpico (TIPS). La vascularizacin heptica ha sido preguntada por lo que se debe repasar.
Con respecto al manejo quirrgico del trasplante heptico, no ha sido objeto de preguntas MIR hasta ahora.

1 5.1 . Procedimientos quirrgicos RECU ERDA

en la hipertensin portal La mejor derivacin portosistmica, de eleccin en situacin progra
mada, es la esp/enorrenal distal o shunt de Warren.

Cuando fracasan las medidas no quirrgicas (frmacos, escleroterapia, TIPS) en

el manejo de la hipertensin portal (HTP), la indicacin es la ciruga Figura 83.
En la Tabla 33 se resumen las principales tcnicas quirrgicas en HTP
RECUERDA
La tcnica ms apropiada en casos de sangrado intenso es la anasto
mosis portocava, pudiendo mejorar la incidencia de encefalopata he
ptica con prtesis calibradas.
La ciruga no tiene indicacin en la actualidad en la profilaxis primaria de la HTP
En la profilaxis secundaria est indicada cuando existe fallo teraputico en
la primera lnea de tratamiento (farmacoterapia y tratamiento endoscpico).
En cuanto a la tcnica, en este caso, depender de la funcin heptica y de
la anatoma vascular (estudiada mediante angiografa):
Pacientes con buena funcin heptica (Child A, B+) o no candida
tos a trasplante.

Tipo Tcnica Indicaciones Inconvenientes

Totales Anastomosis portocava terminolateral
Modificaciones: portocava laterolateral,
mesentericocava laterolateral
Reducidas Calibradas
Anastomosis portocava o mesentericocava
con injerto de Goretex
Selectivas Descomprimen slo las varices
Anastomosis esplenorrenal distal de Warren
(menor riesgo de encefalopata heptica)
Devascularizacin Desconexin entre el sistema portal que rellena Trombosis masiva del sistema porta
las varices sangrantes y el sistema cigos: Sugiura
Esplenectoma y devascularizacin gstrica
Devascularizacin esofgica
Transeccin esofgica mecnica
(devascularizacin total)
Tabla 33. Opciones quirrgicas de tratamiento de la HTP. Derivaciones portosistmicas
Fallo del resto de tratamientos,
con relativa buena funcin heptica
Como TIPS pero quirrgicos
Menor encefalopata
Tratamiento de la HTP
en pacientes con buena funcin
heptica
Se utiliza en ciruga electiva
y futuros candidatos a trasplante
heptico
Encefalopata heptica
Empeora la insuficiencia hepatocelular
(deja al hgado sin flujo portal)
Tcnicamente compleja
Mantienen el flujo portal al hgado
(sigue la HTP)
Con el tiempo acaba como una total
La ascitis es contraindicacin, ya que
no disminuyen la hipertensin portal
y no contribuyen al tratamiento de la misma
No reduce la HTP y las colaterales vuelven
a crearse
Riesgo tardo de nuevas hemorragias

Hgado
Vena cava inferior
Rin
Sistema portocava normal
Anastomosis portocava Anastomosis portocava
terminolateral laterolateral
Figura 83. Ciruga de la hipertensin portal (MIR 12-13, 201)
Ciruga electiva: consigue buen control de los episodios de hemo
rragia con baja frecuencia de encefalopata, adecuada superviven
cia y calidad de vida.
Si la anatoma vascular es favorable: son de eleccin las deri
vaciones portosistmicas selectivas o conservadoras del flujo
portal heptico, tipo derivacin esplenorrenal distal de Warren.
Si la anatoma vascular es desfavorable (trombosis esplcnica):
devascularizacin esofagogstrica tipo Sugiura.
Si fracasan estas opciones quirrgicas, los pacientes pueden ser
considerados para trasplante.
Pacientes con mala funcin heptica: trasplante heptico. Las deri
vaciones portosistmicas yugulares (TIPS) deben utilizarse como puen
te a corto plazo para el trasplante heptico. De segunda eleccin seran
las cirugas conservadoras de flujo.
Como tratamiento en situaciones de urgencia, cuando existe sangrado
activo o resangrado temprano, son de eleccin tambin las opciones
conservadoras (tratamiento endoscpico y farmacolgico), el baln y los
TIPS.
Si esto fracasa o no es tcnicamente factible, y siempre de segunda eleccin,
se indicar ciruga urgente tipo shunt portocava, mesocava o ciruga de de
vascularizacin, con muy elevada mortalidad.
-- --11--
Ciruga general 115
Vena porta
Bazo
Vena esplnica
vena mesentrica inferior
Anastomosis Anastomosis mesocava
esplenorrenal distal
1 5.2. Tcnica y complicaciones
quirrgicas del trasplante heptico
Tcnica
Algunos aspectos a tener en cuenta son los siguientes:
Momento del trasplante. El momento de realizar el trasplante (timing)
es muy relevante. Se acepta indicarlo cuando la supervivencia espera
ble tras el THO sea claramente superior a la supervivencia esperable de
la enfermedad dejada a su propia evolucin. Para consensuar y objetivar
el timing del THO, han aparecido modelos predictivos, como el MELD
o Child (vase captulo correspondiente en la Seccin de Digestivo).
Candidatos a THO y donantes. La evaluacin de los candidatos debe
realizarse en un"centro de trasplante"y la decisin final tomada por un co
mit multidisciplinario y unos estudios especiales (biopsia heptica, estu
dio morfolgico y vascular heptico y biliar. . .) segn la patologa de base.
En cuanto a los donantes, los criterios de seleccin son cambiantes ya
que existe liberalizacin para paliar la escasez de rganos, lo que en
ocasiones produce donantes subptimos. En la Tabla 34 se indican los
criterios de exclusin de los donantes.
Prioridad. La posicin en la lista de espera clsicamente se ha estable
cido por el grupo sanguneo y el volumen heptico calculado por peso
y altura. Recientemente, en muchos lugares se utiliza el sistema MELD

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin
ponderado que establece la prioridad por gravedad del candidato a
THO. Otros parmetros dependen de la experiencia de cada grupo.
Neoplasias malignas, excepto tumores del SNC
y el carcinoma basocelular
Enfermedad vascular arteriosclertica avanzada
Colagenosis
Sepsis bacteriana o vrica
Enfermedades hematolgicas: hemofilia,
trombocitopenia, anemia drepanoctica
y otras hemoglobinopatas
Enfermedades sistmicas y neurolgicas
de posible etiologa viral
SIDA, AgHbs (+)
Edad superior a 75 aos
Hipertensin arterial y diabetes mellitus
Consumo de frmacos hepatotxicos
Adiccin a drogas y alcoholismo
Enfermedades infecciosas como ETS, tuberculosis
inactiva ...
Estancias prolongadas en UCI (> 7 das)
Inestabilidad hemodinmica: hipotensin, paro
y oligoanuria
Frmacos inotropos (+) a dosis elevadas
Anti-VHC (+)
Esteatosis heptica superior a 30-40%
Tabla 34. Criterios para la seleccin de donantes en trasplante heptico
Aspectos tcnicos en la ciruga del trasplante
heptico
Se necesita compatibilidad ABO y compatibilidad de tamao, aunque no
son imprescindibles en el caso de emergencia. No se necesita compatibi
lidad HLA.
REC U ER D A
Mientras que en el trasplante de hgado no se necesita compatibili
dad HLA, en el resto de trasplantes es preciso que coincidan varios
haplotipos.
Aspectos tcnicos relacionados con el donante
Existen dos tipos de donantes:
Donante cadver. Las distintas tcnicas de extraccin deben basarse
en una diseccin adecuada, en una correcta perfusin (solucin de Wis
consin) y enfriamiento de los rganos para su preservacin. El hgado
donado puede ser manipulado por varios motivos:
Para adaptarlo al receptor mediante la "reduccin" del injerto para
acomodarlo a la cavidad abdominal del receptor, sobre todo en el
THO peditrico.
Para aumentar el pool de donantes: la particin del injerto (split
liver) in situ o ex situ consiste en obtener dos injertos de un solo
hgado.
Donante vivo. Esta modalidad aumenta el pool de donantes. Hay dos
tipos:
1 5 Trat amiento quirr g ico de la h i p e r t e n s i n portal - -i--------
Y trasplante h e p t i c o ( H T P )
Donante vivo parcial.
Donante vivo en el THO domin o secuencial: se utiliza el hgado
de un paciente enfermo que se trasplanta (fundamentalmente por
una polineuropata amiloidtica familiar) que es el donante domi
n para implantarlo en otro receptor que lo necesita.
RECUERDA
Las principales estrategias para aumentar el pool de donantes son:
Aceptacin de donantes marginales.
Aceptacin de donantes a corazn parado.
Donante vivo.
Donante domin.
Aspectos tcnicos relacionados con el receptor
El receptor es el sujeto que recibe el rgano. El THO se realiza en tres fases:
1 . Fase d e hepatectoma. Extraccin del rgano enfermo y preparacin
para recibir el sano.
2. Fase anheptica. Comprende la hepatectoma, la hemostasia del le
cho quirrgico y el implante del nuevo hgado.
3. Fase neoheptica. Comprende la revascularizacin heptica, he
mostasia y reconstruccin biliar. Se debe valorar el estado del injerto
trasplantado, tanto hemodinmicamente (flujo portal y arterial) como
histopatolgicamente (biopsia heptica).
Los pacientes con indicacin de THO e insuficiencia renal crnica e irre
versible, deben someterse a un doble trasplante hepatorrenal con rga
nos del mismo donante. El THO es el primero en efectuarse.
La clave del xito del trasplante est en una correcta inmunosupresin
que mantenga el equilibrio entre rechazo con riesgo de prdida del in
jerto (inmunosupresin por defecto) e infecciones con riesgo de prdida
del individuo (inmunosupresin por exceso). Los frmacos que se dispone
actualmente son cada vez ms potentes y ms selectivos, lo que permite
adaptarlos a cada individuo (inmunosupresin a la carta) (vase captulo co
rrespondiente de la Seccin de Digestivo).
Complicaciones quirrgicas
Las causas del fracaso del trasplante varan a lo largo del tiempo. En los tres
primeros meses se suelen deber a complicaciones quirrgicas de tipo tc
nico intraoperatorias o posoperatorias, o infecciones posoperatorias. Poste
riormente, los fracasos se relacionan ms con infecciones por la inmunosu
presin, rechazo o recidiva de la enfermedad primitiva.
En este apartado se van a comentar las complicaciones quirrgicas tras el
trasplante, pues las mdicas se tratan en el captulo correspondiente de la
Seccin de Digestivo.
Se conoce como disfuncin del injerto a cualquier alteracin en la bio
qumica heptica en la evolucin de un trasplante. Las principales causas se
citan a continuacin:
Fallo primario del injerto.
Rechazo celular agudo.
Problemas vasculares.
Complicaciones biliares. Son las ms frecuentes entre las complica
ciones tcnicas (6-35%). Pueden ser obstructivas o fstulas biliares.
lnfeccin-sepsis.
Recurrencia de la enfermedad de base.
- ------- ------ --
-
-

El rechazo del trasplante puede darse entre el 50-85% de los pacientes
trasplantados, y representa el 1 0-15% de las prdidas de injerto. Para com
plementar la informacin al respecto, vase el captulo correspondiente de
la Seccin de Digestivo.
Con respecto al pronstico, la supervivencia al ao es del 80-85%, y a los
S aos, del 60-75%. Existe una fuerte correlacin entre la situacin previa
del paciente y la supervivencia. Por eso, en la actualidad, se tiende a tras
plantar antes.
Ideas clave 6
" En la actualidad, la ciruga en la HTP es excepcional, pues la mayora
de los casos pueden manejarse de forma conservadora. La deriva
cin esplenorrenal distal (Warren) es la tcnica quirrgica que ms
se emplea de forma electiva en espera del trasplante.
Ciruga general 1 15
RECUER D A
El fallo de la anastomosis biliar es la complicacin quirrgica ms fre
cuente en el posoperatorio del THO.
PREGUNTAS ../ MIR 1 2-1 3, 201
M I R
" En referencia al trasplante heptico, existen diferentes tipos en
funcin del donante (cadver o vivo). Mltiples tcnicas se estn
empleando para aumentar el pool de donantes, dada su escasez,
aunque Espaa es uno de los pases donde ms trasplantes y dona
ciones se realizan. El fallo de la anastomosis biliar es la complicacin
quirrgica ms frecuente en el posoperatorio.
 Ciruga general

,
TU M O RES D E L PAN CREAS EXOCRINO

ORIENTACIN Tema a tener en cuenta de cara al MIR. Es conveniente centrar el estudio en los adenocarcinomas. Identificar

MIR al paciente tpico, los aspectos diagnsticos ms relevantes y conocer los criterios de resecabilidad, que
permiten establecer los candidatos a tratamientos curativos y paliativos.

1 6.1 . Carcinoma de pncreas mellitus y colecistectoma previa, pero su importancia est an por aclarar. La
Tabla 35 resume los factores de riesgo para el desarrollo de cncer de pncreas.

El carcinoma de pncreas es el tumor de las clulas del dueto pancretico.

Es el cncer ms letal que existe y su incidencia aumenta con la edad. La Factores de riesgo
localizacin ms frecuente es la cabeza del pncreas, siendo el tumor pe Tabaquismo
riampular ms comn (Figura 84). Diabetes mellitus tipo 2
Pancreatitis aguda y crnica
Pancreatitis hereditaria
Edad > 55 aos
Antecedentes familiares de cncer de pncreas
Historia familiar de pancreatitis crnica
Sndromes de cncer familiar (ovario, mama)
Poliposis adenomatosa familiar, sndrome de Peutz-Jeghers
Tabla 35. Factores de riesgo para desarrollar cncer de pncreas

RECUERDA
El tumor periampular ms frecuente es el adenocarcinoma dueto/
de cabeza de pncreas.

Figura 84. Carcinoma en cabeza de pncreas (flecha negra) que contacta
con el eje mesoportal (flecha blanca)
Clnica
En estadios precoces suelen ser asintomticos. El signo ms frecuente y pre
coz es la prdida de peso. El sntoma ms habitual es dolor epigstrico sordo,
constante, con irradiacin a dorso, que se acenta en supino y mejora al
flexionar el tronco hacia adelante.

El tipo histolgico ms frecuente es el adenocarcinoma (MIR 1 3-14, 55) Los carcinomas de cabeza de pncreas presentan la trada clsica de pr
ductal (75-90%). Produce extensin local a las estructuras vecinas y metsta dida de peso, dolor abdominal e ictericia (MIR 08-09, 5; MIR 08-09, 1 42)
sis a ganglios linfticos e hgado. La mayora tiene metstasis al diagnstico. faltando esta ltima en los de cuerpo y cola. En la exploracin, los pacientes
pueden presentar una vescula palpable (signo de Courvoisier-Terrier positi
La etiologa se desconoce, pero existe estrecha relacin con el tabaquismo y la vo), signo que no existe en la colecistitis ni en la peritonitis. Puede aparecer
pancreatitis crnica. Se han descrito otros factores de riesgo como la diabetes tromboflebitis migratoria recurrente (Trousseau).

11
 Ciruga general 1 16
La obstruccin de la vena esplnica por el tumor puede producir esple pncreas, ampulomas y tumores periampulares. Presentan una eleva
nomegalia e hipertensin portal selectiva con varices gstricas y esof da morbilidad (hemorragia, fstula pancretica) (Figura 85 y Tabla 37).
gicas. Pancreatectoma total. En carcinomas multicntricos. Deja im
portantes secuelas metablicas.
Diagnstico Pancreatectoma distal. En tumores de cuerpo y cola (incluyen la
esplenectoma). La afectacin de los vasos esplnicos no contrain
TC con contraste. Diagnostica la masa y hace el estudio de extensin. dica la reseccin.
Es la prueba de eleccin.
Estudio gastroduodenal.
Ecografa. RECUERDA
La presencia de ganglios positivos a distancia se considera enfer
CPRE. Test sensible, pero poco especfico. Puede verse el signo del
"doble conducto". Permite, adems, realizar citologa del jugo pancre medad irresecab/e.
tico. Algunos lo consideran el mejor mtodo diagnstico del cncer
de pncreas, pues permite diferenciarlo de la pancreatitis crnica fo
cal, pero otros estiman que la resonancia magntica cumple mejor
esta tarea.
Marcadores tumorales (sobre todo CA 1 9-9) (MIR 06-07, 257).
Colangiopancreatorresonancia.

Tratamiento (Figura 86)

La resecabilidad tumoral se valora mediante TC helicoidal con contraste
(Tabla 36).

No se podr operar aquellos tumores que presenten
Afectacin locorregional metastsica por va portal:
Metstasis hepticas
- Metstasis ganglionares macroscpicas
- Carcinomatosis peritoneal
Invasin vascular:
- Arterial: afectacin de arteria mesentrica superior, tronco celaco
y arteria heptica
- Venosa: contacto del tumor con la vena porta superior al 50%
Enfermedad extraheptica
Tabla 36. Criterios de irresecabilidad (MIR 1 3-14, 1 )
En funcin de estos criterios, se distinguen dos grupos de pacientes:
1 . Tumores resecables (no necesitan confirmacin histolgica aunque se
suele obtener para planear la estrategia oncolgica). Suponen el 10-20%.
En estos casos, la ciruga es potencialmente curativa, pudindose realizar:
Duodenopancreatectoma ceflica (MIR 13-14, 2) (operacin de
Whipple). Es el tratamiento de eleccin para tumores de la cabeza del
Pancreatoyeyunostoma
terminoterminal
Figura 85. Duodenopancreatectoma ceflica (operacin de Whipple)
con preservacin pilrica
Tcnica : reseccin de cabeza del pncreas junto al duodeno
y reconstruccin con asa de yeyuno. Tres anastomosis
1. Pancreaticoyeyunal
2. Hepaticoyeyunal
3. Duodenoyeyunal (si preservacin pilrica) o gastroyeyunal (si tcnica
clsica)
La preservacin pilr i ca evita el reflujo biliar y mejora la nutricin del paciente. pero
produce un retraso en el vaciamiento gstrico junto con un menor margen de reseccin
Tabla 37. I ntervencin de Whipple
Tratamiento adyuvante. Aunque existe poca evidencia para reco
mendar su uso, se utiliza la quimioterapia +/- radioterapia en todos los
pacientes sometidos a reseccin curativa. Se suelen emplear como r
gimen de quimioterapia: 5 FU y cido folnico (leucovorina), y gemcita
bina si existe contraindicacin para el uso de 5 FU.

Cncer de pncreas

TlsNO MO: Tumores resecables Tl-3 NO MO:
Duodenopancreatectoma ceflica Duodenopancreatectoma ceflica
Considerar quimiorradioterapia adyuvante: 5 FU
y cido folnico (leucovorina), y gemcitabina si
contraindicacin para 5 FU
Tumores irresecables T4 N+ M+: paliacin
, Ictericia: prtesis biliar, radiolgica
o derivacin biliar
Tratamiento del dolor: ablacin tronco celaco
o radiacin
Quimioterapia paliativa: en pacientes
con buen estado general: gemcitabina,
eriotinlb, 5 FU, oxiplatino

Figura 86. Esquema teraputico en el cncer de pncreas

 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

2. Tumores irresecables. El tratamiento es paliativo (generalmente con La ecografa muestra la naturaleza qustica de la masa en estudio, pero el
confirmacin histolgica de la afectacin metastsica). Las opciones de mejor mtodo diagnstico es la TC y la ecoendoscopia (Figura 87). En ge
tratamiento estndar son: neral, todas las neoplasias qusticas pancreticas, salvo el microqustico, de
Quimioterapia con gemcitabina o gemcitabina asociada a erloti ben tratarse de forma agresiva, por su potencial maligno, mediante resec
nib (inhibidor la actividad de la tirosina-cinasa de los HER1). cin completa, pues sta se acompaa de buenos resultados.
Procedimientos que alivian el dolor (p. ej., bloqueo celaco o in
trapleural), quimiorradiacin, y apoyo teraputico. Las ms relevantes son:
Tratamiento de la obstruccin biliar y digestiva: Benignas.
Son de eleccin como tratamiento paliativo de la ictericia la Neoplasia intraductal mucinosa papilar.
colocacin percutnea radiolgica o endoscpica de prtesis Cistoadenoma seroso.
biliares (MIR 1 0-1 1 , 37). Cistoadenoma mucinoso.
Ciruga paliativa: se emplear cuando no se pueda paliar de
forma conservadora y se espere una supervivencia aceptable. Malignas.
Cistoadenocarcinoma.
A modo de resumen, la Figura 86 muestra el esquema del tratamiento del
cncer de pncreas.

Pronstico

La mayora de los pacientes fallecen antes del ao, y slo un 1 0-20% de los
resecados (con intencin curativa) sobreviven a los 5 aos. De forma global,
sobreviven el 0,5% de los pacientes al cabo de 1 O aos.

RECUERDA
Las derivaciones biliar y digestiva estn indicadas como tratamien
to paliativo en tumores irresecables que no se pueden tratar con
prtesis, o con esperanza de vida superior a 6 meses.

1 6.2. Neoplasias qusticas Figura 87. Tumor q ustico en cabeza del pncreas

Suelen presentarse como dolor abdominal (lo ms frecuente), masa, icteri PREGUNTAS ../ MIR 1 3-14, 1 , 2, SS
cia, prdida de peso, dispepsia o hemorragia, dependiendo de la localiza
cin y el tamao. Debe hacerse el diagnstico diferencial con el pseudo
MIR ../ MIR l0-1 1 , 37
../ MIR 08-09, 5, 1 42
quiste pancretico, que es difcil si no existe el antecedente de pancreatitis. ../ MIR 0 6 -07, 257

pulares. En caso de irresecabilidad, el tratamiento ser paliativo y

I d e a s c l a v e ; descompresivo de la va biliar.

" El adenocarcinoma ductal de pncreas constituye un tumor de ele " Aunque los pseudoquistes son la lesin qustica ms frecuente del
vada mortalidad. La clnica es tarda, siendo ms frecuente el sn pncreas, las neoplasias qusticas han de tenerse en cuenta en el
drome constitucional y el dolor epigstrico. La ictericia slo aparece diagnstico diferencial, sobre todo en pacientes sin antecedentes
en los de cabeza pancretica. de pancreatitis ni traumatismos abdominales.

" El tratamiento es quirrgico en los casos resecables con duodeno " Las neoplasias mucinosas pueden tener degeneracin maligna por
pancreatectoma ceflica en los de cabeza, ampulares o periam- lo que han de ser extirpadas.

1) Drenaje externo, nutricin parenteral y continuar el estudio.

C a s o s c l nicos . 2)
3)
Instalacin de prtesis expansora transtumoral.
Duodenopancreatectoma total.
Un enfermo con ictericia progresiva, indolora (bilirrubina total 8 mg/dl) 4) Duodenopancreatectoma ceflica.
es diagnosticado de masa periampular con PAAF positiva para clulas 5) Derivacin biliodigestiva.
malignas. El estudio de extensin es negativo. Cul debe ser la opcin
teraputica ms aconsejable, de las siguientes? RC: 4

1 6 Tu mores d e l p n c r e a s e x o c r i n o -11--

I CTERICIA O BSTRU CTIVA N EO P LSICA
Tema que presenta preguntas aisladas
en el MIR, limitadas al tumor de Klastkin.
Su lectura comprensiva puede ayudar
a la resolucin de preguntas tipo caso
clnico.
1 7 . 1 . I ntrod uccin
L a ictericia es el cambio de coloracin de piel y mucosas por la elevacin de
la bilirrubina en sangre.
La correcta exploracin y anamnesis y la analtica donde destaca una eleva
cin de la fosfatasa alcalina y la GGT permiten diferenciar las ictericias obs
tructivas de las enfermedades hepticas colestsicas.
En este punto, la ecografa permite diferenciar tres escenarios clnicos:
Pacientes con ictericia, dolor abdominal agudo y litiasis vesicu
lar. Probablemente presenten una obstruccin biliar por coledocoli
tiasis.
La ecografa demuestra dilatacin de la va biliar intraheptica y ex
traheptica con colelitiasis. En ocasiones puede identificar la coledo
colitiasis, si no es as, la colangio-RM ser la prueba diagnstica de
confirmacin. El tratamiento definitivo es la CPRE con colecistectoma
programada.
Pacientes con ictericia indolora y dilatacin de la va biliar intra
heptica y extraheptica. Probablemente se trate de un adenocarci
noma de pncreas o un tumor periampular. La prueba de imagen que
debe continuar el estudio es la TC helicoidal con contraste. Si detecta
una masa en la cabeza del pncreas, es diagnstica de neoplasia pan
cretica, permitiendo a la vez el estudio de extensin; si no se ve imagen
de masa, probablemente se trata de un ampuloma (tumores pequeos
que no suelen apreciarse en la TC), debiendo realizar una ecoendosco
pia o CPRE para su diagnstico.
Pacientes con ictericia indolora y dilatacin de la va biliar intra
heptica con la va extraheptica normal. Diagnstico ms probable
de colangiocarcinoma hiliar o tumor de vescula. La TC helicoidal suele
identificar una masa en el hgado (colangiocarcinoma hiliar) o en la ve
scula (tumor de vescula).
11
Ciruga general
El manejo de la coledocolitiasis y los tumores de pncreas se ha desarrollado
en los temas previos, por lo que es ste se van a especificar algunas caracte
rsticas del manejo del resto de tumores.
1 7 .2. Tumores periampulares
Se incluyen, por orden de frecuencia, tumor de cabeza de pncreas (comen
tado previamente), ampuloma, tumor del coldoco distal y tumor del duo
deno periampular. Son ms frecuentes en la sptima dcada de la vida. En
pacientes ms jvenes ocurren especialmente en asociacin con poliposis
colnica familiar.
Caractersticamente se manifiestan por ictericia obstructiva progresiva ini
cialmente indolora. En el carcinoma duodenal, lo ms frecuente es la pr
dida de peso y hemorragia digestiva alta, aunque tambin puede provocar
un cuadro de obstruccin duodenal similar a la estenosis pilrica. En estos
tumores es ms rara la ictericia.
En el ampuloma suele existir sangre oculta en heces positiva y la ictericia
predomina sobre la prdida ponderal.
La duodenopancreatectoma ceflica u operacin de Whipple (MIR 04-05, 20)
es el tratamiento curativo de estos tumores, pero pocos son candidatos a ella,
por lo avanzado de la enfermedad. El pronstico es mejor cuando el origen
no es pancretico.
RECUERDA
La operacin de Whipple es el tratamiento de eleccin de los tumores
de cabeza de pncreas y ampulomas resecables.
1 7 .3. Cola ngiocarcinoma
El colangiocarcinoma se origina a partir de las clulas epiteliales de los con
ductos biliares intrahepticos (colangiocarcinoma intraheptico) o extra-
 M a n ua l CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin
hepticos (colangiocarcinoma extraheptico). Son tumores esclerosantes
(patrn infiltrativo) bien diferenciados, siendo la mayora adenocarcinomas.
Presentan mal pronstico, siendo la ciruga o el trasplante heptico la nica
opcin teraputica con intencin curativa.
RECUERDA
La mayora de los colangiocarcinomas son adenocarcinomas.
Su clasificacin es la siguiente (Figura 88):
1 . lntrahepticos. Son semejantes a tumores hepticos pero sin eleva
cin de alfafetoprotena.
2. Hiliares o de Klastkin. Aparecen en el heptico comn, cerca de la
bifurcacin, por lo que clnicamente suelen ser ms precoces.
3. Extrahepticos. Son los ms frecuentes (80-90%) y se subdivide en:
Distal (ampuloma).
Difuso a lo largo de toda la va biliar.
lntraheptico
Hiliar
Extraheptico
Figura 88. Clasificacin de los colangiocarcinomas por su localizacin
Factores de riesgo
Eliminar la obesidad podra modificar el factor de riesgo de la propia historia
natural de la enfermedad. El riesgo de padecer un colangiocarcinoma se in
crementa con el sexo masculino y con la edad (pico mximo a los 70 aos).
Otros factores de riesgo se resumen en la Tabla 38.
Factores de riesgo
Cirrosis
Colangitis esclerosante primaria (CEP) asociada o no a colitis ulcerosa
Hepatolitiasis, exposicin a radionclidos y nitrosaminas (thorotrast)
Coledocolitiasis crnica
Adenoma del conducto biliar
Quistes del coldoco y enfermedad de Caroli (dilatacin qustica
del conducto biliar)
Papilomatosis biliar
Infeccin parasitaria (Clonorchis sinensis y Opisthorchis viverrini)
y tifoidea
Tabaquismo (sobre todo si se asocia a CEP)
Otros: colelitiasis, diabetes, tirotoxicosis, pancreatitis crnica,
infeccin VHB
Tabla 38. Factores de riesgo para desarrollar colangiocarcinoma
1 7 Ictericia obstructiva neoplsica
RECUERDA
La CEP, coledocolitiasis crnica, quistes en el coldoco y la enfer
medad inflamatoria intestinal son los principales factores de riesgo
para desarrollar un co/angiocarcinoma
Clnica
Los colangiocarcinomas perihiliares y extrahepticos se manifiestan con
ictericia, prurito, coluria y acolia.
En fa ses precoces suelen ser asintomticos. El sndrome constitucional con fa
tiga, astenia y prdida de peso, aparece en fases avanzadas de la enfermedad.
Diagnstico
Ante la sospecha de un cncer de vas biliares se debe solicitar las siguientes
pruebas:
Ecografa de hgado y vas biliares.
Pruebas de funcin heptica. Suelen mostrar un patrn de coles
tasis con elevacin de la bilirrubina total (generalmente > 1 O mg/dl),
GGT y fosfatasa alcalina.
Marcadores tumorales. No existe ningn marcador especfico pero
la elevacin del CA 1 9-9, CEA y CA- 1 25 pueden ser de utilidad en el
contexto de un diagnstico de sospecha aumentando la sensibilidad
y especificidad de otras pruebas diagnsticas.
Estudio de extensin (Figura 89)
Tras el diagnstico de un cncer de vas biliares se deben solicitar, para valo
rar la existencia de metstasis, las siguientes pruebas:
Ecoendoscopia.
TC abdominal.
RM con gadolinio y colangio-RM. Constituyen el mtodo ptimo
ante la sospecha de colangiocarcinoma.
Prdida de peso, ictericia y prurito
+/- factores de riesgo para colangiocarcinoma
Perfil heptico, CA 19-9, CEA, US (ecoendoscopia) y TC
RM y CPRE para definir anatmicamente y estadificar
Ecoendoscopia con toma de biopsia con aguja fina
y/o cepillado y/o biopsia directa y/o realizacin de FISH
Figura 89. Algoritmo diagnstico en el colangiocarcinoma
RECUERDA
La colangio-RM y la RM con gadolinio son de eleccin para el diagns
tico de co/angiocarcinoma.
PET.
CA 1 9-9.
CPRE.
....
-
Ciruga general 1 17
Cepillado de estenosis de la va biliar aislado. No es rentable. Au
menta la sensibilidad de la prueba si se aplican dos tcnicas:
DIA: anlisis por imagen digital.
FISH: hibridacin luorescente in situ.

La colangiografa y la TC son las tcnicas diagnsticas ms apropiadas. La

estadificacin de los colangiocarcinomas se realiza con la clasificacin TNM
(AJCC/UICC) (Tabla 39) (MIR 05-06, 1 35).

Estadios TNM (AJCC)

o Tis NO MO
Tl NO MO
11 T2 NO MO
111 Tl-2 N l -2 MO
IVA T3 Cualquier N MO
IVB CualquierT cualquier N Ml
Tabla 39. Clasificacin de los tumores de la va biliar en estadios TNM (AJCC)

Tratamiento (Figura 90)

Ciruga

La ciruga es el nico tratamiento curativo en el colangiocarcinoma rese

cable (sin afectacin metastsica y con buena funcin heptica). Segn la
localizacin del tumor se realizar:
Colangiocarcinoma intraheptico. Reseccin heptica, aunque rara
mente es posible. Figura 9 1 . Colangiocarcinoma en tercio medio de coldoco (CPRE)
Tumores de tercio proximal (Klastkin). Reseccin hiliar + linfadenec
toma + reseccin heptica en bloque. Trasplante heptico

Es una opcin no recomendable en el colangiocarcinoma intraheptico por

REC U ER D A el alto ndice de recidivas y a descartar en el extraheptico.

La asociacin de hepatectoma en el colangiocarcinoma de Klastkin

disminuye la recurrencia. Tratamientos paliativos

Los tratamientos paliativos deben orientarse al control de los sntomas y a

aquellas terapias que permitan aumentar la supervivencia en tumores irre
secables. Para el tratamiento de la ictericia por obstruccin biliar son reco
Colangiocarcinoma Colangiocarcinoma mendables las prtesis biliares. La quimioterapia (gemcitabina, 5 FU) y la
resecable irresecable
radioterapia mejoran el control local y pueden ofrecerse como terapia en
pacientes irresecables.
Ciruga Paliacin
,
El manejo de los sntomas en pacientes irresecables debe realizarse en uni
RO: vigilancia Buen estado general: dades de cuidados paliativos.
No RO: quimiorradioterapia
Quimioterapia (gemcitabina, 5 FU) MEG: control sintomtico
Radioterapia
Manejo de los sntomas REC U ER D A
Obstruccin biliar: prtesis vs
derivacin bilioentrica (2. eleccin) Los colangiocarcinomas irresecables, tanto intrahepticos
como extrahepticos, se pueden tratar mediante endoprtesis
paliativas.
Figura 90. Algoritmo teraputico en el colangiocarcinoma

Tumores del tercio medio (Figura 91 ). Reseccin amplia del dueto bi

liar mayor con reconstruccin bilioentrica (hepaticoyeyunostoma en REC U ER D A
El pronstico de los co/angiocarcinomas es peor cuanto ms proxima
"Y"de Roux) + linfadenectoma.
Tercio distal (ampulomas). Duodenopancreatectoma asociada a lin les son en la va biliar.
fadenectoma.

---------------- --- -- -
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

1 7.4. Carcinoma vesicular Plipos inflamatorios: tejido d e granulacin y fibroso; secundarios a

la inflamacin crnica, tpicamente menores de 1 O mm.

Es el tumor maligno ms frecuente dentro de los tumores del sistema bi
liar. Es ms comn en mujeres mayores de 65 aos. El 80% son adenocar
cinomas. Presenta diseminacin linftica hacia el hgado y ganglios, y por
contigidad. La relacin con colelitiasis y la vescula de porcelana est en
entredicho, si bien clsicamente se ha afirmado su existencia.
Clnica. Es muy similar a la colelitiasis y colecistitis, con dolor continuo
en hipocondrio derecho, nuseas y vmitos. Es frecuente la prdida de
peso, ictericia y masa palpable.
Diagnstico. Suele ser casual en la mayora de los casos tras una cole
cistectoma. El mtodo diagnstico ms estandarizado es la ecografa
abdominal. El estudio de extensin suele realizarse mediante TC.
Tratamiento. Es colecistectoma radical (colecistectoma asociada a lin
fadenectoma portal y hepatectoma del lecho vesicular) cuando est
localizado. Sin embargo, la supervivencia es muy baja, ya que el 90% se
diagnostican en estadios avanzados, salvo en el 1 0%, que se encuentran
como hallazgo casual tras la colecistectoma y son tratados temprana
mente.
Factores de riesgo. Destacan los sndromes de poliposis congnitas,
como Peutz-Jeghers y Gardner que pueden desarrollar plipos benig
nos, as como la hepatitis B crnica.
Los factores de riesgo propuestos para plipos malignos de vescula
biliar incluyen: edad superior a 60 aos, presencia de clculos biliares,
colangitis esclerosante primaria y tamao del plipo superior a 6 mm,
solitario, y ssil.
En los plipos nicos, ssiles, de tamao superior a 1 cm y en pacien
tes mayores de 50 aos debe considerarse la colecistectoma, especial
mente si el paciente adems es portador de colangitis esclerosante pri
maria (CEP).
Diagnstico. La mayora de los plipos vesiculares se diagnostican du
rante una ecografa abdominal. La ecoendoscopia puede ser ms preci
sa que la ecografa transabdominal para determinar si los plipos vesi
culares son neoplasias, aunque no hay suficiente evidencia para sugerir
que la primera es una modalidad de diagnstico definitivo.
Tratamiento. Vase Figura 92.

1 7 .5. Plipos vesiculares Plipos vesiculares

por ecografa

Aunque la mayora de los plipos vesiculares (PV) son benignos, un pequeo

porcentaje presenta potencial de malignizacin. Sintomtico Asintomtico

Los plipos vesiculares se pueden dividir en:

t
Ciruga:
t
colecistectomia > 6 mm < 6 mm
1 . Neoplsicos: laparoscpica
Adenomas: 4% de los PVy se consideran neoplsicos.Tienen tamao
Sin factores de riesgo: Seguimiento
variable desde 5-20 mm, generalmente solitarios, y a menudo aso ecoendoscopia con ecografas
ciados a clculos. Con factores de riesgo: peridicas
Plipos neoplsicos miscelneos raros: leiomiomas, lipomas, neu (> 60 aos, CEP y > 1 cm)
ciruga: colecistectoma
rofibromas y carcinoides. Son el 1 % de los PV. laparoscpica

2. No neoplsicos (95% de las lesiones): Figura 92. Algoritmo teraputico en los plipos vesiculares
El ms comn de los plipos no neoplsicos es el de colesterol.
Suelen ser menores de 1 O mm y mltiples.
Adenomiomatosis de la vescula biliar: hiperplasia causada por la P R E G U N TA S ../ MIR 05-06, 1 35
proliferacin excesiva de epitelio superficial. Se localiza en fundus,
como plipo solitario de unos 20 mm.
MIR ../ MIR 04-05, 20

Klastkin, generalmente con imagen de tumor heptico, o carcino

I deas cl ave ma de vescula.

" La ecografa es la prueba inicial ante un paciente que presenta icte " La ciruga es el nico tratamiento curativo en el colangiocarcinoma
ricia obstructiva. y carcinoma de vescula resecables.

" Un paciente con ictericia obstructiva que muestra en la ecogra " El tratamiento del carcinoma de vescula es la colecistectoma radi
fa dilatacin de la va biliar intraheptica (con va extraheptica cal (colecistectoma asociada a linfadenectoma portal y hepatecto
normal) debe plantear como diagnstico diferencial un tumor de ma del lecho vesicular) cuando est localizado.

1 7 Ictericia obstructiva neoplsica


TRATAMIENTO QUIR RGICO
EN LA PAN C REATITIS AGU DA
Es un tema muy preguntado. Es preciso
conocer el manejo de la pancreatitis
aguda grave y de sus complicaciones.
Igualmente es necesario conocer
las indicaciones de ciruga.
1 8.1 . Diagnstico
La etiopatogenia debe revisarse en el Captulo 29 de la Seccin de Diges
tivo.
La pancreatitis aguda (PA) es el proceso inflamatorio agudo del pncreas,
pudiendo involucrar a los tejidos peri pancreticos y a rganos y sistemas
a distancia.
Pruebas de imagen
La TC abdominal con contraste intravenoso (i.v.) no est indicada e n
todos los pacientes con PA, solo en l a s PA clnicamente graves o en las
inicialmente leves con mala evolucin clnica. Se realizar en las prime
ras 24 h en los casos de duda diagnstica.
Para la correcta valoracin de la necrosis pancretica, lo ideal es realizar
la TC a partir de las 48-72 h del inicio del brote. La resonancia magntica
(RM) es una buena alternativa a la TC en pacientes con alergia al con
traste yodado o insuficiencia renal.
Diagnstico de la necrosis infectada.
Puncin-aspiracin con aguja fina
Cuando existe sospecha de infeccin de la necrosis pancretica y/o de las
colecciones peripancreticas (fiebre elevada y leucocitosis y presencia de
fallo orgnico) se debe realizar puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF)
con fines diagnsticos, dirigida por ecografa o TC y solicitar un examen de
Gram y cultivo. Hay que considerar que existe un 1 0% de falsos negativos
de la PAAF, por lo que si la sospecha clnica de infeccin persiste, debe repe
tirse la PAAF (MIR 12-13, 44; MIR 07-08, 16).
Ciruga general
1 8.2. Tratam iento
Vase el Captulo 29 de la Seccin de Digestivo.
En las pancreatitis leves el tratamiento es meramente de soporte y com
prende la dieta absoluta sin necesidad de sonda nasogstrica, salvo pre
sencia de vmitos con leo. aporte de lquidos intravenosos y analgesia. El
dolor desaparece en 2-4 das, y entonces se reinicia la alimentacin. No est
justificada la utilizacin de antibiticos si no hay evidencia de infeccin. La
colecistectoma es el tratamiento definitivo de las pancreatitis litisicas agu
das. En las pancreatitis leves se recomienda practicar la colecistectoma tan
pronto como el paciente se haya recuperado de la inflamacin, preferente
durante el ingreso hospitalario.
Las pancreatitis graves, o potencialmente graves (moderadas), el paciente
debe ser ingresado en unidades de cuidados intensivos. El tratamiento de la
pancreatitis aguda grave durante las primeras fases de la enfermedad es ni
camente mdico. con el objeto de mantener la estabilidad hemodinmica
y cardiovascular. El desarrollo de la infeccin en la necrosis pancretica es el
principal determinante de la morbilidad y mortalidad en las fases tardas de
la enfermedad. Los pilares del tratamiento son:
Tratamiento del dolor.
Nutricin.
Antibioterapia en casos seleccionados.
CPRE en la pancreatitis aguda grave, si asocia colangitis o celedocolitiasis.
Control de la presin intraabdominal. Sndrome compartimenta!
abdominal. El tratamiento busca el descenso de la PIA mediante tcni
cas no quirrgicas y/o tcnicas quirrgicas.
Terapias no quirrgicas: se considerar la aspiracin del conteni
do intestinal por sondaje gstrico y/o rectal; administracin de pro
cinticos (metoclopramida, eritromicina. neostigmina); sedacin y
relajacin y disminucin del tercer espacio con diurticos y/o tc
nicas de reemplazo renal.
Terapias quirrgicas: drenaje percutneo y/o la laparostoma des
compresiva (bolsa de Bogot). nicamente se actuar tambin so
bre la regin pancretica si se confirma la existencia de infeccin.
Tratamiento quirrgico. En las pancreatitis graves, el tratamiento qui
rrgico se realiza en funcin de la presencia de infeccin.
Pancreatitis necrtica infectada confirmada tras puncin y cultivo:
necrosectoma y drenaje muchas veces asociado a cierre temporal
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

(MIR 07-08, 19) que debe realizarse lo ms tarde posible (no antes
Tratamiento pancreatitls aguda grave en UCI
de la tercera semana), asociada a tratamiento antibitico (Figura 93).

Buena respuesta en UCI

t
Mala respuesta en UCI
con tratamiento mdico y desarrollo de SRIS
Estmago

Seguir igual TC a las 72 horas

t +
Sin necrosis Con necrosis
Celda
pancretica + +
Tratamiento de SRIS Si > 50%
Si PIA elevada PRC t
Vasos Mantiene SRIS
mesentricos
+
mayor Laparostomfa Puncin necrosis

t t
Estril Infectada

Lavado
peritoneal
+
Necrosectemfa
continuo
y antibiticos

Figura 94. Esquema diagnstico y teraputico de la pancreatitis aguda

- ----- -----
--
Figura 93. Necrosectoma y lavado continuo de la cavidad abdominal 1 8.3. Compl icaciones
de la pancreatitis aguda
REC U ER D A
Ante un paciente con necrosis infectada y fracaso orgnico, la in- Vase el captulo 29 de la Seccin de Digestivo.

dicacin actual es la necrosectoma quirrgica. Ante un paciente
con necrosis infectada y sin fracaso orgnico, se pueden emplear Tratamiento quirrgico del pseudoquiste
tcnicas radiolgicas o endoscpicas. Si el curso no es favorable, se
recurrir a necrosectomfa quirrgica. El pseudoquiste es la complicacin ms habitual de la pancreatitis aguda,
si bien su causa ms frecuente es la pancreatitis crnica.
Las indicaciones de tratamiento quirrgico se resumen en la Tabla 40, y en
la Figura 94 se puede observar el algoritmo diagnstico y teraputico de la La mayora de los pseudoquistes se deben a una disrupcin del dueto
pancreatitis aguda grave. pancretico bien sea por el proceso inflamatorio de la pancreatitis, tanto
aguda como crnica, como por un traumatismo. Es por eso que el sim
ple drenaje por puncin no suele resolver estos cuadros ya que suele
Tratamiento quirrgico existir una comunicacin entre el dueto y el pseudoquiste que perpeta
Necrosis pancretica infectada: Necrosectoma limitada + lavados el proceso.
(confirmada mediante TC-PAAF* abundantes por drenajes
que demuestre la presencia y laparotoma cerrada)
de microorganismo o presencia
de gas/pneumoperitoneo en la TC) RECUER D A
Necrosis pancretica no infectada Sndrome compartimenta!: A diferencia de las colecciones pancreticas, los pseudoquistes
descompresin abdominal dejando suelen presentar comunicacin con el dueto pancretico, por
el abdomen abierto o cubierto lo que persisten 6 semanas despus del episodio agudo de pan
con una bolsa de Bogot creatitis.
Mala evolucin clnica
Isquemia intestinal o perforacin
de vscera hueca: oclusin intestinal Localizacin
o estenosis
La necrosis pancretica se pinchar para comprobar si est infectada en los El 85% se localizan en el cuerpo y cola del pncreas y 1 5% en la cabeza.
siguientes casos:
Ms de 3-5 das de SRIS sin respuesta a tratamiento mdico intensivo Tratamiento
(MIR 07-08, 16)
Mayor de 50% de necrosis Los pseudoquistes asintomticos pueden tratarse de forma conservado-
Elevacin persistente de la PCR ra mediante vigilancia, por tener un riesgo muy bajo de complicaciones
Tabla 40. Tratamiento quirrgico de la pancreatitis aguda grave (MIR 08-09, 20-DG; MIR 06-07, 1 3).

1 8 Tra t a m i e n t o q u i r r g i c o en l a p a n c r e a t i t i s a g u d a
- --
 Ciruga general 1 18
RECUERDA Si hay hemorragia, se intentar la embolizacin y si fracasa, la ciruga.
Si existe rotura, se har laparotoma urgente.
El tratamiento de un pseudoquiste est indicado cuando presenta
sfntomas tras haber transcurrido 6 semanas desde el episodio agu
do de pancreatitis.
RECUER D A
Cuando los pseudoquistes precisan ciruga, se realiza drenaje interno,
reservando la reseccin para los localizados en la cola del pncreas.
Si se decide una actuacin teraputica, generalmente por la presencia de
sntomas, se recomienda que sea tras 6 semanas del episodio agudo. Se
debe optar por una tcnica derivativa o de drenaje hacia el tubo digestivo,
bien por va endoscpica o quirrgica.
P R E G U NTAS ./ MIR 1 2-1 3, 44
En caso de complicaciones, se actuar de forma urgente, segn las caracte
rsticas de las mismas:
MIR ./ MIR 08-09, 20-DG
./ MIR 07-08, 1 6, 1 9
Se realizar drenaje percutneo guiado por radiologa en caso de so ./ MIR 06-07, 1 3
breinfeccin y absceso, y posteriormente, tratamiento definitivo.

" L a ciruga en l a pancreatitis aguda grave se reserva fundamen

Ideas clave
" Es preciso la identificacin precoz de los pacientes graves o poten
cialmente graves para instaurar un tratamiento intensivo y reducir
la morbimortalidad.
talmente a los casos donde se demuestra infeccin de la necro
sis o existe un sndrome compartimenta! abdominal.
" Tras la resolucin de la inflamacin, est indicada la colecistectoma
en las pancreatitis agudas de origen litisico.

-11--


Ciruga general

,
TRATAMIENTO QUIRU RGICO
,
EN LA PAN C REATITIS CRONICA

O R I E N TA C I N Tema poco relevante para el MIR,

Imposibilidad para descartar un cncer subyacente.
MIR no obstante, conviene leerlo. Complicaciones.

Los objetivos primordiales de la ciruga de la pancreatitis crnica son aliviar

el dolor y preservar la funcin endocrina y exocrina. Previamente a la ciru
ga, debe realizarse una TC y CPRE. La eleccin de la tcnica depende de la
1 9. 1 . Etiologa, clnica y diagnstico localizacin del foco de pancreatitis y del tamao del conducto pancretico
y biliar (MIR 03-04, 190).

-
La pancreatitis crnica es un proceso inflamatorio crnico del pncreas que Las distintas tcnicas quirrgicas se resumen en la Tabla 41 y la Figura 95.
conduce al desarrollo de lesiones fibrticas permanentes y a la prdida pro
gresiva del parnquima exocrino y endocrino. Puede aparecer tras brotes
repetidos de pancreatitis aguda o como consecuencia de dao crnico. No Tcnicas Indicaciones
se conoce con certeza la fisiopatologa del trastorno. Se piensa que se debe Derivativas Pancreaticoyeyunostoma En desuso, no trata la cabeza
a la precipitacin de protenas en los duetos o bien a dao directo del alco de Partington-Rochelle
hol sobre el pncreas.
Resectivas Cuerpo-cola: En pancreatitis localizadas
pancreatectoma izquierda en cuerpo y cola
La causa ms frecuente es el alcoholismo crnico; menos habituales son las o corporocaudal Afectacin de la cabeza
hereditarias, autoinmunitarias, tropicales, obstructivas o el hiperparatiroidis Cabeza: DPC clsica sin dilatacin del Wirsung
mo. Un 25% son idiopticas. (Whipple) o con
preservacin pilrica
Para la ampliacin y desarrollo de estos apartados se remite al lector al cap (Traverso) o reseccin
tulo correspondiente de la Seccin de Digestivo. cabeza con preservacin
duodenal (Beger o Berna)
Mixtas Reseccin limitada cabeza Afectacin de la cabeza con
1 9.2. Tratamiento y derivacin pancretica: dilatacin del Wirsung de
Puestow o Frey forma difusa (si la estenosis
es corta y proximal,
se prefiere colocar stent
Etiolgico por (PRE) (MIR 03-04, 190)

Se remite al lector al tema correspondiente de la Seccin de Digestivo. Otras Pancreatectoma total Fracaso de todo lo anterior
o del 90% con preservacin o en pancreatitis extensas
duodenal y esplnica sin dilatacin del conducto
Quirrgico y autotrasplante de islotes pancretico

El tratamiento de la pancreatitis crnica es bsicamente mdico. Las princi
pales indicaciones de tratamiento quirrgico son las siguientes:
Dolor persistente e incontrolable con mrficos, frecuentemente rela
cionado con mal drenaje del conducto de Wirsung (por obstruccin
o estenosis). Es la indicacin ms comn.
Ictericia obstructiva.
Tabla 41. Tcnicas quirrgicas en la pancreatitis crnica
Ablacin de la transmisin neuronal. En general, los resultados son sa
tisfactorios en los primeros 6 meses, pero su efectividad disminuye con el
tiempo. Hay dos modalidades: bloqueo o neurlisis del plexo celaco por
ecoendoscopia y esplenectoma toracoscpica.
 Ciruga general 1 19
P R E G U N T AS ./ MIR 03-04, 1 90
MIR

I d e a s c l a v e Y::
" La causa ms frecuente de pancreatitis crnica es el alcoholismo,
aunque un 25% son idiopticas.

" El tratamiento es sintomtico: del dolor con analgesia y de la

mala digestin con suplementos pancreticos.

" El tratamiento quirrgico se reserva para casos intratables o bien

para cuando no puede descartarse malignidad.
Figura 95. Pancreaticoyeyunostoma de Partington-Rochelle

-11
 Ciruga general

CICATRIZACI N

lentas. Se aade al tratamiento quirrgico, antibiticos y profilaxis

Este no es un tema importante, pero es
conveniente conocer algunos aspectos
antitetnica.
sobre las nuevas terapias para favorecer
la cicatrizacin y sobre los injertos, pues
han sido objeto de pregunta MIR.

20.1. Fisiologa y tipos de cicatrizacin

Fisiologa de la cicatrizacin
La reparacin de las heridas presenta una serie de cambios qumicos, mor
folgicos y fsicos que dan como resultado la formacin del tejido cicatricial.
Fase inflamatoria.
Epitelizacin.
Fase celular o de neoformacin vascular.
Fase proliferativa y de sntesis de colgeno.
Fase de remodelado.

Ante una lesin, las plaquetas activan la coagulacin y liberan protenas que
estimulan procesos cruciales en la reparacin y regeneracin tisular. Estas pro
tenas contenidas en los grnulos a de las plaquetas reciben el nombre de fac
tores de crecimiento (FC). Todos estos procesos estn influidos en duracin y
secuencia por la salud del paciente, estado nutricional e intervencin mdica.

Tratamiento de las heridas

Cierre primario o por primera intencin. Sutura inmediata de la heri
da. En heridas con mnima contaminacin bacteriana, hemorragia con
trolable y sin tejido necrtico ni cuerpos extraos.
Cierre por segunda intencin. No se sutura la herida y se deja que
cicatrice espontneamente. Est indicado en:
Heridas muy contaminadas. Figura 96. Cierre por tercera intencin. Se suele usar material protsico,
Cuando el tratamiento se ha demorado ms de 6-8 horas. mallas, en las heridas de la pared abdominal
Cuando hay trayectos muy irregulares.
Mordeduras humanas y de animales con tratamiento antibitico
(amoxicilina- cido clavulnico). RECUERDA
El cierre por segunda intencin de las heridas est indicado en heri
En estos casos se debe realizar desbridamiento, eliminando esface das sucias y mordeduras.
los y cuerpos extraos y, si procede, drenaje de colecciones puru-

Cierre por tercera intencin o sutura primaria diferida (vase la
Figura 96). En heridas que no se suturan inmediatamente por el ries
go de infeccin, dejando que cicatricen por segunda intencin durante
4-5 das. Si, tras este tiempo, se considera que el riesgo de infeccin ha
disminuido, se procede a una escisin o Friedrich (extirpacin de 2 mm
o ms de borde cutneo) y sutura.
El tratamiento de las heridas complejas supone en la mayora de casos
una evolucin trpida y prolongada. Por ello, en la actualidad se ensayan
diversos mtodos de tratamiento para poder acelerar el proceso natural
de cicatrizacin.
La aplicacin de presin negativa (sistema VAC) (Figura 97) sobre el le
cho de una herida ha demostrado, tanto experimental como clnicamen
te, que ayuda a eliminar el lquido extravascular, mejorando la perfusin
capilar, la oxigenacin, el aporte de nutrientes y factores de crecimien
to tisular, con la consiguiente aceleracin del crecimiento del tejido de
granulacin. Disminuye, asimismo, la carga bacteriana y su efecto nocivo
sobre la granulacin.
Figura 97. Sistema VAC sobre herida de evolucin trpida en el trax
Modulacin de la reparacin de las heridas
con factores de crecimiento
Consiste en un preparado de plaquetas concentradas en un volumen limi
tado de plasma que se utiliza en diversos procedimientos quirrgicos para
mejorar la cicatrizacin y la regeneracin.
El EGF (factor de crecimiento epidrmico), conocido tambin con el
nombre de urogastrona, actualmente est disponible como EGF recom
binante. En los ltimos aos se han venido acumulando muchas eviden
cias experimentales acerca de que el EGF puede estimular el proceso de
reparacin de heridas, fundamentalmente las traumticas y posquirr
gicas, erosiones corneales, lceras por presin, queratitis y aumento de
la resistencia de tensin de la cicatriz. Este efecto cicatrizante se debe
a su accin mitognica sobre clulas epiteliales y fibroblastos. Las c
lulas diana del EGF las constituyen aqullas derivadas del ectodermo,
tales como crnea, epidermis, hgado, pncreas, etc. Su efecto biolgi
co consiste en la modulacin de la proliferacin celular por medio de
la activacin del receptor tirosina-cinasa del EGF y la protena-cinasa C
(MIR 06-07, 1 32).
Ciruga general 1 2O
Injertos y colgajos (MIR os-09, 1 3sJ
Un injerto se define como un segmento de tejido (nico o combinacin
de varios) que ha sido privado totalmente de su aporte sanguneo y del
punto de unin a la zona donante antes de ser transferido a la zona re
ceptora.
Los injertos cutneos se utilizan para cubrir heridas imposibles de cerrar
primariamente. A veces se emplean injertos para cubrir de forma tem
poral un defecto que va a ser reparado posteriormente de forma ms
precisa y estable.
Clasificacin de los injertos:
1 . Segn los agentes dadores y receptores:
Autoinjerto (proviene del mismo individuo).
lsoinjerto (proviene de individuos genticamente idnticos).
Aloinjerto u homoinjerto (ste proviene de individuos de la misma
especie).
Xenoinjerto o heteroinjerto (proviene de individuos de distinta es
pecie).
2. Segn su composicin:
Simples: constituidos por un tejido nico (piel, mucosa, dermis, gra
sa, fascia, nervios, vasos sanguneos, hueso, cartlago, tendn).
Compuestos: constituidos por ms de un tejido.
El concepto de colgajo implica el transporte de tejido desde un rea dado
ra hasta un rea receptora, manteniendo su conexin vascular con el sitio
de origen. La excepcin es el colgajo libre, en el cual el nexo vascular es
interrumpido, pero luego restituido con tcnicas microquirrgicas en el rea
receptora.
20.2. Factores que afectan
a la cicatrizacin
Existen varios factores que inluyen en la cicatrizacin; se pueden dividir en:
Factores locales:
Riego sanguneo.
Infeccin.
Tamao de la herida.
Mala tcnica: suturas a tensin, movilidad excesiva, espacios muer
tos, restos necrticos.
Aplicacin de medicamentos y sustancias qumicas en la herida.
Factores generales:
Edad, estado nutricional, dficit de vitaminas (C. A) y oligoelemen
tos (cobre, hierro, zinc).
Corticoides, citotxicos (quimioterapia), radiaciones ionizantes.
Diabetes (mayor riesgo en pacientes mal controlados), sepsis, ure
mia, shock, neoplasias preexistentes, insuficiencia heptica.
Obesidad.
RECUERDA
Algunos factores generales afectan a la cicatrizacin: edad, sexo,
corticoides, citotxicos, radiaciones ionizantes, diabetes, shock,
neoplasias e insuficiencia heptica.
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

20.3. Cicatrizacin patolgica

Cicatriz hipertrfica. Surge por un desarrollo excesivo de miofibro

blastos, que conlleva una tendencia a la retraccin y tiene importan
tes repercusiones funcionales. Suele diferenciarse del queloide en que
no sobrepasa los lmites de la cicatriz. El tratamiento consiste en una
Z-plastia.
Queloide. Cicatriz exuberante por exceso de colgeno, que rebasa los
lmites de la piel sana. Se considera un tumor benigno. Son ms fre
cuentes en regin preesternal y espalda, as como en sujetos de raza
negra (Figura 98). Dada su gran tendencia a la recidiva tras la ciruga,
se intentan tratamientos conservadores mediante infiltracin intralesio
nal de triamcinolona (asociado o no a anestsicos locales), presoterapia,
lminas de silicona, colchicina oral . . . Si la respuesta no es satisfactoria, Figura 98. Queloide perioral en paciente de raza negra
se puede realizar extirpacin en bloque, aunque el riesgo de recidiva es
alto.
Cicatriz dolorosa. Dolor debido a la formacin de neuromas. Se tratan RECUERDA
El queloide es ms frecuente en zona preesternal y espalda en indi
con infiltracin de anestsicos locales y, si no se resuelve, se puede prac
ticar una simpatectoma. viduos de raza negra. El tratamiento de eleccin es mdico-tpico.
lceras cicatriciales rebeldes. stas se ocasionan cuando la proli
feracin del tejido conjuntivo estrangula la formacin de yemas vas
culares, produciendo isquemia. En situaciones prolongadas puede
llegar a producirse un carcinoma epidermoide cutneo, que en el P RE G U N TA S ./ MIR 08-09, 1 35
caso de las cicatrices posquemadura, recibe el nombre de lcera de
Marjolin.
M I R ./ MIR 06-07, 1 32

ionizantes, diabetes, shock, neoplasias preexistentes e insuficiencia

I
I d e a s cl ave heptica.

" El cierre por segunda intencin de las heridas est indicado en heri " Los factores de crecimiento derivados de plaquetas se utilizan para fa
das sucias y mordeduras. vorecer la cicatrizacin.

" Algunos factores generales afectan a la cicatrizacin: edad y estado " Los injertos son tejidos desprendidos de su lecho para cubrir un defecto
nutricional, tratamiento con corticoides, citotxicos o radiaciones (no vascularizados), mientras que los colgajos implican un aporte vascular.

siguientes es el paso ms apropiado en el tratamiento de este

C asos c l nicos paciente?

U n varn de 76 aos tiene una lcera por presin en zona sacra, 1) Cubrir la herida con gasas con povidona yodada.
estadio III de 5 x 6 cm, que se desarroll en el posoperatorio de 2) Colocar un colchn de aire en la cama.
una fractura de cadera. Actualmente est realizando rehabilita 3) Terapia de estimulacin elctrica.
cin fsica con buena evolucin, siendo capaz de caminar 50 m 4) Desbridamiento enzimtico.
con ayuda de u n andador. El fondo de la lcera est cubierto de 5) Mantener la herida descubierta.
tejido necrtico, seco y oscuro. La piel que rodea la herida es
normal, el exudado es mnimo y no tiene mal olor. Cul de los RC:4
-

Ciruga general

COM PLICACIO N ES
POSO PERATORIAS GEN ERALES

1 Tema importante que acumula bastantes preguntas MIR. En l cabe destacar aspectos de la consulta
ORIENTACIN
MIR
preanestsica y del riesgo quirrgico que se deben conocer, sobre todo en cuanto al riesgo de infeccin
y profilaxis quirrgica. Dentro de las complicaciones postquirrgicas se deben saber identificar en funcin
11 de la cronologa.

21 . 1 . Riesgo quirrgico Urgencia que implica la ausencia de preparacin prequirrgica.

Edad:
Edad avanzada por presentar enfermedades asociadas.
Se entiende por riesgo anestsico-quirrgico la posibilidad de desarrollar com En recin nacidos y lactantes, pues presentan limitada tolerancia
plicaciones graves, o muerte en el periodo perioperatorio. Se determina me cardiopulmonar.
diante una valoracin preoperatoria por parte del anestesista (MIR 05-06, 141 );
adems, esta valoracin es decisiva para descubrir una enfermedad coexisten Hallazgos en la historia clnica y pruebas complementarias.
te que retrase o contraindique la operacin (MIR 0 8 -09, 1 33).
Riesgo de infeccin. Profilaxis quirrgica
Adems de las caractersticas personales de cada paciente que le confieren
un riesgo quirrgico (reflejado en la clasificacin ASA, Tabla 42), las caracte La profilaxis antibitica trata de prevenir la infeccin del sitio quirrgico: he
rsticas de la intervencin tambin suponen un riesgo en s. rida (donde ha demostrado mayor efectividad) (MIR 05-06, 2 1 ) y cavidades.
Se inicia en la induccin anestsica (MIR 08-09, 1 2 1 ; MIR 05-06, 2 1 8) y no
debe prolongarse en ningn caso ms all de 48 horas (lo habitual es que
Clasificacin de la ASA dure menos de 24 horas). Habitualmente se usa la va parenteral, pero en el
Clase I Paciente saludable caso de ciruga digestiva se puede utilizar la va oral, prescribiendo antibiti
Clase II Paciente con enfermedad sistmica leve, controlada cos que no se absorben en el tubo digestivo. El uso de antibiticos profilc
y no incapacitante ticos sistmicos preoperatorios est indicado en ciruga limpia-contaminada
Clase III Paciente con enfermedad sistmica grave, pero no incapacitante y contaminada (Tabla 43). En la ciruga sucia se prescriben antibiticos, pero
Clase IV Paciente con enfermedad sistmica grave e incapacitante, no como profilaxis, sino como tratamiento.
que constituye adems amenaza constante para la vida,
y que no siempre se puede corregir por medio de la ciruga
Clase V Enfermo terminal o moribundo, cuya expectativa de vida no se No contacto con tubo respiratorio, No profilaxis
espera sea mayor de 24 horas, con o sin tratamiento quirrgico digestivo ni genitourinario
No traumtico
Tabla 42. Sistema de clasificacin que utiliza la American Society
ofAnesthesiologists (ASA) para estimar el riesgo que plantea la anestesia Se abre tubo digestivo, respiratorio S profilaxis
en los distintos estados del paciente (MIR 06-07, 1 31 ) o genitourinario de forma
controlada, sin salida de material
El riesgo quirrgico est relacionado con los siguientes factores: Salida de contenido del tubo S profilaxis
Tipo de ciruga. Siendo mayor en las cirugas toracoabdominales, tor digestivo, ciruga biliar con bilis
infectada; ciruga genitourinaria
cicas, abdomen superior y craneales. con orina infectada
Indicacin.
Salida de pus o heces Tratamiento antibitico
Duracin de la ciruga. Cirugas ms largas presentan mayor alteracin
de la homeostasis. Tabla 43. Clasificacin de las cirugas en funcin del grado de contaminacin
 M a n ual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

En la Tabla 44 se especifica el riesgo de infeccin en relacin a las principa Inicio de la fiebre

les tcnicas de ciruga general.
t
lntraoperatoria
t t t
o posoperatorio Primeras 24 h 24-72 h Pasados 3 das
inmediato
Ciruga sucia
Perforacin del tubo digestivo
t t t t
Infeccin Atelectasia, Flebitis sptica Infecciosa:
Perforacin de la vescula biliar preoperatoria infeccin-herida (catteres), herida quirrgica,
Abscesos Reaccin por anaerobios neumona ITU, absceso
Peritonitis aguda transfusional o estreptococos intraabdominal
Manejo grupo A (fstulas, fugas)
Apendicitis perforada de cavidades TVP
Proctologa purulentas
Traumatismos abdominales con lesin de vscera hueca
Isquemia intestinal Figura 99. Diagnstico diferencial de la fiebre posoperatoria (ITU: infeccin
del tracto urinario; TVP: trombosis venosa profunda)
Ciruga contaminada
Gastrectoma por tumor
Colectoma 2 1 .3. Complicaciones de l a herida
Apendicitis gangrenosa
Colecistitis aguda Infeccin de herida
Ictericia obstructiva
Enfermedad inflamatoria intestinal: Crohn o colitis ulcerosa Es la segunda causa de infeccin en los servicios quirrgicos. La simple pre
sin perforacin
Pancreatitis aguda complicada sencia de bacterias dentro de la herida no resulta inevitablemente en in
Esplenectoma traumtica feccin. La probabilidad de infeccin de herida y la causa de la infeccin
depende del tipo de operacin realizada, siendo mayor en ciruga del colon.
Ciruga potencialmente contaminada
Vagotoma y piloroplastia Grmenes ms frecuentemente involucrados
Ciruga del intestino delgado no ocluido
Apendicectoma flemonosa Heridas quirrgicas que no afecten al perin y operaciones en las que
Coledocolitiasis sin ictericia no estn involucrados el tracto biliar o gastrointestinal: Staphylococcus
Apertura y exploracin de la va biliar aureus o estreptococos (MIR 07-08, 1 21 ).
Pancreatitis edematosa Heridas que afecten al perin u operaciones en las que tomen parte el
Colecistectoma laparoscpica con apertura de la vescula tracto gastrointestinal o biliar: gramnegativos y anaerobios.
Ciruga limpia
Generalmente se produce por flora del mismo paciente, introducida duran
Ciruga tiroidea y paratiroidea te la ciruga.
Ciruga de la mama
Laparotoma exploradora
Hernias no complicadas
Esplenectoma no traumtica REC U ER D A
Colelitiasis "simple" La infeccin de herida ms frecuente se produce por estafilococos
Colecistectoma laparoscpica sin apertura de la vescula alrededor del 5.0 da posoperatorio.
Hernia de hiato
Trastornos motores del esfago
Cronologa bacteriana de la infeccin de la herida
Tabla 44. Riesgo de infeccin segn el tipo de ciruga
Precoz (24-48 horas): estreptococo del grupo A (fascitis necrotizante
[Figura 1 00 y Figura 101 ]), Clostridium (gangrena gaseosa).
2 1 .2. Fiebre operatoria A los 4-6 das posoperatorios: los ms frecuentes, estafilococos.
Ms de 7 das posoperatorios: bacilos gramnegativos y otros
anaerobios.
Es una complicacin comn en el periodo posoperatorio.

Sus causas pueden ser infecciosas o no infecciosas.

El momento de aparicin de la fiebre, en relacin con la operacin, ayuda a

enfocar el diagnstico (Figura 99).

Tpicamente, un absceso intraabdominal o la fuga de una anastomosis

gastrointestinal se manifiesta con fiebre recurrente en agujas, a partir
del quinto da posoperatorio, al igual que la infeccin de la herida qui
rrgica. Figura 1 OO. Fascitis necrotizante tras safenectoma

21 C o mp l i c a c i o n e s p o s o p e ra t o r i a s g e n e r a l e s
-
Figura 1 01 . Fascitis necrotizante tras safenectoma: tratamiento
Clnica
El incremento del dolor es ms precoz que el eritema o la fiebre. La presen
tacin clnica es usualmente entre el quinto y el dcimo da posoperatorio,
salvo que est causada por anaerobios o estreptococos del grupo A. Los
signos locales incluyen inflamacin y eritema. Si progresa, se forman colec
ciones y supura.
Tratamiento
Consiste en la apertura de la herida para drenar el material purulento y eva
luar los tejidos afectados. Si la reaccin local es grave (celulitis extensa) o se
presentan signos sistmicos, es aconsejable la utilizacin de antibiticos por
va sistmica.
Fascitis necrotizante
La fascitis necrotizante (FN) es una infeccin poco habitual de los tejidos
blandos, con importante afectacin de tejido celular subcutneo o fascia su
perficial que puede extenderse a la piel, fascia profunda e incluso msculo,
con sntomas sistmicos graves. Se atribuye al estreptococo betahemoltico
del grupo A (SBHGA) tambin llamado Streptococcus pyogenes, solo o con
juntamente con otros grmenes. En la mayora de los casos se encuentra
alguna enfermedad subyacente (diabetes mellitus, alcoholismo, inmunosu
presin, obesidad . . . ) que favorece su presentacin, pero tambin se han
descrito casos en pacientes sanos.
La gangrena de Fournier es una enfermedad infecciosa caracterizada por
una fascitis necrotizante de evolucin fulminante que afecta a la regin peri
neal, genital o perianal. Presenta una rpida progresin y alta letalidad, sien
do la etiologa identificable en un 95% de los casos.
Su origen es una infeccin, generalmente inadvertida, en la zona perineal
por traumatismo, absceso perianal o tras manipulaciones (enemas, ciruga
anal. . . ). Se caracteriza por ser polimicrobiana, tanto por bacterias aerobias
(Escherichia coli) y anaerobias (Bacteroides), que colonizan esta rea.
Dehiscencia de la herida y evisceracin
Se define como la separacin de la fascia aproximada. Habitualmente
est asociada a incisiones de laparotomas. Si afecta a todos los planos de
la pared abdominal, se producir exposicin de vsceras (evisceracin),
ocasionalmente tapada slo por la piel (evisceracin cubierta). General-
Ciruga general 1 21
mente se produce en pacientes que presentan factores que perjudican
la cicatrizacin o posoperatorios complicados con leos, vmitos o tos
continua.
Clnica y tratamiento
Usualmente se manifiesta en forma de salida de un lquido seroso o sero
hemtico ("agua de lavar carne") por la herida operatoria, entre el quinto
y el dcimo da posoperatorio. El tratamiento depender de los tejidos
afectos:
Si existe integridad de la fascia, que permite contener las asas intesti
nales, con trnsito positivo o se trata de un paciente que no tolera una
segunda ciruga, de forma excepcional se puede dejar cerrar por segun
da intencin (a veces se acelera el proceso con sistemas como el VAC),
fajando al paciente y demorando la ciruga una vez se haya formado
una eventracin.
Si existe evisceracin con exposicin de asas, es indicacin de ciruga
urgente para reparar la pared, pues presenta una mortalidad de hasta
un 20%.
2 1 .4. Compl icaciones de la ciruga
gastrointestinal
Fuga anastomtica-fstula digestiva
El factor ms importante a tener en cuenta para la construccin de anasto
mosis gastrointestinales es asegurar un aporte sanguneo adecuado. Ade
ms, hay que evitar la construccin de anastomosis en presencia de in
feccin como pus, contaminacin fecal o peritonitis difusa para eludir la
dehiscencia por infeccin secundaria de la anastomosis.
La apertura parcial de una anastomosis se llama fstula. Por ella se origina
una fuga anastomtica que suele originar una coleccin infectada. La sepsis
es la causa ms frecuente de muerte en un paciente con fstulas gastroin
testinales.
El tratamiento de los abscesos intraabdominales posquirrgicos es general
mente el drenaje percutneo bajo control radiolgico y antibiticos por va
sistmica. Si el origen es una fstula gastrointestinal, se debe dejar al paciente
en dieta absoluta (el aporte proteico se realizar mediante nutricin entera!
por debajo de la fstula, si se trata de una fstula alta, o nutricin parenteral
si es distal). Si fracasa el tratamiento conservador o el paciente est clnica
mente inestable, es indicacin de ciruga.
La somatostatina (por reducir la secrecin de lquidos al tubo digestivo)
ha mostrado disminuir el tiempo requerido para el cierre de las fstulas
pancreticas y enterocutneas, as como el dbito de las mismas, aun
que no aumenta el porcentaje de las que cerrarn con medidas conser
vadoras.
RECUERDA
Se puede hacer tratamiento conservador de las fstulas anastom
ticas (hasta 6-8 semanas) con nutricin parenteral total y reposo
digestivo, siempre que est bien drenada y el paciente tenga buen
estado general.

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin
2 1 .S. Complicaciones respiratorias
e infecciones intrahospita larias
Complicaciones respiratorias
Son causa de muerte en el 25% de los pacientes quirrgicos y contribuyen
de una manera importante en otro 25%.
Atelectasia. El colapso de los alvolos pulmonares es la complicacin
ms comn tras procedimientos quirrgicos. Se manifiesta en las pri
meras 24 horas tras la intervencin, casi siempre con fiebre.
La medida inicial debera ser la prevencin. En el periodo posoperatorio,
una analgesia adecuada es necesaria para permitir inspiraciones pro
fundas. El uso del espirmetro incentivador ha contribuido a disminuir
las complicaciones respiratorias despus de una laparotoma.
Neumona. Supone la tercera causa ms frecuente de infeccin noso
comial en los servicios de ciruga.
I d e a s c l a v e R!:
" La clasificacin ASA (1-V) es la ms utilizada a la hora de evaluar el
riesgo quirrgico de los pacientes.
" La causa ms frecuente de fiebre posoperatoria precoz (primeras 24
horas) son las atelectasias.
" La profilaxis antibitica se inicia en la induccin anestsica y no
debe prolongarse ms 48 horas (lo habitual es que dure menos de
Casos clnicos .
Se opera a un paciente de 65 aos con diverticulitis clica perforada,
practicndose una hemicolectoma izquierda ms esplenectoma
por desgarro capsular. Al 6. da del posoperatorio presenta fiebre
0
mantenida de 38 C, ligero enrojecimiento facial y oliguria a pesar
de sueroterapia correcta. El da anterior tuvo 3 deposiciones escasas
y diarreicas, con abdomen ligeramente distendido, no doloroso. TA
1 50/85. Pulso: 85 lpm. En cul de los siguientes procesos hay que
pensar en primer lugar?
21 Complicaciones posoperatorias generales
11
Trombosis venosa profunda-tromboembolismo pulmonar. La
embolia pulmonar se caracteriza por dolor sbito, taquipnea y disnea,
no siendo siempre evidentes los signos de trombosis venosa profun
da en miembros. Lo fundamental es prevenir esta complicacin con el
uso de heparinas de bajo peso molecular en periodo perioperatorio,
medias elsticas, compresin intermitente y deambulacin precoz.
REC U ERDA
La heparina de bajo peso moleculary las medidas fsicas son funda
mentales para prevenir la TVP y el TEP.
P R E GUN T A S v' MIR 08-09, 1 21, 1 33
MIR v' MIR 07-08, 121
v' MIR 06-07, 1 3 1
v' MIR OS-06, 21 , 141, 21 8
24 horas). Est indicada e n ciruga limpia-contaminada y contami
nada. En la ciruga sucia se administran antibiticos, pero no como
profilaxis, sino como tratamiento.
" La fascitis necrotizante (estreptococos grupo A) y la gangrena ga
seosa (Clostridium) son muy precoces y muy graves, siendo necesa
rio un desbridamiento quirrgico radical urgente.
" El riesgo de dehiscencia de sutura es alto en las anastomosis esof
gicas y en las rectales bajas.
1) Peritonitis aguda por contaminacin operatoria.
2)
3)
Endocarditis infecciosa secundaria a diverticulitis.
Sepsis postesplenectoma.
4) Infeccin profunda de la herida operatoria.
5) Dehiscencia anastomtica e iniciacin de sepsis.
RC: 5
 Ciruga general

QU EMAD U RAS

O R I E N TA C I N Hay varias preguntas MIR en relacin a este tema, cuyo estudio se debe centrar fundamentalmente en la

M I R clasificacin de las quemaduras, segn la profundidad, el clculo de la superficie corporal quemada y los
factores pronsticos.

Los efectos sistmicos, como el shock hipovolmico, la infeccin y las lesiones
del rbol respiratorio, pueden representar una importante amenaza para la vida.
22.1 . Clasificacin y frecuencia
Clasificacin
Por la etiologa o el mecanismo de produccin
3. Drmicas profundas o de segundo grado B. Afectan toda la dermis.
Son de color rojo oscuro con zonas ms plidas, de superficie seca e
insensible al tacto, pero dolorosas a la presin. Pueden tardar semanas
o meses en curar, generalmente con cicatriz hipertrfica.
4. Subdrmicas o de tercer grado. La piel pierde su aspecto normal. Son
de color blanco o negro en caso de carbonizacin tisular por exposicin
prolongada, al presionar la zona no se revasculariza. Debido a la destruc
cin de las terminales sensitivas, estas quemaduras no son dolorosas.
No curan espontneamente excepto las de muy poca extensin. Existe
riesgo elevado de cicatrices con retracciones graves (Figura 1 02).

La identificacin del agente etiolgico constituye un factor importante pues

la naturaleza del agente tiene un efecto directo sobre el pronstico, trata RECUER D A
La mejor prueba para la diferenciacin clnica es la traccin del fol
miento y cuidado.
Quemaduras trmicas. Son las ms frecuentes (> 90% de los casos). culo piloso (afectado a partir de las drmicas profundas).
Se clasifican en tres subgrupos:
Quemaduras por contacto.
Quemaduras por llama.
Quemaduras por radiacin.

Quemaduras qumicas. Se pueden clasificar en:

Quemaduras por cidos.
Quemaduras por bases o lcalis.

Quemaduras elctricas (MIR 06-07, 251 ). Pueden ser de dos tipos:

Quemaduras por flash elctrico.
Quemaduras con paso de corriente a travs del cuerpo.

Por la profundidad

1. Epidrmicas o de primer grado. Slo est afectada la epidermis. Son

de color rojo, dolorosas al tacto y sin prdida de sustancia. Curan en 3-6
das sin cicatriz. (p. ej., eritema solar o exposicin solar a lquidos calientes).
2. Drmicas superficiales o de segundo grado A (MIR 1 2-13, 1 36).
Afectan a la epidermis y dermis superficial. Son de color rosado o rojo
moteado; aparece exudacin y ampollas. Son dolorosas. Curan en 7-14
das, si no se infectan, y pueden dejar una mnima cicatriz pigmentada.
Figura 102. Quemaduras de segundo y tercer grado en una mano
Por la localizacin
La parte del cuerpo comprometida constituye un factor de riesgo muy im
portante para evaluar la gravedad de una quemadura.

11
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

Las heridas que involucran las reas cosmticas y funcionales del cuer Localizacin Superficie corporal (%)
po exigen un prolongado periodo de recuperacin debido a las reac Cabeza y cuello 9%
ciones fsicas y emocionales a la quemadura.
Tronco anterior 18% (trax 9% y abdomen 9%)
Las quemaduras de la cara tienen importantes repercusiones estticas y
funcionales (microstoma, retraccin de prpados). Las quemaduras de Tronco posterior 18%
las manos pueden producir retracciones invalidantes. Cada una de las extremidades 9% (4,5% cada mitad)*
Una quemadura en la cabeza, el cuello y el trax puede crear com superiores
promiso del tracto respiratorio y producir dificultad respiratoria Cada una de las extremidades inferiores 18% (9% cada mitad)**
grave. Perin 1%
Las quemaduras del perin son de difcil manejo por su potencial de
contaminacin e infeccin. Palma de la mano 1%
Las quemaduras circunferenciales de una extremidad, del cuello o del Brazo y antebrazo
trax, tienen consecuencias serias, ya que pueden ocasionar contrac Pierna y muslo

cin de la piel y producir un efecto "torniquete" que puede alterar la Tabla 46. Tabla para la evaluacin del porcentaje de superficie corporal
respiracin o la circulacin. quemada segn la "regla de los 9" de Wallace

Por el pronstico En la Tabla 47, se mencionan las caractersticas histolgicas y la evolucin

(factores y criterios de gravedad) de las quemaduras en funcin de la profundidad. La evaluacin de la pro
fundidad de la quemadura se lleva a cabo mediante la clnica:
Edad de la vctima. Los nios menores de 2 aos y los adultos mayores La apariencia de la lesin.
de 60 presentan una tasa de mortalidad ms elevada. El llenado capilar.
En relacin a su extensin y profundidad.
La profundidad determina, en parte, el tratamiento del paciente, pero no
es indispensable para calcular los requerimientos de lquidos. Las lesiones
Quemaduras con criterios de gravedad por quemadura se pueden complicar en sitios con pobre circulacin y/o
(implican el traslado se agrega una infeccin. La quemadura se profundiza por edema o por la
a un centro hospitalario) respuesta inflamatoria local.
Quemaduras de 2. y 3."' grado, > 1 0% de SCQ edad < 1 O o > 50 aos
0

Quemaduras de 2.0 y 3." grado, > 20% SCQ de otras edades

Quemaduras graves localizadas en cara, manos, pies, genitales, perin
o articulaciones
Quemaduras de 3."' grado en ms del 5% en cualquier grupo
de edad
Lesin pulmonar por inhalacin de humos y/o sustancias txicas
Quemaduras elctricas significativas, incluyendo las producidas
por rayos
Quemaduras qumicas graves
Quemaduras en pacientes con antecedentes clnicos significativos
(diabetes . . . )
Quemaduras en pacientes politraumatizados
Quemaduras en pacientes que requieren soporte social, psicolgico
o rehabilitacin
Tabla 45. Criterios de gravedad de las quemaduras segn la American
Bum Associotion
Existen mltiples mtodos para calcular la extensin de las quemadu
ras, uno de los ms empleados es el "regla de los 9" de Wallace (Tabla
46), o sabiendo que la palma de la mano del paciente equivale a 1 o/o
de su superficie corporal. La "regla de los 9" no es vlida para nios
pequeos.
22.2. Tratamiento
El paciente quemado debe ser manejado en dos etapas; la inicial que busca
el mantenimiento de la vida (MIR 08-09, 1 3 1 ), y la secundaria, que trata la
quemadura.
Tratamiento inmediato o de urgencia
La primera medida es el mantenimiento permeable de la va respiratoria
y administracin de oxgeno, si fuera necesario. Se debe sospechar lesin
de la va rea en un paciente expuesto al fuego si presenta:
Quemaduras faciales, cejas, narinas y cuello.
Esputo carbonceo.
Alteraciones de consciencia.
Expuesto en espacios cerrados.
Explosin y quemaduras sobre cabeza y trax.
Se administrar oxgeno al 1 00%, y si existe edema de la va area, se har intuba
cin temprana. Si el paciente est en el hospital, se har una radiografa de trax,
laringoscopia indirecta, broncoscopia y determinacin de carboxihemoglobina.

Estructura daada Espesor Grado Aspecto Evolucin

Epidermis Superficial l ."' Eritema, superficie seca Cura en menos de 1 semana
Hasta dermis papilar Intermedio superficial 2. superficial
0 Flictena, dolor, buen llenado capilar Cura en menos de 2 semanas
Hasta dermis reticular Intermedio profundo 2. profundo
0 Rojo-blanco, hipoestesia Cura en 3-4 semanas o se profundiza
Toda la piel Total 3.' Variable, anestsica, inelstica No epitelizar
Otras estructuras ms profundas Total 4. Variable No epitelizar
Tabla 47. Caractersticas histolgicas y evolucin de las quemaduras en funcin de su profundidad

22 Q u e m a duras
11

En segundo lugar, lo ms importante en grandes quemados es una correc
ta reposicin hidroelectroltica. La fluidoterapia necesaria depender en
gran medida de la extensin de la quemadura. La administracin de lquidos
debe comenzar antes de las 2 horas tras la quemadura para no empeorar el
pronstico y se ajusta en funcin de la diuresis.
RECUER D A
La morbimortalidad en grandes quemados aumenta si no se admi
nistran lquidos en las dos primeras horas.
No estn justificados los antibiticos sistmicos profilcticos, ya que su uso
no es efectivo favoreciendo la seleccin de flora bacteriana resistente, aun
que deben administrarse antes de realizar un desbridamiento quirrgico y
cuando hay inhalacin de humos o quemadura por alto voltaje. Las quema
duras profundas circunferenciales de miembros y trax pueden producir un
compromiso vascular y respiratorio. En estos casos, es preciso un tratamiento
quirrgico de urgencia, practicando una escarotoma longitudinal (MIR 10-11,
1 22). En algunas quemaduras, en especial las elctricas, puede no acompaar
se de una recuperacin del flujo sanguneo, siendo necesaria en estos casos
una fasciotoma para evitar el sndrome compartimenta! muscular.
Sndrome de inhalacin (Tabla 48). La aspiracin de humos y de otras
sustancias en combustin durante un incendio, muy especialmente si se
produce en un lugar cerrado, puede originar un cuadro de extrema grave
dad que cursa con edema pulmonar asociado y distrs respiratorio del adul
to. El paciente suele haber perdido la consciencia y estar desorientado, y
puede presentar quemaduras panfaciales, vibrisas nasales quemadas, holln
en las fosas nasales, esputos carbonceos o ronquera. Se produce un edema
pulmonar no cardiognico, de baja presin. En la fase aguda, la causa ms
frecuente de muerte es la intoxicacin por monxido de carbono (ste des
plaza al oxgeno de la hemoglobina), y en la fase ms tarda suelen morir por
neumona. Estos pacientes precisan soporte ventilatorio mecnico.
RECUERDA
La mortalidad en la fase aguda del sndrome de inhalacin se debe
a intoxicacin por monxido de carbono, mientras que en la fase
tardfa se debe a neumona.
Cuadros respiratorios
Insuficiencia respiratoria por asfixia/hipoxia
Lesin trmica de la va area
Lesin qumica de la va area
Toxicidad sistmica por inhalacin de txicos
Edema pulmonar (lesional, por sobrecarga, multifactorial)
Restriccin ventilatoria por quemaduras de pared torcica
Infecciones: traqueobronquitis, neumona
Laringotraquetis, hiperreactividad bronquial
Tabla 48. Diferentes cuadros respiratorios asociados con quemaduras
Tratamiento de la quemadura
Cuidados locales de las quemaduras
Quemaduras de primer grado. Hidratacin abundante de la piel va
rias veces al da.
Ciruga general 1 22
Quemaduras de segundo grado superficial. Enfriamiento de la que
madura.
Para la cura se aplicaran apsitos de cura en ambiente hmedo, hidro
geles, mallas hidrocoloides, mallas de silicona, apsitos de plata, apsitos
hidrocoloides, cido hialurnico, etc. Tambin cumplirn una funcin de
confortabilidad, pero no deben adherirse al lecho ni doler en la retirada.
Deben evitar la evaporacin y tener capacidad de absorcin de exudados.
Quemaduras de segundo grado profundo. Se utilizarn los mismos
criterios y materiales que en las de segundo grado superficial. Se reali
zar en los primeros das un desbridamiento y posteriormente, sobre el
dcimo da, comienza a aparecer el tejido de granulacin. Si transcu
rridas 3-4 semanas no ha epitelizado, se valorar su desbridamiento y
cobertura con injerto cutneo.
Quemaduras de tercer grado. Una vez limpia y valorada la lesin, se rea
lizar desbridamiento y escisin. ste es el pilar fundamental del tratamien
to:"la piel quemada debe ser quitada''. Se elimina la piel no viable de forma
progresiva. Se ha abandonado el desbridamiento enzimtico por aumento
del riesgo de infeccin. Dejan secuelas cicatriciales y retracciones.
Si es una quemadura circular, sobre todo en extremidades, provocar un
compromiso circulatorio por retraccin de las escaras y presin interna
debido al edema. Se deber practicar de forma urgente una escaroto
ma, como ya se ha comentado, para evitar un sndrome compartimen
ta! que puede producir isquemia y necrosis. Los primeros sntomas del
sndrome compartimenta! son adormecimiento del miembro afectado,
parestesias, hormigueo y dolor.
Injertos. Previenen las infecciones, preservan el tejido de granulacin, dis
minuyen las prdidas de agua por evaporacin, conservan la funcin articu
lar y disminuyen el dolor.
Heteroinjertos y homoinjertos. Se utilizan temporalmente en que
maduras extensas en las que no se puede disponer de suficiente canti
dad de injerto autlogo.
Autoinjertos. No es necesaria la fijacin con puntos.
Sustitutos sintticos de la piel.
En todos los casos, una vez epitelizada la quemadura, se recomendar protec
cin solar diaria con fotoprotectores. Existen signos de alarma que indican
complicacin de una quemadura, como son la aparicin de exudado purulen
to, signos inflamatorios alrededor de la lesin y profundizacin de la misma.
./ MIR 1 2-13, 1 36
./ MIR 1 0-1 1, 1 22
./ MIR 08-09, 1 31
./ MIR 06-07, 251
I d e a s c l a v e fa!S
" Las quemaduras se clasifican, segn su profundidad, en primer
grado (epidrmicas), segundo grado (drmicas) y tercer grado
(subdrmicas).
" Los factores pronsticos ms importantes son la profundidad,
la extensin y la edad.
" La superficie corporal quemada se puede calcular con la "regla
de los 9" de Wallace (brazo 9% - pierna 1 8% - cabeza 9% - tronco
1 8% por cada cara) o con la regla de la palma de la mano (1 %).

PARED AB DOM I NAL
O R I E NTA C I N Tema creciente en el MIR, donde es imprescindible conocer la anatoma de la regin inguinal as como
MIR diferenciar las distintas complicaciones de la hernia. Adems de pregunta conceptual, se puede preguntar
en forma de caso clnico.
23. 1 . Conceptos sobre hernias
Las hernias se encuentran entre las patologas quirrgicas ms frecuentes. El
trmino hernia podra definirse como una protrusin a travs de una debilidad
u orificio anormal en una capa envolvente (en este caso, la pared abdominal).
Las hernias ms frecuentes son las inguinales (inguinocrurales), seguidas
de las incisionales (tambin llamadas eventraciones, donde la debilidad pa
rietal est causada por una ciruga previa).
Hay otra serie de trminos que se deben tener claros en este captulo:
Hernia incarcerada. Es aqulla que no se puede reducir (no puede
reintroducirse el contenido a su localizacin normal). Dolorosa y blanda
(Figura 1 03).
Hernia estrangulada. Es aqulla que est incarcerada y presenta com
promiso vascular del contenido herniado. Dolorosa, a tensin y de colo
racin violcea (vase Figura 1 03) (MIR 1 2-13, 48).
Hernia incarcerada Hernia estrangulada
Figura 1 03. Complicaciones de la hernia
ti
Ciruga general
Hernia incoercible. Es una hernia que vuelve a salir inmediatamente
despus de reducirse.
Hernia deslizada o por deslizamiento. Aqulla en la que una porcin
del saco herniario est formada por una pared de vscera (generalmente
ciego o colon sigmoide). Constituye un pequeo porcentaje de todas
las hernias, aproximadamente un 3-6%.
23.2. Hernias inguinales
Anatoma (Figura 1 04 y Figura 1 05)
Orificio inguinal profundo: fascia transversa/is
Orificio inguinal superficial:
oblicuo mayor
Figura 1 04. Desarrollo del conducto inguinal (PP: peritoneo parietal,
FT: fascia transversa/is, TC: tendn conjunto, 0>: oblicuo mayor)
A modo de breve resumen, se recordar que el cordn espermtico sigue un
trayecto oblicuo hacia abajo, a travs del canal inguinal, desde el anillo inguinal
profundo (orificio a nivel de la fascia transversa/is).
Para situarse anatmicamente con respecto a las hernias inguinales, se di
vide la regin inguinal en dos, en funcin del ligamento inguinal (desde la
espina ilaca anterosuperior al pubis):
Por debajo del ligamento, la regin inguinocrural, por donde aparecen
las hernias crurales o femorales.
-
Ciruga general 1 23
Por encima del ligamento, la regin inguinoabdominal, por la que sur relacin con el conducto inguinal. En este tipo de hernia hay un saco
gen las hernias inguinales propiamente dichas. peritoneal que pasa bajo el ligamento inguinal hacia la regin femoral
(acompaando a la vena femoral).
Incidencia y factores de riesgo Debido al cuello estrecho de estas hernias, el riesgo de incarceracin y es
trangulacin es ms elevado que en cualquier otro tipo (MIR 09-1O, 41 ).
La estadstica es 5:1 para los hombres. Aparecen en el 2-5% de la poblacin Son ms frecuentes en mujeres que en varones.
general. Las ms frecuentes de todas son las inguinales indirectas. Es nece Hernia inguinal indirecta. Sale de la cavidad abdominal por el anillo
sario recordar lo siguiente: inguinal profundo. Por salir por un orificio anatmico, ya creado, son las
Las hernias inguinales son ms frecuentes en hombres, excepto la cru ms frecuentes. Surge, por tanto, lateralmente a la arteria epigstrica y al
ral, que es ms comn en mujeres. ligamento de Hesselbach (por lo que tambin se conoce como oblicua
Sin embargo, la hernia inguinal ms comn en mujeres, al igual que en externa). Acompaa a las estructuras del cordn inguinal por dentro de
los varones, es la inguinal indirecta. las fibras del msculo cremster, pudiendo salir por el orificio externo
Las hernias directas son ms frecuentes en pacientes de edad avanzada hasta el escroto (MIR 04-05, 18).
(vase la Tabla 49). Hernia directa. Protruye a travs del suelo del canal inguinal a nivel del
tringulo de Hesselbach, que est formado por la fascia transversa/is re
Se conocen algunos factores que pueden favorecer el desarrollo de hernia forzada por fibras aponeurticas del msculo transverso del abdomen. Si
inguinal: se deja evolucionar, puede llegar a caer al escroto, pero a diferencia de
Antecedentes genticos positivos para el desarrollo de hernias. las hernias indirectas, las directas estarn siempre por fuera del msculo
Alimentacin pobre en protenas. cremster, pues no salen por el orificio inguinal profundo. Dado que estas
Tabaquismo. hernias surgen por una debilidad difusa de la fascia transversa/is, en ausen
Problemas pulmonares crnicos. cia de un cuello herniario estrecho, el riesgo de incarceracin es muy bajo.

Tipos de hernias inguinales (Figura 105 y Tabla 49)

(MIR l l -12,43) REC U ERDA
Indirecta: lateral a la arteria epigstrica (sale por el orificio ingui
nal profundo).
Hernia femoral o crural. Depende para su desarrollo de un defecto en Directa: medial a la arteria epigstrica (sale por la pared).
la fascia transversa/is. Es una hernia de la regin inguinal, si bien no tiene

Peritoneo parietal
Transverso

Oblicuo Hernias indirectas

menor Vasos epigstricos
Fascia transversa/is

Tendn conjunto
Oblicuo
mayor Recto anterior

Vasos femorales Hernias crurales

Figura 1 05. Anatoma de la regin inguinal. Hernias inguinales

Hernia inguinal indirecta Hernia inguinal directa

Acceso al conducto inguinal Orificio inguinal profundo Pared posterior del conducto
Salida del conducto inguinal Orificio inguinal superficial Orificio inguinal superficial
Llegada a escroto Fcilmente Raramente
Estrangulacin Ms frecuente Raramente
Situacin con respecto a vasos epigstricos Lateral (oblicua externa) Medial
Patogenia Generalmente congnito Debilidad en pared muscular-fascia transverso/is
Tabla 49. Comparacin entre hernia inguinal directa e indirecta
 Manual CTO de Medicina y Cir uga, 9. edicin

Diagnstico Lesin de los nervios iliohipogstrico (abdominogenital mayor), ilioin

El examen fsico es el aspecto ms importante en el diagnstico. Suelen
manifestarse inicialmente por dolor localizado que se agudiza con los
cambios de posicin y con el esfuerzo fsico. Una hernia que no se iden
tifica inicialmente se pondr de manifiesto pidindole al paciente que
puje. Es importante diferenciar una hernia crural, pues en estos casos el
abordaje ser diferente.
Pruebas complementarias que se suelen realizar:
Rayos X. Ante la sospecha de cuadros obstructivos.
Ecografa de pared abdominal. Es til en casos de duda.
TC. Indicada en casos que persiste la duda diagnstica o para definir el
tipo de hernia, el nmero de defectos, el tamao y contenido del saco
herniario; como en la hernia con prdida de domicilio.
RECUERDA
La ecografa de pared abdominal se debe solicitar si el examen clni
co no aclara la existencia de hernia.
Diagnstico diferencial
No toda masa o protrusin es una hernia. El diagnstico diferencial debe
hacerse por regiones.
En la regin inguinal, el diagnstico diferencial debe realizarse con:
Tumores de cordn espermtico y de testculo.
Quiste de epiddimo e hidrocele.
Neuritis.
Compresin radicular.
Pubitis postraumtica (en inserciones musculares. comn en de
portistas). lnguinodinia posquirrgica crnica (de origen somtico
o neuroptico).
En la regin femoral, con adenomegalias.
Tratamiento quirrgico
guinal (abdominogenital menor) o genitocrural.
Lesin de intestino o vejiga.
23.3. Hernia ventral, hernia umbilical
y otras hernias de la pared abdominal
Las hernias ms comunes de l a pared abdominal (Figura 1 06) son las si
guientes:
Hernia umbilical. Ms frecuente en mujeres. En nios menores de 4
aos, habitualmente se resuelven espontneamente y son fcilmente
reducibles, por to que no suele estar indicada ta ciruga precoz.
Hernia de Littre. En el interior del saco herniario se encuentra un diver
tculo de Meckel.
Hernia de Richter. Herniacin de una porcin de la pared antimesen
trica del intestino delgado.
Hernia de Spiegel. Se ocasiona en el punto de unin del borde lateral
del recto abdominal con ta lnea semilunar de Dougtas. Surgen laterales
e infraumbilicales. Forma parte de las hernias ventrales.
Hernia de Aymart. Contiene una apendicitis aguda.
Hernia epigstrica. A travs de la lnea alba, por encima del ombligo.
Forma parte de las hernias ventrales.
Hernia obturatriz. Salen por el orificio obturador o infrapbico. Gene
ralmente en mujeres mayores. Rara vez son palpables. Producen dolor
que se extiende medialmente al muslo y cuadros obstructivos. Confir
macin diagnstica porTC (Figura 1 07).
Hernia lumbar o dorsal. A travs del tringulo superior (Grynfeldt, ms
frecuente) o inferior (Petit).
Ligamento
inguinal
Umbilical
Inguinal
Spiegel

A excepcin de las hernias directas pequeas, con anillo ancho y que no

crecen, en un paciente anciano, todas las hernias inguinales sintomticas
deben ser intervenidas. La reparacin de las hernias inguinales est basada
en la restauracin de la continuidad musculoaponeurtica de la capa pro
funda de la ingle (msculo transverso o fascia transversa/is). Para ello, se han Figura 106. Localizacin esquemtica de las hernias de la pared
ideado diversas tcnicas, de las cuales, las ms utilizadas son: abdominal
Herniorrafia (reparacin anatmica). Correccin de ta hernia mediante
sutura, utilizando los propios tejidos del paciente para la reparacin.
Hernioplastia (reparacin protsica). Reparacin de la hernia con
material sinttico. Actualmente es de eleccin para la mayora de los
pacientes, dados los excelentes resultados obtenidos (tcnicas de Li
chtenstein, Rutkow, entre otros).

Complicaciones de la ciruga

El hematoma es la complicacin ms comn, junto con la infeccin de la

herida y la retencin urinaria.

Algunas complicaciones ms caractersticas se detallan a continuacin:

Lesin de testculo y conducto deferente. Figura 107. Obstruccin intestinal por hernia obturatriz en una mujer
Lesin de vasos epigstricos y femorales. de 92 aos

23 Pared abdominal
11

En los siguientes apartados se detallan las caractersticas ms importantes
de algunas de ellas.
Hernia ventral
La hernia ventral es la protrusin de una vscera abdominal a travs de la
pared abdominal anterior, por un orificio o punto dbil que no corresponde
a los agujeros inguinales o crurales. Usualmente se dividen en espontneas
e incisionales. No debe confundirse con la distasis de rectos, que es una se
paracin de los rectos anteriores del abdomen sin que exista anillo herniario.
Factores de riesgo
La ciruga previa, el aneurisma de aorta, y el sexo masculino se han relacio
nado con la aparicin de hernias ventrales. El aumento de la presin intra
abdominal por obesidad, esfuerzo, estreimiento o EPOC, tambin se han
visto implicados.
Diagnstico
Suele ser clnico. Es muy importante una exploracin dinmica de la pared,
en reposo y en supino, y tras Valsalva. Como pruebas complementarias se
puede utilizar:
Ecografa de pared abdominal.
Tomografa computarizada.
RM dinmica.
Trnsito baritado y enema de colon.
Tratamiento
El tratamiento de toda hernia ventral sintomtica es quirrgico. Implica la
colocacin de una malla (hernioplastia) ya que disminuye la recidiva.
La malla suele ser de polipropileno, recomendndose su colocacin retroa
poneurtica (tcnica de Rives).
Si la hernia est complicada y existe contaminacin, se debe valorar la co
locacin o no de malla en funcin del defecto y el estado del paciente. En
cuanto al abordaje, puede ser abierto o laparoscpico. El abordaje laparos
cpico ofrece ciertas ventajas:
Permite identificar defectos mltiples de la pared abdominal.
Posibilita la evaluacin de los rganos abdominales.
En pacientes obesos permite incisiones ms pequeas y una mejor ex
ploracin de la pared.
RECUERDA
En pacientes obesos (IMC > 30) la reparacin laparoscpica de her
nias ventrales es de eleccin.
I d e a s c l a v e 16
" Se denomina hernia incarcerada a la que no se puede reducir, y es
trangulada a la que adems tiene compromiso vascular del contenido.
" Las hernias crurales son ms frecuentes en mujeres y son las que ms
riesgo de incarceracin tienen.
-- 11
Ciruga general 1 23
Hernia umbilical
Una hernia umbilical es una protrusin del contenido abdominal por un
punto dbil del anillo umbilical, debido a un defecto en el cierre de la pared
abdominal (Figura 108). Es una hernia muy comn en nios menores de
4 aos, sobre todo en prematuros, y en adultos, especialmente individuos
obesos y en mujeres. En los nios, la hernia umbilical es un defecto de naci
miento; en los adultos se debe a un aumento constante de la presin dentro
del abdomen (cargar objetos pesados, embarazo . . . ).
Tratamiento
Si la hernia no es muy grande, los nios pueden permanecer en obser
vacin hasta los 4-5 aos de edad, ya que muchos casos se curan solos
(MIR 1 2-1 3, 165). Si la hernia sigue estando despus de los 5 aos,
es necesario realizar una ciruga para regresar todos los rganos a su
lugar y cerrar el orificio de la hernia. Se recomienda ciruga electiva en
los pacientes adultos con defectos mayores de 1 cm. Es aconsejable la
ciruga ambulatoria, pues disminuye la estancia y las complicaciones.
Si presenta complicaciones (obstruccin secundaria a incarceracin)
se intervendr de urgencia. Se debe realizar el cierre mediante tcnica
de Mayo, utilizando malla (hernioplastia), salvo una infeccin grave. En
pacientes cirrticos slo se debe intervenir si ste est compensado,
sin ascitis. Si es necesaria la ciruga urgente, se debe reponer el lquido
asctico drenado con albmina, intensificar el tratamiento diurtico, hi
droelectroltico y antibitico.
Membrana abdominal
Msculo
Hernia
Intestino
Figura 108. Hernia umbilical
PREGUNTAS ./ MIR 1 2-13, 48, 165
MIR ./ MIR 1 1 -12, 43
./ MIR 09-10,41
./ MIR 04-05, 18
" Las hernias indirectas salen por el orificio inguinal profundo, mientras
que las directas son una debilidad de la pared posterior del conducto
inguinal, de la fascia transversa/is.
" El diagnstico se realiza mediante la exploracin fsica.
" El tratamiento de las hernias es quirrgico.
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

C asos c l nicos .
5) El paciente padece un hidrocele con quiste del cordn, por lo que
debe ser tratado con reseccin parcial asociada a desinvaginacin
de la vaginal testicular.
Un paciente de 68 aos consulta por dolor y abultamiento a nivel de
pliegue inguinal derecho, aparecidos tras la realizacin de esfuer RC: 2; MIR 04-05, 1 8
zo fsico. En la exploracin en bipedestacin, el pliegue inguinal ha
quedado substituido por una tumoracin oblicua, blanda, depresi Mujer de 54 aos que, desde hace 6 horas, presenta vmitos inten
ble, que aumenta con la tos, llegando a la base escrotal. En relacin sos y dolor abdominal. En la exploracin clnica se aprecia tumora
con este cuadro clnico, refiera cul de las afirmaciones siguientes es cin umbilical dolorosa y en la radiologa simple, dilatacin de asas
correcta: de intestino delgado. Entre los siguientes, el diagnstico ms pro
bable es:
1 ) Se trata de una hernia crural (hernia femoral), debe ser intervenido
mediante herniorrafia con el msculo pectneo. 1) Tumor de intestino delgado.
2) El diagnstico es hernia inguinal indirecta, debe ser intervenido 2) I nvaginacin intestinal.
mediante hernioplastia de lichtenstein. 3) Hernia estrangulada.
3) El enfermo padece una hernia inguinal oblicua interna (directa) 4) Estenosis pilrica.
y debe ser tratado mediante herniorrafia de McVay. 5) Neoplasia de colon transverso.
4) El diagnstico es varicocele, y por el momento no sugiere interven
cin quirrgica. RC: 3

2 3 Pared a b d o m i n a l
11

MAN EJ O INICIAL D E L POLITRAU MATIZADO
Se trata de un tema importante que se debe
O R I E N TA C I N
M I R conocer en profundidad, fundamentalmente
la fase I o valoracin inicial.
Se define como politraumatizado a todo paciente con ms de una lesin
traumtica, alguna de las cuales comporta, aunque solo sea potencialmen
te, un riesgo vital para el accidentado.
Los traumatismos constituyen la causa ms frecuente de muerte en el grupo
de 1 a 45 aos.
Este manejo inicial se ha de realizar en cuatro fases diferenciadas, segn el
Colegio Americano de Cirujanos (ATLS, del ingls Advanced Trauma Life Sup
port).
24.1. Fase l . Valoracin inicial
o revisin primaria y resucitacin
Debe centrarse en la identificacin y el tratamiento de las posibles causas de
muerte inmediata. Las lesiones del paciente politraumatizado deben aten
derse sucesivamente, en funcin de la importancia que tengan en el con
texto de cada caso; la sistemtica de priorizacin se recuerda con el acrni
mo ABCDE (MIR 07-08, 91 ).
A. Mantener la va area con control cervical (Airway).
B. Ventilacin (Breathing).
C. Control de la circulacin (Circulation).
D. Discapacidad: valoracin neurolgica (Disability).
E. Exposicin/entorno (Exposure).
A. Airway (va area) + proteccin
de la columna cervical (MIR 08-09, 2s8; MIR 01-08, 2s8)
Lo primero que se evala en el examen inicial es la respuesta verbal. Si
tras llamar al accidentado, s responde, es muy difcil que presente obs
truccin de la va area. Si el paciente no contesta, habr que explorar la
orofaringe en busca de cuerpos extraos, realizar aspirado o barrido digi
tal, adems de favorecer la apertura de la va area con la elevacin de la
11
Ciruga general
mandbula o la maniobra frente-mentn modificada, siempre con estricto
control cervical.
Si el problema no se resuelve, se debe colocar una cnula orofarngea (Gue
del) y ventilar, o proceder a intubacin orotraqueal, que es la forma ms
segura de mantener una va area permeable.
En la Tabla 50 se resumen las indicaciones de intubacin en un paciente
politraumatizado. En caso de persistir obstruccin de la va area, se tendr
que recurrir a tcnicas ms invasivas como la cricotirotoma o traqueotoma.
Siempre se debe realizar inmovilizacin cervical, con collarn rgido, hasta
que se haya descartado lesin cervical.
Indicaciones de intubacin en paciente politraumatizado
Inadecuada ventilacin u oxigenacin. Apnea. FR > 35 o < 1 O
Glasgow < 8, o que precisa traslado
Heridas en cuello o cara que amenacen permeabilidad de va area
Lesiones mltiples y graves. Sospecha de quemadura inhalatoria
Shock grave
Pacientes agitados
Tabla SO. Indicaciones de intubacin orotraqueal (con proteccin cervical)
B. Breathing (respiracin y ventilacin)
Una adecuada ventilacin estar garantizada por una va area permeable,
un conveniente control central de los movimientos respiratorios y una pared
torcica ntegra.
Si no hay ventilacin espontnea, puede emplearse un amb o intubar al
paciente aportando oxgeno. Ante la presencia de distrs respiratorio, deben
descartarse las lesiones que comprometen gravemente la ventilacin:
Neumotrax a tensin, ante la sospecha clnica (ausencia de murmu
llo, timpanismo) sin necesidad de comprobacin radiolgica: descom
presin inmediata con aguja gruesa en el segundo espacio intercostal.
Neumotrax abierto: salida de aire por la herida. Se cierra el defecto
con un apsito, fijo en tres puntos y tubo de trax alejado de la lesin.
Volet costal con contusin pulmonar: trax inestable por fractura
costal en dos puntos. Suele asociar contusin pulmonar y requerir so
porte ventilatorio.
 Manual CTO de Medicin a y Ciruga, 9. edicin

C. Circulation (valoracin y tratamiento A . Va area permeable y columna cervical

del estado de shock con control Oxgeno
Limpieza y mantenimiento va area
de los puntos sangrantes activos) (Guedel, intubacin)
Collarn cervical
El estado hemodinmico se puede saber por el estado del paciente: nivel B. Ventilacin
de consciencia, coloracin, pulso (taquicardia + frialdad = shock hipovo Valoracin insuficiencia respiratoria Rx trax y columna cervical
lmico). Si no existe latido, se iniciarn inmediatamente maniobras de re Intubacin y ventilacin mecnica (porttil)
sucitacin cardiopulmonar (RCP). Se debe controlar las constantes vitales Descartar: neumotrax a tensin, Oxgeno en mascarilla
(monitorizacin), observar la coloracin de la piel, sudoracin y signos de hemotrax masivo: drenaje Saturmetro
hipoperfusin perifrica. Es necesario identificar y controlar la hemorragia endotorcico
externa severa. C. Circulacin
Control de hemorragias externas Dos vas perifricas
Reposicin volumen (control + analtica: pruebas cruzadas,
RECU ERDA del shock): 2 1 de Ringer lactato txicos, test de embarazo
El shock en el politraumatizado es hipovolmico hasta demostrar Jo Bsqueda de hemorragias internas: Eco-FAST, lavado peritoneal
contrario. abdomen, trax, pelvis, retroperitoneo, LPD (excepcional)
miembros ECG
Valorar otras causas de shock Rx pelvis
El tratamiento se centra en dos puntos: Sondaje urinario (si no
Control de hemorragias. fractura, previo tacto rectal)
Reposicin de volumen. La hipotensin en el politraumatizado es hi Sonda nasogstrica
povolmica hasta que se demuestre lo contrario. D. Exploracin neurolgica
La hipotensin refractaria, en ausencia de otras causas, obliga a realizar Pupilas
ciruga inmediata. Previamente es preciso buscar otras causas de shock Glasgow
no hemorrgico:
Disfuncin miocrdica o shock cardiognico provocado por tapo
E. Exposicin
namiento cardaco. Prevencin hipotermia Sueros calientes
Neumotrax a tensin, embolia grasa masiva, hemotrax masivo Manta trmica
(MIR 08-09, 88). Tabla 51. Resumen de la fase 1, con medidas complementarias
Shock neurognico (hipotensin sin taquicardia). al reconocimiento primario
Sepsis (raramente).

Se realizarn pruebas diagnosticas de imagen en funcin del estado hemo
dinmico del paciente. Puede realizarse una ecografa FAST abdominal (del
ingls Focused Abdominal Sonography for Trauma) y Rx trax en la sala de
politraumatizados para identificar el origen de la hemorragia.
D. Disability (lesiones neurolgicas)
24.2. Fase 1 1 . Medidas complementarias
o auxiliares a la revisin primaria
Consiste en una serie de tcnicas que deben ir realizndose de forma simul
tnea a las medidas de resucitacin de la revisin primaria.

El objetivo es detectar afectacin neurolgica que requiera un tratamien
to urgente. La exploracin consiste en la valoracin del nivel de conscien
cia mediante la escala de coma Glasgow (vase la Seccin de Neurologa y
neurociruga) y la exploracin de la reactividad pupilar. La disminucin del
nivel de consciencia con un ndice de Glasgow igual o menor de 8 justifica
la intubacin y ventilacin mecnica.
Entre las medidas o tcnicas a realizar, destacan el aporte suplementario de
oxgeno, la canulacin de vas, analtica completa, txicos, embarazo, prue
bas cruzadas, etc., pulsioximetra, realizacin de registro ECG, monitorizacin
de FC, PA, colocacin de sonda nasogstrica y sonda vesical, Rx cervical la
teral, Rx trax anteroposterior y Rx de pelvis. En cualquier caso, los estudios
radiolgicos no deben retrasar la resucitacin del paciente.

Para evitar el dao cerebral en un paciente con un traumatismo craneoen

ceflico, se debe mantener una correcta A, B, C (asegurando va area, buena
oxigenacin y normovolemia). La hipotensin nunca se debe a dao cere
bral (salvo estadios terminales).
E. Exposure/Environmental (exposicin)
Consiste en la exposicin completa del paciente, desvistindolo y dndo
le la vuelta, as como la prevencin de la hipotermia. Hay que recalentar
al paciente mediante manta trmica y la infusin de sueros calientes, para
evitar la trada mortal: hipotermia, coagulopata y acidosis. Siempre debe
realizarse una reevaluacin continua de estos 5 pasos que se resumen
en la Tabla 5 1 .
24.3. Fase 1 1 1 . Valoracin secundaria
y tratamiento definitivo
de las lesiones (Tabla 52)
Debe realizarse nicamente cuando termine la revisin primaria y el pacien
te est estabilizado.
Consiste en una anamnesis (AMPLIA --+ A: alergias, M: medicacin habitual, P:
patologa previa, Li: libaciones y ltimos alimentos ingeridos y A: ambiente en
relacin con el accidente y su mecanismo), seguida de una exploracin siste-

2 4 M a n e j o inicial del p oli t raumatizado

 Ciruga general 1 24
mtica y detallada en sentido craneocaudal, en busca de signos y de lesiones 24.4. Fase IV. Iniciacin
concretas, y de pruebas complementarias especficas en un paciente estable.
No son necesarias estas medidas si se precisa una ciruga urgente por riesgo
del tratamiento definitivo
vital. En esta fase se debe administrar tambin la medicacin necesaria: va de las lesiones
cunacin antitetnica, antibiticos, analgsicos . . .

Esta fase puede resultar larga en el tiempo y ser en la que adems aparez
Historia amplia can las posibles complicaciones de las lesiones producidas, requiriendo en
Crneo y maxilofacial Rx oTC muchos casos la participacin de diferentes especialistas para conseguir la
resolucin de las mismas.
Cuello Rx (deben verse las 7 vrtebras)
Trax Rx Como norma general, hasta que se descarte la presencia de fractu
Abdomen Eco vs. puncin-lavado peritoneal (PLP) ra vertebral, deben evitarse los movimientos de la columna cervical
excepcional y manejar al paciente "en tabla" (MIR 1 0-1 1 , 92). Todo miembro con
TC abdomen fractura o luxacin debe alinearse e inmovilizarse, al menos, de forma
transitoria.
Pelvis y columna Rx
dorsolumbar Estudios complementarios: urografa . . .
Extremidades Rx: reduccin e inmovilizacin de las fracturas P R E G U N TA S ./ MIR 10-1 1 , 92
Espalda MIR ./ MIR 08-09, 88, 258
./ MIR 07-08, 91, 258
Tabla 52. Tabla de valoracin secundaria

" C. Circulacin (circulation). Valoracin y tratamiento del shock, me

I d e a s c l a v e Y: diante control de las hemorragias.

" A. Asegurar una va area (airway) efectiva protegiendo la columna " D. Disability o lesin neurolgica. Valoracin mediante escala de
cervical, si es necesario mediante intubacin orotraqueal. coma de Glasgow y exploracin de la reactividad pupilar.

" B. Breathing. Evaluar la ventilacin pulmonar y hacer lo necesario " E. Exposicin (exposure) completa y control de la hipotermia.
para mantenerla.

3) Inmovilizacin de la extremidad afectada, tubo de drenaje torcico,

Casos c l nicos . laparotoma.
4) Ingreso en UCI para monitorizacin, gasometra arterial e intuba
A la sala de Urgencias llega un politraumatizado, con mltiples costillas cin, si procede.
derechas fracturadas, que se presenta en coma medianamente reacti 5) Intubacin orotraqueal en U rgencias y posterior laparotoma.
vo con discreta anisocoria pupilar, hipotensin arterial muy grave, gra
ve compromiso respiratorio con murmullo vesicular inaudible en hemi RC: 1
trax derecho y abdomen contracturado a la palpacin. Indique, entre
los siguientes, cul es el procedimiento asistencial MENOS prioritario: Al servicio de Urgencias traen a un paciente politraumatizado, in
consciente por un accidente de trfico. Su cara est aplastada y su
1) Radiografa de trax. boca y nariz, llenas de sangre. Presenta obvia deformidad y crepita
2) Intubacin traqueal. cin de dos extremidades, y sangra pulstil y abundantemente por la
3) Puncin-lavado intraperitoneal. cara medial del brazo. El orden de las primeras actuaciones debe ser:
4) Tomografa computarizada (TC) craneal.
5) Drenaje pleural derecho. 1 ) Inmovilizacin de fracturas de extremidades seguido de TC craneal
y facial.
RC: 4 2) Diagnstico de lesiones intracraneales, seguido de osteosntesis de
fracturas de extremidades.
Mujer de 40 aos que sufre accidente de trfico, y en la sala de Ur 3) Control del sangrado arterial, seguido del diagnstico de lesiones
gencias es diagnosticada de fractura de 7. 8. y 9. arcos costales
0
,
0 0
intracraneales.
izquierdos, neumotrax izquierdo con desviacin mediastnica, he 4) Control del sangrado arterial, seguido de inmovilizacin de las ex
moperitoneo y fractura abierta de tibia derecha. Seale el orden a tremidades.
seguir en el tratamiento de la enferma: 5) Asegurar va area permeable, seguido de control del sangrado ar
terial.
1) Tubo de drenaje torcico, laparotoma, tratamiento de la fractura.
2) Laparotoma, tubo de d renaje torcico, tratamiento de la fractura. RC: 5

11
 Ciruga general

,
TRAU MATISMOS TORACICOS

Se trata de un tema preguntado. Debe

que el aire a presin pueda salir y transformarse en un neumotrax normo
OR I E NTA C I N
MIR conocerse el manejo agudo de las lesiones tensivo. El tratamiento definitivo es la colocacin de un tubo de trax para
a descartar durante la revisin primaria. control del neumotrax.

Los traumatismos torcicos aparecen en un 75% de los politraumatizados

graves.

25.1. Reconocimiento primario

de lesiones con compromiso vital
inmediato

Dentro de este grupo se encuentran aquellas lesiones que el paciente pre

senta en el trax y que comprometen la mecnica ventilatoria producto de
un traumatismo directo sobre el trax, ya sea contuso o abierto.

Lesiones que ponen en riesgo la ventilacin

y la oxigenacin (B)
Figura 1 09. Neumotrax a tensin: colapso del pulmn derecho
Neumotrax a tensin (Figura 1 09) con desviacin del mediastino a la izquierda

Se debe identificar precozmente, incluso prehospitalario; es causa de mor

talidad precoz evitable. Consiste en la presencia de aire en el espacio pleural
que por algn mecanismo valvulado ingresa a presin entre las dos pleuras
pero no puede ser eliminado, de tal manera que va aumentando su tamao
RECUER D A
Ante la sospecha clnica de un neumotrax a tensin (ausencia de mur-
mullo vesicular, sin movimiento torcico, timpanismo, desviacin tra- -
queal contra/ateral e ingurgitacin yugular, con insuficiencia respira-
>

y llega a producir presin positiva dentro del trax y desplazamiento contra

lateral del mediastino.
El diagnstico es clnico, sin necesidad de comprobacin radiolgica. Se
obtiene con las siguientes pruebas: Vase la Tabla 53.
Inspeccin.
Palpacin.
Auscultacin.
El tratamiento consiste en reducir la presin dentro del compartimiento
pleural mediante la colocacin de una aguja gruesa en la lnea medioclavi
cular, a nivel del segundo espacio intercostal (MIR 08-09, 88), de tal manera
toria) (MIR 08-09, 88), se debe realizar descompresin inmediata con
aguja gruesa en el segundo espacio intercostal, /(nea medioclavicular.
Neumotrax abierto
Es consecuencia de una herida penetrante del trax. El aire entra en el trax
con ms facilidad en la inspiracin que cuando sale en la espiracin, lo que
origina un colapso progresivo del pulmn.
La primera medida de urgencia consiste en restaurar la integridad de la
pared torcica mediante un apsito fijo en tres puntos (efecto valvular).

11

Esta medida no es necesariamente eficiente y puede mejorar la hipoven
tilacin del paciente slo parcialmente. La medida ms eficaz para el ma
nejo de estos pacientes es la intubacin orotraqueal y la ventilacin con
presin positiva.
El tratamiento definitivo es en quirfano, mediante el cierre de la solucin de
continuidad y la colocacin de un tubo pleural en un lugar distinto a la lesin.
REC U ER D A
El tratamiento inicial del neumotrax abierto es el taponamiento
parcial de la herida para permitir la salida del aire, pero impedir su
entrada, aunque no siempre es eficaz.
Volet costal o trax inestable (Figura 1 1 0)
Se debe a una doble fractura costal en tres o ms niveles adyacentes.
Esto ocasiona una porcin central "flotante" en la pared torcica que os
cila con la respiracin de un modo inverso o paradjico respecto al resto
de la pared.
Inspiracin
Espiracin
Figura 1 1 o. Volet costal
Lo importante no es el dao de la pared sino las lesiones asociadas, ya que
produce contusin pulmonar (determinante de la insuficiencia respiratoria),
hemotrax y neumotrax.
Para su tratamiento, el primer paso es la analgesia que permita fisioterapia
respiratoria y, el segundo, el control de la funcin respiratoria: en caso de
evolucionar a insuficiencia respiratoria, se realiza ventilacin mecnica con
presin positiva (necesario en el 70% de los pacientes con volet). El tercer
paso es el control de lquidos y el cuarto, slo en los casos excepcionales
en los que exista un hundimiento de todo el hemitrax con compromiso
restrictivo, se indicar la fijacin quirrgica.
Lesiones que comprometen la circulacin {C)
Hemotrax masivo
Se produce por laceracin pulmonar, sangrado de la pared o lesiones de los
grandes vasos, diafragma u rganos abdominales. Ante la sospecha, se debe
11
Ciruga general 1 25
proceder a la colocacin de un tubo de trax de grueso calibre, generalmen
te en el quinto espacio intercostal, lnea media axilar.
El hemotrax masivo debe tratarse como un cuadro de hipovolemia, me
diante la administracin de fluidos y drenaje torcico grueso. El manejo pos
terior depender de la respuesta y del dbito del tubo pleural.
Dependiendo de la cuanta y velocidad del sangrado se clasifican en:
Hemotrax masivo: cuando se produce la salida por el tubo de trax
de ms de 1 .500 mi de sangre (> 20 ml/kg).
Hemotrax continuo: cuando se produce la salida constante por el
tubo de trax de ms de 200 mi de sangre/hora durante 3-4 horas.
Ambas situaciones son indicacin de toracotoma urgente.
REC U ER D A
En general, las hemorragias persistentes son secundarias a la lesin
de una arteria intercostal o de la arteria mamaria interna, mientras
que la hemorragia procedente del parnquima pulmonar suele in
terrumpirse en pocos minutos, dada su baja presin.
Taponamiento cardaco (MIR 1 3-14, 1 35)
Generalmente se produce por traumatismo penetrante seguido de trau
matismo cardaco. En la exploracin presenta la trada de Beck: hipotensin,
ingurgitacin yugular y tonos apagados cardacos. Es tpica la aparicin de
taquicardia con pulso paradjico (reduccin de la PAS mayor a 1 O mmHg
durante la inspiracin).
El diagnstico clnico de sospecha (ingurgitacin yugular con auscultacin
pulmonar normal en paciente en shock), pero debe confirmarse con la rea
lizacin de una ecocardiografa. Si existe compromiso vital, hay que realizar
una descompresin por pericardiocentesis subxifoidea. El tratamiento defi
nitivo es la toracotoma.
La toracotoma de reanimacin se realiza en la sala de reanimacin en un
paciente agnico. Est indicada en traumatismos penetrantes, con lesiones
aisladas a nivel cardaco, en pacientes que llegan con signos de vida. Se rea
liza toracotoma anterolateral izquierda.
En la Tabla 53 se resumen los signos clnicos de las principales lesiones del
trax.
25.2. Reconocimiento secundario
de las lesiones torcicas
Lesiones de la pared torcica
Fractura costal
Su localizacin ms frecuente es el punto de impacto (a menudo lateral). De
la 4. a la 9. costilla. Muy poco habituales en nios.
Su diagnstico suele ser clnico (crepitacin sea, signo de la tecla, dolor a la
palpacin) y radiolgico.
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

Inspeccin Palpacin Percusin Auscultacin Otros

hallazgos
Neumotrax I ngurgitacin yugular Puede haber crepitacin Timpanismo MV ausente Hipotensin
a tensin bilateral subcutnea y fracturas en un hemitrax en el hemotrax Taquicardia
Trquea desviada costales timpnico
Asimetra torcica
Taponamiento Ingurgitacin yugular Pulso filiforme MV conservado Hipotensin
cardaco bilateral SIN desviacin bilateral Taquicardia
traqueal Ruidos cardacos Pulso paradjico
Herida penetrante hipofonticos
en trax Trada de Beck
Hemotrax masivo Palidez generalizada Puede haber fracturas Matidez en un rea MV abolido en el pulmn Taquicardia
costales, herida penetrante pulmonar afecto Hipotensin
en trax, laceraciones
Shock
y contusiones de pared
torcica
Trax inestable Asimetra del trax Enfisema subcutneo Sonoridad MV conservado Puede haber
durante la inspiracin y crepitacin conservada Puede haber hipoxemia
Signo de la tecla Dolor a la percusin hipoventilacin (contusin pulmonar)
Dolor a palpacin en la zona fracturada por dolor
Tabla 53. Semiologa de las lesiones graves del trax

En cuanto a su manejo, generalmente es ambulatorio, salvo si es mayor de
tres fracturas, en los ancianos y en pacientes con EPOC que asocien lesin
pulmonar. Los aspectos fundamentales son tres:
Realizacin de fisioterapia respiratoria.
Instauracin de una analgesia adecuada.
Exclusin de lesin de vecindad, que es ms frecuente en las frac
turas de 1 . o 2. costilla (que indican traumatismo intenso y aso
cian lesiones vasculares subclavia y plexo braquial), o de la 9. a la
1 2. desplazadas (que pueden implicar lesiones de hgado, riones
o bazo).
Generalmente, la sangre en la cavidad pleural no se coagula, debido a la pre
sencia de enzimas anticoagulantes, pero un pequeo porcentaje s lo hace,
evolucionando en la tercera o cuarta semana a fibrotrax, cuyo tratamiento
ser la decorticacin lo ms temprano posible (ideal en la primera semana)
abierta o por videotoracoscopia.
En ocasiones, se puede evitar la evolucin a fibrotrax mediante la instila
cin de urocinasa en la cavidad pleural.
Contusin pulmonar

Fractura de esternn
Se sospecha por dolor esternal a la palpacin. El diagnstico se obtiene por
radiografa lateral. El tratamiento es igual al de las fracturas costales (reposo,
analgesia y fisioterapia). Puede asociar contusin miocrdica (siempre hay
que realizar un ECG y anlisis de enzimas cardacas).
Lesiones del parnquima pulmonar
Es una lesin cuya gravedad es muy variable y que puede no ser evidente en
la radiografa de trax inicial. Es la principal causa de muerte en traumatismo
torcico.
En la clnica se trata de un paciente con antecedentes de un traumatismo
torcico reciente, que puede presentar disnea, taquipnea, hemoptisis y, en
ocasiones, febrcula. Radiolgicamente, aparecen uno o ms infiltrados al
veolares, ms evidentes a las 24 horas.

Neumotrax simple
La causa ms frecuente es una fractura costal con el extremo de la costilla
fracturada lacerando la pleura visceral. Otras causas pueden ser la iatro
genia (ventilacin mecnica, colocacin de va central) o una herida pe
netrante.
En su tratamiento hay que mantener una actitud conservadora si es menor
del 1 5-20% y en individuos asintomticos (excepto traslado, necesidad de
ventilacin mecnica o ciruga). En el resto de los casos se realizar un
drenaje torcico conectado a aspiracin mediante tubo de trax o Pleu
recath0.
Hemotrax simple (MIR 1 3-14, 227-NM)
En el manejo inicial habr de insertarse un tubo de trax de calibre grueso,
debido a que la reexpansin ayuda a la hemostasia y permite la cuantifica
cin de sangre para determinar la necesidad de ciruga.
La TC torcica es ms sensible y especfica para valorar las zonas contundi
das. En la gasometra arterial existe hipoxemia.
En su tratamiento hay que mantener una actitud expectante, con suple
mentacin de oxgeno, control del dolor y fisioterapia respiratoria.
En caso de insuficiencia respiratoria, se realizar ventilacin mecnica. Habr
que intentar la restriccin hdrica. La complicacin ms frecuente suele ser
la sobreinfeccin, con el desarrollo de una neumona.
Laceracin pulmonar
Son lesiones perifricas que generan hemotrax o neumotrax (drenaje
torcico). Las que progresan centralmente daan los bronquios y vasos y
requieren lobectoma.
Si la pleura est intacta, se produce un hematoma intraparenquimatoso que
puede manejarse conservadoramente, aunque puede sobreinfectarse.

2 5 Tra u m a t i s m o s t o r c i c o s 11--- --

Lesiones diafragmticas
La localizacin ms frecuente es el hemidiafragma izquierdo. El mecanismo
ms habitual es el accidente de automvil o lesin penetrante, por hiperpre
sin abdominal en traumatismos de alta intensidad.
Para su tratamiento, la primera medida es la colocacin de una SNG para
evitar la broncoaspiracin. A continuacin, est indicada la reparacin qui
rrgica ms o menos urgente, en funcin de la clnica.
Figura 1 1 1 . Aparicin de niveles hidroareos en trax
Cuando se detecta precozmente, se opera por laparotoma, mientras que
si se detecta tardamente y pueden existir adherencias de vsceras abdo
minales con estructuras torcicas, se prefiere el abordaje por toracotoma
(Figura 1 1 2).
Figura 1 1 2. Reparacin diafragmtica. Precisa la reparacin quirrgica por
va abdominal o, como en este caso, por va torcica cuando se descubre
tardamente para eliminar adherencias, aadiendo material protsico si el
defecto diafragmtico es grande
Ciruga general 1 25
RECUERDA
Para diagnosticar la parlisis diafragmtica se utiliza la radios
copia.
Lesiones del rbol traqueobronquial
Su localizacin ms habitual suele ser el bronquio principal derecho. En
general, es ms frecuente la localizacin intratorcica que la trquea cer
vical. El mecanismo ms comn es el mismo que en las lesiones diafrag
mticas.
Con respecto a su tratamiento, si la fibroscopia indica un desgarro longitu
dinal y de escasa longitud, y el drenaje endotorcico consigue reexpandir
el pulmn, ser conservador. En caso contrario, se realizar toracotoma y
cierre de la fstula precoz.
Lesiones del corazn
y de los grandes vasos
Contusin cardaca
El mecanismo ms comn es un traumatismo cerrado en la cara anterior del
trax. Suelen ser secundarios al impacto del volante del automvil contra el
pecho. La lesin ms frecuente es una contusin miocrdica (20% de los trau
matismos cerrados).
Traumatismos menores (pelotazo) en un momento crtico del ciclo cardaco
pueden ser causa de arritmia letal.
En lo referente al tratamiento, por regla general, evoluciona favorablemente.
Se realizar ecocardiografa (para descartar lesin asociada), seriacin enzi
mtica y electrocardiogrfica.
Herida cardaca
Suelen producirse por armas blancas o armas de fuego. El ventrculo dere
cho es la parte del corazn que ms frecuentemente se afecta en las heridas
por arma blanca, ya que se localiza anteriormente.
Pueden ser mortales por hemopericardio o por hemorragia masiva aunque,
a veces, la propia compresin hace hemostasia o el orificio en el pericardio
evita el taponamiento.
Es imprescindible un diagnstico rpido, mediante sospecha clnica, apoya
do a veces por la ecocardiografa.
En cuanto al tratamiento, el traumatismo penetrante cardaco suele suponer
una urgencia vital que a menudo obliga a toracotoma de reanimacin. Se
debe realizar una sutura cardaca, y posteriormente descartar lesiones val
vulares asociadas o de los tabiques. mediante estudios hemodinmicos. En
el caso de taponamiento cardaco, la pericardiocentesis es el procedimiento
inicial de eleccin.
Lesiones de los grandes vasos
Tienen alta mortalidad inmediata aunque, en ocasiones, las vainas periar
teriales pueden contener la hemorragia y dar lugar a un pseudoaneurisma,
que se intervendr posteriormente.
11
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

Deben sospecharse ante un ensanchamiento Arteriasubclavia izquierda Hematoma contenido

por adventicia
mediastnico (> 8 cm) en la radiografa de trax
de todo traumatismo, junto con la prdida del
botn artico y la desviacin de la trquea.

El tratamiento es quirrgico, urgente si est ines

table, o diferido al estudio angiogrfico si est
estable.

Lesiones del esfago

Son poco frecuentes incluso en penetrantes.
Causan enfisema mediastnico y subcutneo, hi
droneumotrax, distrs y shock. El diagnstico se
realiza mediante esofagograma y esofagoscopia.
Su tratamiento es quirrgico.

PRE GUN T A S ./ MIR 1 3- 14, 1 35, 227-NM

MIR ./ MIR 08-09, 88 Ligamento arterioso Istmo artico

Figura 1 1 3. Rotura traumtica de aorta

Ideas c l ave
j({
" El tratamiento del volet costal es el mismo que el de las fracturas
costales simples. En caso de evolucionar a insuficiencia respiratoria,
se realiza ventilacin mecnica con presin positiva.
" En el neumotrax a tensin se instaura un mecanismo valvular por
el que el aire pasa al espacio pleural, pero no puede salir, con la
consecuente inestabilidad hemodinmica.
" El tratamiento del neumotrax a tensin es el drenaje torcico ur
gente.

" El neumotrax abierto es consecuencia de una herida penetrante " Si un hemotrax drena ms de 1 .500 mi al poner el drenaje torcico
en trax. Produce un "bamboleo" mediastnico que disminuye el re o ms de 200 ml/h, tiene indicacin de toracotoma.
torno venoso y el gasto cardaco. Se debe realizar urgentemente un
taponamiento parcial de la herida.

C a s o s c l n i c o s .,
Un joven sufre u n traumatismo torcico por colisin en accidente
de trfico. Ingresa en el hospital con un Glasgow de 1 3, dolorido en
costado e hipocondrio izquierdo. Se palpa crepitacin en hemitrax
izquierdo. La radiografa simple muestra fracturas de 6. a 1 o. cos
tillas izquierdas unifocales, as como neumotrax mayor del 30% y
derrame pleural. El paciente permanece hemodinmicamente esta
ble, PA sistlica alrededor de 1 1 0 mmHg. La gasometra arterial con
oxgeno es: P02 75 mmHg, C02 25 mmHg y pH 7,45. Se coloca tubo
de trax, obteniendo aire y 500 mi de lquido hemorrgico. Cul de
las siguientes respuestas estimara la ms correcta?
1 ) Estara indicada toracotoma urgente, sin ms pruebas.
2) Muy probablemente no requiera toracotoma en ningn caso.
3) Antes de realizar una toracotoma urgente, es indispensable realizar
una TC de trax con contraste i.v. en embolada.
4) Es preciso realizar arteriografa antes de tomar decisiones, ya que
es posible un sangrado de origen arterial cuya nica solucin es
quirrgica, aun en caso de estabilidad hemodinmica.
5) Antes de tomar cualquier medida hay que realizar intubacin oro
traqueal para estabilizacin de volet costal.
RC: 2

2 5 Tra u m a t i s m o s t o r c i c o s
11
 Ciruga general

TRAU MATISMOS ABDOMINALES

ORI E NTA C I N Este tema es importante dentro de los traumatismos, aunque en los ltimos aos no ha sido objeto de gran

MIR nmero de preguntas. No obstante, se deben conocer los diferentes tipos de traumatismo abdominal
y el manejo de cada uno.

26.1 . Manejo de pacientes En prdidas mayores al 30% aparecen adems de una PAS < 90 mmHg, altera
ciones del sensorio, disminucin de la diuresis, y palidez y frialdad en piel con re
con trau matismo abdominal lleno capilar en lentecido. A continuacin, el desarrollo se va a centrar en el ma
nejo especfico del traumatismo abdominal como causa especfica del shock.
El traumatismo abdominal severo debe ser evaluado e n l a revisin primaria
en el punto C (de la secuencia ABCDE). En esa evaluacin inicial de la "Circu Segn el mecanismo de lesin, los traumatismos abdominales se clasifican
lacin" deben realizarse, como se indic en el Captulo 25, los pasos que se de la siguiente manera:
exponen en la Tabla 54. Traumatismo cerrado. Sin solucin de continuidad en peritoneo.
Traumatismo penetrante abierto. Con solucin de continuidad que
pone en contacto la cavidad abdominal con el exterior. stos se dividen
Relleno vascular en funcin del mecanismo de produccin:
Estado de consciencia Arma blanca.
Pulso (frecuencia cardaca) y PA (presin arterial) Arma de fuego.
Diuresis
Auscultacin cardaca El manejo del traumatismo abdominal se resume en la Figura 1 1 4. Dada la
Monitorizacin ECG complejidad del mismo, se van a especificar algunos aspectos relevantes de
Lesiones sangrantes externas: compresin los diferentes tipos.
Control
de la hemorragia Traumatismos cerrados abdominales/plvicos:
deteccin y tratamiento (ciruga/arteriografa)
Traumatismo abdominal
Analtica y pruebas cruzadas
Accesos venosos
Reanimacin con fluidos
Tabla 54. Valoracin y actuaciones en la evaluacin circulatoria (C) M34iE\M Mi@OM
1 1
La "trada letal" en el traumatismo que se asocia a mayor mortalidad dentro t
Estable Inestable Arma fuego Arma blanca
de la atencin inicial, la constituyen la hipotermia, la acidosis y la coagulo
pata. Esta trada debe prevenirse con un manejo correcto del paciente po t 1
litraumatizado mediante la reanimacin enrgica que asegure una correcta TC Eco-FAST
LPD Inestable Estable
oferta de oxgeno a los tejidos y el control precoz del sangrado. 1
En el traumatismo, entre las causas de shock y de hipotensin, se deben des
'
/
/
Penetrante
t
Penetrante?
cartar de entrada lesiones por traumatismo cerrado y sangrado activo, antes
aparotomla
de pensar en otros tipos de shock. TC LPD Laparoscopia
Otras causas
de shock: Fx pelvis
Shock clnico. El diagnstico de shock debe ser realizado lo ms precoz
mente para tratar al paciente de manera agresiva. Ante una taquicardia ma Figura 1 1 4. Algoritmo diagnstico-teraputico del traumatismo
yor de 100 lpm, en un politraumatismo, hay shock incluso con PA normal. abdominal

11-
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin
Traumatismo abdominal cerrado
En estos pacientes, el bazo y el hgado son los ms frecuentemente lesiona
dos. Es importante conocer el estado del paciente.
Pacientes inestables hemodinmicamente (shock).
Si existen signos de irritacin peritoneal, sangrado gastrointestinal
(por boca o ano) o distensin abdominal: laparotoma urgente.
Si no existen signos de irritacin peritoneal: realizacin de eco-FAST
(Figura 1 1 5) o, en su defecto, lavado peritoneal diagnstico (LPD).
Positivo: laparotoma.
Negativo: continuar el estudio.
Bolsa de Morrison
Figura 1 1 5. Exploracin con eco-FAST
En los pacientes donde no se evidencia un sangrado intraabdomi
nal, por la ecografa se deben buscar signos de sangrado extraab
dominal. Para ello se debe realizar una radiografa de pelvis si existe
sospecha de fractura:
Si se confirma radiolgicamente: estabilizacin. Fijacin exter
na y arteriografa para embolizacin del vaso sangrante.
Si no hay fractura de pelvis, se debe buscar otras causas de
shock (hematoma retroperitoneal, cardiognico. . . ).
Pacientes estables hemodinmicamente. La TC abdominal es la me
jor prueba para descartar lesiones intraabdominales:
TC positiva: decidir entre tratamiento conservador versus quirrgico
del rgano slido afectado.
TC negativa: descartar inicialmente la lesin abdominal. Si el paciente
ha sufrido un gran impacto, se debe dejar en observacin con ex
menes seriados; ante fiebre o dolor abdominal, se repetir la TC.
En pacientes inconscientes o bajo el efecto de alcohol o drogas puede estar
indicada la realizacin de una eco-FASTinicial, aunque estn estables.
Manejo de las lesiones de rgano slido
en paciente con traumatismo abdominal cerrado
De forma general, est indicada una actitud conservadora, en lesiones de
rgano slido mediante tratamiento no operatorio (TNO) en todo paciente
que cumpla tres condiciones (MIR 10-1 1, 31 ):
Hemodinmicamente estable.
Exploracin sin signos de irritacin peritoneal.
Convenientemente evaluado con TC y que est en un centro adecuado
para el tratamiento de un politraumatismo (posibilidad de ciruga y a r
teriografa urgente, disponibilidad de UCI. . . ).
26 Traumatismos abdomin ales
En la actualidad, se consigue un TNO del traumatismo abdominal en el 75%
de los casos.
Traumatismo abdominal penetrante o abierto
Las estructuras ms frecuentemente lesionadas en los traumatismos pene
trantes son el hgado, el intestino delgado y el rin.
En el manejo inicial de estos pacientes, hay que preguntarse si presenta evis
ceracin, inestabilidad hemodinmica o irritacin peritoneal. Si la respuesta
es positiva, se realiza laparotoma urgente. Si es negativa, se debe compro
bar la existencia de apertura peritoneal, pues, en ocasiones, se trata de una
herida que se queda en la pared muscular del abdomen. Existen diversas
formas de hacerlo: exploracin de la herida, TC con triple contraste (suele
emplearse de entrada), laparoscopia diagnstica (de eleccin si persisten
dudas), lavado peritoneal diagnstico ...
Una vez demostrada la apertura del peritoneo, hay que descartar que se haya
producido una lesin intraabdominal, generalmente mediante la laparotoma.
En la Tabla 55 se resumen las indicaciones y ventajas de la laparoscopia
diagnstica en pacientes con traumatismo penetrante.
Laparoscopia diagnstica
Tcnica Trcar ptico generalmente umbilical
Indicaciones Sobre todo en traumatismo abierto
Pacientes con heridas de arma blanca en pared
abdominal anterior y lateral
Traumatismo toracoabdominal con sospecha
de lesin diafragmtica
Para valorar dudosa penetracin peritoneal
Heridas por arma de fuego tangenciales en trax inferior
Duda de indicacin quirrgica
Ventajas Reduce "laparotomas en blanco"
Menos morbilidad
Menos estancia hospitalaria
Inconvenientes No permite deteccin de lesin en vscera hueca
ni retroperitoneo
Tabla SS. Indicaciones y ventajas de la laparoscopia diagnstica
en el traumatismo abdominal
Las indicaciones de laparotoma urgente tras un traumatismo abdominal se
resumen en la Tabla 56.
Indicaciones
Hipotensin o prdida de sangre inexplicable en paciente que no puede
estabilizarse y en el que se ha descartado foco extraabdominal
Inestable y traumatismo penetrante
Evisceracin
Sangrado gastrointestinal (SNG, boca o ano) persistente
Clara irritacin peritoneal
Neumoperitoneo
Rotura diafragmtica
Rotura vesical intraperitoneal
Eco-FAST, LPD positivos en paciente inestable
Tabla 56. Indicaciones de laparotoma urgente

26.2. Ciruga de control de daos
La ciruga de control de daos (CCD) se refiere a tratamientos quirrgicos cor
tos en pacientes crticos, aunque no se reparen todas las lesiones en un primer
tiempo. Tratan de evitar el agotamiento de su reserva funcional, controlando
la situacin del paciente antes de que aparezca la "trada letal": coagulopata,
acidosis e hipotermia. Consta de tres fases que se resume en la Tabla 57:
1. Intervencin inicial.
2. Reanimacin intensiva.
3. Reparacin definitiva de las lesiones y cierre de la pared.
Ciruga general 1 26
Se produce la disminucin del flujo esplcnico y de la perfusin intestinal y
es posible la isquemia de la pared abdominal. Todo ello l leva finalmente a
un fallo multiorgnico.
El tratamiento se basa en dos pilares:
Tratamiento mdico. SNG, diurticos, restriccin de fluidos y dili
sis.
Tratamiento quirrgico. Descompresin quirrgica: cierre temporal
de la pared abdominal (bolsa de Bogot). Cierre diferido tras 48 horas de
la ciruga si el paciente remonta (cierre simple, cierre con malla o cierre
por segunda intencin) y reparacin posterior de eventracin (vase la
Figura 1 1 6).

Pasos de la CCD
Fase 1: laparotoma inicial
(sala de operaciones)
Fase 11: reanimacin (UCI)
Control de hemorragia 26.4. Lesiones especficas
Control de contaminacin
Empaquetamiento intraabdominal
abdominales
Cierre temporal
Recalentamiento
Mejorar estado hemodinmico
Bazo
Soporte ventilatorio
Es el rgano ms frecuentemente lesionado en traumatismos no pene
Corregir la coagulopata
Restaurar el balance cido-base trantes. Clnicamente se observan signos generales de hemorragia y lo
Identificar las lesiones cales de irritacin peritoneal en el rea esplnica.

Fase 111: ciruga definitiva Desempaquetamiento En casos excepcionales (menos de 5%), puede haber una rotura es
(sala de operaciones) Reparacin definitiva plnica (Figura 1 1 7) diferida (habitualmente posterior a traumatismos
Tabla 57. Esquema de los pasos a seguir en la ciruga de control de daos toracoabdominales izquierdos}, manifestndose generalmente entre
la primera y la segunda semana despus del traumatismo (se reco
mienda seguimiento y TC, previos al alta, en los tratamientos conser
26.3. Sndrome compartimenta! vadores). El diagnstico se establece por ecografa o TC.

abdominal La mayora de las lesiones esplnicas son susceptibles de tratamiento no

Se define como l a presin intraabdominal superior a 20 mmHg (medida por
sonda vesical) asociada a fracaso de un rgano previamente sano. La hiper
tensin abdominal produce una afectacin generalizada con deterioro de
mltiples rganos y sistemas, destacando las alteraciones ventilatorias, car
diovasculares y renales.
operatorio mediante exmenes seriados (hematocrito yTC), reposo y posi
bilidad de embolizacin de lesiones sangrantes activas (tipo grado IV o V),
o con riesgo de sangrado (pseudoaneurisma o hematomas en expansin
(grado 111). Si el paciente est hemodinmicamente inestable sin remontar o
con eco-FAST/puncin-lavado peritoneal positivo, es indicacin de ciruga,
sin ms dilacin.

Figura 1 1 6. Cierre diferido de la pared abdominal en un paciente

que sufri politraumatismo grave con lesin intraabdominal y desarrollo
de sndrome compartimenta!. Cierre por segunda intencin y reparacin Figura 1 1 7. Rotura esplnica (flecha blanca) con hemoperitoneo (flecha
definitiva de la eventracin meses despus negra)

11
 Manual CTO de Medicin a y Ciruga, 9. edicin
La ciruga puede ser conservadora (esplenorrafia o esplenectoma parcial),
en ausencia de lesiones significativas y de hemorragia persistente. La esple
nectoma se realiza en lesiones extensas del parnquima, en anticoagula
dos, o con asociacin de mltiples lesiones abdominales.
En nios es preferible el tratamiento conservador, siempre que sea posible.
La laparoscopia no est indicada en los procedimientos urgentes.
H gado
Es el rgano ms frecuentemente lesionado en traumatismos penetrantes,
y el segundo en los cerrados.
El tratamiento se fundamenta en:
Paciente estable. Es la estabilidad del paciente la que permitir un tra
tamiento no operatorio (efectivo en la mayora de las lesiones hep
ticas no penetrantes) mediante exploraciones seriadas (deteccin de
irritacin peritoneal). seriacin de pruebas (ante la sospecha de lesiones
ocultas: vscera hueca, mesentreo. diafragma o pncreas. inadvertidos
en la primera TC) y posibilidad de embolizacin. La lesin heptica ms
frecuente es el hematoma subcapsular (Figura 1 1 8) o laceracin su
perficial sin hemorragia activa, que permite el tratamiento conservador
casi siempre.
Paciente inestable o con deterioro durante la reexploracin del trata
miento conservador: tratamiento quirrgico.
Ciruga de control de daos en pacientes crticos o con mltiples
lesiones mediante packing con compresas (compresin entre hga
do y diafragma) para contener el sangrado, y ciruga definitiva en
un segundo tiempo permitiendo el traslado, si es necesario, a un
centro con ms medios.
Ciruga heptica definitiva de entrada: drenaje simple, sutura direc
ta de los vasos sangrantes. tcnicas hemostticas, desbridamiento
con reseccin, lobectoma, entre otros.
Figura 1 1 8. Hematoma heptico
Complicaciones del traumatismo heptico
Hemobilia.
Bilomas y abscesos hepticos secundarios al hematoma o la ne
crosis del parnquima (Figura 1 1 9}.
2 6 Tra u m a t i s m o s a b d o m i n a l e s
11
Figura 1 1 9. Absceso intraheptico secundario a hematoma heptico
Pseudoaneurismas y fstulas arteriovenosas.
Estenosis de la va biliar.
Fractura de pelvis
Todo politraumatizado debe ser sometido a radiografa de pelvis. El diagns
tico clnico de la fractura es posible si la pelvis es inestable. En este caso, est
indicado colocar un fijador externo.
Cuando se est ante un paciente con traumatismo cerrado hemodinmica
mente inestable y el sangrado torcico e intraperitoneal han sido descarta
dos, el siguiente foco de atencin ha de ser la pelvis. Una fractura de pelvis
justifica un sangrado masivo y un shock hipovolmico.
Cuando se producen fracturas plvicas, un gran nmero se taponan con la
fijacin externa o espontneamente y, de lo contrario, se recurre a emboli
zacin por arteriografa. Excepcionalmente puede ser necesaria la ligadura
quirrgica de la ilaca interna.
REC U ER D A
Es obligatorio realizar tanto radiografa de columna cervical como
de pelvis a todo politraumatizado.
Hematomas retroperitoneales
La causa ms frecuente son las fracturas plvicas en pacientes politrauma
tizados (hematoma zona 111). Debe sospecharse en todo traumatismo con
shock hipovolmico sin localizacin evidente de la hemorragia. En la clnica.
con frecuencia, no se acompaan de signos de irritacin peritoneal. Las ma
nifestaciones ms comunes son:
Hematuria (80%).
Dolor abdominal (60%).
Shock hipovolmico (40%).
Dorsalgia (25%).
En la exploracin, en ocasiones. puede apreciarse masa en los flancos y cam
bio de color de estos (signo de Grey-Turner).
Para su diagnstico son tiles la radiografa simple, urografa intravenosa y
cistografa retrgrada en pacientes hemodinmicamente estables con sos
pecha de lesin urinaria. Si el paciente est inestable y se descartan hemo-
 Ciruga general 1 26
peritoneo y fractura de pelvis, habr que valorar lesin de grandes vasos La TC es la prueba de eleccin para evaluar los hematomas retroperito

-
(Figura 120 y Tabla 58). neales. La arteriografa permite la localizacin y embolizacin de vasos
sangrantes.

Localizacin Indicacin de ciruga

Zona 1 Central-medial: Explorar siempre quirrgicamente:
Grandes vasos la ms afectada es la vena cava inferior
Lesiones de duodeno
y pncreas
Zona 2 Retroperitoneal Explorar si:
en flancos: Penetrante
Riones (ms frecuente) Hematoma expansivo
Colon Hematoma roto
a cavidad abdominal
Zona 3 Plvico: se lesionan No deben explorarse por el riesgo
generalmente las arterias de sangrado masivo. Explorar si:
ilacas internas Expansivo que no cede
o hipogstricas con arteriografa
Penetrante
Tabla 58. Zonas anatmicas del retroperitoneo y su correlacin
con el abordaje quirrgico

<2)
Flancos Centrales-superiores Cavidad plvica PREGUNTAS v" MIR l 0-1 1 , 31

Figura 120. Hematoma heptico

Ideas clave Y
" Las heridas abdominales por arma de fuego o asta de toro son indi
cacin de laparotoma exploradora urgente.
" En el traumatismo abdominal cerrado se debe realizar TC abdomi
nal, si el paciente est estable, y ecografa o LPD, si est inestable.
MIR
" En caso de traumatismo heptico o esplnico sin hemorragia activa
y con paciente hemodinmicamente estable, se debe hacer trata
miento conservador no operatorio.
" La fractura plvica es la causa ms frecuente de hematoma retrope
ritoneal, y suele ser el origen del shock, una vezdescartada la hemo
rragia torcica o abdominal.

1) Traumatismo renal con hemorragia retroperitoneal.

Casos clnicos . 2)
3)
Rotura de hgado con hemoperitoneo.
Rotura de bazo con hemoperitoneo.
Paciente de 30 aos que ingresa a causa de un traumatismo abdo 4) Rotura de mesos con hemoperitoneo.
minal cerrado. En la exploracin se aprecia discreta palidez de piel 5) Traumatismo pancretico con pancreatitis traumtica.
y mucosas, auscultacin pulmonar normal, taquicardia de 1 20 lpm.
Discreta distensin abdominal y matidez en flancos y el Hto, que era RC: 3
prcticamente normal al ingreso, disminuye a 30% a las 3 horas. En
la Rx de trax se objetiva fractura de las costillas 1 0- 1 1 izquierdas. La
causa ms probable de la anemizacin en este paciente es:

11----

CIRUGA M NIMAM ENTE INVASIVA
No es menos importante por encontrarse al final. Es evidente que el abordaje laparoscpico se ha convertido
en una realidad en nuestros das, siendo de primera eleccin en muchas ocasiones, y se debe conocer cmo
se realiza el procedimiento y cundo est indicado y qu ventajas aporta. Puerto nico, NOTES y robtica
complementan esta tcnica.
27.1. Laparoscopia
La laparoscopia es el abordaje alternativo a la ciruga abierta (laparotoma)
en el abdomen (Figura 1 2 1 ). Este abordaje ha revolucionado la ciruga, ha
bindose demostrado en bastantes patologas sus evidentes beneficios so
bre los abordajes clsicos.
Figura 1 2 1 . Imagen laparoscpica intraabdominal y del campo durante
una intervencin por esta va
El procedimiento consiste en la realizacin de las mismas tcnicas quirr
gicas que se hacen en ciruga abierta, mediante la realizacin de pequeas
incisiones (entre 2 y 1 2 mm) en el abdomen, en nmero variable segn la
tcnica, a travs de las que se introducen una cmara y el instrumental qui
rrgico especfico; la cmara est conectada a una pantalla o monitor que
constituye el campo visual del cirujano. La obtencin de un buen campo
quirrgico se logra con la realizacin de un neumoperitoneo controlado
(presin de 1 O- 1 5 cm de agua), introduciendo dixido de carbono (C02)
(MIR 10-1 1 , 32) en la cavidad abdominal. Todo ello permite una buena vi-
11
Ciruga general
sualizacin y manipulacin instrumental. En cirugas en las que se extirpa
una pieza quirrgica grande, se hace necesaria una incisin especfica para
su extraccin (puede ser esplenectoma o colectoma).
Como norma habitual, se realiza con anestesia general, excepto la laparos
copia exclusivamente diagnstica, que se puede realizar bajo anestesia lo
cal. En la actualidad, los beneficios de la laparoscopia son bien reconocidos
(Tabla 59), pero tambin presenta algunos inconvenientes y contraindica
ciones, muchas de ellas relativas a da de hoy (Tabla 60).
Beneficios de la laparoscopia
Menor agresin quirrgica
Menor reaccin inflamatoria
Menor inmunodepresin perioperatoria
Amplia visin del campo quirrgico (mejor que en ciruga abierta, sobre
todo para pacientes obesos)
Menor dolor posoperatorio (menos atelectasia por ventilacin superficial
antilgica)
Menor leo paraltico y, en general, menos complicaciones
posoperatorias
Menor morbilidad asociada a la herida quirrgica (seroma, infeccin,
eventracin, evisceracin)
Menos adherencias intraabdominales
Rpida recuperacin (menor estancia hospitalaria)
Mayor satisfaccin esttica
Tabla 59. Ventajas del abordaje laparoscpico
Las aplicaciones actuales del abordaje laparoscpico son muchas y au
mentan progresivamente, existiendo situaciones en las que constituye
el abordaje de primera eleccin (Tabla 61 ). En el cncer de colon, la ci
ruga laparoscpica se aplica ampliamente con los mismos resultados a
la intervencin abierta, en cuanto a los parmetros de complicaciones
(MIR 08-09, 1 7).

Desventajas de la laparoscopia
Necesidad de tecnologa adecuada - encarecimiento del procedimiento
Necesidad de un adiestramiento especfico por parte del cirujano
Peor retorno venoso por hiperpresin abdominal
Mayor riesgo de trombosis venosa profunda. Riesgo en estados
de hipercoagulabilidad (contraindicacin relativa)
Falsa sensacin de hemostasia correcta por hiperpresin intraabdominal
Riesgo en pacientes con coagulopata (contraindicacin relativa)
Absorcin de (02: hipercapnia. Riesgo en cardipatas graves y EPOC
(contraindicacin relativa o absoluta, segn los casos)
Riesgo de perforacin al entrar, si hay asas dilatadas (contraindicacin
relativa en casos de obstruccin intestinal)
Dificultada por cirugas abdominales previas (contraindicacin relativa)
Situacin de extrema urgencia (contraindicacin absoluta)
Tabla 60. Inconvenientes y contraindicaciones del abordaje
lapa roscpico
Ciruga general 1 27
27 .3. Ciruga robtica
(Da Vinci Surgica/ System)
La ciruga robtica consiste en una ciruga asistida por ordenador. Se est
implementando en especialidades de ciruga general, urologa, neurociru
ga, ciruga torcica y cardiovascular, ginecologa y ciruga vascular.
El sistema Da Vinci" consiste en una consola a distancia (Figura 1 22) en la
que se posiciona el cirujano, compuesta de un sistema ptico tridimensional
y dos controles manuales para la manipulacin de los instrumentos. Cuenta
adems con cuatro brazos articulados, de los que uno sostiene la cmara y
los tres restantes se utilizan para posicionar y maniobrar los instrumentos
quirrgicos sobre el paciente.

Tcnicas donde la laparoscopia es de primera eleccin

Carro de anestesia

Colecistectoma
Funduplicatura por RGE
Ligadura tubrica (salpingoclasia)
Tcnica diagnstica (dolor abdominal crnico, evaluacin oncolgica
preoperatoria, herida por arma blanca)
Acalasia
Banco
de trabajo

Tcnicas donde la laparoscopia est ampliamente aceptada

Esplenectoma
Colectoma
Apendicectoma (individuos obesos, mujeres en edad frtil, peritonitis )
Adrenalectoma por tumor < 6-8 cm lnstrumentadora
Ciruga de la obesidad
Sutura de lcera duodenal perforada
Hernioplastia inguinal
Exploracin de la va biliar por coledocolitiasis
Histerectoma Figura 1 22. Esquema del campo de trabajo en ciruga robtica
Cirugas por incontinencia urinaria asociada a cistocele
Tabla 6 1 . Tcnicas laparoscpicas en la actualidad
PREGUNTAS ./ MIR 10-1 1, 32
,M I R ./ MIR 08-09, 1 7

27 .2. NOTES y ciruga

por puerto nico (S I LS)
Definida como acrnimo de Natural Orfice Translumenal Endoscopic Surgery
(ciruga endoscpica transluminal por orificios naturales), el trmino NOTES
engloba a una gama de procedimientos endoscopicoquirrgicos que tie
nen el potencial de ser menos invasivos que la ciruga laparoscpica. Bsica
mente, consiste en el acceso a la cavidad peritoneal a travs de algn orificio
natural, ya sea del tubo digestivo (estmago, colon), de la vagina o vejiga uri
naria y realizar la intervencin quirrgica mediante un endoscopio flexible.
Ideas clave
" Las principales ventajas de la laparoscopia son: menor agresivi
dad para el paciente, recuperacin ms rpida y menor tasa de
complicaciones.
" Son contraindicaciones para la laparoscopia: situacin de extre
ma u rgencia, coagulopatas, cardiopatas, EPOC, ciruga abdomi
nal previa.

Con el afn de una menor invasin de la cavidad abdominal, surge otro tipo
de abordaje: la ciruga a travs de puerto nico o SILS'" (haciendo referencia
al dispositivo). A travs de una nica incisin y mediante un nico puerto
que permite el paso de la ptica y pinzas laparoscpicas, se aborda la ca
vidad abdominal para realizar procedimientos tales como apendicectoma,
colecistectoma y ciruga baritrica, entre otros.
" La laparoscopia es de primera eleccin en colecistectoma, fun
duplicatura, salpingoclasia, acalasia y para establecer un diag
nstico.
" Puerto nico, NOTES y robtica complementan la laparoscopia,
que es la tcnica mnimamente invasiva por excelencia.

CIRUGA MAYOR AM B U LATORIA
Y CIRUGIA SIN INGRESO
O R I E N TA C I N
MIR
Tema de gestin hospitalaria que se debe conocer, pues ha sido preguntado de forma aislada. Se recomienda
una lectura comprensiva centrada en las ventajas de este tipo de unidades.
La ciruga mayor ambulatoria (CMA) es una modalidad asistencial, es de
cir, una forma organizativa y de gestin sanitaria especfica que atiende una
demanda determinada de servicios de salud (cartera de servicios).
Se define como los procedimientos quirrgicos teraputicos o diag
nsticos, realizados con anestesia general, locorregional o local, con o
sin sedacin, que requieren cuidados posoperatorios de corta duracin,
por lo que no necesitan ingreso hospitalario. Se deben realizar en uni
dades especficas denominadas unidades de ciruga mayor ambulatoria
(UCMA).
28.1 . Ventajas de la CMA (Mm o1-oa, 1 39l
Asistenciales. La incidencia de mortalidad es extraordinariamente baja
y en la mayor parte de los casos no tiene relacin con el propio acto
quirrgico. La incidencia de morbilidad mayor directamente asociada
con la CMA es menor del 1 %. Reduce los potenciales efectos adversos
inherentes a la hospitalizacin convencional, como las infecciones no
socomiales ( MIR 06-07, 18).
Sociales. Los estudios demuestran un alto grado de satisfaccin.
Econmicas. Los costes hospitalarios de la CMA son inferiores a los de
la ciruga con ingreso para el mismo procedimiento.
28.2. Indicaciones de la CMA
La CMA debe ser considerada como la primera alternativa asistencial
para pacientes sometidos a procedimientos quirrgicos como los que
aparecen en la Tabla 62, siempre que no sean reintervenciones, pato
loga oncolgica (salvo diagnstico) o exista alguna complicacin co
nocida, pudindose ampliar la oferta a otras patologas que cumplan
criterios similares.
Ciruga general
Urolgicos
Circuncisin, esterilizacin, procesos sobre testculo,
pene o uretra
Procedimientos sobre cristalino, iris, extraoculares
Oftalmolgicos
(excepto rbita)
Traumatolgicos
Liberacin tnel del carpo, artroscopia diagnstica,
pie, mano, mueca (procedimientos menores)
ORL
Miringotoma, amigdalectoma, adenoidectoma,
procesos sobre odo, nariz, boca o garganta
Ginecolgicos
Ligadura tubrica, dilatacin, legrado, conizacin
(no neoplsicas)
Ciruga general
Sinus pilonidal, patologa perianal no compleja, biopsia
y digestivo
mamaria, tumorectoma, hernia, varices, extirpacin
tejidos blandos, colecistectoma laparoscpica
Tabla 62. Principales procedimientos susceptibles de CMA
Se incluyen clsicamente como procedimientos susceptibles de CMA a
aqullos integrados en los niveles 11 y algunos del tipo 111 de la clasificacin
de Davis (Tabla 63), basada en el tipo de atenciones o en la vigilancia poso
peratoria. Los de nivel 1, se recomienda que se realicen en la propia consulta,
salas de curas o quirfanos de ciruga menor, y no en CMA.
Intervenciones que pueden practicarse en la consulta
con anestesia local y no requieren ningn cuidado especial
en el posoperatorio
Intervenciones que pueden realizarse con anestesia local,
regional, general o con sedacin y que requieren cuidados
posoperatorios especficos, pero no intensivos ni prolongados
y la analgesia, si hace falta, es de tipo oral
Procesos que requieren un cuidado ms prolongado
en el entorno hospitalario. Alguno de estos procedimientos
podra incluirse en la CMA, generalmente en aquellas UCMA
unidas estrechamente a un hospital o ubicadas
dentro de l
Tabla 63. Clasificacin de Davis
 Ciruga general 1 28
Criterios de inclusin Dentro Tipo l. Comparten todo
de los hospitales con el hospital
Los criterios de inclusin se citan a continuacin. Tipo 11. Organizacin
independiente pero
Los pacientes deben ser ASA I o ASA 11 (vase el Captulo 22). comparten
No se recomienda incluir a menores de 6 meses (12 meses si es prematuro). quirfanos con el
IMC < 40. hospital
Se aconseja excluir a los pacientes en tratamiento con anticoagulantes, con E n el hospital pero Organizacin
antecedentes personales de coagulopatas, complicaciones anestsicas en con delimitacin independiente
arquitectnica
intervenciones anteriores, hipertermia maligna y muerte sbita, miopatas,
neuropatas o personas con problemas de drogodependencia activa. En edificios separados Dependencia
Aspectos psicolgicos. Estn excluidos aqullos incapaces de compren Satlites del hospital administrativa
del hospital
der y respetar las instrucciones sobre el procedimiento.
Independientes, Estructura independiente Organizacin
"centro de CMA"
Aspectos del entorno del paciente. Debe disponer de la atencin de un independiente
adulto responsable.
Tabla 64. Tipologa administrativa de las UCMA

28.3. Requisitos para la CMA

Las UCMA deben estar protocolizadas en cada una de las distintas fases del
proceso. Existen tres reas o unidades clinicofuncionales principales:
rea clnica y administrativa.
rea funcional quirrgica.
Hospital de da quirrgico (rea de readaptacin al medio). Debe exis
tir un protocolo de alta e instrucciones al alta.
Por ltimo, es de especial relevancia la realizacin de un correcto segui
miento posquirrgico mediante protocolos de encuestas telefnicas y vi
sitas consensuadas, debiendo existir personal entrenado y reas diseadas
especficamente para su desarrollo.
28.5. U nidades de CMA con progra mas
de "ciruga de corta estancia"
Los programas complementarios de "ciruga de corta estancia" en las UCMA
estn planteados para aumentar la complejidad de los procesos que pue
den ser atendidos en los quirfanos propios de las UCMA autnomas. Si una
vez realizado el procedimiento y la recuperacin, el paciente no cumple los
criterios de alta previamente establecidos, pasara a la hospitalizacin con
vencional polivalente, bien a una "unidad de corta estancia': si existe como
tal, o a una unidad general. Se define la corta estancia como la estancia en
hospitalizacin convencional entre 24-72 horas.

PREGUNTAS ../ MIR 07-08, 1 39

28.4. Estructura y tipol ogas M I R ../ MIR 06-07, 1 8
de las UCMA

Existen varias clasificaciones de tipologa administrativa de las UCMA,

entre las que se ha seleccionado la siguiente, que utiliza la relacin fsica
y organizativa con el hospital como criterios de clasificacin. Se resu
men en la Tabla 64.
Probablemente las tipologas ms adecuadas son las unidades autnomas
y satlites, siendo asimismo las que tienen la relacin coste-efectividad ms
favorable. Se recomienda que los proyectos de reforma y/o ampliacin y los
nuevos hospitales incluyan en su diseo unidades autnomas.
I d eas c l ave
" La CMA es una forma organizativa y de gestin sanitaria de deter
minados procedimientos diagnsticos y teraputicos que preci
san pocos cuidados posoperatorios.
" Reducen costes y complicaciones como infecciones nosoco
miales.

11
 r
M a n u a l CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

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