547 15. MopELos DE ATENCAO A SAUDE NO BrasiL Jairnilson Silva Paim Um sistema de servigos de satide ¢ formado por componentes e fungdes principais: infra-estrutura, organizacio, gestao, financiamento ¢ prestacao da atencao (Kleczkowski, Roemer & Werf, 1984). Neste titimo componente, abrigam-se as nodes de modelo de atengao ou modelo assistencial, referindo-se ao cuidado, & assisténcia, & intervengao, as ages ou as praticas de satide. Sem pretender distinguir modelos assistenciais € iclos de atencao, este capitulo tem como propésito destacar a dimensio nica ou tecnolégica das praticas de satide, ainda que considerando 0 desenvolvimento histérico das politicas e da organizacao dos servigos espondentes. A preocupacao central € com 0 ‘contetido’ do sistema de servigos de satide (praticas de saitde) e ndo com o seu ‘continente’ ~estrutura, organizacao, gestao e financiamento), abordado nos capitulos 3, 12 € 13. infr Inicialmente, sao discutidos os significados do termo ‘modelo’ no senso comum € no campo cientifico, ressaltando-se a relevancia de identificar os tracos fundamentais dos modelos de atengao a satide ominantes no Brasil e certas racionalidades que orientam algumas pr propostas alternativas. No tépico seguinte, procura-se contextualizar a reflexao sobre modelos empreendida pela satide coletiva. A partir dat, ealiza-se uma revisio critica das concepcdes sobre modelos de atengao, ive de certas propostas alternativas identificadas na literatura, do algumas conclusées provisérias. CTIDiversos textos técnicos, documentos oficiais e publicagdes cientificas tém utilizado as nogdes modelos de atengao ou modelos assistenciais de forma variada, a partir da década de 1980, sem uma preocupagao com o que significam. Embora nao seja intengao produzir uma elaborac&o conceitual neste capitulo, faz-se necessario discutir algumas concepgGes presentes nessas nogées no sentido de facilitar a comunicagio. A consulta aos diciondrios nao é suficiente para esclarecer os significados. A palavra ‘modelo’, por exemplo, tem acepcdes diversas na lingua portuguesa, assumindo diferentes conotagdes na ciéncia em geral e na area da satide, em particular. Modelo, nos dias atuais, faz lembrar mogas e rapazes que langam moda nas passarelas. No passado, pode-se recordar 0 livro Fazenda Modelo, no qual Chico Buarque ironizava o ‘milagre econémico’ da ditadura a partir de um boi reprodutor que teria alcancado grande produtividade, servindo de exemplo, padrao ou referéncia para outros bovinos, fazendas © paises. Assim, a palavra modelo insinua algo exemplar a ser seguido como uma norma ou forma, a ponto de os costureiros iniciarem seu aprendizado desenhando e recortando o papel que serve de referéncia para a confeccao da roupa do cliente. E as criangas, ao serem levadas a brincar com massa de modelar, criam diferentes objetos através de formas gue procuram imitar. Conseqiientemente, esta carga semantica da palavra modelo como algo exemplar, norma, padrao, referéncia ou forma é muito forte € tende a estar presente no entendimento das expressdes modelos assistenciais ou modelos de atenc&o. Todavia, essa compreensao traz uma armadilha: insinua enquadramento, normatizagao ou padronizacio, fazendo-se necessario alertar on, se possivel, evitar. Na ciéncia, 0 termo modelo muitas vezes se confunde com paradigma, Este, por stia vez, também apresenta uma polissemia, ou seja, varias conotacdes. Mas, de um modo geral, significa uma representacio simplificada da realidade onde se retém e se destacam seus tacos fundamentais. Modelo é uma espécie de esquema sempre parcial e mais ou menos convencional, posto que se ignora a maior parte das variagdes individuais (Bunge, 1972). Pode ser um desenho (modelo pict6rico), um conjunto articulado de conceitos (modelo teérico ou modelo teorético) ou uma formula (modelo matemético). Justamente esta representacao esquemética e simplificada de um sistema de satide, no que tange a prestacao da atengao, pode ser entendida como modelo de atencao ou modelo assistencial. Nao como algo exemplar, uma norma ou um padrio gue todos devem seguir, mas a identificagao de seus tragos principais, seus fundamentos, suas légicas, enfim, sua razdo de ser ou as racionalidades que lhe informam. SS |Modeler de Atencde & Sadge no bres) Portanto, quando a reflexao sobre modelos de atengao se desloca do senso comum para o campo técnico-cientifico, impde-se buscar certa precisio conceitual para facilitar a compreensio ¢ orientar as escolhas récnicas € decisdes politicas na satide. Nessa perspectiva, importa identificar os tacos fundamentais € as racionalidades que caracterizam os modelos de atengéo existentes, bem como as propostas alternativas. AGAO procurou argumentar, modelo de atencao a sade nao algo exemplar e tinico, ral como apresentade em alguns documentos e discursos, como “o modelo de atencao do SUS deve ser a ide da familia” ou “o modelo assistencial do Brasil é hospitalocéntrico”. ndendo 0 termo modelo como uma representacdo da realidade de procuraré destacar as racionalidades que orientam as agées de aide, conduzindo & adogao de uma dada combinacao de tecnologias ou de meios de trabalho em cada situagao concreta. satide, Ao se ultrapassar a idéia de que cada doenga teria uma causa, tal como fora difndido no final do século XIX, o modelo agente-hospedeiro- ambiente fundamentou muitas acées de satide, reforcando a concepgio ¢ multicausalidade. Desse modo, as medidas de controle das doengas, além de intervirem sobre o agente e sobre o hospedeiro, ampliariam a sua para o ambiente (fisico, biolégico e sociocultural), sendo este ema também conhecido como modelo ecolégico. Appartir das influencias da medicina preventiva, foi difundido o modelo da histéria natural das doengas estabelecendo cinco niveis de prevengéo, cujas medidas poderiam ser aplicadas de forma integral em distintos momentos do satide-doenca. Medicina preventiva A medicina preventiva utilizava conceitos como proceso satide/doenga, hist6ria natural das doencas, multicausalidade, integracdo, resisténcia, inculcacao € mudanca. Articulava um conjunto de medidas de prevencio que resultariam em condutas substitutas de uma atitude ausente da pratica médica, ou seja, aatitude preventiva € social. Apontava para a possibilidade da redefinigio das responsabilidades médicas através de mudancas na educagéo, mantendo a organizacio de servicos de satide na perspectiva da medicina liberal. Fonte: Arouca. 2003. Na primeira fase de prevengao, perfodo pré-patogénico, haveria a Dilidade de um desequilibrio entre o agente, o hospedeiro € 0 ambiente, 549cabendo medidas de promogao da satide de protecio especifica, cujos procedimentos foram chamados de ‘prevencao primaria’. No perfodo patogénico, seriam realizados ages de diagnéstico e tratamento precoce, bem como a limitacao da invalidez, correspondendo a ‘prevengio secundaria’ ou segunda fase de prevengio. Ainda nesse perfodo patogénico, seria possivel conseguir a ‘prevencio terciéria’ através da reabilitacdo, equivalendo a terceira fase de prevengao. Nesse modelo, a epidemiologia e a clinica representariam as disciplinas bésicas para a intervengao na hist6ria natural das doencas. Enquanto a primeira estaria voltada especialmente para o estudo das doencas nas populagies e dos seus determinantes, sobretudo no periodo pré-patogénico, a segunda analisaria os processos mérbidos no ambito individual, ou seja, no periodo patogenico. No caso do movimento da medicina comunitaria, propunha- se a regionalizacdo e a integracio das acdes e dos servicos, considerando uma hierarquia de niveis do sistema de servigos de satide visando ao cuidado progressivo ao paciente (continuidade da atengo). As nocées de redes regionalizadas e hierarquizadas de servigos de satide vinculavam-se ao modelo piramidal, com os niveis de atencao primaria, secundaria e tercidria dispondo de distintas tecnologias. A critica que se realizou contra a concentracio de recursos nos niveis secundario e tercidirio, sobretudo na assisténcia hospitalar (a quem os custos crescentes do setor satide foram atribufdos), levou a se rotular de modelo hospitalocéntrico esta combinacao de tecnologias centradas no hospital. Atengdo priméria & saude ‘Medicina comunitaria Tratava-se de uma tentativa de operacionalizagao da filosofia da medicina preventiva, acrescentando outras idéias como integracio docente-assistencial, participacio da comunidad e regionalizacao. O desenvolvimento da satide comunitaria apresenton- se em alguns pafses de um modo focal, quando se restringia a atividades experimentais, vinculadas ao Centro de Satide-Fscola, ¢ de um modo expansionista, quando se apresentava como programas de extensio de cobertura. Fonte: Paim, 2002, Apés a Conferéncia Internacional de Cuidados Primarios de Sadde, em 1978. com a célebre Declaracao de Alma-Ata, desenvolve-se 0 movimento da atencdo primaria a satide, enfatizando tecnologias ditas simplificadas e de baixo custo. Esta combinagao tecnolégica conhecida como modelo da atencdo priméria era contraposta ao modelo hospitalocéntrico, alimentando uma critica polftico-ideolégica comModelos de Atengto 8 Saide no Bras 554 propostas de reformulacao das politicas ptiblicas e de reorganizagio do sistema de servigos de satide. No Brasil, utiliza-se com mais freqiiéncia a expresso “atencao basica’ em vez de ‘atencao priméria’, reservando os “média’ ¢ ‘alta complexidade’ para a atengao especializada e Para conhecer mais sobre os determinantes dos processos satide- ¢ tecnologicamente complexa. Parte desse equivoco pode ser atribuida _ enfermidade, consulte o aos programas de medicina simplificada patrocinados por organismos apitulo+. internacionais que reproduzem a ideologia da atengao primitiva de satide. Tmo: sisténcia hospitalar, como se a atenc4o no primeiro nivel do sistema ndo Outro modelo concebido na década de 1970 ficou conhecido como campo da satide, o qual orientou a reformulacao de politicas de satide no Canada, considerando quatro pélos: ambiente, biologia humana, estilo de vida e sistema de organizagao dos servigos. Diante dos custos crescentes da assisténcia médica, enfatizava-se que o perfil epidemiolégico poderia ser mais bem explicado pelos determinantes ambientais e pelo estilo de vida do que propriamente pelas rvengoes do sistema de satide. Esta concepcio foi reforcada com o movimento da promocao da satide, que teve como marco a Carta de Otawa, em 1986, enfatizando os determinantes da satide. Conseqiientemente, as combinagoes tecnoldgicas a serem acionadas estariam mais voltadas para tais determinantes, configurando o modelo da promogao da satide (Teixeira, 2002). int Promocao da satide De acordo com a Carta de Otawa, “as condigoes € os requisitos para a satide sao: paz, educacio, habitacio, alimentacio, renda, ecossistema estivel, recursos suatentaveis, justiga social e eqilidade”. A promocao da satide visaria A garantia de aldade de oportunidades, proporcionando meios “que permitam a todas as pessoas realizar completamente seu potencial de satide”. Propunha cinco campos de aco: elaboracio e implementacio de politicas puiblicas saudaveis; criacio de ambientes favordveis & satide; reforco da acdo comunitéria; desenvolvimento de habilidades pessoais; reorientagdo do sistema de satide. Fonte: Buss, 2003 No Brasil, a idéia de integragao das acbes preventivas e curativas e de Estes programas ¢ sua organizagéo em redes regionalizadas e hierarquizadas de servigos de satide, ouiras politicas de sede além de ser experimentada e difundida nas décadas de 1960 ¢ 1970, passa a das décadas de 1970 « capftulo 11, que trata da » Programa de Interiorizacao das Acdes de Satide e Saneamento do Nordeste _histéria das politicas ée , satide nesse perio inspirar iniciativas politicas mais amplas, tais como 0 Projeto Montes Claros, Pit o Programa Nacional de Servigos Basicos de Satide (Prev-Satide) € 0 appPlano de Reorientacao da Assisténcia a Satide no ambito da Previdéncia Social do Conselho Consultivo de Administragao de Satide Previdenciéria (Gonasp). Mas € justamente com o Programa de Atengao Integral 4 Satide da Mulher, no inicio da década de 1980, que o principio da integralidade se torna mais explicito. A critica a organizagao de programas especiais ou verticais (Programa Materno-Infantil, Programa Nacional de Imunizagées, Programa de Tuberculose etc.), de um lado, ¢ a implantagao das Agoes Integradas de Saiide (AIS), de outro, trouxeram para o debate no pais a questéo dos modelos assistenciais com vistas & integralidade da atencao. Principio da integralidade A integralidade foi concebida pela Reforma Sanitéria em quatro perspectivas: 1) como integracao de agoes de promocéo, protecio, recuperacio e reabilitagao da satide, compondo niveis de prevencio primaria, secundaria ¢ terciaria; 2) como forma de atuacio profissional abrangendo as dimensdes biol6gicas, psicologicas € sociais; 3) como garantia da continuidade da atengdo nos distintos niveis de complexidade do sistema de servicos de satide; 4) como articulagio de um conjunto de politicas pablicas vinculadasa uma totalidade de projetos de mudangas (Reforma Urbana, Reforma Agraria etc.), que incidissem sobre as condigdes de vida, determinantes da saide ¢ dos riscos de adoecimento, mediante acio intersetorial. Progressivamente, diferentes sentidos ¢ significados passaram a ser atribufdos a este principio, constatando-se um esforgo de reilexdo te6rica e de pesquisa para o estabelecimento de critérios que permitam a adocao do princfpio da integralidade. Assim, os sistemas de servigos de satide organizados nessa perspectiva incorporariam certas premissas: primazia das agdes de promocao e prevengao; garantia de atencio nos trés niveis de complexidade da assisténcia médica; articulagao das agbes de promogio, prevengio, cura e recuperacio: abordagem integral do individuo e das familias. Fonte: Giovanella et al., 2002. Este debate foi promovido pelo movimento sanitério na 8* Conferéncia Nacional de Satide (CNS), ma sistematizagao das bases conceituais da Reforma Sanitéria brasileira ¢ no esforgo de implantagio do Sistema Unificado e Descentralizado de Satide mediante a organizagéo dos di anitarios, Posteriormente, o principio da integralidade foi inserido na Constituicao, na Lei Organica da Satide e nas normas operacionais do Sistema Unico de Satide (SUS) que postulavam a mudanga do modelo de atenc&o, além de ser fortalecido com as discussées em torno da promogao da satide (Paim, 2002). Esta breve contextualizacao procurou indicar certas relacdes entre o desenvolvimento dos modelos de atencao ¢ alguns elementos itosModelos de Atengdo & Salle no Bras constituintes do principio da integralidade, mencionando possiveis repercussdes no debate politico € nas praticas de satide. Assim, enquanto © chamado modelo hospitalocéntrico era criticado por técnicos € dirigentes, modelos da atencdo priméria e da promocao da satide passaram ASPECTOS er defendidos por alguns autores (Teixeira, 2002; Buss, 2003). RICO-CONCEITUAIS A Organizacao Mundial da Satide (OMS) e a Organizagao Pan- Americana da Satide (Opas) tém difundido a nocao de modelo de atencio, seja como expre: sist 4o da prestacao de servicos, seja como componente do ma de servigos de saiide, mediante a proposta de Sistemas Locais de € (Silos) No Brasil, todavia, a nogao de distrito sanitario trazia concepcées distintas, até mesmo enfatizando o principio da integralidade da atencao. “Assim, na década de 1980, a expressdo ‘modelos assistenciais’ referia-se as formas de organizagio dos servigos de satide, envolvendo unidades com distintas complexidades tecnolégicas relacionadas entre si nos diferentes espacos e populagdes. Portanto, nao eram enten idos como exemplo ou padrao, nem como forma de organizar servigos restrita atencio priméria, Progressivamente, foram elaboradas outras concepgoes sobre modelos de atengao, apresentadas a seguir: 1) Forma de organizacao das unidades de prestacao de servigos de satide, ou seja, modelo de prestacdo de servigos de satide, incluindo: estabelecimentos (unidades de producao de servigos desde os mais simples aos mais complexos, como centros de satide, policlinicas, hospitais); redes (conjunto de estabelecimentos voltados a prestacéo de servigos comuns ou interligados mediante sistema de referéncia ¢ contra-referéncia, como rede ambulatorial, hospitalar e laboratorial); sistemas (conjunto de instituices de satide submetidas a leis e normas que regulam o financiamento, a gestéo € a provisio dos servigos, a exemplo do SUS e do Sistema de Assisténcia Médica Suplementar). Forma de organizacao do processo de prestacao de servicos: atengio a demanda espontinea; oferta organizada/agées programaticas (programas de controle de doengas e programas de atengio a grupos populacionais especificos); vigilancia da satide (oferta/ demanda/necessidades e problemas) contemplando territério, condigées € modos de vida e integralidade. Forma de organizacao das praticas de satide dirigidas a0 atendimento as necessidades e aos problemas de satide individual 553Modelos de atencéo e coletiva: promogio da satide (politicas puiblicas intersetoriais e aces voltadas & melhoria das condigées e dos estilos de vida - modo de vida); prevengao de riscos ¢ agravos (agdes de vigilancia sanitaria © epidemiolégica voltadas ao controle de riscos e de doengas - epidemias € endemias); tratamento e reabilitagao (diagnéstico precoce, tratamento imediato, redugao de danos e seqiielas, recuperacao da capacidade fisica, mental e social), 4) Modelo tecno-assistencial em defesa da vida: gestao democratica; satide como direito de cidadania; servico ptiblico de satide voltado para a defesa da vida individual e coletiva; maneira de gerir e agir no campo das ac6es de saiide. Diante dessas concepcdes, algumas perguntas aparecem para apro- fundar a reflexdo. A concepgio (1) seria um modelo de atencao ou um mode- lo de organizacao do sistema de servicos de satide? A concepgio (2) seria um modelo de atencao ou um modo de organizagio do processo de prestacto de servigos de satide? A concepcio (8) seria um modelo de ateng4o ou um modo de organizacdo das agoes de saiide? A concepcao (4) representaria, realmente, um modelo tecno-assistencial ou um modelo de gestao? Apesar da importancia dessas contribuigoes para as politicas de satide € para a organizagao de acées e servigos, as perguntas anteriores sugerem que tais concepgdes nao representam, propriamente, um modelo de atencao na perspectiva do campo cientifico como esbogado no inicio do capitulo. ‘Também nao apresentam conceitos vinculados a uma teoria bem explicita. Todavia, a partir das reflexes desenvolvidas sobre distrito sanitério no pais, torna-se possivel distinguir modelo assistencial e modelo organizacional-gerencial de servigos de satide. O primeiro diz respeito ao contetido do sistema de servicos de satide (as agdes) e 0 segundo, ao continente (estrutura) Na medida em que 0 distrito sanitario se propunha a solucionar problemas de satide através de aces integrais, ndo seria possivel passar 20 largo do carater dessas aces, da natureza desses problemas, da tecnologia a ser empregada e das suas relagées com a totalidade social. A questao de fundo que estava sendo posta para a discussio, na realidade, era o processo de trabalho em satide, particularmente os meios de trabalho ou as tecnologias utilizadas, materiais e nao materiais. Se a teoria do processo de trabalho aponta para diferentes objetos, meios € atividades, os modelos de atencao refletem as combinacoes tecnoldgicas dispostas nos meios de trabalho, Sao uma espécie de légica que orienta a ago ¢ organiza os meios de trabalho (saberes ¢ instrumentos) utilizados nas praticas de satide, Indicam um determinado modo de disporModelos de Atengto 8 Sabde no Bras os meios écnico-centificos existentes para intervir sobre riscos e danos & Jide, Portanto, a teoria do proceso de trabalho em satide fornece elementos ndamentais para a compreensio e critica dos modelos de atengao A satide. Conceitos como praticas de satide, com énfase na sua dimensio técnica, meios de trabalho (saberes e instrumentos) que permitem a articulagio de gias e 0 trabalho propriamente dito (atividades) sao de grande tilidade para o entendimento dos modelos de atengdo estruturados para ntervir sobre problemas e atender necessidades de satide, tecnolo Se no esforco de delimitacao conceitual faz sentido vincular a nocao de modelo de ateng&o & teoria do processo de trabalho em satide, referindo- se as tecnologias como meios de trabalho, na perspectiva estratégica de udanga nos sistemas de satide podem ser consideradas outras dimensées, além da tecno-assistencial ou operativa. Trata-se das dimensdes gerencial e nizativa. que podem ser alvo da conjungio de propostas e estratégias sinérgicas com vistas & transformacao do modelo de atencao (Teixeira, 2002). orgs MopéLos DE ATENGAO A SAUDE NO BRASIL Considerando a conformagao histérica do sistema de servigos de satide no pais, podem ser identificados modelos de atengéo predominantes ou hegeménicos e propostas alternativas, Os modelos assistenciais podem logica da demanda ou a das necessidades. Desse modo, no Brasil, dois modelos convivem historicamente de forma contraditéria ou complementar: 0 modelo médico hegeménico e 0 modelo sanitarista. E que predominam no pais nao tém contemplado nos seus fundamentos o principio da integralidade: ou estao voltados para a demanda espontanea (modelo médico hegeménico) ou buscam atender necessidades que nem sempre se expressam em demanda (modelo sanitarista). Diante dessas limitagdes, desde a 8° CNS discutem-se problemas identificados na prestagao da atenc4o, entre os quais as desigualdades no acesso aos servicos de satide, a inadequagao face as idades, a qualidade insatisfatoria e a auséncia de integralidade das aces. Assim, a 10* CNS, em 1996, teve como tema central “SUS: uindo um modelo de atencao para a qualidade de vida”. A 11" CNS, em 2000, apresentou como um dos subtemas de discussio “Modelos de atencio voltados para a qualidade, efetividade, eqiiidade e necessidades prioritérias de satide”. J4 na 12' CNS, em 2003, o tema foi tratado transversalmente na maior parte dos seus eixos tematicos. Desse modo, diversas iniciativas tém sido empreendidas, no sentido de superar tais limites ¢ construir modelos de atencao mais coerentes com 0 corpo io da Reforma Sanitaria brasileira. ender -s model: nec! utrind 555Modelos de atenco hegeménicos O conceito de hegemonia aqui empregado para qualificar 0s mo- delos de atengao diz respeito a capacidade de direcao politica e cultural para obtengao do consenso ative de segmentos da populacto (Gruppi, 1978), Assim, o modelo médico hegemdnico apresenta os seguintes tra- cos fundamentais: 1) individualismo; 2) satide/doenga como mercadoria; 3) énfase no biologismo; 4) ahistoricidade da pratica médica; 5) medicali- za¢io dos problemas; 6) privilégio da medicina curativa; 7) estimulo ao consumismo médico; 8) participacao passiva e subordinada dos consumidores (Menéndez, 1992). Portanto, a influéncia politica e cultural exercida por esse modelo junto aos profissionais da satide, A populagio e aos chamados formadores de opiniao, no que diz respeito aos problemas de satide, ilustra 0 conceito de hegemonia anteriormente referido. J& o modelo sanitarista pode ser reconhecido também como predominante no Brasil no que se refere As formas de intervengao sobre problemas e necessidades de satide adotadas pela satide ptiblica convencional, embora se apresente como subalterno em relacao ao modelo médico hegeménico. Remete a idéia de campanha ou programa, sempre presente no imaginario da populacdo e de técnicos diante de uma necessidade coletiva, Ilustra a satide publica institucionalizada no Brasil durante 0 século XX centrada no saber biomédico, sob a influéncia americana, e que buscava atender as necessidades de satide da populacéo mediante campanhas (vacinacao, controle de epidemias, erradicagao de endemias etc.), programas especiais (controle de tuberculose, satide da crianga, satide da mulher, satide mental, controle do tabagismo, cancer etc.), vigilancia sanitaria e vigilancia epidemiolégica. Como integrantes do modelo médico hegemOnico, podem ser mencionados o modelo médico assistencial privatista eo modelo da atencao gerenciada (managed care). Como exemplos do modelo sanitarista, cabem ser citados os programas especiais, inclusive 0 Programa de Agentes Comunitarios de Savide (Pacs) e 0 Programa de Satide da Familia (PSF), as campanhas sanitarias e as vigilancias sanitaria e epidemiol6gica. a) Modelo médico assistencial privatista Representa a verso mais conhecida do modelo médico hegemdnico. é centrado na clinica, voltado para o atendimento da demanda espontanea e baseado em procedimentos e servigos especializados. Prestigiado pela midia, pela categoria médica, por politicos e pela populacdo medicalizada, 0 modelo de atengao & satide mais conhecido no Brasil, apesar de nao contemplar 0 conjunto dos problemas de satide da populagao. Seu objeto EESModels de Atencio 8 Saide no tem sido identificado como a doenca ou o doente; seu agente, o médico, bretudo o especialista, complementado pelos paramédicos; seus meios de trabalho sao as tecnologias médicas; e as formas de organizagao sao as redes de servicos, com destaque para os hospitais (Teixeira, 2002). Volta-se para os individuos que, na dependéncia do seu grau de conhecimento e/ou sofrimento, procuram, por livre iniciativa, os servigos de satide. Conse- qilentemente, as pessoas € os grupos populacionais que nao percebam a existéncia de problemas de satide ou que nao estejam alertas para a pro- mogio da satide e para as medidas de prevencao de riscos ¢ de doengas nao seriam atendidas pelo sistema de satide, pois nao constituiriam uma de- manda espontanea, Este modelo encontra seus fundamentos na chamada medicina flexneriana, reforma médica operada nos Estados Unidos a partir do latério Flexner, em 1911. Principais caracteristicas da medicina flexneriana Enfase na atengao médica individual, secundarizando a promogio da satide e a prevencdo das doencas OrganizacSo da assisténcia médica em especialidades \Valorizacao do ambiente hospitalar em detrimento da assisténcia ambulatorial Educagao médica separando as disciplinas do ciclo basico (anatomia, bioqui- mica, fisiologia, bacteriologia etc.) e profissional, sendo este realizado nos hos- itais de ensino No Brasil, esse modelo esteve presente na assisténcia filantrépica na medicina liberal, fortaleceu-se com a expansdo da previdéncia social € consolidou-se com a capitalizagao da medicina nas tltimas décadas do século XX, an Soc reproduzindo-se, também, no setor piblico. E predominantemente curativo, tende a prejudicar o atendimento integral e pouco se compromete com o impacto sobre o nivel de satide da populacio (Paim, 2003). vés do Instituto Nacional de Assisténcia Médica da Previdéncia Inamps). Entretanto, ndo € exclusivo do setor privado, >) Modelo da atencdo gerenciada édico-assistencial privatista Até recentemente, 0 modelo médico-assis privatista oe eae conhecero ominava na medicina liberal ¢ empresarial, bem como nos servicos que so e como licos (hospitais, centros de satide e laborat6rios). Com o crescimento de _funcionam os planos ¢ : é seguros de saiide lendo tivas médicas, medicina de grupo, operadoras de planos de satide Seen Tens SeMedicina bucadsem 07 AMORESKEO € seguro-satide, esse modelo passa a coexistir, contradito- ideas riamente, com o modelo da atencio gerenciada. Este encontra seus fun- sone deumenfogue — damentos na economia (andlises de custo-beneficio e custo-efetividade) 3 na medicina baseada em evidéncias, possibilitando a construgio de um : modo de producao do cuidado centrado em distintos atores sociais: fi- broestatistica nanciadores, provedores, consumidores, captadores de recursos e admi nistradores (Merhy, 2000) Os protocolos assistenciais adquirem grande relevancia nesse mo- delo, mas, em vez de constituirem uma tecnologia capaz de contribuir para a melhoria da qualidade da atengao e da sua avaliagao, representam no managed care uma camisa-de-forca, A qual sujeitam médicos ¢ pacientes. Excetuando-se o estimulo ao consumismo médico ¢ o privilégio da medicina curativa (pois a prevencao pode baixar custos e aumentar lucros dos chamados planos de satide), 0 modelo da atengao gerenciada preserva as demais caracteristicas do modelo médico hegeménico, especialmente a satide/doenca como mercadoria, 0 biologismo e a subordinagao dos consumidores, Assim, a transigao verificada com a presenga do capital financeiro no setor satide “tende a atingir o nticleo tecnoldgico do trabalho vivo em ato na sua capacidade de produzir novas conformagées dos atos de satide € 0 seu lugar na construgao de processos produtivos, descentrando o trabalho em satide inclusive dos equipamentos e dos especialistas” (Merhy, 000: 17). Enquanto o modelo médico assistencial privatista estimulava a superproducao de servicos, acdes e procedimentos, contribuinde para o aumento dos custos da atencao, 0 modelo da atencao gerenciada tende a apostar na subprodugao € no controle mais intimo do trabalho médico, posto que as formas de pré-pagamento assim condicionam. Dirige-se, portanto, para a contenc4o da demanda e o racionamento ou a racionalizacao dos procedimentos € servicos especializados c) Campanhas sanitarias e programas especiais Essa combinacao de tecnologias fundamenta-se nas disciplinas biolégicas (microbiologia, parasitologia, entomologia, virologia, cosicologia, imunologia etc.) e na epidemiologia. Concentra a sua atuacgo em certos agravos e riscos ou em determinados grupos populacionais, deixando de se preocupar com os determinantes mais gerais da situacdo de satide. Conseqiientemente, expressa um modelo de atengio que nao enfatiza a integralidade da atencdo nem a descentralizagio das agbes € dos servigos de satide, Embora muitas campanhas tenham se transformado em programas especiais, a esséncia do modelo sanitarista mantém-se preservada, fortalecendo uma administragdo vertical, com coordenadores ou gerentes nacional, estadual ¢ municipal (as vezes distrital ¢ local), cujas (aoielos de Atengto & Sadde no Brasil 559 decisdes, normas ¢ informagdes atravessam instituig6es, estabelecimen- tos € servigos de satide de forma individualizada, fragmentada, desinte- grada e, muitas vezes, autoritéria. Uma simples consulta ao site do Ministério da Satide pode ser sufici- ente para constatar os problemas desse modelo. Sao dezenas de programas € projetos, quase um para cada doenca considerada relevante ou para gru- po populacional reconhecido como prioritério ou capaz de exercer pres- s4o politica. E uma pulverizacao de recursos e de atividades, nem sempre com objetivos bem definidos, propiciando conflitos desnecessdrios em ins- HnuigGes, estabelecimentos, servicos e equipes de satide diante das verbas arimbadas’ € das dificuldades de integragao com outras atividades dos servicos de satide. Assim, tem-se os programas de Aids, hipertensio, tu- berculose. diabetes, hanseniase, satide mental, satide bucal, saiide da crian- ca, da mulher, do adolescente, do adulto, do trabalhador, do idoso etc. E como se a mulher nao fosse adulta nem trabalhadora ou como se criancas, adolescentes e idosos nao tivessem sexo. E na medida em que muitos des- ses grupos es 40 sujeitos as violéncias, apresentam transtornos mentais ¢ o esto livres de tuberculose, diabetes, hipertenso arterial, hepatites vi- rais, entre outras doencas, € reproduzem-se as interseccdes ou superposi- Ses entre 0s programas, ampliando a ineficiéncia, as dificuldades gerenci- ais € a burocratizagao das atividades, 4) Vigilancia sanitéria e epidemiologica A vigilancia sanitaria envolve um conjunto de intervengées que se confunde historicamente com a propria satide ptiblica, Circunscreve sua uagao especialmente sobre os riscos, fundamentando-se em conhecimentos biomédicos, no saber juridico e na epidemiologia. Embora 2 sua atuagdo concentre-se na protecao da satide, o seu desenvolvimento recente no Brasil aponta para a sua expansio no Ambito da promogao da satide (Paim, 2002). Vigilancia sanitaria Conjunto de ages capazes de eliminar, diminuir ou prevenir riscos a satide e de intervir nos problemas sanitarios decorrentes do meio ambiente, da produgao ¢ circulagio de bens e da prestagio de servigos de interesse da sade, abrangendo: I- O controle de bens de consumo que, direta ou indiretamente, se relacionem com a satide, compreendidas todas as etapas € os processos, da producio a0 consumo: € II - © controle da prestacéo de servicos que se relacionem dieta ou indiretamente com a satide (lei n. 8.080/90). Para conhecer com detalhes as atribuictes da vigilancia sanitariz = Brasil, consulte o capitulo 23,Vigilancia epidemiologica Jé a vigilancia epidemiolégica era considerada uma etapa dos programas de erradicacao (malaria e variola), que seguia as fases de preparacéo e de ataque. Posteriormente, foi definida como um conjunto de atividades que permitiria reunir a informacao indispensavel para conhecer a historia natural da doenca, detectar ou prever qualquer mudanga que pudesse ocorrer por alteracées dos fatores condicionantes com o fim de recomendar oportunamente, sobre bases firmes, as medidas que levassem & prevengao € ao controle da doenga (Fossaert, Llopis & Tigre, 1974). Foi concebida como um sistema de informacio-decisio- controle, apoiado na epidemiologia, e nao se limitava as doencas transmissiveis. Apés a apresentagao dessa proposta na 5° CNS, em 1975, foi aprovada a lei n. 6.259/75, organizando o sistema no pais. A lei n. 8.080/90, embora inspirada na definicdo anterior e na experiéncia brasileira, ampliou © escopo da vigilancia epidemioldgica. Este modo de intervencio fundamenta-se na epidemiologia, na estatistica e nas disciplinas bioldgicas, entre outras, embora sua atuago no Brasil ainda se concentre no controle de danos em vez do controle de riscos e dos determinantes (Paim, 2003). e) Pacs/PSF Integrando, ainda, o modelo sanitarista, dois programas alcangaram grande repercuss4o na década de 1990: o Programa de Agentes Comunitarios (Pacs) e 0 Programa Satide da Familia (PSF). Como exemplos de programas especiais dirigidos aos pobres e excluidos, como politica de focalizacao, nao diferem muito dos programas verticais. Assim, 0 Pacs poderia ser considerado mais um programa especial do modelo sanitarista. Embora criado, também, como programa especial em 1994, 0 PSF foi integrado ao Pacs na segunda metade da década de 1990. Assenta-se em equipes de satide para uma populagao adscrita de seiscentas a mil familias, dispondo de uma composicao basica (médico, enfermeiro, auxiliares agentes comunitarios de satide) que pode ser acrescida de odontdlogos, assistentes sociais, psicélogos, entre outros. Inclui agées territoriais que extrapolam os muros das unidades de satide, enfatizando atividades educativas ¢ de prevencao de riscos € agravos especificos, com acGes basicas de atengao a satide de grupos prioritarios (Teixeira, ). O seu desenvolvimento conceitual, institucional e pratico permite sublinhar certas potencialidades inovadoras, conforme sera discutido no préximo tépico.Medslos de Atengde a Sadde no Brasil 561 O Pacs eo PSF mente, o Pacs tinha como objetivos melhorar, através dos agentes comunita- s de satide, a capacidade da populacio de cuidar da sua satide, transmitindo- Ihe informacbes e conhecimentos, e contribuir para a construgio e consolidacao < locais de satide. Posteriormente, ampliou os seus objetivos nos se- -orporar ao SUS agentes comunitarios de satide, profissionali- zados em atuviliares de enfermagem, para desenvolver agbes basicas de satide: iden- ores determinantes do processo satide-doenca; desencadear ages de nosio de satide e prevenco da doenea: funcionar como elo de ligacdo entre a \Gho € 08 servigos de satide, contribuindo, assim, com a comunidade, no pro- Cesso de aprender e ensinar a cuidar da sua propria satide. O programa assume 0 agente comunitirio de satide como elo de articulacdo entre os servicos de satide ea comunidade, incluindo entre as suas atribuigSes o desenvolvimento de agbes basicas individual e coletivo. Ele contribuiria, também, na produgio de informagSes para a andlise e 0 monitoramento da situacao de saiide. guintes termos: int icar os fa de satide e educativas nos nivel No caso do PSF, seu objetivo geval € contribuir para a reorientagdo do modelo assistencial a partir da atencao basica, em conformidade com os principios do SUS, mprimindo uma nova dindmica de atuacio nas unidades basicas de satide, com definicao de responsabilidades entre os servigos de satide ea populagao, Entre as diretrizes operacionais, destacam-se: carter substitutivo, complementaridade e hierarquizacio: adscricio da clientela: cadastramento, instalagio das Unidades de Saude dz Familia (USF); composicao e atribuigdes das equipes. Com base nesses objetivos ¢ diretrizes, o PSF enfatiza os seguintes aspectos: integralidade e hierarquizagio da atencio. estabelecendo a USF como primeiro nivel da atengio do siscema de sauide eacionando a referencia e contra-referéncia: substituigio das praticas de satide convencionais de assisténcia por novos processos de trabalho; promogio | (domicilio, ambulatério, hospital) para a populacio da area Iscrita tervitsrio de abrangencia definido com cadastramento e acompanhamento de determinado mimero de pessoas); planejamento e programagio local de satide a partir dos problemas identificados pelos diversos atores sociais; equipe mulkiprofissional; valorizagao da vigilaneia da satide, contemplando danos (agravos, doencas. acidentes), riscos e determinantes socioambientais. Mais detalhes sobre o PSF voce vai conhecer no capitulo 16, que trata sobre a atencdo primaria a sadde. Para refletir Defina. com as suas préprias palavras, o que sdo programas especiais em savide, icrados exitosos € dois probleméticos no Brasil, justificando as cite dois cons respectivas escolhas. Construindo alternativas Na reflexdo sobre modelos de atengao A satide no Brasil, a alidade. a efetividade, a qualidade e a humanizagao dos servigos de i