Prcticas seguras relacionadas con

cuidados de enfermera

Prevencin de cadas de
pacientes ingresados
Prcticas seguras relacionadas con
cuidados de enfermera

Prevencin de cadas de
pacientes ingresados
 fecha de edicin: noviembre 2010

gruPo de redaccin
Jos manuel ablanedo surez
Jos manuel daz alonso
m del rosario fernndez flrez
cristina fernndez garca
Paula fernndez martnez
Patricia garca Puente
m Jess gonzlez mateos
m antonia Jimnez martos
carmen lpez gonzlez
covadonga noriega lpez
rita martnez Vidal
genoveva mata tejedor
m dolores menndez fraga
sara mrida fernndez
Begoa morn Prez
m consuelo Valenzuela fernndez
margarita del Valle garca
Patricia Vzquez moro

edita
direccin general de calidad e innovacin en los servicios sanitarios
consejera de salud y servicios sanitarios

imPrime y disea
eujoa artes grficas depsito

legal: as-1074/2011

isBn:

disponible en: http://www.astursalud.es

 ndice

introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

oBJeto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

alcance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

definiciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Prcticas seguras en la PreVencin de cadas

1. desarrollo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

2. descripcin general de los factores de riesgo y actividades preventivas . . . . 7

2.1. factores de riesgo intrnsecos

2.2. factores de riesgo extrnsecos

3. actuaciones preventivas en familiares y recomendaciones. . . . . . . . . . . . . . . 10

4. metodologa enfermera: nanda, noc y nic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

resPonsaBilidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

difusin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

eValuacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

registros. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

BiBliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

aneXos

1. definiciones de los factores de riesgo intrnsecos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

2. metodologa enfermera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

3. formulario de registro de cadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

4. flujograma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
INTRODUCCIN

Cada vez es mayor la preocupacin y concienciacin de los profesionales sa-

nitarios por conseguir unos cuidados de calidad que ofrezcan una atencin segura y
basada en evidencias cientficas. La Seguridad del Paciente es un componente clave
de la calidad asistencial. Los efectos no deseados, secundarios en la atencin sanita-
ria, representan una causa de elevada morbilidad y mortalidad en todos los sistemas
sanitarios desarrollados.

El Ministerio de Sanidad y Poltica Social ha situado la seguridad del paciente

en el centro de las polticas sanitarias como uno de los elementos clave de la mejora
de la calidad. Constituye la estrategia nmero 8 del Plan de Calidad para el Sistema
Nacional de Salud (SNS), que se viene desarrollando desde el 2005 en coordinacin
con las Comunidades Autnomas.

La Direccin General (D.G.) de Calidad e Innovacin en los Servicios Sanita-

rios de la Consejera de Salud y Servicios Sanitarios considera las polticas de la
seguridad del paciente fundamentales y una apuesta imprescindible del sistema de
calidad. Dentro de la prevencin de eventos adversos se incluye la elaboracin e im-
plantacin de un Programa de Prevencin de Cadas que normalice la actuacin en
este rea en todos los hospitales.

Segn la Organizacin Mundial de la Salud, se define cada como la conse-

cuencia de cualquier acontecimiento que precipite al individuo al suelo en contra de
su voluntad.

La prevencin de cadas es uno de los indicadores de calidad de los cuidados

de enfermera cuyo seguimiento es comn en todos los programas de calidad de los
distintos hospitales.

Las cadas son efectos adversos que se presentan diariamente en el mbito

hospitalario. En la replicacin del estudio ENEAS realizado en Asturias la frecuen-
cia de las cadas como efecto adverso es de un 0,5%. Hay que tener en cuenta que
un tercio de las personas mayores de 65 aos y la mitad de las personas mayores
de 80 sufren, al menos, una cada al ao. Sus consecuencias tienen, a menudo,
gran repercusin en el bienestar del paciente y su familia, y en los costes y la sos-
tenibilidad del sistema. Es necesario hacer el esfuerzo por encontrar estrategias
que minimicen el nmero de cadas de los pacientes durante su ingreso en el
hospital.

Aunque todos los pacientes tienen, en alguna medida, riesgo de caerse du-
rante su estancia hospitalaria, existen mltiples factores asociados al aumento del
riesgo que sera necesario detectar a travs de instrumentos de evaluacin, que iden-
tifiquen al paciente de alto riesgo y as poder reducir el nmero de cadas en el hospi-
tal. Este protocolo describe los factores de riesgo tanto intrnsecos como extrnsecos
ms habituales en los pacientes hospitalizados.

En la bsqueda bibliogrfica que se ha realizado con el objeto de encontrar

una escala validada que permita identificar a estos pacientes de alto riesgo, no se ha
encontrado ninguna con suficiente nivel de evidencia para su aplicacin, por lo que
se identificarn siguiendo el Proceso de Atencin de Enfermera.

La Joint Commission International incluye la reduccin del riesgo de cadas

como una de las metas incluidas en el rea de seguridad del paciente en la acredita-
cin de hospitales.

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 Prcticas seguras relacionadas con cuidados de enfermera
Prevencin de cadas de pacientes ingresados

Dentro de los criterios referentes a los cuidados para la seguridad del paciente
se encuentra el Proyecto Sneca, basado en el Modelo EFQM de Excelencia (Fun-
dacin Europea para la Gestin de la Calidad). El Proyecto Sneca es un convenio
financiado por el Ministerio de Sanidad y Poltica Social y la Universidad de Cdiz
en el que participaron un grupo de investigadores enfermeros de todo el pas, con el
objetivo de elaboracin de un modelo de estndares de calidad de cuidados para la
seguridad del paciente -SENECA 100- en los hospitales del SNS.

La implantacin de un protocolo de prevencin de cadas (que informa de los

pasos a seguir para la valoracin del riesgo, prevencin y tratamiento de las cadas
de los pacientes hospitalizados) es un subcriterio incluido en los criterios: Procesos
(PR 10) y Resultados clave (RC 03) del modelo de evaluacin de la seguridad del pa-
ciente (SENECA 100).

Para la elaboracin de este documento se ha formado un grupo de trabajo

constituido por profesionales expertos de todos los hospitales de la Red de Utiliza-
cin Pblica del Principado de Asturias.

OBJETO

Este proyecto tiene como objeto:

1. Establecer criterios de actuacin homogneos en la prevencin y cuidados

a pacientes con riesgo de cadas de acuerdo a las ltimas evidencias cient-
ficas disponibles.

2. Disminuir el nmero de cadas en los pacientes ingresados y los efectos

adversos derivados de las mismas.

3. Fomentar la cultura de seguridad entre profesionales, pacientes y familia-

res.

ALCANCE

Este protocolo se aplicar en todos los hospitales de la Red de Utilizacin P-

blica del Principado de Asturias y los centros privados que deseen adherirse al pro-
grama.

Se considera una declaracin de mnimos, que no limita que cada centro pue-
da introducir las mejoras en su organizacin que considere oportunas, para incre-
mentar la seguridad del paciente en ste mbito.

DEFINICIONES

Cada: Consecuencia de cualquier acontecimiento que precipita al individuo

hacia el suelo en contra de su voluntad (OMS).

Riesgo de cadas: Aumento de la susceptibilidad a las cadas que pueden cau-

sar dao fsico (Taxonoma NANDA-I 2009-2011).

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Prevencin de cadas de pacientes ingresados

PRACTICAS SEGURAS EN LA PREVENCIN DE CADAS

1. DESARROLLO

A todo paciente que ingrese en el hospital se le realizar la valoracin enferme-

ra para detectar aquellos pacientes con riesgo de cada, segn los factores de riesgo
especificados en el diagnstico enfermero Riesgo de cadas, descritos en el Anexo
2. Dicha valoracin debe ser una actividad continua dirigida a detectar el riesgo cuan-
do se producen cambios en el estado del paciente.

En aquellos pacientes en los que se haya identificado dicho diagnstico, se

seleccionarn los Resultados (NOC) que se han de obtener y las Intervenciones en-
fermeras (NIC) que se han de poner en marcha para que el paciente consiga dichos
resultados, haciendo especial hincapi en la educacin al paciente y familia.

Las actividades de prevencin se planifican de forma individualizada y rela-

cionada con cada uno de los factores identificados. Estas actividades han de ser
consideradas como la actividad prioritaria de los cuidados del paciente en relacin
a las cadas.

Las medidas de prevencin generales sobre los factores de riesgo extrnsecos

deben planificarse y aplicarse a todos los/las pacientes hospitalizados/as desde el
ingreso y a lo largo de su estancia.

En caso de producirse una cada, la enfermera realizar una valoracin del

estado del paciente y posibles lesiones que se puedan haber producido, aplicar los
cuidados pertinentes y avisar al facultativo responsable del paciente, en caso nece-
sario, segn su criterio. Evaluar la efectividad de las medidas aplicadas hasta ese
momento y programar las intervenciones necesarias en relacin con la prevencin
de cadas.

De todo ello debe quedar constancia escrita en la historia clnica del paciente,
tanto de las actividades de prevencin como de las realizadas cuando se produce
una cada y las posteriores actividades, de acuerdo al formato de registro establecido
en cada hospital.

2. DESCRIPCIN GENERAL DE LOS FACTORES DE RIESGO Y ACTIVIDADES PREVENTIVAS

Existen numerosos factores que pueden incrementar el riesgo de cadas de

los pacientes. Este riesgo aumenta cuantos ms factores se asocien. Se pueden
clasificar en:

2.1. FACTORES INTRNSECOS O PERSONALES. Son los factores relacionados

con la condicin o comportamiento de la persona.

2.2. FACTORES EXTRNSECOS O AMBIENTALES. Son los factores relaciona-

dos con el ambiente de la persona o su interaccin con el entorno.

Con el fin de normalizar el lenguaje, se utilizarn para describir el proceso de

cuidados las taxonomas NANDA, NOC Y NIC. De los factores de riesgo descritos en
la NANDA asociados a Riesgo de Cadas se han seleccionado los que por consen-
so se han considerado ms importantes. Se describen los factores de acuerdo a la
taxonoma NANDA I y las actividades preventivas de forma ms amplia que en la
intervencin NIC Prevencin de Cadas.

En la tabla 1, se relacionan los factores de riesgo intrnseco y las medidas pre-

ventivas generales a aplicar segn la metodologa enfermera.

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Prevencin de cadas de pacientes ingresados

Tabla 1. Descripcin general de los factores de riesgo intrnsecos

y actuaciones preventivas.

FACTORES DE RIESGO INTRNSECOS

Relacionados con Actividades Preventivas
Proporcionar, a menudo, ayuda para acudir
al bao y recomendarle que orine en la bote-
lla durante la noche (pacientes varones).
Colocar a los pacientes con incontinencia
cerca de los baos.
Eliminacin:
Vigilar a los pacientes que estn tomando
Nicturia, Urgencia miccional
laxantes y diurticos.
Diarreas, Frmacos
Recomendar a los pacientes masculinos ori-
nar sentados.
Disminuir el aporte de lquidos por la tarde,
o a partir de las 19 horas y administrar los
diurticos por la maana.

Medicacin: la administracin de los

siguientes grupos de frmacos:
Diurticos, Hipoglucemiantes
Antihipertensivos, Betabloqueantes
Antiarrtmicos, Anticoagulantes
Inotrpicos
Observar los efectos que producen en el pa-
ciente los medicamentos administrados e ins-
truir a la familia / paciente acerca de las ac-
ciones y efectos esperados de la medicacin.

Conocer la historia previa de cadas e inves-

Historia anterior de cadas
tigar y actuar sobre los factores desencade-
N Cadas ltimo ao
nantes.

Estado cognitivo
Observar las modificaciones en el estado de
Agitado, Confuso y
conciencia de los pacientes.
Desorientado severo y leve

Asegurar que el paciente lleve correctamen-

Dficits sensoperceptivos
Sordera, Ceguera
Hipoacusia, Visin disminuida
te colocadas sus prtesis (gafas o audfonos)
siempre que sea posible, proporcionndole
ayuda si precisa para su colocacin.

Estado fsico-dependencia -movilidad

Deambula con ayuda
Tener en cuenta estas caractersticas de los
Portadores de dispositivos externos
pacientes tanto de los dficits sensopercepti-
Limitacin de la movilidad
vos como del estado fsico y aplicar alternati-
Deambula inestable
vas (apoyo familiar u otros).
Mareos o sncopes por alteraciones en la
perfusin sangunea

Dificultades en la comprensin
Limitacin cognitiva, Idioma, Expresin

Otros factores
Enfermedad neurolgica, cardiaca,
respiratoria

En la tabla 2, se describen los factores de riesgo extrnseco y las medidas pre-

ventivas generales a aplicar segn la metodologa enfermera.

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Prcticas seguras relacionadas con cuidados de enfermera
Tabla 2. Descripcin general de los factores de riesgo extrnsecos
y actuaciones preventivas.
FACTORES DE RIESGO EXTRNSECOS
Relacionados con
Cama
Ausencia o mal estado de las barandillas
de la cama, del freno de la cama
Altura de la cama
Habitacin
Iluminacin deficiente
Timbre de llamada
(mal funcionamiento o alejado)
Falta de pasamanos en la habitacin
Mobiliario inadecuado
Desorden fsico de la habitacin
Limitacin del espacio fsico, demasiadas
camas por habitacin
Baos
Servicio con mala accesibilidad, sin
asideros y con limitacin del espacio fsico
Utensilios personales
Ropa y calzado inadecuado
Infraestructuras
Suelo mojado deslizante.
Organizacin inadecuada de la unidad en
cuanto a recursos personales y / o materiales
Prevencin de cadas de pacientes ingresados
Actividades Preventivas
Mantener la cama en la posicin ms baja
posible excepto cuando se realice algn tipo
de cuidado.
Evitar la presencia de objetos desordenados en
el suelo de la habitacin (mobiliario en su sitio,
carros, sacos de ropa, cableado, alargaderas).
Retirar muebles bajos que supongan un ries-
go para la deambulacin (tropiezos).
Mantener el mobiliario siempre en buen es-
tado (cama, sillas, mesillas).
Seleccionar sillas/sillones adecuados con re-
posabrazos y una altura apropiada para po-
der levantarse y sentarse.
Disponer de una iluminacin adecuada para
facilitar la visibilidad.
Mantener la luz de emergencia de la habita-
cin (o del bao) encendida durante la noche.
Facilitar a los pacientes el acceso a timbres y
luces. Comprobar siempre antes de abandonar
la habitacin que el paciente tiene a su alcan-
ce el timbre y los utensilios bsicos que pueda
necesitar (vaso para beber, botella para orinar).
Bloquear las ruedas de las sillas, camas u
otros dispositivos, especialmente en los des-
plazamientos y transferencias de pacientes.
Mantener los dispositivos de ayuda en buen
estado de uso.
Barras de seguridad de sujecin vertical en
lugar de horizontal.
Baos con ducha en vez de baera.
Suelo antideslizante.
Timbre de llamada a mano.
Establecer revisiones peridicas del estado
de los andadores, bastones y sillas de ruedas
de la unidad.
Orientar a los pacientes y familiares en el uso
de zapatillas cerradas y suela antideslizante.
Evitar suelos irregulares, mojados o resbala-
dizos; si de momento no es posible, sealizar
adecuadamente la zona.
Valorar la inclusin de las mejoras en los
correspondientes planes funcionales, obra
nueva,
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Prevencin de cadas de pacientes ingresados

FACTORES DE RIESGO EXTRNSECOS

Relacionados con Actividades Preventivas

Insistir en que paseen cuando haya algn fa-

miliar o personal disponible en pacientes de
alto riesgo.
Personal
Personal insuficiente Instruir a los pacientes para pedir ayuda
Falta de instruccin de la familia cuando lo necesiten.
Reevaluar las necesidades de instrucciones y
acompaamiento familiar.

Aplicacin y seguimiento del protocolo. Aplicar

medidas extraordinarias de seguridad (acom-
Gestin
paamiento familiar, vigilancia estrecha)
No cumplimiento del protocolo
ndice de ocupacin del servicio o unidad En el momento del alta, dejar reflejado en el
Duracin de la estancia (19 das o ms) informe de enfermera si el paciente contina
Momento del da (cuando la capacidad en riesgo de cada o ha sufrido alguna duran-
observacional es baja, como por ejemplo: te su ingreso.
en la ducha, durante las comidas o fuera de
Reevaluar las necesidades de personal en re-
los horarios de visita).
lacin con los pacientes de riesgo de acuerdo
con la disponibilidad existente de personal.

3. ACTUACIONES PREVENTIVAS EN FAMILIARES.

El principal objetivo es educar al paciente y a sus cuidadores en la prevencin

de cadas durante su estancia en el hospital y establecer unas medidas que les ayude
a evitar tambin posibles accidentes a partir del momento del alta hospitalaria. Se
proporcionar informacin oral y/o escrita. El contenido de esta informacin podra
operativizarse en un folleto con el siguiente contenido:

A. Consejos para el paciente durante el ingreso:

- Indicarles que pidan ayuda cuando lo necesiten al personal hospitalario.

- Informarles de la altura de las camas y la forma apropiada de levantarse.
- Aconsejarles que pidan ayuda para recoger los objetos que se les caigan.
- Recomendarles el uso de calzado adecuado, antideslizante y cerrado.
- Advertirles de los peligros de los suelos hmedos.

B. Consejos para familiares y/o acompaantes durante el ingreso:

- Solicitar la colaboracin de los familiares y/o acompaantes en las medidas de

prevencin de cadas desarrolladas por el personal hospitalario y tratar de con-
cienciarlos sobre las normas bsicas a observar durante el ingreso del paciente.
- Que pidan informacin sobre la actuacin a seguir ante cualquier dispositi-
vo colocado al paciente.
- Que pidan informacin para acompaar al paciente al bao.
- Que pidan informacin de la actuacin a seguir ante las actividades que
pueda realizar el paciente.
- La necesidad de informar al personal sanitario de que la visita ha finalizado.

4. METODOLOGA ENFERMERA: NANDA, NOC Y NIC.

Se describe en el anexo 2.

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Prcticas seguras relacionadas con cuidados de enfermera
Prevencin de cadas de pacientes ingresados

RESPONSABILIDADES:

De la implantacin en los centros

1. La gerencia del centro apoyar e impulsar el proyecto para su correcta

implantacin en el centro.

De la aplicacin del protocolo:

1. La enfermera realizar la valoracin de los factores de riesgo que presenta

el paciente y determinar las medidas preventivas a implementar.

2. La enfermera proceder al registro de los datos del protocolo y pondr en

marcha el plan de cuidados en relacin al diagnstico Riesgo de Cadas
(Anexo 1).

Del seguimiento y mejora:

1. Se realizara el seguimiento a travs del registro que ofrece la historia clnica

digitalizada (SELENE) en el formulario diseado para este fin (Anexo 3).

2. El seguimiento de los datos obtenidos se realizar por parte de los servicios de

calidad y/o gestin de riesgos, o por quien se designe en cada hospital. Sern res-
ponsables del seguimiento y de la valoracin de medidas de mejora a implantar.

3. Se elaborarn informes de periodicidad semestral con los datos bsicos,

que se enviarn a la gerencia, a los profesionales y a la Consejera de Salud
y al SESPA.

DIFUSIN

Para la difusin de este documento:

- La D. G. de Calidad e Innovacin en los Servicios Sanitarios de la Consejera

de Salud remitir al Servicio de Salud del Principado de Asturias (SESPA) el
presente documento para que proceda a su implantacin.

- La Subdireccin de Gestin Clnica y Calidad del SESPA proceder a realizar

las actuaciones oportunas para la implantacin en los centros.

- Las Gerencias de los Centros sern responsables de su difusin a todas las

unidades implicadas en su desarrollo.

EVALUACIN

El seguimiento se realizar midiendo unos indicadores bsicos, sin que ello

impida a cada centro medir adems otros que estimen necesarios. Los indicadores
comunes son:

1. Porcentaje de pacientes con valoracin del riesgo de cada al ingreso:

N de pacientes con valoracin del riesgo de cada al ingreso

x 100
N total de altas

11
 Prcticas seguras relacionadas con cuidados de enfermera
Prevencin de cadas de pacientes ingresados

2. Porcentaje de pacientes con diagnstico de riesgo de cada que han sufrido

una cada:

N de pacientes con diagnsticoRiesgo de cadaque han sufrido una cada

x 100
N total de pacientes con diagnsticoRiesgo de cadas

3. Porcentaje de pacientes sin diagnstico de riesgo de cada que han sufrido

una cada:

N de pacientes sin diagnsticoRiesgo de cadaque han sufrido una cada

x 100
N total de pacientes sin diagnsticoRiesgo de cadas

4. Porcentaje de cadas.

N total de cadas
x 100
N total de estancias

5. Porcentaje de pacientes con lesin debido a cadas.

N de pacientes con lesin

x 100
N de pacientes con cadas

Se entiende por lesin, cualquier tipo, desde la ms mnima, incluido el dolor,

hasta las ms graves.

REGISTROS

El registro se efectuar a travs de la historia clnica electrnica, en los formu-

larios de Registro de cadas. En los hospitales que todava no est implantada se
recoger en formularios similares.

BIBLIOGRAFA

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Prcticas seguras relacionadas con cuidados de enfermera
Prevencin de cadas de pacientes ingresados

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Disponible en: http://www.geriatricos.org

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11. BULEBECK,G; Mc CLOSKEY,J. (2009) : Clasificacin de intervenciones de

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12. JHONSON, M; MAAS, M; MOORHEAD,S. (2009): Clasificacin de resultados

de enfermera (NOC). 4 Ed. Elsevier. Madrid.

13. JHONSON, M; BULEBECK, G; Mc CLOSKEY,J; BUTCHER, H; MAAS, M; MO-

ORHEAD, S. (2007): Diagnsticos Enfermeros, Resultados e Intervenciones.
Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Ed.2 Elsevier Mosby.

13
 Prcticas seguras relacionadas con cuidados de enfermera
Prevencin de cadas de pacientes ingresados

ANEXOS

Anexo 1. Definicin de los Factores de Riesgo Intrnsecos asociados a cadas

Factores fisiolgicos relacionados con la eliminacin

- Nicturia: Aumento en la eliminacin de orina durante la noche. Puede ser

un signo de insuficiencia cardaca, enfermedad renal, prosttica o trastor-
nos edematosos.

- Urgencia miccional: Deseo intenso y sbito de orinar, con la consiguiente

incapacidad para retrasar el vaciamiento. Puede ser debida a mltiples cau-
sas: infeccin urinaria, diabetes, trastornos del sistema central como ictus,
demencia, esclerosis mltiple.

- Diarreas: La patologa gastrointestinal puede contribuir a la aparicin de

cadas por hipotensin (descenso de la tensin arterial), como hemorragias,
sncope vasovagal postdefecacin, o por la urgencia de ir al bao.

- Frmacos: Diurticos (que aumentan la frecuencia de orinar) y laxantes y

enemas (que aumentan la necesidad de defecar), influyen directamente so-
bre las necesidades de eliminacin.

Factores relacionados con historia de cadas

Se considera el antecedente de cadas en el ltimo ao. Prcticamente el 25%

de los mayores, que han sufrido una cada reconocen haber restringido su movilidad
y tener dificultades para mantener una independencia en el desarrollo de las activi-
dades instrumentales y ordinarias de la vida diaria. No se explica este fenmeno solo
por la aparicin de lesiones fsicas. Este cambio de comportamiento se denomina
sndrome post-cada o sndrome de Kennedy (restriccin de la movilidad alentada,
en muchas ocasiones, por la familia y los profesionales sanitarios y el miedo a volver
a caer). Se describen como factores de riesgo de este sndrome: la edad avanzada,
el sexo femenino, las alteraciones de la movilidad y el equilibrio y el antecedente de
cadas con permanencia prolongada en el suelo.

Factores relacionados con la medicacin

Comprende los siguientes grupos de frmacos:

- Diurticos: Aumentan la frecuencia de orinar.

- Laxantes y enemas

- Hipoglucemiantes: Al disminuir los niveles de glucosa, pueden producir

mareo y prdida de equilibrio.

- Antihipertensivos, ansiolticos, hipnticos y sedantes: Pueden causar con-

fusin, somnolencia, adinamia y cambios de conducta.

- Betabloqueantes: Causan alteraciones en el sistema de conduccin y posi-

ble hipotensin arterial.

- Antiarrtmicos: Actan sobre el sistema de conduccin con alteracin del

gasto cardaco.

14
Prcticas seguras relacionadas con cuidados de enfermera
Prevencin de cadas de pacientes ingresados

- Anticoagulantes: Las lesiones en pacientes anticoagulados revisten espe-

cial importancia por las posibles formaciones de hematomas y hemorragias
que favorecen las complicaciones leves o graves.

- Inotrpicos: Pueden causar alteraciones en el gasto cardaco, hipotensin,

hipertensin, taquicardia o bradicardia.

Factores relacionados con el estado cognitivo

- Agitado: Fases de agitacin de forma brusca e intermitente, agitacin de

forma permanente, agitacin acompaada o no de desorientacin o prdi-
da de conciencia.

- Confuso y desorientado severo: Perturbacin de la memoria de forma per-

manente y perturbacin de la orientacin de forma permanente en lugar,
tiempo y espacio.

- Confuso y desorientado leve: Perturbacin de la memoria de forma intermitente,

perturbacin de la orientacin de forma intermitente en lugar, tiempo y espacio.

Factores relacionados con dficits sensoperceptivos

- Sordera: Prdida de audicin de uno o ambos odos.

- Ceguera: Prdida de visin de uno o ambos ojos, visin deteriorada ma-

nifestada por visin slo de contornos, slo de masas o volmenes o slo
percibe cambios de luminosidad.

- Hipoacusia: Audicin disminuida en la percepcin de sonidos graves o agu-

dos, existencia de tapones, portador de prtesis.

- Visin disminuida: Disminucin de visin por diplopa, estrabismo, utiliza-

cin de medidas correctoras como gafas y lentillas.

Factores relacionados con el estado fsico dependencia y movilidad

- Deambula con ayuda de personas y/o aparatos: precisa ayuda para deam-
bular, levantarse, acostarse, ir al bao, etc. Necesita ayuda de muletas o
bastones, silla de ruedas, andador para desplazarse.

- Portadores de dispositivos externos que puedan interferir en la movilidad y

deambulacin (sondas vesicales, drenajes, pies de gotero).

- Limitacin de la movilidad: deambulacin limitada por hemiplejia y/o prte-

sis, artrosis avanzada, comienzo de deambulacin tras encamamiento pro-
longado.

- Deambula inestable, con vrtigos: deambulacin insegura por problemas

en miembros inferiores, dolor, alteraciones en articulaciones, alteracin
anatmica de los pies, portador de yesos o bastones, vrtigos o mareos de
forma espordica o en fases cclicas.

- Pacientes con mareos o sncopes por alteraciones en la perfusin sangu-

nea (hipoxia cerebral secundaria a una disminucin del flujo sanguneo ce-
rebral): sndrome del seno carotdeo.

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 Prcticas seguras relacionadas con cuidados de enfermera
Prevencin de cadas de pacientes ingresados

Factores relacionados con dificultades en la comprensin.

- Dificultad para comprender las enseanzas dadas sobre medidas de pre-

vencin.

- Dificultad para comprender el idioma y expresarse.

Otros factores intrnsecos.

Enfermedades que comportan mayor riesgo de cadas:

- Enfermedades neurolgicas.

- Enfermedades cardiacas (arritmias, portadores de marcapasos).

- Enfermedades del aparato respiratorio.

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Prevencin de cadas de pacientes ingresados

Anexo 2. Metodologa enfermera.

La prevencin de cadas en los pacientes hospitalizados ha de hacerse desde

una consideracin holstica de la persona, siendo esta y su familia el centro de aten-
cin de los cuidados. Estos han de adaptarse a su cultura, recursos, capacidad de
recuperacin y preferencias.

Para describir el proceso de cuidados a los pacientes con mayor riesgo de caer-
se se propone la utilizacin de la metodologa enfermera y el uso de las taxonomas
NANDA, NOC y NIC.

VALORACIN

En los hospitales de la Comunidad del Principado de Asturias se ha implantado

un modelo de Valoracin Enfermera al Ingreso del Paciente que ha de cumplimen-
tarse en las primeras 24 horas de ingreso del paciente en una unidad de hospitali-
zacin. Esta valoracin es integral, ya que, no puede considerarse la necesidad de
seguridad de la persona separada de otras necesidades.

Los datos que se recogen estn organizados segn los Dominios de la taxono-
ma NANDA I. Los Factores de Riesgo del diagnstico Riesgo de Cadas se valoran
en los siguientes Dominios:

Dominio Eliminacin

- Problemas al orinar (sensacin de urgencia, nicturia, incontinencia urinaria).

- Incontinencia fecal.

Dominio Actividad Ejercicio

- Nivel de autonoma para utilizar el retrete, para trasladarse, para deambular

(Escala de Barthel).

- Paresias/plejias.

- Amputaciones.

- Prtesis.

- Prdida funcional.

Dominio Percepcin Cognicin

- Nivel de conciencia.

- Orientacin.

- Dificultad para ver.

- Dificultad para or.

Dominio Seguridad

- Presencia de sondas, vas venosas.

- Presencia de escayolas, tracciones.

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Prevencin de cadas de pacientes ingresados

- Riesgo de cadas: En este punto el enfermero ha dejar constancia de si el

paciente tiene riesgo de caerse o no. Para ello se basar en los datos reco-
gidos en la valoracin, y en su juicio clnico. Se ha demostrado que este es
tan buen predictor como la utilizacin de escalas.

- Se hace tambin una evaluacin del Cuidador Principal a tener en cuenta en

el Informe de Continuidad de Cuidados. Segn la circunstancia del paciente
la presencia e implicacin del Cuidador en el domicilio determina el grado
de riesgo de caer.

Dominio Rol Relaciones:

- Apoyo familiar: Bueno, relativo, rechazo, no hay familia.

- Valoracin del cuidador principal: Dificultad para el cuidado de la persona

enferma.

Se valoran tambin, aunque no en la estructura de Dominios, otros datos que

determinan el aumento del Riesgo de Cadas:

- Cadas previas.

- Medicacin en el domicilio.

Se valoran circunstancias del paciente que pueden influir en la probabilidad de

caerse. La reevaluacin ha de hacerse siempre que haya cambios en su estado de
salud. El control de Factores de Riesgo ambientales y del entorno ha de considerarse
en las polticas de seguridad de los hospitales.

Se describe a continuacin el desarrollo del diagnstico NANDA Riesgo de

cadas y sus interrelaciones con los Criterios de Resultados NOC y las Intervencio-
nes NIC:

DIAGNSTICO (NANDA)

Riesgo de Cadas (00155)

Definicin: Aumento de la susceptibilidad a las cadas que pueden causar

dao fsico.

De los Factores de Riesgo que se identifican en la taxonoma, se han seleccio-

nado los ms frecuentes en los pacientes hospitalizados y descritos anteriormente
en este protocolo:

- Historia de cadas.

- Prtesis en las extremidades inferiores.

- Uso de dispositivos de ayuda.

- Disminucin del estado mental.

- Medicacin.

- Dificultad en la marcha.

- Deterioro de la movilidad fsica.

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Prcticas seguras relacionadas con cuidados de enfermera
Prevencin de cadas de pacientes ingresados

- Cambios en la glucemia posprandrial.

- Urgencia en la eliminacin.

- Dificultades auditivas.

- Dificultades visuales.

CRITERIO DE RESULTADOS (NOC)

Dentro del modelo de cuidados de Virginia Henderson, el paciente y su familia

han de alcanzar resultados que les permitan ser autnomos lo antes posible, para lo
que han de conocer como prevenir las cadas y llevar a cabo las conductas necesa-
rias para no caerse.

Se proponen los siguientes Criterios de Resultados e Indicadores que se selec-

cionarn segn los Factores Relacionados de cada paciente:

Conocimiento: Prevencin de cadas (1828)

Definicin: Grado de la comprensin trasmitida sobre la prevencin de cadas.

Indicadores:

182801 Descripcin del uso correcto de dispositivos de ayuda

182802 Descripcin del uso y propsito de los mecanismos de seguridad

182803 Descripcin del calzado adecuado

182807 Descripcin del uso correcto de la iluminacin ambiental

182808 Descripcin de cuando pedir ayuda personal

182812 Descripcin de medicaciones que aumentan el riesgo de cadas

182813 Descripcin de condiciones crnicas que aumentan el riesgo de cadas

182817 Descripcin de cmo deambular de manera segura

182818 Descripcin de cmo mantener el camino libre

182820 Descripcin del uso de esterillas de baera /ducha

182821 Descripcin de cmo mantener las superficies del suelo seguras

Escala: 1 Ninguno, 2 Escaso, 3 Moderado, 4 Sustancial, 5 Extenso

Conducta de prevencin de cadas (1909)

Definicin: Acciones personales o del cuidador familiar para minimizar los fac-
tores de riesgo que podran producir cadas en el entorno personal.

Indicadores:

190903 Colocacin de barreras para prevenir cadas

190910 Uso de zapatos con cordones bien ajustados

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 Prcticas seguras relacionadas con cuidados de enfermera
Prevencin de cadas de pacientes ingresados

190901 Uso correcto de dispositivos de ayuda

190918 Uso de gafas oculares

190922 Proporciona la iluminacin adecuada

190913 Adaptacin de la altura adecuada de la cama

190916 Agitacin e inquietud controladas

190917 Uso de precauciones a la hora de tomar medicamentos que aumen-

te el riesgo de cadas

Escala: 1 Nunca demostrado, 2 Raramente demostrado, 3 A veces demostrado,

4 Frecuentemente demostrado, 5 Siempre demostrado.

INTERVENCIONES

Las Intervenciones de Enfermera que han de ponerse en marcha para ayudar

al paciente a obtener estos resultados son las siguientes:

Prevencin de cadas (6490)

Definicin: Establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de

lesiones por cadas.

- Ayudar a la deambulacin a personas inestables.

- Proporcionar dispositivos de ayuda (bastones, andador) para conseguir una

deambulacin ms estable.

- Ensear al paciente a utilizar un bastn o andador.

- Colocar los objetos personales al alcance del paciente sin que tenga que
realizar esfuerzos.

- Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse.

- Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar ca-

das de la cama.

- Colocar la cama a nivel ms bajo.

- Proporcionar al paciente dependiente medios de solicitud de ayuda (timbre).

Manejo ambiental: seguridad (6486)

Definicin: Vigilar y actuar sobre el ambiente fsico para fomentar la seguridad.

- Eliminar los factores de peligro del ambiente.

- Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos.

- Utilizar dispositivos de proteccin (restriccin fsica, puertas cerradas) para

limitar fsicamente la movilidad o acceder a situaciones peligrosas.

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Prcticas seguras relacionadas con cuidados de enfermera
Prevencin de cadas de pacientes ingresados

Enseanza: medicamentos prescritos (5616)

Definicin: Preparacin de un paciente para que tome de forma segura los

medicamentos prescritos y observar sus efectos.

Actividades:

- Informar al paciente acerca del propsito y accin de cada medicamento.

- Instruir al paciente acerca de la dosis, va y duracin de los efectos de cada

medicamento.

- Ensear al paciente a realizar los procedimientos necesarios antes de tomar

la medicacin (comprobar el pulso, nivel de glucosa).

- Informar al paciente sobre las consecuencias de no tomar o interrumpir

bruscamente la medicacin.

- Instruir al paciente acerca de los posibles efectos adversos de cada medicamento.

- Instruir al paciente sobre las acciones correctas a tomar si se producen efec-

tos secundarios.

Ayuda con los autocuidados: aseo (1804)

Definicin: Ayudar a otra persona en la eliminacin.

- Ayudar al paciente en el uso de la cua o botella.

- Facilitar la higiene de aseo despus de la eliminacin.

- Cambiar la ropa del paciente despus de la eliminacin.

- Ensear al paciente/familia la rutina del aseo.

- Instaurar idas al bao si procede.

Ayuda con los autocuidados: bao / higiene (1801)

Definicin: Ayudar al paciente a realizar la higiene personal.

- Colocar toallas, jabn, desodorante, equipo de afeitado y dems accesorios

necesarios a pie de cama/en el bao.

- Proporcionar los objetos personales deseados (desodorante, cepillo de

dientes y jabn de bao).

- Facilitar que el paciente se bae el mismo.

- Aportar material necesario para el aseo de boca.

- Proporcionar la ayuda necesaria hasta su independencia.

La inclusin en los Planes de Cuidados Estandarizados del Diagnstico RIESGO

DE CADAS con los Resultados e Intervenciones descritas y su introduccin en la base de
datos de la aplicacin SELENE o similar para la digitalizacin de la historia clnica, ayu-
darn a la implantacin de este Protocolo Prevencin de cadas de pacientes ingresa-
dos contribuyendo a las Prcticas seguras relacionadas con cuidados de enfermera.

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 Prcticas seguras relacionadas con cuidados de enfermera
Prevencin de cadas de pacientes ingresados

Anexo 3. Formulario de registro de cadas.

Se ha elaborado un formulario unificado para todos los hospitales de la Red

de Utilizacin Pblica en el que se recogern las circunstancias relacionadas con la
cada de un paciente que se ha implementado en dichos centros.

CAMPOS E INDICADORES DEL FORMULARIO DE REGISTRO DE CADAS

Hora de la cada
Datos previos a la cada
Multiseleccin: Orientado
Confuso
Estado de conciencia
Desorientado
Agitado

Desplegable: Independiente
Dependencia leve
Estado fsico Dependencia moderada
Dependencia severa
Totalmente dependiente

Multiseleccin: No
Dficit sensorial Auditivo
Visual
Desplegable: Si
Cadas en el ltimo ao
No

Multiseleccin: No
Barandillas
Presencia acompaante
Medidas de proteccin previas a la cada C M Miembros superiores
C M Contralateral
C M Miembros inferiores
C M Torax C M Abdomen

Desplegable: Ninguno
Tranquilizante/Sedantes
Diurticos
Medicacin relacionada
Hipotensores (no diurticos)
Antiparkinsonianos
Antidepresivos

Datos de la cada
Desplegable: Cama
Ubicacin del paciente en el Silln
momento de la cada Bao
Otros

Otros especificar

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Prevencin de cadas de pacientes ingresados

Desplegable: Deambulando
Al levantarse
Actividad que realizaba en el Al acostarse
momento de la cada Al ir al servicio
Transferencia
Otros

Otros especificar

Datos despus de la cada

Multiseleccin: Sin lesin aparente

Contusin
Erosin
Lesin Herida
Fractura
Alteracin de
la consciencia

Localizacin

Multiseleccin: Vigilancia
Cura
Cuidados
Sutura
Otros
Desplegable: Si
Avisado facultativo
No
Desplegable: Si
Estudios complementarios
No

Especificar

Observaciones

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Prevencin de cadas de pacientes ingresados

Anexo 4. Flujograma de actuacin en la prevencin de cadas.

DIAGRAMA DE FLUJO DE RIESGO DE CADAS

VALORACIN ENFERMERA

PACIENTE CON RIESGO DE CADAS PACIENTE SIN RIESGO DE CADAS

N
A TRPTICO INFORMATIVO

N
D
A FACTORES FACTORES
INTRNSECOS EXTRNSECOS

N
Conocimiento: Prevencin de cadas
O Conducta de prevencin de cadas
C

Prevencin de cadas
Manejo ambiental seguridad
INTERVENCIONES Enseanza medicamentos prescritos
Ayuda con los autocuidados: aseo
Ayuda con los autocuidados: bao
N
I
C
- Ayuda en la deambulacin...
- Colocar los objetos personales
al alcance del paciente sin...
ACTIVIDADES - Utilizar barandillas laterales...
- Colocar la cama al nivel ms bajo.
- Eliminar factores de peligro del...

NO Control efectivo
CADA de factores intrnsecos
y/o extrnsecos

SI
FORMULARIO
SE PROCEDE REGISTRO
SEGN PROTOCOLO CADAS

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