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ORIGINAL

Factores asociados a la disfagia orofarngea postictus


Rodolfo Pea-Chvez, Miguel Lpez-Espinoza, Madelein Guzmn-Inostroza, Mirna Jara-Parra,
Claudia Salgado-Ferrada, Constanza Seplveda-Arriagada, Priscila Zapata-Seplveda

Introduccin. La disfagia neurgena es una secuela del ictus que en ocasiones pone en riesgo la vida del paciente. La Departamento de Ciencias de la
Rehabilitacin en Salud (R. Pea-
magnitud del dao cerebral generado por el ictus comnmente ocasiona la aparicin de otros trastornos que acompaan
Chvez, M. Lpez-Espinoza); Escuela
a la disfagia y agravan la salud del paciente. de Fonoaudiologa (M. Guzmn-
Inostroza, M. Jara-Parra, C. Salgado-
Objetivo. Analizar posibles asociaciones entre trastornos de la comunicacin, factores propios de la enfermedad, demo- Ferrada, C. Seplveda-Arriagada,
grficos y comrbidos con disfagia en pacientes que sufrieron un ictus durante el ingreso hospitalario entre los aos 2009 P. Zapata-Seplveda). Universidad
del Bo-Bo. Chilln, Chile.
y 2011.
Pacientes y mtodos. Se estudiaron 1.519 historias clnicas de pacientes que presentaron ictus entre los aos 2009 y 2011. Correspondencia:
Dr. Rodolfo Pea Chvez.
Resultados. De los registros analizados, 206 presentaron disfagia (13,6%). El 80,1% de los casos de disfagia se concentr Departamento de Ciencias de la
Rehabilitacin en Salud. Universidad
en pacientes de 60-89 aos. El 66% de ellos permaneci hospitalizado durante ms de 11 das. La edad (odds ratio = 2,36; del Bo-Bo. Avda. Andrs Bello, s/n.
p < 0,001), afasia (odds ratio = 4,47; p < 0,001), disartria (odds ratio = 4,95; p < 0,001), tiempo de hospitalizacin (odds Casilla 447. CP 3800708. Chilln,
Chile.
ratio = 3,65; p < 0,001) e hipertensin arterial (odds ratio = 1,64; p = 0,023) se asociaron estadsticamente con disfagia.
Finalmente, en el 73,3% de los casos con disfagia, se present disfagia ms afasia o disartria o apraxia del habla, mien- E-mail:
tras que slo el 26,7% tuvo exclusivamente disfagia. rpena@ubiobio.cl

Conclusiones. La disfagia neurgena parece concomitar con trastornos de la comunicacin, aumentar el tiempo de hos- Financiacin:
Direccin de Investigacin,
pitalizacin y asociarse a hipertensin arterial. Sin embargo, se requieren estudios prospectivos que consideren un gran Universidad del Bo-Bo. Proyecto
perodo de tiempo para confirmar estos hallazgos. regular interno cdigo DIUBB
123921 2/R.
Palabras clave. Afasia. Comorbilidad. Disartria. Disfagia. Ictus. Trastornos de deglucin.
Aceptado tras revisin externa:
01.07.15.

Cmo citar este artculo:


Introduccin dad; sin embargo, existe consenso de que es un sn Pea-Chvez R, Lpez-Espinoza M,
toma frecuente del ictus [8,9]. Guzmn-Inostroza M, Jara-Parra M,
Salgado-Ferrada C, Seplveda-
El ictus fue la segunda causa de muerte en el mun Otras secuelas frecuentes que genera el ictus son Arriagada C, et al. Trastornos
do el ao 2012 y se cobr la vida de 6,7 millones de la afasia y la disartria [10]. Sin embargo, frecuente asociados a la disfagia orofarngea
personas [1]. En Chile, su incidencia es de 168,4 ca mente, la disfagia y estos trastornos asociados se postictus. Rev Neurol 2015; 61:
295-300.
sos por cada 100.000 habitantes [2] y es una enfer estudian aislados, y abunda informacin epidemio
medad que conlleva altos costes sanitarios. lgica acerca de ellos por separado, pero se olvida 2015 Revista de Neurologa

La Asociacin Americana del Ictus define la dis la concomitancia e interaccin que puede existir
fagia como una dificultad en la masticacin y de entre las diversas secuelas del ictus [10].
glucin causada por prdida de fuerza en uno o Existe poca evidencia acerca de la aparicin si
ambos lados de la boca luego de ocurrido un ictus u multnea entre disfagia y dificultades de comunica
otra lesin cerebral. Uno o ambos lados de la boca cin en pacientes con un primer evento de ictus
pueden tener falta de sensibilidad, incrementando [11,12]. Por lo tanto, resulta necesario aumentar el
el riesgo de ahogo [3]. conocimiento sobre la asociacin entre disfagia y
La prevalencia de la disfagia neurgena causada trastornos de la comunicacin, pues tiene impli
por un ictus es muy diversa, con un rango del 19 al cancias clnicas, ya que tanto la evaluacin como el
63%, y vara segn el pas, la tcnica diagnstica, tratamiento son diferentes en un paciente que pre
etc. Es difcil de encontrar un valor constante. Por senta un trastorno aislado o simultneamente dos
ejemplo, en So Paulo, Brasil, es del 19,6% [4]; y, en o ms.
la misma ciudad, pero un ao ms tarde, el valor El propsito de este estudio fue analizar posibles
cambia al 63% [5]; en Adelaida, Australia, la preva asociaciones entre disfagia y trastornos de la comu
lencia es del 50% [6]; en Manchester, Inglaterra, es nicacin causados por un ictus, as como el estudio
del 39% [7]; por lo tanto, es difcil emitir un juicio de factores propios de la enfermedad, de la persona
acerca de una alta o baja prevalencia de la enferme y comrbidos que influyen en ella.

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R. Pea-Chvez, et al

trenados por los autores del estudio. El entrena


Tabla I. Distribucin de los participantes del estudio segn sus caractersticas generales y disfagia. miento se llev a cabo en dos sesiones, con el obje
tivo de lograr uniformidad en la bsqueda y evitar
Disfagia diferencias de criterios en el momento de revisar
Odds
p
ratio a las historias clnicas. Consisti en explicar, prime
S (n = 206) No (n = 1.313)
ramente, los objetivos del proyecto. Enseguida se
Hombre 110 (53,4%) 698 (53,2%) 1,01 0,949 dieron a conocer las variables de inters y cmo
Sexo ubicarlas en la historia clnica, debido a la variabili
Mujer 96 (46,6%) 615 (46,8%) dad, en ocasiones, de los informes mdicos. Luego
se present y explic el formulario en papel, donde
14-44 aos 7 (3,4%) 92 (7,0%) 1,00
se deba registrar la informacin de las historias cl
45-59 aos 23 (11,2%) 248 (18,9%) 1,22 0,659
nicas. Finalmente, se explic el funcionamiento del
registro digital, adonde se traslad la informacin
Edad 60-74 aos 74 (35,9%) 471 (35,8%) 2,07 0,045 desde los formularios en papel, con el fin de tabu
larlos y realizar los anlisis correspondientes. La
75-89 aos 91 (44,2%) 463 (35,3%) 2,58 0,016 informacin obtenida de las historias clnicas fue
traspasada a un formulario en papel y posterior
90 aos 11 (5,3%) 39 (3,0%) 3,71 0,008
mente a un registro digital, elaborado en Google
0-11 das 70 (34%) 857 (65,3%) 1,00 Docs. Los mtodos de control de datos fueron: ele
gir al azar formularios de recoleccin y comparar
Tiempo de
hospitalizacin
12-22 das 79 (38,3%) 329 (25,1%) 4,70 < 0,001 con su respectiva historia clnica; y contrastar la in
formacin contenida en la base de datos con los
23 das 57 (27,7%) 127 (9,6%) 5,49 < 0,001 formularios de recoleccin en papel.
a Corresponde a la razn de momios entre disfagia y las caractersticas generales de la muestra.
Anlisis estadstico

Los datos fueron analizados con el programa esta


Pacientes y mtodos dstico SPSS v. 15.0. Se describieron las variables
estudiadas mediante la valoracin de sus frecuen
Es un diseo de investigacin observacional de tipo cias y porcentajes. Para evaluar los factores asocia
retrospectivo. La poblacin estuvo compuesta por dos a la disfagia (presencia y ausencia), se aplic la
1.519 altas hospitalarias de pacientes que presenta regresin logstica multivariada utilizando el mto
ron ictus entre los aos 2009 y 2011 y que fueron do de Hosmer-Lemeshow (selecciona con el mtodo
ingresados en el Hospital Clnico Herminda Martn automtico Wald hacia atrs variables en que la
de la ciudad de Chilln. A todos ellos se les aplic prueba de chi al cuadrado arroja un valor p < 0,25).
una tomografa computarizada para confirmar el Se prob la bondad de ajuste del modelo con las va
ictus una vez que fueron ingresados en el hospital. riables estadsticamente significativas utilizando el
Fueron excluidas del estudio las altas hospitala coeficiente R2 de Nagelkerke. Se utiliz un nivel de
rias cuya fecha de ingreso fue anterior al perodo de significacin de 0,05.
estudio, los pacientes con diagnstico de demencia,
los pacientes con enfermedad neurodegenerativa, los
pacientes con diagnstico de deterioro cognitivo le Resultados
ve y las fichas en uso durante el trabajo de campo.
El estudio fue autorizado por el comit tico Se estudiaron 1.519 historias clnicas de pacientes
cientfico del Hospital Clnico Herminda Martn de que presentaron ictus entre los aos 2009 y 2011 y
Chilln, segn lo indicado en la Ley 20.584 (Dere que fueron internados en el Hospital Clnico Her
chos y deberes del paciente, abril de 2012), y por el minda Martn de la ciudad de Chilln, Chile, de los
comit de biotica y seguridad de la Universidad cuales el 53,2% (808/1.519) fueron hombres y el
del Bo-Bo. 46,8% (711/1.519), mujeres. El 72,4% de la pobla
cin se concentr entre las edades de 60 a 89 aos,
Recogida de datos mientras que el 24,3% lo hizo entre los 14 y los 59
aos (n = 370) (Tabla I).
El trabajo de campo se efectu entre agosto y octu De las 1.519 historias clnicas de pacientes que
bre de 2013 por un equipo de 12 fonoaudilogos en presentaron ictus, 206 personas presentaron disfa

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Factores asociados a la disfagia orofarngea postictus

gia (13,6%), de las cuales el 53,4% (110/206) corres


pondi a hombres y el 46,6% (96/206), a mujeres. Se Tabla II. Distribucin de los participantes del estudio segn trastornos asociados, factores comrbidos y
disfagia (n = 1.519).
consider que un sujeto presentaba disfagia cuando
en su historia clnica apareca el diagnstico emiti
Disfagia
do por un mdico o un fonoaudilogo. Cabe desta Odds
p
car que de los 206 que presentaron disfagia, 17 (8,3%) ratio
S No
fallecieron. El 80,1% de estos pacientes se concen
tr entre los 60 y los 89 aos (n = 165), mientras > 65 aos 163 (79,1%) 809 (61,6%)
Edad 2,36 < 0,001
que el 14,6% se concentr entre los 14 y los 59 aos
< 65 aos 43 (20,9%) 504 (38,4%)
(n = 30) (Tabla I). Adems, la tabla I muestra la dis
tribucin de los participantes del estudio y los pa > 11 das 136 (66,0%) 456 (34,7%)
cientes con disfagia segn el tiempo de hospitaliza Tiempo de hospitalizacin 3,65 < 0,001
cin, y se observa a 136 pacientes con disfagia hos < 11 das 70 (34,0%) 857 (65,3%)
pitalizados en un perodo mayor de 11 das, quienes
S 55 (26,7%) 99 (7,5%)
representan el 66% de la muestra de sujetos con Afasia 4,47 < 0,001
disfagia. Adems, se determin el porcentaje de su No 151(73,3%) 1.214 (92,5%)
jetos con disfagia segn el tipo de ictus de acuerdo
con la Clasificacin Internacional de Enfermeda S 89 (43,2%) 175 (13,3%)
Disartria 4,95 < 0,001
des, dcima edicin, de la Organizacin Mundial
No 117 (56,8%) 1.138 (86,7%)
de la Salud [13]. El 53,3% (n = 110) de los sujetos
con disfagia present un ictus isqumico crnico S 7 (3,4%) 12 (0,9%)
(cdigo I67.8), el 30,6% (n = 63) tuvo un ictus de Apraxia del habla 3,81 0,003
tipo infarto cerebral (cdigo I63), el 9,7% (n = 20) No 199 (96,6%) 1.301 (99,1%)
present ictus de tipo hemorrgico intracerebral
S 180 (87,4%) 1.061 (80,8%)
(cdigo I61) y el 6,4% restante se distribuy entre Hipertensin arterial 1,64 0,023
ictus tipo hemorragia subaracnoidea (cdigo I60), No 26 (12,6%) 252 (19,2%)
otras hemorragias intracraneales no traumticas
(cdigo I62), accidente vascular enceflico agudo, S 74 (35,9%) 413 (31,5%)
Diabetes mellitus 1,22 0,201
no hemorrgico o isqumico (cdigo I64), oclusin
No 132 (64,1%) 900 (68,5%)
y estenosis en las arterias cerebrales sin ocasionar
infarto cerebral (cdigo I66), y secuelas de enfer S 45 (21,8%) 234 (17,8%)
medades cerebrovasculares (cdigo I69). Enfermedad coronaria 1,29 0,166
No 161 (78,2%) 1.079 (82,2%)

Factores asociados a disfagia S 8 (3,9%) 68 (5,2%)


Obesidad 0,74 0,428
La tabla II muestra el anlisis bivariante entre las ca No 198 (96,1%) 1.245 (94,8%)
ractersticas generales y disfagia, y se encuentra que
las variables edad y tiempo de hospitalizacin se aso S 27 (13,1%) 157 (12,0%)
Tabaquismo 1,11 0,638
ciaron significativamente a disfagia (odds ratio =
No 179 (86,9%) 1.156 (88%)
2,36, p < 0,001; y odds ratio = 3,65, p < 0,001, respec
tivamente). Adems, se muestra la distribucin de S 34 (16,5%) 173 (13,2%)
los participantes del estudio segn sus factores co Alcoholismo 1,30 0,195
mrbidos y disfagia. De los trastornos de la comuni No 172 (83,5%) 1.140 (86,8%)
cacin estudiados, se encontr que la afasia (p <
S 21 (10,2%) 124 (9,4%)
0,001; odds ratio = 4,47) y la disartria (p < 0,001; odds Dislipidemia 1,09 0,733
ratio = 4,95) fueron los trastornos que ms se asocia No 185 (89,8%) 1.189 (90,6%)
ron a disfagia. Especficamente, la proporcin de pa
cientes con disfagia y afasia fue del 26,7% (n = 55), y
de disfagia y disartria del 43,2% (n = 89), mientras
que el 26,7% de los pacientes con disfagia present hipertensin arterial en un 87,4% (n = 180), lo que
este trastorno de forma aislada, es decir, sin otros se encontr como una variable estadsticamente sig
trastornos asociados causados por el ictus. nificativa (p = 0,023).
En cuanto a los diagnsticos mdicos estudia La tabla III muestra el resultado del anlisis de
dos, se destaca la elevada presencia de disfagia con regresin logstica multivariante aplicado, el cual in

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R. Pea-Chvez, et al

cuerda con otros estudios [5,14,15,17], pero con


Tabla III. Anlisis multivariante de las variables asociadas con disfagia en la muestra del estudio (n = 1.519). trasta con un estudio longitudinal que muestra una
mayor asociacin entre disfagia y sexo masculino
Error tpico Wald gl p Odds ratio [9]. Quizs las diferencias en la muestra estudiada
podran ser las causantes de estos resultados con
Edad (aos) 0,027 0,006 17,881 1 < 0,001 1,028
tradictorios entre nuestro estudio (1.519 pacientes
Afasia (s/no a) 1,413 0,209 45,592 1 < 0,001 4,110 con ictus) y el estudio de Mann et al [9] (128 pacien
tes con ictus).
Disartria (s/no a) 1,600 0,175 83,231 1 < 0,001 4,954 En relacin con el tiempo de hospitalizacin, el
estudio mostr que el 66% (136/206) de la pobla
Tiempo de hospitalizacin (das) 0,044 0,006 58,02 1 < 0,001 1,045
cin con disfagia estuvo hospitalizada ms de 11
R2 de Nagelkerke: 0,247; 2 : 221,003 (gl 4); p < 0,001. a Categoras de referencia.
das, mientras que el 65,3% (857/1313) de los que
no la presentaron lo estuvo menos de 11 das. Di
chas diferencias fueron estadsticamente significa
tivas (odds ratio = 3,65; p < 0,001). Estos resultados
dica que las variables asociadas estadsticamente contrastan con lo encontrado por Nilsson et al [17],
con disfagia (todas con p < 0,001) fueron: edad (odds pero concuerdan con Altman et al [20]. En este lti
ratio = 1,028), presencia de afasia (odds ratio = 4,11), mo estudio, los autores afirman que los pacientes
presencia de disartria (odds ratio = 4,594) y tiempo necesitan ms de siete das de hospitalizacin cuan
de hospitalizacin en das (odds ratio = 1,045). do tienen disfagia producto de un ictus. Adems,
comentan que la media de das de hospitalizacin
para los pacientes sin disfagia es de dos das en com
Discusin paracin con los cuatro das en pacientes con dis
fagia. Nuestros hallazgos y los de Altman et al nos
Los resultados del estudio indicaron que, de los fac llevan a pensar que los sujetos con disfagia tienden
tores demogrficos, slo la edad fue estadsticamen a permanecer ms tiempo hospitalizados, quizs
te significativa para la presencia de disfagia, y se por ser una causa de agravamiento del ictus, po
encontr que el 85,4% de los pacientes con disfagia nindose en riesgo la vida del paciente. Sin embar
tuvo 60 aos o ms. Adems, el incremento en un go, se necesitan otros diseos de estudios para con
ao de edad aumenta el riesgo de disfagia (odds ra- firmar estas sospechas. Adems, otros estudios han
tio = 1,028; p < 0,001). Estos datos concuerdan con encontrado como sntoma frecuente de la disfagia,
lo encontrado en la bibliografa [4,9,14-17]. Este en etapa aguda, la aspiracin [9,15,16,21] y la neu
dato es relevante, debido al aumento de la pobla mona [5,17], sntomas que empeoran el pronstico
cin adulta mayor en los pases desarrollados y en del paciente y obligan a mayor tiempo de hospitali
vas de desarrollo, lo cual traer un aumento en la zacin. Por otra parte, el aumento en el nmero de
prevalencia de la disfagia. En Chile, el ao 2002, el das de hospitalizacin tambin significa un au
porcentaje de adultos mayores fue del 11,4% [18], y mento en el coste de la enfermedad, debido a un
se estima que para el ao 2025 ser del 20,1% [19]. mayor nmero de utilizacin de das-cama, mayor
Un aumento en la prevalencia de la disfagia reque tiempo de administracin de frmacos, etc., coste
rir un rediseo de las polticas pblicas en nuestro que debe asumir el Estado. Creemos que una detec
pas, ya que la poblacin que necesitar atencin cin y rehabilitacin temprana de la disfagia contri
especializada aumentar y, con ello, la cantidad de buira a reducir las complicaciones y los costes que
especialistas encargados de intervenir esta patolo genera un ictus.
ga, as como la inclusin de nuevos insumos mdi En cuanto a los trastornos de la comunicacin
cos dedicados a la rehabilitacin de la disfagia en asociados a disfagia, fue significativa su asociacin
los centros de atencin primaria de salud. Esto lle tanto con afasia como con disartria. Por lo tanto,
var aparejado un aumento del gasto pblico en encontramos que, en la mayora de los casos, la dis
esta materia y un replanteamiento de los integran fagia no se presenta aislada, sino acompaada de
tes del equipo de salud [8] en el nivel ms bsico de algn trastorno de la comunicacin, lo cual se con
atencin de salud en Chile. Sin lugar a dudas, la dis firma en otros estudios encontrados [5,10,11]. Esto
fagia se convertir en un problema de salud pblica podra deberse al sustrato neurofisiolgico alterado
para nuestro pas. en un ictus, expuesto por Valencia et al, quienes re
La muestra se distribuye homogneamente por latan la existencia de una alteracin entre los pares
sexos (hombres, 53,4%; mujeres, 46,6%), lo cual con craneales IX y X, lo que produce una disfuncin fa

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Factores asociados a la disfagia orofarngea postictus

rngea que lleva a una disartria [22]. Baroni et al [5] forme el trastorno se va tornando crnico y qu
concluyen en su estudio que cambios en la expre ocurre con la alimentacin, entre otras cuestiones.
sin oral, como la disartria y la afasia, son factores
predictores en la dificultad para deglutir despus
Bibliografa
de un ictus. Lapointe y McFarland [12] documen
tan que el 79% de sus pacientes con ictus agudo con 1. Organizacin Mundial de la Salud. URL: http://www.who.int/
mediacentre/factsheets/fs310/en/. [07.01.2015].
disfagia presenta impedimentos de comunicacin 2. Lavados P, Sacks C, Prina L, Escobar A, Tossi C, Araya F, et al.
concomitantes, como disartria, afasia, trastornos Incidence, 30-day case-fatality rate, and prognosis of stroke
de voz y deterioros cognitivos de comunicacin. in Iquique, Chile: a 2-year community-based prospective
study (PISCIS project). Lancet 2005; 365: 2206-15.
Por lo tanto, se evidencia una fuerte relacin entre 3. American Heart Association. URL: http://www.heart.org/
ictus, disfagia, afasia y disartria. Las consecuencias HEARTORG/Encyclopedia/Heart-ncyclopedia_UCM_
de estas asociaciones se manifiestan en la interven 445084_Encyclopedia.jsp?levelSelected=4&title=dysphagia.
[27.04.2015].
cin de la patologa por parte del equipo de salud, 4. Camargo G, Maiumi M, De Magalhaes A, Leico A, Santos A,
ya que la coexistencia de dos o ms trastornos com Bulle A, et al. Swallowing disorders after ischemic stroke.
plica su evaluacin, hiptesis diagnstica y trata Arq Neuropsiquiatr 2011; 69: 785-9.
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Predictors of prolonged dysphagia following acute stroke.
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dilogo el ms indicado para abordar esta proble 8. Lpez-Liria R, Fernndez-Alonso M, Vega-Ramrez FA,
mtica [11,23-25], y debe ser este especialista quien Salido-Campos MA, Padilla-Gngora D. Tratamiento y
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lidere el equipo de rehabilitacin de la disfagia. Esto Rev Neurol 2014; 58: 259-67.
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fuente secundaria (historia clnica), lo que impidi 17. Nilsson H, Ekberg O, Olsson R, Hindfelt B. Dysphagia
profundizar en las caractersticas de cada variable o in stroke: a prospective study of quantitative aspects of
conocer otras que son relevantes para el tema de swallowing in dysphagic patients. Dysphagia 1998; 13: 32-8.
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estudio (tipo de disfagia, tratamiento, frecuencia canales/chile_estadistico/estadisticas_sociales_culturales/
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Factors associated with post-stroke oropharingeal dysphagia

Introduction. Neurogenic dysphagia is a consequence of stroke that sometimes threatens the patients life. The magnitude
of the brain damage commonly generated by stroke generates the emergence of other disorders that accompany dysphagia
and worsen the patients health.
Aim. To analyze possible associations between communication disorders, disease factors, demographic factors and
comorbidities with post-stroke dysphagia in years 2009 to 2011.
Patients and methods. We studied 1519 medical records of patients that suffered stroke between 2009 and 2011.
Results. From medical records reviewed, 206 had dysphagia (13.6%). 80,1% from dysphagic patients had between 60 to
89 years old. 66% from them stayed hospitalized for more than 11 days. Age (odds ratio = 2.36; p < 0.001), aphasia (odds
ratio = 4.47; p < 0.001), dysarthria (odds ratio = 4.95; p < 0.001), time of hospitalization (odds ratio = 3.65; p < 0.001)
and hypertension (odds ratio = 1.64; p = 0.023) were statistically associated with dysphagia. Finally, 73,3% from dysphagic
patients they had dysphagia with aphasia or dysarthria or apraxia of speech, however, 26,7% only had dysphagia.
Conclusion. Neurogenic dysphagia seems to be associated with communication disorders, increase the time of hospitalization
and associated with a hypertension. However, prospective studies consider a great time to confirm these findings are
required.
Key words. Aphasia. Comorbidity. Deglutition disorders. Dysarthria. Dysphagia. Stroke.

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