LEY N 28882

DECLARACIN JURADA DE DOMICILIO

Ley de Derogacin de Atribucin de la PNP a Expedir
Certificados Domiciliarios
(Ley de Procedimientos Administrativos N 27444)
(Ley de simplificacin Administrativa N 25035)

Yo, RODAS QUIROZ JORGE SANDRO de Nacionalidad Peruana; con DNI N

17412013; domiciliado en: PSJ. SAN ISIDRO MZ. C LT. 6B U. VECINAL SAN
ISIDRO; en el pleno goce de los Derechos Constitucionales y en concordancia con lo
previsto en la LEY DE PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS N 27444.

DECLARO BAJO JURAMENTO

Que, la direccin que sealo lneas arriba, es mi domicilio real, actual, efectivo y
verdadero, donde tengo vivencia real, fsica y permanente; en caso de comprobarse
falsedad alguna estoy sometindome a las sanciones contempladas en el Art. 427 del
Cdigo Penal. Formula la siguiente Declaracin Jurada para los fines legales de:
LEGAJO PERSONAL DE TRABAJO.
Para mayor constancia y validez y en cumplimiento firmo y estampo mi huella dactilar
al pie de la presente declaracin, para los fines legales correspondientes.

Ferreafe 08 de Agosto de 2017.

HUELLA DIGITAL FIRMA

ESTE DOCUMENTO NO NECESITA LEGALIZACION DE CONFORMIDAD A LEY: CARECE DE VALOR

EN CASO DE BORRON, ENMIENDA O DETERIORO, DE USO EXCLUSIVO SOLO PARA TRMITES
LABORAL Y ADMIINISTRATIVOS.
DECLARACIN JURADA SOBRE ANTECEDENTES POLICIALES, JUDICIALES Y/O PENALES

Yo, RODAS QUIROZ JORGE SANDRO, con nmero de Documento Nacional de

Identidad 17412013, con domicilio en PSJ. SAN ISIDRO MZ. C LT. 6B U.
VECINAL SAN ISIDRO Distrito de Ferreafe, Provincia de Ferreafe, Departamento
de Lambayeque, en relacin a la ACTUALIZACIN DE MI LEGAJO PERSONAL en
mi centro de trabajo.

DECLARO BAJO JURAMENTO Y EN CORRECTA CORRESPONDENCIA A LAS

NORMAS PERUANAS VIGENTES QUE:

NO Poseo antecedentes Policiales.

NO Poseo antecedentes Judiciales.

NO Poseo antecedentes Penales.

Manifiesto conocer que esta declaracin tiene carcter legal y en caso de
comprobrseme falsedad habr incurrido en un delito contra la fe pblica, falsificacin
de Documentos, (Artculo 427 del Cdigo Penal, en concordancia con el Artculo IV
inciso 1.7) y contra el Principio de Presuncin de Veracidad del Ttulo Preliminar de la
Ley de Procedimiento Administrativo General, Ley N 27444.

Ferreafe 08 de Agosto de 2017.

HUELLA DIGITAL FIRMA

ESTE DOCUMENTO NO NECESITA LEGALIZACION DE CONFORMIDAD A LEY: CARECE DE VALOR

EN CASO DE BORRON, ENMIENDA O DETERIORO, DE USO EXCLUSIVO SOLO PARA TRMITES
LABORAL Y ADMIINISTRATIVOS.