Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
DI SUSUN OLEH :
NURHASNI, S.Kep
16.04.059
CI LAHAN CI INSTITUSI
( ) ( )
Nama Panti : Panti Sosial Tresna Werda Gau Mabaji Kab. Gowa
Alamat Panti : Jln. Poros malino kilometer 29 Kec. Bonto marannu
Tanggal Masuk : 03 November 2016
No. Register :
A. IDENTITAS :
1. Nama : Ny. S
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Usia : 75 Tahun
4. Agama : Islam
5. Status Perkawinan : Janda
6. Pendidikan Terakhir : SR
7. Pekerjaan (sebelum tinggal di PSTW) : Tidak memiliki pekerjaan
8. Alamat Rumah / Keluarga : Sungguminasa
B. ALASAN MASUK PANTI :
Klien masuk di PSTW dijemput oleh petugas panti karena klien tinggal sendiri
karena anak-anaknya merantau sehingga tidak ada yang mengurusnya.
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Masalah kesehatan yang pernah dialami :
Rhematoid arthritis dan gastritis
2. Masalah kesehatan yang dialami / dirasakan saat ini : Klien mengatakan
nyeri sendi dengan pendekatan PQRST, didapatkan P : Klien mengatakan
nyerinya memberat saat berjalan dan bergerak, Q : Klien mengatakan nyerinya
seperti tertusuk-tusuk, R : Lutut tembus sampai punggung dan kedua bahu, S :
Klien berada pada skala nyeri 4 (sedang), T : Klien mengatakan nyeri dirasakan
hilang timbul. Pada saat pengkajian wajah klien tampak meringis, klien nampak
memijat-mijat kakinya dan nampak sulit mengangkat bahunya.
3. Masalah kesehatan keluarga / keturunan :
Klien tidak memiliki masalah kesehatan keluarga / keturunan
D. PEMERIKSAAN FISIK :
1. TTV :
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : GCS 15 (Composmentis)
Suhu : 36.50c
Nadi : 80 x/menit
TD : 120/70 mmHg
TB :-
BB : 43 Kg
2. Kebersihan Perorangan
Rambut : Rambut klien tampak bersih,rapi dan tidak berbau.
Mata : Mata klien tampak bersih.
Hidung : Hidung klien tampak bersih, tidak ada secret.
Mulut : Mulut klien tampak bersih.
Telinga : Telinga klien tampak bersih.
Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
Dada : Dada simetris, tidak ada keluhan pada bagian dada
Kebersihan lingkungan : Lingkungan bersih dan rapi
Kulit : Kulit klien tampak bersih
F. INFORMASI PENUNJANG
1. Diagnosa Medis :
2. Hasil Pemeriksaan Laboratorium :
3. Terapi Medikasi : Captopril 2 x 1, Ranitidine 2 x 1, Ibu profen 2 x 1
ANALISA DATA
No NANDA: Nursing Diagnosis 2015-2017 Nursing Outcomes Classification Nursing Interventions Classification
(NOC) (NIC)
1 Nyeri akut berhubungan dengan agen Setelah melakukan asuhan keperawatan 1400. Manajemen Nyeri halaman 198
biologis (rhematoid arthritis), ditandai selama 6 x 24 jam maka diharapkan (2102) Aktivitas Keperawatan:
dengan : tingkat nyeri dengan kriteria : 1. Observasi reaksi nonverbal dari
DS : a. (210201) nyeri yang dilaporkan tidak ketidaknyamanan.
Klien mengatakan nyeri pada persendiannya. ada. 2. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
PQRST b. (210206) ekspresi nyeri wajah tidak termasuk lokasi, karakterisitik, durasi,
P : Klien mengatakan nyerinya memberat ada. frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.
saat berjalan dan bergerak. 3. Ajarkan teknik non farmakologis : tekni
Q : Klien mengatakan nyerinya seperti relaksasi napas dalam atau distraksi.
4. Berikan informasi mengenai nyeri seperti
tertusuk-tusuk
penyebab nyeri, berapa lama nyeri dirasakan.
R: Lutut tembus sampai punggung dan kedua
bahu.
S: Klien berada pada nyeri sedang (4).
T : Klien mengatakan nyeri dirasakan hilang
timbul
DO :
a. Wajah klien tampak meringis
b. Klien nampak memijat-mijat kakinya
c. Klien nampak sulit mengangkat
bahunya.
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 0222. Terapi latihan keseimbangan halaman 438
dengan kekakuan sendi, ditandai dengan : selama 6 x 24 jam maka diharapkan (0206) Aktivitas Keperawatan:
DS : Pergerakan sendi dengan kriteria : 1. Sediakan lingkungan yang aman untuk latihan.
a. Klien mengatakan kaku pada lututnya a. 020620 Punggung tidak ada deviasi dari 2. Instruksikan pasien mengenai pentingnya terapi
dan sulit untuk digerakkan kisaran normal. latihan dalam menjaga dan meningkatkan
b. Klien mengatakan sering kram pada b. 020611 Bahu (kanan) tidak ada deviasi keseimbangan.
kakinya. dari kisaran normal. 3. Instruksikan pasien untuk melakukan latihan
c. Klien mengatakan tidak bisa melakukan c. 020612 Bahu (kiri) tidak ada deviasi keseimbangan
aktivitas (menjemur) karena bahunya dari kisaran normal. 4. Bantu dengan program penguatan pergelangan
terasa sakit jika diangkat. d. 020615 Lutut (kanan) tidak ada deviasi kaki dan berjalan.
dari kisaran normal. 5. Bantu pasien untuk berpartisipasi dalam latihan
DO : e. 020616 Lutut (kiri) tidak ada deviasi peregangan sambil berbaring, duduk atau berdiri.
dari kisaran normal. 6. Monitor respon pasien pada latihan
a. Nampak klien membungkuk saat
keseimbangan.
berjalan
b. Klien nampak berjalan dengan berhati-
hati 4 4
c. Uji 4 4 kekeuatan otot
3. Resiko jatuh Setelah dilakukan tindakan keperawatan 6490. Pencegahan Jatuh halaman 274
Faktor resiko selama 6 x 24 jam, maka diharapkan (1912) Aktivitas Keperawatan :
a. Usia diatas 65 tahun. kejadian jatuh dengan kriteria : 1. Identifikasi kekurangan baik kognitif atau fisik
b. Fisiologis : Artritis a. 191201 Jatuh saat berdiri tidak ada. dari pasien yang mungkin meningkatkan
c. Hasil skoring resiko jatuh didapatkan 19 potensi jatuh pada lingkungan tertentu
yaitu beresiko sedang b. 191202 Jatuh saat berjalan tidak ada. 2. Identifikasi perilaku dan faktor yang
mempengaruhi risiko jatuh.
c. 191209 Jatuh saat ke kamar mandi tidak
3. Identifikasi karakteristik dari lingkungan yang
ada.
mungkin meningkatkan potensi jatuh (misalnya
lantai licin dan tangga terbuka).
4. Monitor gaya berjalan (terutama kecepatan),
keseimbangan dan tingkat kelelahan dengan
ambulasi.
5. Ajarkan pasien untuk beradaptasi terhadap
modifikasi gaya berjalan yang disarankan.
6. Instruksikan pasien untuk memanggil bantuan
terkait pergerakan dengan tepat.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
P : Lanjutkan intervensi
Manajemen Nyeri (1400)
P : Lanjutkan intervensi
Terapi latihan keseimbangan (0222)
3. Rabu, 14-06-2017 6490. Pencegahan Jatuh halaman 274 S : Klien mengatakan biasa kaku pada
Jam 10.00 1. Mengidentifikasi kekurangan baik kognitif atau fisik dari pasien yang lututnya dan sulit untuk digerakkan serta
mungkin meningkatkan potensi jatuh pada lingkungan tertentu. pernah hampir jatuh.
H : Saat ini kien mengalami osteoprosis dan mengeluh nyeri sendi pada
lutut tembus sampai punggung dan kram pada kaki. O : Klien nampak membungkuk.
2. Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi risiko jatuh.
H : Klien dapat berisiko jatuh karena faktor kondisi klien yang saat ini A:
mengeluh nyeri sendi. Setelah dilakukan tindakan keperawatan
3. Mengidentifikasi karakteristik dari lingkungan yang mungkin selama 1 x 7 jam maka (1912) kejadian
meningkatkan potensi jatuh (misalnya lantai licin dan tangga terbuka). jatuh dengan kriteria hasil:
H : Lantai asrama tidak licin.
a. 191201 Jatuh saat berdiri tidak ada.
4. Memonitor gaya berjalan (terutama kecepatan), keseimbangan dan tingkat
kelelahan dengan ambulasi. b. 191202 Jatuh saat berjalan tidak ada.
H : Klien dapat berjalan dengan seimbang tetapi pelan-pelan, klien juga
mudah lelah. c. 191209 Jatuh saat ke kamar mandi
5. Mengajarkan pasien untuk beradaptasi terhadap modifikasi gaya berjalan tidak ada.
yang disarankan.
H : Klien mau diajarkan gaya berjalan yang baik. P : Lanjutkan intervensi
6. Menginstruksikan pasien untuk memanggil bantuan terkait pergerakan Pencegahan jatuh (6490)
dengan tepat.
H : Klien kooperatif.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Implementasi Keperawatan Hari Ke II
No Waktu Implementasi Evaluasi
1. Kamis, 15-06-2017 1400. Manajemen Nyeri halaman 198 S : Klien mengatakan nyerinya mulai
Jam 08.30 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, berkurang dengan skala nyeri 2 (ringan)
karakterisitik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.
H : Klien mengatakan nyeri pada lututnya O:
PQRST a. Wajah klien masih tampak meringis
P : Klien mengatakan nyerinya memberat saat berjalan dan bergerak. b. Klien masih nampak memijat-mijat
Q : Klien mengatakan nyerinya seperti tertusuk-tusuk kakinya
R : Lutut tembus sampai punggung dan kedua bahu.
c. Klien masih nampak sulit mengangkat
S : Klien berada pada skala nyeri 3 (ringan)
T : Klien mengatakan nyeri dirasakan hilang timbul bahunya.
A:
2. Menganjurkan teknik non farmakologis : teknik relaksasi napas dalam.
H : Klien kooperatif dan setelah melakukan teknik relaksasi nafas dalam
Setelah melakukan asuhan keperawatan
klien mengatakan nyerinya mulai berkurang dengan skala nyeri 2 selama 1 x 7 jam maka diharapkan (2102)
(ringan) tingkat nyeri dengan kriteria hasil:
a. (210201) nyeri yang dilaporkan ringan
3. Memberikan informasi mengenai nyeri seperti penyebab nyeri, berapa b. (210206) ekspresi nyeri wajah ringan
lama nyeri dirasakan.
H : Setelah diberikan informasi klien mengerti penyebab nyeri yang P : Lanjutkan intervensi
dirasakan disebabkan karena berbagai penyebab. Manajemen Nyeri (1400)
P : Lanjutkan intervensi
Terapi latihan keseimbangan (0222)
3. Kamis, 15-06-2017 6490. Pencegahan Jatuh halaman 274 S : Klien mengatakan biasa kaku pada
Jam 10.00 1. Mengidentifikasi kekurangan baik kognitif atau fisik dari pasien yang lututnya dan sulit untuk digerakkan serta
mungkin meningkatkan potensi jatuh pada lingkungan tertentu. pernah hampir jatuh.
H : Saat ini kien mengalami osteoprosis dan mengeluh nyeri sendi pada
lutut tembus sampai punggung dan kram pada kaki. O : Klien nampak membungkuk saat
2. Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi risiko jatuh. berjalan.
H : Klien dapat berisiko jatuh karena faktor kondisi klien yang saat ini
mengeluh nyeri sendi. A:
3. Mengidentifikasi karakteristik dari lingkungan yang mungkin Setelah dilakukan tindakan keperawatan
meningkatkan potensi jatuh (misalnya lantai licin dan tangga terbuka). selama 1 x 7 jam maka (1912) kejadian
H : Lantai asrama tidak licin. jatuh dengan kriteria hasil:
4. Memonitor gaya berjalan (terutama kecepatan), keseimbangan dan
a. 191201 Jatuh saat berdiri tidak ada.
tingkat kelelahan dengan ambulasi.
H : Klien dapat berjalan dengan seimbang tetapi pelan-pelan, klien juga b. 191202 Jatuh saat berjalan tidak ada.
mudah lelah.
5. Mengajarkan pasien untuk beradaptasi terhadap modifikasi gaya berjalan c. 191209 Jatuh saat ke kamar mandi
yang disarankan. tidak ada.
H : Klien mau diajarkan gaya berjalan yang baik.
6. Menginstruksikan pasien untuk memanggil bantuan terkait pergerakan P:-
dengan tepat.
H : Klien kooperatif.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
P : Lanjutkan intervensi
Manajemen Nyeri (1400)
P : Lanjutkan intervensi
Terapi latihan keseimbangan (0222)
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
P : Lanjutkan intervensi
Manajemen Nyeri (1400)
P : Lanjutkan intervensi
Terapi latihan keseimbangan (0222)
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
P : Lanjutkan intervensi
Manajemen Nyeri (1400)
P : Lanjutkan intervensi
Terapi latihan keseimbangan (0222)
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
P : Lanjutkan intervensi
Manajemen Nyeri (1400)
P : Lanjutkan intervensi
Terapi latihan keseimbangan (0222)
FORMAT PENGKAJIAN RESIKO JATUH PADA LANSIA
Nama Lansia / Ruangan : Ny. S / Asrama 10
Tanggal Pengkajian : 13 Juni 2017
FORM A
Pengkajian Tinetti
Keseimbangan (balance)
Instruksi awal : Subject berdiri dengan pemeriksa, berjalan menyusuri lorong atau di
seberang ruangan, langkah perlahan-lahan, makin lama makin cepat.
Interpretasi:
Rentang
Faktor risiko Skor
nilai
Penggunaan anti epileptic (antikonvulsi) dan benzodiazepine 3
Penggunaan obat anti epileptic (antikonvulsi) 2 0
Penggunaan obat benzodiazepine 2
Minum Alkohol >1 L perhari 3
Minum alcohol 1 L perhari atau Tidak rutin 2
Tidak minum alcohol 1 1
Aktif beraktivitas 1
Aktivitas terbatas 2 1
Tidak mampu beraktivitas 3
Jumlah 2
Interpretasi:
FORM C
Pertanyaan Positif:
Ya=1
Tidak=0
Interpretasi:
Skor : hitung jumlah jawaban yang bercetak tebal merah dan huruf besar
Setiap jawaban yang bercetak tebal dan berhuruf besar mempunyai nilai 1
Kesimpulan : Skor : 3
Keterangan :
Kesimpulan : Kesalahan : 3