CECKLIST AUDIT INTERNAL PUSKESMAS Malinau Kota

UNIT: IMUNISASI
SEK MUTU/Form-14/2016

CONFORMITY
No. CONTROL OF QUALITY SYSTEM MAJOR MINOR OBS
REMARKS AUDIT ACTION PLAN DUE DATE STATUS

A DOKUMENTASI

1 Apakah SK, SOP, Pedoman lengkap?

2 Apakah dokumen direview secara berkala?

3 Apakah dokumen tersedia ketika dibutuhkan? (tersimpan dengan baik)

4 Apakah dokumen mudah diidentifikasi?

Apakah dokumen dari luar/referensi/buku hasil pelatihan sudah dilaporkan ke sekretariat

5
ISO?

6 Apakah data dan rekaman tersimpan dengan rapi? (Cek lemari dan rak penyimpan arsip)

7 Apakah data-data terkait dengan program tercatat lengkap?

8 Apakah data dapat tersedia tepat waktu? (cek ke petugas rekap data, misal: bagian TU)

Apakah data yang melebihi batas waktu penyimpanan belum dimusnahkan

B TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

9
Apakah Kebijakan mutu sudah dimengerti?

10 Apakah job descriptions sudah jelas dan tersedia ?

11 Apakah job descriptions sudah dijalankan dengan baik ?
12 Apakah komplain pelanggan sudah didokumentasikan? Dan dikomunikasikan kepada
TOP Management dan bagian yang terkait?
13 Apakah sasaran mutu sudah ditetapkan?
14
Apakah sasaran mutu dievaluasi secara berkala?

C SUMBER DAYA DAN LINGKUNGAN KERJA

15 Apakah alat dan bahan tersedia?

16 Apakah alat berfungsi dengan baik?

17 Apakah ruangan cukup bersih? (Cek kebersihan dinding, lantai, langit-langit, rak, lemari, meja, kursi)

18 Apakah ruangan tidak berbau?

19 Cek Fungsi dan Kebersihan Wastafel?

20 Kran air, berfungsi?

21 Sabun, tersedia ?

22 Hand towel tersedia dan bersih? / Tissue tersedia?

23 Keset, tersedia dan bersih ?

24 Tempat sampah medis/non medis tersedia dan bersih ?

25 Peralatan kerja disimpan pada tempatnya jika tidak dipakai

26 Bahan dan alat disimpan dengan baik dan teratur

 CONFORMITY
No. CONTROL OF QUALITY SYSTEM MAJOR MINOR OBS
REMARKS AUDIT ACTION PLAN DUE DATE STATUS

D PROSES PELAYANAN & PROGRAM

27 Apakah petugas menunjukkan sikap 3S?
28 Dalam keadaan emergency apakah sudah ada tindakan antisipasi? (contoh mati lampu) cek kesiapan petugas
29 Apakah lama waktu sudah sesuai sasaran mutu?
30 Apakah ruang tunggu bersih dan nyaman?
31 Apakah waktu pelayanan imunisasi tepat pada waktunya?
32 Apakah petugas berada ditempat?
33 Apakah petugas melakukan hand hygiene sebelum imunisasi?

34 Apakah petugas memakai handschoen pada saat melakukan tindakan?

35 Apakah Petugas melakukan anamnesa awal pada bayi dan pemeriksaan fisik?

36 Apakah petugas memberikan informasi yang cukup tentang tindakan yang akan
dilakukan?
37 Apakah petugas menyiapkan inform concent sebelum melakukan tindakan?

38 Apakah sebelum imunisasi petugas memastikan kondisi vaksin dalam keadaan baik?

35
Apakah petugas memberi konseling setelah imunisasi dan memberitahu jadwal imunisasi selanjutnya?
36 Apakah petugas melakukan hand hygiene setelah melakukan imunisasi?

37 Bagaimana tingkat pemahaman pemohon terhadap informasi yang diberikan petugas?(tanyakan pada pemohon apakah mengerti penjelasan petugas)
38 Apakah petugas melakukan pengecekan rutin stok vaksin? (cek buku stok)
39 Apakah petugas mengecek jumlah dan kualitas obat saat penerimaan vaksin?
40 Apakah petugas menandatangani surat penerimaan/pengeluaran vaksin?
41 Apakah petugas sudah menyimpan vaksin sesuai dengan aturan penyimpanan? (tata
letak vaksin di dalam freezer) - Vaksin
BCG, Campak dan polio, diletakkan di tempat paling dekat dengan freezer. - Vaksin DPT
Combo, TT, DT, TD dan Hb, diletakkan di bagian tengah atau agak jauh dari freezer

42 Apakah petugas mencatat harian suhu freezer? Dijaga 2 - 8 derajat Celsius

43 Apakah prinsip FIFO/FEFO vaksin dijalankan?
44 Apakah vaksin rusak dan expired sudah diidentifikasi dan dikendalikan?
45 Apakah Petugas mencatat vaksin yang rusak atau kadaluarsa ke buku catatan obat rusak dan kadaluarsa
46 Apakah sisa vaksin posyandu dikelola dengan baik?
47 Apakah petugas melakukan perawatan freezer dan kulkas vaksin? (cek kondisinya?
48 Apakah bunga es melebihi 0.5 cm?

E MONITORING DAN PENGUKURAN

50 Apakah petugas secara rutin dan tepat waktu mengirim data program?
51 Apakah petugas hasil audit internal ditindak lanjuti?

52 Apakah ketidaksesuaian pelayanan di unitnya sudah diidentifikasi?

53 Apakah petugas mencatatat dan mendokumentasikan ketidaksesuaian tersebut?
54 Apakah petugas sudah memperbaiki ketidasesuaian pelayanan tersebut?
55 Apakah petugas merencanakan kegiatan pencegahan agar ketidaksesuaian tidak terjadi
kembali?
56 Apakah kegiatan perbaikan dan pencegahan dilaporkan?

Malinau............... Mengetahui, Menyetujui,

Lead Auditor Koordinator Unit Kepala Puskesmas

 Malinau............... Mengetahui, Menyetujui,
CONFORMITY
No. CONTROL OF QUALITY SYSTEM MAJOR MINOR OBS
REMARKS AUDIT ACTION PLAN DUE DATE STATUS
Lead Auditor Koordinator Unit Kepala Puskesmas
 CECKLIST AUDIT INTERNAL PUSKESMAS Malinau Kota
UNIT: FARMASI
SEK MUTU/Form-14/2016

CONFORMITY
No. CONTROL OF QUALITY SYSTEM MAJOR MINOR OBS
REMARKS AUDIT ACTION PLAN DUE DATE STATUS

A DOKUMENTASI

1 Apakah SK, SOP, Pedoman lengkap?

2 Apakah dokumen direview secara berkala?

3 Apakah dokumen tersedia ketika dibutuhkan? (tersimpan dengan baik)

4 Apakah dokumen mudah diidentifikasi?

Apakah dokumen dari luar/referensi/buku hasil pelatihan sudah dilaporkan ke sekretariat

5
ISO?

6 Apakah data dan rekaman tersimpan dengan rapi? (Cek lemari dan rak penyimpan arsip)

7 Apakah data-data terkait dengan program tercatat lengkap?

8 Apakah data dapat tersedia tepat waktu? (cek ke petugas rekap data, misal: bagian TU)

Apakah data yang melebihi batas waktu penyimpanan belum dimusnahkan

B TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

9
Apakah Kebijakan mutu sudah dimengerti?

10 Apakah job descriptions sudah jelas dan tersedia ?

11 Apakah job descriptions sudah dijalankan dengan baik ?
12 Apakah komplain pelanggan sudah didokumentasikan? Dan dikomunikasikan kepada
TOP Management dan bagian yang terkait?
13 Apakah sasaran mutu sudah ditetapkan?
14
Apakah sasaran mutu dievaluasi secara berkala?

C SUMBER DAYA DAN LINGKUNGAN KERJA

15 Apakah alat dan bahan tersedia?

16 Apakah alat berfungsi dengan baik?

17 Apakah ruangan cukup bersih? (Cek kebersihan dinding, lantai, langit-langit, rak, lemari, meja, kursi)

18 Apakah ruangan tidak berbau?

19 Cek Fungsi dan Kebersihan Wastafel?

20 Kran air, berfungsi?

21 Sabun, tersedia ?

22 Hand towel tersedia dan bersih? / Tissue tersedia?

23 Keset, tersedia dan bersih ?

24 Tempat sampah medis/non medis tersedia dan bersih ?

25 Peralatan kerja disimpan pada tempatnya jika tidak dipakai

26 Bahan dan alat disimpan dengan baik dan teratur

 CONFORMITY
No. CONTROL OF QUALITY SYSTEM MAJOR MINOR OBS
REMARKS AUDIT ACTION PLAN DUE DATE STATUS

D PROSES PELAYANAN & PROGRAM

27 Apakah petugas menunjukkan sikap 3S?
28 Dalam keadaan emergency apakah sudah ada tindakan antisipasi? (contoh mati lampu) cek kesiapan petugas
29 Apakah lama waktu sudah sesuai sasaran mutu?
30 Apakah ruang tunggu bersih dan nyaman?
31 Apakah waktu pelayanan obat tepat pada waktunya?
32 Apakah petugas berada ditempat?
33 Apakah petugas mencatat secara rutin pengeluaran obat di buku register? (cek apakah
sesuai atau tidak)
34 Apakah Petugas melakukan cek identitas pelanggan disesuaikan dengan identitas di
resep
35
Apakah petugas selalu memberikan penomoran pada kertas resep?
36
Apakah petugas memberikan informasi yang cukup tentang obat? (cara pemakaian, efek samping, dsb)
37 Bagaimana tingkat pemahaman pemohon terhadap informasi yang diberikan petugas?(tanyakan pada pemohon apakah mengerti penjelasan petugas)
38 Apakah petugas melakukan pengecekan rutin stok obat?
39 Apakah petugas mengecek jumlah dan kualitas obat saat penerimaan obat?
40 Apakah petugas menandatangani surat penerimaan/pengeluaran obat?
41 Apakah petugas sudah menyimpan obat sesuai dengan aturan penyimpanan? (Suhu,
kelembabab, pencahayaan)
42 Apakah petugas menyimpan obat sesuai abjad untuk mempermudah pengambilan?

43 Apakah prinsip FIFO/FEFO dijalankan?

44 Apakah obat expired sudah diidentifikasi dan dikendalikan?
45 Apakah obat nearly expired sudah diidentifikasi dan dikendalikan ?
46 Apakah Petugas mencatat obat obat yang rusak atau kadaluarsa ke buku catatan obat rusak dan kadaluarsa
47 Apakah petugas membuat laporan usulan pemusnahan obat kadaluarsa?
48 Apakah Petugas mencatat penerimaan dan pengeluaran obat pada kartu stok?
49 Apakah Petugas memantau suhu dan kelembaban ruangan secara rutin?
50 Apakah penyimpanan obat diletakkan di atas valet?

E MONITORING DAN PENGUKURAN

50 Apakah petugas secara rutin dan tepat waktu mengirim data program?
51 Apakah petugas hasil audit internal ditindak lanjuti?

52 Apakah ketidaksesuaian pelayanan di unitnya sudah diidentifikasi?

53 Apakah petugas mencatatat dan mendokumentasikan ketidaksesuaian tersebut?
54 Apakah petugas sudah memperbaiki ketidasesuaian pelayanan tersebut?
55 Apakah petugas merencanakan kegiatan pencegahan agar ketidaksesuaian tidak terjadi
kembali?
56 Apakah kegiatan perbaikan dan pencegahan dilaporkan?

Malinau............... Mengetahui, Menyetujui,

Lead Auditor Koordinator Unit Kepala Puskesmas

 CECKLIST AUDIT INTERNAL PUSKESMAS Malinau Kota
UNIT: LOKET SEK MUTU/Form-14/2016

CONFORMITY
No. CONTROL OF QUALITY SYSTEM MAJOR MINOR OBS
REMARKS AUDIT ACTION PLAN DUE DATE STATUS

A DOKUMENTASI

1 Apakah SK, SOP, Pedoman lengkap?

2 Apakah dokumen direview secara berkala?

3 Apakah dokumen tersedia ketika dibutuhkan? (tersimpan dengan baik)

4 Apakah dokumen mudah diidentifikasi?

Apakah dokumen dari luar/referensi/buku hasil pelatihan sudah dilaporkan ke sekretariat

5
ISO?

6 Apakah data dan rekaman tersimpan dengan rapi? (Cek lemari dan rak penyimpan arsip)

7 Apakah data-data terkait dengan program tercatat lengkap?

8 Apakah data dapat tersedia tepat waktu? (cek ke petugas rekap data, misal: bagian TU)

Apakah data yang melebihi batas waktu penyimpanan belum dimusnahkan

B TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
9
Apakah Kebijakan mutu sudah dimengerti?

10 Apakah job descriptions sudah jelas dan tersedia ?

11 Apakah job descriptions sudah dijalankan dengan baik ?
12 Apakah komplain pelanggan sudah didokumentasikan? Dan dikomunikasikan kepada
TOP Management dan bagian yang terkait?
13 Apakah sasaran mutu sudah ditetapkan?
14
Apakah sasaran mutu dievaluasi secara berkala?

C SUMBER DAYA DAN LINGKUNGAN KERJA

15 Apakah alat dan bahan tersedia?

16 Apakah alat berfungsi dengan baik?

17 Apakah ruangan cukup bersih? (Cek kebersihan dinding, lantai, langit-langit, rak, lemari, meja, kursi)

18 Apakah ruangan tidak berbau?

19 Cek Fungsi dan Kebersihan Wastafel?

20 Kran air, berfungsi?

21 Sabun, tersedia ?

22 Hand towel tersedia dan bersih? / Tissue tersedia?

23 Keset, tersedia dan bersih ?

24 Tempat sampah medis/non medis tersedia dan bersih ?

25 Peralatan kerja disimpan pada tempatnya jika tidak dipakai

26 Bahan dan alat disimpan dengan baik dan teratur

 CONFORMITY
No. CONTROL OF QUALITY SYSTEM MAJOR MINOR OBS
REMARKS AUDIT ACTION PLAN DUE DATE STATUS

D PROSES PELAYANAN & PROGRAM

27 Apakah petugas menunjukkan sikap 3S?
28 Apakah sarana informasi bagi pelanggan tersedia? (cek adakah alur pelayanan, waktu pelayanan, dsb)
29 Apakah data rekam medis disimpan dengan baik?
30 Bagaimana tingkat pemahaman pemohon terhadap informasi yang diberikan petugas?(tanyakan pada pemohon apakah mengerti penjelasan petugas)
31 Apakah petugas selalu mengecek kelengkapan persyaratan sebelum input data?
32 Dalam keadaan emergency apakah sudah ada tindakan antisipasi? (contoh mati lampu) cek kesiapan petugas
33 Apakah lama waktu sudah sesuai sasaran mutu?
34 Apakah ruang tunggu bersih dan nyaman?
35 Apakah waktu pelayanan loket tepat pada waktunya?
36 Apakah petugas berada ditempat?
37 Apakah data rekam medis disimpan dengan baik?
38 Apakah petugas mengantar rekam medis ke unit pelayanan?
39 Penulisan rekam medis sesuai dengan PK/IK yang ditetapkan?
40 Sudah dilakukan pemilahan rekam medis aktif-inaktif
41 Apakah masih ditemui rekam medis in-aktif di rak penyimpan?
42 Apakah terdapat rekam medis yang ditempatkan di rak yang salah?
43 Apakah rekam medis dikembalikan sebelum jam 14.00?

E MONITORING DAN PENGUKURAN

43 Apakah petugas secara rutin dan tepat waktu mengirim data program?

44 Apakah petugas hasil audit internal ditindak lanjuti?

45 Apakah ketidaksesuaian pelayanan di unitnya sudah diidentifikasi?

46
Apakah petugas mencatatat dan mendokumentasikan ketidaksesuaian tersebut?
47 Apakah petugas sudah memperbaiki ketidasesuaian pelayanan tersebut?

48 Apakah petugas merencanakan kegiatan pencegahan agar ketidaksesuaian tidak terjadi

kembali?
49 Apakah kegiatan perbaikan dan pencegahan dilaporkan?

Malinau.............. Mengetahui, Menyetujui,

Lead Auditor Koordinator Unit Kepala Puskesmas

 CECKLIST AUDIT INTERNAL PUSKESMAS Malinau Kota
UNIT: BP GIGI
SEK MUTU/Form-14/2016

CONFORMITY
No. CONTROL OF QUALITY SYSTEM MAJOR MINOR OBS
REMARKS AUDIT ACTION PLAN DUE DATE STATUS

A DOKUMENTASI

1 Apakah SK, SOP, Pedoman lengkap?

2 Apakah dokumen direview secara berkala?

3 Apakah dokumen tersedia ketika dibutuhkan? (tersimpan dengan baik)

4 Apakah dokumen mudah diidentifikasi?

Apakah dokumen dari luar/referensi/buku hasil pelatihan sudah dilaporkan ke sekretariat

5
ISO?

6 Apakah data dan rekaman tersimpan dengan rapi? (Cek lemari dan rak penyimpan arsip)

7 Apakah data-data terkait dengan program tercatat lengkap?

8 Apakah data dapat tersedia tepat waktu? (cek ke petugas rekap data, misal: bagian TU)

Apakah data yang melebihi batas waktu penyimpanan belum dimusnahkan

B TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

9
Apakah Kebijakan mutu sudah dimengerti?

10 Apakah job descriptions sudah jelas dan tersedia ?

11 Apakah job descriptions sudah dijalankan dengan baik ?
12 Apakah komplain pelanggan sudah didokumentasikan? Dan dikomunikasikan kepada
TOP Management dan bagian yang terkait?
13 Apakah sasaran mutu sudah ditetapkan?
14
Apakah sasaran mutu dievaluasi secara berkala?

C SUMBER DAYA DAN LINGKUNGAN KERJA

15 Apakah alat dan bahan tersedia?

16 Apakah alat berfungsi dengan baik?

17 Apakah ruangan cukup bersih? (Cek kebersihan dinding, lantai, langit-langit, rak, lemari, meja, kursi)

18 Apakah ruangan tidak berbau?

19 Cek Fungsi dan Kebersihan Wastafel?

20 Kran air, berfungsi?

21 Sabun, tersedia ?

22 Hand towel tersedia dan bersih? / Tissue tersedia?

23 Keset, tersedia dan bersih ?

24 Tempat sampah medis/non medis tersedia dan bersih ?

25 Peralatan kerja disimpan pada tempatnya jika tidak dipakai

26 Bahan dan alat disimpan dengan baik dan teratur

27 Apakah obat-obat emergency tersedia dan dalam kondisi baik? Catat kondisi fisik, kadaluarsa, dsb
 CONFORMITY
No. CONTROL OF QUALITY SYSTEM MAJOR MINOR OBS
REMARKS AUDIT ACTION PLAN DUE DATE STATUS

D PROSES PELAYANAN & PROGRAM

27 Apakah petugas menunjukkan sikap 3S?
28 Apakah petugas melakukan konfirmasi identitas pasien?
29 Apakah ruang tunggu bersih dan nyaman?
30 Apakah waktu pelayanan di BP Umum tepat pada waktunya?
31 Apakah petugas berada ditempat?
32 Apakah petugas melakukan hand hygiene?
33 Apakah petugas memakai handschoen pada saat melakukan tindakan?

34 Apakah Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik?

35 Apakah petugas memberikan informasi yang cukup tentang tindakan yang akan
dilakukan?
36 Apakah petugas menyiapkan inform concent sebelum melakukan tindakan? Cek
kelengkapan informed concent
37
Apakah petugas memberi konseling dan pemberian informasi yag cukup pada pasien?
38 Apakah petugas mencatat rekam medis pasien dengan benar? Lakukan cross Cek di
bagian rekam medis
39
Apakah petugas menulis resep dengan benar? Lakukan cross check di bagian apotik
40
Apakah petugas mencatat kegiatan di buku register harian pengobatan gigi?
41
Apakah petugas melakukan sterilisasi alat dengan benar sesuai prosedur?
42
Apakah petugas membuang sampah medis/non medis dengan benar?

E MONITORING DAN PENGUKURAN

50 Apakah petugas secara rutin dan tepat waktu mengirim data program?
51 Apakah petugas hasil audit internal ditindak lanjuti?

52 Apakah ketidaksesuaian pelayanan di unitnya sudah diidentifikasi?

53 Apakah petugas mencatatat dan mendokumentasikan ketidaksesuaian tersebut?
54 Apakah petugas sudah memperbaiki ketidasesuaian pelayanan tersebut?
55 Apakah petugas merencanakan kegiatan pencegahan agar ketidaksesuaian tidak terjadi
kembali?
56 Apakah kegiatan perbaikan dan pencegahan dilaporkan?

Malinau............... Mengetahui, Menyetujui,

Lead Auditor Koordinator Unit Kepala Puskesmas

 CECKLIST AUDIT INTERNAL PUSKESMAS Malinau Kota
UNIT: BP UMUM
SEK MUTU/Form-14/2016

CONFORMITY
No. CONTROL OF QUALITY SYSTEM MAJOR MINOR OBS
REMARKS AUDIT ACTION PLAN DUE DATE STATUS

A DOKUMENTASI

1 Apakah SK, SOP, Pedoman lengkap?

2 Apakah dokumen direview secara berkala?

3 Apakah dokumen tersedia ketika dibutuhkan? (tersimpan dengan baik)

4 Apakah dokumen mudah diidentifikasi?

Apakah dokumen dari luar/referensi/buku hasil pelatihan sudah dilaporkan ke sekretariat

5
ISO?

6 Apakah data dan rekaman tersimpan dengan rapi? (Cek lemari dan rak penyimpan arsip)

7 Apakah data-data terkait dengan program tercatat lengkap?

8 Apakah data dapat tersedia tepat waktu? (cek ke petugas rekap data, misal: bagian TU)

Apakah data yang melebihi batas waktu penyimpanan belum dimusnahkan

B TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

9
Apakah Kebijakan mutu sudah dimengerti?

10 Apakah job descriptions sudah jelas dan tersedia ?

11 Apakah job descriptions sudah dijalankan dengan baik ?
12 Apakah komplain pelanggan sudah didokumentasikan? Dan dikomunikasikan kepada
TOP Management dan bagian yang terkait?
13 Apakah sasaran mutu sudah ditetapkan?
14
Apakah sasaran mutu dievaluasi secara berkala?

C SUMBER DAYA DAN LINGKUNGAN KERJA

15 Apakah alat dan bahan tersedia?

16 Apakah alat berfungsi dengan baik?

17 Apakah ruangan cukup bersih? (Cek kebersihan dinding, lantai, langit-langit, rak, lemari, meja, kursi)

18 Apakah ruangan tidak berbau?

19 Cek Fungsi dan Kebersihan Wastafel?

20 Kran air, berfungsi?

21 Sabun, tersedia ?

22 Hand towel tersedia dan bersih? / Tissue tersedia?

23 Keset, tersedia dan bersih ?

24 Tempat sampah medis/non medis tersedia dan bersih ?

25 Peralatan kerja disimpan pada tempatnya jika tidak dipakai

26 Bahan dan alat disimpan dengan baik dan teratur

27 Apakah obat-obat emergency tersedia dan dalam kondisi baik? Catat kondisi fisik, kadaluarsa, dsb
 CONFORMITY
No. CONTROL OF QUALITY SYSTEM MAJOR MINOR OBS
REMARKS AUDIT ACTION PLAN DUE DATE STATUS

D PROSES PELAYANAN & PROGRAM

27 Apakah petugas menunjukkan sikap 3S?
28 Dalam keadaan emergency apakah sudah ada tindakan antisipasi? (contoh mati lampu) cek kesiapan petugas
29 Apakah lama waktu sudah sesuai sasaran mutu?
30 Apakah ruang tunggu bersih dan nyaman?
31 Apakah waktu pelayanan di BP Umum tepat pada waktunya?
32 Apakah petugas berada ditempat?
33 Apakah petugas melakukan hand hygiene?

34 Apakah petugas memakai handschoen pada saat melakukan tindakan?

35 Apakah Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik?

36 Apakah petugas memberikan informasi yang cukup tentang tindakan yang akan
dilakukan?
37 Apakah petugas menyiapkan inform concent sebelum melakukan tindakan? Cek
kelengkapan informed concent
38
Apakah petugas memberi konseling dan pemberian informasi yag cukup pada pasien?
39 Apakah petugas mencatat rekam medis pasien dengan benar? Lakukan cross Cek di
bagian rekam medis
40
Apakah petugas menulis resep dengan benar? Lakukan cross check di bagian apotik
41
Apakah petugas mencatat kegiatan di buku register harian pengobatan umum?
42 Apakah petugas membuang sampah medis/non medis dengan benar?

E MONITORING DAN PENGUKURAN

50 Apakah petugas secara rutin dan tepat waktu mengirim data program?
51 Apakah petugas hasil audit internal ditindak lanjuti?

52 Apakah ketidaksesuaian pelayanan di unitnya sudah diidentifikasi?

53 Apakah petugas mencatatat dan mendokumentasikan ketidaksesuaian tersebut?
54 Apakah petugas sudah memperbaiki ketidasesuaian pelayanan tersebut?
55 Apakah petugas merencanakan kegiatan pencegahan agar ketidaksesuaian tidak terjadi
kembali?
56 Apakah kegiatan perbaikan dan pencegahan dilaporkan?

Malinau............... Mengetahui, Menyetujui,

Lead Auditor Koordinator Unit Kepala Puskesmas

 CECKLIST AUDIT INTERNAL PUSKESMAS Malinau Kota
UNIT: KIA
SEK MUTU/Form-14/2016

CONFORMITY
No. CONTROL OF QUALITY SYSTEM MAJOR MINOR OBS
REMARKS AUDIT ACTION PLAN DUE DATE STATUS

A DOKUMENTASI

1 Apakah SK, SOP, Pedoman lengkap?

2 Apakah dokumen direview secara berkala?

3 Apakah dokumen tersedia ketika dibutuhkan? (tersimpan dengan baik)

4 Apakah dokumen mudah diidentifikasi?

Apakah dokumen dari luar/referensi/buku hasil pelatihan sudah dilaporkan ke sekretariat

5
ISO?

6 Apakah data dan rekaman tersimpan dengan rapi? (Cek lemari dan rak penyimpan arsip)

7 Apakah data-data terkait dengan program tercatat lengkap?

8 Apakah data dapat tersedia tepat waktu? (cek ke petugas rekap data, misal: bagian TU)

Apakah data yang melebihi batas waktu penyimpanan belum dimusnahkan

B TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

9
Apakah Kebijakan mutu sudah dimengerti?

10 Apakah job descriptions sudah jelas dan tersedia ?

11 Apakah job descriptions sudah dijalankan dengan baik ?
12 Apakah komplain pelanggan sudah didokumentasikan? Dan dikomunikasikan kepada
TOP Management dan bagian yang terkait?
13 Apakah sasaran mutu sudah ditetapkan?
14
Apakah sasaran mutu dievaluasi secara berkala?

C SUMBER DAYA DAN LINGKUNGAN KERJA

15 Apakah alat dan bahan tersedia?

16 Apakah alat berfungsi dengan baik?

17 Apakah ruangan cukup bersih? (Cek kebersihan dinding, lantai, langit-langit, rak, lemari, meja, kursi)

18 Apakah ruangan tidak berbau?

19 Cek Fungsi dan Kebersihan Wastafel?

20 Kran air, berfungsi?

21 Sabun, tersedia ?

22 Hand towel tersedia dan bersih? / Tissue tersedia?

23 Keset, tersedia dan bersih ?

24 Tempat sampah medis/non medis tersedia dan bersih ?

25 Peralatan kerja disimpan pada tempatnya jika tidak dipakai

26 Bahan dan alat disimpan dengan baik dan teratur

27 Apakah obat-obat emergency tersedia dan dalam kondisi baik? Catat kondisi fisik, kadaluarsa, dsb
 CONFORMITY
No. CONTROL OF QUALITY SYSTEM MAJOR MINOR OBS
REMARKS AUDIT ACTION PLAN DUE DATE STATUS

D PROSES PELAYANAN & PROGRAM

27 Apakah petugas menunjukkan sikap 3S?
28 Dalam keadaan emergency apakah sudah ada tindakan antisipasi? (contoh mati lampu) cek kesiapan petugas
29 Apakah lama waktu sudah sesuai sasaran mutu?
30 Apakah ruang tunggu bersih dan nyaman?
31 Apakah waktu pelayanan di Poli KIA tepat pada waktunya?
32 Apakah petugas berada ditempat?
33 Apakah petugas melakukan hand hygiene?

34 Apakah petugas memakai handschoen pada saat melakukan tindakan?

35 Apakah Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik?

36 Apakah petugas memberikan informasi yang cukup tentang tindakan yang akan
dilakukan?
37 Apakah petugas menyiapkan inform concent sebelum melakukan tindakan? Cek
kelengkapan informed concent
38
Apakah petugas memberi konseling dan pemberian informasi yag cukup pada pasien?
39 Apakah petugas mencatat rekam medis pasien dengan benar? Lakukan cross Cek di
bagian rekam medis
40
Apakah petugas menulis resep dengan benar? Lakukan cross check di bagian apotik
41
Apakah petugas mencatat kegiatan di buku register harian KIA?
42 Apakah petugas membuang sampah medis/non medis dengan benar?
42 Apakah pasien bayi/balita sakit dilakukan MTBS?
43 Apakah petugas melakukan konseling pada saat pelayanan KB?

E MONITORING DAN PENGUKURAN

50 Apakah petugas secara rutin dan tepat waktu mengirim data program?
51 Apakah petugas hasil audit internal ditindak lanjuti?

52 Apakah ketidaksesuaian pelayanan di unitnya sudah diidentifikasi?

53 Apakah petugas mencatatat dan mendokumentasikan ketidaksesuaian tersebut?
54 Apakah petugas sudah memperbaiki ketidasesuaian pelayanan tersebut?
55 Apakah petugas merencanakan kegiatan pencegahan agar ketidaksesuaian tidak terjadi
kembali?
56 Apakah kegiatan perbaikan dan pencegahan dilaporkan?

Malinau............... Mengetahui, Menyetujui,

Lead Auditor Koordinator Unit Kepala Puskesmas

 CECKLIST AUDIT INTERNAL PUSKESMAS Malinau Kota
UNIT: LAB
SEK MUTU/Form-14/2016

CONFORMITY
No. CONTROL OF QUALITY SYSTEM MAJOR MINOR OBS
REMARKS AUDIT ACTION PLAN DUE DATE STATUS

A DOKUMENTASI

1 Apakah SK, SOP, Pedoman lengkap?

2 Apakah dokumen direview secara berkala?

3 Apakah dokumen tersedia ketika dibutuhkan? (tersimpan dengan baik)

4 Apakah dokumen mudah diidentifikasi?

Apakah dokumen dari luar/referensi/buku hasil pelatihan sudah dilaporkan ke sekretariat

5
ISO?

6 Apakah data dan rekaman tersimpan dengan rapi? (Cek lemari dan rak penyimpan arsip)

7 Apakah data-data terkait dengan program tercatat lengkap?

8 Apakah data dapat tersedia tepat waktu? (cek ke petugas rekap data, misal: bagian TU)

Apakah data yang melebihi batas waktu penyimpanan belum dimusnahkan

B TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

9
Apakah Kebijakan mutu sudah dimengerti?

10 Apakah job descriptions sudah jelas dan tersedia ?

11 Apakah job descriptions sudah dijalankan dengan baik ?
12 Apakah komplain pelanggan sudah didokumentasikan? Dan dikomunikasikan kepada
TOP Management dan bagian yang terkait?
13 Apakah sasaran mutu sudah ditetapkan?
14
Apakah sasaran mutu dievaluasi secara berkala?

C SUMBER DAYA DAN LINGKUNGAN KERJA

15 Apakah alat dan bahan tersedia?

16 Apakah alat berfungsi dengan baik?

17 Apakah ruangan cukup bersih? (Cek kebersihan dinding, lantai, langit-langit, rak, lemari, meja, kursi)

18 Apakah ruangan tidak berbau?

19 Cek Fungsi dan Kebersihan Wastafel?

20 Kran air, berfungsi?

21 Sabun, tersedia ?

22 Hand towel tersedia dan bersih? / Tissue tersedia?

23 Keset, tersedia dan bersih ?

24 Tempat sampah medis/non medis tersedia dan bersih ?

25 Peralatan kerja disimpan pada tempatnya jika tidak dipakai

26 Bahan dan alat disimpan dengan baik dan teratur

 CONFORMITY
No. CONTROL OF QUALITY SYSTEM MAJOR MINOR OBS
REMARKS AUDIT ACTION PLAN DUE DATE STATUS

D PROSES PELAYANAN & PROGRAM

27 Apakah petugas menunjukkan sikap 3S?
28 Apakah petugas mencatat melakukan identifikasi pasien secara benar?
29 Apakah lama waktu sudah sesuai sasaran mutu?
30 Apakah ruang tunggu bersih dan nyaman?
31 Apakah waktu pelayanan di Lab tepat pada waktunya?
32 Apakah petugas berada ditempat?
33 Apakah petugas melakukan hand hygiene?

34 Apakah petugas memakai handschoen pada saat melakukan tindakan?

35 Apakah petugas memberikan informasi tentang besaran biaya sebelum melakukan

pemeriksaan?
36 Apakah petugas mencatat hasil dengan benar?

37
Apakah petugas membuang sampah medis/non medis dengan benar?
38
Apakah petugas membersihkan lemari es secara rutin?
39
Apakah petugas mengecek suhu lemari es secara rutin?
40 Apakah petugas menggunakan masker dan alat APD lainnya saat melaksanakan
kegiatan?
41
Apakah hasil kegiatan dicatat dalam buku register secara lengkap dan benar?
42 Apakah alat-alat ukur di laboratorium sudah dikalibrasi?
42 Apakah petugas mengecek bahan laboratorium secara rutin? Cek kualitas reagen, masa
kadaluarsa
43

E MONITORING DAN PENGUKURAN

50 Apakah petugas secara rutin dan tepat waktu mengirim data program?
51 Apakah petugas hasil audit internal ditindak lanjuti?

52 Apakah ketidaksesuaian pelayanan di unitnya sudah diidentifikasi?

53 Apakah petugas mencatatat dan mendokumentasikan ketidaksesuaian tersebut?
54 Apakah petugas sudah memperbaiki ketidasesuaian pelayanan tersebut?
55 Apakah petugas merencanakan kegiatan pencegahan agar ketidaksesuaian tidak terjadi
kembali?
56 Apakah kegiatan perbaikan dan pencegahan dilaporkan?

Malinau............... Mengetahui, Menyetujui,

Lead Auditor Koordinator Unit Kepala Puskesmas

 CECKLIST AUDIT INTERNAL PUSKESMAS Malinau Kota
UNIT: TU SEK MUTU/Form-14/2016

CONFORMITY
No. CONTROL OF QUALITY SYSTEM MAJOR MINOR OBS
REMARKS AUDIT ACTION PLAN DUE DATE STATUS

A DOKUMENTASI

1 Apakah SK, SOP, Pedoman lengkap?

2 Apakah dokumen direview secara berkala?

3 Apakah dokumen tersedia ketika dibutuhkan? (tersimpan dengan baik)

4 Apakah dokumen mudah diidentifikasi?

Apakah dokumen dari luar/referensi/buku hasil pelatihan sudah dilaporkan ke sekretariat

5
ISO?

6 Apakah data dan rekaman tersimpan dengan rapi? (Cek lemari dan rak penyimpan arsip)

7 Apakah data-data terkait dengan program tercatat lengkap?

8 Apakah data dapat tersedia tepat waktu? (cek ke petugas rekap data, misal: bagian TU)

Apakah data yang melebihi batas waktu penyimpanan belum dimusnahkan

B TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
9
Apakah Kebijakan mutu sudah dimengerti?

10 Apakah job descriptions sudah jelas dan tersedia ?

11 Apakah job descriptions sudah dijalankan dengan baik ?
12 Apakah komplain pelanggan sudah didokumentasikan? Dan dikomunikasikan kepada
TOP Management dan bagian yang terkait?
13 Apakah sasaran mutu sudah ditetapkan?
14
Apakah sasaran mutu dievaluasi secara berkala?

C SUMBER DAYA DAN LINGKUNGAN KERJA

15 Apakah alat dan bahan tersedia?

16 Apakah alat berfungsi dengan baik?

17 Apakah ruangan cukup bersih? (Cek kebersihan dinding, lantai, langit-langit, rak, lemari, meja, kursi)

18 Apakah ruangan tidak berbau?

19 Keset, tersedia dan bersih ?

20 Tempat sampah medis/non medis tersedia dan bersih ?

21 Peralatan kerja disimpan pada tempatnya jika tidak dipakai

22 Bahan dan alat disimpan dengan baik dan teratur

 CONFORMITY
No. CONTROL OF QUALITY SYSTEM MAJOR MINOR OBS
REMARKS AUDIT ACTION PLAN DUE DATE STATUS

D PROSES PELAYANAN & PROGRAM

23 Apakah petugas melakukan pemeriksaan saat serah terima barang?
24 Apakah petugas mencatat penerimaan barang di buku inventaris?
25 Apakah setiap ruang dilengkapi dengan buku inventaris barang?
26 Apakah petugas mencatat pengeluaran barang?
27 Apakah perawatan ambulance sesuai dengan prosedur? Cek jadual perawatan ambulance
28 Apakah jadwal pemakaian ambulance sesuai dengan kebutuhan? Cek jadual pemakaian
Apakah dokumen kepegawaian tersimpan dengan baik?
Apakah administrasi surat masuk dan surat keluar tercatat dengan tertib?
Apakah barang tersimpan rapi di gudang?
Apakah administrasi kepegawaian dilaksanakan dengan baik?

E MONITORING DAN PENGUKURAN

29 Apakah petugas secara rutin dan tepat waktu mengirim data program?

30 Apakah petugas hasil audit internal ditindak lanjuti?

31 Apakah ketidaksesuaian pelayanan di unitnya sudah diidentifikasi?

32
Apakah petugas mencatatat dan mendokumentasikan ketidaksesuaian tersebut?
33 Apakah petugas sudah memperbaiki ketidasesuaian pelayanan tersebut?

34 Apakah petugas merencanakan kegiatan pencegahan agar ketidaksesuaian tidak terjadi

kembali?
35 Apakah kegiatan perbaikan dan pencegahan dilaporkan?

Malinau............... Mengetahui, Menyetujui,

Lead Auditor Koordinator Unit Kepala Puskesmas

 CECKLIST AUDIT INTERNAL PUSKESMAS Malinau Kota
UNIT: GIZI SEK MUTU/Form-14/2016

CONFORMITY
No. CONTROL OF QUALITY SYSTEM MAJOR MINOR OBS
REMARKS AUDIT ACTION PLAN DUE DATE STATUS

A DOKUMENTASI

1 Apakah SK, SOP, Pedoman lengkap?

2 Apakah dokumen direview secara berkala?

3 Apakah dokumen tersedia ketika dibutuhkan? (tersimpan dengan baik)

4 Apakah dokumen mudah diidentifikasi?

Apakah dokumen dari luar/referensi/buku hasil pelatihan sudah dilaporkan ke sekretariat

5
ISO?

6 Apakah data dan rekaman tersimpan dengan rapi? (Cek lemari dan rak penyimpan arsip)

7 Apakah data-data terkait dengan program tercatat lengkap?

8 Apakah data dapat tersedia tepat waktu? (cek ke petugas rekap data, misal: bagian TU)

Apakah data yang melebihi batas waktu penyimpanan belum dimusnahkan

B TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

9
Apakah Kebijakan mutu sudah dimengerti?

10 Apakah job descriptions sudah jelas dan tersedia ?

11 Apakah job descriptions sudah dijalankan dengan baik ?
12 Apakah komplain pelanggan sudah didokumentasikan? Dan dikomunikasikan kepada
TOP Management dan bagian yang terkait?
13 Apakah sasaran mutu sudah ditetapkan?
14
Apakah sasaran mutu dievaluasi secara berkala?

C SUMBER DAYA DAN LINGKUNGAN KERJA

15 Apakah alat dan bahan tersedia?

16 Apakah alat berfungsi dengan baik?

17 Apakah ruangan cukup bersih? (Cek kebersihan dinding, lantai, langit-langit, rak, lemari, meja, kursi)

18 Apakah ruangan tidak berbau?

19 Keset, tersedia dan bersih ?

20 Tempat sampah medis/non medis tersedia dan bersih ?

21 Peralatan kerja disimpan pada tempatnya jika tidak dipakai

22 Bahan dan alat disimpan dengan baik dan teratur

 CONFORMITY
No. CONTROL OF QUALITY SYSTEM MAJOR MINOR OBS
REMARKS AUDIT ACTION PLAN DUE DATE STATUS

PROSES PELAYANAN & PROGRAM

23 Apakah klinik gizi berjalan dengan baik? Cek jadual dan jumlah kunjungan pasien
24 Apakah ada petugas saat terdapat jadual klinik gizi?
25 Apakah petugas pemeriksaan antropometri?
26 Apakah petugas memberikan konseling yang cukup pada pasien?
27 Apakah pemberian PMT sudah sesuai dengan persyaratan?
28 Apakah ada bukti pemberian PMT?
29 Apakah data terkait program gizi lengkap?
30 Apakah materi konseling gizi terdokumentasi lengkap?
Apakah kegiatan konseling gizi terdokumentasi dengan baik?

E MONITORING DAN PENGUKURAN

31 Apakah petugas secara rutin dan tepat waktu mengirim data program?

32 Apakah petugas hasil audit internal ditindak lanjuti?

33 Apakah ketidaksesuaian pelayanan di unitnya sudah diidentifikasi?

34
Apakah petugas mencatatat dan mendokumentasikan ketidaksesuaian tersebut?
35 Apakah petugas sudah memperbaiki ketidasesuaian pelayanan tersebut?

36 Apakah petugas merencanakan kegiatan pencegahan agar ketidaksesuaian tidak terjadi

kembali?
37 Apakah kegiatan perbaikan dan pencegahan dilaporkan?

Malinau.............. Mengetahui, Menyetujui,

Lead Auditor Koordinator Unit Kepala Puskesmas

 CECKLIST AUDIT INTERNAL PUSKESMAS Malinau Kota
UNIT: PROMKES SEK MUTU/Form-14/2016

CONFORMITY
No. CONTROL OF QUALITY SYSTEM MAJOR MINOR OBS
REMARKS AUDIT ACTION PLAN DUE DATE STATUS

A DOKUMENTASI

1 Apakah SK, SOP, Pedoman lengkap?

2 Apakah dokumen direview secara berkala?

3 Apakah dokumen tersedia ketika dibutuhkan? (tersimpan dengan baik)

4 Apakah dokumen mudah diidentifikasi?

Apakah dokumen dari luar/referensi/buku hasil pelatihan sudah dilaporkan ke sekretariat

5
ISO?

6 Apakah data dan rekaman tersimpan dengan rapi? (Cek lemari dan rak penyimpan arsip)

7 Apakah data-data terkait dengan program tercatat lengkap?

8 Apakah data dapat tersedia tepat waktu? (cek ke petugas rekap data, misal: bagian TU)

Apakah data yang melebihi batas waktu penyimpanan belum dimusnahkan

B TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

9
Apakah Kebijakan mutu sudah dimengerti?

10 Apakah job descriptions sudah jelas dan tersedia ?

11 Apakah job descriptions sudah dijalankan dengan baik ?
12 Apakah komplain pelanggan sudah didokumentasikan? Dan dikomunikasikan kepada
TOP Management dan bagian yang terkait?
13 Apakah sasaran mutu sudah ditetapkan?
14 Apakah sasaran mutu dievaluasi secara berkala?

C SUMBER DAYA DAN LINGKUNGAN KERJA

15 Apakah alat dan bahan tersedia?

16 Apakah alat berfungsi dengan baik?

17 Apakah ruangan cukup bersih? (Cek kebersihan dinding, lantai, langit-langit, rak, lemari, meja, kursi)

18 Apakah ruangan tidak berbau?

19 Keset, tersedia dan bersih ?

20 Tempat sampah medis/non medis tersedia dan bersih ?

21 Peralatan kerja disimpan pada tempatnya jika tidak dipakai

22 Bahan dan alat disimpan dengan baik dan teratur

 CONFORMITY
No. CONTROL OF QUALITY SYSTEM MAJOR MINOR OBS
REMARKS AUDIT ACTION PLAN DUE DATE STATUS

PROSES PELAYANAN & PROGRAM

23 Apakah tersedia jadual penyuluhan promkes?
24 Apakah tersedia jadual pendampingan UKBM?
25 Apakah materi promkes sudah terdokumentasi dengan baik?
26 Apakah pelaksanaan pendampingan Posyandu balita sesuai dengan jadual?
27 Apakah pelaksanaan pendampingan Posyandu Lansia sesuai dengan jadual?
28 Apakah pelaksanaan pendampingan UKS sesuai dengan jadual?
29 Apakah distribusi PMT tercatat dengan baik?
30 Apakah di sekitar lingkungan puskesmas masih terdapat petugas dan pengunjung yang merokok?
31 Apakah program PHBS di lingkungan puskesmas sudah berjalan?
32 Apakah data terkait program promkes tersedia dengan lengkap dan baik?
Apakah Klinik Sehat dilaksanakan dengan baik? (Cek kesesuaian jadual dengan pelaksanaan kegiatan)
Apakah konseling promkes terdokumentasi dengan baik (buku konseling)
Apakah Promkes menyediakan leaflet di loket?

E MONITORING DAN PENGUKURAN

31 Apakah petugas secara rutin dan tepat waktu mengirim data program?

32 Apakah petugas hasil audit internal ditindak lanjuti?

33 Apakah ketidaksesuaian pelayanan di unitnya sudah diidentifikasi?

34
Apakah petugas mencatatat dan mendokumentasikan ketidaksesuaian tersebut?
35 Apakah petugas sudah memperbaiki ketidasesuaian pelayanan tersebut?

36 Apakah petugas merencanakan kegiatan pencegahan agar ketidaksesuaian tidak terjadi

kembali?
37 Apakah kegiatan perbaikan dan pencegahan dilaporkan?

Malinau............... Mengetahui, Menyetujui,

Lead Auditor Koordinator Unit Kepala Puskesmas

 CECKLIST AUDIT INTERNAL PUSKESMAS Malinau Kota
UNIT: SANITASI SEK MUTU/Form-14/2016

CONFORMITY
No. CONTROL OF QUALITY SYSTEM MAJOR MINOR OBS
REMARKS AUDIT ACTION PLAN DUE DATE STATUS

A DOKUMENTASI

1 Apakah SK, SOP, Pedoman lengkap?

2 Apakah dokumen direview secara berkala?

3 Apakah dokumen tersedia ketika dibutuhkan? (tersimpan dengan baik)

4 Apakah dokumen mudah diidentifikasi?

5 Apakah dokumen dari luar/referensi/buku hasil pelatihan sudah dilaporkan ke sekretariat mutu?

6 Apakah data dan rekaman tersimpan dengan rapi? (Cek lemari dan rak penyimpan arsip)

7 Apakah data-data terkait dengan program tercatat lengkap?

8 Apakah data dapat tersedia tepat waktu? (cek ke petugas rekap data, misal: bagian TU)

9 Apakah data yang melebihi batas waktu penyimpanan belum dimusnahkan

B TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

9
Apakah Kebijakan mutu sudah dimengerti?

10 Apakah job descriptions sudah jelas dan tersedia ?

11 Apakah job descriptions sudah dijalankan dengan baik ?
12
Apakah komplain pelanggan sudah dicatat dalam buku komplain? Dan dilaporkan?

13 Apakah sasaran mutu sudah ditetapkan?

14
Apakah sasaran mutu dievaluasi secara berkala?

C SUMBER DAYA DAN LINGKUNGAN KERJA

15 Apakah alat dan bahan tersedia?

16 Apakah alat berfungsi dengan baik?

17 Apakah ruangan cukup bersih? (Cek kebersihan dinding, lantai, langit-langit, rak, lemari, meja, kursi)

18 Apakah ruangan tidak berbau?

19 Keset, tersedia dan bersih ?

20 Tempat sampah medis/non medis tersedia dan bersih ?

21 Peralatan kerja disimpan pada tempatnya jika tidak dipakai

22 Bahan dan alat disimpan dengan baik dan teratur

 CONFORMITY
No. CONTROL OF QUALITY SYSTEM MAJOR MINOR OBS
REMARKS AUDIT ACTION PLAN DUE DATE STATUS

D PROSES PELAYANAN & PROGRAM

23 Apakah petugas melaksanakan kegiatan pemeriksaan sanitasi?
24 Apakah dilakukan pencatatan hasil pemeriksaan?
25 Apakah sampah medis dikirim ke rumah sakit tepat waktu? Cek berita acara pengiriman dan penerimaan sampah medis
26 Apakah sampah medis ditimbang dan dicatat volumenya sebelum diserah terimakan?
27 Apakah sampah non medis diangkut setiap hari?
28 Apakah petugas melaksanakan kegiatan pengawasan TPM? Cek hasil laporan
29 Apakah petugas melaksanakan kegiatan pengawasan TTU? Cek hasil laporan
30 Apakah petugas melaksanakan kegiatan pengawasan depo air minum? Cek hasil laporan
31 Apakah data terkait program sanitasi lengkap?
Apakah program SABTU BERSIH dimonitoring dengan baik? Cek lembar checklist

E MONITORING DAN PENGUKURAN

31 Apakah petugas secara rutin dan tepat waktu mengirim data program?

32 Apakah hasil audit internal ditindak lanjuti?

33 Apakah ketidaksesuaian pelayanan di unitnya sudah diidentifikasi?

34
Apakah petugas mencatatat dan mendokumentasikan ketidaksesuaian tersebut?
35 Apakah petugas sudah memperbaiki ketidasesuaian pelayanan tersebut?

36 Apakah petugas merencanakan kegiatan pencegahan agar ketidaksesuaian tidak terjadi kembali?

37 Apakah kegiatan perbaikan dan pencegahan dilaporkan?

Malinau............... Mengetahui, Menyetujui,

Lead Auditor Koordinator Unit Kepala Puskesmas