EPS COMFAMILIAR

Autorizacion de Servicios Mdicos y/o Suministros

ANEXO 4 3872565 Fecha y hora: 2017-08-31 17:15:36

Identificacion CC-1075263577 Nombres CUELLAR QUIONES MARIA ISABEL
Genero Femenino Nivel sisben Nivel I, Rgimen SUBSIDIADO
Fecha Nacimiento 1992-02-04 Departamento (41) HUILA
Edad 25 Aos Municipio (001) NEIVA
OrigenAut Autorizador Prestador E.S.E. METROSALUD
Servicios Solicitados Servicios electivos Autorizado KR 50 N 44-27 ED SACATIN 5745117505 5745117505 5745112507
Diagnostico Principal Z000 - EXAMEN MEDICO GENERAL Autorizado por LUZ ADRIANA SANDINO
Diagnostico Relacionado IPS Med Complejidad EVENTO MEDIANA COMPLEJIDAD

CANT CANT VALIDA

N AUT CODIGO SERVICIO MDICO ESPECIALIDAD OBSERVACIONES
SOLI AUTO HASTA
1 6771350 890201 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR MEDICINA GENERAL 1 2017-10-30 Medicina general (SOM de 2017-08-31)SUJETO A AUDITORIA MDICA. No. Contrato

N FIRMA AUTORIZADA: NOTA

La EPS-S no reconocer la facturacin de servicios NO autorizados expresamente en este documento, ni prestacin de servicios realizados con posterioridad a la fecha
1 de caducidad. Toda autorizacin estar sujeta a auditora mdica (Acuerdo CRES 029 de 2011 y normas que lo modifiquen)---- IMPRESO: 31 Aug 2017 17:16:16
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