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Infections bronchopulmonaires et

tuberculose de lenfant
cours M1

Pr TETANYE/ Dr KAMGAING
OBJECTIFS

Epidmiologie des IRA


Diagnostic des diffrentes formes cliniques dinfections
respiratoires basses (IRB) de lenfant
- Smiologie respiratoire
- Signes de gravit
- Complications
Examens complmentaires dans les IRB de lenfant
Prise en charge de bronchiolite
Traitement probabiliste des pneumonies
Prise en charge des staphylococcies pleuro pulmonaires chez
lenfant
Diagnostic et prise en charge de la tuberculose de lenfant
PLAN

1. Introduction
2. Rappels de smiologie respiratoire
3. Clinique
4. Examens complmentaires
5. Principes de traitement
6. Tuberculose de lenfant
7. Conclusion
INTRODUCTION
30% des motifs de consultation en pdiatrie, ainsi que
des hospitalisations.
Etiologie virale +++ chez les moins de 2 ans,
saisonnire.Transmission virale directe (secrtions)
ou indirecte (mains, objets)
Etiologie bactrienne +++ chez les 5 ans et plus.
Prdominance du pneumocoque et de haemophilus
avant 5 ans, mycoplasme prs 5 ans, staph dor tout
ge.
SMIOLOGIE RESPIRATOIRE
Dyspne :polypne avec FR > 60(< 1 an), >40 (1- 5 ans),> 20 (> 5 ans) ou
bradypne
Signes de lutte : battement des ailes du nez (BAN), tirage intercostal (TIC)
ou sus sternal, entonnoir xiphodien, geignement, balancement thoraco-
abdominal
Toux : sche, quinteuse, souvent nocturne / grasse avec dglutition des
expectorations jusqu 6-8 ans
Vibrations vocales (VV): abolies si panchement (pleural ou gazeux),
augmentes si condensation pulmonaire
Percussion : matit si condensation ou panchement liquidien ; tympanisme
si panchement gazeux
Auscultation : murmure vsiculaire (MV) diminu ou aboli si panchement
pleural ou condensation ; souffle tubaire audible en cas de condensation
tendue ; rles crpitants (en fin dinspiration) , rles ronflants=ronchi
(modifis par toux)=atteinte des grosses et moyennes bronches, rles
sibilants =atteinte bronches distales.
clinique
1. Bronchites aigues
Etiologie virale dans 90% des cas; surinfection bactrienne
possible

Prcdes ou associes rhinopharyngite

Toux sche puis grasse, pas de signe de lutte,


frmissements la palpation, auscultation normale ou
retrouvant des ronchi

S. associ : fivre

Pronostic bnin
2. Bronchiolites

Atteintes bronches distales


Surtout enfants< 2 ans
Etiologie virale : VRS 50- 80% , saisonnire
Rhinopharyngite initiale
Toux sche puis aggravation de la toux, polypne,
freinage expiratoire, signes de lutte en fonction de
gravit, rles sibilants +/- bronchiques
S. associs : fivre prsente ou non, troubles digestifs
notamment vomissements ( leffort de toux)
3. Pneumonies et bronchopneumonies
Etiologieavant 3 ans :virales ++ ; les tiologies
bactriennes tant domines par haemophilus et
staphylocoque dor

Etiologie
apres 3 ans: bactriennes ++, pneumocoque et
haemophilus ++, mycoplasme surtout au del 5 ans

Deux grans syndromes radio-cliniques: pneumonie


franche lobaire aigue (PFLA) / pneumonie atypique

pharyngite+ conjonctivite + adnopathies cervicales


voquant adnovirus
PFLA PNP atypique
G. les + frquents pneumocoque mycoplasme

dbut brutal Progressif (24 48h)

toux productive sche

dsypne Polypne s. lutte polypne

Palpation VV normale

percussion matit Svt normale

auscultation MV, crpitants, MV , ronchi ou crpitants


Souffle tubaire

S. associs Douleur abdo. ou thoracique, Myalgies, lsions cutanes,


fivre moyenne
fivre leve, frissons
Rx thorax Opacits alvolaire homogne Infiltration alvolo interstitielle,
systmatise, souvent bilatrale
souvent unilatrale
4. Staphylococcies pleuro- pulmonaires (SPP)

grave +++
nourrisson < un an +++
staphylocoque dor, coagulase positive
dbut brutal
polypne, signe de lutte, VV, matit la percussion,
MV, parfois examen pauvre
s. associs: signes abdominaux tel mtorisme et/ou
pseudo occlusion, syndrome septique avec fivre
leve et teint gris (parfois prdominant). Savoir
rechercher une porte dentre cutane.
5. Critres de gravit des infections
pulmonaires de lenfant
Terrain : age < 3 mois pour bronchiolites, <6 mois
pour staphylococcies, cardiopathies, drpanocytose,
VIH, etc

Cliniques: bradypne, geignement, cyanose, sueurs,


balancement thoraco -abdominal, atteinte bilatrale
des PFLA et SPP, signes de choc (tachycardie, TRC >
3 sec, pouls filant), troubles de conscience, agitation,
silence auscultatoire (dans les bronchiolites)

hypoxie Sp O2< 90%


6. Complications
surinfections bactriennes des bronchites : fivre
persistante ou r ascension thermique J3-4, avec
secrtions abondantes et purulentes
pleursie purulentes ( raction pleurale sro
fibrineuse) lors PFLA, abcs pulmonaires
pneumothorax /pyopneumothorax par rupture des
bulles parenchymateuses lors SPP (risque vital +++)
atlectasie lors bronchiolite (sur bouchon muqueux)
apne
asthme au dcours bronchiolite (atopie ?)
Examens complmentaires
1.Rx thorax de face
Indique devant tout tableau de dtresse respiratoire
Accentuation de la trame bronchique dans bronchites,
Distension thoracique avec abaissement des coupoles dans
bronchiolites
Opacit homogne systmatise dans PFLA, avec aspect de
cul de sac mouss en cas de raction pleurale
Infiltration alvolo-interstitielle si pneumopathie atypique
Epanchement pleural et bulles dans SPP
diagnostic des complications telles atlectasie, pyo
pneumothorax, abcs pulmonaires
2.Autres examens
NFS: hyperleucocytose et neutrophilie dans tiologies bactriennes,
moins importantes dans pneumonie atypique, leuco ou lymphopnie
dans les viroses.
La protine C ractive: modrment leve dans les infections
virales, na dintrt que pour le suivi des pneumopathies
bactriennes o elle est trs leve initialement.
Lhmoculture est indique devant tout tableau septique comme
retrouv dans les pneumonies ou les SPP.
Bactriologie: cytologie, Gram et culture antibiogramme pour
tout liquide pleural ou expectoration en contexte de pneumonie ou
SPP
La recherche de virus dans les scrtions pharynges, surtout le
VRS , n a dintrt qupidmiologique et ne relve pas de la
pratique courante.
Principes de traitement
1. Traitement symptomatique
Dsobstruction rhinopharynge si ncessaire, au srum
physiologique
Boissons abondantes en cas de bronchite et surtout de
bronchiolite (100 ml /kg/jour chez les moins de un an,
80 ml/kg/jour au del)
En cas de toux sche des bronchites, antitussifs: opiacs
(contre indication avant 30 mois ) ou non opiacs
En cas de toux grasse, pas dindication dantitussif, mais
drainage et aide lexpectoration par kinsithrapie
respiratoire
Antipyrtiques : paractamol p. o. 15 mg/kg/6h, voire
acide actylsalicylique aux mmes posologies
Traitement symptomatique (2)
Pour les bronchiolites,
il est recommand la position proclive 30, le
fractionnement des repas, la kin respiratoire de
drainage, lhydratation.

Les bronchodilatateurs tels le salbutamol en


nbulisation ou arosol peuvent tre utiliss, mais
leur efficacit doit tre value et ils seront
interrompus en cas de non rponse.

Pas dindication des corticodes.


2. Traitement tiologique
Pneumonies et surinfections bactriennes des bronchites
et bronchiolites.

Antibiothrapie probabiliste :
- amoxicilline p.o. 80-100 mg/kg/24h
- ou amoxicilline + acide clavulanique p.o.si vaccination
incomplte Haemophilus influenzae chez les moins de 5
ans: 50 -80 mg/kg/24h;
- dure 10 jours.

En cas de non rponse en 48h , voquer pneumopathie


atypique et ajouter ou relayer avec des macrolides
(rythromycine:50 mg/kg/24h, spiramycine:200 000
UI/kg/24h) pour 14 jours.
Traitement tiologique (2)
SPP
Toujours hospitaliser

Antibiothrapie antistaphylococcique : iv, double et


synergique au dbut , cloxacilline + aminoside/
cphlosporine 2e et 3e + aminoside/ vancomycine +
aminoside; relais per os vers J10-15 dure totale 4 6
semaines
Drainage des panchements liquidiens ou gazeux,
voire dcortication chirurgicale en cas de drainage
insuffisant
Traitement tiologique (3)
Quelque soit le niveau de latteinte clinique:

Indication dhospitalisation en prsence de signes de


gravit

avec oxygnothrapie si sp O2< 90%,

traitement mdicamenteux par voie i.v. si trouble digestifs,


trouble de conscience, polypne avec puisement.

Alimentation interrompre si dtresse respiratoire


majeure, administrer par SNG si trouble de conscience
3. Traitement prventif

Transmission virale essentiellement arienne, il n y a pas


ou peu de prophylaxie efficace. Lavage des mains ++;
asepsie des jouets et autres surfaces dans les collectivits;

Traitement des portes dentre staphylocoque dor

Vaccinations :
- anti haemophilus, inclus dans le PEV depuis Janvier 2009 ;
- anti pneumocoque inclus dans PEV depuis Juillet 2011
Tuberculose de lenfant
1. Gnralits

La tuberculose de lenfant reprsente 5 20% des tuberculoses


maladie. Ses localisations sont multiples, pulmonaires et extra
pulmonaires. Ici nous aborderons essentiellement la
tuberculose pulmonaire.
En cas de contage, on parle de primo infection, qui peut tre
symptomatique (10%) ou non.

Lvolution vers la tuberculose maladie est dautant plus rapide


et plus frquente que lenfant est jeune (immaturit du systme
immunitaire) : dlai de 3 mois 2 ans, 50% chez les moins de un
an 15% chez les 5-15 ans (10% chez adulte).
2. Elments du diagnostic
Un contage, familial ou non, est vocateur et rechercher
activement.

la clinique : toux persistante > 3 semaines, sueurs nocturnes,


amaigrissement ou ralentissement de la croissance, fbricule

lintradermoraction la tuberculine(IDR),
- peu sensible
- faussement ngative si immunodpression (VIH, infection virale aigue
en cours, malnutrition aigue svre), dans certaines formes de
tuberculose, si technique incorrecte .

la recherche du bacille dans les scrtions pulmonaires :


- difficile du fait de lincapacit de lenfant expectorer avant l'ge de 6-
8 ans et de la raret des lsions excaves contenant le BK
- tubage gastrique jeun, aprs dcubitus prolong, 3 jours de suite
(ncessite une hospitalisation).
Mesurer linduration et non
lrythme seulement

Lecture de lIDR
3.Formes cliniques
Tuberculose infection : Tuberculose maladie :
= PI latente (non plusieurs tableaux
symptomatique)
contage, PI patente

IDR >= 10 mm chez TBK pulmonaire


enfant non vaccin ou>=
15mm chez sujet vaccin,
TBK miliaire

absence de signe clinique


et radiologique TBK extrapulmonaire
4. Tuberculose maladie
PI patente : contage, IDR positive 10 ou 15 mm, absence de signe
clinique, adnopathie mdiastinale unilatrale la radiographie du
thorax, recherche de BK ngative lexamen direct et la culture.
Tuberculose pulmonaire, excave ou non :contage, IDR >= 10 -
15 mm, signes cliniques prsents, RP anormale ( ),recherche de BK
trs souvent ngative lexamen direct mais pouvant tre positive
(TP+)en culture (dlai 6 semaines)
Tuberculose miliaire, de localisation pulmonaire, secondaire
dissmination par voie hmatogne, surtout chez le petit nourrisson.
Ce tableau peut tre trompeur car la fivre est trs importante,
lvolution de la toux aigue, et il existe une dtresse respiratoire
importante. On retrouve la aussi la notion de contage, mais lIDR est
trs souvent ngative ainsi que la recherche de BK. La RP met en
vidence des images micronodulaires diffuses et bilatrales.
Tuberculoses extrapulmonaires: osto articulaire, rnale,
ganglionnaire, etc;
Miliaire pulmonaire
OMS
5. Principes du traitement curatif

Tb maladie : RHEZ 2 mois puis RH 4 mois


Supplmentation en vitamine B6: 10- 40 mg/jour
Corticothrapie orale associe si miliaire
aigue/pricardite/mningite: prednisolone 1-2 mg/kg/jr pendant
4 6 semaines
Prise en charge nutritionnelle
Hospitalisation si miliaire ou si altration de ltat gnral
Surveillance paraclinique :
- Recherche de BK M1 si positif au dbut
- Transaminases , NFS
- Cs ophtalmo
6. En pratique
Mdicaments antituberculeux : PNLT, gratuit dans les CTA.
Isoniazide(H)5-10 mg/kg/jr, rifampicine (R) 10-20 mg/kg/jr,
pirazinamide (Z)20 mg/kg/jr, thambutol (E) 25-30(mg/kg/jr,
streptomycine (S) 20-40 mg/kg/jr
Ncessit dun bilan pr thrapeutique :numration formule
sanguine, transaminases, consultation ophtalmologique (vision
des couleurs, champ visuel) pour les plus de 5 ans,
Prsentations : quadrithrapie associe RHEZ
(150/75/275/400mg), bithrapie RH(150/75mg). Problme en
pdiatrie : E non recommand avant 5 ans/ comprims
difficilement scables/ formes buvables rares depuis existence
des formes associes sches.
Prise quotidienne jeun le matin(2heures minimum).
7. Surveillance

Clinique: mensuelle (valuation des symptomes,


poids, etc)

Paraclinique
Efficacit: RP M1 et M5, crachats M1 si TP+
Tolrance: NFS, transaminases, vision des couleurs et
champ visuel
8. Prvention
vaccination :
- protection contre formes svres et aigues telles
miliaire et mningite
- Baisse l incidence des autres formes
- BCG ds la naissance (en zone d endmie) ou avant
entre en collectivit (zone non endmique)

PI latente : prophylaxie IIre INH 5mg/kg pendant 6


mois (OMS), PNLT ?
Conclusion
Conclusion
Pathologie infectieuse pulmonaire de lenfant trs frquente et diverse
dans ses prsentations.

Origine virale prdominante dans bronchites et bronchiolites, de pronostic


relativement bnin.

Gravit potentielle des pneumonies surtout si non prise en charge


temps, car le diagnostic en est ais et les traitements probabilistes bien
codifis.

Gravit des staphylococcies pleuro pulmonaires, dont le diagnostic peut


tre retard (savoir rpter les radiographies) et lvolution imprvisible
(pneumothorax).

Tuberculose de lenfant difficile mettre en vidence : savoir y penser et


interprter les diffrents examens, quitte traiter par excs !