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Item 299

Boiterie et trouble de la dmarche


chez lenfant

Insrer les T1

Objectifs pdagogiques
ENC
Devant une boiterie ou un trouble de la dmarche chez lenfant, argumenter les
principales hypothses diagnostiques et justifier les examens complmentaires
pertinents.
COFER
Savoir identifier cliniquement lorigine de la boiterie : cause neurologique, musculaire,
articulaire ou osseuse.
Connatre les principales causes de la boiterie en fonction de lge chez le petit
enfant (1 3 ans), lenfant (3 8 ans) et le grand enfant (8 15 ans).
Connatre et savoir interprter les explorations lmentaires pertinentes (biologie,
imagerie) demander devant une boiterie rcente.

La boiterie est un motif frquent de consultation en milieu pdiatrique, elle se traduit


par une dmarche particulire marque par une inclinaison du corps. Ses causes
sont multiples : osto-articulaire, neurologique, tumorale, etc. Le caractre
douloureux ou non et lge de lenfant sont autant dlments qui guideront le
diagnostic et les examens paracliniques. Mconnatre les urgences que sont les
infections, une tumeur ou une hmopathie reste la hantise du clinicien.
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE BOITERIE DE
LENFANT

Examen clinique
Il reste ltape essentielle. Linterrogatoire, ralis en prsence des parents, prcise
les antcdents familiaux et personnels (hmopathie, trouble de lhmostase,
rhumatisme inflammatoire, maladie gntique, entrocolopathie, virose, prise de
mdicaments, etc.), les circonstances dapparition et le dbut des symptmes,
lexistence dune douleur mcanique ou inflammatoire, ses irradiations, son
retentissement fonctionnel, mais aussi les signes accompagnateurs : une fivre qui
fait craindre une infection, une altration de ltat gnral, un amaigrissement, des
sueurs nocturnes faisant craindre une pathologie tumorale ou une hmopathie.
Lanalyse de la marche, ralise chez lenfant dvtu, tente de localiser lanomalie.
Lattitude antalgique se traduit par le refus dappui, voire de marcher, ou le maintien
dune attitude vicieuse. Lexamen clinique sattache rechercher une anomalie des
parties molles (rougeur, gonflement, plaie, amyotrophie, hmatome), une attitude
vicieuse. Les mobilits articulaires sont testes : douleur provoque, limitation,
raideur. Lexamen rachidien et neurologique, complt dun testing musculaire, est
indispensable, la boiterie pouvant tre le premier signe dune atteinte
neuromusculaire chez le petit enfant. Lexamen se termine par lexamen gnral la
recherche dadnopathies, dhpato ou splnomgalie, dune atteinte projete
dorigine viscrale.

Examens complmentaires
Des examens biologiques simples suffisent en premire intention : VS, CRP,
numration formule sanguine, lectrophorse des protines sriques. Les examens
plus sophistiqus seront demands selon le contexte : prlvements
bactriologiques (hmocultures, ponction articulaire), immunologiques (typage HLA
B27, anticorps antinuclaires, facteur rhumatode, etc.), hmatologiques.
Des radiographies du bassin de face, des hanches de face et de profil sont toujours
ralises chez un enfant qui boite sans raison vidente. Leur analyse comparative
value laspect des noyaux cphaliques (sphricit, homognit), le cartilage de
conjugaison, les cols et leurs rapports anatomiques, les parties molles. Des
radiographies centres sur un segment de membre sont ralises selon les donnes
de lexamen clinique.
Lchographie peut tre demande pour rechercher un panchement intra-
articulaire et guider sa ponction ou pour tudier une tumfaction des parties molles.
En cas de doute diagnostique, de lsions voquant une origine tumorale ou
rhumatismale, des explorations plus pousses sont discutes : scintigraphie
osseuse permettant la recherche dune hyperfixation osseuse tmoin dune infection,
dune fracture sous prioste, dune tumeur, dune anomalie de vascularisation des
noyaux fmoraux dans lostochondrite primitive ; scanner ; IRM ; examen
ophtalmologique avec tude en fond dil et examen la lampe fente.

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Diffrentes hypothses tiologiques sont voques selon lge de lenfant.

Jusqu 3 ans
Il faut voquer :
une cause mcanique : chaussures inadaptes, corps tranger plantaire
(charde), pathologie des phanres ;
un traumatisme, parfois mconnu, lorigine dune fracture sous-prioste,
fmorale ou tibiale, diagnostique par la radiographie, ventuellement
rpte, ou complte dune scintigraphie osseuse ; la fracture
mtaphysaire dun os long ;
une infection osto-articulaire, vritable urgence diagnostique et
thrapeutique. De dissmination hmatogne le plus souvent, les
manifestations cliniques en sont bruyantes : larticulation est douloureuse et
enraidie lors dune arthrite septique, la douleur est mtaphysaire lors dune
ostomylite. Les signes gnraux sont francs : important syndrome
inflammatoire et infectieux, hyperleucocytose. Une porte dentre sera
recherche ;
plus rare, la luxation congnitale de hanche, de rvlation tardive, dont le
diagnostic est clinique et radiologique ;
une atteinte neurologique ou neuromusculaire : en dehors de tableaux
cliniques francs (hmiplgie, diplgie, IMC), un retard dacquisition de la
marche, un dandinement, une rtraction ou une fatigabilit sont autant de
signes frustes rechercher.

De 3 10 ans

Synovite aigu bnigne ou rhume de hanche

Cest la plus frquente des causes de boiterie cet ge, le plus souvent en hiver ou
au printemps. Lenfant consulte devant lapparition brutale dune boiterie, dune
douleur inguinale, fessire ou projete au genou. Ltat gnral est conserv,
lapyrexie est habituelle. La hanche est le sige dune douleur, parfois intense, dune
limitation de labduction et de la rotation interne. Le bilan biologique est rassurant,
sans hyperleucocytose, mais une augmentation de la VS et de la CRP est possible.
Ce diagnostic, avant tout clinique, demeure un diagnostic dlimination. Des
radiographies standard sont toujours indiques pour ne pas mconnatre une autre
cause, en particulier infectieuse. Elles sont le plus souvent normales. La prsence
dun panchement intra-articulaire est frquente, mieux visible en chographie. En
cas de doute diagnostique avec une arthrite septique, lanalyse du liquide synovial
simpose, comportant une tude bactriologique et cytologique. Le liquide articulaire
est clair, inflammatoire et strile. Le traitement consiste en la mise en dcharge, voire
en une traction colle au lit associe aux antalgiques. Lvolution est favorable en 5
10 jours. Un contrle chographique est ralis au cinquime jour en cas
dpanchement initial, une radiographie de contrle au 45e jour afin dliminer une
ostochondrite primitive de hanche dbutante. La rcidive est possible. En cas
dvolution tranante, le diagnostic darthrite rhumatismale devra galement tre
voque.

Ostochondrite primitive de hanche ou maladie de Legg-Perthes-


Calv

La ncrose ischmique de lpiphyse fmorale suprieure se traduit par une douleur


mcanique, tenace et rcidivante de laine, de la cuisse, voire du genou. Ltat
gnral est conserv, les examens biologiques sont normaux. La radiographie
tardive rvle un dcollement et un liser de ncrose sous chondrale donnant
limage en coquille duf, un noyau piphysaire dense, une dformation en coxa
vara. un stade prcoce, la radiographie est normale et la scintigraphie osseuse et
lIRM permettent de visualiser lischmie cphalique par une hypofixation pour la
premire, un hyposignal pour la seconde. La maladie volue en deux phases :
destruction avec ncrose, collapsus de la tte fmorale, fragmentation, puis
rparation de la tte fmorale, avec jusqu la fin de la croissance un remodelage de
larticulation. Des squelles lorigine dune coxarthrose prcoce chez ladulte sont
habituelles. Le traitement vise viter la dformation de la tte fmorale par la mise
en dcharge prolonge de larticulation ou par lintervention chirurgicale.

Chez lenfant de 10 ans et plus

piphysiolyse de hanche

Elle consiste en un glissement de la tte fmorale dans le plan du cartilage de


conjugaison. Elle survient souvent chez ladolescent, 2 fois sur 3 chez le garon, et
est plus frquente en cas de surcharge pondrale. La douleur et la boiterie sont
intermittentes puis durables, mcaniques. linverse, la forme aigu ralise un
tableau de fracture du col fmoral. La marche est en rotation externe, la rotation
interne et labduction sont limites. Ltat gnral est conserv, les examens
biologiques normaux. Les radiographies du bassin, des hanches de face et de profil
strict, comparatives, sont indispensables. Il faut y chercher un dplacement de la tte
fmorale ou des signes indirects de glissement : cartilage de conjugaison irrgulier,
largi par rapport au cot sain. un stade plus avanc, de face, la tangente au bord
suprieur du col ne coupe plus le quart du noyau cphalique, qui apparat aplati. De
profil, le dplacement est mieux visible. un stade tardif, le diagnostic est vident : la
tte fmorale a bascul. Le traitement est une urgence chirurgicale. Une mise en
dcharge rapide est indispensable jusqu lintervention.

Apophysites

Elles sont trs frquentes chez ladolescent sportif, elles se traduisent par une
douleur mcanique au site dinsertion tendineuse. La palpation de lapophyse et la
contraction musculaire contrarie rveillent la douleur. La radiographie peut rvler
des signes dapophysites (fragmentation et densification irrgulire du noyau
dossification). En cas de doute, la scintigraphie osseuse montre une hyperfixation en
regard des lsions. Le repos sportif, la physiothrapie antalgique suffisent
habituellement.

Ostochondrite dissquante

Les ostochondrites dissquantes, le plus souvent des condyles fmoraux, de


lastragale, ou des ttes fmorales, sont confirmes par la radiographie, voire le
scanner.

tous ges

Tumeur

Elle peut tre rvle par une douleur ou une boiterie. Linterrogatoire recherche une
altration de ltat gnral, des sueurs nocturnes, un horaire inflammatoire avec
rveil nocturne. La radiographie suffit souvent orienter le diagnostic en prsence
dune rupture de la corticale, dune plage dostolyse ou dostocondensation. Les
explorations complmentaires sophistiques seront alors ncessaires au bilan local
et dextension. Le diagnostic final nest retenu quaprs analyse
anatomopathologique.

Hmopathies

Elles peuvent galement se rvler par des manifestations articulaires. On peut


galement voquer lingalit de longueur des membres, les troubles statiques des
pieds, la pathologie mniscale, les infections, les traumatismes et les affections
rhumatismales, etc.
Points cls
La boiterie est un motif frquent de consultation pdiatrique dont les causes sont
multiples.
Lexamen clinique est ltape essentielle du diagnostic tiologique dune boiterie chez
lenfant ; lge de lenfant, lexistence dune douleur et ses caractristiques guident le
diagnostic et la demande dexplorations complmentaires.
tout ge, une infection osto-articulaire, une tumeur ou une hmopathie doit tre
limine de principe avant dvoquer les autres diagnostics