PRESTACIN DE ASISTENCIA SANITARIA

INSTRUCCIONES PARA CUMPLIMENTAR LA SOLICITUD

Cundo es necesario presentar esta solicitud?:

Es necesario presentar la solicitud cuando se solicite esta prestacin por:
Las personas que residan en Espaa y no puedan acceder a la prestacin de asistencia sanitaria por otra va de asegura-
miento (trabajadores por cuenta ajena o propia, pensionistas, perceptores de prestaciones peridicas de la Seguridad
Social y aquellas otras que se encuentren en situacin de desempleo tras haber agotado la prestacin o subsidio por
desempleo).
Las personas beneficiarias de un asegurado.
Tambin se debe utilizar para solicitar el cambio de los beneficiarios de un asegurado a otro.
No es necesario presentar la solicitud para el reconocimiento de esta prestacin a las personas que tienen la condicin de
aseguradas por ser trabajadores por cuenta ajena o propia, pensionistas, perceptores de prestaciones peridicas de la Seguri-
dad Social y aquellas otras que se encuentren en situacin de desempleo tras haber agotado la prestacin o subsidio por
desempleo.
Esta prestacin se reconoce de oficio por el INSS.

Cmo debe cumplimentarla para solicitar la prestacin por las distintas personas?
Solicitud del asegurado para s mismo y/o para los beneficiarios:
Si solicita la prestacin slo como asegurado, marque la casilla persona asegurada.
Si la solicita slo para beneficiario, marque slo la casilla beneficiario.
Si la solicita como asegurado y para un beneficiario, marque las casillas asegurado y beneficiario.
Cambio de beneficiarios de un asegurado a otro: cumplimente la casilla prevista. Adems, el asegurado donde se
encuentran los beneficiarios debe dar su consentimiento mediante su firma. En caso contrario deber aportar prueba
suficiente de convivencia (p. ej. sentencia) y dependencia econmica de los beneficiarios.
Solicitud del beneficiario: supuestos de separacin judicial o divorcio: cumplimente los datos de la persona asegurada, los
de los beneficiarios y marque la casilla Solicitud presentada por el propio beneficiario.
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Declaracin de ingresos. Beneficiarios distintos de cnyuge, pareja de hecho, ex cnyuge o separacin judicial.
Se declararn los ingresos ntegros obtenidos por rendimientos del trabajo, del capital o de actividades econmicas y por
ganancias patrimoniales. En caso de haberse presentado la declaracin del IRPF se tendr en cuenta la suma del importe de
las bases liquidables de dicho impuesto. Se tomar como referencia el ltimo ejercicio fiscal para los perodos comprendi-
dos entre 1 de noviembre del ao siguiente a dicho ejercicio y el 31 de octubre posterior.
6-071 (AS-1) cas

Alegaciones:
Si quiere aadir algo que considera importante para tramitar su prestacin y no lo vea recogido en el formulario, indquelo
en este apartado de la forma ms breve y concisa posible.
 SECRETARA DE ESTADO
Borrar DE LA SEGURIDAD SOCIAL.
MINISTERIO
DE EMPLEO INSTITUTO NACIONAL DE LA

Y SEGURIDAD SOCIAL SEGURIDAD SOCIAL.

Registro INSS

ASISTENCIA SANITARIA
Antes de empezar a cumplimentar la solicitud lea detenidamente todos los apartados y las
instrucciones sobre cada uno de ellos.
Debe imprimir un nico ejemplar y presentarlo en un Centro de Atencin e Informacin
de la Seguridad Social. Para facilitar su presentacin solicite cita previa en el telfono
901 10 65 70 o en www.seg-social.es

DATOS DE LA PERSONA ASEGURADA

Primer apellido Segundo apellido Nombre

Fecha de nacimiento Sexo Estado Civil DNI - NIE - Pasaporte

Nm. de la Seguridad Social Nacionalidad

Domicilio habitual (calle, plaza ) Nmero Bloque Escalera Piso Puerta

Telfono de contacto Cdigo postal Localidad

Provincia Pas
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Solicita la asistencia sanitaria (marque las casillas por los que desea solicitar la prestacin):

Persona asegurada.

Persona asegurada residente en Espaa:

Tiene cobertura obligatoria de esta prestacin por otra va (Rgimen especial de funcionarios o a travs de otro pas):
S NO
6-071 (AS-1) cas

Reside en territorio espaol:

S NO

Su cnyuge o pareja de hecho est asegurado/a:

S NO

Nota: El reconocimiento de esta prestacin como asegurado por esta modalidad es incompatible con la condicin de
beneficiario de otra persona asegurada (cnyuge/pareja de hecho, progenitor/a para hijos mayores de edad y meno-
res de 26 aos). En este supuesto debe solicitarse como beneficiario.

Menor de edad sujeto a tutela administrativa.

 Apellidos y nombre: DNI-NIE-Pasaporte

Beneficiario/a
1 Beneficiario 2 Beneficiario 3 Beneficiario 4 Beneficiario

Primer apellido

Segundo apellido

Nombre

Telfono de contacto

DNI-NIE-Pasaporte

Nm. de la Seguridad Social

Fecha de nacimiento

Parentesco/relacin con
el asegurado

Ingresos (1)(2)

Convive con el asegurado (2) S NO S NO S NO S NO

Tiene cobertura obligatoria de

S NO S NO S NO S NO
esta prestacin por otra va (3)

(1).- Se declararn los ingresos ntegros obtenidos por rendimientos del trabajo, del capital o de actividades econmicas y por ganancias patrimo-
niales. En caso de haberse presentado la declaracin del IRPF se tendr en cuenta la suma del importe de las bases liquidables de dicho
impuesto. Se tomar como referencia el ltimo ejercicio fiscal para los perodos comprendidos entre 1 de noviembre del ao siguiente a
dicho ejercicio y el 31 de octubre posterior.
(2).- No es necesario su declaracin en cnyuge, pareja de hecho, excnyuge o separacin judicial.
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(3).- Rgimen especial de funcionarios o a travs de otro pas.

Cambio de beneficiario/s de un asegurado a otro

Solicito el cambio de los beneficiarios que se relacionan en este impreso que se encuentran en la actualidad con el
asegurado , con DNI-NIE-Pasaporte
6-071 (AS-1) cas

Para ello manifiesta la conformidad la persona asegurada indicada:

Firma

En caso contrario deber aportar prueba suficiente de convivencia y dependencia econmica de los beneficiarios
(p. ej. sentencia).
 Apellidos y nombre: DNI-NIE-Pasaporte

Solicitud presentada por el propio beneficiario

Supuestos de separacin judicial o divorcio: rellene los datos de la persona asegurada (en el apartado que corresponde a
estos datos) por la que solicita la condicin de beneficiario, as como sus datos personales (en el apartado de
beneficiarios) y firme la solicitud.

Domicilio habitual (calle, plaza ) Nmero Bloque Escalera Piso Puerta

Telfono de contacto Cdigo postal Localidad

Provincia Pas

ALEGACIONES
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DECLARO, que son ciertos los datos que consigno en la presente solicitud.

SOLICITO, el reconocimiento del derecho a la prestacin de asistencia sanitaria.

,a de de 20
Firma del solicitante
6-071 (AS-1) cas

EL INSS, los datos aportados en esta solicitud sern comprobados y/o recabados por este Instituto a efectos de verificar que
le informa de que: concurren los requisitos exigidos para ostentar la condicin de persona asegurada o beneficiaria a efectos de
asistencia sanitaria, todo ello en virtud de cuanto se establece en el artculo 3 bis de la Ley 16/2003, de 28 de mayo;
artculo 94 ter. de la Ley 29/2006, de 26 de julio, y artculo 9 del RD 1192/2012, de 3 de agosto.

SR/SRA. DIRECTOR/A PROVINCIAL DEL INSS DE

 SECRETARA DE ESTADO
DE LA SEGURIDAD SOCIAL.
MINISTERIO
DE EMPLEO INSTITUTO NACIONAL DE LA

Y SEGURIDAD SOCIAL SEGURIDAD SOCIAL.

Registro INSS

A CUMPLIMENTAR POR LA ADMINISTRACIN

Clave de identificacin de su expediente:

Funcionario de contacto:

Apellidos y nombre: DNI-NIE-Pasaporte

SOLICITUD DE RECONOCIMIENTO DE ASISTENCIA SANITARIA

DE LA SEGURIDAD SOCIAL

DOCUMENTOS QUE SE LE REQUIEREN EN LA DOCUMENTOS NO NECESARIOS PARA EL TRMITE,

FECHA DE RECEPCIN DE LA SOLICITUD POR EL INSS: QUE APORTA VOLUNTARIAMENTE EL SOLICITANTE:

1 DNI / NIE / Pasaporte

1
Solicitante.
Cnyuge/pareja de hecho. 2
Descendientes. 3
Otros familiares y acogidos. 4
2 Inscripcin en Registro Central de Extranjeros o tarjeta de identi-
ficacin de extranjeros (TIE).
Recib los documentos requeridos a excepcin de los
3 Libro de familia o actas del Registro Civil.
4 Certificado de discapacidad. nmeros:
5 Auto judicial o certificado de acogimiento familiar. Firma
6 Certificado de no exportacin de asistencia sanitaria.
7 Sentencia de separacin o divorcio/documento pensin compen-
satoria. Cargo y nombre del funcionario..
8 Resolucin de declaracin de desamparo.
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9 Otros documentos:
Fecha.. Lugar..

DILIGENCIA DE COMPULSA: A la vista de los siguien-

tes documentos originales y en vigor:

Recib Firma

Se expide la presente diligencia de verificacin para hacer

constar que los datos reflejados en este formulario coinci-
6-071 (AS-1) cas

den fielmente con los que aparecen en los documentos

originales aportados o exhibidos por el solicitante.
Firma

Cargo y nombre del funcionario..

Fecha.. Lugar..

Esta solicitud va a ser tramitada por medios informticos. Los datos personales que figuran en ella sern incorporados al fichero BADAS, creado por
Orden ESS/1452/2012, de 29 de junio (BOE del 3 de julio) y permanecern bajo la custodia de la Direccin General del Instituto Nacional de la Seguridad
Social. En cualquier momento puede ejercitar sus derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin sobre los datos incorporados al mismo ante
la Direccin Provincial del INSS (art. 5 de la Ley 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de carcter personal -BOE del da 14-)
 PRESTACIN DE ASISTENCIA SANITARIA

DOCUMENTOS EN VIGOR NECESARIOS PARA EL TRMITE DE SU PRESTACIN

1. EXHIBICIN DE LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS (tanto para personas aseguradas como, en su caso, benefi-
ciarios por los que se solicita esta solicitud).
1. Espaoles: Documento Nacional de Identidad.
2. Extranjeros:
Documento de identidad vigente en su pas o pasaporte y certificado de inscripcin en Registro Central de
Extranjeros para los ciudadanos de los Estados miembros de la Unin Europea, Espacio Econmico Europeo o
Suiza.
Documento de identidad vigente en su pas o pasaporte y tarjeta de residencia de familiar de ciudadano de la
Unin Europea para los familiares de otros pases de ciudadanos de los Estados miembros de la Unin Europea,
Espacio Econmico Europeo o Suiza.
Para las dems personas que no tengan nacionalidad espaola, pasaporte y Tarjeta de Identidad de Extranjero
que acredite la titularidad de una autorizacin para residir en Espaa o, en caso de no tener obligacin de obte-
ner dicha Tarjeta, autorizacin para residir en Espaa en la que conste el correspondiente Nmero de Identidad
de Extranjero (NIE).

2. PRESENTACIN DE LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS.

Personas aseguradas
3. Los ciudadanos de los Estados miembros de la Unin Europea, EEE o de Suiza o de pases con convenio bilateral
(Andorra, Brasil, Chile, Marruecos, Per y Tnez) deben aportar un certificado emitido por la institucin compe-
tente en materia de Seguridad Social o de asistencia sanitaria del pas de procedencia del interesado acreditativo de
que no procede la exportacin del derecho a la prestacin de asistencia sanitaria en Espaa.
Slo si se encuentra en alguna de estas situaciones.
4. Menores sujetos a tutela administrativa: resolucin de la declaracin de desamparo.
5. Cnyuge: Libro de Familia o certificado de inscripcin de matrimonio.
6. Pareja de hecho: certificado de inscripcin en el registro de la comunidad autnoma o localidad de residencia o
acreditacin de la constitucin de la pareja mediante escritura pblica.
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7. Ex cnyuge o separado judicialmente: sentencia de separacin o divorcio y documento que reconozca el derecho
a percibir pensin compensatoria.
8. Descendientes: libro de familia o certificado de nacimiento para acreditar la condicin de descendiente de la
persona asegurada o de su cnyuge, ex cnyuge a cargo o pareja de hecho. Para los hijos menores de tres meses,
no es necesario presentar esta documentacin, dado que el Registro Civil enviar al INSS los datos del nacimiento
y de la filiacin.
9. Beneficiarios o personas asimiladas mayores de 26 aos con discapacidad en grado igual o superior al 65 por
100: certificado de reconocimiento del grado de discapacidad.
10. Tutelados o acogidos: documento expedido por la autoridad competente para acreditar la condicin de menor
6-071 (AS-1) cas

tutelado o acogido legalmente por la persona asegurada, por su cnyuge, ex cnyuge a cargo o pareja de hecho.
11. Hermano/hermana de la persona asegurada: libro de familia o documento equivalente para acreditar la condi-
cin de hermano/a de la persona asegurada.
 PRESTACIN DE ASISTENCIA SANITARIA

EL INSTITUTO NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL LE INFORMA

De acuerdo con el artculo 6.4 del Real Decreto 1192/2012, de 3 de agosto (BOE de 4 de agosto), el plazo mximo para
resolver y notificar el procedimiento iniciado es de 30 das contados desde la fecha en la que su solicitud ha sido registrada
en esta Direccin Provincial o, en su caso, desde que haya aportado los documentos requeridos.
Transcurrido dicho plazo sin haber recibido notificacin con la resolucin de esta solicitud, podr entender que su peticin
ha sido desestimada por aplicacin de silencio negativo y solicitar que se dicte resolucin, teniendo esa solicitud valor de
reclamacin previa de acuerdo con lo establecido en el art. 71 de la Ley 36/2011, de 10 de octubre, reguladora de la jurisdic-
cin social (BOE del da 11).
Si esta solicitud no va acompaada de los documentos necesarios para su tramitacin, deber presentarlos en cualquier
dependencia de esta Direccin Provincial, personalmente o por correo, en el plazo de 10 das contados desde el siguiente a
aqul en el que se le haya notificado su requerimiento.
El incumplimiento del plazo sealado tendr los siguientes efectos:
Documentos requeridos en el bloque 1: se entender que desiste de su peticin, de acuerdo con lo previsto en los artcu-
los 66 y 68 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre (BOE-10-2015).
Documentos requeridos en el bloque 2: se considerar que no ha acreditado suficientemente los requisitos necesarios
para causar el derecho, de acuerdo con lo previsto en el Real Decreto ley 16/2012, de 20 de abril (BOE del da 24) y en
el Real Decreto 1192/2012, de 3 de agosto (BOE de 4 de agosto).

RECUERDE:
Si se produce alguna variacin en los datos de esta solicitud, en lo referente a su situacin familiar (cambio de estado civil),
de su domicilio o pas de residencia, debe usted comunicarlos a la Direccin Provincial o al Centro de Atencin e informa-
cin (CAISS) de este Instituto ms cercano.
La inclusin de datos falsos, as como la obtencin fraudulenta de prestaciones, pueden ser actos constitutivos de delito.
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Si va a enviar por correo postal esta solicitud puede aportar la documentacin solicitada mediante fotocopia de la misma
debidamente compulsada por funcionario pblico autorizado para ello.
6-071 (AS-1) cas

www.seg-social.es
https://sede.seg-social.gob.es/