Kalimat 1 (***)

Joan, seorang anak perempuan berusia 9 tahun,bertempat tinggal di Palembang,

dibawa ke bagian gawat darurat dengan keluhan utama demam selama 4 hari disertai
bercak kemerahan di kulit.
1. Bagaimana patofisiologi bercak kemerahan pada kasus?4
Cara kulit bereaksi terhadap infeksi sesungguhnya terbatas. Patogenesis
manifestasi kulit dari penyakit sistemik dapat dibagi menjadi 3 kategori. Pertama,
penyebaran mikroorganisme penyebab infeksi melalui darah (viremia, bakteriemia,
dan sebagainya) yang menghasilkan infeksi sekunder di kulit. Temuan klinis di kulit
pada kelompok ini dapat merupakan efek langsung penyebab infeksi di epidermis,
dermis, atau endotel kapiler dermis, atau dapat juga merupakan hasil reaksi respon
imun antara organisme yang bersangkutan dengan antibodi atau faktor seluler di
lokasi kulit. Cacar air, infeksi enterovirus, dan meningokoksemia adalah contoh
penyakit dimana mikroba mencapai kulit melalui darah dan menimbulkan temuan di
kulit tanpa campur tangan faktor imunologis pejamu. Pada penyakit campak, rubella,
dan gonokoksemia, faktor waktu, gambaran histologis, dan tingkat kesulitan
mendapatkan hasil pada kultur mengindikasikan adanya kombinasi 2 faktor yaitu efek
langsung dan respon imunologis.
Kedua, patogenesis yang berhubungan dengan penyebaran toksin dari
penyebab infeksi. Infeksi terjadi di lokasi tertentu namun kemudian toksin yang
dihasilkan menyebar dan mencapai kulit melalui darah. Tiga contoh penyakit dalam
kelompok ini adalah demam skarlatina streptokokal, staphylococcal scalded skin
syndrome (SSSS), dan sindroma syok toksik.
Kategori ketiga adalah patogenesis pada penyakit sistemik dimana eksantema
tidak dapat dimengerti dengan baik namun muncul dan diduga mempunyai dasar
imunologis. Yang paling penting dari kelompok ini adalah gambaran klinis eritema
multiforme eksudativum (sindroma Stevens-Johnsons) dan eritema nodosum. Pada
sebagian besar kasus lokasi antigen maupun toksin yang menyebar sulit diidentifikasi.

Kalimat 2,3 dan 4(**)

Demam tinggi,intermiten, hilang timbul 2 hari. Demam diawali dengan menggigil,
diikuti oleh demam tinggi dan kemudian demam mereda setelah berkeringat banyak.
Joan juga mengalami sakit kepala, mual dan muntah.
1. Bagaimana fase-fase penyakit pada kasus ini?4
Pada tahun 1898 Ronald ross membuktikan keberadaan plasmodium pada kelenjar liur
nyamuk culex. Atas penemuan ini dia diberikan hadiah nobel kedokteran 1902. Giovanni
Battista Grassi seorang peneliti Italia juga membuktikan bahwa penyakit malaria pada
manusia hanya bisa disebarkan oleh nyamuk Anopheles.

Daur hidup Plasmodium penyebab malaria ada dua, yaitu:

(a) Fase di dalam tubuh nyamuk (fase sporogoni) Di dalam tubuh nyamuk ini terlihat
Plasmodium melakukan reproduksi secara seksual. Pada tubuh nyamuk, spora berubah
menjadi makrogamet dan mikrogamet, kemudian bersatu dan membentuk zigot yang
menembus dinding usus nyamuk. Di dalam dinding usus tersebut zigot akan berubah menjadi
ookinet ookista sporozoit, kemudian bergerak menuju kelenjar liur nyamuk. Sporozoit ini
akan menghasilkan spora seksual yang akan masuk dalam tubuh manusia melalui gigitan
nyamuk.

(b) Fase di dalam tubuh manusia (fase skizogoni) Setelah tubuh manusia terkena gigitan
nyamuk malaria, sporozoit masuk dalam darah manusia dan menuju ke sel-sel hati. Di dalam
hati ini sporozoit akan membelah dan membentuk merozoit, akibatnya sel-sel hati banyak
yang rusak. Selanjutnya, merozoit akan menyerang atau menginfeksi eritrosit. Di dalam
eritrosit, merozoit akan membelah diri dan menghasilkan lebih banyak merozoit. Dengan
demikian, ia akan menyerang atau menginfeksi pada eritrosit lainnya yang menyebabkan
eritrosit menjadi rusak, pecah, dan mengeluarkan merozoit baru. Pada saat inilah dikeluarkan
racun dari dalam tubuh manusia sehingga menyebabkan tubuh manusia menjadi demam.
Merozoit ini dapat juga membentuk gametosit apabila terisap oleh nyamuk (pada saat
menggigit) sehingga siklusnya akan terulang lagi dalam tubuh nyamuk, demikian seterusnya.
Coba Anda pikirkan fase apakah yang terjadi di dalam tubuh manusia?

Nyamuk dalam genus Culex, Anopheles, Culiceta, Mansonia dan Aedes mungkin bertindak
sebagai vektor. Vektor yang diketahui kini bagi malaria manusia (>100 spesies) semuanya
tergolong dalam genus Anopheles.
Malaria burung biasanya dibawa oleh spesies genus Culex. Siklus hidup Plasmodium
diketahui oleh Ross yang menyelidiki spesies dari genus Culex. Sporozoit berpindah ke hati
dan menembus hepatosit. Tahap dorman bagi sporozoit Plasmodium dalam hati dikenal
sebagai hipnozoit. Dari hepatosit, parasit berkembang biak menjadi ribuan merozoit, yang
kemudian menyerang sel darah merah. Di sini parasit membesar dari bentuk cincin ke bentuk
trofozoit dewasa. Pada tahap skizon, parasit membelah beberapa kali untuk membentuk
merozoit baru, yang meninggalkan sel darah merah dan bergerak melalui saluran darah untuk
menembus sel darah merah baru. Kebanyakan merozoit mengulangi siklus ini secara terus-
menerus, tetapi sebagian merozoit berubah menjadi bentuk jantan atau betina (gametosit)
(juga dalam darah), yang kemudiannya diambil oleh nyamuk betina.
Dalam perut tengah nyamuk, gametosit membentuk gamet dan menyuburkan satu sama lain,
membentuk zigot motil yang dikenal sebagai ookinet. Ookinet menembus dan lepas dari
perut tengah, kemudian membenamkan diri pada membran perut luar. Di sini mereka terbelah
berkali-kali untuk menghasilkan sejumlah besar sporozoit halus memanjang. Sporozoit ini
berpindah ke kelenjar liur nyamuk, di mana ia dicucuk masuk ke dalam darah inang kedua
yang digigit nyamuk. Sporozoit bergerak ke hati di mana mereka mengulangi siklus ini.
Dalam beberapa spesies jaringan selain hati mungkin dijangkiti. Namun hal ini tidak berlaku
pada spesies yang menyerang manusia.

4 Spesies Plasmodium yang Menjangkiti Manusia

Plasmodium Falciparum penyebab malaria maligna atau malaria tropica

Plasmodium Vivax penyebab malaria tersiana benigna
Plasmodium Ovale penyebab malaria pernisiosa dan malaria tersiana benigna
Plasmodium Malariae penyebab malaria kuartana.

Kalimat 5,7,8,9 dan 10(*)

Tidak ditemukan manifestasi perdarahan. Tidak terdapat batuk/pilek, sesak,mencret
dan nyeri saat berkemih. Buang air besar dan buang air kecil tidak ada keluhan. Tidak
ditemukan anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama. Kontak dengan
penderita demam disertai ruam disangkal.
1. Apa makna klinis tidak ditemukan:
a.Perdarahan 4
Untuk mencari diagnosis banding DBD, campak dan cacar air.
e.Nyeri saat berkemih 4
Kalimat 12(*)
Joan pernah pergi ke Bangka 1 bulan yang lalu dan tinggal di sana selama 1 minggu.
1. Apakah terdapat hubungan riwayat bepergian ke Bangka satu bulan yang lalu
dengan keluhan yang dialami? 4
 Menurut beberapa sumber yang saya dapatkan, malaria merupakan kejadian infeksi
yang paling banyak terjadi di daerah Bangka. Masa inkubasi Plasmodium dalam darah
manusia adalah berkisar 12-15 hari.

Pemeriksaan fisik(*)
Pemeriksaan fisik
Status antropometri: Berat badan 25kg,tinggi badan 145.
Keadaan umum: kesadaran compos mentis,konjungtiva pucat,tidak terdapat
sesak,tidak terdapat cyanosis. Tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 108 kali/menit (isi
dan tegangan cukup),laju pernapasan 28 kali/menit,temperature 39 degree celcius.
Tidak ditemukan tanda dehidrasi ataupun gangguan sirkulasi. Terdapat ruam
urtikaria dengan diameter 3-5 cm multiple pada kedua ekstremitas atas dan bawah.
Pemeriksaan dinding dada dalam batas normal. Pemeriksaan jantung dan paru dalam
batas normal. Pada pemeriksaan abdomen ditemukan hepatosplenomegali. KGB tidak
teraba membesar. Pemeriksaan neurologis dalam batas normal. Pemeriksaan lain
dalam batas normal.
1. Bagaimana mekanisme abnormalitas dari hasil pemeriksaan fisik? 4
Anemia pada kasus disebabkan karena lisisnya sel darah merah yang terifeksi maupun
tidak terinfeksi. Anemia yang terjadi menyebabkan penurunan tekanan darah. Sel
darah merah yang terinfeksi plasmodium lama-kelamaan akan mengalami lisis. Lisis
sel darah merah akan melepaskan merozoit dan zat-zat toksin seperti pigmen
hemozoin, plasmodial DNA, dan GPI. Plasmodial DNA akan dikenali oleh TLR9.
TLR9 akan mengaktivasi respon imun host dengan cara mengirimkan sinyal ke NF-
Kappa B di nukleus. NF-Kappa B akan mengaktivasi sitokin-sitokin pro-inflamasi.
Selain itu, GPI dan hemozoin juga akan mengaktivasi sel makrofag/monosit dan sel
endotel untuk memproduksi sitokin-sitokin dan mediator pro-inflamasi seperti IL-6,
IL-1, TNF-, IFN-. Sitokin-sitokin tersebut akan menginduksi COX-2. COX-2 akan
melakukan upregulasi ke prostaglandin dan terjadi perubahan set point suhu pada
hipothalamus. Perubahan set point suhu menyebabkan timbulnya demam.
Peningkatan denyut nadi dan frekuensi napas pada kasus merupakan kompensasi dari
terjadinya peningkatan suhu. Kemudian, hepatospleenomegali pada kasus disebabkan
karena hyperplasia sel-sel retikuloendotelial dan peningkatan jumlah infiltrasi sel
makrofag dan limfosit yang berperan dalam fagositosis parasit plasmodium.

HIPOTESIS
Joan, 9 tahun diduga menderita malaria ec infeksi plasmodium vivax.
2. DIAGNOSIS KERJA 4
3. KOMPLIKASI 4
Dehidrasi atau kekurangan cairan pada tubuh.
Tekanan darah menurun secara tiba-tiba.
Malaria Serebral: komplikasi ini cukup langka, tapi malaria bisa mengakibatkan
pembengkakan pada Ini terjadi ketika sel darah yang dipenuhi parasit menghalangi
pembuluh darah kecil di otak. Terkadang bisa menyebabkan kerusakan otak
permanen, kejang-kejang, atau bahkan koma.
Anemia parah: kerusakan sel darah merah yang disebabkan parasit malaria bisa
mengakibatkan terjadinya anemia pada tingkat Anemia adalah kondisi di mana
tubuh kekurangan sel darah merah yang berfungsi dengan baik dalam membawa
oksigen ke organ-organ tubuh.
Kegagalan fungsi organ tubuh: malaria bisa menyebabkan gagal ginjal, gagal hati
atau pecahnya organ limpa. Semua kondisi ini bisa mengancam nyawa seseorang.
Gangguan pernapasan: penumpukan cairan di dalam paru-paru atau edema paru
bisa menyebabkan Anda kesulitan bernapas.
Sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS).
Hipoglikemia: malaria yang parah bisa menyebabkan hipoglikemia atau kondisi
gula darah rendah. Obat antimalaria quinine, juga bisa akibatkan gula darah
rendah. Gula darah yang sangat rendah bisa berakibat koma atau bahkan kematian.
Jaundice atau penyakit kuning.

4. PATOFISIOLOGI 4
Terjadinya infeksi oleh parasit Plasmodium ke dalam tubuh manusia
dapat terjadi melalui dua cara yaitu :

a. Secara alami melalui gigitan nyamuk anopheles betina yang mengandung

parasit malaria
b. Induksi yaitu jika stadium aseksual dalam eritrosit masuk ke dalam darah
manusia, misalnya melalui transfuse darah, suntikan, atau pada bayi yang
baru lahir melalui plasenta ibu yang terinfeksi (congenital).

Terdapat dua tahap perkembangan penyakit malaria, yaitu tahap

exoerthrocitic dan tahap erithrocitic. Begitu masuk aliran darah masuk
kedalam parenchym hati atau organ internal lainnya. Fase ini disebut fase Pre
erytrocytic atau exoerytrocytic primer (schizogony). Begitu masuk kedalam
sel hati, parasit bermetamorfosis menjadi trophozoit. Trophozoit memakan
cytoplasma dari sel hospes secara pynositosis. Setelah sekitar 1 minggu,
trophozoit menjadi masak dan mulai mengalami proses scizogony. Sejumlah
anak nuclei terbentuk dan berubah bentuk menjadi schizont yang disebut
Cryptozoit . Mitokondria membesar pada saat terjadi perkembangan
trophozoit menjadi banyak mitokondria. Merozoit yang terbentuk terjadi
setelah proses cytokinesis Merozoit masuk ke sel hati lainnya dan membentuk
schizont dan kemudian membentuk merozoit lagi.Merozoit meninggalkan sel
hati berpenetrasi ke dalam sel erytrocyt, ini adalah awal fase erytrocytic.
Begitu masuk erytrocyt, merozoit berubah bentuk menjadi trophozoit lagi.
Cytoplasma sel darah dimakan dan membentuk vacuola cincin cytoplasma
dengan nukleus berada dipinggirnya. Pada saat trophozoit tumbuh, vacuola
menjadi tidak jelas, tetapi terlihat granula pigmen dari hemozoin dari vacuola.
Hemozoin adalah produk dari digesti parasit asal hemoglobin dari hospes
tetapi bukan degradasi dari bagian hemoglobin.
Setelah menginfeksi sel erytrosit, selanjutnya parasit berkembang biak
secara aseksual dalam eritrosit. Bentuk aseksual parasit dalam eritosit (EP)
inilah yang bertanggung jawab dalam patogenesa terjadinya malaria pada
manusia.. Selanjutnya bila EP tersebut mengalami merogoni, akan dilepaskan
toksin malaria berupa GP1 yaitu glikosilfosfatidilinosito, yang mana proses
inilah yang menimbulkan timbulnya respon antibodi untuk mengeluarkan sel
darah putih sebagai bentuk pertahanan yaitu makrofag. Lalu makrofag akan
mengeluarkan suatu bahan kimia yang disebut pirogen endogen (TNF alfa dan
IL-1).
Pada saat terjadinya perkembangan parasit pada sel erytrosit dan proses
keluarnya pirogen endogen oleh makrofag terjadilah manifestasi-manifesasi
klinis pada malaria.