Vous êtes sur la page 1sur 3

Fiche

Mdicaments proctologiques
et grossesse

Technique
Sous la responsabilit de leurs auteurs

Mdicaments proctologiques et grossesse


J.-M. Bidart (Clinique de lEsprance, Mougins)

e problme pos par lutilisation de certains mdicaments remplacent celles perdues. En cas dagression, il y a soit mort
L (ceux intressant le proctologue) au cours de la grossesse de luf, et donc avortement, soit poursuite de la grossesse,
est li aux interactions possibles entre le ftus, la mre et les avec restitution ad integrum de luf (1). Ultrieurement se
mdicaments. Si la femme enceinte malade est en droit de rece- produit lorganogense, avec de possibles malformations.
voir le traitement mdicamenteux le mieux adapt, son enfant,
in utero, souvent non malade, na pas besoin de ces mdica- MDICAMENTS PROCTOLOGIQUES ET GROSSESSE
ments, qui ne peuvent tre considrs pour lui que comme des Antibiotiques et antiviraux (2)
toxiques (1). Les pnicillines et les cphalosporines sont dun emploi sr
Seront ainsi pris en compte les problmes de tratognicit, au cours de la grossesse.
de toxicit et de risque sur lvolution de la grossesse. Les cyclines sont contre-indiques : risque tratogne nul ou
modr, mais risque de ftopathie, car les cyclines chlatent
PHYSIOPATHOLOGIE le calcium au niveau des structures osseuses ou dentaires ;
Deux facteurs principaux rglent la toxicit ventuelle dun risque de toxicit maternelle par statose hpatique.
mdicament au cours de la grossesse. Les macrolides : induction enzymatique chez la mre.
Lrythromycine traverse mal la barrire placentaire ; la spira-
Le passage mre-enfant mycine est utilise dans la toxoplasmose.
partir de limplantation de luf dans la paroi utrine, le pla- Les synergistines peuvent tre utilises (pristinamycine et
centa commence se dvelopper. Il est form de membranes virginiamycine).
phospholipidiques conditionnant le passage selon les facteurs Les antituberculeux traversent tous le placenta, et il ny a
suivants : pas de modification thrapeutique envisager.
la liposolubilit de la molcule facilite la traverse ; Lutilisation de vancomycine induit un risque de nphrotoxi-
lionisation du mdicament : plus elle est forte, plus le pas- cit et dototoxicit.
sage est lent ; Les fluoroquinolones ne sont pas utilisables en raison de
les dimensions de la molcule : plus elles sont petites, plus lsions articulaires, sauf cas particulier.
le passage est fort ; Pour ce qui est de la combinaison trimthoprime-
le dbit sanguin placentaire : les vasoconstricteurs (morphine, sulfamthoxazole, le trimthoprime est inhibiteur des folates,
srotonine) le diminuent ; et donc viter.
lge du placenta : le vieillissement amincit le placenta, La nitrofurantone, trs utilise, est viter en cas de suspi-
qui passe de 25 microns en dbut de grossesse 5 microns cion de dficit en G6PD.
en fin de grossesse. Le mtronidazole peut tre utilis aux deuxime et troisime
Lenfant peut mtaboliser les toxiques. Certaines enzymes trimestres sans danger majeur, surtout en cures courtes.
ftales sont fonctionnelles et leur action est modifie par des Les antiherptiques :
produits pris par la mre (phnobarbital, tabac). La cintique Aciclovir : aucune toxicit, sans effet sur lADN cellulaire.
mdicamenteuse est proche de celle de la mre, mais elle est Ganciclovir : contre-indiqu, sauf si la vie de la mre est
retarde et peut mme parfois tre un pige de stockage. en danger.
Foscarnet : contre-indiqu.
La date et la dure dadministration Vidarabine : contre-indique.
La priode critique de tratognicit est le premier trimestre
de la grossesse. Cependant, durant la phase stendant de la AINS - Corticodes - Aspirine et drivs
conception jusqu la gastrulation (2 3 premires semaines), Au cours du premier trimestre : risque malformatif de laspirine
luf est labri des agressions extrieures, vivant en autarcie. Une mta-analyse de Kozer (3) a permis de slectionner,
Si une destruction survient, les cellules totipotentes restantes partir de cinq bases de donnes lectroniques, 22 tudes

Le Courrier de colo-proctologie (V) - n 2 - oct.-nov.-dc. 2004 61


Fiche
Mdicaments proctologiques
et grossesse

Technique
Sous la responsabilit de leurs auteurs

Tableau. valuation du risque malformatif li la prescription daspirine au cours du premier trimestre de la grossesse.

Risque tudes Expos (n/N) Contrle (n/N) Odds-ratio (IC95)


Malformations congnitales 8 888/16 138 1935/49 890 1,3 (0,9 1,9)
Malformations cardiaques 6 692/15 130 1772/48 146 1,0 (0,9 1,1)
Gastroschisis 5 52/261 523/2 449 2,4 (1,4 3,9)

recevables sur ce sujet, dont une seule randomise. Aucune


association na t note entre la consommation daspirine et La prescription dAINS est contre-indique partir du dbut
du sixime mois de la grossesse (24 semaines damnor-
les malformations ftales, mais il existe une certaine tendance
rhe rvolues), mme en prise ponctuelle.
laugmentation du risque de malformation de la paroi
abdominale. Ce risque est toutefois peu lev, car le nombre Cette contre-indication concerne tous les AINS, y compris laspi-
dinclusions ncessaires pour lapprcier correctement rine des doses suprieures ou gales 500 mg/j et les inhi-
devrait tre vingt fois plus grand. Le taux spontan de malfor- biteurs de la COX-2, quils soient sur prescription mdicale ou
mations est de 3 6 pour 100 000 naissances (tableau). en vente libre, et quelle que soit la voie dadministration.

Une attention particulire est ncessaire pour viter toute


Aprs le premier trimestre de la grossesse automdication avec les AINS pendant cette priode risque.
Tous les AINS, y compris laspirine des doses suprieures
Une alternative ces mdicaments existe pour faire face
ou gales 500 mg/j et les inhibiteurs de la COX-2, sont
des problmes douloureux ou fbriles, quel que soit le terme
inhibiteurs de la synthse des prostaglandines. de la grossesse (antalgiques de palier 1, 2 ou 3, corticodes,
Cette inhibition peut tre responsable deffets vasoconstricteurs etc.).
sur certains territoires :
Reins : insuffisance rnale ftale et/ou nonatale, transi-
toire ou dfinitive, pouvant entraner la mort. aprs corticothrapie doses leves. Il est justifi dobserver
Appareil cardio-pulmonaire : constriction in utero du canal une priode de surveillance clinique (poids, diurse) et biolo-
artriel pouvant provoquer une mort ftale in utero, une insuf- gique du nouveau-n. En consquence, les corticodes peuvent
fisance cardiaque droite et/ou une hypertension artrielle tre prescrits pendant la grossesse si besoin est. En revanche,
pulmonaire, parfois mortelles chez le nouveau-n. en cas de traitement des doses importantes et de faon
Ces atteintes peuvent apparatre lors de prises trs brves (un chronique, lallaitement est dconseill.
jour), des posologies usuelles, et sont dautant plus graves
que lexposition est proche de laccouchement. 5 ASA
En raison de la gravit des effets dcrits et compte tenu de la Il nexiste pas actuellement de donnes en nombre suffisant
banalisation de la prescription des AINS, y compris en cours pour valuer un ventuel effet malformatif ou ftotoxique de
de grossesse (soins dentaires, otites, sinusites, douleurs lom- la msalazine lorsquelle est administre pendant la gros-
baires et articulaires, cphales, fivre, hmorrodes, para- sesse. Le traitement par la msalazine peut tre poursuivi aux
phlbites, etc.), lAFSSAPS (4) rappelle cette dernire contre- doses efficaces les plus faibles possibles, en vitant de dpasser
indication aux prescripteurs et aux pharmaciens (encadr). la posologie de 2 g par jour. En effet, au-del de cette poso-
logie, les concentrations plasmatiques de la msalazine, qui
Corticodes est un driv salicyl, sont susceptibles dexposer le ftus
Le risque de fente palatine est augment dun facteur 3,35 un risque malformatif rnal comparable celui rapport avec
(1,97 5,69) selon une mta-analyse (5). Au cours de la les AINS. Le passage de la msalazine dans le lait maternel
grossesse, aucune contre-indication nest retrouve sur la est faible. Nanmoins, il nexiste pas dtudes documentant
base des recommandations du Vidal. Lors de maladies chro- ce passage par des dosages rpts. Lallaitement pendant un
niques ncessitant un traitement tout au long de la grossesse, traitement par ce mdicament semble possible. Toutefois, linno-
un lger retard de croissance intra-utrin est possible. Une insuf- cuit long terme nest pas prouve. De plus, la survenue dun
fisance surrnale nonatale a t exceptionnellement observe rash ou dune diarrhe ne peut pas tre exclue.

62 Le Courrier de colo-proctologie (V) - n 2 - oct.-nov.-dc. 2004


Fiche
Mdicaments proctologiques
et grossesse

Technique
Sous la responsabilit de leurs auteurs

Azathioprine et 6-mercaptopurine (6MP) mousse ou en crme peuvent tre utilises. Le traitement par
Au cours de la grossesse, lazathioprine est tratogne chez flavonodes peut galement tre indiqu (500 mg x 6/j pen-
lanimal. Dans lespce humaine, des centaines dobserva- dant 4 jours puis 4/j pendant 3 jours puis 2/j), parce quun
tions de grossesses exposes ont t menes terme sans effet significatif en phase aigu aprs 7 jours (le dbut daction
incident. Cependant, le taux de malformation congnitale des apparat le quatrime jour) et en traitement prventif des mani-
ftus exposs tait de 4,3 % (2,7-6,6) dans une tude de festations hmorrodaires de laccouchement a t rapport (7).
700 cas de grossesses exposes (6). Ainsi, si une grossesse On note une trs bonne acceptabilit du traitement et lab-
se dclare chez une femme traite, le traitement peut tre sence deffet indsirable sur le ftus et sur la mre. Les hydro-
maintenu, sous rserve dune surveillance biologique troite. xythylrutosides (500 mg x 2/j) peuvent galement tre
Dans les cas o cela est possible du fait dune maladie quies- proposs aprs le premier trimestre, car lamlioration sympto-
cente, il est recommand de stopper les mdicaments 3 mois matique est trs significative ds la fin de la deuxime semaine
avant la conception (6). Il est donc prfrable de bien infor- de traitement (8). En cas de thrombose externe hyperalgique,
mer les patientes, de prvoir une contraception efficace et de une excision sous xylocane non adrnaline peut tre ralise.
ne pas faire dIVG systmatique en cas de grossesse acciden-
telle. La 6-mercaptopurine a t identifie dans le colostrum CONCLUSION
et le lait de femmes traites par lazathioprine. Des effets Il existe un moyen terme rflchi entre la prudence excessive
nocifs sur le nouveau-n ne pouvant tre exclus, lallaitement est condamnant tout traitement et linsouciance risque permet-
contre-indiqu chez la femme traite par azathioprine. tant nimporte quel mdicament (1).

Drivs morphiniques
Au cours de la grossesse, aucun effet malformatif ou fto-
R F R E N C E S
toxique de la morphine nest document. En fin de grossesse,
des posologies leves, mme en traitement bref, sont nan- 1. Brosset A, Nouaille Y, Merle L. Danger des mdicaments et vaccins au cours de
moins susceptibles dentraner une dpression respiratoire chez la grossesse. ditions techniques - Paris : Elsevier Encycl Med Chir, Obsttrique,
1991 : 5048 M10, 1991.
le nouveau-n, et la naloxone doit tre disponible pour la
traiter si elle survient. Au cours des trois derniers mois de la 2. Fourni A, Berrebi A. Antibiotiques et grossesse. Encycl Med Chir,
Gyncologie/obsttrique. 5-041-C-10, 1996.
grossesse, la prise chronique de morphine par la mre, et
cela quelle que soit la dose, peut tre lorigine dun syndrome 3. Kozer E et al. Aspirin consumption during the first trimester of pregnancy and
congenital abnormalities: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2002 187:1623-30.
de sevrage chez le nouveau-n, avec irritabilit, vomissements,
convulsions et ltalit accrue. En consquence, il est recom-
4. AFSSAPS. Rappel sur la contre-indication de tous les AINS partir du dbut
du 6e mois de la grossesse, 12 dcembre 2003. http://www.agmed.sante.gouv.fr/htm/
mand de ne pas utiliser la morphine pendant la grossesse, 10/filltrpsc/indltrps.htm
sauf en labsence dalternative thrapeutique et aprs avoir pris 5. Park-Wyllie L et al. Birth defects after maternal exposure to corticosteroids:
en compte le bnfice pour la mre et le risque potentiel pour prospective cohort study and meta-analysis of epidemiological studies. Teratology
2000;62:385-92.
le ftus. Quant lallaitement, en raison du passage de la
morphine dans le lait maternel, il est gnralement dconseill. 6. Marteau Ph, Beaugerie L, Schenowitz G, Tucat G. Prise en charge des MICI.
J Libbey Eurotext 2003.

HMORRODES ET GROSSESSE 7. Buckshee K, Takkar D, Aggarwal N. Micronized flavonoid therapy in internal


hemorrhoids of pregnancy. Int J Gynec Obst 1997;57:145-51.
Les antalgiques de type paractamol peuvent tre prescrits
8. Wijayanegara H, Mose JC, Achmad L et al. A clinical trial of hydroxyethylru-
sans rticence, mais attention au risque dhpatotoxicit lors tosides in the treatment of haemorrhoids of pregnancy. J Intern Med Res 1992;
des cures longues. Les applications locales de corticodes en 20:54-60.

Le Courrier de colo-proctologie (V) - n 2 - oct.-nov.-dc. 2004 63