Facultad de Ciencias Mdicas

Escuela de Medicina
Departamento de Medicina CHSJ

HISTORIA CLNICA
Hospital: CHSJ Servicio: Medicina. Sala: 530 Cama: 2

Fecha y Hora de Ingreso: Lunes 17 de abril.

A. DATOS PERSONALES

Nombre: Cecilia Jess Ventura. RUT: 22017282-7

Edad: 42 aos. Sexo: Femenino. Estado Civil: Casada. Nacionalidad: Peruana.

Previsin: Fonasa. Domicilio: Calle guanaco, Recoleta.

Centro de Salud de Referencia:

B. ANAMNESIS ACTUAL

Motivo de Consulta:

Dolor epigstrico.

Mujer de 42 aos, sin antecedentes mrbidos previos. En buenas condiciones hasta 2 hace dos
semanas, cuando presenta coloracin amarillenta leve de las escleras notificada por sus familiares,
concomitante a astenia, polidipsia, anorexia y un nico cuadro de vmito asociado a nausea, sin
elementos patolgicos, tras comer pescado crudo.

4 horas antes de consultar, indica cuadro de dolor epigstrico constrictivo, de aparicin insidiosa,
de intensidad 5/10, sin irradiacin, que no cede al uso de analgsicos y no se acenta
concomitante a vrtigo subjetivo, nausea y episodio nico de vmito mucoso sin otros elementos
patolgicos ni alimenticios (en ayuna).

No refiere episodios previos de dolor, cambios miccionales ni defecatorios.

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C. ANAMNESIS REMOTA

Antecedentes Personales

Mdicos - Prolapso uterino (2009)

- Clculo de vescula (2015)
Quirrgicos - Sin cirugas previas.
Hospitalizaciones - Prolapso uterino (2009)
- Clculo de vescula (2015)
Frmacos - Zoplicona 7,5 [mg] por noche.
- Ibuprofeno 500 [mg] 2 veces por semana.
Alergias - Sin alergia referida. Inmunizaciones Nacionales.
Influenza 2017.
Hbitos Tabaco Fumadora OH Bebedora social
ocasional (2 (2 cervezas por
cigarros por mes)
semana)
Drogas Sin consumo. Sexuales Pareja nica. Sin
uso de mtodos
anticonceptivos.
Alimentacin 4 comidas al da, Actividad Fsica Sedentaria.
hipocalrica e
hiposdica.
3 frutas al dia.
Miccionales Amarillo verdoso Defecatorios 1 vez al da,
plido desde consistencia y
siempre. color normal.
3 da/0 noche.

Antecedentes Familiares

HTA DM2 Cardio Neuro Onco Psiquiat Otros

Padres Padre
Asma.
Hermanos
Hijos
Otros Abuelo
paterno:
Cirrosis no
alcohlica.
Madre:
Artrosis
de rodilla.
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Antecedentes Gneco Obsttricos

Menarquia 12 aos. FUR Enero 22, Menopausia -

2017.
Ciclo Menstrual Regularidad Cada 22 das. Duracin 3 das.
PAP 2017 normal. Mamo 2017 normal. Anticoncepcin -
Frmula Obstet. Gestas 2 Abortos 0 Partos 2 Nacidos Vivos 2
Otros Parto natural.

Antecedentes Socio Econmicos.

Actividad Laboral Duea de casa. Educacin Hasta 3ro medo.

Historia Laboral - Costurara por 12 aos.
- Desempleo hace 9 aos aos.
Vivienda Departamento Servicios Bsicos Todos.
arrendado.
Cohabitantes Esposo e hijo. Etnia/Ascendencia -
Nivel de Dependencia Autovalente. Red de Apoyo Esposo.
Viajes Lima, hace 2 meses. Animales -
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D. EXAMEN FSICO GENERAL

Conciencia: Consciente, lcida, orientada en espacio, tiempo y persona.

Posicin: Decbito supino 30 Marcha: No caracterstica. Facies: No caracterstica.
activo.
Evaluacin Nutricional
Constitucin: Endomrfica. Peso - Talla 162 IMC - Per.Abd 137 [cm]
[cm]
Piel: Coloracin no patolgica, hidratada, de untuosidad y elasticidad conservada. Llene capilar
menor a 2 segundos, y palma de manos levemente plidas.
Pelo: Vello corporal de distribucin ginecoide. Cabello en cantidad normal, suave y adherido.
Uas: Plidas
Mucosas: Hidratada y rosada. Sin lesiones aparentes.
Grupos ganglionares: No se palpan ganglios.
Signos Vitales
Frecuencia: Cardiaca 58 latidos por minuto. Ritmo
Pulsos Derecha Izquierda
Carotideo ++ ++
Braquial ++ ++
Radial ++ ++
Femoral + +
Poplteo + +
Pedio + +
PArt. Decbito: 112/76 [mmhg] PArt. sentado/de pie: Sentado 110/72 [mmHg].
Frec. Resp. 18 rpm. Tipo: Costoabdominal. SatO2 97% FiO2 -
T - Localizacin - Hora de toma -
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E. EXAMEN FSICO SEGMENTARIO

a. Cabeza
1. Cabeza/Crneo: Normocrneo. Proporciones normales y simtricas.
2. Cara:
- Lneas de expresin simtricas.
- Cejas simtricas, sin prdidas de pelo.}
- Prpados: Simtricos, con movilidad conservada. Sin edema.
3. Ojos:
- Movilidad conservada.
- Campo visual conservado.
- Pupilas isocricas reactivas.
- Escleras blancas.
4. Nariz: Respingada. Sin aleteo nasal ni obstrucciones.
5. Odos: Pabelln auricular implantado simtricamente. Lbulo adherido
bilateralmente.
6. Cavidad Bucal:
- Lengua mvil, simtrica, hmeda y rosada.
- Dentadura incompleta [Ausencia de incisivos y caninos maxilares].
- Labios simtricos, coloracin conservada, hidratados.
7. Faringe: Mvil. Sin disfagia ni lesiones aparentes.

b. Cuello
1. Inspeccin:
- Forma conservada.
- Yugulares sin ingurgitacin a los 30.
- Trquea en lnea media.
2. Palpacin:
- Flexin y rotacin normal.
- Cartidas palpables con ritmo simtrico y regular. Sin frmito.
- Tiroides palpable, blanda e indolora al tacto.
3. Auscultacin:
- Cartidas con ritmo regular, sin soplos.
- Murmullo larngeo-traqueal presente.

c. Trax
1. General: Trax simtrico, dimetro anteroposterior conservado. Lesin cutnea tipo
cicatriz en hemitrax posterior derecho. Columna torcica alineada, sin desviacin
patolgica.
2. Pulmonar:
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i. Inspeccin:
- Patrn respiratorio regular, sin uso de musculatura accesoria.
- Frecuencia respiratoria de 18 ciclos por minuto.
- Proporcin inspiracin espiracin 2:3
- Expansin simtrica de amplitud normal.
ii. Palpacin:
- No se perciben aumentos de volumen.
- Dolor al tacto de reborde costal derecho medial a lnea clavicular
media.
- Expansin conservada, separacin de pulgares a nivel basal de 3
[cm] y a nivel apical de 2 [cm].
- Vibraciones vocales presentes, simtricas y de intensidad normal.
iii. Percusin:
- Sonoridad simtrica presente globalmente.
- Excursin de bases pulmonares con diferencia entre inspiracin y
espiracin de 4 [cm].
iv. Auscultacin:
- Murmullo pulmonar levemente disminuido en bases pulmonares
bilaterales. Resto conservado.
- Sin ruidos agregados.
3. Corazn:
i. Inspeccin: No se observa choque de la punta.
ii. Palpacin: Choque de la punta palpable en 5to espacio intercostal y lnea
medioclavicular.
iii. Auscultacin: Ritmo regular. No ausculto soplo, frmito. Ausculto dos ruidos
cardiacos.
4. Mamas:
i. Inspeccin: Simtricas.
ii. Palpacin: Sin presencia de bultos.