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SOLICITUD DE PLIZA DE
SEGURO DE AUTOMVIL
RIF: J-31020536-1 Fecha de Solicitud: Vigencia Desde: Hasta:
TOMADOR
PERSONA NATURAL
Direccin de Habitacin:
Direccin de Oficina:
PERSONA JURDICA
Nombre o Razn Social:
Fecha de Constitucin:
Registro Mercantil:_______________________________ Tomo: _____________ N: _______
Direccin de Cobro:
Ingresos Anuales:
Ejercicio Indep. Empleado Socio
Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante oficio N 328 de fecha 01 de Marzo de 2012
Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante oficio N 328 de fecha 01 de Marzo de 2012
III- DATOS DEL SEGURO SOLICITADO
DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD
Observaciones:
En la ciudad de____________________, a los ____ das del mes de________________ del ao ________