OBJETIVOS GENERALES.

Al concluir la prctica el alumno ser capaz de: - Elaborar la historia clnica

del paciente quirrgico o no, organizando la metodologa para obtener datos del paciente
apegado a la NOM-024-SSA3-2012. - Desarrollar destrezas al iniciarse en funciones
correspondientes al rea clnicohospitalaria. - Sistematizar y jerarquizar la informacin que lo
ayude a proporcionar una atencin de calidad al paciente, as como un diagnstico adecuado e
integral, aunado a un buen tratamiento o en su caso una referencia oportuna. JUSTIFICACIN.
Dentro de las mltiples actividades ejecutadas por el mdico, una de ellas, de extrema
importancia es la redaccin de historia clnica, parte del expediente clnico; documento mdico
legal, docente, investigacin, evaluacin, administrativo, estadstico e histrico, que en nuestro
pas es estandarizado por la norma oficial mexicana n 168 de la Secretaria de Salud, que establece
los criterios cientficos, tecnolgicos y administrativos obligatorios en la elaboracin, integracin,
uso y archivo del mismo ANTECEDENTES. Una de las actividades principales y cotidianas del
mdico es enfrentarse a individuos sanos o enfermos y, ante la incertidumbre de la molestia que
padecen, es necesario elaborar una buena historia clnica y con ella sustentar o refutar un
diagnstico. Para que los estudiantes puedan comprender este difcil arte y comiencen a
entrenarse en l, son necesarios varios requisitos. En primera instancia, poder identificar
anomalas significativas de un paciente apreciadas comnmente a simple vista y sugerir algn
proceso mrbido, a este se le conoce ojo clnico, como segundo punto, los objetivos y secuencia
habitual del proceso diagnstico como la semiotecnia o propedutica clnica que refiere el
conjunto ordenado de mtodos y procedimientos que se vale el clnico para obtener los sntomas
y signos que le auxiliaran a elaborar un diagnstico. EXPEDIENTE CLNICO El expediente clnico es
un documento tcnico mdico, que cumple diversos objetivos, entre los que se cuentan. Servir
como protocolo de estudio en la investigacin clnica de un solo caso. Recopilar y almacenar
datos en forma ordenada y sistemtica sobre el paciente y su entorno. Establecer el estado de
salud o enfermedad del individuo. Marcar los problemas a resolver. Establecer una ruta crtica
para la resolucin de la problemtica establecida. Conservar los datos de las diferentes etapas
que se siguen para la resolucin de problemas mdicos. Monitorizar la evolucin, retroalimentar
el proceso de investigacin para actualizar y mejorar la toma de decisiones. ELEMENTOSD QUE
CONFORMAN EL EXPEDIENTE CLNICO Historia Clnica. Deber ser elaborada por el mdico, con
letra de molde y sin abreviaturas. Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio y
gabinete ordenados por fecha. Teraputica empleada y resultados obtenidos. Diagnsticos
clnicos. Nota de evolucin que ser elaborada por el mdico cada que proporcione atencin al
paciente ambulatorio. Notas de interconsulta. Consentimientos informados de: atencin
mdica, ingreso hospitalario, transfusin de componentes sanguneos y hemoderivados,
procedimientos de alto riesgo, anestesia, ciruga, amputacin , estos ltimos 3 si el caso no lo
amerita no debern ser firmados por el paciente, siendo reservados en caso de requerirse tales
procedimientos; por ltimo el consentimiento de necropsia hospitalaria cuando fuera necesaria.
HISTORIA CLNICA La historia clnica es la relacin escrita de la enfermedad ocurrida en un
paciente, as como de sus antecedentes y su evolucin en el tiempo. Es un documento mdico,
pues refiere las caractersticas de la enfermedad describiendo los hallazgos semiolgicos,
configuracin de sndromes, medidas diagnsticas y teraputicas empleadas, etc. Es un
documento legal, todos lo dataos pueden emplearse como testimonio del diagnostico y
teraputica de la enfermedad, de acuerdo a las normas de prctica clnica. Es un documento
humano, ya que debe reflejar la relacin establecida entre el mdico y el enfermo con el objetivo
del alivio de ste ltimo. Conceptos -Semiologa: es la rama de la medicina que se ocupa de la
identificacin de las diversas manifestaciones de enfermedad. Est dividida en dos grandes partes,
la semiotecnia (tcnica de la bsqueda del signo) y la clnica propedutica (enseanza preparatoria
destinada a reunir e interpretar los signos y sntomas para llegar al diagnstico). -Sntoma: es la
manifestacin subjetiva de la enfermedad, es decir, la percibida exclusivamente por el paciente y
que el mdico puede descubrir slo por el interrogatorio. Son ejemplos: el dolor y la disnea. -
Signo: es una manifestacin objetiva de la enfermedad, descubierta por el mdico mediante el
examen fsico (petequia, esplenomegalia, soplo cardiaco) o los mtodos complementarios de
diagnstico (hiperglucemia, ndulo pulmonar). Algunos signos pueden ser percibidos por el
paciente y transformarse en un motivo de consulta. Historia clnica: Interrogatorio. Unidad Mdica
de Simulacin Clnica Dr. Jos Jorge Talamas Mrquez -Sndrome: es un conjunto de sntomas y
signos relacionados entre s, es decir, que tienen una fisiopatologa comn y que obedecen a
diferentes etiologas. Cuando un conjunto de sntomas y signos obedece a una sola causa, se
constituye una enfermedad. -Patognomnico: se denomina as a un sntoma o signo
especficamente distintivo o caracterstico de una enfermedad y que por lo tanto basta por s solo
para establecer el diagnstico. Esto implicara una sensibilidad y una especificidad del 100%, es
decir la ausencia de falsos positivos y negativos prcticamente imposible en medicina. Estructura
de la historia clnica. a. Interrogatorio o anamnesis (directo, indirecto o mixto). -Ficha de
identificacin: Nombre, gnero, edad, lugar de origen, fecha de nacimiento, estado civil,
ocupacin actual, religin, escolaridad, domicilio actual completo, familiar responsable. Tipo de
interrogatorio que puede ser directo o indirecto, Fecha de elaboracin de la historia clnica. -
Antecedentes Hereditarios y familiares En este apartado puede describirse cualquier padecimiento
de los familiares de lnea directa del paciente (abuelos, padres, hermanos, tos y primos
sanguneos no polticos. Neoplasia, enfermedades endocrino metablicas, enfermedades crnico
degenerativas como Hipertensin arterial, Diabetes mellitus, tuberculosis, VIH, cardiopatas,
hematolgicas, alrgicas, hepatitis, etc. -Antecedentes Personales Patolgicos: por orden
cronolgico Enfermedad Infecta contagiosa: Exantemticas como varicela, rubeola, sarampin,
escarlatina, exantema sbito, enfermedad mano pie boca, Parasitarias: amibiasis, giardiasis,
cisticercosis, taeniasis, uncinarias etc. Enfermedad Crnica degenerativa: Ejemplos comunes de
estas son obesidad, Diabetes mellitus, Hipertensin arterial. Traumatolgicos: Articulares,
esguinces, luxaciones y fracturas seas, cualquier agresin que sufre el organismo a consecuencia
de la accin de agentes fsicos o mecnicos, pueden ser: articulares como los esguinces las
luxaciones; seos como las fracturas: de crneo, cara o columna Alrgicos: Medicamentos,
alimentos, etc. Quirrgicos: Tipo de operacin, Fecha, presencia o no de complicaciones,
resultados. Historia clnica: Interrogatorio. Unidad Mdica de Simulacin Clnica Dr. Jos Jorge
Talamas Mrquez Hospitalizaciones previas: preguntar al paciente la fecha y motivo de su
ingreso, si se resolvi su problema o sufri recadas. Transfusiones: especificar fecha, tipo de
componente, cantidad, motivo y si se present alguna reaccin adversa. Toxicomanas o
alcoholismo; fecha de inicio, habito de consumo, si ya lo ha dejado, cunto tiempo lleva sin
consumirlo. -Antecedentes Androlgicos y gineco-obstericos. Generales: Inicio de vida sexual,
mtodo de planificacin familiar, orientacin sexual, si sostiene relaciones sexuales de alto riesgo,
alteraciones de la libido, si ha padecido enfermedades de transmisin sexual, generalizando
ambos sexos. Androlgicos especficos: priapismo, alteraciones de la ereccin y/o eyaculacin,
secrecin uretral, dolor testicular, alteraciones escrotales, enfermedades de transmisin sexual.
Ginecoobstetricos especficos: Menarca, Telarca, Pubarca, Gestas, Partos Cesreas, Abortos,
Dismenorreas. -Antecedentes personales no patolgicos: Vivienda: (Tipo urbano o rural, clase de
servicio; agua, luz, drenaje, numero de dormitorios y cuantas personas habitan) Hbitos higinico -
dietticos Higiene: bao y cambio de ropa, cepillado dental, lavado de manos (frecuencia y en que
situaciones). Dieta: Cuantas comidas realiza al da, respeta horarios, contenido de carbohidratos,
grasas, protenas, fibra. Zoonosis: convivencia con pitacidos, caninos, felinos y/o animales de
granja. Alcoholismo, tabaquismo u otras toxicomanas (en caso de nunca haberlos consumido se
escribirn en este apartado como interrogados y negativo). Es importante enfatizar, que a pesar
de no presentar alguno de los padecimientos deber sustentar por escrito que se interrog y fue
negativo. -Padecimiento actual. El motivo de consulta o internacin es la cartula mdica de la
historia clnica y debe tener como finalidad dar en pocas palabras, una orientacin hacia el aparto
o sistema afectado y la evolutividad del padecimiento. Para sta se deben consignar los signos y
sntomas y su cronologa. En este apartado podemos realizarlo de dos maneras, libre tribuna
(permitir que el paciente diga todo lo relacionado a su padecimiento actual, o Dirigido (realizar las
preguntas del padecimiento que inferimos presenta nuestro paciente). -Interrogatorio por
aparatos y sistemas ibdem En este inciso se interroga al paciente por cada uno de sus sistemas,
con la finalidad de hacer un diagnstico integral y no dejar pasar algn otro padecimiento o
complicacin, para poder otorgar atencin o referencia oportuna. Si se descubre un sntoma,
realizar semiologa completa de cada uno y redactarlo o anotarlo en el apartado apropiado. -
Signos y sntomas generales: Fiebre, cefalea, astenia, adinamia y anorexia. - Aparato
cardiovascular: disnea, dolor precordial, palpitaciones, sincope, lipotimia, edema, cianosis,
acfenos, fosfenos. Historia clnica: Interrogatorio. Unidad Mdica de Simulacin Clnica Dr. Jos
Jorge Talamas Mrquez - Aparato respiratorio: Rinorrea, rinolalia, tos, expectoracin, disnea,
dolor torcico, epistaxis, disfona, hemoptisis, vmica, sibilancias audibles a distancia. - Aparato
digestivo: trastornos de la deglucin, de la digestin, de la defecacin, nausea, vmito, dolor
abdominal, diarrea, constipacin, ictericia, rumiacin, regurgitacin, pirosis, aerofagia, eructos,
meteorismos, distencin abdominal, flatulencia, hematemesis, caractersticas de las heces fecales,
diarrea, estreimiento, acolia, hipocolia, melena, rectorragia, lientera, pujo, tenesmo y prurito
anal . - Sistema Nefrourologico: dolor renoureteral, hematuria, piuria, colura, oliguria, tenesmo,
control de esfnteres, clico renal, edema, trastornos en el volumen urinario, nictmero, urgencia,
caractersticas del chorro urinario. - Sistema endocrino y metabolismo: intolerancia al calor o al
frio, prdida o aumento de peso, alteraciones del color de la piel, vello corporal, distribucin de la
grasa corporal, astenia o adinamia, alteraciones del volumen urinario, amenorreas, ginecomastia,
galactorrea, alteraciones de la libido, espasmos o calambres musculares. - Sistema
hematopoytico: palidez, rubicundez, adenomegalias, hemorragias, fiebre, fatigabilidad,
equimosis, petequias y adenomegalias. - Sistema nervioso: cefalalgia, prdida de conocimiento,
mareos vrtigo y trastornos del equilibrio, movimientos anormales involuntarios, debilidad
muscular, convulsiones, trastornos de la visin, dolor hormigueo y adormecimiento, trastornos del
sueo. - Sistema musculo esqueltico: mialgias, dolor seo, artralgias, alteraciones en la marcha,
hipotona, disminucin del volumenmuscular, limitacin de movimientos y deformidades - Piel y
tegumentos: coloracin, pigmentacin, prurito, caractersticas del pelo, uas, lesiones (primarias y
secundarias), hiperhidrosis y xerodermia - rganos de los sentidos: : alteraciones de la visin, de la
audicin, del olfato, del gusto y del tacto (hipo, hiper o disfuncin). Mareo y sensacin de lquido
en el odo. - Esfera psquica ; Tristeza, euforia, alteraciones del sueo, , terrores nocturnos,
ideaciones, miedo exagerado a situaciones comunes, irritabilidad, apata. -Teraputica empleada
y estudios de laboratorio y gabinete. Se debe reportar el tratamiento aplicado previamente a la
fecha en que se realiza la historia clnica, especificando el tiempo que permaneci bajo ese
tratamiento y la respuesta al mismo. Adems es necesario registrar los estudios de laboratorio y
de gabinete que se le han realizado al paciente y los resultados obtenidos en dichos estudios. b)
Exploracin fsica. - Signos vitales - Somatometria - Exploracin por aparatos y sistemas.
COMPETENCIAS CON LAS QUE SE RELACIONA EL DESARROLLO DE LA PRCTICA. - Conoce y aplica
las ciencias biomdicas, sociomdicas y clnicas en el ejercicio de la medicina. - Utiliza un
pensamiento crtico, juicio clnico a la hora de toma de decisiones y manejo de informacin. -
Establece una comunicacin efectiva. - Acta con profesionalismo, respeta los aspectos ticos y
conoce sus responsabilidades legales. Historia clnica: Interrogatorio. Unidad Mdica de
Simulacin Clnica Dr. Jos Jorge Talamas Mrquez CONOCIMIENTOS PREVIOS. Conceptos
bsicos desarrollados en las reas de: - Integracin bsica clnica. - Psicologa mdica. - Anatoma. -
Fisiologa. - Microbiologa. DESARROLLO DE LA PRCTICA. - Material para realizar la prctica. 1.
Formato de Historia Clnica. 2. Pluma y/o lpiz. - Procedimiento. 1. Los alumnos acudirn
puntuales y uniformados a la prctica. 2. Se dispondrn de 15 minutos para lluvia de ideas y
resolucin de dudas respecto a la forma de realizar un interrogatorio clnico. 3. Se otorgara un
formato de historia clnica a cada alumno. 4. Se proceder a realizar la prctica de interrogatorio
clnico. BIBLIOGRAFIA. 1. SEMIOLOGA MDICA. Fisiopatologa, semiotecnia y propedutica.
Enseanza basada en el paciente. Argente, Horacio A. & lvarez, Marcelo E. Editorial
Panamericana. 1 Edicin. 2. MANUAL DE PROCEDIMIENTOS MDICO-QUIRURGICOS PARA EL
MDICO GENERAL. Tapia Jurado, Jess. Editorial Alfil. 1 Edicin. 3. SINTOMAS Y SIGNOS
CARDINALES DE LAS ENFERMEDADES. Jinich, Horacio & Cols. Editorial manual moderno. 6
edicin. 4. NOM-024-SSA3-2012 del expediente clnico..