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  • Reporte Evento

    Transféré par

    Melany Cecias Moreno
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    formsto de reportar un evento: accidente o incidente

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    REPORTE DE EVENTO
    Fecha Aprob.:

    DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

    RAZN SOCIAL N RUC

    ACTIVIDAD
    DOMICILIO
    ECONMICA

    DATOS DEL EVENTO

    SECTOR: ....... FECHA: .. HORA: ...

    UNIDAD OPERATIVA/CLIENTE: ........

    LUGAR DE TRABAJO: ..........

    NOMBRE DEL ACCIDENTADO(S) O PERSONA(S) IMPLICADA(S):

    .............

    .............

    .............

    EL EVENTO HA ORIGINADO: SI NO

    - LESION PERSONAL

    - DAOS MATERIALES

    - SIN CONSECUENCIAS, PERO POTENCIALMENTE GRAVE

    OBSERVACIONES:

    .............

    .............

    .............

    .............

    .............

    DATOS DEL REPORTANTE

    NOMBRE Y APELLIDOS: .. TELEFONO: ....

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