Vous êtes sur la page 1sur 5

DATA PRIBADI SISWA

Nama Lengkap :
Nama Panggilan :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :

No Telp / HP :
Jumlah Saudara :
Anak ke :

I. Keadaan Fisik
1. Berat badan :
2. Tinggi badan :
3. Bentuk wajah :
4. Warna kulit :
5. Penyakit yang pernah diderita :

II. Keluarga
Data Ayah
1. Nama Ayah Kandung :
2. Tempat/Tanggal lahir :
3. Pekerjaan :
4. Pendidikan terakhir :
5. Alamat :

6. No Telp/HP :
7. Penghasilan tiap bulan :

Data Ayah Tiri ( Jika Ada)


1. Nama Ayah Tiri :
2. Tempat/Tanggal lahir :
3. Pekerjaan :
4. Pendidikan terakhir :
5. Alamat :
6. No Telp/HP :
7. Penghasilan tiap bulan :

Data Ibu
1. Nama Ibu :
2. Tempat/Tanggal lahir :
3. Pekerjaan :
4. Pendidikan Terakhir :
5. Alamat :

6. No Telp/HP :
7. Penghasilan tiap bulan :

Data Ibu Tiri ( Jika Ada )


1. Nama Ibu Tiri :
2. Tempat/Tanggal lahir :
3. Pekerjaan :
4. Pendidikan Terakhir :
5. Alamat :

6. No Telp/HP :
7. Penghasilan tiap bulan :

Data Wali
1. Nama Wali :
2. Tempat/Tanggal lahir :
3. Pekerjaan :
4. Pendidikan Terakhir :
5. Alamat :

6. No Telp/HP :
7. Hubungan dalam keluarga :

III. Lain - lain :


Asal SMP :
Jumlah Nilai di Ijazah :
Hobby :
Cita - cita pekerjaan :
Cita - cita Pendidikan (PT) :
Beasiswa yang pernah diterima :
Prestasi yang pernah diraih : juara Tingkat Lomba
: juara Tingkat Lomba
: juara Tingkat Lomba
: juara Tingkat Lomba
: juara Tingkat Lomba
Kegiatan Ekstrakurikuler yang diikuti:

Kegiatan di luar sekolah :


Hal yang paling disukai :
Hal yang paling dibenci :
Kendaraan ke sekolah :
Jarak dari rumah ke sekolah :
Alamat selama sekolah : a. Kost b. Rumah
Alamat Kost :
Rumah yang ditempati keluarga : Rumah sendiri / Kontrak / Rumah Dinas / ........................................
Jumlah Sepeda Motor Yang Dimiliki :
Jumlah Mobil Yang Dimiliki :
Barang Elektronik Yang Dimiliki :

Keadaan Rumah : Perkotaan / Pedesaan / Perumahan

Mengetahui,
ORANG TUA / WALI SISWA

* PETA LOKASI RUMAH :


CATATAN :

Hari/ Tanggal/
NO Jam
Kejadian / Peristiwa Solusi

Vous aimerez peut-être aussi