Cólica Nefrética

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Clica nefrtica em adultos
1. INTRODUO
A clica nefrtica diagnstico frequentemente nos servios de atendimento de urgncias em
todo o mundo. A causa mais frequente a passagem de clculos pelo trato urinrio. A incidncia
estimada anual cerca de 16 casos para cada 1000 pessoas e estima-se que 2 a 5% da populao
tero pelo menos um episdio durante a vida. Nas unidades de Pronto Atendimento do Hospital Albert
Einstein a incidncia dentre as todas as queixas de 2,3%.
O rpido reconhecimento e pronto atendimento com analgesia adequada de suma importncia

para o cuidado adequado do paciente diminuindo o sofrimento devido dor severa que aflige estes
doentes. O quadro clinico normalmente muito caracterstico com dor em clica unilateral associada a
nuseas e vmitos, porm pode-se apresentar como dor abdominal inespecfica, urgncia miccional,
aumento da frequncia miccional ou dor referida em regio testicular ou de grandes lbios.
Mecanismo da dor
A obstruo ao fluxo urinrio leva a um aumento da presso intraluminal do trato urinrio e

consequente elevao da tenso nas paredes do ureter, pelve e clices renais. Esta elevao de tenso
dentro do trato urinrio estimula a produo e liberao local de prostaglandinas com consequente
vasodilatao e aumento da diurese o que leva a um aumento ainda maior da presso intraluminal. Esta
liberao de prostaglandinas tambm atua no ureter acarretando em contrao da musculatura lisa com
espasmo e piora da dor.
A obstruo pode ser causada por um clculo urinrio ou aps a sua passagem pelo ureter
levando a edema da mucosa e consequente estreitamento da luz ureteral.
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Cdigo Legado Cdigo do Documento Verso Data Criao Data Reviso
DI.ASS.146.2 2 28/12/2015 30/08/2017
Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Data Aprovao
Elda Maria Stafuzza Elda Maria Stafuzza Jose Leao de 30/08/2017
Gonalves Pires Gonalves Pires Souza Junior |
Mauro Dirlando
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Objetivos
Otimizar o diagnstico da clica nefrtica em adultos.

Otimizar o tratamento da clica nefrtica com base na sua fisiopatologia.
Racionalizar a utilizao de recursos diagnsticos para o pronto reconhecimento e definio da
conduta teraputica.
Pblico Alvo
Pacientes maiores de 16 anos com quadro sugestivo de clica nefrtica.
Populao excluda
Pacientes com insuficincia renal diagnosticada.

Pacientes com cirurgias de reconstruo do trato urinrio.
Pacientes com patologias gastrointestinais que impeam o uso de anti-inflamatrios no hormonais
(AINHs).
2. DIRETRIZ
A anamnese completa, atentando para a histria da molstia atual e antecedentes pessoais,
muito importante para o correto atendimento do paciente e utilizao de ferramentas diagnsticas e
teraputicas adequadas para cada individuo. Apesar disso, muitas vezes, o paciente encontra-se em
situao de muita dor e no consegue se comunicar adequadamente ou compreender as nossas
perguntas. Nestas situaes uma anamnese mais simples e direcionada ao quadro atual deve ser
empregada e a analgesia deve ser oferecida ao paciente. Assim, com o paciente mais tranquilo aps o
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controle inicial da dor podemos obter a histria completa e detalhada do problema do paciente.
Portanto, o controle da dor deve ser nosso primeiro objetivo, antes mesmo do diagnstico definitivo.
2.1 Controle da dor
Esta a primeira etapa no atendimento do paciente com clica nefrtica, antes da coleta de
exames laboratoriais ou da realizao de exames de imagem. Os AINHs tem a melhor eficcia no
controle da dor na clica nefrtica (Tabela 1), sendo melhores que os opiceos e devem ser a primeira
opo teraputica em pacientes sem histria de insuficincia renal ou gestantes. O controle da dor pode
ser realizado fora do ambiente hospitalar, aps o controle inicial da dor, apenas se o paciente conseguir
tomar medicaes por via oral e no apresentar suspeita de infeco ou de complicaes.
Habitualmente os pacientes procuram o atendimento mdico com dor intensa e nuseas necessitando
de medicamentos endovenosos para adequada analgesia.
Medicaes auxiliares no cuidado ao paciente como analgsicos comuns e antiemticos so

teis e devem ser utilizados em sinergia com os AINHs (Tabela 2 e 3). Deve-se dar prioridade a
medicaes de administrao e efeito mais rpido, como o cetorolaco, especialmente para o paciente
com dor forte.
Tabela 1 Anti-inflamatrios recomendados na clica nefrtica
Droga Dose Apresentao Posologia Mecanismo de Efeitos

ao Colaterais
Cetorolaco EV 30mg EV 6/6hs Inibio da Efeitos
Cetorolaco VO 10mg VO 6/6hs sntese de gastrointestinais
Cetoprofeno 100mg VO ou EV 12/12hs prostaglandinas se uso prolongado
Tabela 2 Analgsicos e opiides recomendados na clica nefrtica
Droga Dose Apresentao Posologia Mecanismo de Efeitos Colaterais

ao
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Dipirona 2g VO ou EV 6/6hs Ativao indireta de
Paracetamol 750mg VO 6/6hs receptores CB1 do
sistema canabioide -
analgesia
Tramadol 100mg VO ou EV 6/6hs Ativao dos Nuseas, vmitos,
Morfina 2mg EV receptores opiides - depresso respiratria
analgesia
Tabela 3 Anti-emticos recomendados na clica nefrtica
Droga Dose Apresentao Posologia
Ondansetrona 8mg VO ou EV 8/8hs
Metoclopramida 10mg VO ou EV 8/8hs
2.2 Avaliao Diagnstica
O quadro clnico muito caracterstico auxilia no diagnstico. Os pacientes normalmente

apresentam dor intensa em regio lombar, flanco ou inguinal ipsilateral ao clculo urinrio de incio
sbito. Tipicamente a dor em ondas associadas movimentao do clculo dentro do trato urinrio e
associada a nuseas e vmitos. Usualmente a dor de grande intensidade e pode-se observar o
paciente ansioso e sudoreico sem posio para o alvio da dor (Quadro 1).
A localizao da obstruo determina a localizao da dor referida pelo paciente. Obstrues

proximais determinam dor em regio lombar e em flanco enquanto em obstrues distais, prximas ao
meato ureteral acarretam em dor inguinal, testicular ou em grandes lbios. Tambm podem determinar
sensao de urgncia miccional com aumento da frequncia e disria quando junto ao meato ureteral
ou em seu trajeto intramural na bexiga.

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Devido caracterstica do clculo urinrio, a sua passagem pelo ureter leva a leso da mucosa
que pode levar a presena de hematria. Esta pode ser observada em exame de urina ou referida pelo
paciente na observao da mico.
A presena de febre, histria de manipulao prvia do trato urinrio, portadores de derivaes

urinrias, dor de difcil controle, gestantes, imunossuprimidos ou com rim nico a avaliao deve ser
mais atenciosa incluindo exames laboratoriais para excluir presena de complicaes.
Quadro 1 Sintomas e caractersticas da clica nefrtica
Dor em clica de forte intensidade

Inicio abrupto
Dor lombar ou em flanco
Dor inguinal com irradiao regio genital
Nuseas e vmitos
Urgncia ou aumento da frequncia miccional
Disria
Hematria
2.3 Avaliao Laboratorial
Uma avaliao bioqumica simples recomendada a todos os pacientes com clculo urinrio na
emergncia. Exame de urina tipo I pode ajudar no diagnostico apesar de a ausncia de hematria no
excluir o diagnstico.
Em caso de suspeita de infeco ou em situaes especiais (Quadro 2) a coleta de exames

laboratoriais deve ser realizada (creatinina, uria, sdio, potssio, hemograma, PCR e urocultura) j que
podem requerer procedimento urolgico de urgncia para desobstruo do trato urinrio.
Quadro 2 Situaes especiais

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Febre (T >37,8C)
Dor de difcil controle
Manipulao prvia do trato urinrio
Derivaes urinrias
Gestantes
Imunossuprimidos
Rim nico
Diabticos
Insuficincia renal crnica
Dilatao importante do trato urinrio
2.3 Diagnstico por imagem
Duas modalidades de exame de imagem so adequadas para a investigao diagnstica em

pacientes com clica nefrtica: ultrassonografia e tomografia computadorizada.
As vantagens da ultrassonografia so sua facilidade de realizao e ausncia do uso da

radiao inica. Porm sua sensibilidade moderada, cerca de 55% quando realizada em carter de
urgncia sem o preparo adequado. Portanto, muitos pacientes com quadro muito sugestivo de clica
nefrtica podem no ter seu diagnstico definido pela ultrassonografia e acabaro sendo submetidos
tomografia computadorizada. Apesar disso, em pacientes gestantes e crianas a ultrassonografia deve
ser o mtodo de escolha para iniciar a investigao diagnstica devido a no utilizao de radiao
ionizante.
A tomografia computadorizada a modalidade com a melhor sensibilidade na deteco de

clculos urinrios aproximando-se de 100% de sensibilidade. Atualmente, tomografia seguindo
protocolo dirigido para diagnstico de litase utiliza baixa radiao sem impacto significativo na
sensibilidade do exame. Alm disso, a tomografia capaz de identificar diagnsticos alternativos que
podem simular clica renal. Deve-se atentar para pacientes em uso de antirretrovirais, especificamente
o indinavir, cujos clculos podem ser decorrentes de inibidores de proteases e no so radio-opacos,
portanto, no observveis na tomografia.
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Atualmente as Sociedades de Urologia, brasileira, americana e europeia, sugerem o uso da
Tomografia computadorizada sem contraste com protocolo de baixa dose para pesquisa de litase como
o mtodo de escolha na investigao.
3. TRATAMENTO
Clculos urinrios que geram clica nefrtica normalmente esto em movimentao e causam
incomodo quando passam pelo ureter e obstruem sua luz no mnimo parcialmente. Na maioria dos
casos ocorre eliminao espontnea destes clculos. Alguns critrios tem bom valor preditivo positivo
de eliminao espontnea: posio do clculo em ureter distal, eliminao anterior de clculos e clculo
menor de 6mm. Clculos de pequeno tamanho tem uma chance muito grande de serem expelidos
espontaneamente e os pacientes devem ser informados sobre tal fato. Mesmo nestas situaes
podemos auxiliar a resoluo do caso com orientao, adequado tratamento da dor e utilizao de
medicamentos que favorecem a expulso do clculo.
A avaliao do urologista na urgncia se faz necessria quando situaes especiais forem

identificadas.
3.1 Terapia medicamentosa expulsiva
A expulso do clculo urinrio pode ser facilitada com a utilizao de medicaes. Duas classes
de medicamentos mostraram eficcia na eliminao de clculos urinrios na fase aguda: alfa-
bloqueadores e bloqueadores de canal de clcio. Apesar de eficaz, o uso de bloqueadores de canal de
clcio significativamente menos efetivo que o uso de alfa-bloqueadores na expulso de clculos. Entre
os alfa-bloqueadores no existe diferena na taxa de sucesso. As medicaes utilizadas so a
Tansulozina e a Doxazosina (Tabela 4). Em clculos de at 5 mm o uso de alfa-bloqueadores aumenta
pouco a taxa de sucesso na expulso, j que so elevadas, porm melhoram o controle da dor.
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Tabela 4 - Alfa-bloqueadores recomendados na clica nefrtica
Droga Dose Apresentao Posologia Mecanismo de ao Efeitos Colaterais

Tansulosina 0,4mg VO 1x/d noite Relaxamento da Hipotenso postural,
musculatura lisa do ejaculao retrgrada.
Doxazosina 4mg VO 1x/d noite ureter
3.2 Filtragem da urina
Durante o acompanhamento do paciente com clculo urinrio, este deve ser orientado sobre a
realizao de filtragem da urina com filtro adequado. Este procedimento facilita a identificao da
eliminao do clculo e pode fornecer material para anlise laboratorial do clculo para investigao
metablica.
3.3 Critrios para avaliao urolgica de urgncia
Pacientes que no apresentam os critrios abaixo podem ser liberados com analgesia oral
incluindo AINHs, um alfa-bloqueador, orientao de filtragem da urina e avaliao urolgica em 7 dias.
Se alguma das situaes abaixo estiver presente, a avaliao do urologista preconizada para a
definio se o paciente necessitar de internao ou de alguma interveno.
Febre (T>37,8 C)
Suspeita de infeco do trato urinrio
Dilatao importante via urinria
Dor de difcil controle
Insuficincia renal aguda
Clculo obstrutivo em rim nico
Clculo > 5 mm
Gestante
4. FLUXOGRAMA

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5. MEDIDAS DE QUALIDADE
1. Porcentagem de pacientes com quadro sugestivo de ureterolitiase que fizeram tomografia de

abdomen total ao invs de tomografia com protocolo para litase
2. Porcentagem de pacientes com ureterolitase que receberam alta hospitalar com prescrio de alfa-
bloqueador.
6. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Trk C, Knoll T, Petrik A, Sarica K, Skolarikos A, Straub M, Seitz C. Guidelines on Urolithiasis, EAU
(European Association of Urology), 2015.
2. Curhan GC, Aronson MD, Preminger GM. Diagnosis and acute management of suspected
nephrolithiasis in adults. www.Uptodate.com (ltima atualizao em Julho de 2017 e acessado em
Agosto de 2017)
3. Campschroer T, Zhu Y, Duijvesz D, Grobbee DE, Lock M. Alpha-blockers as medical expulsive
therapy for ureteral stones. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 4.
4. American Urological Association (AUA) Nephrolithiasis Clinical Guideline Panel. Guideline for the
management of Ureteral Calculi. AUA (American Urological Association), 2007.
ELABORAO DESTE DOCUMENTO
Autores: Bruno Camargo Tiseo, Jose Roberto Colombo Junior.
Reviso: Bruno Camargo Tiseo, Jos Roberto Colombo Junior, Carlos Eduardo Fonseca Pires

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CLICA NEFRTICA EM ADULTOS
ORIENTAES PS ALTA HOSPITALAR
Informaes sobre a doena
A dor da clica nefrtica causada pela passagem de um clculo pelo trato urinrio.
Aproximadamente 9% da populao vai desenvolver clculos urinrios durante a vida e 2 a 5% das
pessoas apresentaro um quadro de dor por estes clculos. A formao de clculos mais frequente
em homens do que em mulheres. O diagnstico definitivo baseado em exames de imagens,
normalmente Ultrassonografia ou Tomografia Computadorizada. comum o aparecimento de sangue
na urina devido ao trauma na passagem do clculo pelo trato urinrio, normalmente em pequena
quantidade e na maior parte das vezes sequer notado pelo paciente, .
Apenas em circunstncias especiais a remoo destes clculos deve ser realizada na urgncia.
Na maioria dos casos os clculos passam pelo trato urinrio e so expelidos espontaneamente pelos
pacientes.
Sobre o tratamento
O tratamento visa controlar os sintomas para que o clculo seja eliminado pelo paciente. O uso
de analgsicos controla a dor durante o perodo que o clculo transita pelo trato urinrio e o uso de
medicaes que relaxam a musculatura do ureter facilita sua eliminao.
Situaes em que existe infeco urinria associada, piora da funo renal ou dor incontrolvel
so abordadas com interveno cirrgica para desobstruo do trato urinrio. importante atentar para
os sinais de alerta e seguir as orientaes de tratamento recebidas.
Orientaes para casa
Agende uma consulta/retorno com o mdico especialista (Urologista) para seguimento do quadro
atual e para monitorizar a eliminao do clculo;
Realize a filtragem da urina para conseguir recuperar o clculo. Se o fizer, leve ao seu mdico
para que possa ser realizada uma anlise que pode auxiliar na preveno de novos episdios.
Retorne com seu mdico ou ao pronto atendimento se:
Aparecimento de febre (T>37,8C);

Dor local de forte intensidade que no cessa com a medicao prescrita;
Diminuio da diurese durante o dia;
Nuseas e vmitos que impossibilitem a alimentao;
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Prostrao, mal estar, cansao excessivo.
RESUMO
Descrio em forma de resumo para acesso em meios alternativos de conectividade como tablets ou celulares
ANEXOS
DOCUMENTOS RELACIONADOS
DESCRIO RESUMIDA DA REVISO

00
Elda Maria Stafuzza Gonalves Pires (24/12/2015 03:36:27 PM) - Diretriz de clica nefrtica em adultos -
atendimento UPA.
Elda Maria Stafuzza Gonalves Pires (22/08/2017 05:59:01 PM) - Diretriz atualizada.

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A obstruo ao fluxo urinrio leva a um aumento da presso intraluminal do trato urinrio e

Otimizar o diagnstico da clica nefrtica em adultos.

Pacientes maiores de 16 anos com quadro sugestivo de clica nefrtica.

Pacientes com insuficincia renal diagnosticada.

2.1 Controle da dor

Medicaes auxiliares no cuidado ao paciente como analgsicos comuns e antiemticos so

Tabela 1 Anti-inflamatrios recomendados na clica nefrtica

Droga Dose Apresentao Posologia Mecanismo de Efeitos

Tabela 2 Analgsicos e opiides recomendados na clica nefrtica

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Tabela 3 Anti-emticos recomendados na clica nefrtica

Droga Dose Apresentao Posologia

Ondansetrona 8mg VO ou EV 8/8hs

Metoclopramida 10mg VO ou EV 8/8hs

2.2 Avaliao Diagnstica

O quadro clnico muito caracterstico auxilia no diagnstico. Os pacientes normalmente

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A presena de febre, histria de manipulao prvia do trato urinrio, portadores de derivaes

Quadro 1 Sintomas e caractersticas da clica nefrtica

Dor em clica de forte intensidade

2.3 Avaliao Laboratorial

Em caso de suspeita de infeco ou em situaes especiais (Quadro 2) a coleta de exames

Quadro 2 Situaes especiais

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2.3 Diagnstico por imagem

Duas modalidades de exame de imagem so adequadas para a investigao diagnstica em

As vantagens da ultrassonografia so sua facilidade de realizao e ausncia do uso da

A tomografia computadorizada a modalidade com a melhor sensibilidade na deteco de

A avaliao do urologista na urgncia se faz necessria quando situaes especiais forem

3.1 Terapia medicamentosa expulsiva

Droga Dose Apresentao Posologia Mecanismo de ao Efeitos Colaterais

3.2 Filtragem da urina

3.3 Critrios para avaliao urolgica de urgncia

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