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Institucin Educativa N 30487 Divino Maestro

HOJA DE DERIVACIN

Alumno (a): Edad: ..

Grado y seccin: .. Fecha de nacimiento: /../ Repitente: SI ( ) NO ( )

Nombre del docente que deriva:

MOTIVO DE LA DERIVACIN:
....
..........
.......
.......

1. Qu es lo que le preocupa del alumno en este momento?


Su actitud y motivacin hacia las tareas escolares (atencin, inters, bajo rendimiento) ( )
Problemas emocionales (ansiedad, depresin, agresividad) ( )
Dificultades relativas al mbito familiar (maltrato, abandono, sospecha de abuso sexual) ( )
Dificultades en sus relaciones sociales (de integracin, aislamiento,) ( )
Otros. ( )

2. Qu sealaras del alumno (a) como aspecto positivo?

3. Qu medidas has adoptado hasta ahora para dar respuesta a las dificultades del
alumno?

4. te reuniste con los padres? SI ( ) NO ( ) Qu informacin relevante obtuviste?

5. OBSERVACIONES (otros datos de inters)

Fecha de recepcin de derivacin ./..../....

Profesional que recepciona: ________________________