CNCER DE PULMO

-Cncer de puhno (ou carcinoma broncognico) nos rejerimos s neoplasias malignas

com origem no epitlio do trato respiratrio inferior.
Assim, linfomas, sarcomas, mesoteliomas e carcinoides no se enquadram nesse termo.

-Cerca de 90% das neoplasias malignas pulmonares so classificados como cncer de

pulmo, e podem ser subdividas em 2 grandes grupos: pequenas clulas e no pequenas
clulas (carcinoma epidermoide, adenocarcinoma e carcinoma de grandes clulas
anaplsico).

Epidemiologia:

-Principal causa de morte oncolgica em homens, e a segunda maior em mulheres.

Etiologia:

-Tabagismo.

-Apenas uma MINORIA dos tabagistas desenvolve a doena (cerca de l0%)... Assim
como ocorre em outros tipos de tumor, a carcinognese do CA de pulmo um
processo demorado, que requer acunulo de sucessivas mutaes genticas para o
surgimento do clone neoplsico.

ALTO RISCO um valor > 20 maos-ano.

No entanto, vlido frisar que no existe um limiar de segurana...
O tabagismo em qualquer grau eleva proporcionalmente o risco de cncer de
pulmo
Em mdia, fumantes tm risco 20x maior que no fumantes de desenvolver CA
de pulmo no futuro.
tabagismo passivo tambm eleva o risco de cncer de pulmo (em cerca de l,3x),
A cessao do tabagismo o risco com o tempo (efeito que, em geral, s se toma
depois de 15-20 anos).

Outras etiologias:

Doena pulmonar obstrutiva crnica (fator de risco independente),

pneumopatas fibrosantes
exposio de outros agentes ambientais (naturais ou ocupacionais).
 Os principais agentes exgenos (excludo o tabaco) so:
o Radnio
o asbesto
o outros (ex.: arsnico, haloter, cromo, nquel, gs mostarda, cloreto de
vinila

Tipos histolgicos:

Carcinoma No Pequenas Clulas

1.1- Carcinoma Epidermoide (Escamoso ou Espinocelular):

-mais comum
-2/3 dos casos, principalmente em homens
-Em geral tem localizao central ou proximal e se apresenta como tumorao brnquica
exofitica facilmente visualizada broncoscopia.
- a causa mais comum de hipercalcemia paraneoplsica e cavita em 10 a 20% dos casos

1.2 ADENOCARCINOMA:

-tipo histolgico mais comum em paises desenvolvidos, assumindo a segunda posio em

nosso meio.
- o tipo predominante no sexo feminino, nos jovens (< 45 anos) e nos no fumantes. =-
-Geralmente de localizao perifrica, tem maior chance de ser encontrado na citologia
do lquido pleural e no aspirado nodular transtorcico.
- a causa mais comum de osteoartropatia hipertrfica paraneoplsica, e possui pior
prognstico que o escamoso, quando comparado no mesmo estgio.

Subtipo:
-O carcinoma bronquolo-alveolar um subtipo de adenocarcinoma, representandoapenas
3% do total dos carcinomas broncognicos.
- derivado das clulas alveolares (pneumcitos tipo II) e se apresenta como massa, leso
difusa multinodular ou infiltrados alveolares (assemelhando-se a uma pneumonia).

Caracteriza-se por infiltrar e se espalhar pelos espaos alveolares, sem invadir os septos
(crescimento "lepdico). Existem dois tipos histolgicos: mucnoso (derivado das clulas
caliciformes) e no mucinoso (derivado dos pneumcitos tipo II).

1.3 Carcinoma de Grandes Clulas Anaplsico

-Perfaz <10% dos casos, sendo o subtipo menos frequente.

-Apresenta o pior prognstico dentre os carcinomas no pequenas clulas!
-De localizao mais perifrica, comumente cavita.

2. Carcinoma de Pequenas Clulas (Oat Cel/ ou Avenocelular).

-responsvel por 15-20% dos casos.

-Apresenta o pior prognstico e maior agressividade entre os carcinomas broncognicos
(tempo de duplicao em tomo de 30 dias versus 200 dias para os carcinomas no
pequenas clulas).
-Geralmente de localizao central, possui 70% de chance de metstase distncia no
momento do diagnstico!
-subtipo mais fortemente associado ao tabagismo, sendo rarssimo em no fumantes...

AVALIAO CLNICA:

-Na maioria da vezes, o CA de pulmo no causa qualquer sintoma at a doena j estar

avanada.
Tosse:

-Sintoma mais comum, ocorrendo em cerca de 75% dos pacientes.

-pode ser ocasionada por:
invaso da mucosa brnquica,
pneumonite ps-obstrutiva
atelectasia
derrame pleural
cavitao da leso.
-Portadores de DPOC que evoluem com piora da tosse devem ser suspeitados para CA
de pulmo

Dispneia:

-Ocorre em quase metade dos casos, sendo resultado da obstruo de grandes vias areas.
-Nesta situao, pneumonite e atelectasia tambm costumam ser observadas. Outras
causas de dispneia so a: disseminao linfangtica e DP.

Hemoptise:
- observada em 35%.
Suas causas incluem:
necrose tumoral
ulcerao mucosa,
eroso de vasos intratorcicos
pneumonia ps-obstrutiva
tromboembolismo pulmonar.

Dor torcica:
- ocasionada por invaso da pleura parietal, parede torcica ou mediastino.
-Outras causas incluem infeco e doena tromboemblica.

Sndromes:

-O tumor localizado no sulco superior do pulmo leva famosa sndrome de Pancoast-

Tobias.
-Esta caracterizada por dor no ombro e/ou escpula ipsilateral e dor na distribuio
do nervo ulnar.

A sndrome de Claude-Bernard-Horner
(miose, ptose, enoftalmia e anidrose facial ipsilateral), ocasionada pelo comprometimento
da cadeia simptica cervical e do gnglio estrelado, geralmente coexiste com a sndrome
de Pancoast.

ASndrome da Veia Cava Superior(SVCS):

-est relacionada ao carcinoma broncognico originrio do lobo superior do puhno

direito.
-O carcinoma de pequenas clulas o subtipo mais comumente encontrado.
-Suas manifestaes incluem edema e congesto da face e extremidades superiores,
circulao colateral proeminente, visvel na regio superior do trax, e turgncia jugular.
-Outros sintomas incluem tosse, sncope (que pode ser precipitada pela tosse), cefalia e
ortopneia.
-O RX simples mostra um mediastino alargado, acompanhado de massa pulmonar central
(usualmente no lobo superior direito) e derrame pleural ipsilateral (25% dos casos).
-Os homens entre 50 e 70 anos so mais requentemente afetados.

As principais complicaes locais do carcinoma broncognico so:

(1) derrame pleural, (2) cavitao (3) atelectasia (4) pneumonia ps-obstrutiva.

-O tumor que mais cavita o carcinoma epdermoide.

Metstases:

Os locais mais frequentemente envolvidos por metstases so: adrenais (50% dos casos),
Fgado (30-50%), ossos (20%) e crebro (20%).

-As metstases para o SNC podem atingir o crebro, cerebelo e meninges. O carcinoma
de pequenas clulas e o adenocarcinoma so os mais comumente envolvidos.
-Os sintomas podem ser focais (convulso) ou no focais (cefaleia).
-O comprometimento da medula espinhal geralmente derivado de metstases sseas
vertebrais, e pode levar sndrome de compresso medular, uma verdadeira emergncia
oncolgica.

Sndromes Paraneoplsicas:
-As sndromes paraneoplsicas so distrbios sistmicos ocasionados pela existncia de
um tumor.
-Com frequncia se manifestam meses ou anos antes da deteco clnica e laboratorial.

Hipercalcemia:

-comumente associada ao carcinoma epidermoide.

-Tem como causa a produo tumoral de PTH-ip (peptdio relacionado ao paratonnnio),
substncia que tem exatamente o mesmo efeito do PTH -induz atividade osteoclstica e
inibe a excreo renal de clcio.
-O quadroclnico-laboratorial, inclusive, muito parecido com o hiperparatireoidismo
primrio (hipercalcemia, hipofosfatemia, acidose metablica hiperclormica e aumento
do AMP cclico urinrio), porm, os nveis de PTH srico encontram- se suprimidos...

SIADH (sndrome da antidiurese inapropriada):

-est mais relacionada ao carcinoma depequenas clulas

A Sndrome de Cushing:

- ocasionada pela produo tumoral de ACTH ou CRH. Costuma se relacionar ao

carcinoma depequenas clulas.

Osteoartropatia PulmonarHipertrfica (OPH):

-apresenta-se com baqueteamento digitalpor aumento dos tecidos moles nas extremidades
(periostite de ossos longos - tbia, rdio e ulna, metacaipos, metatarsos) e sinovite de
grandes articulaes perifricas (punhos, cotovelos, tomozelos, joelhos), geralmente
simtrica.

Sndrome Miastnica de Eaton-Lambert:

-encontrada em l-3% dos pacientes com carcinoma depequenas clulas.

-As manifestaes incluem fraqueza muscular Proximal hiporreflexia e disfuno
autonmica.

Degenerao Cerebelar Subaguda

- caracterizada por ataxia de evoluo lenta, que ocorre em consequncia degenerao

das clulas de Purkiye no crtex do cerebelo.
-As manifestaes incluem vertigem, nistagmo, ataxia, disartria e diplopia.
-Associa-se ao carcinoma de pequenas clulas.

DIAGNSTICO:

-No h indicao de screening em individuos assintomticos, mesmo em pacientes

considerados de alto risco (idade > 45 anos e carga tabgica > 20 maos--ano).
-O motivo que nenhuma estratgia de rastreio populacional demonstrou reduzir a
mortalidade por cncer de pulmo em estudos prospectivos controlados.

1. Radiografia simples de trax:

-Na maioria das vezes a alterao encontrada um ndulo ou massa pulmonar,
eventualmente com alargamento do mediastino e/ou atelectasia/derrame pleural.
-Como regra, todo paciente com raio-x sugestivo (ou raio-x normal, porm forte suspeita
clnica) deve ser submetido a uma TC.

2. TC:

Ver: tamanho, bordos espiculados...

3. Histopatolgico:

-Os mtodos mais empregados para se obter tecido de uma leso pulmonar so:
- Bipsia brnquica ou transbrnquica atravs de broncofibroscopia (sensibilidade de
70-80% para ndulo central > 2 cm).
-Bipsia transtorcica por agulha guiada por TC (sensibilidade de 95% para ndulo
perifrico > 2 cm).
- Bipsia guiada por videotoracoscopia (VATS).
- Bipsia a cu aberto.

ESTADIAMENTO:
-O estadiamento NO deve se basear apenas em mtodos no nvasivos, isto , sempre
que possvel devemos nos CERTIFICAR que as imagens sugestivas de extenso da
doena realmente representam cncer!!!

-Na ausncia de contraindicaes, antes de decidir o estadiamento e a melhor abordagem

teraputica, mandatria a confirmao patolgica da extenso extrapulmonar da
doena...
-No caso do mediastino, o "padro-ouro' a mediastinoscopia..

Quando e como escolher mtodos adicionais?

-NO devem ser feitos de rotina em todos os doentes...

-Somente se houver sintomas de comprometimento nos referidos locais deveremos
solicit-los!
-Alguns autores consideram que a presena de perda ponderal sgnyficatva (> 4,5 kg)
um forte indcio de doena metasttica, e por si s autoriza a pesquisa de metstases...
-Vale enfatizar que a TC de trax do portador de ndulo/massa pulmonar costuma ser
extendida at o nvel das adrenais (englobando tambm O fgado) ,j permite uma
avaliao pormenorizada dessas estruturas.
TRATAMENTO:

1. Carcinoma No Pequenas Clulas

ESTGIO I

-O que varia o tamanho do tumor

-O tratamento primariamente cirrgico, e oferece a melhor chance de cura (infelizmente,
somente cerca de 15% dos pacientes se apresentam neste estgio).
O procedimento de escolha a lobectomia ou pneumectomia + resseco
linfonodal do mediastino.
Para pacientes inoperveis (risco cirrgico proibitivo), vlido considerar
resseces pulmonares mnimas, como a segmentectomia ou a resseco em
cunha da leso.
-Em casos onde nem mesmo tais procedimentos so cogitados, podemos empregar
A ABLAO POR RADIOFREQUNCIA
Radioterapia curativa (sobrevida entre 13-39%).

Estgio II

-Aqui j existe acometimento linfonodal, e o tratamento tambm primariamente

cirrgico (lobectomia ou pneumectomia + resseco linfonodal do mediastino), devendo
ser complementado com quimioterapia adjuvante (ps-operatria).
-A radioterapia adjuvante s est indicada como tratamento de 2" linha...
-No caso ESPECFICO de invaso da parede torcica (TBNOMO = tumor de Pancoast)
emprega-se quimiorradioterapia neoadjuvante (pr-operat1ia)+ resseco "em bloco' da
leso.

ESTGIO III
Estgio IIIA

-Os pacientes dentro desse grupo so bastante heterogneos, e o tratamento varia um

pouco conforme o TNM de cada caso.
-Existem controvrsias na literatura...

T3NlM0 = cirurgia + quimioterapia adjuvante

"doena N2" = quimorradioterapia isolada (h controvrsias quanto utilizao de

quimio/ quimiorradio neoadjuvante seguida de cirurgia - o gudelne do ACCP se
posiciona contra a cirurgia, porm, se a doena N2 for constatada somente durante o ato
operatrio (atravs da bipsia de congelao) a recomendao completar a resseco
linfonodal do mediastino e realizar quimioterapia adjuvante).

T4N0-IMO = quimiorradioterapia neoaajuvante + cirurgia. Se o envolvimento for restrito

carina, possvel a resseco da carina com ou sem pneumectomia (procedimento de
alta complexidade, com mortalidade cirrgica em tomo de 10-15% nos melhores centros).

Estgio II/B

-Apesar deste grupo tambm ser heterogneo (portadores de "doena NZ" e "doena
N3"), o tratamento basicamente o mesmo: quimiorradioterapia isolada.
-Caso o diagnstico de estgio IIIB s seja feito durante a cirurgia (isto , O status nodal
no foi corretamente avaliado antes do procedimento), recomenda-se completar a
resseco e associar quimioterapia adjuvante no ps-operatrio se o estado geral do
paciente permitir.

Estgio IV:

-O tratamento se baseia na quimioterapia. AQT no cncer de pulmo atualmente feita

com duas drogas, sendo uma delas a cisplatina ou a carboplatna.
-4 ciclos (ou menos, caso haja progresso da doena a despeito do tratamento).

2. Carcinoma de Pequenas Clulas

O oat cell possui apenas 2 estgios:

doena limitada (1/3 dos casos) e doena avanada (2/3 restantes).

-Na doena limitada, o tumor est confinado a um hemitrax e aos linfonodos

mediastinais e/ou supraclaviculares ipsilaterais.

-Na doena avanada temos extenso do tumor para alm dos marcos citados (sistema de
estadiamento do Old Wzterans Administration).

A terapia da doena limitada consiste em 4-6 ciclos de quimiorradioterapia.

 O esquema de primeira linha feito com cisplatina (ou carboplatina) e etoposdeo,
com as sesses de irradiao torcica comeando precocemente, no 1 ou 2 ciclo
da QT.

-A doena no estgio avanado manejada somente com quimioterapia (no mesmo

esquema citado anterionnente).

OUTROS TUMORES PULMONARES

Carcinoide

Metstase em outros rgos: