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Es uniforme la definicin?
Uno de los problemas de la bronquiolitis comienza en la definicin de la misma. Generalmente
asumimos que todo lactante que se presenta con sibilancias es muchas veces una bronquiolitis,
sin embargo las definiciones de la entidad no son muy claras.
En un reciente artculo publicado por Hancock y cols en el Pediatric Pulmonology de Julio del
2017, los autores sealan la discrepancia entre los Consensos sobre la enfermedad.
Hancock DG, Charles-Britton B, Dixon DL, Forsyth KD. The heterogeneity of viral bronchiolitis:
A lack of universal consensus definitions. Pediatr Pulmonol. 2017 Jul 3. doi:
10.1002/ppul.23750.
Diez (10) Guas de Prctica Clnica Nacionales han sido elaboradas en los ltimos aos y
publicadas en ingls, todas ellas con discrepancias en lo referente a las edades donde se
produce, o el momento de produccin (primer episodio o episodio posteriores), o la semiologa
de la entidad.
Como se puede ver, la diferencia entre el rango de edades es importante. Pero, adems, hay
aspectos de las definiciones, que muchas veces se asumen como la verdad absoluta, donde
tambin hay diferencias como por ejemplo si es el primer episodio.
Posiblemente, al querer abordar la heterogenicidad de la entidad sibilante en el lactante en una
sola entidad, pueda hacer que sea simplificada una complejidad al extremo y as caer en el error.
Las sibilancias en el lactante tambin se dan en los nios con sibilancias inducidas por virus, la
cual parece ser una entidad diferente a la bronquiolitis, aunque muy parecida a la hora de la
consulta.
Esta disyuntiva tambin ha sido planteada por Evererad en la revisin del tema publicada en las
Clnicas Peditricas de Norte Amrica del ao 2009 y en el Curso de Neumonologa del Hospital
Ricardo Gutirrez. En ambos sitios se remarca esta controversia entre las guas europeas y la
AAP, las cuales no slo difieren en cuanto a la edad de los pacientes incluidos, sino tambin en
la importancia que le otorgan a la presencia de sibilancias.
De esta manera, existen diferencias que pueden llevar a confusiones a la hora de trasladar los
conocimientos de la literatura publicada a la atencin y tratamiento de los pacientes con
bronquiolitis. Por ejemplo, si se presenta un paciente cursando una infeccin de vas areas
inferiores con rales crepitantes, puede ser interpretado, acorde a las Guas de Gran Bretaa
como una bronquiolitis y como una neumona segn las normas de las Guas Americanas.
Everard ML. Acute bronchiolitis and croup. Pediatr Clin North Am. 2009 Feb;56(1):119-33, x-
xi.
Adems, si uno profundiza en los estudios, muchos de ellos presentan distintos sesgos muy
importantes. Un ejemplo de ello es el gran nmero de pacientes excluidos de los trabajos. En el
estudio randomizado sobre uso de solucin hipertnica en las bronquiolitis fueron
seleccionados 2256 pacientes pero por distintas circunstancias slo fueron incorporados al
mismo 62 pacientes, o sea, el 97% de los pacientes fue excluido.
Pero uno de los puntos ms sorprendentes es el dato de que cuando se les pregunt a los
infectlogos peditricos europeos sobre las variaciones en el tratamiento de las bronquilitis
entre los aos 1995 y 2015, el 45% seal que usaba corticoides y el 82% que utilizaba
broncodilatadores en el ao 2015.
Carande EJ, Pollard AJ, Drysdale SB.Management of Respiratory Syncytial Virus Bronchiolitis:
2015 Survey of Members of the European Society for Paediatric Infectious Diseases. Can J
Infect Dis Med Microbiol. 2016;2016:9139537. Epub 2016 Oct 20.
Angus DC, Seymour CW, Coopersmith CM, Deutschman CS, Klompas M, Levy MM, Martin GS,
Osborn TM, Rhee C, Watson RS. A Framework for the Development and Interpretation of
Different Sepsis Definitions and Clinical Criteria. Crit Care Med. 2016 Mar;44(3):e113-21. doi:
10.1097/CCM.0000000000001730.
As, cuando queremos diferenciar las distintas entidades, veremos que las zonas de rareza son
vastas y las definiciones de las distintas entidades pueden estar cabalgadas. De esta forma la
distribucin ideal no es la que se presenta en la realidad.
Conclusin
En definitiva.
1- La bronquiolitis es una entidad muy conocida pero con definiciones confusas.
2- El mdico de guardia o de consultorio debe tener en cuenta estas cosas para no encasillarse
en tratamientos de moda evitando los idas y vueltas de la teraputica mdica.
3- Se necesitan ms evidencias para recomendar los tratamientos, mientras tanto slo podemos
agudizar el diagnstico teniendo en cuenta la superposicin de las entidades que provocan
sibilancias.
4- No ser tan crticos de las conductas de otros colegas sin conocer al paciente y la circunstancia
que indic una medicacin.
5- Ser ms crticos de los trabajos que analizamos.
6- No encasillarse en paradigmas de moda
Sntesis
Ante un paciente lactante con sibilancias creo que si es leve no utilizara otra cosa que el
tratamiento de soporte, aunque si el compromiso es ms importante creo que me replanteara
la posibilidad de un sibilancia inducida por virus o un primer episodio de asma, para lo cual no
excluira el tratamiento con corticoides y broncodilatadores.