LBM 2 MODUL 8

Badan Lemah dan Kesemutan

STEP 1

1. HbA1C
a. Ditemukannya glukosa dalam darah dalam tingkat yang tinggi.
b. Ditemukan suatu molekul Hb yang berikatan dengan molekul glukosa (normal:3,5%-
5,5%)
2. TTGO
a. (Tes Toleransi Glukosa Oral) tes yang dilakukan pada kasus hiperglikemia yang
tidak jelas, misalnya pada ibu hamil.
b. Biasanya dilakukan pada orang-orang yang dicurigai dengan gangguan metabolisme
karbohidrat dan gangguan kadar glukosa dalam darah.
c. Tes untuk diagnosis awal DM, jika telah didiagnosa DM maka tidak dianjurkan.
3. GTG
a. ada 2, IGT (Impaired Glukosa Tolerance) dan TGT (Toleransi Glukosa Terganggu)
b. Keadaan yang diduga merupakan antara DM tipe 1 dan DM tipe 2
c. TGT habis makan, pankreas memiliki keterlambatan untuk mensekresi insulin

STEP 2

1. Apa saja macam-macam DM?

2. Mengapa pada skenario, pasien tersebut mengeluh mudah haus, lapar dan sering
kencing?
3. Apa patogenesis DM?
4. Apakah ada hubungan antara pasien dengan riwayat keluarga ayah yang meninggal
5 tahun lalu (karena luka di kaki yang sulit sembuh) dan Ibu yang menderita gagal
jantung?
5. Hubungan riwayat kelahiran dengan BB 2100 gram?
6. Apa hubungan HbA1C dengan DM dan berapa nilai normal dari pemeriksaan
HbA1C yang ada di skenario?
7. Bagaimana dampak obesitas dengan DM?
8. Apa diagnosis dan DD dari skenario?
9. Apa saja faktor resiko DM?
10. Apa saja komplikasi yang dapat terjadi pada penderita DM?
11. Apa yang memengaruhi hasil pemeriksaan laboratorium GDP dan GDS?
12. Apa yang menyebabkan sensitivitas insulin menurun?
13. Bagaimana prognosis yang ada pada skenario?

STEP 3

1. Bagaimana proses dan efek dari Hiperglikemia?

2. Apa saja macam-macam DM?

- DM tipe I : rusaknya sel beta pankreas karena autoimun
- DM tipe II : karena resistensi terhadap insulin
- DM Gestasional : biasanya terjadi pada wanita hamil yang berefek pada bayi
- DM tipe lain : karena kongenital

- DM tipe I : herediter (rusaknya sel beta pankreas)

- DM tipe II : kebiasaan (terganggunya reseptor insulin)
- DM Gestasional : ibu hamil yang berefek pada bayi, alasan?

3. Mengapa pada skenario, pasien tersebut mengeluh mudah haus, lapar dan sering
kencing?
Trias DM : polyfagi, polydipsi, polyuri
- Polyfagi : glukosa tidak bisa diubah menjadi glikogen
- Polydipsi : kadar gula darah kental cairan masuk ke intersisial
- Polyuri : kerja ginjal yang cepat, permeabilitas ginjal menurun maksimal daya
tampung 180mg/dl, karena banyaknya glukosa dalam darah, maka menekan
sel

4. Apa patogenesis hiperglikemia?

 Insulin tidak hanya untuk metabolisme glukosa, tapi juga protein dan lipid. Glukosa bisa
menjadi glikogen, lipid disimpan ke dalam jaringan adiposa. Hiperglikemia menyebabkan
glukosa tidak dapat diubah menjadi energi, sehingga lipid dan protein diubah menjadi
glukosa untuk memenuhi kebutuhan dari sel.

5. Apakah ada hubungan antara pasien dengan riwayat keluarga ayah yang meninggal
5 tahun lalu (karena luka di kaki yang sulit sembuh) dan Ibu yang menderita gagal
jantung?
Luka di kaki yang sulit sembuh : karena terjadi masalah, maka pembentukan jaringan baru
pada luka mudah rapuh. Glukosa dalam darah tinggi, sehingga transport leukosit akan
susah sembuh.

6. Hubungan riwayat kelahiran dengan BB 2100 gram?

Low birth weight

7. Apa hubungan HbA1C dengan DM dan berapa nilai normal dari pemeriksaan
HbA1C yang ada di skenario?
HbA1C glukosa terdapat dalam Hb. Jika kadar glukosa dalam darah naik, maka
HbA1C akan naik juga. HbA1C digunakan untuk tes DM. HbA1C bisa digunakan untuk
mendeteksi kandungan glukosa darah selama 3 bulan. Bisa juga digunakan untuk
memantau keberhasilan dari terapi. Nilai normal : 3,5%-5,6%.

8. Bagaimana dampak obesitas dengan DM?

Obesitas terjadi karena gaya hidup. Bisa jadi DM karena lipid yang banyak mengganggu
reseptor insulin sehingga glukosa yang digunakan sebagai sumber energi sel berkurang.

9. Apa diagnosis dan DD dari skenario?

Diagnosis : karena ada trias DM, kemudian GDS 180 dan GDP 118, belum termasuk DM
masih termasuk TGT.
DD :

10. Apa saja faktor resiko DM?

- Pola makan
- Aktivitas
 - Usia
- Riwayat DM
- Riwayat kehamilan dengan DM
- Usia

11. Apa saja komplikasi yang dapat terjadi pada penderita DM?
- Akut
a. Hipoglikemia
b. Ketoasidosis diabetik
- Kronik
a. PJK
b. Aterosklerosis
c. Arteriosklerosis

12. Apa yang memengaruhi hasil pemeriksaan laboratorium GDP dan GDS?
- Obat
- Makanan
- Alat pemeriksaan

13. Apa yang menyebabkan sensitivitas insulin menurun?

Karena banyak lemak, maka reseptor insulin kurang sensitif.
Olahraga?

14. Bagaimana prognosis yang ada pada skenario?

STEP 4

STEP 5

STEP 6
STEP 7

1. Bagaimana proses dan efek dari Hiperglikemia?

2. Apa saja macam-macam DM?

i. DM tipe 1 / juvenile onset /IDDM
Autoimun dan idiopatik (belum di ketahui)
ii. DM tipe 2/ onset maturation /NIDDM
Resistensi reseptor terhadap insulin
iii. Diabetes mellitus gestasional /GDM
Pada saat kehamilan, glukosa akan di bagi pada janin sehingga jumlah
glukosa dalam darah akan meninggkat akibat glikogen yang di rubah
menjadi glukosa.
iv. Diabetes mellitus yang lain
a. Defek genetic fungsi sel beta karena familial / keturuanan
b. Defek genetic kerja insulin resistensi insulin tipe A
c. Penyakit eksokrin pancreas
d. Endrokinopati
e. Karen obat/ zat kimia (pentamidine, facor, glukokortikoid, asam nikotinat)
f. Karena infeksi (rubella congenital)
g. Imunologi (jarang, ex: sindrom stiffman)
h. Sindrom genetic lain.

(IPD Jilid III, Edisi IV)

3. Mengapa pada skenario, pasien tersebut mengeluh mudah haus, lapar dan sering
kencing?
Trias DM : polyfagi, polydipsi, polyuri
- Polyfagi : glukosa tidak bisa diubah menjadi glikogen
- Polydipsi : kadar gula darah kental cairan masuk ke intersisial
- Polyuri : kerja ginjal yang cepat, permeabilitas ginjal menurun maksimal daya
tampung 180mg/dl, karena banyaknya glukosa dalam darah, maka menekan
sel

4. Apa patogenesis hiperglikemia?

DM tipe 1 = berkaitan dengn HLA, DW 3 dan DW 4, fungsinya untuk memberi kode
pada protein yg berperan pnting dlm interaksi monosit limfosit, protein ini mengatur
respon sel T yang merupakan bag. normal sistem imun, sehingga jk terjaid kelainan
 fungsi limfosit T akan merusak sel pulau langerhans yang akan berpengaruh pada sel
beta.

DM tipe 2 = pada awalnya tjadi resistensi sel sasaran trhdp kerja insulin, karena
terjadi kelainan dalam pengikatan insulin dengan reseptor. Dpt di sebabkan kurangnya
jmlh tempat reseptor pd membaran sel yang selnya responsive terhadap insulin atau
akibat dari ketidak normalan insulin terhadap reseptornya. Akibatnya terjadi
pengabungan abnormal antara komplesks reseptor insulin dengan sistem transport
glukosa yang pd akhirnya menyebabkan kerusakan sel bata dngn menurunya jmlh
insulin yg beredar dan tak lagi memadai untuk mempertahankan euglikemia.
Patofisologi Jilid 2 Sylvia & Price

Diabetes Melitus Gestasional : peningkatan kebutuhan energi dan kadar estrogen

dan hormon pertumbuhan yang terus menerus tinggi selama kehamilan.
Hormon pertumbuhan dan estrogen merangsang pengeluaran insulin dan
dapat menyebabkan gambaran sekresi berlebihan insulin seperti diabetes tipe
II yang akhirnya menyebabkan penurunan responsivitas sel

(IPD Jilid III, Edisi IV)

5. Apakah ada hubungan antara pasien dengan riwayat keluarga ayah yang meninggal
5 tahun lalu (karena luka di kaki yang sulit sembuh) dan Ibu yang menderita gagal
jantung?
Saat glukosa dalam darah tinggi maka peredaran darah terhambat.
Karena terjadi luka maka terdapat bakteri. Bakteri sifatnya glukofilik. Jadi, bakteri
akan menetap di daerah yang luka selama glukosa masih tinggi.
Akibat peningkatan konsentrasi glukosa di sekresi mukus, gangguan fungsi imun,dan
penurunan aliran darah pada penderita diabetes kronik.

(Patofisiologi, Elizabeth J.Corwin)

6. Hubungan riwayat kelahiran dengan BB 2100 gram?

Low birth weight

7. Apa hubungan HbA1C dengan DM dan berapa nilai normal dari pemeriksaan
HbA1C yang ada di skenario?
HbA1C glukosa terdapat dalam Hb. Jika kadar glukosa dalam darah naik, maka
HbA1C akan naik juga. HbA1C digunakan untuk tes DM. HbA1C bisa digunakan untuk
 mendeteksi kandungan glukosa darah selama 3 bulan. Bisa juga digunakan untuk
memantau keberhasilan dari terapi. Nilai normal : 3,5%-5,6%.

8. Bagaimana dampak obesitas dengan DM?

Sebenarnya mekanisme yang menghubungkan obesitas dengan resistensi insulin

masih belum pasti, tetapi berdasarkan penelitian, ditemukan:

Reseptor insulin di otot rangka, hati, dan jaringan adipose pada orang obese lebih
sedikit daripada jumlah reseptor pada orang yang kurus. Gangguan sinyal insulin
agaknya disebabkan efek toksik dari akumulasi lipid di jaringan seperti otot rangka
dan hati akibat kelebihan berat badan.

Biku ajar fisiologi kedokteran Guyton & Hall

9. Apa diagnosis dan DD dari skenario?

Diabetes Militus

Diabetes Mellitus
Diabetes melitus yaitu gangguan metabolisme yang secara genetis dan klinis termasuk
heterogen dengan manifestasi berupa hilangnyya toleransi karbohidrat.
Sumber : Sylvia A. Price.2006.Patofisiologi Konsep klinis Proses Penyakit ed. 6 vol.
2.Jakarta: EGC
Diabetes Melitus yaitu suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik
hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau kedua-
duanya.
Sumber : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam edisi 4 jilid 3.
Diabetes mellitus adalah suatu sindroma klinik yang ditandai oleh poliuri, polidipsi, dan
polifagi, disertai dengan peningkatan kadar glukosa darah atau hiperglikemia ( gula puasa
126 mg/dL atau post pandrial 200 mg/dL atau glukosa sewaktu 200 mg/dL).
Farmakologi dan Terapi. Ed. 5. 2007. Jakarta: Departemen Farmakologi dan Teraupetik.
FK-UI.

DM Tipe 1
 Definisi
Patofisiologis
1. Lingkungan : virus
2. Obat2an
3. Mutasi2 lain
Rx autoimun -> ling,virus,obat -> genetic (kerusakan HLA) -> kerusakan autoimun ->
autoantibody -> kerusakan sel b pancreas -> 90% kekurangan insulin (DM mellitus) dan
100% (DM akut)
DM merupakan penyakit autoimun yang ditentukan secara genetik dengan gejala2 yang
pada akhirnya menuju proses bertahap perusakan imunologik sel2 yang memproduksi
insulin. Individu yang peka terhadap kejadian2 pemicu yang diduga berupa infeksi virus,
dengan memproduksi autoantibodi terhadap sel2 beta pankreas yang mengakibatkan
berkurangnya sekresi insulin yang dirangsang oleh glukosa. Determinan genetik DM 1
berhubungan dengan MHC yaitu HLA (human leukocyte antigen), DW3 & DW4.
( Patofisiologi Silvia A. Price Ed.6 Vol.2 )
Etiologi : kerusakan sel beta pancreas akibat autoimun, factor genetic, virus
coxsackie B4 atau gondongan atau virus lain.
Price, Sylvia A. Patofisiologi Konsep Klinis Proses Proses Penyakit. Ed.6. Vol.2. 2005.
EGC.

Patogenesis

- insulin menurun menurunkan efisiensi penggunaan glukosa di perifer

produksi glukosa menjadi 300 1200 mg/100mL sehingga
banyak glukosa yang masuk tubulus ginjal untuk difiltrasi melebihi jumlah
yang dapat direabsorbsi ( nilai ambang batas 180 mg/dL ) kelebihan
glukosa akan dikeluarkan ke dalam urin.. glukosuria
- kadar glukosa darah glukosa tidak mudah berdifusi melewati pori
pori membrane sel naiknya tekanan osmotic dalam cairan ekstrasel
menyebabkan perpindahan air secara osmosis keluar sel.
- glukosuria menimbulkan efek osmotic yang menarik H2O bersamanya
diuresis osmotic ( efek osmotic dari glukosa dalam tubulus ginjal yang
sangat mengurangi reabsorpsi cairan tubulus) kehilangan cairan yang
sangat besar dalam urin poliuria dehidrasi cairan ekstrasel.
- cairan yang berlebihan keluar dari tubuh dehidrasi kegagalan
sirkulasi perifer karena volume darah turun mencolok bila tidak
diperbaiki kematian (jika tidak diperbaiki) / menimbulkan gagal ginjal
sekunder
- dehidrasi sel sel kehilangan air akibat perpindahan osmotic air dari
dalam sel ke cairan ekstrasel yang hipertonik kompensasi polidipsia
- sel sel otak sangat peka terhadap penciutan timbul gangguan fungsi
system saraf.
- Defisiensi glukosa intrasel napsu makan meningkat polifagia
- Akan tetapi, walaupun terjadi peningkatan napsu makan, berat tubuh
menurun secara progressive akibat defek defisiensi insulin pada
metabolisme lemak dan insulin. Sintesis trigliserida menurun saat lipolisis
meningkat, sehingga terjadi mobilisasi secara besar besaran asam lemak
dari simpanan trigliserida.
- Peningkatan asam lemak dalam darah sebagian besar digunakan oleh sel
sebagai sumber energi alternatif. Peningkatan penggunaan lemak oleh hati
menyebabkan penngeluaran berlebihan badan keton ke dalam darah
ketosis.
- Badan badan keton mencakup beberapa asam seperti asam asetoasetat
yang berasal dari penguraian tidak sempurna lemak oleh hati ketosis ini
menyebabkan asidosis metabolik progressif. Asidosis menekan fungsi otak
dan apabila cukup parah dapat menimbulkan diabetes koma dan kematian.
- Tindakan kompensasi untuk asidosis metabolik peningkatan ventilasi
untuk meningkatkan pengeluaran CO2 pembentuk asam.
- Ekshalasi salah satu badan keton, yaitu aseton menyebabkan napas berbau
buah.
- Bila kadar glukosa darh tidak terkontrol baik dalam waktu yang lama pada
Dm, pembuluh diberbagai jaringan di seluruh tubuh mulai mengalami
gangguan fungsi dan perubahan struktur yang berakibat ketidak cukupan
suplai darah ke ke jaringan. Hal tersebut akan meningkatkan resiko untuk
terkena serangan jantung, stroke, penyakit ginjal stadium akhir, retinopati
dan kebutaan, dan iskemi dan gangren di kulit.
- Peningkatan kadar glukosa darah yang berkepanjangan juga menimbulkan
kerusakan banyak jaringan lainnya contohnya, neuropati perifer yaitu
 kelainan fungsi saraf perifer, dan dissfungsi sistem saraf otonom yang
sering menjadi komplikasi diabetes melitus yang tidak terkontrol dalam
waktu lama. Kelainan kelainan tersebut dapat menimbulkan gangguan
refleks kardiovaskular, gangguan pengaturan kandung kemih,, penurunan
senssasi di ekstremitas, dan gejala lain akibat kerusakan saraf perifer.
- Mekanisme pasti yang menyebabkan kerusakan jaringan pada diabetes
melitus melibatkan berbagai efek dari tingginya glukosa darah dan
kelainan metabolisme lainnya pada endotel dan sel otot polos vaskuler dan
jaringan lainnya.
Sherwood, Lauralee. Fisiologi Manusia dari sel ke Sistem. Ed.2. EGC.

Manifestasi Klinis

- poliuria
- polidipsia
- mengalami keseimbangan kalori negatif dan berat badan turun
- rasa lapar yang semakin besar (polifagia) mungkin akan timbul karena
kehilangn kalori.
- Pasien mengeluh lelah dan mengantuk
- Lemah
- Somnolen yang terjadi selama beberapa hari / minggu.
 - Pasien dapat menjadi sakit berat dan dapat timbul ketoasidosis, serta dapat
meninggal kalau tidak segera mendapat pengobatan.
- Nafas kussmaul / pernafasan cepat dan dalam ( upaya kompensasi
fisiologis yg terjadi pada asidosis metabolik jg terjadi pada asidosis
diabetik dgn upaya ini akan meningkatkan ekspirasi karbondioksida )

Price, Sylvia A. Patofisiologi Konsep Klinis Proses Proses Penyakit. Ed.6. Vol.2. 2005.
EGC.

Usia onset biasanya <20 tahun.

Massa tubuh rendah sampai normal.
Insulin plasma rendah atau tidak ada.
Glukagon plasma tinggi dan dapat menurun.
Glukosa plasma meningkat.
Sensitivitas insulin normal.
Terapi insulin
Sumber : Guyton & Hall.Fisiologi Kedokteran edisi. 11.Jakarta:EGC.
Penatalaksanaan

DM Tipe 2
Definisi
Etiologi
Patofisologis

Patogenesis
berkurangnya jumlah tempat reseptor pada membran sel yg responsif terhadap insulin
terjadinya penggabungan abnormal antara kompleks reseptor insulin dgn sistem transpor
glukosa mengganggu kerja insulin resistensi sel sasaran terhadap insulin
- Insulin mula mula mengikat dirinya kepada reseptor reseptor permukaan sel tertentu
terjadi reaksi intraselular yang menyebabkan mobilisasi pembawa GLUT 4 glukosa dan
meningkatkan transport glukosa menembus membrane sel. Terdapat kelainan dalam
pengikatan insulin dengan reseptor. Kelainan ini dapat disebabkan oleh berkurangnya
jumlah tempat reseptor pada membrane sel yang selnya responsive terhadap insulin atau
akibat ketidak normalan reseptor insulin inntrinsik terjadinya penggabungan abnormal
antara kompleks reseptor insulin dengan system transport glukosa. Ketidaknormalan
postreseptor dapat mengganggu kerja insulin kegagalan sel beta dengan menurunya
insulin yang beredar untuk mempertahankan euglikemia. Karena obesitas dikaitkan
dengan resistensi insulin, maka kelihatannya akan timbul kegagalan toleransi glukosa.
Price, Sylvia A. Patofisiologi Konsep Klinis Proses Proses Penyakit. Ed.6. Vol.2. 2005.
EGC

Dikaitkan dengan peningkatan konsentrasi insulin plasma ( hiperinsulinemia). Hal ini

terjadi sebagai upaya kompensasi oleh sel beta pancreas trhdap penurunan sensitivitas
jaringan terhadap efek metabolisme insulin, yaitu kondisi yang dikenal sebagai resistensi
insulin. Penurunan sensitivitas insulin mengganggu penyimpanan dan penggunaan
karbohidrat, yang akan meningkatkan kadar gula darah dan peningkatan sekresi insulin
sebagai upaya kompensasi.
Perkembangan resistensi insulin dan gangguan metabolisme glukosa biasanya terjadi
secara bertahap, yang dimulai dengan peningkatan berat badan dan obesitas.
Guyton & Hall. Buku Ajar Fisiologi KedokteranEd.11.EGC

Manifestasi Klinis

- kadang tidak memperlihatkan gejala sama sekali

- polidipsia, poliuria, lemah dan somnolen.
- Tidak mengalami ketoasidosis karena pasien ini tidak defisiensi insulin
secara absolut, hanya relatif.
 - Kehilangan sensitivitas terhadap insulin.
- Kadar insulin mungkin berkurang, normal, atau bahkan tinggi tetapi tidak
memadahai untuk mempertahankan kadar glukosa normal.
- Penderita juga resisten terhadapa insulin eksogen.
Guyton & Hall. Buku Ajar Fisiologi KedokteranEd.11.EGC

Penatalaksanaan

a) Penatalaksanaan (farmakologi: indikasi, kontra indikasi,dosis, efek

sampingnya)
a. Intervensi nonfarmakologis
i. Edukasi
ii. Mengatur makanan
1. Makan aneka ragam makanan(sumber zat tenaga,
pembangun, pengatur)
2. Makan makanan untuk memenuhi kecukupan
energi(capai dan pertahankan berat badan normal)
3. Makan makanan sumber karbohidrat, sebagian dari
4. kebutuhan energi(pilihan karbohidrat kompleks dan
serat, batasi karbohidrat sederhana yang refined)
5. Batasi konsumsi lemak, minyak dan santan sampai
kecukupan energi
6. Gunakan garam beriodium(gunakan garam secukupnya
saja)
7. Makan makanan yang aman bagi kesehatan
iii. Latihan jasmani
senam, jogging
Farmakologi
Obat Hipoglikemik Oral (OHO)
a) Sulfonilurea
Obat golongan ini bekerja dengan cara :
Menstimulasi pelepasan insulin yg tersimpan
Menurunkan ambang sekresi inisulin
 Meningkatkan sekresi insulin sebgai akibat rangsangan glukosa.
Obat golongan ini biasanya dibeikan pada pasien dgn BB normal dan masih bisa dipakai
pada pasien yg Bbnya sedikit lebih.
Klorpropamid kurang dianjurkan pada keadaan insufisiensi renal dan orang tua karena
resiko hipoglikemia yg berkepanjangan, demikian juga glibenklamid. Untuk orang tua
dianjurkan preparat dgn jangka waktu kerja pendek (tolbutamid, glikuidon). Glikuidon jg
diberikan pada pasien DM dgn gangguan fungsi ginjal atau hati ringan.
Indikasi
Pada umumnya hasil yg baik diperoleh pada penderita yg diabetesnya mulai timbul pada
umur diatas 40 tahun.
Kegagalan terapi dgn salah satu derivat sulfonilurea, mungkin jg disebabkan oleh
prubahan farmakokinetik obat, umpamanya penghancuran terlalu cepat. Apabila hasil
pengobatan yg baik tidak dapat diperthankan dgn dosis 0,5 g klorpropamid, 2 gr
tolbutamid, 1,25 gr asetoheksamid atau 0,75 gr tolazamid sebaiknya dosis jgn ditambah
lagi.
Selama pengobatan, pemeriksaan fisik dan laboratorium harus tetap dilakukan secara
teratur. Pada keadaan yg gawat seperti stress, komplikasi, infeksi dan pembedahan, insulin
tetap merupakan terapi standar.
Kontraindikasi
Sulfonilurea tidak boleh diberikan sebagai obat tunggal pada penderita diabetes yufenil,
penderita yg kebutuhan insulinnya tidak stabil, DM berat, kehamilan dan keadaan gawat.
Obat ini harus dipakai sangat hati pd penderita dgn gangguan fungsi hati dan ginjal,
insufisiensi endokrin, keadaan gizi buruk dan pada penderita yg mendapat obat tertentu. Jg
pada alkoholisme akut serta penderita yg mendapat diuretik tiazid.
b) Biguanid
Biguanid menurunkan kadar glukosa darah tapi tidak sampai dibawah normal. Preparat yg
ada dan aman adalah metformin. Obat ini dianjurkan untuk pasien gemuk sebagai obat
tunggal. Pada pasien dgn berat lebih, dapat dikombinasikan dengan obat golongan
sulfonilurea.
Indikasi
Sediaan biguanid tidak dapat menggantikan fungsi ensulin endogen, dan digunakan pada
terapi diabetes dewasa.
Kontraindikasi
Penderita dengan penyakit hati berat, penyakit ginjal dengan uremia dan penyakit jantung
kongestif. Jg pada keadaan gawat dan kehamilan.
c) inhibitor alfa glukosidase
obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim alfa glukosidase didalam
saluran cerna, sehingga menurunkan penyerapan glukosa dan menurunkan hiperglikemia
pascapandrial.

Pemeriksaan penunjang
Px gula darah secara rutin, px lab, tes toleransi glukosa oral (TTGO)
Pemeriksaan penunjang
- Pemeriksaan glukosa darah sewaktu
- Kadar glukosa darah puasa
- Tes toleransi glukosa oral (TTGO)
Cara pemeriksaan TTGO
1. tiga hari sebelum pemeriksaan pasien makan seperti biasa
2. kegiatan jasmani sementara cukup jangan terlalu banyak
3. pasien puasa semalam selama 10-12 jam
4. periksa glukosa darah
5. berikan glukosa 75 g yang dilarutkan dalam air 250 ml, lalu
minum dalam waktu 5 menit
6. periksa glukosa darah 1 jam dan 2 jam setelah glukosa
7. selama pemeriksaan, pasien yang diperiksa tetap istirahat dan
tidak merokok.
(Kapita Selekta ,Jilid 1)
Pemeriksaan Fisik :
Pengukuran tinggi dan berat badan
Pengukuran tekanan darah
Pemerikasaan fundoskopi
Pameriksaan rongga mulut dan kelenjar tiroid
Pemeriksaan jantung
Evaluasi nadi secara palpasi maupun stetoskop
Pemeriksaan ektremitas bawah
Pemeriksaan kulit
(Pengelolaan dan Pencegahan DM, 2006)
Pemeriksaan penunjang:
- Pemeriksaan glukosa darah sewaktu
- Kadar glukosa darah puasa
- Tes toleransi glukosa oral (TTGO)
Cara pemeriksaan TTGO
1. tiga hari sebelum pemeriksaan pasien makan seperti biasa
2. kegiatan jasmani sementara cukup jangan terlalu banyak
3. pasien puasa semalam selama 10-12 jam
4. periksa glukosa darah
5. berikan glukosa 75 g yang dilarutkan dalam air 250 ml, lalu
minum dalam waktu 5 menit
6. periksa glukosa darah 1 jam dan 2 jam setelah glukosa
7. selama pemeriksaan, pasien yang diperiksa tetap istirahat dan
tidak merokok.
(Kapita Selekta ,Jilid 1)
o Glukosa urin : benedict atau fehling
o Kadar glukosa darah puasa : kadar glukosa darah puasa
sewaktu pagi normalnya 80 90 mg/dl
o Uji toleransi glukosa : bila orang normal yang puasa memakan
1 gr glukosa per kgBB, maka kadar glukosa darahnya akan
meningkat dan dalam waktu 2 jam kadar ini akan menurun
kembali ke normalnya
o Pernapasan aseton : aseton bersifat mudah menguap dan
dikeluarkan dalam udara ekspirasi, akibatnya sering kali orang
yang di diagnosis DM hanya dengan mencium bau aseton pada
nafasnya
Sumber : Guyton dan Hall. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Ed. 9. EGC
i. Pemeriksaan darah memperlihatkan peningkatan glukosa darah lebih dari
140mg/100ml pada 2 kali pengukuran terpisah. Glukosa darah meningkat
karena sebagian besar sel tidak dapat memasukkan glukosa ke dalam sel tanpa
insulin dan terjadinya perangsangan glukoneogenesis.
ii. Glukosa didalam urin dapat diukur
 iii. Keton didalam urin dapat diukur, terutama pada individu dengan DM tipe I
yang tidak terkontrol.
iv. Peningkatan Hb terglikosilasi. Selama 120 hr masa hidup sel darah merah, Hb
secara lambat dan irreversibel mengalami glikosilasi ( mengikat glukosa ).
Dalam keadaan normal, sekitar 4-6% Hb sel darah merah terglikosilasi
v. Uji toleransi glukosa yang melambat
Sumber : Elizabeth J. Corwin. Buku Saku Patofisiologi. EGC

DM Tipe Lain
DM Gestasional
Definisi
Adalah intoleransi karbohidrat ringan (toleransi glukosa terganggu) maupun berat
(diabetes mellitus), terjadi atau diketahui pertama kali saat kehamilan berlangsung.
Kapita Selekta Kedokteran. Ed.3. Jilid I.

Etiologi
Intoleransi glukosa mungkin meningkat selama kehamilan.
Longo and Fauci. Harrison's PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE. Seventeenth
Edition. 2008. The McGraw-Hill Companies, Inc.

Patofisiologis
Peningkatan sekresi hormone yang mempunyai efek metabolic terhadap toleransi glukosa
selama masa kehamilan. Yaitu peningkatan kebutuhan energi dan kadar estrogen dan
hormone pertumbuhan yang terus menerus tinggi selama massa kehamilan. Hormon
pertumbuhan dann estrogen merangsang pengeluaran insulin dan dapat menyebabkan
sekresi insulin yang berlebihan dan penurunan responsivitas sel.
Longo and Fauci. Harrison's PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE. Seventeenth
Edition. 2008. The McGraw-Hill Companies, Inc.

Patogenesis
Kriteria Diagnosis

Criteria diagnosis biokimia diabetes kehamilan yang dianjurkan adalah kriteria yang
dianjurkan oleh OSullivan dan Mahan (1973).
 Menurut criteria ini,GDM terjadi apabila dua atau lebih kriteria ditemukan atau dilampaui
sesudah pemberian glukosa 75 g glukosa oral: puasa: 105 mg/dL; 1 jam: 190 mg/dL, 2
jam: 165 mg/dL, 3 jam: 145 mg /dL.
Price, Sylvia A. Patofisiologi Konsep Klinis Proses Proses Penyakit. Ed.6. Vol.2. 2005.
EGC.
Deteksi dini sangat diperlukan untuk menjaring DMG agar dapat dikelola dengan sebaik-
baiknya. Terumata dilakukan pada ibu dengan faktor resiko berupa : beberapa kali
keguguran, riwayat pernah melahirkan anak mati tanpa sebab jelas, riwayat pernah
melahirkan bayi dengan cacat bawaan, pernah melahirkan bayi > 4000 g, riwayat
preeklampsia, dan polihidramnion.
Kapita Selekta Kedokteran. Ed.3. Jilid I.

Penatalaksanaan
Prinsipnya adalah mencapai sasaran normoglikemia, yaitu kadar glukosa darah puasa <
105 mg/dL, dua jam sesudah makan < 120 mg/dL. Dan kadar HbAC1c <6%. Selain itu
menjaga agar tidak ada episode hipoglikemia, tidak ada ketonuria, dan pertumbuhan fetus
normal. Pantau kadar glukosa darah minimal 2 kali seminggu dan kadar Hb glikosilaat.
Ajarkan pasien memantau gula darah sendiri di rumah dab anjurkan untuk kontrol 2-4
minggu sekali, bahkan lebih sering lagi saat mendekeati persalinan.
Untuk mencapai sasaran tersebut dapat dilakukan perencanaan makan yang sesuai dengan
kebutuhan, pemantauan glukosa darah sendiri di rumah, dan pemberian insulin bila perlu.
Obat hipoglikemik oral tidak dipakai saat hamil dan menyusui mengingat efek
teratogenitas dan dikeluarkan melalui ASI.
Tri semester pertama usahakan kenaikan BB 1-2,5 kg, dan selanjutnya sekitar 0,5
kg/minggu. Secara umum pada akhir kehamilan BB ibu naik sekitar 10-12 kg.
Kapita Selekta Kedokteran. Ed.3. Jilid I.

10. Apa saja faktor resiko DM?

1. Aktifitas Fisik Kurang
2. Riwayat keluarga mengidap DM pada turunan pertama
3. Masuk kelompok etnik resiko tinggi ( African American ,Latino,Native
American, Asian American, Pasific Islander)
4. Wanita dengan riwayat melahirkan bayi dengan berat > 4000 gram
5. Hipertensi( tekanan darah >140/90 mmHg atau sedang adalam terapi obat anti
hipertensi
 6. Kolesterol HDL <35mg/dL atau trigliserida >250 mg/dL
7. Wanita denga Polikistik ovarium
8. TGT atau GDPT terganggu
9. Obesitas
10. Riwayat Kardivaskular
Buku Ajar IPD Jilid III ed IV

11. Apa saja komplikasi yang dapat terjadi pada penderita DM?
Komplikasi (akut dan kronis)
a. Akut :
Koma hipoglikemia
Kadar insulin diantara 2 makan dan malam hari meningkat secara tat secara tidak
proporsional dan kemampuan fisiologis tubuh gagal mengatasi pisiologis tubuh gagal
mengatasi batas pennurunan glukosa darah yang aman.
Hipoglikemia pada diabetisi timbul akibat peningkatan kadar insulin yang kurang tepat,
baik sesudah penyutikan insulin subkutan atau karena obat yang meningkatkan
sulfonilurea

Ketoasidosis diabetik
Keadaan dekompensasi-kekacauan metabolic yang ditandai trias hiperglikemia, asidosis
dan ketosis, terutama disebabkan defisiensi insulin absolute atau relative. KAD dan
hipoglikemia merupakan komplikasi akut yang serius dan membutuhkan pengelolaan
gawat darurat. Akibat diuresis osmotic, KAD biasanya mengalami dehidrasi berat bahkan
syok.
koma hiperosmolar non ketosis
ditandai hiperglikemi, hiperosmolat tanpa ketosis. Gejala klinisnya dehidrasi berat,
hiperglikemi berat dan seringkali disertai gangguan neurologis dengan atau tanpa
keseringkali disertai gangguan neurologis dengan atau tanpa ketosis.

Sumber : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam edisi 4 jilid 3.

b. Kronik :
Makroangiopati, mengenai pembuluh darah besar; pembukuh darah
ajntung; pembulih darah tepi; pembuluh darah otak.
Mikroangiopati, mengenai pembulih darah kecil; retinopati diabetik,
nefropati diabetik.
 Neuropati diabetic.
Rentan infeksi seperti, tuberculosis paru, infeksi saluran kemih,
retinopati, katarak, kaki diabetic, arterosklerosis, xantoma.

Sumber : Kapita Selekta Kedokteran ed. 3 jilid 1. 2009. FKUI.

Komplikasi (akut dan kronis)

1. Komplikasi akut
a. Ketoasidosis Diabetik
Ketoasidosis terjadi pada diabetes berat,dengan kadar insulin yang sangat berkurang dan
kadar glukagon yang meningkat. Biasanya terjadi pada diabetes tipe I dan jarang pada tipe
II yang kadar insulinnya meskipun secara fungsional tidak adekuat, tetapi masih cukup
untuk mencegah pembentukan badan keton.
Terapi : penggantian cairan secara agresif, koreksi ketidakseimbangan elektrolit dan
pemberian insulin.
b. Koma Hiperosmolar Bukan ketotik
Koma hiperosmolar biasanya terjadi pada pasien usia lanjut dengan diabetes berat tak
terkontrol. Gangguan ini terjadi karena kadar glukosa serum sangat tinggi sehingga
menyebabkan diuresis osmotik dan kehilangan cairan nyata, yang mengubah osmolaritas
plasma.
Terapi : pemberian cairan secara agresif dan insulin.
c. Koma Hipoglukemik
Koma hipoglikemik bukan merupakan komplikasi langsung dari diabetes, tetapi lebih
merupakan komplikasi pengobatan. Dalam pengobatan diabetes penting untuk
menyeimbangkan dosis insulin dan dosis asupan karbohidrat diet. Penurunan kadar
glukosa darah mungkin terjadi setelah overdosis insulin, tetapi lebih sering terjadi karena
satu atau lebih jadwal makan terlewat atau hilang karena muntah.
2. Komplikasi kronis
a. Ginjal
Mikroangiopati glomerular
Glomerulosklerosis difus
Glomerulosklerosis nodular
(penyakit Kimmelstiel-Wilson)
 Infeksi traktus urinarius
Pielonefrotis akut
Papilitis nekrotikan
Pielonefritis emfisematosa
Nefrosis glikogen (Lesi Armanni-Ebstein)
b. Mata
Retinopati
Retinopati bukan proliferatif
Mikroaneurisma kapiler
Edema
Eksudat
Perdarahan retina
Retinopati proliferatif
Proliferasi pembuluh darah kecil, perdarahan, fibrosis, ablasio retina
Katarak
Gangguan refraksi sementara karena perubahan osmotik lensa
Glaukoma karena proliferasi pembuluh darah di dalam iris
Infeksi
c. Sistem saraf
Penyakit arterosklerotik serebrovaskuler: stroke, kematian
Neuropati perifer: sensorik dan motorik perifer, kranial, autonomik
d. Kulit
Infeksi: folikulitis hingga karbunkel
Nekrobiosis lipoidika diabetikorum: karena mikroangiopati
Xantoma: sekunder terhadap hiperlipidemia
e. Sistem kardiovaskuler
Aterosklerosis koroner: infark miokard, kematian
Aterosklerosis perifer: iskemia ekstremitas, gangren
f. Sistem reproduksi
Peningkatan angka kematian fetus (penyakit placenta, sindrom gawat napas neonatus,
infeksi)
g. Umum
Peningkatan kerentanan terhadap infeksi
 Penyembuhan luka yang lama
Chandrasoma, Parakrama. Ringkasan Patologi Anatomi. Jakarta:EGC, 2005
1) Komplikasi metabolik akut
Ketoasidosis metabolik : Apabila kadar insulin sangat menurun, pasien
mengalami hiperglikemia dan glukosuria berat, penurunan lipogenesis,
peningkatan lipolisis dan peningkatan oksidasi asam lemak disertai
pembentukan benda keton (asetoasetat, hidroksibutirat, dan aseton).
Peningkatan keton dalam plasma mengakibatkan ketosis. Peningkatan
produksi keton meningkatkan beban ion hidrogen dan asidosis
metabolik. Glukosuria dan ketonuria yang jelas juga dapat
mengakibatkan diuresis osmotik dengan hasil akhir dehidrasi dan
kehilangan elektrolit. Pasien dapat menjadi hipotensi, dan mengalami
syok. Akhirnya, akibat penurunan penggunaan oksigen otak, pasien
akan mengalami koma dan meninggal
Hiperglikemia, Hiperosmolar, koma nonketotik (HHNK) : Komplikasi
metabolik akut lain dari diabetes yang sering terjadi pada penderita
diabetes tipe 2 yang lebih tua. Bukan karena defisiensi insulin absolut,
namun relatif, hiperglikemia muncul tanpa ketosis. Hiperglikemia
berat dengan kadar glukosa serum lebih besar dari 600 mg/dl.
Hiperglikemia menyebabkan hiperosmolalitas, diuresis osmotik, dan
dehidrasi berat
Hipoglikemia (reaksi insulin, syok insulin : terutama pada komplikasi
terapi insulin. Pasien diabetes dapenden insulin mungkin suatu saat
menerima insulin yang jumlahnya lebih banyak dari pada yang
dibutuhkanya untuk mempertahankan kadar glukosa normal yang
mengakibatkan terjadi hipoglikemia
2) Komplikasi vaskular jangka panjang
Mikroangiopati : merupakan lesi spesifik diabetes yang menyerang
kapiler dan arteriola retina (retinopati diabetik), glomerolus ginjal
(nefropati diabetik) dan saraf2 perifer (neuropati diabetik), otot2
serta kulit.Dipandang dari histokimia, lesi2 iniditandai dengan
peningkatan penimbunan glikoprotein. Selain itu karena senyawa
kimia dari membran dasar dapat berasal dari glukosa, maka
hiperglikemia menyebabkan bertambahnya kecepatan pembentukkan
 sel2 membran dasar. Penggunaan glukosa dari sel2 ini tidak
membutuhkan insulin
Retinopati : Ada kaitan yang kuat antara hiperglikemia dengan
berkembangmya retinopati. Manifestasi dini retinopati berupa
mikroaneurisma (pelebaran sakular yang kecil) dari arteriola
retina. Akibatnya, perdarahan, neovaskularisasi dan jaringan
parut retina dapat mengakibatkan kebutaan
Nefropati : Manifestasi dini dari nefropati berupa proteinuria
dan hipertensi. Jika hilang fungsi netron terus berlanjut, pasien
akan menderita insufisiensi ginjal dan uremia. Pada tahap ini,
pasien mungkin memerlukan dialisis atau tranplantasi ginjal
Neuropati dan katarak :Disebabkan oleh gangguan jalur poliol
(glukosa- sorbitol- Fruktosa) akibat kekurangan insulin.
Terdapat timbunan sorbitol dalam lensa sehingga
mengakibatkan pembentukan katarak dan kebutaan. Pada
jaringan saraf, terjadi penimbunan sorbitol dan fruktosa serta
penurunan kadar mioinositol yang menimbulkan neuropati.
Perubahan biokimia dalam jaringan saraf akan mengganggu
kegiatan metabolik se2 schwann dan menyebabkan hilangnya
akson. Kecepatan konduksi motorik akan berkurang pada tahap
dini perjalanan neuropati. Selanjutnya timbul nyeri, parestesia,
berkurangnya sensasi getar dan propioseptik, dan gangguan
motorik yang disertai hilangnya refleks tendon dalam,
kelemahan otot dan atrofi
Makroangiopati : mempunyai gambaran histopatologis berupa
aterosklerosis. Gabungan dari gangguan biokimia yang disebabkan
olen insufisiensi insulin dapat menjadi penyebab jenis penyakit
vaskular ini. Gangguan2 ini berupa
a) Penimbunan sorbitol dalam intima vaskular
b) hiperproteinemia, dan
c) Kelainan pembekuan darah.
Pada akhirnya, makroangiopati diabetik ini akan mengakibatkan penyumbatan vaskular.
Jika mengenai arteri2 perifer, maka dapat mengakibatkan insufisiensi vaskular perifer
yang disertai klaudikasio intermiten dan gangren pada ekstrimitas serta insufisiensi
 serebral dan stroke. Jika yang terkena adalah arteria koronaria dan aorta, maka dapat
mengakibatkan angina dan infark miokardium
Price, Sylvia dan Wilson, Lorraine, PATOFISIOLOGI Konsep klinis Proses2 Penyakit,
Penerbit buku Kedokteran : Jakarta

Komplikasi kronik :
Makroangiopati, mengenai pembuluh darah besar;pembuluh darah jantung, pembuluh
darah tepi, pembuluh darah otak.
Mikroangiopati, mengenai pembuluh darah kecil;retinopati diabetik, perubahan
retina karena peningkatan premeabilitas kapiler yang dibuktikan dengan kebocoran
zat perwarna ke dalam humor vitreus setelah pemberian fluoresin kemudian terjadi
penutupan kapiler retina diikuti pembentukkan aneurisma sakuler dan fusiform.
Kehilangan penglihatan mendadak pada satu mata.
nefropati diabetik.
Kelainan Sirkulasi (aterosklerosis)
Neuropati diabetik (saraf) Neuropati sensorimotorik, neuropati otonomik
gastroporesis, diare diabetik, buli buli neurogenik, impotensi, gangguan refleks
kardiovaskuler.
Rentan infeksi, TB, gingivitis, infex saluran kemih
Ulkus kaki diabetik
Sumber : Harrison, prinsip IPD, EGC Kapita selekta kedokteran jilid 1

12. Apa yang memengaruhi hasil pemeriksaan laboratorium GDP dan GDS?
- Obat
- Makanan
- Alat pemeriksaan

13. Apa yang menyebabkan sensitivitas insulin menurun?

Insulin

Sintesis

Disintesis oleh sel Beta pancreas

Diawali dengan transalasi RNA insulin oleh ribosom yang melekat pada RE untuk
membentuk praprohormon insulin.
 Terpecah di RE membentuk proinsulin.
Proinsulin terbelah di apparatus golgi untuk membentuk insulin dan fragmen peptide
sebelum terbungkus dalam granula sekretorik
Waktu paruh dalam plasma hanya rata-rata sekitar 6 menit sehingga dalam waktu 10-15
menit, insuln tidak akan dijumpai dalam sirkulasi. Sisa insulin akan didegradasi oleh enzim
insulinase terutama di hati serta ginjal dan otot.

Aktivasi reseptor sel sasaran oleh insulin dan efek selular yang ditimbulkan
Reseptor insulin

css
1. 80 % dari sel tubuh akan meningkatkan ambilan glukosa
2. Membrane sel menjadi lebih permeable terhadap sejumlah asam amino, ion kalium, dan
ion fosfat yang menyebabkan peningkatan transport ion-ion ini ke dalam sel.
3. Perubahan kecepatan translasi RNA messenger di ribosom untuk membentuk protein yang
baru.
4. Mengubah derajat aktivitas sejumlah besar ensim meabolik sel lainnya.

Mekanisme sekresi insulin

Glukosa naik glukosa dibawa oleh pengangkut glukosa (GLUT 2) pada sel beta pancreas
glukosa difosforilasi menjadi glukosa 6 fosfat oleh glukokinase glukosa 6 fosfat akan
dioksidasi mambentuk ATP kanal kalium yang peka ATP ditutup kanal Ca++ membuka
Ca++ meningkat sekresi insulin melalui eksositosis.
Hal hal yang menaikan sekresi insulin:
1. Peningkatan kadar gula darah
2. Peningkatan kadar asam lemak bebas dalam darah.
3. Hormone gastrointestinal
4. Glucagon, hormone pertumbuhan, kortisol.
5. Rsistensi insulin; obesitas.
6. Obat-obatan sulfonylurea.
Hal hal yang menurunkan sekresi insulin:
1. Penurunan kadar glukosa darah
2. Puasa
3. Somatostatin
4. Aktivitas alpha adrenergic
5. Leptin

14. Bagaimana prognosis yang ada pada skenario?