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AUTORISATION DE SORTIE DU TERRITOIRE (AST)

cerfa
DUN MINEUR NON ACCOMPAGN PAR UN TITULAIRE DE LAUTORIT PARENTALE N 15646*01
(article 371-6 du code civil; dcret n 2016-1483 du 2 novembre 2016 relatif lautorisation
de sortie du territoire dun mineur non accompagn
par un titulaire de lautorit parentale; arrt du 13 dcembre 2016)

1. PERSONNE MINEURE AUTORISE SORTIR DU TERRITOIRE FRANAIS


Nom (figurant sur lacte de naissance) : .........................................................................................................................................................................................................
Prnom(s) : .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................
N(e) le : (lieu de naissance) : .................................................................................................................................................
Pays de naissance : .............................................................................................................................................................................................................................................................................

2.TITULAIRE DE LAUTORIT PARENTALE, SIGNATAIRE DE LAUTORISATION


Nom (figurant sur lacte de naissance) : .........................................................................................................................................................................................................
Nom dusage (ex. nom dpouse/dpoux) : ........................................................................................................................................................................................................................
Prnom(s) : .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................
N(e) le : (lieu de naissance) : .................................................................................................................................................
Pays de naissance : .......................................................................................... Nationalit : .................................................................................................................................
Qualit au titre de laquelle la personne exerce lautorit parentale (cocher la case) :
Pre Mre Autre (prciser) : ...................................................................................................................................................................................
Adresse : ........................... .......................... .................................................................... ..........................................................................................................................................................................
N (bis, ter) Type de voie Nom de la voie

Code postal : Commune : ..........................................................................................................................................................................................


Pays : ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Tlphone (recommand) : __ __ /__ __ /__ __ /__ __ /__ __
Courriel (recommand) : ............................................................................................................................................................................................................................................................

3. DURE DE LAUTORISATION

La prsente autorisation est valable jusquau : inclus.


Elle ne peut excder un an compter de la date de sa signature.
Exemple : une autorisation signe le 1er septembre ne peut excder le 31 aot de lanne suivante.

4. SIGNATURE DU TITULAIRE DE LAUTORIT PARENTALE


Je certifie sur lhonneur lexactitude des prsentes dclarations (1) :
DATE : Signature du titulaire de lautorit parentale :
(1)
Toute fausse dclaration est passible des peines demprisonnement et des amendes
prvues aux articles 441-6 et 441-7 du Code pnal.

5.COPIE DU DOCUMENT JUSTIFIANT LIDENTIT DU SIGNATAIRE PRSENTE


LAPPUI DE LAUTORISATION (1) :

Type de document (cocher la case) : Carte nationale didentit Passeport Autre


(Prciser : ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................)(2)
Dlivr(e) le :
Par (autorit de dlivrance) : ...............................................................................................................................................................................................................................................
(1)
La photocopie du document officiel justifiant de lidentit du signataire doit tre lisible et comporter les nom, prnoms, date et lieu de
naissance, photographie et signature du titulaire, ainsi que dates de dlivrance et de validit du document, autorit de dlivrance.
(2)

Personne de nationalit franaise : carte nationale didentit ou passeport, en cours de validit ou prims depuis moins de 5 ans;
Ressortissant de lUnion europenne ou dun tat partie laccord sur lEspace conomique Europen (Islande, Norvge et Liechtenstein)
ou de la Suisse : carte nationale didentit ou passeport, dlivrs par ladministration comptente de ltat dont le titulaire possde la
nationalit, ou document de sjour dlivr en France (art. L. 311-1 et s. du CESEDA), en cours de validit; Ressortissant dun pays tiers
lUnion europenne : passeport dlivr par ladministration comptente de ltat dont le titulaire possde la nationalit ou document de
sjour dlivr en France (art. L. 311-1 et s. du CESEDA) ou titre didentit et de voyage pour rfugi(e) ou pour apatride, en cours de validit.

RAPPEL : La prsente autorisation na pas pour effet de faire chec aux mesures dopposition la sortie du territoire (OST)
ou dinterdiction de sortie du territoire (IST). Si votre enfant fait lobjet dune mesure dinterdiction de sortie du territoire sans
lautorisation des deux parents, il doit justifier de lautorisation prvue larticle 1180-4 du code de procdure civile.

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