COLEGIO EL ARBOL DE LA VIDA

PROYECTO DE INTEGRACIN ESCOLAR

Trastorno Especfico del Lenguaje

ANAMNESIS DEL ESTUDIANTE

1. IDENTIFICACIN

Nombre
Fecha de Nacimiento Edad:
Fecha de Entrevista
Curso actual
Domicilio
Telfono Lengua materna Lengua de uso

2. IDENTIFICACION INFORMANTE

Nombre
Edad
Relacin c/alumno

3. MOTIVO DE CONSULTA

4. DESCRIPCION DEL NIO POR PARTE DEL INFORMANTE

(Cmo es su comportamiento?, Cules son las conductas problema?, Cules son las reas o habilidades
deficientes?, Para quin resultan un problemas estas deficiencias?, Cmo tratan de superarlas?, Cules
son las expectativas respecto al ni6o?)

5. ANTECEDENTES FAMILIARES
Personas que viven con el menor y/o son responsables de su cuidado
Nombre Parentesco Edad Escolaridad Ocupacin

Antecedentes de salud de la familia (presencia de epilepsia, alcoholismo, retardo mental, trastornos del lenguaje,
problemas de aprendizaje, etc)
Parentesco Antecedente

El Avellano #1040, San Carlos. Fono: 042-2411456

 6. ANTECEDENTES PERSONALES

Antecedentes prenatales
Control prenatal Si No Inicio de controles Embarazo deseado Si No
Enfermedades Si No Cules?
Sntomas aborto Si No Cundo?
Medicamentos Si No Cules?
Observaciones y/u otros (estado emocional, ingesta de alcohol o drogas, etc)

Antecedentes perinatales
Duracin Tipo de parto Uso de frceps Si No
Peso Talla Apgar
Observaciones y/u otros (motivo de cesrea o uso de frceps, etc.)

Antecedentes mrbidos
Enfermedades Si No Edad Cules?
Traumatismos Si No Edad Motivo
Hospitalizaciones Si No Edad Motivo
Uso de medicamentos Si No Edad Cules?
Observaciones y/u otros

Hbitos Alimenticios
Lactancia natural Si No Edad inicio Edad termino
Mamadera Si No Edad inicio Edad termino
Chupete Si No Edad inicio Edad termino
Consumo de solidos Si No Edad inicio
Observaciones y/u otros (Problemas de deglucin, slidos, lquidos, etc)

Desarrollo Psicomotor
Conducta Edad esperada Edad Adquirida
Fijacin ocular 1,5 meses
Control de cabeza 2-6 meses
Sedestacin 8 meses
Prensin 10 meses
Marcha 15 meses
Control esfnter diurno 18-24 meses
Control esfnter nocturno 30-36 meses
Observaciones:

Desarrollo Lingstico
Conducta Edad esperada Edad Adquirida
Vocalizaciones 2 meses
Balbuceo 6 meses
Sonrisa social 6 meses
Imitacin 12-18 meses
Primeras palabras 12 meses
Palabra frase (holofrase) 12-18 meses
Frases 2 palabras 24 meses
Observaciones:
Desarrollo Psicosocial
Conducta
Relacin del nio con su familia
Relacin del nio con sus pares
Adaptacin a nuevos ambientes
Rasgos de personalidad
Observaciones:

Antecedentes Escolares
Asisti a sala cuna Si No Edad
Asisti a jardn infantil Si No Edad
Asisti a escuela de lenguaje Si No Diagnstico Alta Fonoaudiolgica Si NO
A repetido cursos Si No Cules? Motivo:
Cambio de colegios Si No Cuantos? Motivo:
Observaciones y/u otros

Observaciones generales: horas de sueo, salidas al aire libre y/u otros

Firma Informante Firma y timbre Entrevistador