INSTITUTO McKENZIE

KENZIE DO BRASIL
AVALIAO DA COLUNA CERVICAL
Data Sexo M / F
Nome
Endereo

Telefone Data Nasc. Idade

Indicao: Clnico / Ortop. / Prpria / Outra
Trabalho / lazer
Posturas / Stresses
Incapacidade funcional / episdio atual

Pontuao Incapacidade funcional

Pontuao EVA (0-10)
SINTOMAS

HI ST RI A
Sintomas atuais
Presentes desde Melhorando / Estvel / Piorando
Comeou como resultado de ou sem razo aparente
Sintomas no incio: pescoo / brao / antebrao / cefalia
Sintomas constantes: pescoo / brao / antebrao / cefalia Sintomas intermitentes: pescoo / brao / antebrao / cefalia
Pior curvando sentado virando deitado / levantando
manh / durante o dia / final do dia parado / movimentando
outros
Melhor curvando sentado virando deitado
manh / durante o dia / final do dia parado / movimentando
outros
Distrbio do sono? Sim / No Travesseiro
Posio de dormir prono / supino / lado D E Colcho firme / duro / macio
Episdios anteriores 0 1-5 6-10 11+ Ano do primeiro episdio
Histria pregressa

Tratamentos anteriores

PERGUNTAS ESPECFICAS
Vertigem / zumbido / nusea / engolir: pos. / neg. Modo de andar / Membros
embros superiores:
superiores normal / anormal
Medicao: nenhuma / antiinflamatrios / analgsicos / esterides / anticoagulantes / outros
Sade geral: boa / regular / ruim
Imagens: sim / no
Cirurgia recente ou de grande porte: sim / no Dor durante a noite:
noite sim / no
Acidentes: sim / no Perda inexplicada de peso: sim / no
Outros:

McKenzie Institute International 2016

 E X AM E
POSTURA
Sentada: boa / regular / ruim Em p: boa / regular / ruim Cabea protrusa: sim / no Torcicolo dir. / esq. / no
Correo da postura: melhor / pior / nenhum efeito relevante: sim / no
Outras Observaes:
NEUROLGICO
Dficit Motor Reflexos
Dficit Sensorial Sinais da Dura
PERDA DE
Gde Mod Mn Sem Dor Gde Mod Mn Sem Dor
MOVIMENTO
Protruso Incl. Lat. D
Flexo Incl. Lat. E
Retrao Rotao D
Extenso Rotao E

MOVIMENTOS DO TESTE Descreva os efeitos na dor atual Durante: produz, abole, aumenta, diminui, NE, centralizando,
periferilizando. Aps: melhor, pior, no melhor, no pior, NE, centralizado, periferilizado.
Resposta Mecnica
Sintomas durante o teste Sintomas aps o teste

ADM ADM NE
Sintomas pr-teste sentado:
PRO
PRO Rep
RET
RET Rep
RET EXT
RET EXT Rep
Sintomas pr-teste deitado:
RET
RET Rep
RET EXT
RET EXT Rep
Se necessrio, dor pr-teste sentado:
IL D
IL D Rep
IL E
IL E Rep
ROT D
ROT D Rep
ROT E
ROT E Rep
FLEX
FLEX Rep
TESTES ESTTICOS
Protruso Flexo
Retrao Extenso: sentado / prono / supino
OUTROS TESTES

CLASSIFICAO PROVISRIA
Derangement Dysfunction Postural OUTROS
Derangement: local da dor

P R I N C P I O D E T R A T AM E N T O
Educao Equipamento indicado
Princpio de Extenso Princpio Lateral Princpio de Flexo
Outro
Barreiras recuperao
Objetivos do tratamento
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