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Citoyennet et Citizenship and PROTG UNE FOIS REMPLI - B

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INFORMATIONS SUR LA FAMILLE


Type de demande : Visiteur Travailleur tudiant Autre
Donnez TOUS les noms en franais et dans votre langue maternelle (c'est--dire en caractres arabes, cyrilliques, chinois, code commercial/tlgraphique
chinois, corens ou japonais). Incluez TOUS les membres de la famille mme s'ils ne vous accompagnent pas. Si vous avez besoin despace supplmentaire
pour rpondre aux questions dune section, faites un nombre suffisant de photocopies de la section, puis incluez cette feuille avec votre demande.
AVANT DE COMMENCER, LISEZ LE GUIDE DE LA DEMANDE. REMPLIR L'CRAN ou crire clairement en LETTRES MOULES, l'encre noire.
SECTION A
Date de naissance Adresse actuelle Vous
Lien de
A M J Situation (si dcd, donnez la ville et la date) accompagnera
Nom complet parent au Canada?
Pays de familiale
VOIR NOTE 1 Profession actuelle
naissance OUI NON

DEMANDEUR

POUX OU
CONJOINT
DE FAIT

MRE

PRE

NOTE 1 : Si vous n'avez pas d'poux ou de conjoint de fait, lisez la dclaration suivante et signez-la.
Anne Mois Jour

Je dclare que je n'ai pas d'poux ou de conjoint de fait. Signature : Date :

SECTION B ENFANTS (Donnez les noms de TOUS vos fils et de TOUTES vos filles, y compris les noms de TOUS les enfants adopts, les beaux-fils et les belles-filles,
peu importe leur ge et leur lieu de rsidence.)
Date de naissance Adresse actuelle Vous
Lien de (si dcd, donnez la ville et la date)
A M J Situation accompagnera
Nom complet parent
Pays de familiale au Canada?
VOIR NOTE 2 Profession actuelle
naissance OUI NON

NOTE 2 : Si vous n'avez pas d'enfants, lisez la dclaration suivante et signez-la.


Anne Mois Jour

Je dclare que je n'ai pas d'enfants naturels ou adopts. Signature : Date :

IMM 5645 (09-2010) F (AVAILABLE IN ENGLISH - IMM 5645 E)


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SECTION C FRRES ET SOEURS (Incluez TOUS les frres et soeurs y compris TOUS les demis-frres et les demis-soeurs)
Date de naissance Adresse actuelle Vous
Lien de A M J Situation (si dcd, donnez la ville et la date) accompagnera
Nom complet
parent Pays de familiale au Canada?
Profession actuelle
naissance OUI NON

SECTION D DCLARATION
Je dclare que les renseignements fournis dans ce document sont complets, prcis et conformes aux faits. Je comprends galement que ce document, une
fois rempli et sign, fait partie de mon dossier d'immigration et qu'il servira vrifier les informations sur ma famille pour toute demande ultrieure.
Anne Mois Jour

Signature : Date :

Les renseignements fournis sur ce formulaire sont recueillis en vertu de la Loi sur l'immigration et la protection des rfugis pour tablir si vous tes admissible au Canada titre de
rsident temporaire. Ils seront verss au fichier de renseignements personnels CIC PPU 055, Fichier des visiteurs. Ils sont protgs et accessibles en vertu de la Loi sur la protection
des renseignements personnels et de la Loi sur l'accs l'information.

IMM 5645 (09-2010) F