SOLICITUD PROVISIONAL DE MATRCULA DEL 1r SEGUIMENTO DEL

PROGRAMA DE DOCTORADO RD 99/2011 -- 20__ - 20__

NOTA: Hay que rellenar todos los datos y adjuntar la documentacin requerida (copia del ttulo compulsada/legalizada, copia DNI/pasaporte, etc.)
Recordad que debis formalizar la matrcula en el plazo mximo de 1 mes des de la fecha de admisin

Programa de Doctorado 1237- Doctorat en Educaci

DATOS PERSONALES DEL ALUMNO

DNI/NIE/ 9041797-5 Sexo (M=masculino / F= femenino) M
PASAPORTE
Apellidos Gonzalez Cueto Nombre Fernando Antonio

DOMICILI O DURANT EL CURSO

Direccin durante el curso
(C/ AV/...) Ingeniero Pedro Gallo
Cdigo Postal 5125 Poblacin Maipu
Comarca Versalles Provincia Santiago
Pas Chile Telfono 685499564
Correo electrnico UAB Telfono mvil

Fecha de nacimiento 30/05/1961 Lugar de Nacimiento Patagua Cerro

Cdigo postal del lugar de nacimiento Nacionalidad Chile

Autorizis la difusin de la direccin para asunto de fuera de la UAB? S No X

Inscripcin al Servicio de Actividad Fsica (SAF) Clase de liquidacin:

Si ya eres socio o socia del SAF no marques la casilla
Si eres de 1r curso o tienes contrato con la Vila Universitaria no marques la casilla 0. Ordinaria (sin gratuidad)
1. Semigratuita: FN general
Quiero pagar 80 (matrcula SAF) para hacer-me socio o socia. 2. Gratuita: FN especial
5. Gratuita: convenios internacionales
Las cuotas es cobrarn por domiciliacin mensual. Pasa por la secretaria del SAF, antes del 31/12, para realizar la 90. Gratuita: minusvalidez
tramitacin definitiva. 91. Gratuita: victimas del terrorismo
Debers aportar el comprobante de matrcula y los datos bancarios.
Esta inscripcin no se retornar.
Hay que presentar el documento acreditativo de gratuidad o
descuento.
Autnoma Solidria
Aporto voluntriament 12 per a accions de solidaritat i de cooperaci al desenvolupament.
 SOLICITUD PROVISIONAL DE MATRCULA DEL 1r SEGUIMENTO DEL
PROGRAMA DE DOCTORADO RD 99/2011 -- 20__ - 20__
NOTA: Hay que rellenar todos los datos y adjuntar la documentacin requerida (copia del ttulo compulsada/legalizada, copia DNI/pasaporte, etc.)
Recordad que debis formalizar la matrcula en el plazo mximo de 1 mes des de la fecha de admisin

Dedicacin (hay que indicar la dedicacin con una X): X Tiempo Completo Tiempo Parcial

Expongo: que quiero iniciar el trabajo de mi tesis doctoral titulada provisionalmente (lo debis indicar en los tres idiomas):

- Cataln : ................................................................................................................................................................................................................................
- Castellano: .............................................................................................................................................................................................................................
- Ingls: ...................................................................................................................................................................................................................................

Asignacin definitiva del Director/s de la tesis, se debe indicar Nombre y Apellidoss; (si no pertenece a la UAB se debe indicar su DNI y Universidad/ Institucin i
Departamento/Instituto al que pertenece- Se debe aportar el Documento de Tutor o Director de tesis).

- Director/a:...............................Josep Maria Ascensio.................................................................................................................................................................

- Director/a:................................................................................................................................................................................................
- Director/a:................................................................................................................................................................................................

El/la interesado/da Firma (opcional) del/de los Director/s El/la Coordinador/a del Programa de Doctorado
Consultar a la Coordinacin del Programa de
Doctorado si esta firma es obligatoria.

Firma Firma Nombre, apellidos i firma

Bellaterra (Cerdanyola del Valls), ..........................................................

Vuestros datos personales sern incorporados al fichero automatizado "Gestin Acadmica", creado el 2 de febrero de 2004 por la Universitat Autnoma de Barcelona, con domicilio en Bellaterra (Cerdanyola del Valls), 08193, de conformidad con las prescripciones de la
Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, y sern utilizados para la realizacin y el mantenimiento de las gestiones relativas a la matrcula, a vuestro expediente acadmico y a la 'emisin del carnet de estudiante.
Vuestros datos personales podrn ser cedidos a otras administraciones pblicas para el ejercicio de las mismas competencias, y a otras entidades pblicas y privadas cuando sea necesario para el desarrollo de vuestra relacin con la UAB. As mismo, vuestros datos podrn
ser cedidos con la finalidad de informar-os de ofertas de trabajo, actividades de ocio, servicios sociales, servicios financieros y anlogos, a la Fundacin Autnoma Solidaria, a la Fundacin UAB, y al resto de entidades instrumentales que, de acuerdo con sus objetivos,
participen en el logro de las finalidades estatutarias de la UAB.
Os recordamos que, de conformidad con la Ley Orgnica 15/1999, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, tenis el derecho de revocar, en cualquier momento, el consentimiento atorgado, as como el ejercicio, delante la UAB, los derechos de acceso, de
rectificacin, cancelacin y de oposicin de vuestros datos
Marque con una cruz slo en el caso de que no autorice las cesiones previstas en este documento.
 SOLICITUD PROVISIONAL DE MATRCULA DEL 1r SEGUIMENTO DEL
PROGRAMA DE DOCTORADO RD 99/2011 -- 20__ - 20__
NOTA: Hay que rellenar todos los datos y adjuntar la documentacin requerida (copia del ttulo compulsada/legalizada, copia DNI/pasaporte, etc.)
Recordad que debis formalizar la matrcula en el plazo mximo de 1 mes des de la fecha de admisin

TUTOR O DIRECTOR DE TESI DOCTORAL

ESCOLA DE DOCTORAT

NOMBRE
APELLIDOS

DEPARTAMENTO REA DE CONOCIMIENTO

NIF / NIE / PASAPORTE FECHA DE NACIMIENTO SEXO

POBLACIN DE NACIMIENTO CODIGO POSTAL ( POBLACIN NACIMIENTO) PAS DE NACIMIENTO NACIONALIDAD

DIRECCIN HABITUAL

POBLACIN CODIGO POSTAL PROVNCIA / PAS

TELFONO PARTICULAR TELFONO EN LA UAB E-MAIL

DEPARTAMENTO/INSTITUTO/UNIVERSIDAD/INSTITUCIN (procedencia)

Director Tutor PROGRAMA DE DOCTORADO

 SOLICITUD PROVISIONAL DE MATRCULA DEL 1r SEGUIMENTO DEL
PROGRAMA DE DOCTORADO RD 99/2011 -- 20__ - 20__
NOTA: Hay que rellenar todos los datos y adjuntar la documentacin requerida (copia del ttulo compulsada/legalizada, copia DNI/pasaporte, etc.)
Recordad que debis formalizar la matrcula en el plazo mximo de 1 mes des de la fecha de admisin

FECHA INICIO: FECHA FINALITZACIN (aproximada):

Bellaterra, de de 20

El/la Director/a
El / la interesado/da de Departamento
SIGNATURA I NOM I COGNOMS SIGNATURA I NOM I COGNOMS

El/la Coordinador/a
del Programa de Doctorado
SIGNATURA I NOM I COGNOMS

Director de tesis per el alumno (indicar nombre y apellidos):

___________________________________________