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INFORMACIN BASICA
Fecha de valoracin: _____________
Nombre: _________________________________________ Sexo: M: ___
F: ____ Historia Clnica: _______________Edad:___________ E. Civil:
__________
Nivel Educativo: Primaria: _____ Secundaria: ______ Universitario: ______
Tcnico: __________ Aos Cursados:
___________________________Otro:_______________________
Direccin: ________________________Telfono:_________Ocupacin actual:
_______________ Da de Ingreso __________
Procedencia de Ingreso _______________

DESCRIPCIN VIVIENDA: Caractersticas: Vivienda: Propia: _____

Arrendada:______ Otro:_________ Tipo de Vivienda: Casa:
__________________
Casa/lote: _______ Rancho:_______ Otro:_______ Paredes:
_________________
Ladrillo: ___ Bareque___ Otro: _____ Pisos: Baldosa: ____, Cemento:
__________
Otros: ____ Techos: Teja:____ Eternit:_____ Zinc:_____
Otros:________________
Ventilacin: Buena: ____ Mala: _____ Iluminacin: Buena: ____ Mala: _____
Abastecimiento de agua: Con red, ___ conexiones, ___ carro___
tanque___, ro):__________________________ Almacenamiento y conservacin
del agua: (Tanque, Canecas):____________________________ Disposicin de
excretas:(alcantarillado, letrina, campo abierto):____________________________
Instalaciones sanitarias: No posee: ____ Buena: _____ Mala:
_________________
Instalaciones Hidrulicas: No posee: ____ Buena: _____ Mala:
________________
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Basuras: Servicio de Recoleccin si: ___ No____ Entierra: ____ Quema:

_____ Campo Abierto:-_____
SERVICIOS PUBLICOS: Acueducto: _____ Luz: _____ Alcantarillado:
_____
Gas; _____ Tel; ____
RECURSOS DEL BARRIO: Pavimentacin: ____ Salud: ____ Educacin;_____
Recreacin:______ Mercado;_____
Centro deportivos: _____ Religiosos:_____ Transporte:_________________
PROBLEMAS MDICOS EXISTENTES: Diabetes: ___________________
Hipertensinarterial:___ACV:____Cardiopatas:_____Cncer:______TBC:____
LEPRA:____Otros:__________________________________________________
Alergias:_____ Aparatos de uso permanente: Prtesis de: Anteojos:___
Lentes de contacto: ___ Audfonos: ___
Muletas: Bastn: Sillas de Ruedas: Marcapasos: Otros: ______________
SIGNOS VITALES: T: ______ C Pulso: ______/min F.R: _______/min
T.A: _______mm.Hg PAM: ______mmHg SaO2: ______mmHg

ANTECEDENTES PERSONALES
Ginecologicos_________________________________________________
____________________________________________________________
Obstetricos___________________________________________________
____________________________________________________________
Quirurgicos___________________________________________________
____________________________________________________________
Hospitalarios__________________________________________________
____________________________________________________________
ANTECEDENTESFAMILIARES
____________________________________________________________
____________________________________________________________
MOTIVO DE CONSULTA QUEJA PRINCIPAL:
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_______________________________________________________________
_________________________________________________________
____________________________________________________________

EVOLUCIN HASTA EL MOMENTO ACTUAL: 3 (Incluir los resultados

de exmenes de laboratorio que tenga en el momento de la
consulta)_____________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

DOMINIOS DE SALUD

1. DOMINIO PROMOCIN DE LA SALUD

Entrevista:
Cmo ha sido su salud en general?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
En el ltimo ao?
___________________________________________________
Cuando se enferma, a quien consulta: mdico___, Enfermera ___, Otro ___
Cul?_________
Qu hace para mantenerse sano?__________________________________
Fuma___ Caf___ Alcohol____ Drogas___
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Conoce su estado actual?

___________________________________________ Conoce los signos
de alarma de su situacin o enfermedad actual? Si___ NO___ Cules
son?_____________________________________________________ Se
siente capaz de mantener su hogar limpio y organizado? SI___ NO___
Requiere ayuda para su mantenimiento? SI___ NO___
Realiza el autoexamen de seno? SI___ NO___ cada cunto? ________

Datos histricos personales

Ha sufrido accidentes? SI___ NO___ Causa tipo de accidente: __________
Hospitalizacin SI___ NO___ causa________________________________
Cirugas: SI____ NO____ cuales____ hace cuanto_____
Enfermedad mental: ________________ Cual: _______________________
Vacunas: _____________________________________________________
Que cosas son importantes mientras esta aqu,
______________________________________________________________
Como le podemos resultar ms tiles,
__________________________________________________________________

EXAMEN FISICO
Apariencia general_____________________________________________-
Constitucin: Delgado: _____ Obeso: _____ Normal: ____
Edad aparente acorde con edad Cronolgica: ________________________
Conformacin simtrica: ____ Asimtrica: ____ Estatura:
_______________
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Alto: _____ Medio-Bajo: ____ Postura Funcional: ____ Disfuncional:

_____ Movimientos corporales voluntarios: ____ Tics: _____
Temblores: ______ Convulsiones: _____ Lenguaje adecuado a su
nivel sociocultural: Adecuado: _____ Inadecuado: ____
Presentacin personal: ______ Adecuada: ______ Inadecuada:
______ Grado de cooperacin al examen: ____ Adecuada:____
Inadecuada: ______
Valoracin de la Vivienda: Manejo de las basuras dentro de la vivienda:
Bolsas:___ Canecas:____(con tapa o sin tapa) Cajas:____(con tapa o sin
tapa) En el suelo ______
Animales domsticos:________________________ Vacunados : Si:____
No:_____ Donde habitan: __________________________ Plagas:
Artrpodos: Si:____ No:_____ Roedores; Si:____ No:_____
Proteccin de Alimentos: Almacenamiento: Si:____ No:_____
Conservacin: Si:____ No:_____ Utensilios: Si:____ No:_____ Entorno
ordenado: Si: ____ No: ______ Presencia de suciedad o desechos: Si:
_____ No:_____
2. DOMINIO DE NUTRICION
Entrevista: Ha perdido peso recientemente? SI___ NO___
Ganado? SI___ NO___Cunto ____
Cul cree que sea la razn? ____________________________________
Cmo es su apetito?___________________________________
Intolerancia a algunos alimentos?_______________________________
Se siente muy lleno despus de comer? SI___ NO___
Sed persistente? SI___ NO___
Cul es su horario de comidas?_____________________________
Cunto tiempo tiene para las comidas?____________________________
Cul fue su ingesta de alimentos el da de ayer? desayuno ___ almuerzo
___ cena___refrigerios___
Examen Fsico: Peso: _________ Talla: ________ I.M.C. : ___________
Oro faringe:___________________________________________________
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Labios:__________ Simetra:___ Color:_____ Humedad:___

Integridad:___ Mucosa Oral: Color_____ Humedad___
Resequedad___ Lesiones:____

Dientes:______________________________________________________
Integridad:___ Obturaciones:___ Caries:___ Prtesis:___ Encas:_____
Color:____ Gingivitis:___ Gingivorragia:___ Lengua:____________
Simetra: ______Tamao:______ Humedad:_____
Amgdalas:___________________________________________________
Tamao:______ Color:_____ Integridad:_____
Abdomen:____________________________________________________
Forma:______ Simetra:_____ Volumen: _____ Integridad de piel:_____
Estras:_____ Masas:_____ Cicatrices:_____ Megalias: _____ Dolor:
_______Hernias:_____ Ruidos intestinales: Normales: ____ Disminuidos:
_____ Aumentados: ____ Ausentes: ____ Pared abdominal: Blanda: _____
Depresible: ______Rgida: Piel: _____Color: _____ Textura:_____
Integridad: _____Cabello:_____ Color:_____ Grosor:_____
Implantacin:_____ Resequedad._____
Laboratorios_________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

3. DOMINIO DE ELIMINACION
Entrevista: Cmo es su orina, con relacin al color?, ______________
cantidad?________
Etc.________________________________________
Sistema urinario_______________________________________________
Sistema gastrointestinal_________________________________________
Examen fsico:
Apariencia del abdomen, ______ medicin, ______ palpacin, ______
auscultacin, ______
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Signo de Blumberg, ______presencia de viceromegalias, _____ hallazgos

de percusin, _____ control de esfnter anal, ______ hemorroides, ______
dolor a la evacuacin.______
Laboratorios: protenas cuantitativa, cualitativa, bun, creatinina, parcial
de orina, urocultivo, coprolgico, otros exmenes
__________________________________________________________________

4. DOMINIO DE ACTIVIDAD Y REPOSO

REPOSO Y SUEO Cuntas horas acostumbra dormir diariamente?
__________________________________________________ Horario
acostumbrado para ir a dormir. ______ Tiene dificultad para conciliar el
sueo? SI _____ NO ______ Requiere alguna tcnica o ayuda para
dormir (infusiones, medicamentos prescrito o no, etc.)?_____________
Presenta sueos o pesadillas?________ Se despierta muy temprano?
________ Se despierta de noche?______ Le da temor quedarse dormido?
_______ El sueo es profundo o liviano?_______ Si descansa realmente al
dormir?_______ Si se despierta cansado aunque haya dormido bien?
________ Durante la entrevista ver si el paciente esta somnoliento?
________ Cuntas veces se ha despertado por la noche? Ninguna
vez____ 1 vez _____ 2 Veces _____ 3 Veces _____ Ms de 3 Veces
______ Posibles causas: Cambios asociados a falta de sueo: _____
Apata: ______ Cansancio: _____ Falta de atencin: _____ Irritabilidad:
_____ Ruido _____ Necesidad de orinar ____ Dolor _____
Otros._______________________________________________________
Especificar____________________________________________________
ACTIVIDAD Y EJERCICIO Entrevista: Qu grado de actividad le demanda
su trabajo diario? ________ Tiene suficiente energa para realizarlo?
_______ Se siente cansado con frecuencia?_______ Le causa trabajo
concentrarse?_______ Tipo de actividades recreativas que realiza:
____________________________________________________________
Su estado o situacin actual le impide realizar actividades recreativas?
_____________Si est hospitalizado(a), Qu tipo de actividades
recreativas realiza? ____________________________________________
MOLESTIAS ARTICULARES: Limitacin de movimiento, ______ cambios
de tamao o contorno ______. Forma de inicio: lenta _____ rpida ______
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MOLESTIAS MUSCULARES: Tratamientos previos (calor, frio),

Medicamentos: relajantes musculares, antiinflamatorios.

____________________________________________________________
____________________________________________________________
MOLESTIAS ESQUELETICAS: __________________________________
ANTECEDENTES: Trauma, Ciruga, Enfermedades crnicas.
____________________________________________________________
Dominancia: diestro,______ zurdo,______ ambidiestro______
Capacidad Motora: Independencia total= 0, Ayudado por aparato= 1,
Ayudado por persona=2, Ayudado por persona y aparato=3, Dependencia
total=4_______________________________________________________
Tipo de cuidado: Ambulatorio,___ Reposo relativo,___ Cuidado en
cama,___
Valoracin: T.A:______ sentado, _____ acostado, _____de pie,_____ brazo
izq.,_____ brazo der,______ Pulso,______ Frecuencia respiratoria._______
Cuello, tamao, simetra movimientos_________________________
Trquea______________________________________________________
Ingurgitacin yugular, masas._____________________________________
Glndula tiroides, ganglios._______________________________________
Trax._______________________________________________________
Ruidos cardiacos, ___________________ SO2, _____________
Laboratorios, exmenes especiales.________________________________
Musculo esqueltico, reposo relativo, absoluto.
_______________________
Edema en extremidades, grado.
______________________________________
Movimientos articulares. Coordinacin, marcha__________________________
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5. PERCEPCIN Y COGNICIN
Entrevista: (Examen mental-examen neurolgico): Conciencia,
valoracin del estado mental: aspecto fsico y conducta, orientacin,
memoria, lenguaje, reacciones afectivas, pensamiento, comunicacin,
calculo, juicio y
raciocinio.____________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Valoracin Clase 1. Atencin Pedirle al paciente que enumere los objetos
de la habitacin y repetirlos de memoria mientras mantiene los ojos
cerrados. O decirle que cierre los ojos y nos diga el color de sus prendas de
vestir o las delentrevistador?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
_______________________________________________
Valoracin Clase 2. Orientacin Como se llama usted?_______________
Que oficio desempea? ________Donde estaba usted hace un mes?
______ Cunto mide Ud.?________ Que da es hoy? _______Usted ya
desayuno? ________Donde se encuentra usted ahora?_______ Donde
vive?_______ En qu ciudad estamos? _______
Valoracin Clase 4. Cognicin Memoria reciente: Repetir cifras y objetos y
preguntrselos al cabo de un tiempo prudencial (10 minutos). Debe
recordarlos todos._____________________________
Pensamiento: Ha observado si en la calle o en la casa le sigue o le espa
alguien?__________ Ha tenido pensamientos tristes? __________Tiene
motivos para desconfiar de alguien?__________ Qu proyectos tiene
ahora? __________Es Ud. Importante? __________Piensa continuar su
profesin o tiene otras alternativas?
_________________________________________
Que es lo ms importante que usted ha hecho?___________________
Tiene facilidad para aprender cosas nuevas? ____________________Le
cuesta trabajo concentrarse? ___________ Se le dificulta mantener la
atencin por tiempo prolongado? ___________Le cuesta trabajo tomar
decisiones? ___________
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Razonamiento abstracto o capacidad intelectual (Inteligencia) Que

es una silla? Que es un libro? Para qu sirve un termmetro?

____________________________________________________________
____________________________________________________________
Juicio: Cul es su entorno familiar y social? Cules son sus planes futuros?
Tiene soluciones ante situaciones hipotticas: Que hara si se encontrara un
paquete de correos sellado? Qu hara si un polica le parase despus de
haberse saltado un semforo en rojo?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Valoracin Clase 5. Comunicacin Seale objetos comunes, p.ej., un lpiz,
un plato, un cuadro y pida al paciente que los nombre. Se le da una orden
para que la cumpla, p.ej., sintese, levante la mano. Se le da una orden
compleja, p.ej., mire el techo y levante el brazo. Dificultad para la visin:
Fecha de la ltima revisin: Dificultad para la audicin Aparato que le ayuda
a or: ________________________________________________________
Examen Fsico:
Valoracin del nivel de conciencia: escala del coma de
Glasgow________________
Pares craneales ____________________________________________________
Ojos ______________________________________________________________
Odos _______________________________________________________
Valoracin de la Sensibilidad _____________________________________

6. AUTOPERCEPCIN
Entrevista 17 Cmo se describe a s mismo? Se siente a gusto consigo
mismo? Hay cosa de usted mismo o de su cuerpo que no le gustan?
Considera que su situacin actual o enfermedad le limita su actividad
acostumbrada? Qu cosas le producen enfado o ansiedad? Se siente
capaz de controlar las situaciones cotidianas? Qu le produce miedo?
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Cmo se describira? Ha disminuido el sueo? Ha disminuido su

apetito? Ha tenido expresiones negativas sobre si misma? Ha
sentido odio hacia s misma? Expresa sentimientos que reflejan una
alteracin de la visin del propio cuerpo? Tiene sentimientos
negativos sobre su cuerpo? Por tratamiento de una enfermedad? O
por una enfermedad? Por malformaciones?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Examen Fsico El individuo mantiene el contacto visual? Se distrae con
facilidad? Su tono de voz es firme y seguro? Su presentacin personal
es adecuada? En una escala de 1-5, clasifique el grado de (nerviosismo -
relajacin) y de (asertividad - pasividad), que se observa en la persona
valorada: (1 Mayor Grado - 5 Menor Grado) Nerviosismo Relajacin
Asertividad
Pasividad.____________________________________________________
____________________________________________________________
Comportamiento en la entrevista (general y fisiolgico): Tenso, no relajado,
agitacin nerviosa: manos, dedos cogidos, apretados, tics, enrollar un
pauelo; inquietud; pasearse de un lado a otro, temblor de manos, ceo
fruncido, cara tirante, aumento del tono muscular, suspiros, palidez
facial.________________________________________________________
____________________________________________________________

7. ROL/RELACIONES
Entrevista: Composicin familiar: Disee el Familiograma (Estructura
Interna), Ecomapa (Estructura Externa), sealando sujetos, edades y
ocupacin, e indicando enlaces emocionales y convenciones segn
corresponda
Valoracin Clase 1. Roles del Cuidador.
Valoracin Clase 2. Relaciones Familiares
Valoracin Clase 3. Desempeo del Rol
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Examen Fsico: Observar la interaccin del sujeto valorado con los

dems miembros de la familia (si es posible) Signos de violencia
familiar: Entorno domstico poco seguro: Observacin del proceso
de amamantamiento: Postura correcta: Agarre adecuado del pezn:
Continuidad en la succin: Valoracin de mamas: Ver dominio
sexualidad
____________________________________________________________
____________________________________________________________

8. SEXUALIDAD
Entrevista Relaciones con sexo opuesto: Buenas: ____ Aceptables:_____
Problemticas: ____ Tiene vida sexual activa?________ Su situacin o
enfermedad actual ha influido en su vida sexual?_______________
(Explicar) ____________Utiliza anticonceptivos? ____________________
Valoracin ginecolgica y obsttrica si es mujer.
Examen Fsico: (Describa) Mamas Tamao: Proporcional S: ____ No:
_____ Supernumerarias S: ___ No: ____ Simetra conservada: S:___ No:
____ Consistencia dura: _____ Blanda: ______ Piel: Red venosa:
_________ Pigmentacin: __________ Estras: ______________ Tipo: I
_______ II _______ III _______ IV _______ Areola: Forma:
_____________ Areola primaria: ___________ Areola secundaria:
_________ Tubrculos Montgomery:
________________________________________________________
Pezn: Plano: _____ Evertido: ______ Centrado: _______ Erctil: _______
Valoracin de genitales externos
Examen obsttrico en la
gestante________________________________________________
Inspeccin, medicin, palpacin y
auscultacin._______________________________________________________
Valoracin del cuello uterino______________________________________
Valoracin de la pelvis __________________________________________
9. AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRS
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Entrevista: -Ha tenido algn cambio importante (crisis) en su vida

en los ltimos dos aos?
-___________________________________________ Las
situaciones difciles las enfrenta con: Ansiedad: ___ Miedo: ___
Inseguridad: ____ Llanto: _____ Fortaleza: ______ Decisin:
________ Cuando est preocupado (a) a quien acude: Familiar: _____
Amigo: _____ Otro: _______ - En momentos difciles: Toma alcohol:
__Droga:__ Otro.__
10. PRINCIPIOS VITALES
Entrevista La religin es importante en su vida? ___________Le ayuda a
superar problemas? __________Tiene planes y esperanzas para el
futuro? ___________Para usted cules son los valores importantes de la
vida?____________ Los respeta y acta de acuerdo con ellos?
___________Indague en aspectos relacionados con creencias y
valores.___________
11. SEGURIDAD Y PROTECCIN
-Presenta heridas o laceraciones en piel o mucosas? -Cicatrizan sus
heridas con facilidad?___________________________________________
Si presenta heridas valore las
caractersticas._________________________
Tiene problemas dentales? (Describir):
____________________________________________________________
- Higiene oral: adecuada: _____________ No adecuada: ______________
Le cuesta trabajo tragar (deglutir) los alimentos?
_____________________
En posicin de pie, Se le dificulta mantener el equilibrio?____________
Se cae con facilidad? ____________Dificultad para caminar
___________En su vida diaria, debe manipular productos qumicos?
_____ Medicamentos: ______ Contaminantes ambientales: _______
Laboratorios: serologa, FTA-ABS, Elisa, Combs directo, indirecto,
toxoplasma, citomegalovirus entre otros.
________________________________________________________
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Ingiere algn tipo de medicamentos? Cul? Consume alcohol con

frecuencia: ___________________ Droga: ______ Fuma:
____________ Otras personas en su casa fuman?
Examen Fsico: Orofaringe (Aspectos relevantes que afecten este
dominio) Labios: Simetra: Tamao: Humedad: Amgdalas: Color:
Integridad:
12. CONFORT
Entrevista Si el entrevistado manifiesta percibir algn dolor registrar
caractersticas del mismo.________________________________________
Situaciones que aumentan el dolor: Que lo disminuyen: Tratamiento
utilizado y su efectividad: Presenta nuseas con frecuencia? Vmito?
(describir)
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Se siente solo (a) con frecuencia? Cree que los dems lo rechazan? -
No se siente capaz de responder a las expectativas de los dems?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Examen Fsico Observar la conducta del individuo: Proyecta hostilidad:
______ Retraimiento: ____ Mutismo: _____ Mantiene contacto ocular: _
Confort fsico, ambiental y social.
13. CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Entrevista: Si es un nio: El nio es producto de gestacin planificada?
Realiz la madre controles prenatales? Qu puesto ocupa el nio en la
familia? Quin cuida al nio? Es siempre la misma persona? Muchas
personas? Cambia frecuentemente de cuidador? Cmo son las
relaciones del cuidador con el nio? Afectuosas: _____ Indiferentes:
______ De autoridad: _____ Alguien juega con el nio? Si es un adulto:
Cmo es su apetito? Qu alimentos le gustan? Qu tipo de actividades
recreativas realiza?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
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Examen Fsico: En el nio realiza la valoracin de crecimiento y

desarrollo. En el adulto se observa: Falta de apetito: _________
Dieta inferior a los requerimientos: ______ Presentacin personal
adecuada: _________ No adecuada: _____ Cambios frecuentes de
humor: __________ Expresin de deseos de morir: ___________