KUISIONER PENELITIAN FAKTOR RISIKO KEJADIAN PNEUMONIA PADA BALITA DI WILAYAH KERJA

PUSKESMAS ROWOSARI TAHUN 2017

No. Kuisioner:
Tanggal wawancara:
Petunjuk Pengisian: Berilah tanda () pada kolom jawaban
yang Anda pilih. Isi (.......) sesuai dengan pendapat Anda.
KarakteristikResponden 5. Nama balita :
6. Usia balita :
1. Nama Ibu :
7. Berat badan bayi lahir :
2. Pendidikan Terakhir :
8. Berat badan balita sekarang:
TidakSekolah
9. Tinggi badan balita :
SD
10. Jenis kelamin balita :
SMP
Laki-laki
SMA/SLTA
Perempuan
PT
11. Status imunisasi dasar balita :
3. Pekerjaan :
Tidak mendapat DPT dan Campak
Tidak bekerja
Mendapat DPT dan campak
Bekerja, .....
12. Riwayat pemberian Asi ekslusif :
4. Pendapatan keluarga (sesuai UMR Kota Semarang):
Ya, berapa lama ...
< 1.909.000
Tidak
> 1.909.000
13. Menderita Pneumonia 14. Alamat
Ya a. Rt/Rw :
Tidak b. Desa/Kelurahan :
c. Kecamatan :

Petunjuk Pengisian: Berilah tanda () pada kolom jawaban Tidak memenuhi syarat
yang Anda pilih. Isi (.......) sesuai dengan pendapat Anda. Memenuhi syarat
Jawaban boleh lebih dari satu. 5. Tingkat kepadatan hunian

Luas Rumah : ........ m2

A. LINGKUNGAN FISIK
Jumlah penghuni : ........ orang
1. Apakah jenis lantai rumah ibu?
Tanah Tidak memenuhi syarat
Bukan tanah Memenuhi syarat
2. Apakah jenis dinding rumah ibu?
6. Tingkat kelembaban
Tembok
Tidak baik
Bukan tembok
Baik
3. Apakah rumah ibu berplafon/langit-langit?
7. Kondisi suhu
Tidak berplafon
Tidak baik
Berplafon
Baik
4. Luas ventilasi rumah
8. Intensitas cahaya dalam rumah
Luas Rumah : ........ m2
Tidak baik
Luas jendela : ........ m2
Baik
9. Apakah dapur rumah ibu terpisah?
Tidak
Ya
10. Apakah jenis kompor yang ibu gunakan?
Kompor kayu
Kompor minyak
Kompor gas
11. Berapa jam ibu memasak dalam sehari?
12. Berapa lama ibu menghabiskan waktu dikamar?
13. Apakah rumah Ibu dekat dengan jalan raya?
Ya
Tidak
14. Apakah anggota keluarga Anda ada yang merokok?
Ya
Tidak
15. Apabila ada, apakah sering merokok di dalam rumah?
Ya
Tidak