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Especialidad: REUMATOLOGA
Tema: TRANSTORNOS MEDIADOS POR MECANISMOS INMUNITARIOS
Subtema: ARTRITIS REUMATOIDE
DEFINICIN
1) Enfermedad inflamatoria, crnica, autoinmune y sistmica de etiologa desconocida; su principal rgano
blanco es la membrana sinovial; caracterizada por inflamacin poliarticular y simtrica de pequeas y
grandes articulaciones, con posible compromiso sistmico en cualquier momento de su evolucin.
SALUD PBLICA
1) Afecta del 0.2 al 2% de la poblacin mundial, principalmente al grupo etario con mayor capacidad laboral
o productiva dentro de la sociedad, la edad de inicio es a los 40 aos 10 aos (25-50 aos, aunque
puede comenzar a cualquier edad.
2) Es ms frecuente en mujeres que en hombres, con una relacin de 3:1, esta diferencia entre sexos
disminuye a edades ms avanzadas.
3) Aproximadamente del 5 al 20% de los pacientes con artritis reumatoide presentan un curso monocclico o
autolimitado, el resto de los pacientes presentan patrones de curso policclico con exacerbaciones y
remisiones parciales o completas o de curso rpidamente progresivo, que de no limitarse provocan dao
articular irreversible, limitacin funcional y discapacidad as como disminucin en la calidad de vida de los
pacientes.
4) La artritis reumatoide constituye un problema de salud pblica en Estados Unidos de Amrica y otros
pases desarrollados debido a su prevalencia, las consecuencias funcionales, el impacto socioeconmico e
incremento en el uso de los servicios de salud, tan solo en Estados Unidos de Norteamrica genera
aproximadamente 9 millones de visitas mdicas y 250,000 hospitalizaciones anuales, una prdida de 17,6
billones en salarios y una invalidez permanente de 2.5% por ao.
5) La mortalidad reportada en pacientes con artritis reumatoide es mayor que en la poblacin general con
una taza estandarizada de 2.26, demostrndose una reduccin en su expectativa de vida.
PATOGENIA Y FISIOLOGA
1) El abordaje de estudio de un paciente con artritis de reciente inicio debe considerarse como una
prioridad diagnstica, debido a que en los dos primeros aos de evolucin de la enfermedad se produce
dao articular severo e irreversible.
6) La artritis reumatoide de inicio reciente se debe sospechar en aquel paciente con signos y sntomas de al
menos 6 semanas de duracin y de menos de 12 meses de evolucin, que incluya 3 o ms articulaciones
inflamadas, artritis en manos (IFP, MCF, carpos), rigidez articular matutina de 30 minutos o ms, dolor a la
compresin de articulaciones metacarpofalngicas y metatarsofalngicas, con afeccin simtrica.
2) Aquellos pacientes que presenten artritis de ms de tres articulaciones, deben ser referidos a evaluacin
por un mdico reumatlogo, idealmente dentro de las seis semanas de inicio de los sntomas.
3) Todo paciente con artritis de ms de 4 semanas de duracin debe ser referido a atencin especializada,
independientemente del diagnstico de sospecha. Si sospecha artritis sptica el envo debe ser
inmediato.
4) Una forma prctica de buscar la inflamacin de articulaciones MCF o MTF es buscar intencionadamente el
signo de Morton, que es la compresin suave de los bordes de la mano o del pie, provocando una
compresin de las articulaciones metacarpofalngicas o metatarsofalngicas una contra otra. Ello produce
un dolor exquisito en caso de presencia de inflamacin.
5) La utilidad diagnstica de los criterios de clasificacin del Colegio Americano de Reumatologa de 1987
(ACR) tienen una sensibilidad entre 75%-95% y una especificidad entre 73%-95% para artritis reumatoide
ya establecida. Se considera artritis reumatoide probable cuando estn presentes 4 o ms de los 7
criterios de clasificacin.
6) El diagnstico diferencial de un paciente con Poliartritis incluye: causas infecciosas, otras enfermedades
del tejido conectivo (lupus eritematoso sistmico, sndrome de Sjgren, sndrome de sobreposicin, entre
otras) artritis reactiva, paraneoplsicos, etc.
7) El mdico especialista deber excluir otras causas de enfermedades que causen poliartritis mediante una
historia clnica y examen fsico adecuados, con el apoyo de estudios de laboratorio, los cuales sern
resultado de una evaluacin individualizada y orientada.
8) En artritis reumatoide temprana, se deben investigar factores predictivos de una enfermedad persistente y
erosiva: rigidez matutina igual o mayor de 1 hora, artritis de 3 o ms articulaciones, presencia de factor
reumatoide, presencia de anticuerpos anti-CCP y erosiones en radiografas de manos y pies.
DIAGNSTICO
La artritis reumatoide se caracteriza por tener 3 tipos principales de comportamiento clnico: monocclico (ocurre
en el 20% de los casos, representa una autolimitacin de la entidad), policclico (en el 70% de los casos y tiene dos
formas de presentacin, una con exacerbaciones seguida de inactividad completa y otra por perodos de actividad
seguidos de mejora pero sin lograr inactividad) y la tercera progresiva (ocurre en el 10% de los casos y su
evolucin es a la destruccin completa.
1) La primera evaluacin de un paciente con artritis reumatoide debe incluir: historia clnica (investigar
antecedentes familiares y personales de enfermedad reumtica, comrbidos, tratamientos previos)
exploracin fsica completa y solicitud de al menos biometra hemtica completa, transaminasas,
velocidad de sedimentacin globular y examen general de orina.
2) En la evaluacin del paciente con diagnstico confirmado se debe investigar signos y sntomas de
inflamacin articular (actividad), estado funcional, dao estructural (lesiones radiolgicas) y presencia de
manifestaciones extraarticulares.
3) El diagnstico de artritis reumatoide se debe basar en primera instancia en una exploracin fsica, en el
que se corrobore la presencia de artritis de al menos 3 articulaciones, involucro simtrico de
articulaciones metacarpofalngicas o metatarsofalngicas y rigidez matinal de ms de 30 minutos.
4) Tanto la evaluacin inicial como las de seguimiento deben apoyarse en una revisin sistemtica de datos
clnicos sobre la actividad inflamatoria, estado funcional, y dao estructural.
5) Para evaluar la actividad inflamatoria, se recomienda hacer recuento de articulaciones dolorosas y
tumefactas, evaluacin del dolor, evaluacin global de la enfermedad (por el paciente y por el mdico),
determinacin de reactantes de fase aguda y empleo de ndices de actividad, como el DAS.
6) El dolor debe ser evaluado por el propio paciente. Se recomienda su medicin con una escala visual
anloga horizontal de 10 cms, dividida en segmentos de 1 cms. Las mediciones se acompaarn con
descriptores numricos del 0 al 10, donde el 0 significar ningn dolor y el 10 mximo dolor.
7) La evaluacin global de la enfermedad, deber integrar el punto de vista del mdico y la perspectiva del
enfermo. Para su medicin se recomienda el uso de una escala visual anloga horizontal de 10 cms,
dividida en segmentos de 1 cms. Las mediciones se acompaarn con descriptores numricos del 0 al 10,
donde el 0 significar muy bien y el 10 muy mal.
8) La discapacidad funcional autopercibida atribuida a la enfermedad se evaluar mediante cuestionarios
especficos previamente validados.
9) El cuestionario HAQ (Health Assessment Questionanarie) es un instrumento de autoevaluacin, de
respuesta fcil y rpida, con buena reproducibilidad y consistencia interna. Es efectivo para predecir
deterioro funcional, discapacidad laboral, ciruga articular y mortalidad prematura.
10) El estado de nimo o el apoyo social son aspectos relevantes para el paciente y pueden condicionar la
adherencia y respuesta al tratamiento por lo que se recomienda considerar este aspecto para valorar la
necesidad de intervenciones adicionales.
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
1) La rehabilitacin comprende la evaluacin, prevencin y tratamiento de la discapacidad, con el objetivo
de facilitar, mantener o devolver el mayor grado de capacidad funcional e independencia posible. Su
finalidad principal en la artritis reumatoide es tratar las consecuencias de la enfermedad (dolor, debilidad
muscular, limitacin en las actividades diarias) y prevenir el deterioro funcional.
2) Es importante una coordinacin de todos los profesionales que participan en el tratamiento del paciente,
un enfoque orientado a problemas especficos y una valoracin adecuada de los efectos de las
intervenciones.
3) En la atencin de un paciente con artritis reumatoide se debe tomar en consideracin las necesidades
individuales del paciente mediante el involucro de un equipo multidisciplinario.
4) Todos los pacientes con artritis reumatoide deben ser alentados a participar de forma activa en el manejo
de su enfermedad
5) El equipo multidisciplinario, se debe conformar por: Primer nivel: Medico Familiar, Enfermera, Psicologa,
Nutricin y Trabajo social. Segundo nivel: Reumatlogo, Ortopedista, Enfermera, Psicologa, Trabajo
social, Nutricin. Tercer nivel: Rehabilitacin, Terapista fsico ocupacional, Psicologa, Trabajo social,
Nutricin, Tcnico ortesista.
6) Se debe establecer un plan de manejo personalizado, en el que se definan metas y objetivos a corto,
mediano y largo plazo, adecuadas a la capacidad funcional particular, considerando que la AR es una
entidad con pronstico variable, con el objetivo de lograr la plena inclusin o reintegracin del paciente a
su sociedad
7) Se recomienda la implementacin de un programa de educacin del paciente que contemple al menos
los siguientes aspectos: 1) Proporcionar informacin concerniente a la enfermedad, tratamiento y
desenlace 2) Monitorizacin y control de los efectos adversos de FARME, terapia biolgica y AINE; 3) Plan
teraputico fsico y ocupacional; 4) Control del dolor; y 5) Proteccin articular.
8) Todo paciente con artritis reumatoide deber recibir indicaciones sobre los ejercicios a realizar, debiendo
ser personalizado de acuerdo a la edad, nmero de articulaciones involucradas y actividad de la
enfermedad.
9) Los ejercicios aerbicos se pueden combinar con ejercicios de fortalecimiento muscular (regional o
general), de flexibilidad y de mejora de la coordinacin y destreza manual.
10) Los mdicos deben proporcionar educacin sobre las medidas de proteccin articular a pacientes con
artritis reumatoide
11) Se debe propiciar al paciente con artritis reumatoide acceso a un adecuado soporte psicosocial,
incluyendo aspectos con las relaciones interpersonales e incluso la sexualidad.
12) Se recomienda la aplicacin de TENS para disminuir el dolor (el TENS tiene la ventaja de la comodidad de
aplicacin con aparatos porttiles para utilizar en el domicilio).
13) La hidroterapia permite maximizar los efectos positivos sobre el control del dolor, funcin fsica y
autoeficacia.
REHABILITACIN
Se recomienda enviar a la especialidad de Medicina Fsica y Rehabilitacin a aquellos pacientes con artritis
reumatoide con dolor y limitacin articular moderados, pacientes con artritis reumatoide con contraindicacin
para procedimiento quirrgico, as como pacientes postquirrgicos a partir de la tercera semana de su ciruga.
Todo paciente debe llevar las placas radiogrficas de la zona afectada con la finalidad de realizar una valoracin
integral.
1) La aplicacin de calor y fro puede proporcionar un alivio sintomtico temporal del dolor y la rigidez.
2) En las fases de inflamacin activa (con el objetivo principal de evitar el dolor y reducir la inflamacin) se
pueden utilizar ortesis estticas (al principio todo el da y despus solamente de noche). Si el paciente
tiene problemas funcionales se pueden asociar durante el da (a tiempo parcial) ortesis funcionales
adaptadas al problema especfico y al rea anatmica que interfiere con la funcin.
3) La hidroterapia permite maximizar los efectos positivos sobre el control del dolor, funcin fsica y
autoeficacia.
4) La terapia ocupacional puede ayudar cuando los problemas en el trabajo son debido a la artritis,
modificndose mtodos, posturas y con la asistencia de soportes que ayuden a mejorar la habilidad
funcional.
5) La acupuntura no ha mostrado utilidad y su uso habitual en todo paciente con artritis reumatoide no est
recomendada.