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Area: MEDICINA INTERNA

Especialidad: REUMATOLOGA
Tema: TRANSTORNOS MEDIADOS POR MECANISMOS INMUNITARIOS
Subtema: ARTRITIS REUMATOIDE

DEFINICIN
1) Enfermedad inflamatoria, crnica, autoinmune y sistmica de etiologa desconocida; su principal rgano
blanco es la membrana sinovial; caracterizada por inflamacin poliarticular y simtrica de pequeas y
grandes articulaciones, con posible compromiso sistmico en cualquier momento de su evolucin.

SALUD PBLICA
1) Afecta del 0.2 al 2% de la poblacin mundial, principalmente al grupo etario con mayor capacidad laboral
o productiva dentro de la sociedad, la edad de inicio es a los 40 aos 10 aos (25-50 aos, aunque
puede comenzar a cualquier edad.
2) Es ms frecuente en mujeres que en hombres, con una relacin de 3:1, esta diferencia entre sexos
disminuye a edades ms avanzadas.
3) Aproximadamente del 5 al 20% de los pacientes con artritis reumatoide presentan un curso monocclico o
autolimitado, el resto de los pacientes presentan patrones de curso policclico con exacerbaciones y
remisiones parciales o completas o de curso rpidamente progresivo, que de no limitarse provocan dao
articular irreversible, limitacin funcional y discapacidad as como disminucin en la calidad de vida de los
pacientes.
4) La artritis reumatoide constituye un problema de salud pblica en Estados Unidos de Amrica y otros
pases desarrollados debido a su prevalencia, las consecuencias funcionales, el impacto socioeconmico e
incremento en el uso de los servicios de salud, tan solo en Estados Unidos de Norteamrica genera
aproximadamente 9 millones de visitas mdicas y 250,000 hospitalizaciones anuales, una prdida de 17,6
billones en salarios y una invalidez permanente de 2.5% por ao.
5) La mortalidad reportada en pacientes con artritis reumatoide es mayor que en la poblacin general con
una taza estandarizada de 2.26, demostrndose una reduccin en su expectativa de vida.

PATOGENIA Y FISIOLOGA
1) El abordaje de estudio de un paciente con artritis de reciente inicio debe considerarse como una
prioridad diagnstica, debido a que en los dos primeros aos de evolucin de la enfermedad se produce
dao articular severo e irreversible.
6) La artritis reumatoide de inicio reciente se debe sospechar en aquel paciente con signos y sntomas de al
menos 6 semanas de duracin y de menos de 12 meses de evolucin, que incluya 3 o ms articulaciones
inflamadas, artritis en manos (IFP, MCF, carpos), rigidez articular matutina de 30 minutos o ms, dolor a la
compresin de articulaciones metacarpofalngicas y metatarsofalngicas, con afeccin simtrica.
2) Aquellos pacientes que presenten artritis de ms de tres articulaciones, deben ser referidos a evaluacin
por un mdico reumatlogo, idealmente dentro de las seis semanas de inicio de los sntomas.
3) Todo paciente con artritis de ms de 4 semanas de duracin debe ser referido a atencin especializada,
independientemente del diagnstico de sospecha. Si sospecha artritis sptica el envo debe ser
inmediato.
4) Una forma prctica de buscar la inflamacin de articulaciones MCF o MTF es buscar intencionadamente el
signo de Morton, que es la compresin suave de los bordes de la mano o del pie, provocando una
compresin de las articulaciones metacarpofalngicas o metatarsofalngicas una contra otra. Ello produce
un dolor exquisito en caso de presencia de inflamacin.
5) La utilidad diagnstica de los criterios de clasificacin del Colegio Americano de Reumatologa de 1987
(ACR) tienen una sensibilidad entre 75%-95% y una especificidad entre 73%-95% para artritis reumatoide
ya establecida. Se considera artritis reumatoide probable cuando estn presentes 4 o ms de los 7
criterios de clasificacin.
6) El diagnstico diferencial de un paciente con Poliartritis incluye: causas infecciosas, otras enfermedades
del tejido conectivo (lupus eritematoso sistmico, sndrome de Sjgren, sndrome de sobreposicin, entre
otras) artritis reactiva, paraneoplsicos, etc.
7) El mdico especialista deber excluir otras causas de enfermedades que causen poliartritis mediante una
historia clnica y examen fsico adecuados, con el apoyo de estudios de laboratorio, los cuales sern
resultado de una evaluacin individualizada y orientada.
8) En artritis reumatoide temprana, se deben investigar factores predictivos de una enfermedad persistente y
erosiva: rigidez matutina igual o mayor de 1 hora, artritis de 3 o ms articulaciones, presencia de factor
reumatoide, presencia de anticuerpos anti-CCP y erosiones en radiografas de manos y pies.

DIAGNSTICO
La artritis reumatoide se caracteriza por tener 3 tipos principales de comportamiento clnico: monocclico (ocurre
en el 20% de los casos, representa una autolimitacin de la entidad), policclico (en el 70% de los casos y tiene dos
formas de presentacin, una con exacerbaciones seguida de inactividad completa y otra por perodos de actividad
seguidos de mejora pero sin lograr inactividad) y la tercera progresiva (ocurre en el 10% de los casos y su
evolucin es a la destruccin completa.
1) La primera evaluacin de un paciente con artritis reumatoide debe incluir: historia clnica (investigar
antecedentes familiares y personales de enfermedad reumtica, comrbidos, tratamientos previos)
exploracin fsica completa y solicitud de al menos biometra hemtica completa, transaminasas,
velocidad de sedimentacin globular y examen general de orina.
2) En la evaluacin del paciente con diagnstico confirmado se debe investigar signos y sntomas de
inflamacin articular (actividad), estado funcional, dao estructural (lesiones radiolgicas) y presencia de
manifestaciones extraarticulares.
3) El diagnstico de artritis reumatoide se debe basar en primera instancia en una exploracin fsica, en el
que se corrobore la presencia de artritis de al menos 3 articulaciones, involucro simtrico de
articulaciones metacarpofalngicas o metatarsofalngicas y rigidez matinal de ms de 30 minutos.
4) Tanto la evaluacin inicial como las de seguimiento deben apoyarse en una revisin sistemtica de datos
clnicos sobre la actividad inflamatoria, estado funcional, y dao estructural.
5) Para evaluar la actividad inflamatoria, se recomienda hacer recuento de articulaciones dolorosas y
tumefactas, evaluacin del dolor, evaluacin global de la enfermedad (por el paciente y por el mdico),
determinacin de reactantes de fase aguda y empleo de ndices de actividad, como el DAS.
6) El dolor debe ser evaluado por el propio paciente. Se recomienda su medicin con una escala visual
anloga horizontal de 10 cms, dividida en segmentos de 1 cms. Las mediciones se acompaarn con
descriptores numricos del 0 al 10, donde el 0 significar ningn dolor y el 10 mximo dolor.
7) La evaluacin global de la enfermedad, deber integrar el punto de vista del mdico y la perspectiva del
enfermo. Para su medicin se recomienda el uso de una escala visual anloga horizontal de 10 cms,
dividida en segmentos de 1 cms. Las mediciones se acompaarn con descriptores numricos del 0 al 10,
donde el 0 significar muy bien y el 10 muy mal.
8) La discapacidad funcional autopercibida atribuida a la enfermedad se evaluar mediante cuestionarios
especficos previamente validados.
9) El cuestionario HAQ (Health Assessment Questionanarie) es un instrumento de autoevaluacin, de
respuesta fcil y rpida, con buena reproducibilidad y consistencia interna. Es efectivo para predecir
deterioro funcional, discapacidad laboral, ciruga articular y mortalidad prematura.
10) El estado de nimo o el apoyo social son aspectos relevantes para el paciente y pueden condicionar la
adherencia y respuesta al tratamiento por lo que se recomienda considerar este aspecto para valorar la
necesidad de intervenciones adicionales.

PRUEBAS DIAGNSTICAS Y ESTUDIOS DE LABORATORIO


1) Los estudios bioqumicos basales de un paciente con diagnstico de artritis reumatoide deben incluir:
biometra hemtica completa, reactantes de fase aguda (velocidad de sedimentacin globular y protena
C reactiva), transaminasas, fosfatasa alcalina, creatinina srica, y examen general de orina con una
periodicidad de 3 meses.
2) La elevacin de la velocidad de sedimentacin globular y protena C reactiva tienen una estrecha relacin
con la actividad inflamatoria de la enfermedad
3) La protena C reactiva (PCR) es ms especfica que la velocidad de sedimentacin globular, sin embargo
su determinacin es ms costosa y requiere de un equipo especial.
4) Se sugiere realizar PCR como marcador de inflamacin en pacientes con sospecha de artritis reumatoide
o enfermedad establecida. Es preferible que su determinacin sea cuantitativa, cuando se disponga del
recurso.
5) La presencia de factor reumatoide positivo confiere riesgo para el desarrollo de artritis reumatoide: OR2.3
(IC95% 1.2-4.2); para desarrollo de erosiones: OR 5.5 (IC95% 1.6-18.6) y predice persistencia de la
enfermedad.
6) La presencia de factor reumatoide en el contexto citado de inflamacin articular, tiene una fuerte
asociacin con destruccin articular rpida, evidenciada por erosiones articulares visibles en radiografas.
Un factor reumatoide negativo no excluye el diagnstico.
7) Si el factor reumatoide basal es positivo, se aconseja su repeticin al ao ya que la persistencia de factor
reumatoide positivo a ttulos elevados se asocia a mal pronstico.
8) Los anticuerpos anti-CCP (anti pptidos cclicos citrulinados) tienen un cociente de probabilidad para el
diagnstico de Artritis Reumatoide superior al de factor reumatoide. Su aparicin puede preceder en aos
a la enfermedad y se relaciona con el pronstico de la enfermedad.
9) La presencia de anti-CCP y factor reumatoide en un mismo paciente alcanza un valor predictivo positivo
para artritis reumatoide del 100% (IC95% 96.2-100)
10) La presencia de anticuerpos antipptido cclico citrulinado (Anti CCP) en el contexto citado de inflamacin
articular corrobora el diagnstico. Si a su vez se asocia con factor reumatoide, la enfermedad ser
agresiva. An en ausencia de inflamacin articular, la presencia de factor reumatoide y anti-CCP predice el
desarrollo de artritis reumatoide en mediano plazo. El encontrar anti-CCP negativos no excluye el
diagnostico.
11) La evaluacin radiogrfica por el mtodo Sharp/van der Heijde permite evaluar dao estructural
(erosiones y pinzamiento articular), pero requiere de lectores entrenados, tiempo y condiciones de
lectura, lo cual torna difcil su empleo en la prctica clnica.
12) Todos los pacientes con artritis reumatoide requieren tener radiografas de manos (proyeccin
posteroanterior y oblicua comparativas) y pies, columna cervical (proyeccin lateral, AP. As como
radiografa de trax.
13) El seguimiento del dao estructural debe evaluarse con radiografas de manos, pies, cadera y columna
cervical, de acuerdo al juicio del mdico. Las radiografas de manos y pies se repetirn con una
periodicidad anual durante los tres primeros aos de evolucin de la enfermedad y posteriormente cada
vez que se considere oportuno.
14) El ultrasonido permite evaluar sinovitis en forma temprana por lo que es una tcnica recomendable en los
pacientes con artritis reumatoide
15) Se recomienda el empleo de ultrasonido que permita definir sinovitis, derrame articular o deteccin
temprana de erosiones, cuando la exploracin fsica plantea dudas sobre la presencia de signos
inflamatorios articulares.
16) La resonancia magntica tiene mayor sensibilidad que la radiologa convencional en la deteccin precoz
de erosiones, permite evaluar y cuantificar la sinovitis, el edema seo y las alteraciones tendinosas.
17) Se recomienda la utilizacin de resonancia magntica solo cuando se considere que su informacin va a
ser de relevancia clnica.

MANEJO TERAPEUTICO Y FARMACOLOGA


TRATAMIENTO FARMACOLGICO
1) El tratamiento temprano del paciente con artritis reumatoide incrementa la probabilidad de controlar el
proceso inflamatorio y reducir el dao estructural
2) Los AINE deben ser considerados en el tratamiento de pacientes con artritis reumatoide sintomticos
despus del evaluar el riesgo individual a nivel gastrointestinal, renal y cardiovascular
3) Los AINE tienen clara indicacin para el control de la inflamacin y el dolor en la artritis reumatoide y son
superiores a los analgsicos puros como por ejemplo el paracetamol
4) Los AINE que inhiben especficamente la COX2 tienen un mejor perfil de seguridad a nivel gastrointestinal
y la eficacia antiinflamatoria es comparable
5) Los frmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se emplean para disminuir los sntomas de dolor e
inflamacin en artritis reumatoide. No deben usarse como frmaco nico y no reemplazan a los FARME
6) Cualquier AINE debe utilizarse a dosis mxima durante al menos una semana antes de considerar que
existe un fracaso teraputico. Una vez controlados los sntomas, los AINE deben utilizarse a la dosis
mnima eficaz
7) No se puede recomendar, con base en la eficacia, ningn AINE sobre otro (en concreto, la eficacia de los
AINE tradicionales es semejante a la de los coxib). La va tpica es menos eficaz que la oral
8) Los AINE en general pueden recomendarse para tratar el dolor y la inflamacin en reumatologa; no
obstante, existe gran variabilidad en la respuesta individual a los AINE, por lo que su uso debe
individualizarse
9) No es recomendable usar dos o ms AINE de manera simultnea, ya que el uso concomitante no
incrementa la eficacia y en cambio aumenta la toxicidad
10) Se debe evitar el empleo de AINE en pacientes con riesgo alto de enfermedad cardiovascular
11) Se recomienda valorar individualmente la necesidad de co-tratamiento con protectores de la mucosa
gstrica.
12) En pacientes con enfermedad heptica, los AINE deben ser utilizados a la dosis mnima necesaria por el
menor tiempo posible y determinando enzimas hepticas; en pacientes con insuficiencia heptica grave el
uso est contraindicado.
13) En la artritis reumatoide de reciente inicio se recomienda la utilizacin de glucocorticoides por va oral a
dosis bajas como terapia modificadora de enfermedad, siempre en combinacin con un FARME.
14) Los esteroides reducen el dolor e inflamacin y deben ser considerados como terapia adjunta (de forma
temporal) a los FARME en el manejo de pacientes con artritis reumatoide.
15) Los esteroides sistmicos tienen un papel importante en el control de la inflamacin, sin embargo su uso
a largo plazo no est justificado
16) Los corticoides en ningn caso deben sustituir al tratamiento con FARME. No deben ser usados como
monoterapia y su uso requiere una indicacin especfica
17) En el paciente con artritis reumatoide activa se recomienda la utilizacin de esteroides por va oral a dosis
bajas como terapia puente e intentar disminuirla en caso de remisin o baja actividad de la enfermedad.
18) Dada la asociacin del uso de esteroides con la prdida rpida de masa sea, se recomienda la utilizacin
conjunta de vitamina D, calcio y otros tratamientos preventivos de la osteoporosis en las situaciones en
que se prevea un tratamiento superior a 3 meses
19) Se recomienda vigilar de forma intencionado los efectos adversos de los esteroides, tales como: diabetes,
cataratas e infeccin
20) El tratamiento local recomendado de primera eleccin es la infiltracin intraarticular con esteroides de
liberacin lenta, la dosis administrada es menor y ms localizada.
21) El corticoide ms efectivo para uso intraarticular, por su persistencia local y menor depresin del eje
hipofisario-suprarrenal es la hexacetonida de triamcinolona). A falta de este medicamento en el mercado,
una alternativa teraputica es el acetato de metilprednisolona
22) En un ao no deben aplicarse ms de tres inyecciones en una articulacin en particular y, debe haber un
perodo mnimo de 30 a 90 das entre una y otra aplicacin.
23) El mdico deber informar al paciente los beneficios y los riesgos de la corticoterapia a corto y largo
plazo
24) El objetivo principal del tratamiento con FARME es alcanzar la remisin. La evaluacin de la actividad de la
enfermedad y los efectos adversos deben guiar las decisiones sobre la eleccin y cambios en las
estrategias de tratamiento.
25) En pacientes con artritis reumatoide y factores de mal pronstico deben iniciar tratamiento con FARME
tan pronto como sea posible
26) Todo paciente con diagnstico definitivo de artritis reumatoide deber iniciar su tratamiento especfico
en un perodo no mayor de 1 mes desde el momento de la confirmacin del diagnstico.
27) Los FARME deben administrase de forma sostenida con la finalidad de mantener la remisin de la
enfermedad.
28) El metotrexate (MTX) es un frmaco de eleccin en el tratamiento de artritis reumatoide y debe ser
empleado en pacientes con riesgo de desarrollar enfermedad persistente, induce mayor eficacia sostenida
en el tiempo, presenta mayor adherencia a largo plazo, reduce la mortalidad, posee toxicidad aceptable,
es de bajo costo y fcil dosificacin.
29) El metotrexate (MTX) tiene un excelente perfil de eficacia y seguridad en el tratamiento del paciente con
artritis reumatoide del adulto
30) En artritis reumatoide, sin factores de mal pronstico (erosiones radiolgicas, factor reumatoide,
anticuerpos anti-CCP, presencia de enfermedad extraarticular, HAQ superior 1 o elevada carga
inflamatoria), es aceptable el uso inicial de otros FARME con un perfil de menor toxicidad o con una
monitorizacin de efectos secundarios ms sencilla, entre los que destaca antipaldicos y sulfasalazina.
31) La dosis de inicio de MTX vara de 7.5 mg 15 mg semanal.
32) Para la utilizacin ptima del MTX como agente inductor de remisin en la artritis reumatoide, de inicio
se recomienda una modificacin de la dosis gradual hasta alcanzar los 20 o 25 mg. semanales a los 3 o 4
meses de iniciar el MTX. En caso de refractariedad se debe asegurar la biodisponibilidad del MTX
administrndolo por va subcutnea.
33) La adicin de cido flico se asocia a una reduccin significativa de los efectos adversos del MTX.
34) En caso de respuesta insatisfactoria a MTX, alcanzadas las dosis mximas y asegurada la biodisponibilidad
del agente, se recomienda utilizar Leflunomide (LEF) o Sulfasalazina (SSZ) o un agente anti-TNF como
segundo opcin teraputica, en terapia de sustitucin o en adicin al MTX. En caso de toxicidad relevante
al MTX que obligue a su suspensin, se recomienda utilizar Leflunomide (LEF) o Sulfasalazina (SSZ) o un
agente anti-TNF como segunda opcin teraputica
35) La combinacin MTX + hidroxicloroquina es recomendada en pacientes con actividad moderada y alta de
la enfermedad, independientemente de la duracin de la enfermedad y factores de mal pronstico.
36) LEF administrado en monoterapia es tan eficaz como el MTX.
37) La dosis de Leflunomide para el tratamiento de la artritis reumatoide es de 20 mg al da. Con el objetivo
de lograr concentraciones teraputicas efectivas ms rpidamente se puede administrar una dosis de
carga con 100 mg al da durante 3 das consecutivos.
38) La combinacin MTX + Leflunomide es recomendada en pacientes con duracin de la enfermedad
intermedia o larga ( 6 meses) y factores de mal pronstico
39) La combinacin MTX + sulfasalazina es recomendada en los pacientes en cualquier perodo con elevada
actividad de la enfermedad y factores mal pronstico
40) La dosis de inicio de Sulfasalazina (SSZ) es de 500 mg al da, incrementando 500 mg cada semana hasta
alcanzar 2 gramos al da. En caso de persistir el paciente activo se puede llegar a una dosis mxima de
3000 mg al da.
41) La combinacin ms utilizada en los estudios de artritis reumatoide es la de MTX ms ciclosporina A, esta
combinacin es ms eficaz que ciclosporina A en monoterapia y moderadamente mejor que MTX.
42) Ciclosporina, azatioprina y D-penicilamna demuestran eficacia comprable con MTX, sulfasalazina, pero su
uso en la actualidad no es recomendado debido a la toxicidad y costo.
43) La combinacin de FARME que ha mostrado mayor eficacia en el control de la artritis reumatoide es una
triple terapia que incluye SSZ + MTX asociados a hidroxicloroquina o a esteroides (pauta COBRA) en
escalada, pero siempre comparados frente a SSZ en monoterapia
44) La indicacin de anti-TNF incluye a pacientes con artritis reumatoide activa o estructuralmente progresiva,
falla a MTX (tomado durante al menos 3 meses en una dosis ptima).
45) La decisin sobre la seleccin del frmaco anti-TNF debe compartirse con el paciente considerando
<aspectos de seguridad
46) Aunado a la terapia con anti-TNF se debe proporcionar tratamiento combinado con MTX.
47) En la artritis reumatoide en la que se prev un curso especialmente incapacitante, por las caractersticas
de la enfermedad, del paciente o de la actividad. laboral de este, puede estar indicada la terapia
combinada de inicio con MTX y un agente anti-TNF con el objetivo de inducir una rpida remisin e
intentar retirar el agente anti-TNF y mantener la remisin de la enfermedad con MTX en monoterapia.
48) Se recomienda terapia biolgica en pacientes con falla al menos a la combinacin de 2 FARME (MTX, LFN,
HCQ, CQ, SZA) a dosis ptima
49) La terapia biolgica debe ser indicada, vigilada y supervisada por un mdico especialista en reumatologa
50) La meta del tratamiento de los anti-TNF ser obtener remisin de la enfermedad, un DAS 28 < 3.
51) Teniendo en cuenta su elevado costo, los agentes biolgicos debern de ser considerados como drogas
de primera eleccin nicamente en aquellos pacientes que presenta contraindicacin formal a FARME.
52) En casos particulares se puede utilizar terapia biolgica de forma inicial, particularmente en aquellos
pacientes con factores de mal pronstico y rpida progresin de la enfermedad.
53) La combinacin simultnea de agentes biolgicos est contraindicada en la actualidad
54) Los pacientes debern ser informados acerca de los beneficios y riesgos de la utilizacin de la terapia
biolgica.
55) Se deben identificar estados comrbidos que contraindiquen el inicio de terapia biolgica, entre ellos
infecciones activas y recurrentes, as como neoplasias
56) Previo al inicio de la terapia biolgica solicitar : radiografa de trax, PPD (anti-TNF), serologa para virus
de hepatitis B y C, as como cuantificacin de inmunoglobulinas (particularmente con rituximab).
57) La terapia biolgica no debe de ser utilizada en mujeres embarazadas, en la lactancia y en pacientes con
hipersensibilidad grave conocida al agente en particular.
58) Se recomienda utilizar el esquema de vacunacin para adultos y pacientes inmunocomprometidos acorde
al Centro de Control de Enfermedades (CDC) y al Colegio Americano de Mdicos.
59) Infliximab retrasa la progresin radiolgica de la enfermedad.
60) Se recomienda utilizar infliximab a dosis inicial de 3 mg/kg/infusin, y aumentar la dosis en caso
necesario sin pasar de 6 mg/kg/infusin.
61) El IFX puede combinarse con otro FARME distinto a MTX con eficacia comparable, por ejemplo
leflunomide.
62) ETN subcutneo + MTX va oral en tratamiento combinado es clnicamente ms eficaz que el MTX en
monoterapia a corto plazo
63) La combinacin etanercept + MTX mejora significativamente la respuesta clnica, evolucin radiolgica y
capacidad funcional comparada con monoterapia tanto a corto como a largo plazo.
64) Adalimumab (ADA) + MTX es eficaz y seguro en el tratamiento de la artritis reumatoide.
65) ADA 40 mg. cada 2 semanas combinado con MTX es seguro y eficaz en el tratamiento de artritis
reumatoide, se ha documentado que retrasa la progresin radiolgica tras 52 y 104 semanas de
tratamiento
66) ADA + otros FARME distintos a MTX es tambin eficaz y seguro.
67) Rituximab (RTX) + MTX es eficaz y seguro para el tratamiento de la artritis reumatoide con factor
reumatoide positivo, en pacientes con respuesta insatisfactoria a FARME.
68) La dosis ms adecuada es de 1.000 mg de RTX en 2 dosis con 15 das de diferencia.
69) El RTX en monoterapia o en combinacin con MTX u otros FARME es eficaz y seguro, y puede utilizarse
en pacientes con falla teraputica a anti-TNF, as como de forma inicial en pacientes con contraindicacin
para el uso de los mismos.
70) Se recomienda la aplicacin de metilprednisolona va intravenosa (100 mg) previo a la administracin de
rituximab para reducir la frecuencia y severidad de reacciones durante la infusin.
71) El rituximab debe ser indicado por un mdico reumatlogo experto en el diagnstico, evaluacin y
tratamiento de pacientes con artritis reumatoide. El frmaco debe infundirse en una unidad mdica
especializada que disponga con rea de urgencias.
72) Los pacientes con hepatitis B no deben recibir tratamiento con rituximab.
73) Vacunas con patgenos inactivados para hepatitis B, neumococo e influenza, deben administrase al
menos 4 semanas antes de iniciar la administracin de rituximab.
74) El empleo de rituximab est contraindicado ante la presencia de infecciones activas y recurrentes as
como en insuficiencia cardiaca severa
75) La ciruga debe ser considerada en aquellos pacientes con dolor intolerable, prdida de los arcos de
movimiento o limitacin de la funcin por dao articular estructural. Los procedimientos quirrgicos
incluyen: liberacin del tnel del carpo, sinovectoma, reseccin de la cabeza de los metatarsianos,
artroplastia total articular y artrodesis. Las condiciones funcionales preoperatorias son un determinante
importante del grado de la recuperacin de la independencia funcional despus de la ciruga.
76) La prtesis articular es el medio quirrgico ms eficaz para detener la progresiva prdida de la capacidad
funcional. La sustitucin protsica, sea en la articulacin que sea, debe realizarse antes de que se
establezcan deformidades irreductibles.

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
1) La rehabilitacin comprende la evaluacin, prevencin y tratamiento de la discapacidad, con el objetivo
de facilitar, mantener o devolver el mayor grado de capacidad funcional e independencia posible. Su
finalidad principal en la artritis reumatoide es tratar las consecuencias de la enfermedad (dolor, debilidad
muscular, limitacin en las actividades diarias) y prevenir el deterioro funcional.
2) Es importante una coordinacin de todos los profesionales que participan en el tratamiento del paciente,
un enfoque orientado a problemas especficos y una valoracin adecuada de los efectos de las
intervenciones.
3) En la atencin de un paciente con artritis reumatoide se debe tomar en consideracin las necesidades
individuales del paciente mediante el involucro de un equipo multidisciplinario.
4) Todos los pacientes con artritis reumatoide deben ser alentados a participar de forma activa en el manejo
de su enfermedad
5) El equipo multidisciplinario, se debe conformar por: Primer nivel: Medico Familiar, Enfermera, Psicologa,
Nutricin y Trabajo social. Segundo nivel: Reumatlogo, Ortopedista, Enfermera, Psicologa, Trabajo
social, Nutricin. Tercer nivel: Rehabilitacin, Terapista fsico ocupacional, Psicologa, Trabajo social,
Nutricin, Tcnico ortesista.
6) Se debe establecer un plan de manejo personalizado, en el que se definan metas y objetivos a corto,
mediano y largo plazo, adecuadas a la capacidad funcional particular, considerando que la AR es una
entidad con pronstico variable, con el objetivo de lograr la plena inclusin o reintegracin del paciente a
su sociedad
7) Se recomienda la implementacin de un programa de educacin del paciente que contemple al menos
los siguientes aspectos: 1) Proporcionar informacin concerniente a la enfermedad, tratamiento y
desenlace 2) Monitorizacin y control de los efectos adversos de FARME, terapia biolgica y AINE; 3) Plan
teraputico fsico y ocupacional; 4) Control del dolor; y 5) Proteccin articular.
8) Todo paciente con artritis reumatoide deber recibir indicaciones sobre los ejercicios a realizar, debiendo
ser personalizado de acuerdo a la edad, nmero de articulaciones involucradas y actividad de la
enfermedad.
9) Los ejercicios aerbicos se pueden combinar con ejercicios de fortalecimiento muscular (regional o
general), de flexibilidad y de mejora de la coordinacin y destreza manual.
10) Los mdicos deben proporcionar educacin sobre las medidas de proteccin articular a pacientes con
artritis reumatoide
11) Se debe propiciar al paciente con artritis reumatoide acceso a un adecuado soporte psicosocial,
incluyendo aspectos con las relaciones interpersonales e incluso la sexualidad.
12) Se recomienda la aplicacin de TENS para disminuir el dolor (el TENS tiene la ventaja de la comodidad de
aplicacin con aparatos porttiles para utilizar en el domicilio).
13) La hidroterapia permite maximizar los efectos positivos sobre el control del dolor, funcin fsica y
autoeficacia.

REHABILITACIN
Se recomienda enviar a la especialidad de Medicina Fsica y Rehabilitacin a aquellos pacientes con artritis
reumatoide con dolor y limitacin articular moderados, pacientes con artritis reumatoide con contraindicacin
para procedimiento quirrgico, as como pacientes postquirrgicos a partir de la tercera semana de su ciruga.
Todo paciente debe llevar las placas radiogrficas de la zona afectada con la finalidad de realizar una valoracin
integral.
1) La aplicacin de calor y fro puede proporcionar un alivio sintomtico temporal del dolor y la rigidez.
2) En las fases de inflamacin activa (con el objetivo principal de evitar el dolor y reducir la inflamacin) se
pueden utilizar ortesis estticas (al principio todo el da y despus solamente de noche). Si el paciente
tiene problemas funcionales se pueden asociar durante el da (a tiempo parcial) ortesis funcionales
adaptadas al problema especfico y al rea anatmica que interfiere con la funcin.
3) La hidroterapia permite maximizar los efectos positivos sobre el control del dolor, funcin fsica y
autoeficacia.
4) La terapia ocupacional puede ayudar cuando los problemas en el trabajo son debido a la artritis,
modificndose mtodos, posturas y con la asistencia de soportes que ayuden a mejorar la habilidad
funcional.
5) La acupuntura no ha mostrado utilidad y su uso habitual en todo paciente con artritis reumatoide no est
recomendada.