STATUS PASIEN

Identitas Pasien :
Nama : Tn. S
Umur : 18 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Belum bekerja
Alamat : Pasar Baru, Lahat
No. RM : 21.84.65
Tanggal masuk : 22 Desember 2016

Anamnesa :
Keluhan Utama :Sembab pada tungkai kaki kiri dan kanan, kemaluan, dan muka sejak
kurang lebih 4 hari SMRS

Anamnesis Terpimpin:
Sembab mulanya di rasakan pada bagian kelopak mata yang timbul pada pagi hari dan sedikit
membaik pada siang hari sejak kurang lebih 3 minggu smrs. Kurang lebih 4 hari smrs sembab
juga dirasakan di bagian kemaluan, perut, dan kedua kaki. Pasien juga mengeluhkan nyeri ulu
hati sejak 2 hari terakhir, mual (+), muntah (-), sesak (-), nyeri dada (-), batuk (-), sembab di
kelopak mata (+) pada pagi hari, mejelang siang sembab berkurang.

Pasien juga mengeluhkan sejak 3 minggu terakhir frekuensi BAK berkurang,dalam satu hari
hanya mencapai sekitar seperempat botol aqua besar, BAK berbusa (+). BAB biasa, riwayat
BAB hitam (-). Riwayat hipertensi tidak diketahui. Pasien juga mengeluhkan peningkatan
berat badan dari 48 kg menjadi 58 kg.

Riwayat penyakit atau keluhan yang sama sebelumnya disangkal.

Riwayat penyakit keluarga tidak ada.

Pemeriksaan Fisik :
Sakit Sedang / Gizi cukup / Composmentis
BB = 58 kg,
TB = 160cm,
IMT = 22,65 kg/m2

Tanda vital :
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 72 x/menit, Reguler
Pernapasan : 22 x/menit
Suhu : 36,4oC (Axilla)

Kepala
Ekspresi : biasa
Simetris muka : simetris kiri = kanan
Deformitas : moon face (+)
Rambut : hitam lurus, sukar dicabut, alopesia (-)
Mata
Eksoptalmus/Enoptalmus : (-)
Gerakan : ke segala arah
Kelopak Mata : edema (+)
Konjungtiva : tidak ada kelainan
Sklera : tidak ada kelainan
Pupil : bulat isokor

Telinga
Pendengaran : kesan normal
Nyeri tekan di prosesus mastoideus : (-)

Hidung
Perdarahan : (-)
Sekret : (-)

Mulut
Bibir : pucat (-), kering (-)
Lidah : kotor (-)
Tonsil : T1 T1, hiperemis (-)
Faring : hiperemis (-),
Gigi geligi : dalam batas normal
Gusi : dalam batas normal

Leher
Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran
Kelenjar gondok : tidak ada pembesaran
JVP : 5-2 cmH2O
Pembuluh darah : tidak ada kelainan, arteri karotis teraba
Kaku kuduk : (-)
Tumor : (-)

Thoraks
Inspeksi :
Bentuk : simetris kiri dan kanan (normochest)
Pembuluh darah : tidak ada kelainan
Buah dada : tidak ada kelainan
Sela Iga : Normal, tidak melebar
Palpasi :
Fremitus raba : sama pada paru kiri dan kanan
Nyeri tekan : (-)
Massa tumor : (-)

Perkusi :
Paru kiri : sonor (beralih pekak pada ICS IV)
Paru kanan : sonor (beralih pekak pada ICS V)
Batas paru-hepar : ICS V VI dekstra
Batas paru belakang kanan : CV Th. VIII dekstra
Batas paru belakang kiri : CV Th. IX sinistra
 Auskultasi :
Bunyi pernapasan : menurun pada kedua basal paru ICS IV - V
Bunyi tambahan : Rh -/- ,Wh -/-

Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : pekak
Batas atas jantung ICS II sinistra
Batas kanan jantung ICS IV linea parasternalis dextra
Batas kiri jantung ICS IV linea medioclavicularis sinistra
Auskultasi : bunyi jantung I/II murni regular, bising (-)

Perut
Inspeksi : Cembung, ikut gerak napas.
Palpasi : Nyeri tekan (-), hati dan limpa sulit dinilai
Perkusi : Ascites (+) undulasi (+), Shifting dullness (+)
Lingkar Perut : 85 cm
Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal

Alat Kelamin : oedem scrotum

Anus dan Rektum : Tidak dilakukan pemeriksaan

Punggung
Palpasi : NT (-), MT (-), Gibbus (-)
Nyeri ketok : -/-
Auskultasi : Bruit (-)
Gerakan : Normal

Ekstremitas
Superior : Pitting edema (-/-)
Inferior : Pitting edema (+/+)
Pemeriksaan Penunjang

Hasil Labortaorium :
JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
3 3
WBC 6.3 x 10 /Ul 4 - 11 x 10 /uL
6 6
RBC 5.74 x 10 /uL 3.5 5.6 x 10 /uL
DARAH HGB 17.2 g/dL 11 - 18 g/dL
RUTIN
HCT 59.8 % 32 54%
(tgl 22-12- 3 3
2016)
PLT 149 x 10 /uL 120 500 x 10 /uL
Lymph 11.7 % 25.0 45.0 %
Mono 11.6 % 4.00 7.00 %
DIABETES
(tgl 22-12- GDS 111 mg/dl 140 mg/dl
2016)
GINJAL Ureum 25 mg/dl 10-50 mg/dl
HIPERTENSI
(tgl 22-12-
Kreatinin 0.4 mg/dl L (<1,3), P (<1,1) mg/dl
2016)
Protein +++/300 mg/dl negatif
URIN RUTIN Bilirubin negatif negatif
(tgl 23-12-
2016) Darah 6-8 negatif

Leukosit 5 10 negatif

SGOT 50 U/L < 26 U/L

KIMIA HATI SGPT 17 U/L < 29 U/L

(tgl 23-12-
2016) CHOL. TOTAL 443 mg/dl 200 250 mg/dl

Albumin 2,1 g/dl 3.8 5.4 g/dl

Diagnosa Banding
Sindrom Nefrotik
Sindrom Nefritik
Sirosis Hepatis

Diagnosa Utama
SINDOM NEFROTIK
Penatalaksanaan
1. Kortikosteroid
Dewasa
Prednison 1 mg/kgBB/hari sampai remisi atau selama 6 minggu, lalu 1,6 mg/kgBB/48
jam selama 1 bulan, lalu tappering 0,2-0,4 mg/kgBB/48jam.
Metilprednisolon
Mps 0,8 mg/kgBB/hari

2. Agen diuretik
Bila edema tidak berkurang dengan pembatasan garam dapat digunakan diuretika
furosemid 1-2 mg/kgbb/hari.
Bila tidak ada respon atau terdapat hipoalbuminemia berat (albumin darah < 1,5 g%)
diberikan plasma 10-20 cc/kgbb atau human albumin 0,5 g/kgbb.

3. Antibiotika
Hanya diberikan bila ada tanda-tanda infeksi.

Non Medikamentosa
Membatasi asupan Na sampai + 1 gr/hr secara praktis dengan menggunakan garam
secukupnya dalam makanan dan menghindari makanan yang diasinkan.
Diet kalori 130-140 kal/kgbb/hari dan protein cukup dengan protein 50-60 g/hari
ditambah kehilangan dari urin. Atau restriksi protein dengan diet protein 0,8 gram
/KgBB ideal/ hari + eskresi protein dalam urin/24 jam
Pungsi asites maupun hidrotoraks dilakukan bila ada indikasi vital.

Anjuran
Laboratorium :Serum protein (Serum albumin)
Serum total kolesterol, lipoprotein
Serum ionized calcium
Urin rutin
Ureum/Kreatinin

Biopsi Ginjal : Minimal change disease (MCD)

Focal segmental glomerulosclerosis
Membranous nephropathy
Membranoproliferative glomerulonephritis
Other glomerulonephritis
Monitoring :
Kadaan umum dan tanda vital
balance volume cairan (intake dan output)

Edukasi :
Catat berapa banyak konsumsi air dan pengeluarannya
Perhatikan tanda kegawatan lain seperti bengkak bertambah berat, sesak
napas, produksi urin semakin menurun dan adanya penurunan kesadaean.
Prognosis
Prognosis sindrom nefrotik idiopatik pada umur muda dan anak dan pada wanita lebih
baik dari pasien umur lebih tua atau dewasa dan laki-laki. MCD mempunyai prognosis baik,
dapat terjadi remisi spontan pada pasien anak-anak. Hanya sebagian kecil pasien dengan
MCD memperlihatkan progresivitas dan mempunyai prognosis buruk.
Follow UP Harian

Tgl 23-12-2016 S : sembab pada wajah, kelopak - Ivfd D5% gtt V/i
mata, kedua tungkai kaki, dan mikro
kantung kemaluan. BAK masih - Diet protein 40 gram
berbusa, warna kekuningan. - Inj. Ranitidine 2x1
O : TD : 120/80 mg/dl amp
N : 82x/i - Inj. Furosemid 1x1
Rr : 20x/i amp
T : 36,7 OC - MPS 3x16 mg tab
LP : 85 cm - Antasida 3x1 tab
TB : 160 cm - Simvastatin 1x20 mg
BB : 58 Kg tab
A : susp Sindrom nefrotik - Captopril 2x6,25 mg
P : cek albumin/globulin tab
Cek balance cairan
Tgl 24-12-2016 S : sembab pada kelopak mata - Ivfd D5% gtt V/i
berkurang, (+/+), kantung mikro
kemaluan (+) berkurang, kedua - Diet protein 40 gram
tungkai kaki (+/+) berkurang - Inj. Ranitidine 2x1
O : TD : 120/70 mg/dl amp
N : 80x/i - Inj. Furosemid 1x1
Rr : 22x/i - MPS 3x16 mg tab
T : 37 OC - Antasida 3x1 tab
LP : 85 CM - Simvastatin 1x20 mg
BB : 57 Kg tab
Albumin : 2,1 - Captopril 2x6,25 mg
Balance cairan : tab
Input : oral : 240 cc; infus 120 cc
Urin Output : 800 cc (berbuih)
- 440 cc
A : Sindrom nefrotik
P : Cek balance cairan
Tgl 25-12-2016 S : sembab pada kelopak mata (-/-), - Ivfd D5% gtt V/i
kedua tungkai (+/+) berkurang, mikro
kantung kemaluan (+) berkurang - Diet protein 40 gram
O : TD : 120/80 mg/dl - Inj. Ranitidine 2x1
N : 84x/i amp
Rr : 20x/i - Inj. Furosemid 1x1
T : 36,8 OC amp
LP : 83,5 CM - MPS 3x16 mg tab
BB : 56,5 Kg - Antasida 3x1 tab
Balance cairan : - Simvastatin 1x20 mg
Input : oral : 240 cc; infus 120 cc tab
Urin Output : 750 cc (berbuih) - Captopril 2x6,25 mg
- 390 cc tab
A : Sindrom nefrotik
P : Cek balance cairan
Tgl 26-12-2016 S : sembab pada wajah dan kelopak - Ivfd D5% gtt V/i
mata (-/-), kedua tungkai kaki (+/+) mikro
 berkurang, kantung kemaluan (-) - Diet protein 40 gram
O : TD :120/80 mg/dl - Inj. Ranitidine 2x1
N : 80x/i amp
Rr : 24x/i - Inj. Furosemid 1x1
T : 36, 5 oC amp
LP : 80 CM - MPS 3x16 mg tab
BB : 56 Kg - Antasida 3x1 tab
Balance cairan : - Simvastatin 1x20 mg
Input : oral : 240 cc; infus 120 cc tab
Urin Output : 750 cc (berbuih) - Captopril 2x6,25 mg
- 150 cc tab
A : Sindrom nefrotik
P : Cek urin output
Tgl 27-12-2016 S : sembab pada wajah dan kelopak BLPL
mata (-/-), kedua tungkai kaki (-/-) - MPS 3x16 mg tab
berkurang, kantung kemaluan (-) - furosemide 1 x 1 tab
O : TD : 120/80 mg/dl - Antasida 3x1 tab
N : 86x/i - Simvastatin 1x20 mg
Rr : 20x/i tab
T : 36,9 oC - Captopril 2x6,25 mg
LP : 80 CM tab
BB : 55 Kg
Balance cairan : Kontrol Poli Penyakit
Input : oral : 240 cc; infus 120 cc Dalam
Urin Output : 500 cc (berbuih)
- 140 cc

A : Sindrom nefrotik