Hemoragia

digestiva
inferioara
 ETIOLOGIE
Differential Diagnosis of Lower Gastrointestinal Hemorrhage
COLONIC BLEEDING (95%) % SMALL BOWEL BLEEDING (5%)
Diverticular disease 30-40 Angiodysplasias
Ischemia 5-10 Erosions or ulcers (potassium, NSAIDs)
Anorectal disease 5-15 Crohn's disease
Neoplasia 5-10 Radiation
Infectious colitis 3-8 Meckel's diverticulum
Postpolypectomy 3-7 Neoplasia
Inflammatory bowel disease 3-4 Aortoenteric fistula
Angiodysplasia 3
Radiation colitis/proctitis 1-3
Other 1-5
Unknown 10-25
 Prezentare clinica

Anamneza tip de singerare

Interpretare prudenta a datelor
Singe pe hirtia igienica
Singe proaspat versus singe amestecat
cu scaunul
Cantitatea
etc
 Paraclinic

Hemoleucograma
completa
Hb, Ht, Tr
Coagulare
Functie plachetara
deficitara?
+ altele in functie de
patologia asociata
 Stratificarea riscurilor
Initial Emergency Department Risk Stratification for Patients with Gastrointestinal
Bleeding
Low Risk Moderate Risk High Risk
Age <60 Age >60
Initial SBP 100 mm Initial SBP <100 mm Persistent SBP <100 mm Hg
Hg Hg
Normal vitals for 1 hr Mild ongoing Persistent moderate/severe
tachycardia for 1 hr tachycardia
No transfusion Transfusions required Transfusion required >4 U
requirement 4 U
No active major Stable major comorbid Unstable major comorbid diseases
comorbid diseases diseases
No liver disease Mild liver diseasePT Decompensated liver diseasei.e.,
normal or near-normal coagulopathy, ascites,
encephalopathy
No moderate-risk or No high-risk clinical
high-risk clinical features
features
 Stratificare a riscului
Factori de risc independeti pentru
severitatea HDI acute
Hipotensiune
Tahicardia,
Sincopa,
Singerare in primele 4 ore de la prezentare
Consum de aspirina
Mai mult de doua comorbiditati
 LOCALIZARE
Conteaza: durata, frecventa si culoarea
singelui din scaun

Caracteristic: melena sau scaun cu aspect de

melena veche = singerare digestiva superioara
sau intestin subtire

Scaune maro inchis cu tenta melenica = colon

ascendent

Singe proaspat: colon sting sau rect.

Descrierea culorii scaunului de catre pacient sau chiar
de catre cadre medicale poate fi foarte departe de adevar
Este posibil ca hematochezia cu singe rosu sa provina
din leziuni dispuse mult mai proximal
 LOCALIZARE

APP
Antecedente de constipatie sau diaree
Cunoscut c diverticuloaza (singerare
diverticulara)
Radioterapie anterioare (enterita radica)
Polipectomie recenta (singerare de pe transa)
Boli cardiovasculare/hipotensiune (colita
ischemica)
Istoric familial de cancer
 LOCALIZARE

DAR anamneaza nu poate prezice

o singerare importanta versus
nesemnificativa
Nu poate exclude 2 surse dintre care doar
una a singerat
 LOCALIZARE

Precizarea sursei de singerare este dificila

din cauze multiple:
Surse potentiale diverse,
Lungimea intestinului implicat,
Nevoia de curatare a colonului
Singerarea frecvent intermitenta.
Pina la 40% dintre pacienti prezinta mai mult de o sursa
potentiala de singerare
Stigmate de singerare recenta foarte rar identificate
Un procent important = nu se gaseste o sursa
definitiva de singerare
 Scenarii clinice

Singerare urmata de oprirea

singerarii si semne vitale normale
Singerare continua hipotensiune si
tahicardie. Necesar peste 2 unitati de
masa eritrocitara
 Optiuni diagnostic si
control al singerarii

Scintigrafie cu eritrocite marcate

radioizotopic - 0.5-1 ml/min
Angiografie mezenterica 1-1.5 ml/min
Colonoscopie
Chirurgie
Scan pentru diverticul Meckel
 Scenarii clinice

Pacientulcontinua sa
singereze si este instabil
hemodinamic
Scan vs colonoscopie
 COLONOSCOPIE

Colonoscopia cea mai buna metoda pt

confirmare sursa HDI si excluderea unor dg (ex
cancer)
Rata de diagnostic 45% - 95%
Identifica leziunea >75% din cazuri
Tratament local
Pregatirea este o problema
 Scenariu clinic

Pacientul continua sa singereza

Scan pozitiv pe partea stg? Cit de
mult adevar este in aceasta
afirmatie?
Ce facem?
Chirurgie/Embolizare/angio?
 Scan cu eritrocite marcate

Acuratete variabila, nu poate confirma sursa

singerarii. Lozalizare corecta 40-100% din cazuri
Acuratetea mai buna atunci cind imaginea se
pozitiveaza repede
Un studiu: 42% dintre pacienti au avut o procedura
chirurgicala incorecta in baza angiografiei.
 Scenariu clinic

Pacientul face angiografie cu

embolizare
Stabilizare hemodinamica
Care sunt sansele de resingerare?
Colonoscopie?
 Angiografia mezenterica

Embolizarea selectiva poate controla

hemoragia in 100% din cazuri, DAR rata de
resingerare 15% - 40%
Avantaje:
Lozalizare precisa
Tratament endo: vasopresina intraarteriaa sau
embolizare cu spirala
Procedura de electie in singerare cu singe
proaspat
Complicatii minore 9%, fara complicatii majore
 Dezavantaje:
Invaziva
Calitate slaba in detectarea singerarilor
venoase
Poate genera ischemie, reactii adverse
la substanta de contrast, leziuni arteriale
DISPONIBILITATE
 Dificultati de diagnostic

Fata de HDS modalitatile de dg, pentru HD sunt

mai putin specifice si mai putin precise
Diagnostic complicat: se identifica frecvent mai
multe leziuni, potential hemoragice.
Daca > de o leziune, care este cea incriminata?.
De multe ori este nevoie de mai multe episoade
de singerare pina la dg.
In 25% din cazuri, cauza hemoragiei nu este
identificata
 Chirurgie pentru HDI!!!!

Doua situatii in care este nevoie de abord chirurgical:

singerare masiva sau sinerare recurenta.
15% - 25% dintre pacientii cu diverticuloza
Singerarea recurenta din diverticul in 20% - 40% din
cazuri si implica indicatie de gest chirurgical
dificultati de evaluare la pacientii cu comorbiditati
serioase.
TOATE EFORTURILE localizare grosiera a
singerarii. SCOP colectomie segmentara versus
colectomie subtotala.