Vous êtes sur la page 1sur 8

REFLEKSI KASUS

EPISTAKSIS ET CAUSA MANIFESTASI HIPERTENSI

Disusun Oleh :
Dyah Wulaningsih Retno Edi
42150050

Pembimbing Klinik :
dr. R. Triyono Edhi S., Sp. PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM


RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN UDARA HARDJOLUKITO
UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA
YOGYAKARTA
2016

1
A. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. B
b. Usia : 40 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Alamat : Rongkop, Gunung Kidul
e. No. RM : 13-31-78
f. Tgl. Periksa : 30 Agustus 2016

B. Anamnesis
a. Keluhan Utama
Mimisan (keluar darah dari hidung)
b. Riwayat penyakit sekarang
OS datang ke IGD RSPAU dengan keluhan mimisan sejak tadi pagi keluar
dari hidung kiri. Darah yang keluar banyak dan sulit berhenti, saat disumbat
dengan kassa pada kedua lubang hidung, darah keluar sampai ke
tenggorokan. Sebelum mimisan OS merasakan pusing nggliyer sampai nyeri
di seluruh kepala dan juga mengeluhkan badan terasa lemas, tidak ada
riwayat demam, tidak terdapat trauma pada bagian wajah atau hidung
sebelumnya, pendengaran baik-tidak menurun, tidak terdapat nyeri pada
telinga, batuk pilek (-), mual muntah (-), nyeri perut (-), kaku kuduk (-), tidak
ada riwayat bepergian dengan pesawat terbang.
c. Riwayat penyakit dahulu
Hipertensi (+) Sejak 5 tahun lalu (tidak terkontrol)
As. Urat (+) Sejak 20 tahun lalu (kambuh-kambuhan)
Batu Ginjal (+) Riwayat mondok
DM (-)
Riwayat serupa (mimisan) pernah 8 tahun lalu namun berhenti sendiri
d. Riwayat penyakit keluarga
Hipertensi (+) Ayah
e. Riwayat pengobatan
Pasien tidak rutin mengonsumsi Captopril untuk keluhan hipertensinya.
Untuk keluhannya asam urat, pasien mengonsumsi Allopurinol apabila
kambuh. Pasien sering mengonsumsi Paramex karena pasien sering
mengeluh pusing dan lelah setelah bekerja

2
f. Riwayat alergi
Tidak ada
g. Lifestyle
Alkohol (-)
Rokok (+) sejak 20 tahun lalu, habis 1 bungkus dalam sehari
Aktivitas fisik, sehari-harinya pasien bekerja sebagai tukang bangunan
Diet, karena keluhan asam urat dan hipertensinya pasien sudah mengurangi
makanan seperti bayam, jeroan, kacang-kacangan, kopi dan lainnya. Pasien
juga suka mengonsumsi cairan yang dibuat dari timun + buah jipang yang
dibuat istrinya, untuk keluhan hipertensi
i. Riwayat sosial dan ekonomi
Pasien bekerja sebagai tukang bangunan, tinggal bersama istri (ibu rumah
tangga) dan kedua anaknya.

C. Pemeriksaan Fisik
a. Status Generalis
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : E4 V5 M6
Vital Sign
Tensi : 160/90 mmHg
Nadi : 100x / min
Respirasi : 20x / min
Suhu : 370C
TB : 170cm
BB : 70 kg
b. Status Lokalis
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), ikterik (-/-)
Hidung : Tampak darah keluar dari hidung kiri
Mulut : Mukosa oral basah, ulkus (-)
Telinga : Discharge (-), dbn
Leher : Limfonodi tidak teraba, nyeri tekan (-)
Thorax :

3
Jantung : Inspeksi : Iktus cordis terlihat (-)
Palpasi : Iktus cordis teraba (-)
Perkusi : Batas jantung dbn
Auskultasi : Suara jantung S1 S2 tunggal, murmur (-)
Paru : Inspeksi : Simetris , ketiggalan gerak (-)
Palpasi : Fremitus vokal (+/+)
Perkusi : Sonor kedua lapang paru
Auskultasi : Nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Inspeksi : Distensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) tidak ada peningkatan
Perkusi : Timpani (9 regio), nyeri ketok ginjal (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Extremitas : Akral hangat, CRT > 2 detik, edema ekstremitas inferior (-)
Kulit : Tidak kering, tugor kulit baik
DD : Epistaksis

D. Perencanaan Awal
a. Pemeriksaan darah lengkap dan kimia darah

Hasil pemeriksaan : Pemeriksaan darah Lengkap dan Kimia darah


Nama Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Hematologi
Darah lengkap
- Hemoglobine 7,2 g/dl 12,0-16,8
- Leukosit 11.400 /mm3 500-10.000
- Hematokrit 23,53 % 40-54
- Eritrosit 2,58 jt/mm3 3,9-5,9
- Trombosit 282.000 /mm3 50.000-400.000
- MCV 91 fL 82,0-95,0
- MCH 28,4 pg 27,0-31,0
- MCHC 31,2 g/dl 32,0-36,0
- LED 75 mm/jam < 10
Hitung jenis leukosit
- Basofil 0 % 0-1
- Eosinofil 0 % 2-4
- Batang 0 % 3-5
- Segmen 70 % 50-70
- Limfosit 25 % 25-40
- Monosit 5 % 2-6

4
Kimia darah
SGOT 21 U/L L < 37
SGPT 21 U/L L < 41
Ureum 35 mg/dl 15-45
Creatinin 0,82 mg/dl L : 0,6 1,2
Gula Darah Sewaktu 96 mg/dl <200

E. Diagnosis
- Epistaksis et causa Manifestasi Hipertensi Stage II

F. Perencanaan dan Tatalaksana


Rawat inap Bagsal Merak dengan pemberian obat-obatan :
- IVFD RL 20 tpm
- Transfusi PRC 2 kolf
- Kassa tampon + Adrenaline
- Inj. Ceftriaxone 2x1gr
- Transamin drip
- Captopril 3x25mg
- Amlodipin 1-0-0 dan 1-0-1
- Bisoprolol 0-12-0 dan 12-0-0
- Alprazolam 0-0-1
- Omeprazole 2x1
- Vitamin K 3x1
- Vitamin C 500gr/24jam

G. Refleksi Kasus
a) Diagnosa Medis
Berdasar hasil anamnesis dan pemeriksaan pasien mengalami mimisan yang
keluar dari lubang hidung kiri dan sulit berhenti dengan keluhan penyerta pusing dan
badan lemas. Dimana tidak ada riwayat demam dan trauma sebelumnya. Dari hasil
pemeriksaan TTV ditemukan tekanan darah mencapai 160/90, pasien juga memiliki
riwayat penyakit hipertensi yang tidak terkontrol dimana pada klasifikasi berdasar
JNC 8 termasuk golongan hipertensi derajat 2. Pada pemeriksaan laboratorium terlihat
adanya penurunan Hb, HCT dan jumlah eritrosit dengan sedikit peningkatan leukosit.

5
Dengan adanya hasil pemeriksaan, maka diagnosis pasien mengarah pada epistaksis
posterior dan hipertensi.
Terapi yang diberikan dengan menstabilkan keadaan pasien adalah kassa +
adrenaline sebagai tampon penyumbat pada lubang hidung pasien, transamin sebagai
anti fibrinolitik, ceftriaxone sebagai antibiotik, omeprazole untuk menekan sekresi
asam lambung, alprazolam sebagai anti ansietas, vitamin K & C untuk asupan
multivitamin, obat penurun tensi yaitu captopril (penghambat ACE), amlodipine
(penghambat kanal kalsium) dan bisoprolol (penghambat beta), pemberian terapi sulih
cairan (infus RL) dan transfusi PRC 2 kolf untuk menaikkan Hb secara cepat. Pasien
juga dirawat inap untuk memantau perdarahan dan tekanan darahnya.

b) Pengetahuan Terhadap Penyakit


Berdasarkan hasil anamnesa, pasien dan keluarga pada dasarnya telah
mengetahui kondisi kesehatannya yakni ada gangguan pada tekanan darah. Hal ini
tampak ketika pasien yang sudah menyadari keluhannya sudah dirasakan sejak 5
tahunan, pasien juga sudah mengurangi makanan-makanan yang dapat memicu
hipertensi seperti kopi, alkohol, makan-makanan berlemak.
Tetapi meskipun pasien mengetahui mengenai keadaanya yang sudah lama
mengalami tekanan darah tinggi, pasien tidak mengonsumsi obat ataupun ke dokter
untuk selalu mengontrol keadaaanya, dan pasien masih rutin merokok habis 1
bungkus dalam sehari. Tingkat pengetahuan dan kesadaran pasien mengenai
penyakitnya masih belum terlalu baik, akan tetapi perlu apresiasi pada pasien karena
sudah mencoba dan memiliki sedikit kesadaran untuk mengatur pola hidupnya.

c) Dukungan Keluarga
Pasien tinggal dengan istri dan kedua anaknya. Keluarga pasien sangat
memperhatikan kesehatan pasien, hal ini ditunjukkan dengan adanya perhatian
keluarga terhadap keadaan pasien, dan pola makan. Selain keluhan hipertensi, pasien
juga memiliki keluhan asam urat sejak lama, istri pasien selalu memasak makanan
yang tidak memicu asam urat maupun hipertensi seperti makan-makanan berlemak,
bayam, kacang-kacangan.
Istri pasien juga suka membuat ramuan/cairan yang dibuat dari timun dan
buah jipang yang dipercaya meredakan tensi pasien. Namun dukungan keluarga
belum didapat untuk memotivasi pasien berhenti merokok.

6
d) Faktor Sosial dan Ekonomi
Pasien bekerja sebaga tukang bangunan panggilan. Karena pekerjaan pasien
yang mengharuskan mengangkat beban berat, pasien sering merasa pusing dan nyeri.
Pasien juga tidak pernah mendaftar pada jaminan kesehatan apapun, keluhannya ini
membuat pasien sampai pindah ke 3 RS berbeda sampai akhirnya masuk RSPAU
Hardjolukito. Karena berganti-ganti rumah sakit terus, pasien memutuskan untuk
mendaftar BPJS.

H. Alasan Pemilihan Kasus


Pemilihan kasus ini didasarkan pada banyaknya kasus hipertensi yang terjadi
di masyarakat kita terutama di usia dewasa hingga lansia, pada pasien ini mengalami
hipertensi dan epistaksis dimana epistaksis merupakan manifestasi tersering setelah
nyeri kepala pada kasus hipertensi.

I. Evaluasi Kasus
Pasien, Tn. B (40 tahun) datang ke RS dengan keluhan mimisan yang sulit
berhenti, badan lemas dan pusing. Dari hasil pemeriksaan didapat tekanan darah
mencapai 160/90 dimana sesuai klasifikasi derajat 2 berdasar JNC 8 dan pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan penurunan Hb, HCT dan eritrosit dengan
sedikit leukositosis.
Pasien mendapatkan terapi yaitu kassa + adrenaline sebagai tampon
penyumbat pada lubang hidung pasien, transamin sebagai anti fibrinolitik, ceftriaxone
sebagai antibiotik, omeprazole untuk menekan sekresi asam lambung, alprazolam
sebagai anti ansietas, vitamin K & C untuk asupan multivitamin, obat penurun tensi
yaitu captopril (penghambat ACE), amlodipine (penghambat kanal kalsium) dan
bisoprolol (penghambat beta), pemberian infus RL dan transfusi PRC 2 kolf untuk
menaikkan Hb secara cepat. Pasien juga dirawat inap untuk memantau epistaksis dan
tekanan darahnya.
Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah penyakit yang umum terjadi dalam
masyarakat kita. Hipertensi dapat dikelompokkan dalam dua kategori besar, yaitu
primer dan sekunder. Hipertensi primer artinya hipertensi yang belum diketahui
penyebabnya dengan jelas. Berbagai faktor diduga turut berperan sebagai penyebab
hipertensi primer, seperti bertambahnya umur, stres psikologis, dan hereditas

7
(keturunan). Sekitar 90 persen pasien hipertensi diperkirakan termasuk dalam kategori
ini. Golongan kedua adalah hipertensi sekunder yang penyebabnya boleh dikatakan
telah pasti, misalnya dalam pasien dengan diabetes mellitus atau ginjal yang tidak
berfungsi, pemakaian kontrasepsi oral, dan terganggunya keseimbangan hormon yang
merupakan faktor pengatur tekanan darah. Faktor pemicu hipertensi dapat dibedakan
atas yang tidak dapat dikontrol (seperti keturunan, jenis kelamin, dan umur) dan yang
dapat dikontrol (seperti kegemukan, kurang olahraga, merokok, serta konsumsi
alkohol dan garam). Hipertensi memang dapat mengakibatkan kejadian dengan
konsekwensi yang serius, namun hipertensi dapat di diagnosa dengan mudah dan di
kendalikan dengan modifikasi pola hidup sehat dan medikasi.
Pasien mengaku bahwa memiliki riwayat hipertensi sejak 5 tahun lalu namun
tidak rutin mengonsumsi obat penurun hipertensi dan jarang ke dokter untuk kontrol
rutin. Walaupun pasien sudah mengurangi makan-makanan pencetus hipertensi pasien
masih merokok habis 1 bungkus dalam sehari. Maka dari itu, penting sekali dalam
pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga untuk mengontrol tekanan darah
seperti rutin kontrol, mengatur pola makan, aktivitas fisik yang cukup, tidak
mengonsumsi alkohol dan rokok.

Vous aimerez peut-être aussi